TUMEURS BÉNIGNES
Papillomes, lipomes, fibromes, angiomes, kystes, tumeurs mixtes, etc., toutes les tumeurs se présentent au chirurgien avec deux aspects très dilïérents.
Tumeurs enchâssées dans la muqueuse. — Tantôt la tumeur sessile ou pédiculée se développe dans la muqueuse. Un seul mode opératoire lui convient : Tablation en masse de la tumeur et de la muqueuse, à une certaine distance des bords de la tumeur.
a. La tumeur est pédiculée. — On sectionnera le pédicule, et on le liera après l'avoir cautérisé ou non. Cette section se fera de préférence aux ciseaux ; il est inutile d'insister sur une opération aussi simple.
b. La tumeur peut avoir une base d'implantation large : elle est sessile. — Dans ce cas, il convient de la circonscrire par une double incision curviligne, tracée à quelque distance des bords de la tumeur, ces deux incisions se rejoignant en avant et en arrière. On extirpe ainsi en bloc la tumeur et la muqueuse dans laquelle cette tumeur est enchâssée.
Si la perte de substance est étroite, ce qui arrive presque toujours, on la fermera par la suture (crins, catgut). Si elle est large, on en rapprochera les bords par la suture et, pour ne pas que les sutures tirent trop, on pourra l'aire des incisions libératrices longitudinales sur les bords adhérents du voile ou de la voûte. Si, malgré cela, la perte de substance ne peut être fermée, on la tamponnera et on attendra sa guérison par deuxième intention.
Tumeurs encapsulées. — Dans ce cas, la tumeur se développe sous la muqueuse, qui glisse plus ou moins au-devant d'elle.
I. Le type habituel est représenté par la tumeur mixte, du volume d'une noix, siégeant toujours sur la partie latérale du voile et nettement encapsulée.
Le malade est assis sur une chaise, la tête renversée en arrière et maintenue par un aide. On insensibilise la muqueuse du voile avec de la cocaïne ou de la stovaine à un dixième. On incise longitudinalement la muqueuse au niveau de la tumeur, et aussitôt la tumeur apparaît entre les bords de la muqueuse. On la saisit alors avec une pince à tractions, et on l'attire à soi, en même temps qu'avec la pointe des ciseaux courbes on la détache des parties voisines, et on la dégage des plans profonds.
Certains chirurgiens ne ferment même pas la perle de substance ainsi créée. Nous ne voyons cependant que des avantages à rapprocher les bords de la plaie par des sutures.
II. Ces tumeurs peuvent parfois acquérir un volume considérable, le volume d'une orange ou d'un poing d'adulte. Elles dédoublent le pilier antérieur, s'enfoncent en arrière dans l'espace maxillo-pharyngien ou au-dessous de l'angle de la mâchoire.
TUMEURS MALIGNES. 2'il
On ne saurait les traiter comme on Ta fait dans le cas précédent.
Il faut des interventions complexes qni varient un peu suivant les cas.
On peut parfois les enlever par les voies naturelles; mais Técarlement des joues ne suffît plus. Il est nécessaire de pratiquer leur débridement, en prolongeant en quelque sorte la commissure.
En outre, la tumeur, en se développant, est devenue adhérente à la muqueuse : il faut donc enlever la muqueuse sur une certaine étendue.
Avec une forte pince à traction, on attirera la tumeur, on incisera la muqueuse du voile au niveau de sa base, et on essayera de déloger la tumeur.
Mais, dans ces cas de volumineuses tumeurs, il est quelquefois nécessaire de procéder par morcellement pour avoir du jour, et souvent aussi, lorsqu'on a délogé la tumeur, on s'aperçoit que le voile est complètement perforé, quil est réduit à deux lambeaux flottants.
Nous conseillons de fermer cette brèche par une suture en masse et de ne pas la laisser se fermer spontanément, comme certains chirurgiens le conseillent.
La suture est hémostatique etabrègebeaucoup la duréede la cicatrisation.
m. Des opérations préliminaires plus compliquées sont quelquefois indispensables.
Dans un cas, Quénu fut obligé d'ouvrir la région sous-maxillaire pour déloger la tumeur. Dans un autre cas. Berger circonscrit, par une première incision, le bord postérieur de la branche montante et l'angle de la mâchoire, pour déloger le prolongement parotidien de la tumeur, et, pour enlever la portion vélo-palatine, il dut encore pratiquer le débridement jugal.
TUMEURS MALIGNES
II s'agit de sarcomes et d'épithéliomes.
Tandis que l'épithéliome a une origine muqueuse, le sarcome prend naissance de préférence dans l'os ou dans le périoste.
Mais, au bout d'un temps plus ou moins rapide, il est certain que les opérations qui devront être pratiquées devront porter à la fois sur la muqueuse et sur les plans sous-jacents, c'est-à-dire le squelette, si la tumeur est palatine.
I. Il est rare que l'on ait affaire à une tumeur limitée et tout à fait au début, et que l'on se borne à pratiquer une exérèse simple de la tumeur, avec ablation large de la muqueuse et des plans sous-jacents dans lesquels la tumeur est née ou s'est développée.
Dans ce cas, la méthode opératoire est facile à appliquer, et nous n'avons rien de spécial à dire sur la façon de circonscrire la tumeur
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par une double incision, son extirpation proprement dite, la suture.
II. Nous devons insister sur les cas plus étendus et plus compliqués.
Le malade est endormi; les maxillaires sont légèrement écartés: la tête est renversée en arrière.
Quelquefois la simple ouverture buccale ne suffit pas. Il faut alors débrider la joue d'un côté ou même des deux côtés (Krônlein).
Si la tumeur est limitée, la résection partielle de la voûte osseuse ou du voile suffira. Mais, dans les cas un peu étendus que nous visons, on est entraîné à pénétrer largement dans les fosses nasales et le sinus, à enlever plus ou moins du rebord alvéolaire.
Il ne saurait donc s'agir nullement d'une opération réglée.
Il en est de même quand la tumeur, développée sur le voile, envahit un pilier, la luette et pousse vers le pharynx.
En outre, dans les cas d'épithéliomas, l'ablation des g-anglions carotidiens s'impose. On profitera de cette ablation pour lier la carotide externe.
Cette précaution ne sera pas inutile, car ces opérations ont provoqué parfois des hémorragies très difficiles à arrêter et qui se terminent par la mort, comme cela est arrivé dans un cas de Verneuil. Dans ce cas-là, l'hémorragie était fournie par les artères palatines postérieures.
