V. — DIAGNOSTIC
Les lésions de la muqueuse pourraient en imposer pour des stomatites, staphylites, glossites, amygdalites, mais le point maximum de l'inflammation ou le siège des ulcérations, peuvent montrer le rôle joué parla dent de sagesse ; l'intensité des douleurs est aussi caractéristique.
Les adénites d'origine dentaire peuvent être confondues avec des engorgements ganglionnaires de toute autre origine si on ne les observe pas en même temps qu'une inflammation dans la région de la dent de sagesse; Texploration de la cavité bucco-pharyngienne qui doit toujours être faite en pareil cas permettra de voir l'état de l'arcade dentaire et si, sur celle-ci la dentition n'est pas complète, en l'absence de lésions apparentes, on pourra songer à des accidents de la dent de sagesse.
Les adéno-phlegmons et les abcès latéro-pharyngiens peuvent être d'origine dentaire ou d'origine amygdalienne. Le trismus peut souvent s'opposer à l'exploration directe. L'odeur exhalée par le sujet est une indication suffisante sur lesphacèle de la muqueuse ou la nécrose du tissu osseux. Entre l'abcès d'origine dentaire et celui d'origine amygdalienne existent des ditl'érences bien mises en évidence par Escat et Gibert. En cas d'origine odontogène, l'odontalgie est le principal prodrome, le trismus est précoce et constant, la dyspliagieest douloureuse et rarement absolue, douleurs spontanées ayant leur maximum au niveau de la face interne de la branche nuinlanle, douleur très vive par la pression de la région sous-angulo-maxiilaire. Dans les cas d'origine amygdalogène, la dysphagie est le principal prodronu\ le trismus es t la rd if, fréquent, mais inconstant, la <lyspliagie est absolue, lii douleur sponlanée a son maximum au niveau de l'isthme du pharynx, l'angoisse respiratoire est fréquente, le maximum de la douleur provoquée siège sur le voile, la luette est œdémaliée. Dieulal'é a bien montré (pie la localisation de ces deux ordres d'abcès est diiVérenle. La région ptérygo-maxillaire étant décomposée en espace uutxilloptérygoïdien et espace pharyngo-plérygoïdien, au premier de ces espaces corresj)ondenl les sup[)u rai ions d'origine (v>^seuse ou dentaire, au second celles qui proviennent de l'amygdale on du pharynx.
Les ostéomyélites, les kystes des os peuvent èlie confondus ave<les accidents osseux de la dent de sagesse ; les douleurs névralgiques.
la constatation d'une dent en évolution seront lesprincipaux éléments de diagnostic.
Dans les cas où les arthrites alvéolo-dentaires et les ostéo-périostites ont donné lieu à des fistules ouvertes à la peau, on peut songer à des lésions osseusesd'origine tuberculeuse ou actinomycosique. La constatation dune dent de sagesse incluse aura une très grande importance, et la radiographie peut rendre de grands services à ce point de vue : dans certains cas, on aura recours à l'examen microscopique du pus.
: 'ans le traitement des accidents de la dent de sagesse un diagnos- ( c précis s'impose et l'on doit le plus tôt possible s'adresser directetement à la lésion causale.
Néanmoins dans les cas légers on pourrarecoui'ir à desimpies soins antiseptiques et antiphlogistiques de la cavité buccale grâce auxquels les lésions inflammatoires de la gencive ou de la muqueuse avoisinante. pourront parfois se calmer. Mais le plus souvent il faut recourir à l'incision de la gencive dans le but de faciliter la sortie de la dent ; Toirac a conseillé de maintenir béantes au moyen d'un tampon de charpie les lèvres de l'incision. Les bourrelets saillants de la gencive doivent être traités par cautérisation ; Chassaignac employait le nitrate d'argent, Magilot l'acide chromiqucTomesl'acide nitrique et le phénate de soude. Robin l'acide sulfurique de Nordhausen. Redier conseille l'excision des bourrelets gingivaux ou des lambeaux muqueux au moyen d'une pince emporte-pièce (gingivotome). La cautérisation au thermocautère, et surtout au galvanocautère, est tout à fait indiquée. Largement pratiquée de façon à découvrir complètement la dent et à détruire les brides gingivales, elle donne le plus souvent les meilleurs résultats.
Lorsque des complications apparaissent dans l'articulation alvéolodentaire ou le tissu osseux, lorsque se forment des abcès que les soins antiseptiques ordinaires ne peuvent tarir, lorsque l'arc alvéolaire paraît nettement insuffisant pour loger la dent envoie d'éruption, dans tous ces cas l'extraction de la dent s'impose. On aura le plus souvent recours alors, ainsi que l'indique Heydenreich, à la langue de carpe ; dans certains cas, il peut y avoir avantagea élargir au moyen de la gouge l'orifice de l'alvéole correspondant.
Si la dent est encore incluse, on aura des difficultés à l'atteindre par la cavité buccale, surtout si cette dernière n'est pas accessible à cause de la constriction des mâchoires. On peut être ainsi obligé de passer par la face externe et de pratiquer la trépanation de l'os. Le même procédé permet de déterger les foyers d'ostéite, d'extraire les séquestres en cas de nécrose, etc. Dans d'autres cas, les lésions étant
anciennes, la position des fistules guidera dans le choix de la voie à suivre.
Les abcès et phlegmons peuvent parfois être atteints par la voie buccale et incisés dans le voisinage du ligament ptérygo-maxillaire; souvent ils ne sont accessibles que par les régions cervicale, sushyoïdienne, angulaire.
