CHAPITRE XV

PLESSIMÉTRISME DE l'oESOPHAGE.

i21i. L'étude du rachis, telle qu'elle a été faite dans l'un des chapitres précédents, conduit naturellement à commencer nos recherches sur le tube digestif ou angibrôme par l'exploration plessi métrique de l'œsophage. Ce conduit [musculo-membraneux, très-dilatable, situé au-devant de la colonne vertébrale, s'étendant depuis le pharynx jusqu'à l'oriflce supérieur de l'estomac, n'est en rien accessible, dans son état de vacuité ou de santé, à la médio-percussion. Mince, placé profondément, cet organe ne contient pas, lors de la déglutition, de liquides ou de gaz; lesi?ertèbres cervicales et dorsales l'éloignent en arrière de la surface dn

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corps ; le larjTix, la trachée, des muscles, des artères, de^ veines volumineuses, le corps thyroïde, le séparent des plans artériens et latéraux du cou, tandis que les organes circulatoires et Tespaoe dit médiastin le tiennent (\ une distance considérable de la paroi antérieure du thorax. Il résulte de cette disposition et de ce âége que c'est seulement au cou et un peu à gauche que le plesomètre pourrait être tenu rapproché de Tœsophagc , et que ni l'inspection, ni la palpation extérieure ne peuvent le moins du monde faire reconnaître l\}tat analomique dans lequel il se trouve.

i2l2. C'est, en général, par les troubles survenus dans la dé- ^utition, par la difficulté que les malades éprouvent pour Tacxxmplir, par des régurgitations souvent prises pour des vomissenents; c'est à la gône, «i la douleur qu'ils éprouvent en ingérant es aliments, que Ton est conduit à soupçonner l'existence d'une iténosie œsophagienne. Mais beaucoup de médecins, disposés à «HT partout des affections nerveuses, attribuent la difficulté d'amler dont il s'agit à des phénomènes dits spasmodiques.

1213. Une contestation assez vive, h l'occasion des rétrécissements spasmodiques, s'éleva entre un vieux médecin anglais et moi. Il s'agissait d'un lord exilé en France, et qui était atteint i'une dysphagie portée h un point extrême. Il eût donné, disait-il, la moitié de son immense fortune à Thomme qui le ferait boire Donune il est ordinaire de le faire. — J'admettais, chez ce riche â malheureux, l'existence d'un rétrécissement organique et probablement cancéreux de l'œsophage, et je pensais qu'il était situé tout auprès du cardia. C'était, en effet, seulement quelque temps après l'ingestion des aliments ou des boissons que les douleurs, puis les régurgitations survenaient. J'appelai M. Roux en con- Boliation ; l'œsophage fut sondé avec promptitude et dextérité. Je pardasais avoir tort, et l'on condamnait mon opinion; je n'avais l|ue trop raison : le lendemain une hémorrhagie, presque subitement mortelle, eut lieu par le vomissement. Le cadavre fut ouvert le surlendemain. Un carcinome épais entourait, comme un anneau étroit , rorificc gastrique de l'œsophage ; l'artère coro- ^Itire stomachique circonscrivait le conduit rétréci. La sonde l'ai'Bit déchiré. Une proportion énorme de sang s'était écoulée par a Ueaaure ei avait rempli l'estomac et l'intestin. (Bulletin clinique^ ^834). Bans un fait récent du même genre, à la suite du cathétéîsme de l'œsophage cancéreux, la sonde, m'a-t-on dit, a pénétré bDB la plèvre.

528 PLESSIMÉTRISME DE L'OESOPHAGE.

1214. Ce n'est pas là, à beaucoup près, le seul cas où j'ai \ti accuser les ner/s, le spasme, la vitalité, etc., d'une dysphagieque déterminait une sténosie plus ou moins complète du conduit de la nourriture, tandis qu'elle était due à une production squirreuse ou encéphaloïdique, ou même seulement fibreuse. Il fallut, dans de tels cas, recourir à la sonde qui démontrait, par la difficulté ou l'impossibilité de son introduction dans l'estomac, qu'il s'agissait, non pas d'un spasme, mais bien de circonstances anatomiques on ne peut plus appréciables. Ce cathétérisme de Tcesophage est trop désagréable pour le malade, et trop peu de médecins savent s'en servir pour qu'il soit employé dans la pratique toutes les fois qu'il est convenable de le faire. Aussi, bien que cette opération soit, en définitive, on ne peut pas plus facile, ce n'est qu'à la dernière extrémité, et dans des cas déjà trèsgraves, que l'on y a recours. Or, ce serait, à coup sûr, dès le commencement de la dysphagie qu'il serait le plus utile de le faire, car, alors, les lésions qui les causent seraient moins a\"ancées et, en conséquence, plus susceptibles de céder aux modificateurs employés.

