A- - AFFECTIONS TRAUMATIQUES DES MACHOIRES

Nous avons à étudier dans ce chapitre les fractures du maxillaire inférieur et du maxillaire supérieur, les luxations de l'articulation temporo-maxillaire.

Historique. — Divers traumatismes peuvent atteindre l'os maxillaire inférieur et le briser. Il peut en résulter des fractures fragmentaires ou fractures incomplètes et des fractures complètes intéressant, dans toute leur épaisseur, diverses portions de l'os. L'étude de ces fractures a donné lieu à des considérations importantes au sujet de leur traitement; elles peuvent, en effet, entraîner des désordres fonctionnels très graves et, en raison de leur communication avec la cavité buccale, la plupart d'entre elles peuvent devenir le siège de

complications inrcclieuses qui ne font qu'ajouter h la gravité des lésions. Dès le début de Thistoire de la médecine, on trouve la mise en pi-atique de procédés destinés au traitement de ces fractures; même, avant Ilippocrate, on avait appliqué à la contention des fragments un procédé d'enlacement des dents au moyen dun fil métallique : Hippocrate, Celse, Paul d'Égine employèrent aussi ce procédé.

La liste est longue des publications relatives à ce sujet, et il nous parait superflu den donner ici un exposé chronologique. On trouvera d'intéressants documents dans les thèses de Paris : Ilenaud (1879), Leblanc (1897), Potelet (1898), Mahé (1900), Ponroy (1903).

Fig-. 159. — Radiographie montrant rarchitecture du maxillaire inférieur.

Anatoraie patholog^îque et iiiécanîsme. — Lésions osseuses. — L'architecture de l'os maxillaire inférieur étudiée sur des radiographies montre qu'il existe dans cet os des zones de résistance : bord inférieur de la branche horizontale dans toute sa partie moyenne, éminence mentonnière, bords postérieur et antérieur de la branche montante. Les zones où le tissu est le moins compact sont situées : sur la ligne médiane, entre les saillies mentonnières, entre la saillie mentonnière et le troumentonnier, au niveau del'angle du maxillaire, à la base de l'apophyse coronoïde (fig. 159).

Les fractures, surtout les fractures directes qui intéressent la région lésée, peuvent se produire en n'importe quel point de l'os ; mais il existe des zones de prédilection qui correspondent assez bien aux zones de faible résistance. Il y a lieu de distinguer des fractures

incomplètes fractures du bord alvéolaire , des fractures complètes et fermées (fractures des apophyses et de la branche montante), des fractures complètes et ouvertes (fractures du corps de Tos).

Le siège, Télendue, la forme des fractures sont étroitement liés aux causes qui les ont déterminées, aussi étudierons-nous dans le même chapitre les diverses variétés de lésions et leur mécanisme.

1° Fractures incomplètes. — Il est une variété de fracture qui ne nuit en rien à la statique du maxillaire inférieur et que Ton peut appeler fracture incomplète : c'est la fracture parcellaire du bord

Fig. 160. — Schéma des variétés de fractures du maxillaire inférieur.

A, fracture du rebord alvéolaire ; B, fracture du condyle ; C, fracture du coroné; D, fracture de la branche montante: E, fracture unilatérale ; E, E", fracture double. La fracture médiane n'est pas représentée (d'après Ombrédanne).

alvéolaire, dans laquelle un fragment osseux plus ou moins étendu est détaché du restant de l'os; ce fragment peut être constitué par la table externe, la table interne ou toute l'épaisseur de l'arcade dentaire : il peut correspondre à un ou plusieurs alvéoles. « Les fractures des alvéoles sont souvent inévitables dans l'extraction des dents molaires, même pour les opérateurs les plus habiles, parce que la position des racines est parfois telle qu'il est impossible d'enlever la dent sans déplacer l'os dans une certaine étendue » (Heath). C'était surtout la clef de Garengeot qui produisait les lésions les plus graves, mais l'emploi du davier n'est pas non plus exempt de ces complications, car, ainsi que le fait remarquer Heath, c'est souvent à la direction des racines qu'il faut attribuer la cause principale de

FUACTLRi:S DU .MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 269

cet accident. Richaixlson protluisit une fracture très étendue du bord

alvéolaire, en essayant d'arracher une première molaire dont la

couronne était cariée, mais dont le collet oflVaitune prise solide; le

fragment s'étendait d'environ 3 centimètres ensensantéro-postérieur

et 2 centimètres en profondeur.

2° Fractures complètes et fermées. — a. Fractures apophi/saires.

— Le condyle peut se fracturer au niveau de son col et l'apophyse

coronoïde au niveau de sa base. Ces fractures, peu fréquentes,

coïncident le plus souvent avec les fractures du corps de l'os. Elles

présentent cette particularité d'être fermées, c'est-à-dire que le foyer

de fracture ne communique pas avec

l'extérieur au niveau de la cavité

buccale. De grandes violences sont

nécessaires pour les produire ; la

plupart du temps, elles sont de

cause indirecte et résultent de la

chute d'un lieu élevé ; le choc porte

sur le menton et se transmet à tout

le maxillaire, qui se brise en un ou , . , ^ . p ., , Eiç;- 161. — Fractures apophysaires

plusieurs de ses points taibles : (Heaih).

fractures des deux condyles (Bé-

rard), fractures de la symphyse et des deux condyles (Heath), fracture de la symphyse, des deux apophyses, des deux coronoïdes et des deux condyles (Houzelot), fractures des parties latérales du corps de l'os et du col du condyle gauche (Fountain), fracture double du corps du maxillaire et du col d'un ou deux condyles (Heath), fractures multiples avec fracture du condyle gauche (Heath). Dans un cas, le fragment condylien avait été enfoncé dans le conduit auditif externe (Heath).

b. Fractures de la branche montante. — La branche montante est peu exposée aux fractures à cause de l'épaisseur des parties molles qui la recouvrent et en raison du voisinage de zones amincies qui cèdent plus facilement sous rinlluencedes traumatismes. Aussi, dans les cas observés, s'agit-il de fractures directes ; Heath a vu une fracture de la branche montante provoquée par le passage des roues d'une voiture sur les parties latérales de la face.

3° Fractures complètes et ouvertes. — Ces fractures intéressent le corps du maxillaire inférieur, c'est-à-dire les deux branches horizontales et la symphyse: elles présentent plusieurs variétés selon le siège et le nombre des traits de la fracture.

a. Fracture unique. — Le trait de fracture peut être médian ou latéral. Les portions symphysiennes présentent un trait médian et presque toujours vertical: il s'agit bien d'une fracture et non d'une disjonction de la symphyse, car ces lésions s'observent sur des sujets âgés, où toute trace de symphyse a complètement disparu. Cependant

270 L. DIEULAFE ET A. HERPIN.

MALADIES DES MACHOIRES

Fis. 16

— Fracture du maxillaire inférieur (Sultan- Kiiss).

la région de la symphyse étant, au cours du développement, le siège de productions particulières, les os mentonniers, qui se soudent ultérieurement entre eux d'abord, puis avec le corps de l'os, il peut exister des lignes de fracture, passant en haut, dans leur trajet vertical, entre les deux maxillaires, en bas, dans une partie de leur trajet qui

est oblique, entre les os mentonniers et

«/j^^HHLl^^HW' un des maxillaires, pouvant chez déjeunes aBBI^^^BF sujets représenter un défaut de soudure B^ ^'" J# entre ces divers éléments (Dieulafé et

Herpmj.

