IV. Perver- PR

| Des hypersthénies gastriques.

sions gastri- à de ; CRE Des hyposthénies gastriques.

ques ou fer-}. . . . . k À Des stases gastriques.

mentations

FT Alimentaires, vicieuses. «

Je reconnais les nombreuses objections que lon peut faire à cette classification qui emprunte ses éléments à l’étio-

logie, à l’évolution et aux complications de la maladie. Nosologiquement, elle est attaquable de toutes parts, mais elle remplit le seul but que doit se proposer le médecin, puisque avec ses imperfections, elle est encore, parmi les classificalions courantes, la seule qui puisse servir de guide thérapeulique.

Traitement prophylactique fondé sur la connaissance de l’étiologie

La connaissance et l'éloignement des causes provocatrices des dyspepsies résument leur traitement prophylactique. Les dyspepsies sont primitives ou secondaires. Le trouble fonctionnel qui constitue les primitives reconnait comme causes provocatrices, des vices de l'alimentation, des modifications de l'innervation gastrique, des actions mécaniques ou médicamenteuses, des conditions climatériques, des influences professionnelles. Les secondaires sont symptomatiques d’affections lésionales de l'estomac ou succèdent à diverses maladies locales et générales qu'elles masquent quelquefois assez pour que l’état stomacal prenne la première place dans la symptomatologie. Que la dyspepsie soit primitive ou secondaire, la détermination de sa cause est indispensable, car elle imprimera de notables modifications au traitement.

A. — DYSPEPSIES PRIMITIVES 4° Vaices de l'alimentation. — L'irrégularité des repas, la

masticalion imparfaite, les mouvements ‘brusques ou les exercices violents après les repas, la surcharge alimentaire, les alimentations exclusives (abus de la viande, des féculents, de pain, de pâtisseries, de sucre, des aliments gras, des aliments lourds, etc.), l'excès des boissons en général, des vins alcoo-

lisés, sucrés en cuve, plâtrés, des alcooliques, l'usage des condiments (vinaigre, sel marin, cornichons, poivre, etc.), sont autant de causes de dyspepsie qu'il sera facile d'éviter. Il en est de même de l'alimentation insuffisante qui engendre si souvent des troubles gastriques chez les nouveau-nés, les. convalescents et les vieillards.

Une mention spéciale doit être réservée à la dyspepsie des

fumeurs. En thèse générale, il faut interdire le tabac aux dyspeptiques; et si la défense paraît trop absolue, au moins

ne doit-on l’autoriser qu’en très minime quantité et après le repas.

2° Troubles de l'innervation gastrique. — Toute perturbation nerveuse, de quelque nature qu’elle soit, trouble la sécrétion et les mouvements de l'estomac. L'épuisement nerveux, la neurasthémie, les préoccupations, les soucis, les idées fixes, la jalousie, la nostalgie, le travail intellectuel exagéré, l'amour contrarié, la peine, ete., sont de puissants facteurs de la dyspepsie. Mais cette étiologie, si nette et si certaine qu'elle soit, comporte peu detraitements prophylactiques, car si l'on peut facilement modérer le travail intellectuel, il n'est au pouvoir d'aucun médecin de supprimer un chagrin ou de modifier une peine morale.

3° Conditions étiologiques mécaniques. — La fatigue nuit autant à la digestion que l'exercice modéré et régulier la favorise, et certains états dyspeptiques sont certainement provoqués par des mouvements brusques ou violents effectués immédiatement après les repas. L'équitation, au sortir de table, est une cause fréquente de mauvaise digestion.

