CHAPITRE PREMIER Modificateurs cardio-vasculaires

La physiologie du cœur a fait, dans ces dernières années, des progrès sensibles, et l'interprétation du mode d'action des agents médicamenteux qui excitent le cœur a bénéficié de ces recherches.

On ne croit plus, aujourd'hui, à l'irritabilité hallérienne comme source de la motilité cardiaque ; celle-ci a primitivement son foyer incitateur dans la moelle, comme Legallois, Magendie, et plus récemment Bezold et Gyon, l'ont démontré expérimentalement. Toutes les excitations, directes ou réflexes, qui aboutissent au centre médullaire, quel que soit le foyer périphérique de celles-ci, s'écoulent vers le cœur par Fintermédiaire du nerf accélérateur cardiaque décrit par Cyon (de Pétersbourg),.et qui se détache de la moelle au niveau de la troisième branche du ganglion cervical inférieur ou du premier ganglion thoracique.

Dans des expériences déjà anciennes, Cl. Bernard avait trouvé que ce nerf sort de la racine antérieure de la deuxième paire rachidienne dorsale. Magendie avait, du reste, démontré, et c'est un fait admis actuellement, que ces actions réflexes qui vont retentir de cette façon sur le cœur ne lui sont pas transmises parles filets du pneumogastrique, puisque la section de ces nerfs ne les intercepte pas.

Mais, à côté de cette excitation de la motilité du cœur accusée par la fréquence de ses battements, il y a à tenir compte aussi de l'accroissement de la pression intravasculaire du sang. Gyon a démontré que ce sont là deux faits qui peuvent se produire séparément, et que, si l'excitation cardiaque, d'origine réflexe, découle de la moelle par l'intermédiaire du nerf accélérateur indiqué plus haut, l'augmentation de la pression sanguine dépend du resserrement des vaisseaux splanchniques par excitation réfléchie des nerfs sensibles du cœur sur les vaso-moteurs de ces vaisseaux; de telle façon que le cœur lui-même règle, en quelque sorte, le débit de ces vaisseaux, les dilatant quand il est encombré, les contractant quand le sang ne lui arrive pas en assez grande abondance : mécanisme admirable, qui règle la circulation cardiaque par la circulation viscérale. (Voy. Cl. Bernard, Rapport à V Institut sur les prix de physiologie expérimentale; Paris, 1868.)

Le pneumogastrique pouvant être considéré comme un modérateur du cœur, les substances qui stimulent son action ralentissent la circulation, et celles qui la dépriment l'accélèrent, au contraire. Je dois faire remarquer cependant que, quand la stimulation du pneumogastrique dépasse une certaine mesure, elle épuise ce nerf et produit le même effet que sa section, c'est-àdire l'accélération des battements du cœur.

Quoi qu'il en soit de la théorie, l'excitation, la sédation et la régularisation des mouvements circulatoires, sont des faits que la thérapeutique a intérêt à provoquer dans une foule de cas, et elle doit connaître les ressources qui lui permettent d'atteindre, avec autant de certitude que possible, ce triple résultat.

ARTICLE Ier. — Stimulants cardio-vasculaires

L'indication de relever la circulation se présente dans tous les cas d'hyposthénie, dans la syncope, dans l'asystolie, dans les embolies cardiaques, etc. On la remplit de plusieurs façons : 1° par l'emploi des stimulants cardio-vasculaires ( alcooliques, éther, huiles essentielles); 2° par la mise enjeu de la sensibilité delà peau et des muqueuses ; 3° par la position déclive de la tête, qui

STIMULANTS CARDIO-VASCULAIRES

permet l'afflux mécanique du sang vers le cerveau, dont la vie est ainsi surexcitée ; 4° enfin, par l'excitation directe du cœur.

1° Toutes les substances dites cardiaques (alcool, éther., opium, essences à petites doses) ont la propriété de faire battre le cœur et d'exciter la circulation.

De même qu'on a contesté, en se fondant sur des expériences manifestement incomplètes, que l'alcool à petites doses augmentât la chaleur organique, de même aussi on lui a attribué la propriété de ralentir la circulation. Je ferai remarquer à ce propos que, si l'on donne à un individu en état d'asthénie, et dont le pouls est par cela même rapide, une certaine quantité de vin ou d'alcool qui relève les forces, le pouls devient moins fréquent parce que l'asthénie diminue, et non pas parce que l'alcool exerce sur le cœur une action sédative. Il y a là deux choses qu'il ne faut pas confondre. L'alcool, à mon avis, n'agit pas seulement par absorption: dès l'arrivée d'un peu d'eau-de-vie dans l'estomac et presque instantanément, le cœur se met à battre avec force ; il faut y voir l'effet d'une stimulation réfléchie des nerfs de l'estomac sur ceux du cœur.