Les fractures symphysiennes sont de cause directe dans les cas de choc portant sur le menton ; le plus souvent elles sont produites par une compression lalérale ({ui diminue le rayon de courbure de Tos maxillaire et relèvent ainsi d'un mécanisme par cause indirecte; elles se produisent de la même façon lorsque c'est en sens excentrique qu'une force agit sur l'arc maxillaire pour l'élargir et en redresser la courbure. Vidal de Cassis a observé une fracture de ce genre produite par un projectile ayant pénétré dans la bouche et agi sur la face interne du maxillaire.

Les fractures latérales sont généralement obliques, et, d'après Malgaigne, l'obliquité dans le sens antéro-postérieur s'accompagne d'obliquité dans le sens de l'épaisseur. Le trait se dirige généralement de haut en bas et d'avant en arrière et entaille la table externe du fragment antérieur et la table interne du fragment postérieur. Dans des cas de Kirmisson, Potelet, l'obliquité a lieu de haut en bas et d'arrière en avant; c'est l'exception.

Le trait peut être vertical. Le siège habituel de la fracture latérale unique est la région du trou mentonnier ; elle passe au voisinage de la canine, « ce lieu étant probablement déterminé par la plus grande profondeur de l'alvéole de cet organe, qui alfaiblit l'os à ce niveau » (Heath). On observe les deux mécanismes par cause directe et indirecte ; c'est le plus souvent un traumatisme tendant à fermer l'arc maxillaire qui le brise en un de ses points faibles.

Heydenreich a observé un cas « à la suite d'un coup de pied de cheval ayant porté sur la joue droite, sans qu'il y eût le moindre contre-coup » : le mécanisme était bien de cause directe.

b. Fractures doubles. — Dans cette variété, il existe deux traits de fracture sur la même branche horizontale ou bien un trait médian et un trait latéral. Ce sont destraumatismes violents agissant par cause directe qui produisent ces lésions.

c. Fractures multiples. — Les fractures multiples peuvent pré-r

senior des Irails éloignés les uns des autres ; c'est le cas des fractures apophysaires qui compliquent celles du corps de l'os; les traits peuvent être rapprochés, confluents en un même foyer ; ce sont des fractures comminulives. Celles-ci s'accompagnent parfois d'élimination des fragments et laissent après elles des pertes de substance plus ou moins étendues; ellessontproduites par des violences directes, le plus souvent par des projectiles darmes à feu. On observe dans certains cas (abcès, éclats de bombe) des lésions très étendues inléressant le massif osseux et les parties molles.

Lésions des dents. — Le plus souvent le trait de fracture intéresse le bord alvéolaire au niveau d'un espace interdentaire, mais les dents peuvent être ébranlées ou chassées de leurs alvéoles; le nombre des dents enlevées est parfois considérable. Dans la région des molaires, on a observé la fracture delà couronne de ces dents; il peut se produire aussi des luxations dentaires.

Lésions des parties molles. — Dans la plupart des cas, le périoste est intéressé en même temps que Tos; mais dans certaines fractures l'inlégrité de cette membrane a pu assurer la contention des fragments.

Le nerf dentaire, tiraillé sous l'influence des déplacements, subit une élongation qui peut provoquer des troubles de la sensibilité dans son territoire de distribution. Bérard, Robert ont observé l'anes- Ihésie de ce territoire. On n'a pas signalé de cas de rupture du nerf consécutive à la fracture, mais on a vu deslésions nerveuses produites par le traumatisme lui-môme, par des projectiles d'armes à feu (Malgaigne, Heath).

La muqueuse gingivale est intéressée dans les fractures du corps del'os, fractures alvéolaires et fractures complètes; il peut en résulter des phénomènes infectieux. Richet a vu un malade succomber à la suite d'infection générale partie d'un foyer de fracture du maxillaire inférieur.

Lésions concomitantes. — On a observé des fractures du maxillaire supérieur produites par la propulsion du maxillaire inférieur. La commotion cérébrale existe dans des cas de grands traumatismes, chute d'un lieu élevé, blessures par arme à feu. Des lésions cérébrales ont donné lieu à des accidents convulsifs (Rossi, Flajani); dans un cas de Lefèvre, on constata, à l'autopsie, l'existence d'un abcès du cerveau qui coïncidait avec une fracture étoilée du temporal.

On a observé de l'otorragie due à l'enfoncement de la paroi antéroinférieure du conduit (Monteggia, Tessier, Morvan, Sourier, Puech, Holmes, Duplay).

Les téguments de la face peuvent être le siège d'ecchymoses, de plaies; les plaies sont exceptionnelles avec les traumatismes ordinaires ; elles sont souvent consécutives au déplacement des fragments. Dans les blessures par projectiles, les plaies peuvent être très éten-

dues. Heath a rapporté plusieurs cas très complexes d'ablation d'une grande partie du maxillaire inférieur et des téguments attenants (fig. 163 et 164).

Des artères importantes faciale, linguale, carotide, peuvent être lésées en même temps que le maxillaire ; c'est surtout dans les cas de coups de feu que l'on observe cette complication.

Fig-. 163. Fig-. 164.

Figr. 163 et 164. — Ablation du maxillaire inférieur par un éclat de bombe (Heath).

Des portions de tissu osseux se sont nécrosées, en particulier des fragments du bord alvéolaire ou des petits fragments de fractures comminutives : Powen a vu des lamelles osseuses de la région mentonnière se nécroser; Boyer a observé la nécrose d'un condyle ; Heath, celle d'une grande partie du maxillaire.

On a signalé l'existence d'une luxation en même temps que celle d'une fracture, luxation unilatérale (Robert) ou bilatérale (Delamotte) ; la fracture en cause siège sur le corps de l'os (Robert, Delamotte) ou au niveau de la symphyse (Grokerking, Gunning, Bonn).

Étiolog-ie. — Ges fractures, à l'exception des lésions alvéolaires consécutives à l'avulsion d'une dent, ont été presque toujours observées chez l'homme; la femme, en effet, par ses professions, est moins exposée que l'homme aux grands traumatismes qui produisent ces lésions. On les a observées à tout âge, mais principalement sur des sujets de vingt à quarante ans. C'est dans les professions afférentes aux grands travaux que les sujets sont le plus fréquemment atteints : militaires, charpentiers, charretiers, mécaniciens, carriers. Les diverses causes invoquées ont été : chute d'un lieu élevé, coup de poing, coup de pied de cheval, coup de pierre, coup de bâton, éboulemenls, tamponnements, écrasements par une roue de voiture, projectiles d'armes à feu. Les mômes causes peuvent intervenir par action directe ou indirecte ; mais ce sont surtout les chutes d'un lieu

élevé et les écrasements par roue de voiture qui correspondent au mécanisme indirect.

