VARIATIONS DE FORME

Avec Magitot nous distinguons des variations de forme intéressant soit la totalité de la dent, soit isolément la couronne ou la racine.

Les anomalies de forme tolale les plus graves consistent dans l'existence d'un corps difforme dans lequel racine et couronne se confondent et où tout caractère distinctif disparaît ((ig. 192).

Nous voyons des anomalies de forme intéresser les dents surnuméraires lorsque ces dents, au lieu d'avoir les caractères de la dentition normale de la région à laquelle elles correspondent, présentent la forme conoïde qui les ramène au type de la dent primitive. Ces anomalies sont soit isolées, soit paires et symétriques, soit même représentées au niveau des dents homologues des deux mâchoires.

VARIATIONS DE FORME

Ceci s'explique par l'action des causes perturbatrices sur plusieurs follicules contemporains dans leur évolution. Tomes, Magitot ont rapporté à des traumatisines agissant sur le follicule en voie d'évolution la production de ces monstruosités dentaires. A un état de

Fig. 191. — Gigantisme d'une canine inférieure.

Fig. 192. — Anomalie de forme totale d'une incisive supérieure adulte (d'après Magitot).

Fig. 193.— Incisive supérieure latérale à deux racines.

Fig. i 9 4. — Canine supé rieure à deu.x racines.

gravité extrême, ces perturbations intéressent non seulement la forme mais encore la structure et créent de véritables tumeurs tératologiques que nous étudierons plus loin sous le nom d'odontomes.

Les dents à racine unique, telles que les incisives et les canines, peuvent avoir leur racine recourbée en avant ou en arrière et présenter une forme de crochet, de baïonnette, de vrille. La racine des incisives et des canines peut être double (Wedl, Preiswerk, Scheff). La duplicité

Fig. 195. — Deuxième prémolaire inférieure avec racine courbée en crochet.

Fig.196. -Pi-émolaire inférieure avec racine bizarrement recourbée.

Fig. 197. — Première prémolaire supérieure présentantun sillon longitudinal si marqué que l'on croit être en présence de deux dents fusionnées.

Fig. 198. —Première prémolaire supérieure avec trois racines.

de la racine de la canine inférieure existe fréquemment sur les crAnes préhistoriques ; Hamy l'a trouvée 12 fois sur 100 dans la race de Cro- Magnon ; du reste celte duplicité est encore indiquée dans les races civilisées par un sillon longitudinal sur la racine des canines. Les prémolaires présentent souvent la dui)licité de leurs racines. On sait du reste que cette duplicité est très fréquente, presque normale sur les prémolaires supérieures. Magitot, Preiswerk ont même vu trois racines sur la première prémolaire supérieure (13g. Hl.< à 1U8).

DIEULIFE ET IIEUPIX.

Au niveau des molaires inférieures, surtout au niveau de la première, on observe assez fréquemment le dédoublement de la racine antérieure, ce qui porte à trois le chiffre total des racines; il peut aussi y avoir dédoublement des deux racines et alors nous trouvons quatre racines. Sur les molaires supérieures on peut observer quatre racines par dédoublement de la racine interne. La multiplicité des

Fig. 199. — Bifidité de la Fig. 200. — Molaire supéracine dune canine in- Heure avec racines for-

férieure. temenl diverarentes.

Fig. 201. — Molaire inférieure avec racines fortement convergentes.

racines au-dessus de quatre est rare d'après Magitot ; cet auteur n"en rapporte aucun exemple.

Au niveau de la dent de sagesse on peut trouver aussi la multiplicité des racines, mais Tanomalie la plus fréquente consiste dans la fusion des diverses racines en une seule masse conique, parcourue de sillons longitudinaux: et du reste, à Tétat normal il est plus fré-

Fig. 202. — Dent de sa gesse inférieure avec cinq racines recourbées toutes ne sont pas visibles sur cette figure).

Pig. 203. — Courbure anormale des racines d'une molaire inférieure.

Fig. 204. — Fusion des racines.

quent de lui trouver une racine unique qu'une racine multiple. Il y a là un indice de régression de cet organe.

Les racines des molaires peuvent Avarier encore dans leurs directions : elles peuvent être tordues en tout sens, divergentes, ou bien recourbées Tune vers l'autre, convergentes et constituer alors ce que les praticiens appellent la dent barrée (fig. 200 à 203).

Enfin on peut aussi observer la fusion des racines sur les premières et deuxièmes molaires. Comme au niveau de la dent de sagesse la fusion des racines paraît être un indice de régression et coïncide le plus souvent avec une diminution de volume Tig. 204).

Taylor a donné des indications sur la fréquence des variations

VARIATIONS DE FORME. 255

radiculaires. La racine de la première prémolaire supérieure est unique dans 45 p. 100 des cas; celle de la première prémolaire inférieure dans 84 p. 100 ; celle de la deuxième prémolaire dans 86 p. 100 et celle de la deuxième prémolaire inférieure dans 93 p. 100 des cas.

Au niveau de la première molaire supérieure, les trois racines sont fusionnées dans 5 p. 100 des cas, et deux seulement de ces racines dans 14 p. 100; au niveau de la première molaire inférieure, les deux racines sont fusionnées dans 3 p. 100 des cas ; au niveau de la deuxième molaire, les deux racines externes sont fusionnées dans 35 p. 100 des cas et dans tous les autres cas toutes les racines sont distinctes. Sur la deuxième molaire inférieure la fusion des deux racines existe dans 1 p. 100 des cas; sur la dent de sagesse supérieure dans 90 p. 100, et sur la dent de sagesse inférieure dans 80 p. 100 des cas.