12^3. Il résulte de ces réflexions qu'il est très-utile de trouver des moyens propres h faire reconnaître d'une manière poâtiw, soit dès leur début, soit aussi pendant leur durée, les sténosœsophagies. Le plessimétrisme a fourni ces moyens, et voici comment je suis arrivé à appliquer la médio-percussion i\ la diagnose de ces affections.

1216. Je fus appelé, il y a quelques années, à Rambouillet, pour un officier de gendarmerie qui était sujet à des éructations aussi fréquentes que pénibles et bruyantes. C'était, à chaque instant et dans toutes les actions qu'il exécutait, que des gai étaient expulsés de l'estomac avec un bruit aussi incommode pour lui que pour les assistants. Du reste, ce monsieur présentait tous les caractères de la plus parfaite santé. Les accidents dataient de plusieurs années ; un très-grand nombre de médecins avaient été consultés : tous avaient attribué à une exhalation de gaz dans l'estomac les phénomènes observés. On avait été jusqu'à prescrire une sorte de cuirasse d'acier pour empêcher le développement des fluides élastiques évacués. En écoutant la manière dont les éructations avaient lieu, il me sembla voir le malade exécuter un mouvement de déglutition qui précédait la sortie du gaz. Je portai l'oreille sur la partie moyenne du dos, et cela au niveea

OBSERVATIONS DE STÉNOSIES OESOPHAGIENNES. 529

de la région vertébrale, et bientôt j'entendis un bruit manifestement dû à la déglutition de Tair, et bientôt après ce môme air fut évacué avec le bruit accoutumé. Je percutai alors les vertèbres dorsales, et au moment de la déglutition un son gazique trèsdéveloppé se prononça sur les points ou Tauscultation permettait de saisir le passage du fluidti élastique. A plusieurs reprises la même manœuvre fut réitérée, et toujours avec les mômes résultats. J'eus le bonheur de remédier h ces accidents éprouvés jmr le malade en lui faisant habituellement comprimer Tcesophage, en portant fortement le larynx en arrière, ce qui rendait la dégluition des gaz impossible. (Traité de médecine pratique,)

12n. Depuis cette époque, j'ai appliqué, avec beaucoup d'uti- Kté, le plessimétrisme et Tauscultation à la diagnose des rétrécissements et des tumeurs de Toesophage, et voici quelques-unes des observations dans lesquelles ces méthodes ont fait reconnaître le mal.

4218. ce X..., âgé de 50 ans, entra h THôtel-Dieu au mois de mars 1865. Son ventre était tout à fait déprimé, et le plessimétrisme ne donnait un son gazique qu'au niveau du cœur et de l'os iliaque. Partout ailleurs, les sensations plessiques avaient les ca ractères malaxiques : ces symptômes prouvaient qu'il y avait fort peu de gaz dans le tube digestif. Depuis longtemps, le malade avalait à peine, et M. Piorry voulut savoir, par la médio-percussioQ, si quelque obstacle mécanique ne s'opposait pas, dans Vœ- Bophage, à l'entrée des aliments. X... fut placé dans l'attitud»» assise ; mais sa faiblesse était si grande, qu'une syncope (anencéphalémie) survint; sans aucun doute, une mort prompte, et peutêtre instantanée, en eût été le résultat, si le professeur n'eût fait tout à coup abaisser la tète à l'efTet de l'endre du sang au cerveau. Aussitôt, les sensations , l'intelligence et les mouvements volontaires se rétablirent; alors le plessimétrisme fut pratiqué jwir M. Piorry avec- un soin extrême. Le rachis, depuis le cou jusqu'à la dernière vertèbre dorsale donna les résultats de l'état normal ; maiSy sur le point qui correspondait h l'orifice cardio-gastrique, on constata une matité plus résistante que celle des parties voisînes^et qui était située profondément au-dessous de la colonne dorsale. La dimension de l'espace qu'elle occui>ait était de près de 4 centimètres de largeur sur une hauteur à peu près semblable. Cette matité était très-distincte de celle qui était propre au foie. Le professeur fit prendre alors au malade une verrée d'eau , et