Il faut citer les fractures pathologiques déterminées par un traumatisme souvent insignifiant, dans des cas où l'os présente des altéralions inflammatoires ou dystrophiques.

Symptômes. — Le sujet qui estatteintdune fracture du maxillaire inférieur vient d'être victime d'un traumatisme ; il se présente avec une tuméfaction ou une plaie de la région intéressée ; la lèvre inférieure est parfois tuméfiée; le blessé rejette souvent par la bouche une grande quantité de salive et du sang, qui provient des déchirures de la gencive; il ressent une violente douleur qui est augmentée par la pression et les mouvements. Il a souvent conscience de la crépitation due à la mobilisation des fragments. Son attitude est caractéristique ; « il essaie de soutenir et d'alTermirles fragments avec ses mains, de la manière la plus attentive, et son désir anxieux d'être soulagé se complique, souvent d'une façon fort drôle, de son impossibilité à exprimer par la parole la nature de son mal » (Heath). Il y a, en même temps que gêne de la parole, gêne de la déglutition et delà mastication ; parfois tout mouvement est impossible. Dans certains cas, il est possible d'ouvrir la bouche ; d'autres fois, elle reste obstinément fermée.

Le malade à la sensation que certaines dents sont plus longues ; la partie inférieure du visage est asymétrique, le menton est dévié.

S'il est possible d'eutr'ouvrir la bouche, on se rendra compte par la palpation de l'irrégularité de l'arcade dentaire inférieure ; en introduisant les index dans la bouche, de chaque côté, on arrive, en exerçant des mouvements très prudents, à percevoir la mobilité des fragments et la crépitation.

Le déplacement des fragments peut être plus ou moins marqué ; dans les fractures symphysiennes, le déplacement est souvent nul à cause de l'irrégularité du trait de fracture, qui produit une sorte d'engrènement des surfaces osseuses; mais les deux moitiés du maxillaire peuvent glisser l'une sur l'autre et chevaucher sous l'influence des mouvements.

Dans les fractures latérales uniques, en raison de l'obliquité du trait de fracture, le fragment postérieur, taillé aux dépens de la table externe, est porté en dehors ; par contre, le fragment antérieur est porté en dedans. En outre, sous l'influence du muscle masséter, le fragment postérieur est attiré en haut et, sous l'influence des muscles

Traité du stomatologie. VIIL — 18

Fij;-. 165. — Fracture latérale du corps du maxillaire inférieur. Déplacement des fragments.

A, traction exercée par les muscles ^énio-hyoïdiens (d'après Ombrédanne).

Fig-. 166. — Fracture latérale du corps du maxillaire inférieur. Déplacement des fragments.

A, traction exercée par le masséter, le ptérygoïdien interne et le temporal ; B, traction exercée par les génio-hyoïdiens (d'après Ombrédanne).

géniens, le fragment antérieur attiré en bas et en arrière. Les deux schémas des figures 165 et 166, empruntés à Ombrédanne, donnent bien lexplication de ces déplacements. Le chevauchement des fragments est parfois très marqué et a pu s'opposer à la réduction (cas

de Malgaigne, Hamilton,

^--v Houzelot, Heath) ; ce

■^'- déplacement entraîne un

aplatissement de la joue

correspondante.

Dans la fracture double, le fragment moyen constitué par une portion plus ou moins étendue d'une des branches horizontales est entièrement refoulé en dedans et fait saillie dans la cavité buccale.

Dans la fracture bilatérale, le fragment moyen, correspondant à la région du menton et, de chaque côté, à une portion plus ou moins étendue de la branche horizontale, est attiré en bas et en arrière : ce déplacement est parfois tel que les incisives subissent une antéversion très marquée ; lorsque la fracture est symétrique des deux côtés, la réduction du fragment moyen est facilement obtenue ; mais, lorsque l'obliquité est différente à droite et à gauche, il peut y avoir de très grandes difficultés à effectuer cette réduction ; c'est ce qui arriva dans les cas de Malgaigne et de Heath : le biseau du fragment moyen était taillé, d'un côté, aux dépens de la table externe, du côté opposé aux dépens de la table interne. Les fragments latéraux ont tendance à se rapprocher l'un de l'autre en dedans, et les deux joues s'aplatissent par ce mécanisme. Les muscles génio-glosses n'étant plus fixés sur un os solide, il en résulte que la langue peut se renverser en arrière et provoquer des acci dents d'asphyxie.

Dans les fractures de la branche montante, il y a peu de déplacement à cause de l'insertion des fibres du masséter et du ptérygoïdien interne des deux côtés du trait de fracture ; ces fibres maintiennent les fragments en place.

Dans les fractures de l'apophyse coronoïde, le fragment supérieur, constitué par l'apophyse tout entière, est attiré en haut par le muscle temporal ; par l'exploration intrabuccale, on se rend compte du déplacement.

Dans les fractures du condylo, le IVagment supérieur est aUiré en avant et en dedans par les contractions du muscle ptérygoïdien externe ; il en résulte une dépression au-devant du conduit auditif externe, et le menton est dévié du côté de la lésion (dans la luxation temporo-maxillaire, la déviation du menton se fait vers le côté sain, et, dans les essais de mouvements de la mâchoire, le condyle se mobilise avec l'ensemble de Tos).

En cas de fracture des deux condyles. on a noté la rétraction du menton et l'impossibilité d'ouvrir la bouche.

L'exploration du maxillaire inférieur au moyen de la radiographie a été faite par Potelet ; mais le trait de fracture n'était pas bien marqué ; en raison de l'épaisseur du massif à traverser, la radiographie stéréoscopique peut seule donner des résultats précis.

En somme, la symptomatologie comporte : gonflement de la face, écoulement de salive et de sang par la bouche, douleurs très vives, limitation ou impossibilité des mouvements, gêne de la mastication, de la déglutition, delà phonation, crépitation et mobilité anormale, déplacement des fragments, déviation du menton, aplatissement d'une ou des deux joues.

Couiplicatioiis . — Pour la plupart, les complications sont liées aux lésions des organes et tissus voisins ; ce sont les plaies des téguments, les luxations, fractures ou avulsions des dents, les hémorragies, les lésions du nerf dentaire, la commotion cérébrale, les accidents convulsifs.

On a noté aussi : l'asphyxie par déplacement de la langue en arrière, cet organe n'étant plus soutenu, attaché qu'il est à un fragment devenu mobile ; l'inflammation et la nécrose du tissu osseux, l'inflammation du plancher buccal, les luxations temporo-maxillaires .

C'est surtout dans les cas de fractures bilatérales, où l'actionmusculaire a provoqué un déplacement considérable du fragment moyen, que l'on observe des difficultés à la correction de ce déplacement et au maintien des fragments en bonne place. On observe alors la déviation en sens

Fig-. 107. — Consolidation vicieuse (Heath).