La fusion totale des racines au niveau des molaires peut donner une masse prismatique aussi large à Tapex qu'au collet : c'est la dent prismatique signalée par Scheff, vraisemblablement due à unehyperplasie du cément englobant Tensemble des racines. Gorjanovics- Kramberger et Adlollf en ont observé plusieurs exemples sur la mâchoire de Krapina.

Les variations de forme les plus fréquentes consistent dans le phénomène de réversion qui ramène au type conique primitif des dents incisives surnuméraires ou normales : dans ce cas, les incisives latérales seraient le plus fréquemment affectées. Sur ces incisives même Tanomalie est le plus souvent paire et symétrique ; sur les incisives centrales au contraire le fait est généralement isolé, Tanomalie est impaire.

Sur la face buccale de la couronne des incisives

on peut voir de petites saillies secondaires; à

Tangle de réunion de ces petites saillies existe une

dépression qui est fréquemment le point de départ

de caries. Cette dépression peut môme être assez Fig. 205. - Anoma-

profonde et on comprend qu'elle soit une amorce lie de la couronne

, cl une incisive su-

pour rinfeclion. D'après Taylor, ces tubercules périeure adulte

existent dans 14 p. 100 des cas sur les incisives (d'après Masitot). centrales supérieures et dans 12 p. 100 des cas sur les incisives latérales supérieures. Ils peuvent prendre un développement exagéré et arriver, sous forme d'une petite colonne, jusqu'au niveau du bord tranchant.

Le bord tranchant des incisives peut présenter la persistance des tubercules qui existent normalement lors de l'apparilion de ces dents et ({ui disparaissent ensuite sous l'influence de l'usure.

Au niveau de la couronne des prémolaires et des molaires, l'anomalie la plus fréquente consiste dans l'existence de tubercules supplémentaires qui siègent soit sur le bord distant, soit sur le bord nu'dian des surfaces triturantes. Les tubercules de ces dents peuvent pré-

256 DIEULAFE ET HERPIX. — ANOMALIES DES DENTS.

senter divers types de hauteur et les sillons intertuberculaires être soit aplatis, soit surbaissés et dans ce cas être anfractueux et transformés en dépressions profondes ; ces sillons profonds peuvent être des lieux d'élection pour la carie. Les tubercules supplémentaires correspondent à des cuspides normales de certains mammifères.

On a signalé l'existence d'un petit tubercule non revêtu d'émail implanté sur l'arcade à côté de la dent normale. Ce sont des tubercules dentaires sur lesquels Duckworth a attiré l'attention et, Jarricot, en décrivant un cas d'existence de ce tubercule au niveau de la première molaire droite supérieure, l'a indiqué sous le nom de tubercule de Duckworth. Sa signification est imprécise. On Ta considéré comme un vestige de Tavant-première dentition ou de la dentition post-permanente. Duckworth le considérait comme une troisième prémolaire avortée, ce qui donnerait chez l'homme le type de dentition des singes du Nouveau Monde.

Une autre anomalie des prémolaires et des molaires consiste dans l'aplatissement de ces dents, soit dans le sens vestibulo-buccal, soit dans le sens médio-distant.

Des dents voisines peuvent se fusionner l'une à l'autre au niveau de leurs couronnes ; ce cas a été signalé pour les incisives par I. -Geoffroy Saint-Hilaire, Wedl, Broca, Hessel, Schefî, Smith, Meyer, Busch, Nogué, Redier. Dans certains cas, la fusion s'étend sur la totalité de la dent (Scheff). Ces diverses anomalies constituent ce que l'on a dénommé dents géminées. Au niveau des racines, on peut voir la fusion dune dent normale avec une dent incluse qui vient contracter avec elle les rapports les plus variés.

Il peut y avoir soudure entre des dents normales et des dents supplémentaires. Dubreuil-Chambardel et Herpin citent des cas de fusion d'incisives et de canines de lait avec des dents supplémentaires, sur des sujets dont la dentition définitive était normale. Pietkiewicz a observé deux cas de dents de lait géminées qui furent remplacées par desdents définitives présentant la même anomalie. Wedl distingue trois cas ditïérents :

1° La réunion de deux dents voisines par l'intermédiaire du cément seul ;

2° La fusion avec participation de la dentine ;

3" La gémination, qui consiste en une fusion d'une dent normale avec une dent surnuméraire (fîg. 206).

La réunion de deux ou plusieurs dents se présente sous des degrés divers suivant la période du développement où elle s'est produite. Nous pouvons ainsi avoir, qu'il s'agisse de fusion de dents normales seules ou avec participation de dents supplémentaires :

1" Coalescence de pédicules de la lame dentaire voisins, avant la production du bourgeon de la dent de remplacement : gémination vraie qui portera sur les deux dentitions ;

VARIATIONS DE FORME

'2° Coalescence de pédicules voisins après la bifurcation : géniination ne portant que sur une dentition ;

3' Coalescence de bourgeons dentaires voisins, et, suivant la période où elle sesl produite, nous aurons : soit une fusion des dents

Fig-. 206. — Dent géminée (d'après Scheff).

Fig. 208. — Racines fusionnées.

Fig. 209. — Dents fusionnées.

Fig. 207. — Fusion des racines (d'après Scheff).