Le docteur Douglas Morton a utilisé cette action stimulatrice de l'alcool à petites doses sur le cœur, en conseillant de donner une cuillerée à bouche d'eau-de-vie quinze ou vingt minutes avant la chloroformisation, et cette pratique, qui a pour but de combattre l'action' dépressive exercée sur le cœur par le chloroforme, est aussi celle de Clover (de Londres), qui a une immense habitude du chloroforme; seulement, ce dernier se borne à une cuillerée à café. L'un et l'autre disent n'avoir jamais observé de vomissements depuis qu'ils ont recours à cette pratique. ( The American Practitionner , vol. X. p. 424.)

Le nitrite cPamyle exerce sur la contractilité cardiaque une action stimulante très-remarquable, qui l'a déjà fait employer avec avantage contre les syncopes et dans les cas d'asystolie. On y a eu recours également dans l'angine de poitrine. Si son utilité dans ce cas se confirme, il faudra, entre les deux théories qui font de l'angine de poitrine une contracture ou une paralysie du cœur, incliner vers la seconde interprétation.

Je signalerai aussi les injections sous-cutanées d'éther, employées comme moyen de stimulation générale dans les cas de syncope, et "'usage des injections veineuses d'ammoniaque dans le même but.

Les injections d'éther, imaginées en 1872 par le médecin bavarois Schautzsnbach, puis par Hecker, ont été préconisées chez nous par Verneuil, Bucquoy, etc. Ces injections ont surtout été opposées au collapsus dans lequel tombent les femmes en

couches, affaiblies par la violence des douleurs et les hémorrhagies. Verneuil les a employées avec avantage chez un enfant qui était tombé dans un état analogue, à la suite d'une opération de polype naso-pharyngien. Mais leur intervention ne se borne pas là ; elle a été étendue à tous les cas où les malades sont dans un état d'adynamie grave ou en imminence de mort par dépression redoutable des forces et affaiblissement de l'action cardiaque (*).

Les injections veineuses d'amoniaque ont été conseillées en 1875 par un médecin australien, Fitzgerald, {qui les considère comme un des moyens les plus puissants pour réveiller l'action cardiaque. Un malade placé en état de mort apparente lui a dû son salut (*)■, On sait que les médecins de cette contrée se sont familiarisés avec l'usage des injections veineuses d'ammoniaque, qu'ils emploient pour combattre les effets du venin des serpents. Il convient d'attendre qu'une expérience bien conduite ait prononcé sur l'innocuité de cette pratique, avant d'en faire un procédé régulier de stimulation cardiaque, mais on ne saurait la condamner à priori.

2° La mise en jeu de la sensibilité de la peau est un des moyens de réveiller promptementles mouvements du cœur. C'est ainsi que la douleur provoquée par la fustigation, l'excitation faradique de la peau, la sinapisation, stimule la moelle et, par son intermédiaire, les nerfs qui commandent les mouvements du cœur.

Le marteau de Mayor est, entre ces moyens, l'un des plus prompts et des plus efficaces, et il est véritablement regrettable qu'on n'y ait pas recours plus souvent. On a cité des faits nombreux qui démontrent l'énergique efficacité de ce moyen : c'est ainsi que Aran l'a vu, dans un cas où une pneumonie double compliquée d'accidents cérébraux avait conduit le malade au début de l'agonie, réveiller le pouls et la circulation et tirer Je malade d'une situation qui semblait sans ressource; une autre

(') 364. On injecte 1 ou 2 seringues de Pravaz, soit 70 centigr. à 1 gram. 40 centigr. d'éther. Hecker a injecté plusieurs fois 3 à 5 serinques (2 gram. à 3 gram. 50 centigr.) et il a pu aller jusqu'à 15 seringue» (près de 10 gram. d'éther). Suivant lui, il n'y aurait d'accidents locaux que si l'injection est trop superficielle.

(2) 365. Il recommande d'injecter dans la médiane céphalique 30 gouttes d'une solution faite de 1 partie d'eau et 1 partie de liquor ammoniœ fortior. Cette dernière préparation contient autant de gaz ammoniac que l'eau peut en dissoudre àlatempérature et à la pression ordinaires, c'està-dire les 46 centièmes de son poids et 654 fois son volume. Si on voulait recourir à ce procédé, il faudrait employer 15 gouttes d'ammoniaque d'une densité de 0,92 et étendre de 15 gouttes d'eau.

DÉPRESSEURS GARDI0— YASGULiAIRES

fois, le même médecin a constaté l'utilité de ce moyen chez un asphyxié par le charbon; dans un autre cas, l'application du marteau de Mayor a conjuré la mort chez une jeune femme empoisonnée par une forte close de laudanum. Débouta signalé l'utilité de ce moyen dans les syncopes graves succédant aux métrorrhagies. (Bullet. de thérap., t. LVI, p. 85.)