330 OBSERVATIONS DE STËNOSIES ŒSOPHAGIENNES.

Ton en suivit facilement la progression : à mesure que le liquide descendait, ime obsciu*ité de son se manifestait de plus en plus inférieurement derrière les épines dorsales. En même temps que le conduit de la nourriture était traversé par le liquide y Tauscultation faisait entendre un bruit de glou-glou évident, qui se produisait lorsque Teau et Tair ingurgités parcouraient rétendue de l'œsophage.

1219. Le liquide s'accumula alors au-dessus de la partie où , existait la matité dont il a été parlé, et là il donnait lieu, dans

une étendue assez considérable, à un son et à un tact hydriques des plus manifestes, qui furent reconnus par les élèves de ladinique ; on parvint même à dessiner la forme de l'espace où cette matité avait lieu. Quelques moments après, se déclara la régurgitation de l'eau et de l'air avalés ; alors les phénomènes plesimétriques devinrent ce qu'ils étaient avant l'introduction des substances rejetées. A plusieurs reprises, la môme expérience fxÀ réitérée, et toujours avec le même résultat. Il ne parait pas que la plus petite partie du liquide descendît dans l'estomac, car Tespace où se trouvait, h la suite de l'ingestion, la noatité hydrique, ne diminua pas d'étendue tant que le vomissement œsophagia n'eut pas lieu.

1220. M. Piorry eut alors recours avec beaucoup de prudeua au cathétérisme, pratiqué au moyen d'une sonde en gomme âastique qui franchit facilement l'œsophage ; mais un obstacle iasurmontable arrêta cette sonde h une profondeur correspcNodanl h la distance à laquelle le point mat dont il a été parlé se troovait de la bouche.

1221. Dès lors la diagnose était vérifiée sous tous les points de vue : il existait un rétrécissement cardiœsophagien ; il était porté jusqu'à l'oblitération, et à ce point qu'il ne permettait pu l'abord de la moindre quantité de liquide et de gaz dans l'estomac. De là il est résulté l'aplatissement du ventre et l'aheena de son gazique dans l'angibrôme. La tumeur oblitérante était, très-probablement, de nature squirreuse. Le malade mourut ks jours suivants. La nécroscopie fit reconnaître, de la manière h plus évidente, les étals matériels annoncés pendant la vie du milade. La carcinocélie avait exactement sur le cadavre le si^ la dimension et la forme dessinés en arrière, alors que le malade existait. La figure que voici représente le dessin qui avait été M avant la mort. (Observation recueillie par M. Souligoux.)

STÉNOSŒSOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES. Ml

Matité du cancer de , ^ ^^^^ . „ .

l'œsophage et la / ^^^H^ ""^ '^^'^'

rate »-*

(Fig. G7.) Tumeur carcinique de roesophage près de Toriflce cardio-gastrique.

iS22. a Un homme, âgé do 54 ans, d'une constitution primitiveoaent robuste, entra à Thûpital de la Charité, en i862. Il avalait avec difDculté toute espèce d aliments solides, et c'est à peine à quelques gorgées de liquides pouvaient pénétrer dans l'estomac. Des vcHnissements, ou plutôt des régurgitations, rejetaient presque aussitôt au dehors, après la déglutition, les substances ingérées. Le teint était d'une teinte jaune et pâle ; l'hypémie existait au plus haut degré. M. Piorry appliqua tout d'abord le plessimétrisme à Ift recherche de la cause qui donnait lieu à la difficulté d'avaler. Comme dans le cas précédent, la médio-percussion fut pratiquée en arrière sur la colonne vertébrale. On fit et l'on réitéra '^ expériences analogues à celles dont il vient d'être parlé, et qui concernaient les variations de matité et de sonorité qui sur- '^'eoaient dans l'œsophe^e, alors que les boissons ou les aliments 8e trouvaient dans le conduit, ou étaient rejetés. Vers le milieu <lu dos, Ton trouva un espace elliptique, d'une dimension d*à peu P*^ 4 centimètres et demi. C'était au-dessus de ce point que la ^lité se manifestait dans une large étendue, aloi^ que l'ingur- ^lation du bol alimentaire ou des boissons s'efTectuait ; puis, elle

332 STÉNOSGESOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES.

disparaissait après la régurgitation : c'était donc sur ce point mal qu'existait le rétrécissement.