Fig. 210, — Incisives fusionnées.

avec participation de la dentine, les deux chambres pulpaires pouvant être plus ou moins fusionnées ;

Soit une réunion des dents par Tinterniédiaire du cément seul ;

La concrescence des dents qui amène chez les vertébrés supérieurs la formation des dents complexes, telles que les molaires, n'est en somme qu'un stade ultime de cette fusion des divers follicules dentaires. La même signification peut être attribuée aux tubercules supplémentaires que l'on observe sur les molaires et que nous

avons déjà indiqués comme correspondant l'ii?- 211. — Deuxiènic mo aux tubercules normaux de certains mammifères.

Il peut y avoir réunion également entre une dent et le tissu environnant. Il y a résorption des tissus dentaires avec lacunes de Howship et remplacement par du tissu osseux <pii pousse des travées, disposées d'une façon plus ou moins régulière, à l'intérieur de l'organe. Rare pour les dents normales, cette anomalie porte surtout sur les dents en rétention et on la rencontre fréquemment au niveau des dents réimplantées.

Traité de stomatologie. II. — 1*

laire régulière, fusionnée avec une dent surnuméraire.

Les diverses influences que nous avons vues provoquer sur le système dentaire des troubles dans la disposition, le volume ou la forme, peuvent, en intéressant les dents au cours même de leur édification, provoquer des perturbations dans le processus de Thistogenèse normale. On peut aussi voir des éléments résiduaux acquérir à côté ou à la place d'un follicule dentaire une extension anormale qui crée diverses néoformalions.

Il y a à envisager tout un ensemble de troubles de structure ou de tumeurs dentaires ou paradentaires qui affectent plus ou moins profondément les organes qui en sont le siège.

C'est ainsi que nous aurons à envisager des anomalies caractérisées par des néoformations dont le siège se rapporte à l'émail, au cément ou à l'ensemble de l'organe, puis de véritables lésions structurales qui intéressent les divers tissus dentaires, sans que ceux-ci soient le siège de néoformations. Il y a deux catégories d'aiiômalies structurales : 1" celles qui consistent en néoplasies et sont de véritables tumeurs congénitales des dents : perles d'émail, hypoplasie du cément, odontomes ; '2° celles qui modifient et altèrent la constitution histologique de la dent : dilacération, pigmentation, lacunes, vascularisation de dentine; pigmentation, aplasie, hyperplasie ou érosion de l'émail.

A. Néoplasies. — 1° Adamantomes (nodules d'émail, gouttes d'émail, perles d'émail). — Ce sont de petits corps arrondis, à surface

Fig. 212. — Goutte d'émail (adamantome) au collet de la deuxième molaire supérieure.

Fig. 2)3. — Goutte d'émail près de l'apex d'une première molaire supérieure.

Fig. 214 — Adamantome.

brillante et lisse, implantés dans la région ou au-dessous du collet, qui, avec leur forme hémisphérique, ressemblent à de petites perles. Ces petites tumeurs sont souvent rattachées à l'émail par un petit pont de substance; elles sont constituées par du tissu adamantin ou par de petites saillies de la dentine que vient recouvrir l'émail. Dans cette saillie de la dentine on voit des canalicules de l'ivoire se poursuivant directement avec ceux de l'ivoire normal et à la limite des deux tissus existent de grands espaces interglobulaires. Quant à la calotte qui

recouvre ces saillies, elle est constituée par du tissu adamantin normal caractérisé cependant par une forte pigmentation, par une striation peu apparente et une constitution granuleuse. Sur leur surface extérieure, d'après Hopewell Smith, il ne doit pas exister de membrane de Nasmyth. Ces petites tumeurs siègent fréquemment sur les molaires où elles se placent au point de bifurcation des racines. Elles seraient le produit du développement anormal d'un bourgeon aberrant de l'organe de l'émail- D'après Schlenker, elles seraient le vestige de petites dents atrophiques qui se seraient fusionnées au cours du développement avec les dents permanentes. Elles correspondraient encore, comme les tubercules supplémentaires, àdesanomaliesduphénomènedeconcrescence. Galippeet Malassezles considèrent, aussi, comme des tuberculessupplémentaires aberrants. 2° Cémentomes (hyperplasies du cément, nodules du cément). — Les racines dentaires peuvent être le siège de production anormale de cément, soit en des points localisés, ce sont des exostoses ou nodules du cément, soit sur une zone plus ou moins étendue, ce sont les hyperplasies diffuses. Ces lésions, fréquentes à l'état pathologique, existent, d'après Boedecker, Hopewell Smith, comme malformations fœtales. Le cément hyperplasié a la même structure que le cément normal : il se dispose en couches concentriques qu'on peut décomposer en lamelles superposées.

Il est rare que ces diverses malformations donnent lieu à des symptômes; ce sont le plus souvent de simples curiosités anatomo-patholo- p- <,j- Hvpergiques, que l'on découvre par hasard à propos plasie diffuse du de l'examen d'une dent extraite pour toute autre cément, cause. Elles sont susceptibles néanmoins, d'après Loos, de causer quelques inconvénients, tels que des névralgies.

3» Odontomes. — Les odontomessont des tumeurs composées de différents tissus dentaires en proportions variables et qui résultent de l'hypergenèse ou de l'hypertrophie des germes dentaires ou des dents en voie d'évolution. Broca a distingué quatre groupes d'odontomes.