Fig. 168. — Pseudartlirose (Heathi.

vestibulo-buccal des dents insérées sur le fragment moyen, Tirrégularité de la ligne darticulation dentaire, la contraction de l'arcade dentaire.

Le défaut de consolidation a été étudié par Physick, Dupuytren,

Norris, \A'ormald, Moreau, Smith, Hill, Williamson, Heath. Cespseudarthroses ont pu être provoquées par un mauvais moyen de contention.mais, le plus souvent, d'après Heath, elles sont dues à la production dune nécrose au siège de la fracture; aussi estce surtout à la suite de fractures par coup de feu que Ion observe cette complication. Il s'agit le plus souvent de fausses . consolidations où le cal est exclusivement fibreux ; mais on a aussi observé de véritables pseudarthroses avec fausse articulation. Selon son siège, la pseudarthrose produit des troubles plus ou moins marqués; c'est ainsi qu'au niveau du condyle elle peut remplacer les mouvements de l'articulation temporo-maxillaire et, par suite, ne pas créer de troubles fonctionnels bien graves, au niveau du corps de l'os ; au contraire, elle produit une gêne très accentuée des mouvements de mastication.

On a observé l'ankylose de l'articulation temporo-maxillaire, 3 fois sur 85 observations de la thèse de Renard ; elle est due soit à l'immobilité nécessitée par la consolidation de la fracture, soit à l'inflammation provoquée par le traumatisme.

Panas a signalé l'atrophie de toute une moitié du massif facial à la suite de fractures survenues chez l'enfant.

Diag-nostic. — L'existence d'un traumatisme avant l'apparition des phénomènes morbides qui accompagnent une fracture du maxillaire inférieur éloignera l'idée de toute autre affection de la cavité buccale pouvant provoquer des douleurs et de la gène fonctionnelle; en outre, la mobilité anormale et la crépitation sont des signes évidents. Ce n'est que dans les cas de fracture de la branche montante ou de l'apophyse coronoïde que la mobilité peut être peu marquée et la crépitation difficile à percevoir. Par l'exploration intrabuccale, on peut réveiller une vive douleur en un jwint précis, et c'est là un signe de grande valeur.

La déformation, dans les cas de fracture du col du condyle, permet de difTérencier cette lésion dune luxation temporomaxillaire ; le menton, en cas de fracture, est dévié du côté ma-

FKACll Rl'S DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 277

Uule, laiulis qu'il se dirige vers le côté sain en cas de luxation.

Pronostic. — Le pronoslic était grave autrefois, à cause de la Iréqueuce des complications septiques. Malgaigne comptait un cas de mort sur six; à la condition de veiller à ce que le foyer de fracture soit à l'abri de la septicité buccale, le pronostic est plutôt bénin. Mais il faut tenir compte des autres complications possibles : hémorragies, consolidations vicieuses, pseudarthroses, lésions articulaires.

L'examen de 79 observations relevées çà et là permet d'établir le pourcentage suivant : 62 guérisons, soit 78 p. 100 ; 13 guérisons incomplètes, soit 1(> p. 100; 5 morts, soit 0 p. 100. Les 12 cas de guérison incomplète se répartissent ainsi : 3 cas de pseudarthrose, 2 fistules, 2 consolidations vicieuses, 1 cicatrice adhérente, 4 cas de gène fonctionnelle.

Les cas de mort ont eu pour cause : 1 fois la commotion cérébrale, 1 fois l'hémorragie secondaire, 3 fois l'infection.

Traitement. — Le traitement des fractures du maxillaire inférieur doit répondre à trois indications :

1° Désinfection de la cavité buccale afin de mettre le foyer de fracture à l'abri d'infections parties des lésions gingivales; désinfection des plaies extérieures s'il en existe ;

'2" Réduction des fragments : cette manœuvre est généralement facile; il faut agir sur chacun des fragments, en sens inverse des forces musculaires qui produisent leurs déplacements. On met ainsi les surfaces osseuses en regard l'une de l'autre ; on a bien quelques difficultés en cas de fractures bilatérales; mais là où la difficulté est insurmontable, c'est lorsque les biseaux du fragment moyen, à droite et à gauche, ne sont pas symétriques et que l'un est taillé aux dépens de la table externe, l'autre aux dépens de la table interne. Dans les cas de fracture du col du condyle, il faut agir sur le fragment supérieur, en le refoulant en dehors depuis la cavité buccale et, en même temps, attirer en avant le corps du maxillaire avec la branche montante.

3" Contention des fragments : c'est là la partie importante du traitement, celle qui présente le plus de difficultés, car, après réduction de la fracture, les fragments ont tendance à se déplacer à nouveau. Les procédés destinés à la contention des fractures du maxillaire inférieur sont très nombreux ; il est possible de les classer ainsi :

a. Appareils appliqués à l'extérieur;

b. Appareils appliqués à l'extérieur et à linlérieur;

c. Appareils appliqués à l'intérieur ;

d. Suture osseuse.

On trouvera la description détaillée de ces divers appareils et pro-

278 L. DIEULAFÉ ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.

cédés opératoires dans le chapitre de technique chirurgicale (dû à M. Baudet (p. 224) ; nous nous bornons ici à en donner l'indication.

a. Les appareils appliqués à l'extérieur comprennent les frondes (Heath, Hamilton et les chevestres ;

6, Les appareils appliqués à rextérieur et à l'intérieur consistent à combiner l'emploi des coins de bois insinués entre les arcades dentaires avec les frondes ou chevestres. Le coin de bois, préconisé par Boyer, est destiné à remédier à Tascension du fragment postérieur dans les fractures unilatérales. On a eu recours à des gouttières métalliques appliquées sur l'arcade dentaire et reliées à un appareil de contention extérieure (appareils de Kingsley, Houzelot, Martin, Howand, llayward .

c. Les appareils appliqués simplement à l'intérieur peuvent être très simples: c'est ainsi qu'on a attaché l'une à l'autre, au moyen d'un fil métallique, les dents afférentes au trait de fracture. Mais on risque ainsi d'ébranler les dents, et la meilleure méthode consiste dans la pose d'appareils prolhétiques après moulage de l'arcade dentaire (appareils d'Hammond, de Gunning).

cl. La suture osseuse a été pratiquée par Rogers (1825), Kintoch (1858), Hugh Tomas (1867), Wheelhouse (1867); il s'agissait de sutures faites par voie buccale. Annandale, Hartmann, Lartail, Loison, Forgue ont recommandé la voie cutanée. On emploie comme agent de contention le fil d'argent ou le fil de fer galvanisé.

Indications opératoires. — Dans les fractures du bord alvéolaire, on doit se contenter de lavages antiseptiques de la bouche: il n'y a pas d'appareil particulier à mettre en place.