12^3. « Pour s'en assurer mieux encore, M. Piorrj' pratiqua le cathétérisme œsophagien; il ne put pan'cnir à dépasser le poinl qui correspondait à la matité : des sondes de divers calibres furent employées successivement sans résultats plus heureux. Le professeur prenant, d'une part, la mesure exacte de la portion d'instrument qui avait pu être introduite, et de l'autre, celle de la distance qui ne trouvait exister entre la bouche et le point mat au-dessus duquel s'arrêtaient les liquides, il fut évident que les mesures étaient exactement les mômes (1 ). Le malheureux malade, ne pouvant prendre aucun aliment, ne tarda pas à périr, et lors de la nécroscopie l'on vériûa en tous points l'exactitude et ks mesures plessimétriques observ^ées peu de joure avant la mort. • (Observation recueillie par M. Ramond.)

1224. Il y a peu de mois encore j'ai observé, dans ma pratique particulière, un fait du môme genre; seulement, j'ai perdu le malade de vue : il n'y eut pas de nécroscopie. J'avais déjà observé h cinq ou six reprises, en ville ou dans les hôpitaux, des cas tout h fait analogues aux précédents, et dans plusieurs d'entre eux les aliments, et surtout les boissons, pouvaient encore traverser, en proportions minimes, les points rétrécis. Le plessimétrisme, dans tous ces cas, donna des résultats analogues à ceux dont il vient d'être parlé.

4225. Puisque les faits et le raisonnement prouvent rutililcdu plessimétrisme dans les œsophagies, voyons quelles sont les règles à suivre lorsque Ton veut y avoir recours :

1226. 1*» Lorsque, chez un malade, la gêne de la déglutition des aliments ou des boissons ; quand de la douleur, correspondant approximativement à quelque point de l'œsophage, \iennent h se manifester; lors encore que dans les minutes, ou même dans les secondes qui suivent l'action d'avaler , se déclarent des ^t^missements ou de simples régurtitations, on a de fortes raison? pour soupçonner l'existence d'une sténosie OBSophagienne. Ce ré- 'récisscment est , en général , situé d'autant plus profondément qu'il s'écoule plus de temps entre l'ingestion des matières que 1»'

(1) Tout récemment, mon excellent confi^re, le docteur Dolbeau, agrégé à li Faculté, et moi, nous avons observé h l'IIôtel-Dieu un fait analogue au préff' cèdent, et je viens d'en recueillir en ville un du même genre.

STÉNOSOESOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES. 532

malade veut introduire dans Testomac et la régurgitation. Alors, il faut explorer plessimétriquement, et avec le plus grand soin, le conduit œsophagien. C'est à la partie inférieure du cou ; c'est au dos, et jusqu'à la hauteur de l'oriQce cardiogastrique, qu'une semblable recherche doit être faite. Le malade est percuté dans la station ou dans l'attitude assise. On porte successivement le plessimètre de haut en bas, dans toute l'étendue de . l'espace où Tœsophage se trouve placé, et l'on n'y obtient, en général, par la médio-percussion, que les résultats aphé et acouplessiques qui ont été indiqués lors de l'étude des portions cervicale et dorsale du rachis. Mais, si l'on fait avaler au malade plusieurs gorgées d'une boisson agréable, ou d'aliments, et si, un instant après, on percute la colonne vertébrale, on entend, au moment où les substances ingérées passent dans le conduit de la nourriture, un bruit de glou-glou spécial, et aussi l'on sent , au plessimétrisme, de la manière la plus manifeste , une matité prononcée qui, lorsque la d^lutition s'opère jusqu'au delà de l'orifice gastro-cardiaque , se dissipe avec une grande promptitude. Dans les cas où une sténosie existe, l'obscurité de son et la matité tactile, profondément obtenues au-dessus de la sténosie persistent , dans une largeur qui correspond à la proportion des matières liquides ou pâteuses ingérées. C'est parfois dans la largeur de 4, 5 cent., et plus ; c'est dans une hauteur variée, que ces sensations plessimétriques ont lieu. Souvent il arrive qu'au-dessus du point de l'œsophage où le son et le tact malaxiques se rencontrent, on obtient une résonnance gaâque, due à l'air, qu'au moment de la déglutition le malade introduit dans le conduit de la nourriture. Quelques secondes ou une minute après, la régurgitation survient, et alors la médio-percussion donne de nouveau les résultats de l'état normal. En renouvelant, à plusieurs reprises, cette expérience, tantôt avec des aliments, tantôt avec des boissons, on constate, chaque fois, les variantes de phénomènes plessimétriques dont il vient d'être fait mention. 1227. Lorsque l'œsophagosténosie est entourée d'un tissu dur ; lors encore qu'au-dessous d'elle existe une tumeur solide et volumineuse , on trouve, sur le trajet du conduit de la déglutition, et immédiatement au-dessous des points où les variantes de résultats plessimétriques dont il vient d'être parlé, ont lieu , une dureté au doigt et à l'oreille, en rapport avec le tissu malade , ou avec la tumeur sous-jacente au rétrécissement. S'il arrivait qu'une célie, quelle qu'en fût la nature : aortasie, abcès,

534 STÊNOSOESOPHAGIES; APPLICATIONS PRATIQUES.

kystes, phymies agglomérées, etc., se fût formée, soit dans le médiastin, soit au-dessus du foie, soit même dans la partie postérieure de la poitriae, et qu'elle fût placée de telle sorte qu'dk touchftt à roôsoph^e, le comprimât et gènAt ainsi la déglutiticm, il serait à coup sûr possible de constater, par le pies^métrisme, la présence et la forme de cette tumeur. Dans de tels cas, on poiu^ rait obtenir, avant , pendant et après la déglutition , les résôttiis plessimétriques en rapport avec les sténoàes œsophagiennes, tels qu'ils ont été précédemment exposés.

4228. Les considérations dont il vient d'être fait mention, sont principalement applicables au rétrécissement de Tcniflce sopérie» de l'estomac, sur lesquelles, au point de vue du plessimétrisme, jp n'aurai pas à revenir plus tard. On a vu, par robservatîon prMdente (n*" 4221), que j'ai reconnu par la matité qa'eUe donnuti la médio-percussion, une tumeur cancéreuse de Tonfioe cardn, et qu'au-dessus d'elle l'œsophage s'élargissait et donnait de h matité à la suite de l'ingestion de la nourriture et des boisBOOS, tandis que la régurgitation de ces substances était suivie du i^ tour des sons et du tact que l'on obtient sur le rachis , akn^ l'œsophage est vide.

4229. Les caractères symptomatiqœs et ptessimStriqnes pn>* près aux sténosies cesophagiennes, joinit à réèsenee de /êx ém Festamae et ks mtestins^ sont les principales circonalanoeB fi peuvent conduire à avoir recours au cathétérisme œscqihagÎHL et à la connaissance des rétrécissements gastro-cardiaques.

4230. Les réflexions, présentées dans l'ensemble de ocft i^ tiole , suffisent pour démontrer combien sont nombreuses el utiles les applications du plessimétri^ne aux sténosies fiBBoptah giennes. Du reste, il faut , dans les recherches qui scmt nb* tives à la diagnose de celles-ci, ne pas oublier : qu'il de combiner les investigations stéthoscc^qnes (que le je orois, j'ai appliquées à l'étude de la d^[hxtition (nr 42l€), avec l'exploration plessimétrique du conduit de la nourritora, el qu'il fiiut, dans le doute, recourir avec prudence au eathétérisv de f estomac, dont le manuel est, encore une fois, on ne peut pe plus fkcile. {Traité de médecine pratiçtÊC.)

4234. On conçoit fticilement que le plessiniétrisme est n\St ment appIicaUe aux dyslopies, aux ectaâes, aux corps étrugm^ à la recherche du é^cé de rétrécissement, etc., dont rcssophip peut être le mége.

PLB96IMÉTRISME DE UESTOMAC; ANATOMIE NORMALE. 5S5