1° Odontomes emhnjopldsliques, caractérisés par ce fait que, survenant à une période où les tissus dentaires ne sont pas encore identifiés au point de vue de leur valeur morphogénétique, ils ne présentent aucune tendance à la dentification et restent à l'état de tumeurs fibroplasticjues ou fibreuses;

2° Odonlomes odontfiji/asliques, apparaissant îi une époque où l'ivoire et l'émail sontdéjà ébauchés et constituant des tumeurs dans lesquelles la trame cellulaire peut subir une dentification véritable et édifier des masses dures composées d'ivoire seul ou divoire et d'émail ;

3° Odonlomes coronaires qui se sont développés après le début de la formation de la couronne, de sorte qu'à la surface de la tumeur, en un point quelconque de cette surface, se trouve parfaitement reconnaissable la partie de couronne formée antérieurement au début du processus pathologique ;

4" Odontomes radiculaires débutant au cours de la formation de la racine; dans ces cas, la tumeur est en relation avec une couronne et aussi quelquefois un segment de racine bien conformé; elle est constituée d'ivoire et de cément.

Magitot distingue aussi plusieurs types d'odontomes qu'il caractérise, comme, Broca d'après l'époque de leur développement par rapport à l'évolution folliculaire et d'après la constitution des tissus dentaires qu'ils renferment.

Il ne distingue que trois variétés :

1° Odontomes bulbaires:

2° Odontomes odontoplastiques;

3° Odontomes radiculaires.

Loos distingue les odontomes mous, non calcifiés, et ceux qui comprennent des tissus dentaires dans leur constitution; il signale des cas de Wedl, Jarrish, Tomes, Arkôvy, Scheff. Ces tumeurs siègent surtout dans la région des molaires. Melnitz en a signalé un cas au niveau des incisives supérieures.

Hopewell Smith rapproche de ces tumeurs les tumeurs kystiques qui tirent leur origine des débris de l'organe de l'émail voisins du follicule dentaire.

Les odontomes sont des tumeurs développées dans l'épaisseur des maxillaires où elles peuvent constituer de simples masses fibreuses (odontomes embryoplastiques ou bulbaires), ou des masses fibreuses plus ou moins envahies par les phénomènes de la dentification et présentent par suite divers tissus dentaires sous forme de masses irrégulières (odontomes odontoplastiques) ; des tumeurs plus ou moins irrégulières constituées par l'assemblage complexe des divers tissus dentaires, émail, ivoire, cément, et qui sont appendus à une dent plus ou moins mal conformée, réduite à un fragment de couronne (odontomes coronaires), ou constituée par une couronne complète avec même parfois un fragment de racine (odontomes radiculaires).

Dans ces tumeurs, les éléments qui représentent les tissus dentaires ont généralement une disposition diffuse, et qui, au point de vue histologique, se rapproche de la structure des tissus normaux, mais dans leurs relations présentent des dispositions irrégulières imprévues, chaotiques. Il peut même exister des odontomes composés dune masse informe de substance dure d'où l'on voit sortir plusieurs éléments dentaires représentés par des fragments plus ou moins complets de dents irrégulières, atteintes de nanisme et se

rapportant comme forme au type conoïde primitif. Nous indiquons les diverses variétés d'odontomes ; tous les intermédiaires, toutes les combinaisons sont possibles pour créer dans Tépaisseur des arcades dentaires des tératomes plus ou moins complexes.

La symptomatologie de ces diverses tumeurs consiste surtout dans Tabsence d'une ou plusieurs dents au niveau desquelles on peut voir évoluer une masse informe que Ton est amené à extraire et dans laquelle il est parfois possible de trouver le ou les organes dentaires déficients à des degrés divers d'altération morphologique. Mais la tumeur peut rester incluse et, suivant son volume, rester ignorée ou donner naissance à une tuméfaction nettement perceptible dans l'exploration des arcades. Ce sont les symptômes des tumeurs des maxillaires dont nous aurons à étudier plus loin le diagnostic dilTérentiel.

Il est des cas tout particulièrement difficiles à diagnostiquer, ce sont des odontomes hétérotopiques décrits par Broca, qui, avec la même constitution histologique que les odontomes que nous venons d'envisager, se sont développés au niveau d'un follicule hétérotopique. Salter a signalé une tumeur volumineuse au niveau de l'angle de la mâchoire droite, c'était un odontome coronaire partiel composé d'une masse irrégulière d'apparence osseuse. On en cite plusieurs cas chez divers animaux, cheval, mouton, chèvre.

B. Lésions structurales. — l" Lésions congénitales de l'ivoire. — En outre des lésions de la dentine que nous verrons accompagner rhypoplasie de l'émail, ce tissu peut présenter certains troubles structuraux dus à des défauts de nutrition intrafoUiculaire. Hopewell Smith a signalé la pigmentation de dents saines (non cariées), l'existence de lacunes indépendantes des espaces interglobulaires ; Dentz a signalé des amas pluricellulaires à l'intérieur d'une de ces lacunes. Hopewell Smith a aussi mentionné l'existence de dilacération de la dentine consistant dans la déviation des éléments de leur ordination habituelle et dans laquelle on voit les divers tubes de dentine s'infléchir presque à angle droit, de sorte que la couronne de la dent est infléchie sur la racine. S'agit-il d'un traumatisme atteignant le follicule dentaire ou d'un simple trouble de nutrition? Il est difficile de le dire dans l'état actuel de la question. Scheff a observé un cas (jui paraîtrait plaider en faveur du traumatisme, où la portion radiculaire d'une dent présentait une sorte do cal consécutif à une fracture radiculaire intrafoUiculaire.

Coïncidant parfois avec la dilacération, Mopewell Sniilh a observé des canaux, artères avec leurs veines satellites, allant du ligament alvéolo-dentaire à la cavité pulpaire, en traversant le cément et l'ivoire.

2" Lésions congénitales de l'émail. — 1"Pigmkntation pathologique.