Dans les fractures apophysaires, les lésions du condyle ou de l'apophyse corono'ide coexistent avec des fractures du corps de l'os, et ce sont ces dernières qu'il importe de traiter.

Les fractures symphysiennes sont simplement traitées par l'application d'un bandage, fronde ou chevestre.

Dans les fractures latérales uniques, la contention par un bandage peut suffire; mais, en cas de difficultés pour le maintien de la réduction des fragments, on peut refouler le fragment postérieur au moyen d'un coin de bois ou le fixer au moyen d'une ligature interdenlaire.

Dans les fractures doubles, bilatérales, multiples, il est préférable de pratiquer une suture osseuse.

Dans les fractures comminutives, on peut faire une suture d'ensemble et enlever les esquilles non adhérentes.

En cas de pertes de substance très étendues, on a recours à la pose de pièces prothéliques.

Dans les pseudarlhroses, le mieux est d'aller au foyer de la fracture, d'aviver les fragments et de pratiquer une suture.

Historique. — Les fracluros <lu maxillairt' supérieur constituent une alîection assez rare ; il laut de grands traumatismes pour léser le massif maxillaire supérieur. Étant données les connexions étroites de l'os maxillaire avec les os voisins, palatin, nasal, lacrymal, apophyse ptérygoïde, malaire, il ne sera pas étonnant de trouver àla fois des lé&ions du maxillaire et d'un ou plusieurs des os voisins. C'est que l'action des traumatismes, sauf le cas de traumatisme direct bien limité, se poursuit sur toute l'étendue du massif.

Les fractures de ce massif sont connues depuis la plus haute antiquité. Hippocrate, ici encore, avait proposé d'effectuer la contention des fragments au moyen dune ligature métallique enroulée autour des dents. Puis les premières mentions de ces fractures furent faites par Fauchard (17-28), Ledran (1729), Alix (1774); diverses observations furent publiées çà et là: Dupuytren (1839) cite plusieurs cas ; Malgaigne (1859) fait la première étude d'ensemble sur la question. Nous ne citerons pas toutes les publications qui se sont succédé depuis cette époque ; on trouvera des études complètes dans les thèses de Paris de Lehéridel (1874), Lejeune (1879), Fillion (1883), Clevog (1893), Papin (1894) ; dans la thèse de Maurizot (Lyon, 1900) ; depuis lors ont paru les observations de Vallas (1901), Sebileau (1905), Ferraton (1909).

Anatomic patholog-îque et iiiéeanisnie. — Lésions osseuses. — Les diverses variétés de fractures qui intéressent le massif maxillaire supérieur correspondent souvent à des mécanismes particuliers ou tout au moins à des circonstances particulières.

Il y a lieu de distinguer les fractures apophysaires limitées à une région de l'os, les fractures de la paroi externe du sinus maxillaire et les lésions d'ensemble de l'os maxillaire ou du massif de même nom.

L'étude de l'architecture du maxillaire supérieur, faite d'après les

Fiif. 169. Radiog^raphie montrant l'architecture du maxillaire supérieur.

radiographies, montre des zones de résistance correspondant au sommet des alvéoles dentaires, région en regard de laquelle se détache, sur la face interne, l'apophyse palatine; en avant, une zone de résistance correspond à la région comprise entre Téchancrure nasale et la paroi antérieure du sinus ; il y a là un massif assez épais traversé par de nombreux orifices vasculaires, mais ayant cependant une grande solidité; en arrière existe une zone de résistance au

¥'ig. 1"0. — Diverses variétés de fraclure du maxillaire suptrieiir. Poutres de résistance et ligrnes de faiblesse du massif facial (d'après Ombrédanne).

niveau de la tubérosité maxillaire. Les régions intermédiaires ou adjacentes, c'est-à-dire toute l'étendue du sinus, le plancher orbitaire, l'apophyse orbilaire, l'apophyse palatine, la suture palatine, constituent des zones où la solidité est diminuée, ce sont les zones de prédilection pour les fractures.

Et Ion observe : des fractures du bord alvéolaire, de la voûte palatine, de l'apophyse orbitaire, des enfoncements de la paroi externe du sinus, des fractures horizontales du corps de l'os, des fractures verticales ou obliques intéressant le corps de Tos et pouvant s'étendre plus ou moins aux parois orbitaires, des disjonctions de la suture palatine, des disjonctions totales d'un maxillaire, des fractures coraminutives.

a. Fractures du bord alvéolaire. — Les fractures du bord alvéolaire sont produites par la clef de Garengeot et même par le davier au cours d'une avulsion dentaire. Thomas Bell proscrivait l'usage de la clef pour les dents de sagesse du haut, car on pouvait ainsi produire une fracture de la tubérosité maxillaire, en prenant

riUCTURES DU MAXILLAIRE SUPERIEUR. 281

point dappui sur oUe. Saller a vu une fracture du bord alvéolaire étendue de la canine à la première molaire et due à un choc violent; il s'agissait d'un jeune homme qui avait été heurté violemment par le iViml dune autre personne. Ledran, Alix ont aussi observé des fractures de ce j^^enre à la suite de chocs violents. Bassereau a vu une fracture intéressant le bord alvéolaire des deux maxillaires et correspondant à la région des incisives; elle était le résultat d'une chute. Miller a vu la fracture du plancher du sinus compli({uer celle du bord alvéolaire dans un cas d'extraction de la deuxième molaire.

6. Fractures de la voûte palatine. — Les fractures limitées à la voûte ne peuvent se produire que sous l'inlluence d'un traumatisme atteignant le sujet pendant qu'il a la bouche ouverte; tel est le cas de la p.^nétration d'un corps acéré contre la voûte palatine et plus fréquemment de l'explosion d'une arme à feu. Morel-Lavallée rapporte l'observation d'un jeune enfant qui tomba, la bouche ouverte, sur un morceau de bois et se fit une perforation de la voûte.

Dans les blessures par arme à feu (Desault, Maurizot), on observe des dégâts étendus au delà de la voûte palatine.

c. Fractures de l'apophyse orbitaire. — L'apophyse orbitaire a été fracturée à la suite de coups qui enfonçaient les os du nez ; ce ne sont pas des fractures isolées, puisqu'elles intéressent les os du nez et en même temps la cloison, l'unguis.

d. Enfoncement de la paroi externe du sinus. — Toute protégée qu'elle soit par la saillie de l'os malaire, la paroi externe du sinus peut être fracturée par action directe de corps étroits ou effilés (stylet, couteau, extrémité d'un parapluie, fourreau de sabre). Béclard, Dupuytren ont rapporté des observations de ce genre.

Les armes à feu produisent aussi des plaies pénétrantes avec enfoncement de la paroi externe du sinus ; la balle peut se loger dans cette cavité ou aller plus loin léser sa paroi interne ou sa paroi supérieure.