Chez les femmes, le port de corsets, toujours trop serrés, gène singulièrement les fonctions gastriques. Sous sa pression, l'estomac qui est vertical et non transversal, comme le voulaient les anciennes descriptions classiques, à une tendance à prendre la forme dite en bissac qui à été très bien décrite par Clozier (de Beauvais), et dont le signe clinique est un bruit hydro-aérique, isochrone à la respiration et perceptible à distance; ce bruit est produit par les mouvements

respiratoires qui font passer les liquides stomacaux de la poche inférieure dans la poche supérieure et réciproquement, à travers le détroit de la partie rétrécie. Cette véritable dislocation de l’estomac se complique habituellement de distension de l'organe par suite de la coudure duodénale; il en résulte des troubles de sécrétion, des stases alimentaires, des fermentations anormales, des constrictions douloureuses de la tunique musculaire et des reflux biliaires dans la cavité stomacale. Ces accidents, le port d’une bonne ceinture abdominale peut les pallier, mais la suppression du corset est le seul traitement décisif qu'on puisse leur opposer. On a essayé, dans ces cas, de remplacer le corset par des brassières, des ceintures, des corselets, etc., mais rien ne vaut la suppression totale de toute constriction circa-stomacale.

La position penchée est une cause fréquente de dyspepsie chez les hommes de cabinet; aussi doit-on leur recommander de ne pas travailler aussitôt après les repas, ou tout au moins de travailler debout devant un pupitre haut.

40 Causes climatériques.— L'excès de chaleur ou de froid et l'air confiné troublent manifestement la digestion, d’où autant de conditions à rechercher et à éviter. Comme l'air confiné est, sans contredit, l’une des plus fréquentes, on recommandera aux dyspeptiques de faire une promenade à pied, en plein air, après la période de repos qui doit suivre immédiatement les repas.

5° Causes médicamenteuses. — Il y aurait un long et important article à écrire sur les dyspepsies d’origine médicamenteuse, sans parler de celles qui, reconnaissant une autre origine, ont été entretenues et aggravées par une thérapeutique intempestive. Je n’envisagerai ici que les principales.

Au premier rang, plaçons l'abus des eaur minérales dites de table, et surtout des eaux minérales gazeuses ou gazéifiées. Ces eaux provoquent une stimulation artificielle dont l’estomac ne peut plus se passer ; on commence par les eaux faiblement alcalines et gazeuses, on continue par le siphon d’eau de seltz artificielle ; on finit par la dyspepsie, dont le meilleur

remède, quand il en est encore temps, est le retour à l’eau de source.

Si le hé très chaud et très léger est, pour beaucoup de personnes, une excellente boisson à prendre pendantles repas, il n’en est pas moins vrai que son usage immodéré, surtout en dehors de l'alimentation, trouble fréquemment les foncetions digestives.

Certains médicaments comme le /anin, la créosote, les iodures, la liqueur de Fouwler, les balsamiques, les préparalions mercurielles, opiacées, etc., sont très nocifs pour la sécrétion gastrique sur laquelle ils exercent, pour la plupart, une action suspensive. Les méfaits de la créosote, administrée par la voie stomacale, ne sont plus à prouver, et il n'est guère de tuberculeux chez lesquels elle ne provoque ou n'aggrave les troubles dyspeptiques.

Le vin de quinquina, ce médicament à la mode, est l’origine de bien des dyspepsies. On le prend généralement sans prescription médicale, à titre de tonique stomacal ou général; et fréquemment les anémiques ou les dyspeptiques qui en font usage en viennent rapidement à digérer moins bien. Aussi, quand un médecin ordonne le vin de quinquina, il doit le faire prendre au milieu des repas, pour ainsi dire entre deux couches d'aliments.

6° Causes professionnelles. —Les dyspepsies professionnelles relèvent des conditions les plus dissemblables. On ne peut pas comparer la dyspepsie due à l’ingestion de poussières (ouvriers du plâtre, de la laine, du coton, du charbon, etc.) avec celles qui sont liées à l'absorption des vapeurs de phosphore. Ces dernières sont caractérisées par une insuffisance gastrique spéciale dont la conséquence est un affaiblissement considérable de la nutrition organique, avec accroissement absolu ou relatif de la nutrition inorganique, caractérisé par une énorme élévation du coefficient de déminéralisation (Albert Robin et Magitot '). L'industrie de l’asphalte, du pétrole, du

1. Azserr Romix et MAGrror. — Bulletins de l'Académie de Médecine, 1895.

caoutchouc, du sulfure du carbone, de la céruse, affectent spécialement les fonctions gastriques.