— L'émail peut présenter dans sa substance un dépôt de pigment qui lui donne une coloration brune qui rappelle la pigmentation normale des dents de certains mammifères, en particulier des défenses du Narwal. L'émail reste poli, brillant, il ne se distingue de rémail normal que par sa coloration. Les lésions microscopiques ne s'observent qu'à de forts grossissements et l'on voit que les prismes ne s'arrêtent pas au même niveau de la surface libre de la dent, comme à l'ordinaire, et leurs terminaisons sont recouvertes d'une bande amorphe, opaque, constituée de tissus durs, légèrement laminés dans une direction perpendiculaire à celle des prismes. C'est la description qu'en donne Hopewell Smith. Nous avons déjà signalé que cette pigmentation existe fréquemment au niveau des perles d'émail.

2° Aplasie (nanisme). — Dans certains cas, l'émail n'existe que partiellement à la surface des dents. Des cas de ce genre ont été vus par Bennett, Brooking, Phillips et Hopewell Smith. Il s'agit surtout d'un manque d'épaisseur de lémail normal.

Les dents supplémentaires que nous avons décrites comme tubercules de Duckworth sont généralement dépourvues d'émail.

3° Hypoplasu-: de l'émail (érosion). — Les anomalies de structure de l'émail les plus importantes, les plus fréquentes, les mieux connues, consistent en une hypoplasie de ce tissu qui, au point de vue macroscopique, affecte une disposition toute particulière, qui donne à la surface des couronnes un aspect raviné et à leur bord libre un aspect entaillé, échancré; on croirait que des troubles mécaniques ont profondément ^''f'.'i^ivT ^,''°^!°" ''" altéré la dent et on compare leur action à celle

nord libre des incisi- ^ i- f

ves supérieures et in- de l'érosion. Aussi le terme d'érosion, applique férieures atteintes paj. Pauchard à la dénomination de cette malfor-

dhvpoplasie (d'après .. . i /. - • » j • „„„ i

Ma-itot). mation, a-t-ilete unanimement admis par tous

les auteurs et, à l'heure actuelle, même ceux qui critiquent cette expression la trouvent si pittoresque quils l'emploient encore. Zsigmondy, au Congrès dentaire de Chicago en 1893, a proposé le terme d'hypoplasie qui lui paraît plus en harmonie avec les lois de la nomenclature de lanatomie pathologique. Déjà Bunon, contemporain de Fauchard, proposait de remplacer le mot érosion par celui de dépression. On a successivement employé les termes de dents en gâteau de miel (Tomes), d'émail rocailleux (Salter), d'émail ondulé (Walkhoff). Ces divers termes nindiquenl qu'un des aspects si variés que peut revêtir cette anomalie. Le mot hypoplasie indique bien qu'au point de vue structural l'émail est profondément affecté, et dans un étal de développement insuffisant, mais, dans ce terme, nous ne trouvons pas la figuration de l'aspect morphologique qui est si

Fig. 217. — Érosion en escalier des incisives et canines inférieures (d'après Magiiot).

spécial et si caractéristique au point de vue clinique. Aussi le terme d'érosion nous parait-il le mieux approprié à la description de cette variation structurale de la denl.

« L'érosion est caractérisée par une altération de la couronne des dents qui, au moment de l'éruption, apparaissent comme usées ou rongées sur un certain point de leur hauteur. Cette usure affecte une forme si spéciale qu'il n'est pas possible de la confondre avec aucune autre lésion. Ce sont tantôt des échancrures toujours courbes qui occupent le bord libre des dents, tantôt des sillons longitudinaux qui partagent en plusieurs divisions la hauteur de la couronne. Un premier caractère fondamental de cette altération consiste en ce qu'elle n'est jamais limitée à une seule dent, mais qu'elle affecte constamment sur le même point, à un égal degré et sous une

forme identique, les dents homologues d'une même mâchoire ou des deux mâchoires » (Magitot). « L'érosion dentaire est une sorte d'usure apparente de la dent. On dirait, à voir une dent affectée de la sorte, qu'elle a été entaillée ou usée mécaniquement par un outil. Elle rappelle l'aspect du bois enlamé par les vers, ou du marbre corrodé par un acide, et c'est précisément cette apparence qui consacre le mol d'érosion » (Fournier).

La lésion est plus particulièrement développée sur les dents permanentes, bien qu'elle puisse atteindre les dents temporaires. Les dents les plus fréquemment affectées sont les premières molaires el il est rare que lorsque d'autres dents sonl intéressées, les premières molaires ne soient pas atteintes à un certain degré. Après elles, par ordre defréquence, les lésions se localisent sur les incisives médianes, les incisives latérales, les canines.

Ainsi que nous le verrons en étudiant la pathogénie de ces anomalies dentaires, elles relèvent le plus souvent de perturbations apparaissant dès la période intrafolliculaire et, quelle que soit la cause de ces perturbations, il est bien facile de concevoir qu'elles pourront atteindre simultanément tous les follicules contemporains. Le processus pathologique fera ce (|ue fait le processus physiologique de la calcificalion ; nous avons vu (iig. 89 el 90, fasc. l) que les stades de calcification atteignaient les diverses dents selon des lignes onduleuscs placées à des niveaux différents et correspondant, par rapport à la hauteur de la dent, aux stades mêmes dt* l'éruption, chaque période de calcification atteignant les diverses dents à des stades différents de leur évolution. 11 doit en être de même des processus pathologiques qui créent des troubles dénutrition au niveau

des divers follicules au momenl de leur évolution, et ceci nous explique que les diverses dents intéressées ne présentent pas le même aspect dans leurs altérations.