Les chocs violents portant sur l'os malaire peuvent produire une fracture de cet os et entraîner son déplacement vers la cavité du sinus, cela au prix d'une fracture de la paroi externe. Lehéridel a étudié le mécanisme de cette fracture ; l'os malaire, dit-il, forme une voûte convexe à trois piliers; le premier répond à la tubérosité maxillaire, avec laquelle il s'engrène par une suture taillée en biseau : le deuxième répond à l'apophyse orbitaire externe du frontal et le troisième à larcade zygomatique. L'os malaire traumatisé brise d'abord le pilier le plus faible; les deux autres cèdent ensuite ; dès lors l'os malaire n'est plus qu'une masse inerte et, l'impulsion se continuant, il tend à s'enfoncer davantage, ce qui ne peut se produire qu'en faisant éclater la paroi externe du sinus. Hamilton a étudié expérimentalement les lésions qui résultent d'un coup porté sur l'os malaire ; il a observé deux fois l'enfoncement de la paroi externe du sinus, une fois la fracture de l'apophyse orbitaire;

282 L. DIEULAFE ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.

dans un autre cas, une disjonction de la mâchoire. Le Fort, dans ses expériences, a réalisé renfoncement de la paroi externe du sinus en portant des chocs latéraux contre los malaire, la tête nétant pas appuyée.

e. Fractures horizontales du corps de los. — Les Iractures horizontales intéressent généralement les deux maxillaires ; lorsque cette variété de fracture est limitée à un seul maxillaire, celui sur lequel le traumatisme a agi directement, on observe, en même temps, d'autres lésions, par exemple la disjonction de la voûte palatine (Richet, Bazy).

Le trait de fracture passe au-dessus de la région alvéolaire.

Le Fort a réalisé cette lésion par choc antéro-postérieur porté au niveau de la lèvre supérieure.

Le plus souvent les fractures horizontales intéressent les deux maxillaires.

Une variété rare de ces fractures est le détachement en masse du rebord alvéolaire; elle a été observée parVelpeau, Gueutha, reproduite expérimentalement par Maurizot; elle est due à un choc direct agissant sur larcadealvéolaire. D'après Guérin, quand on porte un coup violent sur la face d'avant en arrière, comme si on voulait enfoncer la partie des maxillaires située au-dessous du nez, on produit une fracture transversale qui, passant à 1 centimètre environ au-dessous de los malaire, se prolonge inclusivement jusqu'aux apophyses ptérygoïdes.

Ce fait s'interprète ainsi : on frappe sur les alvéoles des incisives, c'est-à-dire au point le plus épais de l'os, dans le plan de la voûte palatine, normalement aux travées de soutènement; la voûte palatine suit la direction de la force et se détache si la violence est suffisante.

Cette fracture a été observée par Prestot, Velpeau, Heath, Wisemann, Thomas, Goyrand, Wilbur: elle a été obtenue expérimentalement par Lejeune, Fillon, Papin. Le Fort.

Elle peut être aussi le résultat d'une action indirecte. Cloquet et Bérard ont rapporté deux faits de ce genre :

1° Par suite dune fausse manœuvre, un mécanicien du théâtre de la Gaité disparut dans une trappe et vint heurter du menton contre le bord, pendant que le couvercle lui tombait sur la tète ; il se fit une fracture transversale bilatérale au niveau de la couronne alvéolaire : 2° Un couvreur tombe d'un toil : dans sa chute, le menton fut arrêté par une pièce de charpente; il se fait une fracture analogue avec disjonction des maxillaires sur la ligne médiane. Lehéridel rapporte un cas analogue consécutif à un coup de pied de cheval sur le menton.

Voici l'explication pathogénique que propose Papin : la force vulnérante est transmise de bas en haut par le maxillaire inférieur : elle le traverse dans le sens de sa plus grande épaisseur et le laisse intact; mais, rencontrant le plan incliné que forment en avant les dents et la voûte palatine, elle se décompose en une force de glissement dont

relVel est nul el on une force dirigée d'arrière en avant: c'est elle qui produit la fracture transversale double par un mécanisme analogue à celui des fractures de (luérin.

Dans des cas de Lannelongue et deWalther, une fracture à quatre fragments, fracture horizontale bilatérale et disjonction médiane, fut réalisée à la suite d'un choc sur là racine du nez provoquant la flexion de la tète el l'appui violent du maxillaire supérieur contre l'inférieur et de celui-ci contre le sternum. Le mécanisme est le même, tout en agissant en sens inverse, que dans les cas de Cloquet et Bérard et de Lehéridel.

Le Fort a réalisé ces fractures en utilisant les deux mécanismes : chocs portés sur le menton et chocs portés sur la racine du nez; dans chacun de ces cas, la partie opposée à la force traumatisante doit être fixée par une résistance.

f. Fractures verticales ou obliques du corps de l'os. — On a vu des traits de fracture dirigés en sens vertical ou oblique, partant du bord alvéolaire et atteignant la paroi orbitaire, l'apophyse montante et les os voisins.

C'est dans la région du sinus maxillaire que siègent ces fractures; elles intéressent les deux parois interne et externe de cette cavité et s'élèvent vers la cavité orbitaire ; ellespeuvent aussi contourner la base de l'os malaire.

Le plus souvent elles compliquent les enfoncements du sinus ou les fractures horizontales du corps de l'os.

Le Fort, dans ses expériences, a retrouvé des traits de ce genre à la suite de traumatismes portant de bas en haut sur le bord alvéolaire du maxillaire supérieur.

Dans les grands traumatismes, ce sont ces fractures qui, passant à la base de l'os malaire, permettent les disjonctions totales du massif maxillaire.

g. Disjonction de la suture palatine. — Hamilton cite un cas observé par Harris dans lequel il s'agit d'un enfant de deux ans qui avait fait une chute d'une hauteur de cinquante pieds et chez qui on trouva une séparation sur la ligne médiane des deux maxillaires et des deux palatins; l'écartement était suffisant pour admettre le petit doigt.

Sebileau a vu, sur un homme à qui une roue de charrette avait écrasé la moitié droite de la face, une fracture siéger sur la voûte palatine, tout le long de la ligne médiane; il en résultait un abaissement de la lame palatine droite et de tout le bord alvéolaire du même côté.

Dans le premier cas, la fracture est le résultat d'une action indirecte ; le choc porté sur le menton e transmet à tout le maxillaire inférieur, qui a tendance à s'enfoncer comme un coin et arrive à faire éclater la voûte palatine.

Dans le deuxième cas, c'est par action directe sur le maxillaire qui subit un mouvement de rotation selon un axe antéro-postérieur que se produit la rupture au niveau de la suture médiane.

Par des violences exercées de bas en haut sur le maxillaire inférieur, Lehéridel a reproduit la disjonction de la suture palatine; Fillon,par le même mécanisme, a obtenu cette même lésion; mais elle coïncidait avec des fractures multiples.

Lorsque la disjonction médiane coïncide avec une grande fracture transversale, on a le type de fracture à quatre fragments observé par Lannelongue, Walther.

h. Disjonction totale des maxill\ires. — Il faut distinguer la disjonction d'un seul maxillaire isolé de toutes ses connexions et celle intéressant les deux maxillaires restés unis l'un à l'autre.