À ce groupe appartiennent encore les dyspepsies des gens de bureau, des sédentaires et de ceux qui mènent la vie à toute vapeur. Les troubles gastriques causés par la machine à coudre rentrent aussi dans cette catégorie. Il suffit de connaître ces diverses conditions étiologiques pour tenter avec succès de les supprimer ou de les modérer quand on les rencontre chez un dyspeptique.

B. — DySPEPSIES SECONDAIRES

1° Dyspepsies des maladies lésionales de l'estomac.—Wn'est pas de maladie d'estomac avec lésion anatomique qui ne s'accompagne de dyspepsie. Celle-ci commence, accompagne etfinit l’histoire detoutes les affections gastriques, qu'ils’agisse des gastrites chroniques, de l’ulcère ou du cancer, et son traitement se superpose à celui de la maladie causale.

2 Dyspepsies d'origine intestinale. — Par suite de leur solidarité fonctionnelle, des connexions de continuité, de contiguité nerveuses et circulatoires qui les unissent, les troubles de l'estomac et de l'intestin retentissent forcément l’un sur l’autre. Quand l’un commence, l’autre est plus ou moins rapidement entraîné dans le mouvement morbide. On débute par la dyspepsie gastrique ou intestinale ; on finit par la dyspepsie gastro-intestinale,

Lesdyspepsies gastriques d’origine intestinale reconnaissent plusieurs variétés.

A. — C'est d’abord la dyspepsie de l'entéroptose et du déséquilibre abdominal, bien individualisée par Glénard. Son traitement comporte, avant tout, la remise en ordre des organes plosés à l’aide d’une ceinture spéciale dont le modèle ne doit pas être invariable comme la sangle, mais doit être modifié suivant les indications. La sangle de Glénard est souvent trop haute en avant et sur les côtés; je lui préfère une ceinture moins large, munie d’élastiques sur les côtés et d'æil-

lères par devant, ce qui permet de la resserrer ou de l’élargir à volonté quand elle est en place; cette ceinture a, de plus, l'avantage de ne pas grossir le ventre; je lui ai donné le nom de «ceinture hypogastrique, modèle de la Pitié n° 4 ».

Le traitement gastrique qui semble le mieux réussir quand on a combattu le déséquilibre abdominal par une ceinture appropriée, est celui de l'insuffisance gastrique, avec adjonction de fréquents laxatifs.

B. — Dyspepsies de l'insuffisance intestinale, avec constipation. — Un grand nombre de cas d'hypersthénie gastrique

ont pour cause la constipation habituelle avec coprostase. La maladie prend d’abord une allure intermittente, puis devient permanente, ceci surtout chez des individus de 18 à 25 ans, constipés dès l'enfance. Or, aucune dyspepsie liée à la coprostase, que celle-ci soit d'ailleurs cause ou effet, ne saurait guérir sans la régularisation des garde-robes, et nous ne comptons plus les cas où des individus soi-disant purement dyspeptiques guérissent sans traitement gastrique, quand on rétablit les fonctions de l'intestin par des médicaments ap-

propriés ou par l'emploi de certaines eaux minérales comme

Chätel-Guyon, Kissingen, Carlsbad, Brides, Aulus, Santenay ou Maizières.

C. — Dyspepsies d'origine intestinale diverse. — L'une des plus fréquentes est la dyspepsie hémorroïdaire, bien déerite par Germain Sée’'. Les troubles divers de la fonction stomacale s’observent aussi chez les hernieux, spécialement chez les individus porteurs de petites hernies épiploïques sus-ombilicales (Zabé), à la suite des vers intestinaux, des diarrhées, des entérites, ete. Ici encore, la nature de la cause domine tout le traitement.