L'érosion afTecte le plus souvent la face vestibulaire ou la face triturante. Sur la face vestibulaire, on observe des sillons, des cupules : la multiplicité des cupules peut donner à la dent l'aspect en gâteau de miel; les sillons aussi peuvent être multiples, successivement étages sur la hauteur de la couronne et donner l'aspect de la dent en escalier. Au niveau des surfaces triturantes, on observe, sur les molaires des mamelons irréguliers, des pointes plus ou moins aiguës que séparent des sillons ou desanfractuosités; au niveau des canines, ce sont des brèches angulaires en forme de Y; au niveau des incisives ce sont des dentelures (dents en scie), des brèches angulaires, des échancrures en demi-lune, en croissant, en coup d'ongle (dent d'Hulchinson). L'émail perd son éclat au niveau des lésions et peut en outre présenter une pigmentation jaune ou brune.

Au point de vue structural, Magitot a indiqué que la couche d'émail est très irrégulière et peut même manquer complètement au fond des dépressions où l'ivoire apparaît à nu. L'ivoire lui-même est intéressé et présente de grands espaces interglobulaires contenant des granulations sphéroïdales.

Hopewell Smith a vu dans l'émail hypoplasié diverses altérations qui consistent en pigmentation, en irrégularitédeslignesde Schreger et des stries de Retzius, en modifications de forme des prismes qui apparaissent en certains points comme des masses de granules grossiers. Le ciment interprismatique reste clair et homogène ; dans la dentine existent des rangées de grands espaces globulaires anormaux; entre les espaces les tubes de dentine ne sont pas altérés : les lésions de l'ivoire correspondent aux fissures de l'émail.

Zsigmondy a décrit les lésions histologiques de l'hypoplasie. D'après cet auteur, les prismes de l'émail présentent des troubles de calcification surtout marqués vers leur extrémité extérieure. On dirait que les cellules améloblastiques sont mortes avant d'avoir terminé leur besogne; et ces lésions se trouvent sur toute l'étendue des zones d'hypoplasie. A la suite de l'opinion émise par Black, d'après laquelle au niveau des sillons toutes les cellules de l'émail auraient été détruites, de sorte que le tissu adamantin observé à ce niveau serait du tissu adamantin de nouvelle formation fourni par des améloblasles appartenant à la région voisine de la racine, Zsigmondy a renoncé à ses idées premières pour admettre celles de cet auteur.

Dans l'émail hypoplasique, les stries de Retzius présentent des dimensions très variables, manquent en certains points; la substance interprismatique présente des défauts de calcification.

L'érosion dentaire n'est pas toujours la seule malformation observée sur les sujets qui en sont porteurs : on peut voir la déformation ogi-

vale de la voûte, diverses dystrophies osseuses, des affections oculaires, auriculaires, de graves altérations du système nerveuxcentral, des troubles psychiques, de Tidiotie, etc. Il est intéressant de signaler que Torgane de Témail et le cristallin, qui ont la même valeur au point de vue embryologique, soient affectés simultanément de lésions congénitales. La coexistence de la cataracte congénitale et de Térosion dentaire a été bien mise en évidence par Hulchinson, Davidsen, Nicati. La kératite coïncide aussi avec Térosion. Ces diverses lésions oculaires coexistant avec des lésions auriculaires et l'érosion dentaire constituent la triade d'Hutchinson, que cet auteur a donnée comme caractéristique de Thérédo-syphilis. Nous avons vu un cas typique de coexistence de l'érosion avec la déformation ogivale de la voûte palatine et avec une double cataracte congénitale.

L'ensemble des lésionsquiaccompagnentl'érosiondentaire, quoique n'existant pas dans tous les cas, nous donne une indication très nette au point de vue de la pathogénie de cette affection qu'il faut rechercher dans des dystrophies ou des affections intéressant les organes dentaires au cours de leur évolution intrafolliculaire.

Le terme d'hypoplasie proposé par Zsigmondy et qui nous paraît caractéristique des lésions structurales, indique à lui seul que les tissus dentaires ont été frappés dans leur nutrition au cours même de leur formation. Durant l'évolution de la dent, les processus de réparation n'ont pas pu suffire à faire disparaître les traces des lésions. A la limite des zones atteintes d'hypoplasie, Magitot a décrit un bourrelet constitué d'une zone plus épaisse d'émail normal, qui nous paraît correspondre à la trace du processus de réparation.

Le pronostic de ces diverses lésions est moins sombre que pourrait le faire croire à première vue la perte d'une portion plus ou moins considérable delà couche protectrice des organes dentaires; il dépend de la profondeur des lésions, qui, si elles laissent une zone de dentine à découvert, créent un lieu d'élection pour la carie ; mais, si la denline est protégée par une couche continue, même très mince d'émail, il n'est pas rare de voir les dents ainsi constituées résister fort longtemps à l'atteinte de la carie, malgré les dispositions particulièrement favorables que semblent créer, pour l'évolution des microorganismes pathogènes, ces anfractuosités de la surface. On voit souvent des sujets Agés porteurs de dents érodées sans trace de carie ; il semble que cet émail hypoplasié présente dans les zones atteintes une dureté anormale et une résistance pins grande aux actions extérieures, analogue à celles d'un tissu cicatriciel.

Les diverses malformations doiilairos (pie nous avons étudiées et qui sont toutes le résultat de troubles survenus dans le germe dentaire

ou dans la dent en voie d'évolution, ne doivent pas être rapportées à une cause unique. Le fait essentiel est un trouble de nutrition, une déviation de l'histogenèse normale, mais ce serait une erreur que d'admettre une seule cause à l'exclusion des autres, et les controverses qui se sont élevées sont justement le résultat d'un défaut d'éclectisme dans les théories pathogéniques.