Malgaigne a rapporté une observation de Simonin dans laquelle il y avait enfoncement d'un maxillaire supérieur vers le pharynx.

Ferraton a observé deux cas analogues dans lesquels il s'agit de cavaliers ayant reçu un violent coup de pied de cheval portant exclusivement sur un des maxillaires supérieurs.

L'os est séparé en totalité au niveau des sutures périphériques; on dirait qu'il est préparé pour son ablation au cours d'un exercice de médecine opératoire. Cependant le trait de la voûte palatine n'a pas strictement suivi dans toute sa longueur la ligne médiane ; c'est ainsi que, dans un cas, il passe, en avant, entre l'incisive latérale et la canine; dans l'autre cas, entre les deux incisives. En arrière, le palatin est fracturé, et son apophyse palatine reste adhérente au maxillaire.

Du côté de la cloison nasale, Ferraton n'a pas fait de constatation précise, mais il pense qu'il y a eu arrachement du cartilage; au niveau de l'os propre du nez et du frontal, il s'agissait d'une véritable dislocation ; de même au niveau de l'os malaire.

On a observé aussi la disjonction de toute la mâchoire supérieure, c'est-à-dire des deux maxillaires réunis; Heath en rapporte deux observations dans lesquelles tout le massif maxillaire était refoulé en arrière et où la voûte palatine allait toucher le pharynx; il en était de même dans un cas de Wisemann.

Ce sont, en somme, des fractures horizontales des maxillaires coïncidant avec une fracture oblique de la base de l'os malaire.

Le Fort, dans ses expériences, a réalisé de grandes disjonctions cranio-faciales dans lesquelles tout le massif facial est détaché du massif crânien.

i. Fractures comminutives. — Les fractures comminulives sont fréquentes au maxillaire supérieur, dans les cas de grands traumatismes ou de plaies par arme à feu. IMalgaigne en cite des exemples et conseille de conserver toutes les esquilles, si peu adhérentes qu'elles soient, parce qu'elles se rejoignent avec une admirable facilité. Bonnafont a rapporté le cas d'un homme qui, à la suite d'un coup de feu

sous le menton, avait la face divisée en deux, du menton jusqu'aux arcades orbitaires, et le maxillairesupérieurducôtédroit absolument broyé. Ces Iraumatismes par arme à feu peuvent s'accompagner de grandes pertes de substance ; Larrey parle d'un caporal qui fut frappé par un boulet de canon : l'os malaire droit, les deux maxillaires supérieurs, les os du nez, le vomer furent emportés. Vallas a rapporté récemment un cas de fracture comminutive des maxillaires avec perte de substance osseuse, enfoncement de la racine du nez, prognathisme supérieur dû à la saillie d'un fragment osseux.

Dans des cas très rares, un état pathologique des os peut favoriser a production de fractures comminulives ; Riche a observé un homme qui s'était fait une fracture comminutive de la face dans une simple chute de sa hauteur.

Lésions des dents. — Les dents restent souvent indemnes dans la plupart des fractures du maxillaire supérieur ; elles peuvent cependant être brisées, luxées, expulsées de leurs alvéoles ; en cas de simple ébranlement ou de luxation réduite, elles se consolident spontanément.

Lésions des parties molles. — On observe des lésions des téguments de la face ou du menton, parfois insignifiantes, ne consistant qu'en ecchymoses, infiltration, d'autres fois très graves, s'accompagnant de désordres très étendus, tout particulièrement dans les cas de blessures par coups de feu.

Les gencives, la muqueuse palatine, la muqueuse du sinus, des fosses nasales, du canal lacrymal présentent, à des degrés divers, des lésions plus ou moins étendues, selon la variété de fracture.

Des hémorragies peuvent survenir, provenant des artères osseuses ou des artères nasale, sous-orbitaire, faciale.

Dupuytren a signalé les lésions du nerf sous-orbitaire, qui peut être déchiré ou comprimé lorsque la fracture intéresse le rebord inférieur de l'orbite ; il en résulte de l'anesthésie dans le territoire correspondant (Hiffelscheim, Robert); Heath a signalé l'apparition d'un rétrécissement du canal lacrymal d'où résulte de l'épiphora.

On a observé des lésions conjonctivales.

Lésions concomitantes. — Les fractures du maxillaire supérieur s'étendent aux os voisins; elles peuvent aussi coïncider avec des fractures de la base du crâne ; ces dernières sont produites par cause indirecte et dues à un choc propagé à travers le massif facial.

Lorsque les foyers de fracture sont ouverts dans une des cavités voisines (bouche, fosses nasales, sinus), ils peuvent s'infecter, et il peut se produire des abcès de l'os, des suppurations du sinus maxillaire.

Les fractures consécutives à de grands traumatismes s'accompagnent de commotion cérébrale.

Les fractures par projectiles avec perte de substance sont suivies de déformations parfois très accentuées.

Étîolog"îe. — On retrouve les mêmes circonstances étiologiques que dans les fractures du maxillaire inférieur ; ce sont des lésions que Ton observe surtout chez Thomme et dans les professions exposées aux grands traumatismes.

Les fractures de cause directe sont dues à Tavulsion dune dent, à un coup porté dans la région du maxillaire supérieur soit en avant, soit latéralement, ou sur l'os malaire, à l'introduction violente d'un corps effilé dans la cavité buccale, contre la voûte palatine.

Celles de cause indirecte résultent d'une chute sur le crâne, le menton, allant se fixer par flexion de la tète contre le thorax, d'une violence exercée sur la racine du nez, sur le menton.

Enfin les Iractures graves les plus fréquentes sont la conséquence de blessures par coups de feu.

Symptômes. — Dans les fractures limitées au bord alvéolaire, ce sont la déviation d'une ou plusieurs dents de cette région, le défaut de concordance des arcades dentaires, la mobilité de la région osseuse correspondante qui font reconnaître l'existence des lésions ; il y a du reste l'histoire d'un accident, d'im traumatisme, à la base même des lésions observées.

Dans les fractures consécutives à de grands ti-aumatismes et intéressant une partie plus ou moins étendue de l'os, le sujet se présente avec un gonflement de la face, des ecchymoses cutanées. Il existe aussi, dans certains cas, des ecchymoses sous-conjonctivales et palatines dont l'apparition peut être immédiate ou tardive (Mouland, Bonnafont, Velpeau, Marlieurot, Lagémard, Pasquier).

Terrier a fait remarquer qu'une ecchymose sous-conjonctivale d'apparition tardive pouvait servir à dépister un foyer de fracture insoupçonné.

Le Moyne, Follin attribuent une valeur, dans les grandes fractures horizontales, à l'ecchymose palatine. On observe parfois des hémorragies par la bouche ou par le nez.

Il existe quelquefois une déformation du visage qui ne laisse aucun doute sur la nature des lésions; c'est la dépression d'une joue dans les cas d'enfoncement du sinus, l'élargissement de la face dans les cas de disjonction palatine.