La constriction des mâchoires peut être combattue par des essais d'écartement forcé et progressif. Dans les cas rebelles, persistant après Tapplication du traitement causal, il y aura lieu de recourir à divers procédés chirurgicaux : section des masséters, section du col du condyle, résection articulaire (Voy. fascicule VIII).
L'alimentation du malade est parfois possible à travers une légère béance des mâchoires ; d'autres fois il est nécessaire de recourir à des procédés d'alimentation forcée : sonde veslibulaire, sonde nasale.
En présence de la gravité et de la fréquence des accidents de la dent de sagesse, surtout en ce qui concerne le maxillaire inférieur, divers auteurs ont eu l'idée d'instituer un traitement prophylactique. Le manque de place sur l'arcade étant un des facteurs pathogéniques les plus importants, on a essayé d'y remédier par l'extraction d'une autre dent. En 1757, Bourdet conseillait l'extraction de la dent de six ans comme moyen d'éviter les accidents de la dent de sagesse. Fox conseillait cette extraction en cas de carie. Magitot, John Tomes, Harris et Austen admirent cette méthode. Andrieu (1887) en fut un défenseur convaincu : « Si la première grosse molaire a été extraite, dit cet auteur, la dent de sagesse se carie fort rarement, car elle a eu la place suffisante pour faire son éruption et s'est donc trouvée à l'abri des principales causes qui l'exposent à la carie. » Andrieu conseille d'extraire cette dent non pas systématiquement sur tous les sujets, mais chaque fois qu'elle est cariée ou qu'un redressement s'impose. Il choisit cet organe h cause de son exposition fréquente à la carie; en elfet, sur 1000 enfants de neuf à douze ans, des deux sexes, observés dans les hôpitaux, c'est-à-dire sur 4 000 dents de six ans, 2957 (74 p. 100) élaientatteintesde carie plus ou moins profonde. Sur 600 enfants de neuf à douze ans, de la clientèle de ville, c'està-dire sur 2400 dents de six ans, 1784 (plus de 74 p. 100) étaient cariées. Des statistiques de Magitot, Redier indiquent aussi la fréquence de la carie de cette dent. Il n'y a donc pas à regretter son extraction. Aussi a-t-elle été prônée et même érigée en méthode par Pietkiewicz, Gruet, Silï're, Roy.
Pietiviewicz, toutes les fois que, chez des enfants, il s'agit de remédiera des anomalies de disposition des incisives et des canines, sur des arcades insuffisantes, conseille l'extraction des ( dents de six ans, quand môme l'anomalie n'aurait pour siège (pi'nne seule des deux mâchoires ; de la sorte, les vides se comblent à peu près complètement, sansamener de vice d'articulation. Parce procédé, la dent
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de sagesse est mise à Tabri des accidents d'éruption, les gingivites, si fréquentes chez les sujets dont les dents sont en anomalie de disposition, disparaissent, la partie antérieure des arcades dentaires devient régulière. !Mais cette méthode a des contradicteurs (Davenport, Schepard, Dubois, Jean, Sauvez)dont les principaux arguments sont : diminution de la surface triturante, articulation vicieuse de la dent qui est exposée aux pulpiles et arthrites, abaissement delarticulation interdentaire. Pietkiewicz a répondu par les considérations suivantes exposées dans la thèse de Frey : « La surface de trituration n'est pas diminuée ou du moins Test très peu, car il n'opère que des bouches à maxillaires tellement peu développés que la dent de sagesse n'y aurait pas trouvé sa place, ou difficilement, et l'extraction de la dent de six ans hâte la sortie complète de la deuxième, voire de la troisième grosse molaire. Il est vrai que les dents qui ne sont plus appuyées s'inclinent sur leur axe, mais l'extraction se faisant toujours après l'engrènementdes petites molairesentre elles, celles-cinesinclineront jamais ; tout au plus pourra-t-on quelquefois constater une légère déviation de la deuxième petite molaire supérieure qui s'articule à la fois avec la deuxième bicuspide inférieure et un peu avec la première grosse molaire du bas. Celle-ci étant enlevée, la deuxième petite molaire supérieure n'ayant plus qu'une articulation incomplète pourra postérieurement dévier sa couronne légèrement en arrière. Par contre, les dents de douze ans vont pousser sans s'appuyer sur leur tuteur naturel, la dent de six ans correspondante. C'est cette deuxième grosse molaire qui se déviera ; mais ce n'est pas là un inconvénient généralement aussi grave dans ses conséquences que veulent bien le dire les adversaires de l'extraction. » L'époque de choix pour l'extraction des dents de six ans est celle où les dents de douze ans, n'étant pas encore sorties, ou ne l'étant qu'imparfaitement, les premières prémolaires ont atteint toute leur longueur et peuvent remplir deux des rôles de la dent de six ans : le maintien de la hauteur de l'articulation et l'accomplissement de la mastication (Frey). C'est l'âge de onze à treize ans qui est indiqué. Roy fait remarquer que la translation en avant de la deuxième grosse molaire sera d'autant plus entravée que l'extraction de la première grosse molaire aura été pratiquée depuis plus longtemps. Il ne faut plus extraire la dent de six ans lorsque la deuxième grosse molaire est engrenée avec ses antagonistes. Cependant Pietkiewicz a obtenu des résultats satisfaisants sur des sujets plus âgés (dix-huit, vingt ans). Mais le moment de choix est celui où se manifeste le premier signe de sortie de la deuxième grosse molaire, car à ce moment son mouvement d'ascension sera accompagné dune migration antérieure d'autant plus facile que la dent rencontrera un alvéole vide.
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