3° Dyspepsies d'origine hépatique. — Le fonctionnement du foie est, comme celui de l'intestin, si intimement lié à la

digestion gastrique, que cet organe ne saurait être touché

sans qu'il y ait aussitôt retentissement sur la fonction stoma-

1. GERMAIN SÉE. — Des dyspepsies gastro-intestinales, 1881, p. 216.

cale. Aussi, nombreux sont les états gastriques que l’on peut rattacher à une influence hépatique primitive. Ne pouvant les envisager ici dans leurs détails, je me bornerai à une rapide énumération.

A. — Dyspepsies pour ainsi dire mécaniques. — Dues aux déplacements du foie qui gènent, pendant la digestion, les mouvements et l'évacuation de l'estomac. — Caractérisées par des vomissements bilieux verdâtres, plus ou moins fréquents, deux heures après le repas. — S'observent principalement dans les dyspepsies du corset.

B. — Dyspepsies des lithiasiques biliaires. — Elles revêtent plusieurs apparences.

Dans une première variété, l'accès de colique hépatique est précédé de troubles gastriques dont l’une des caractéristiques est de présenter un chimisme stomacal variable.

Dans une deuxième variété, quelques symptômes hépatiques surajoutés attirent déjà l'attention. C’est une légère teinte ictérique des conjonctives, une teinte plus foncée des urines et des dépôts rosaciques.

Une troisième variété comprend les malades qui éprouvent avant leur attaque de colique hépatique une crise plus ou moins violente d'hypersthénie gastrique aiguë.

Enfin, signalons l’état dyspeptique qui accompagne et suit toujours l'accès lithiasique.

C. — Dyspepsies de diverses affections hépatiques, telles que les cirrhoses atrophiques et hypertrophiques, les angiocholites, les cholécystites, le cancer du foie, ete.

4° Dyspepsies d'origine cardiaque. — est bien rare qu'un cardiaque n'éprouve pas des troubles du côté de l'estomac, et dans maintes circonstances, ce sont précisément ces troubles gastriques qui attirent d'abord l'attention. Dans le gottre exophtalmique, dans l'insuffisance aortique, dans les aortites chroniques, ce retentissement gastrique s'explique par l'innervalion commune des appareils cardiaque et digestif. Mais ce n’est pas là le seul mécanisme en cause, et, dans l’insuffisance aortique en particulier, l'irrigation défectueuse et

l’anémie circulatoire de la muqueuse gastrique sont, au moins,

la cause de l’une des formes de la dyspepsie aortique.

L'origine des accidents est différente dans les »aladies

mitrales. Ici, la circulation gastro-hépatique est plus ou moins

gènée ; il y a stase ou congestion de la muqueuse gastrique, par suite, insuffisance fréquente de la fonction.

5° Dyspepsies d’origine nerveuse. — Les maladiesdu système nerveux ont une influence considérable sur l'estomac, qu'il s'agisse de maladies à lésions, comme le fabes, dont on connait les crises gastriques si douloureuses, ou de simples névroses, comme l'hystérie ou la neurasthénie. À propos de cette der-

nière affection, il faut distinguer les cas où la neurasthénie

est d’origine gastrique, et ceux où les troubles digestifs dépendent de la névrose. Ce diagnostic, qui est à peu près impossible dans nombre de cas, relève de la thérapeutique, car

le syndrome neurasthénique créé par le trouble stomacal

s’amende, puis s'améliore après un traitement gastrique convenable, tandis que l’on n'obtient aucun résultat quand on traite uniquement la dyspepsie suite de neurasthénie ; il faut, dans ce cas, pour obtenir un effet appréciable, s'adresser au système nerveux en même temps qu'à l'estomac.