Il y a deux grandes causes pouvant produire des malformations dento-maxillaires : les infections et intoxications, acquises ou héréditaires, les processus de dégénérescence qui produisent soit un état d'infériorité constitutionnel, soit divers rappels ataviques.

La même cause peut produire des lésions anatomiques très variées et les diverses anomalies dentaires ne constituent pas chacune le stigmate spécial d'une dystrophie.

Parmi les raisons fournies par les divers auteurs, il y a lieu de retenir l'influence des infections intra-utérines, des maladies de la première enfance, des intoxications, des infections ou intoxications transmises par hérédité, parmi lesquelles la syphilis et l'alcoolisme sont le plus fréquemment invoqués: de dystrophies congénitales ou acquises, telles que le rachitisme, de dystrophies liées à des affections nerveuses (maladies mentales, idiotie, chorée, etc.), à des troubles des fonctions des glandes à sécrétion interne, acromégalie, crétinisme, à la sélection dégénérative telle que la décrite Galippe dans l'étude de ses stigmates de dégénérescence.

Les maladies infectieuses telles que Téclampsie du jeune enfant, la rougeole, la scarlatine, ont été incriminées dans la production de l'érosion dentaire: Magitot, Ratier ont attribué une grande importance à l'influence des convulsions éclamptiques ; d'après ces auteurs, les observations sont fréquentes où l'on relève l'existence de convulsions à des périodes de la vie correspondant à l'époque de calcification de la dent ou de la portion de dent intéressée par la malformation. Tomes a incriminé la rougeole, Castanié l'allaitement artificiel, par conséquent les infections gastro-intestinales. Tomes. Broca, Redard ont accusé les maladies infectieuses de l'enfance.

Quelques observateurs avaient incriminé la syphilis héréditaire comme cause de malformations dentaires, mais c'est avec Hutchinson que cette opinion s'est affirmée et s'est répandue. Parrot, aussi, attribua de nombreuses lésions dentaires à la syphilis. Hutchinson a observé que les enfants syphilitiques avaient des dents de lait amoindries dans leur volume, à la fois courtes et étroites, et présentant, en ce qui concerne les incisives, une entaille du bord libre.

Parrot ramena à cinq types les lésions de l'hérédo-syphilis : forme cupulaire, atrophie sulciforme, atrophie cuspidienne, atrophie en encoche ou d'Hutchinson, atrophie en hache; ces lésions peuvent porter sur les deux dentitions et cette opinion a été confirmée par Fournier, Ratier. Fournier a aussi attribué à la syphilis le retard

d'évolution des dents : il a attribué à la même dystrophie le microdontisme, i'amorphisme dentaire, les diverses déviations du type normal, surtout les anomalies de forme, les irrégularités d'implantation et enfin le groupe très important des érosions.

Le plus typique des caractères d'hérédo-syphilis est la dent d'Hutchinson.

La syphilis est considérée d'une façon générale comme agissant en tant que cause de dystrophie. Les recherches récentes de Pasini semblent démontrer que la syphilis agit entant qu'élément infectieux, puisque cet auteur a trouvé le spirochèle pallida dans les germes dentaires d'un fœtus de cinq mois résultant de l'accouchement prématuré d'une femme atteinte de syphilis récente et qui présentait des accidents secondaires au moment de son avortement.

Les expériences d'Hœnnicke, montrant l'influence de l'alcoolisme dans la production des malformations labio-palatines, paraissent devoir faire accorder une certaine valeur à cette intoxication comme cause de malformations dentaires.

Certains auteurs ont incriminé le rachitisme (Davidsen, Horner, Nicati, Castaniéj, etParrotne nie pas l'influence de cette dystrophie, puisqu'il en attribue la cause à la syphilis.

Bourneville a signalé la fréquence des anomalies dentaires chez les idiots et les dégénérés. D'après Magitot, les perturbations du système dentaire représentent des degrés plus ou moins avancés de dégradalion de la race. Dans les travaux d'Esquirol, de Belhomme, de Ballard et de Langdow-Down, on trouve des observations relatant le mauvais état du système dentaire chez les dégénérés. Bourneville a exprimé des résultats plus précis et plus complets d'après lesquels on observe chez les idiots : la grandeur de la bouche, le retard de la dentition, la décrépitude, la carie des dents, l'irrégularité de la dentition, la défectuosité delà mastication, l'inflammation chronique des gencives, la courbure prononcée de la voûte palatine, sa profondeur, son aspect anguleux ou ogival, l'hypersécrétion salivaire.

De l'examen de 101 observations concernant des idiots avec ou sans épilepsie, Mme Sollier conclut que chez ces sujets les anomalies de l'appareil dentaire existent dans une proportion de 91 pour 100 et intéressent surtout la deuxième dentition; la première dentition peut être précoce, plus fréquemment retardée (un quart des cas] ; le retard de la deuxième dentition est très fréquent aussi (36 p. 100) ; les dents sont atteintes dans leur volume (nanisme 14 p. 100, géantisme 11 p. 100); les formes anormales s'observent dans plus de la moitiédescas; rabsencededentseslrelativementcommune (11p. 100), les dents supplémentaires sont très rares [2 p. 100) ; lesanomaliesd'implantation sont très fréquentes (34 p. 100) ; les anomalies de siège assez rares; les anomalies de direction sont les plus lVé(pientes de toutes (80 p. 100), et portent principalement sur les incisives et les canines.