Mais, dans des cas nombreux, le diagnostic de fracture est loin de s'imposer. Ce n'est que par une palpation attentive de la surface extérieure du visage que Ion arrive à percevoir de légers déplacements ou à éveiller une vive douleur correspondant aux points lésés.

L'exploration intrabuccale permet d'apprécier les déviations de l'arcade dentaire, les défauts de concordance des surfaces osseuses au niveau de la voûte palatine. Guérin a considéré comme pathognomonique des fractures horizontales l'existence d'un point douloureux au niveau de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. On

FRACTURl-S DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 287

peut percevoir robslrucLiou de la cavité pharyngienne dans les cas de rei'oulenient en arrière d'un ou des deux maxillaires supérieurs.

Les lésions osseuses peuvent exister avec intégrité de la muqueuse, mais le plus souvent on observe des lésions gingivales et palatines.

La mobilité de IVagments, de tout un. maxillaire, de l'ensemble des deux maxillaires, donne avec certitude des indications sur diverses variétés de fractures. La mobilisation des os fracturés s'accompagne de perception de la crépitation.

Le déplacement des fragments se manifeste par le défaut de concordance des arcades dentaires. Dans une observation de Fylïe, ce qui était remarquable, « c'était l'extrême mobilité des os de la face. En regardant le blessé de profil pendant la déglutition, on voyait toute la charpente osseuse de la face se mouvoir on haut et en bas sur la partie fixe du crâne, à mesure que les dilïérentes parties se mettaient en mouvement. On aurait dit que les téguments seuls les retenaient en position. Lue particularité curieuse de ce cas, c'est que, malgrél'étenduesi considérable des lésions et la violence extrême de la force qui les avait produites, aucune dent n'était ni fracturée, ni déplacée ».

Lorsque la muqueuse du sinus ou du canal nasal se trouve déchirée, on observe de l'emphysème sous-cutané. ou sous-conjonctival ; c'est Morel-Lavallée (]ui a montré toute l'importance de ce symptôme.

Les lésions du canal nasal s'accompagnent aussi d'épiphora (Heath) ; les lésions étendues au canal sous-orbitaire déterminent la déchirure ou la compression du nerf sous-orbitaire et, par suite, l'anesthésie du territoire correspondant (Dupuytren, Hiiîelscheim, Bassereau, Dubreuil, Robert).

On a noté la paralysie du voile du palais par lésion des nerfs palatins dans les cas de fractures étendues à la partie postérieure de la lame palatine (Le Moyne).

L'exorbitisme est la conséquence des lésions consistant en enfoncement du plancher de l'orbite (Hamilton).

Ces diverses lésions s'accompagnent de troubles fonctionnels plus ou moins accentués : difficulté à ouvrir la bouche, gêne de la mastication, phonation modifiée ; dans les cas d'enfoncement de la voûte vers le pharynx, on a noté des troubles de l'olfaction et de l'audition.

Diag-iiostic. — Le diagnostic s'impose en cas de mobilité ou de déplacement d'une partie plus ou moins étendue d'un maxillaire. Une déformation du visage ou de l'arcade dentaire est encore un signe évident.

Les ecchymoses sous-conjonctivales et palatines, immédiates ou tardives, qui ont une grande valeur diagnostique, les résultats de l'exploration directe, l'emphysème, l'épiphora, l'anesthésie sousorbitaire correspondent à des lésions spéciales.

288 L. DIEULAFE ET A. HERPIX. — MALADIES DES MACHOIRES.

Pronostic. — Les fractures sans déplacement guérissent facilement ; Guérin attribue cette tendance naturelle à lintégrité des insertions fibreuses et du périoste, à la grande adhérence et à la riche vascularisation du revêtement muqueux.

Dans les fractures du bord alvéolaire, la consolidation est déjà complète au vingtième jour. Les fractures comminulives se réparent aussi très facilement.

La contention des fragments dans les fractures mobiles peut entraîner des difficultés thérapeutiques, mais n'est pas une cause de gravité particulière des lésions.

Ce qui aggrave le pronostic, c'est rintlammalion du tissu osseux et des tissus adjacents, Tempyème du sinus maxillaire, l'élimination d'esquilles ou de fragments nécrosés, la fistulisation des foyers inflammatoires, les hémorragies immédiates ou secondaires.

Des déformations peuvent exister après guérison des lésions, et l'on observe des irrégularités de l'arcade dentaire, de l'aplatissement de la face, de l'obstruction des fosses nasales, du rétrécissement du canal nasal.

Les fractures avec perte de substance s'accompagnent de difTormités souvent très complexes.

Lorsque la mort survient, elle est due à la commotion cérébrale ou à des hémorragies ; elle peut survenir aussi à la suite d'infections.

Traitement. — La première indication à remplir est d'éviter l'infection des plaies, de soigner les lésions cutanées, muqueuses, conjonctivales.

Dans les cas qui ne s'accompagnent pas de déplacement, il n'y a pas d'autre règle thérapeutique à observer . >Iais, si les fragments sont déplacés, il faut les remettre en bonne position, et, s'ils sont mobiles, les maintenir en place une fois la correction obtenue.

Dans les fractures du bord alvéolaire, la correction est facile à obtenir ; il suffit de propulser le fragment avec un ou plusieurs doigts; on le maintient en bonne position au moyen dune ligature métallique interdentaire ^^Hippocrate. Ledran, Alix), d'une plaque (Saller), d'une gouttière allant par des tiges d'acier prendre point d'appui à l'extérieur (Pont).

L'enfoncement de la paroi externe du sinus peut être corrigé, ainsi que le conseille Hamilton, en refoulant l'os malaire de dedans en dehors, à travers la cavité sinusienne. en introduisant un instrument mousse par un alvéole dentaire ou par la p«roi antérieure de cette cavité au-dessus des racines des dents correspondantes.

Les grandes disjonctions avec refoulement en arrière d'un ou des deux maxillaires demandent une action directe sur le bord postérieur de la voûte, qui ramènera l'os à sa place normale : cette action peut s'exercer par un crochet (Wisemann. par un doigt introduit dans le pharynx iFerraton).

LUXATIONS TEMPORO-MAXILLAIRES EN AVAiNT.

Dans les disjonclions palatines, on oblienl la correction en pressant latéralement sur les maxillaires.

Les os sont maintenus en place par des plaques et par des gouttières (plaque de Pont, gouttières de Gunning).

Dans certains cas, il y a lieu de corriger un double déplacement en sens antéro-postérieur et en sens vertical, et, pour maintenir cette correction, on combine l'emploi d'une plaque palatine, de gouttières ou de crochets avec un appareil de contention extérieure (appareils de Prestat, Gofï'res, de Grœfe, Bouvet).

LUXATIONS TEMPORO-MAXILLAIRES.

Les luxations lemporo-maxillaires sont le plus souvent des luxations en avant ; ce n'est qu'à titre exceptionnel que l'on observe des luxations en arrière ou en dehors.