6° Dyspepsies d'origine rénale et urinaire. — Les dyspepsies urinaires sont classées et bien connues, depuis celles de la rétention d'urine, de l'insuffisance rénale, des fermentations urinaires, jusqu'aux formes plus graves de la dyspepsie urémique. Dans tous ces cas, pas un traitement possible qui ne üenne pas compte de l’étiologie. À ce groupe, on rattachera les dyspepsies du rein mobile, auxquelles notre collaborateur À. Mathieu a consacré une importante étude; ces affections contre lesquelles tout traitement gastrique est inutile sont rapidement améliorées par la contention du rein à l’aide d’un bandage spécial.

1° Dyspepsies d'origine utérine. — Tout le monde sait combien l'utérus réagit sur l'estomac; les troubles digestifs qui accompagnent la période menstruelle, la grossesse, le catarrhe utérin, la leucorrhée sont de connaissance vulgaire. Il est

done inutile d’insister, et nous nous contenterons de rappeler que, chez toute femme dyspeptique, il ne faut pas négliger l'examen de l'utérus et de ses fonctions.

S° Dyspepsies d'origine anémique. —W] nous resterait maintenant à passer en revue les relations complexes qui existent entre l'estomac et les maladies générales. A proprement parler, il n'est pas une seule affection générale qui ne compte des troubles de la fonction gastrique dans sa symptomatologie. Aussi limiterai-je cette revision sommaire aux anémies, à la tuberculose, à la goutte et au rhumatisme.

Que la dyspepsie soit l’origine d’un grand nombre de maladies de la nutrition, de l’anémie en particulier, c’est là un fait qui a frappé tous les observateurs, et que Beau a érigé en doctrine ; mais il arrive très souvent aussi que la chlorose et les anémies provoquent des troubles dyspeptiques secondaires.

La dyspepsie douloureuse, dite autrefois à forme gastralgique et caractérisée par des fermentations anormales, est fréquente chez les chlorotiques. Il est bien évident que, dans ce cas encore, le traitement de la déglobulisation doit tenir la première place parmi les préoccupations du médecin. Se contenter de traiter l’estomac serait une grande erreur, puisque son trouble est manifestement consécutif. J'en dirai autant des dyspepsies de la convalescence des maladies aiguës.

Il importe donc, au point de vue thérapeutique, de faire le diagnostic différentiel entre la dyspepsie cause d’anémie et la dyspepsie effet d'anémie. Or, quand la dyspepsie est cause, l'estomac présente généralement des signes patents d'irritation fonctionnelle ; l'hypersthénie avec hyperchlorhydrie est la règle, et l'appétit est presque toujours conservé. Au contraire, quand la dyspepsie est provoquée par l’anémie, le suc gastrique est pauvre en acide chlorhydrique, les fermentations anormales sont la règle, et l'insuffisance gastrique domine. Dans ce dernier cas, il faut traiter d’abord l’anémie, et n'entreprendre que plus tardivement le traitement de la dyspepsie, alors qu'un sang plus riche pourra fournir des matériaux plus abondants à la sécrétion gastrique.

9° Dyspepsies d'origine tuberculeuse. — La dyspepsie joue un rôle prédisposant considérable dans l'invasion et dans l’évolution de la tuberculose, mais la tuberculose en ellemème, et surtout la tuberculose pulmonaire, provoquent des troubles gastriques d’abord simplement fonctionnels, et qui, à la longue, aboutissent à des lésions plus où moins profondes de l'estomac.

Dans les quatre cinquièmes des cas, les troubles dyspeptiques des phtisiques à la première période rentrent dans le groupe des hypersthénies avec hyperchlorhydrie, si toutefois les phtisiques sont apyrétiques. Vienne la fièvre, c'est l'insuffisance gastrique qui domine. Et plus la maladie causale progresse, plus l'insuffisance domine, jusqu'aux périodes cachectiques et terminales où la gastrite chronique prend le premier rang. Il y aura donc lieu de surveiller de près le régime alimentaire des tuberculeux dyspeptiques, — etilsle sont presque tous, — pour le modifier en connaissance de cause, au fur et à mesure de l'apparition des troubles digestifs dus à l’excitation, puis à la dépression, enfin à la ruine de la fonction gastrique.