Cet auteur a observé quelques cas dérosion sur des sujets ayant eu des convulsions, mais lidiotie avec ou sans épilepsie peut, par elle seule, entraîner les érosions.

E. Robin a observé 31 malades atteints d'imbécillité, idiotie, épilepsie, chez lesquels les dents étaient affectées à des degrés divers d'anomalies, dont la plus fréquente était Térosion.

D'après Lombroso. les criminels présentent, dans 4 p. 100 des cas, un volume exagéré des canines et dans 7 p. 100 diverses irrégularités ilentaires : absence des incisives latérales, chevauchement des dents. Rossi, Penta, Kurella, Arno, Laurent, Romitti ont également constaté l'existence assez commune des variations dentaires parmi les délinquants, bandits et scélérats.

Galippe aintroduitdans Tétiologie des anomalies dento-maxillaires la notion de l'hérédité. Avant lui, Magitot avait bien invoqué son influence, mais il n'avait été frappé que par les cas où cette hérédité s'était exercée dans le même sens. Galippe, à côté des cas d'hérédité similaire, range de nombreux cas d'hérédité dissemblable. « L'hérédité petit être homologue ou dissemblable, et un individu portant une anomalie dentaire, la peut transmettre avec ou sans aggravation, mais peut également transmettre des anomalies qu'il ne présente pas lui-même en vertu de l'hérédité dissemblable et des caractères métamorphiques des stigmates héréditaires » (Galippe). Il a observé des anomalies dentaires chez des névropathes, des choréiques, des arthritiques.

« La question des anomalies et de leur hérédité est une des plus importantes de la pathologie générale. Pour ce qui regarde ici, en particulier, les anomalies des maxillaires et des dents, nous avons été frappés de la constance, de la quasi-fatalité de leur répétition.

« Non seulement ces anomalies se reproduisent presque constamment, mais encore, ainsi que nous avons eu fréquemment l'occasion de l'observer, elles sont transmises avec aggravation. Si l'un des ascendants directs a, par exemple, une incisive latérale supérieure frappée de nanisme, il y a bien des chances pour que, chez l'enfant, les deux incisives latérales soient frappées de nanisme ou qu'il en manque une.

« Le plus souvent, c'est à la troisième génération que s'observe cette aggravation, et l'on peut ainsi constater l'absence complète des deux incisives latérales supérieures.

« Il en est de même pour les arrêts de développement dans lesquels les troubles d'évolution frappent le maxillaire supérieur, la voûte palatine, ainsi que le maxillaire inférieur. Ces troubles se reproduisent avec un caractère d'aggravation presque constant. J'ai cité l'exemple d'une mère de famille qui présentait un léger arrêt de développement du maxillaire inférieur. Elle eut à des intervalles rapprochés six enfants, et chez chacun de ceux-ci l'anomalie maternelle s'est repro-

duite, en s'aggravant à chaque maternité. Le fait sautait en quelque sorte aux yeux, tellement il était évident !

« J'ai eu Toccasion d'observer tout récemment un cas intéressant, démontrant que toute cause amenant un trouble dans le développement d'un enfant, peut retentir sur l'évolution des tares héréditaires. Un de mes amis, médecin fort distingué, présente des anomalies dentaires, sa femme n'en a point. Il eut deux jumelles nées à une heure d'intervalle. De ces deux jumelles, l'une était plus vigoureuse que l'autre, c'est-à-dire pesait davantage et était plus grande. On peut supposer que, pendant la vie intra-utérine, l'enfant le plus gros a apporté un obstacle mécanique au développement du plus faible, ou (jue celui-ci a été moins bien servi par la circulation sanguine.

« Cette inégalité dans le développement s'est poursuivie et accentuée ultérieurement, et il y a, encore aujourd'hui, une différence considérable entre le poids et la taille de ces deux enfants.

« Toutes deux présentent des anomalies dentaires identiques, aussi bien au maxillaire supérieur qu'à l'inférieur — celles du père, multipliées par un coefficient; — mais, chose remarquable, ces anomalies sont beaucoup plus accentuées chez l'enfant le moins développé, que chez celui qui est le plus vigoureux!

« Cette question de l'hérédité des anomalies dentaires et de leur traitement est appelée à prendre une place considérable, aussi bien dans les préoccupations des pathologistes que dans l'enseignement spécial, si celui-ci est jamais sérieusement organisé. En effet, s'il est permis d'espérer qu'il viendra un jour où, grâce à l'infdtration lente, mais certaine, des idées d'hygiène et de sauvegarde personnelle, les maladies buccales et dentaires évitables diminueront de nombre et de gravité, à tous les degrés de l'échelle sociale, on peut également prévoir, qu'une progression inverse s'observera pour ce qui regarde les anomalies congénitales et héréditaires, frappant à la fois les maxillaires et les dents. Kn eiï'et, il n'est pas possible de ne pas être frappé du nombre, chaque jour plus considérable, des stigmates physiques de dégénérescence observés dans toutes les classes de la société.

(( La famille névropathiquc; tend de plus en plus à se généraliser, et l'un des signes les plus fréquents de cette dégénérescence nous est fourni par les anomalies des maxillaires et des dents.

w Ce n'est point le lieu d'étudier les causesde cette dégénérescence. Elles sont multiples et frappent à la fois en haut et en bas (syphilis, alcoolisme, stajjulation dans les lycées, les collèges, les couvents; développement exagéré des fonctions cérébrales aux dépens du développement physi(jue : éducation antiphysiologique, etc.) » (Galippe).

Ces constatations sont bien des documents précieux pour démontrer la non-spécificilé des stigmates dystrophiques des maxillaires et des dents.