Les médecins anglais ont bien compris la valeur de la dyspepsie des tuberculeux, et Grancher, dans un récent article, insistait encore sur son importance. Tous ont mis en lumière la gravité de ces cas où la déchéance de l’état général par nutrition insuffisante est {out à fait hors de pair avec la minime étendue des lésions pulmonaires. Dans ces cas, le traitement doit s'adresser à l'estomac avant tout; il faut reléguer au second plan le bacille de Koch et ses méfaits, et ne s'inquiéter que des moyens les plus aptes à permettre au malade de se nourrir et d’assimiler sa nourriture, ce qui lui assurera le plus grand nombre de chances de durer et peut-être de se guérir. On remarquera que je dis : « Se guérir ! » C’est que, malheureusement, nous ne guérissons pas les tuberculeux; c’est le malade lui-même qui se guérit, quand il peut lutter. Or, avec un mauvais estomac, ses chances de succès sont nulles; mais si un médecin habile s'efforce de combattre

ralionnellement les troubles gastriques, il apporte un immense appoint à la nutrition, c’est-à-dire à l’arsenal où le malade prend des forces pour se défendre.

10° Dyspepsies d'origine qoutteuse etarthritique. — L’arthritisme originel ou acquis se retrouve, plus ou moins latent, derrière un grand nombre de dyspepsies, surtout d’hypersthénies gastriques. Dans la goutte confirmée, les troubles digestifs sont fréquents et affectent plusieurs variétés, depuis la dyspepsie prémonitoire de l'accès de goutte jusqu’à la crise aiguë qui succède subitement à cet accès ou qui le remplace. Il en est de même dans le rhumatisme chronique, où la dyspepsie prend plutôt le type de l'insuffisance, avec des allures prolongées. Dans tous ces cas, la thérapeutique sera peu décisive si elle s'adresse uniquement aux phénomènes gastriques, puisque leur cause est dans un état de nutrition générale, et non dans l'estomac. Chez les rhumatisants, par exemple, où les troubles gastriques alternent si fréquemment avec des manifestations douloureuses erratiques ou localisées, l'estomac ne s'améliore que si l'on parvient à rétablir les fonctions de la peau, à stimuler la circulation périphérique, à modifier la nutrition générale. Et pour cela, le régime devra viser autant le trouble nutritif général que l’état dyspeptique.

Cette rapide revue de l'étiologie permet d'instituer un traitement prophylactique des dyspepsies. Et mème, au début de celles-ci, la suppression de la cause morbide entrainera souvent la guérison. Mais quand la maladie est plus ou moins invétérée, elle survit à sa cause, et ne disparaît pas du fait de l'éloignement de celle-ci. Et puis, nombre de ces causes, comme la tuberculose, l’arthritisme, etc., sont difficilement accessibles à une thérapeutique efficace. C’est alors qu'il importe de considérer la dyspepsie comme une personnalité morbide, et d’en instituer le traitement direct.

Traitement des dyspepsies prémonitoires ou alimentaires.

Ces dyspepsies se rencontrent presque toujours chez des gens qui ont un excellent estomac. Cela a l'air paradoxal, et cependant rien n’est plus juste. En effet, c’est toujours chez les gros mangeurs qu’on peut trouver ces phénomènes et aussi chez les personnes qui absorbent de trop grandes quantités de liquides, en un mot, chez des sujets qui ne sentent pas encore la nécessité d’un régime.

Ces troubles fonctionnels, qui ne dépendent en rien de l’estomac lui-même, se rencontrent sous deux aspects : les dyspepsies par excès de boisson, et celles par excès de peptone.