Les aff'usions froides ont aussi le pouvoir de solliciter, par une action réflexe, le réveil des contractions cardiaques* comme je l'ai constaté souvent chez des animaux mis en état de mort apparente par des inhalations de chloroforme ou sidérés par des poisons cyaniques.

3° \J excitation faradique de la peau au niveau du cœur produit le même effet, et c'est un moyen à mettre en usage dans les cas de syncope menaçante.

Jules Lecoq, analysant les causes qui amènent la mort dans l'intoxication chloroformique, a démontré, comme Abeille l'avait du reste incliqué, que le plus souvent elle est due à une syncope, et il a pensé, en se guidant, il est vrai, sur des expérience faites sur les animaux, que l'électro-puncture du cœur pouvait être pratiquée utilement pour réveiller les contractions de l'organe. En attendant que cette pratique ait été adoptée (l'analogie plaide en sa faveur), on peut se contenter de la faradisation cutanée, et je crois qu'on en obtiendra de bons effets. Je voudrais même que, clans les hôpitaux, on ne chloroformisât jamais sans avoir sous la main un appareil de faradisation en activité. (Voy. Jules Lecoq, de V Emploi de V électricité comme moyen de conjurer des accidents graves produits par l'inhalation du chloroforme, in Bulletin de thérap., 1859, t. LVI, p. 129.)

4° Enfin la position déclive de la tête ou même Yinversion complète du corps, comme l'a pratiquée avec succès Nélaton clans un cas d'intoxication chloroformique, constitue un moyen puissant d'exciter les contractions cardiaques, dans des cas où elles semblent éteintes pour toujours.

Disons, en terminant, qu'à la faveur de la solidarité qui existe entre la respiration et la circulation, les moyens qui rétablissent la première de ces fonctions stimulent en même temps la seconde, et que la respiration artificielle, comme me le montrent tous les jours des expériences sur les animaux, rétablit le rouage cardiaque en même temps que le jeu respiratoire.

ARTICLE II. — DÈPHESSEURS cardio-vasculaires

Ces dépresseurs sont des agents qui ralentissent les mouve-

ments du sang dans l'arbre vasculaire ou dans quelques-unes de ses divisions.

La digitale, la vératrine, l'aconit, le chlorure de baryum, la triméthylamine, l'acide salicylique, sont les principaux médicaments qui paraissent avoir une électivité d'action dans ce sens.

§ 1. — Digitale et digitaline

I. Je ne crois pas qu'il y ait en thérapeutique un médicament qui ait provoqué plus de travaux et qui soit encore aussi peu connu que la digitale (*). On continue à discuter son action réelle sur les mouvements du coeur, et ses indications dans le traitement des maladies de cet organe sont moins tirées de l'observation clinique que d'une banalité routinière qui confond tout, ou bien d'à priori physiologiques auxquels les faits sont obligés, bon- gré mal gré, de s'accommoder.

La digitale est-elle un sédatif ou un stimulant de la circulation, «un opium ou un quinquina du cœur », suivant une opposition plus ingénieuse dans la forme que juste dans le fond ? Adhuc subjudice lis est, et cependant les exigences de la pratique sont là, pressantes, impérieuses, et il faut bien qu'elle sache ce qu'elle peut faire avec ce médicament.

On doit, sur ce point, interroger l'expérience bien plus que

(') 366. Les feuilles de la digitale sont seules employées en médecine ; mais les fleurs sont loin d'être inactives, comme le prouvent des accidents d'empoisonnement signalés par les auteurs, et l'activité des semences est démontrée par ce fait qu'elles servent à la préparation de la digitaline.

La digitale se donne sous les formes suivantes :

1° Poudre. — Celle-ci . est 'préparée avec les feuilles de la seconde année, et doit, suivant le conseil de Hepp (de Strasbourg), être renouvelée souvent. Elle s'administre en pilules, ou en infusion, à la dose de 10 à 50 centigr. et au delà. La digitale en poudre fraîche et bien préparée paraît, à dose égale, agir plus activement que l'infusion.

2° Alcoolature. — LSalcoolature de digitale du Codex est préparée avec parties égales de feuilles de digitale et d'alcool à 90° ; elle se donne à doses doubles de celles de la poudre, c'est-à-dire de 1 gram. à 2 gram. et au delà.

3° Valcoolé de digitale du Codex est au 5e; doses de 1 à 5 gram. La teinture éthérée du Codex est également au 5e.

4° L'extrait aqueux de digitale du Codex se donne aux doses de 10 à 50 centigr. Uextrait hydro-alcoolique se prescrit à doses un peu moindres.

5° Le sirop de digitale du Codex contient 1 gram. d'alcoolé de digitale pour 40 gram.de sirop. Le sirop de digitale de Labélonye contient 5 centigr. d'extrait hydro-alcoolique de digitale par 30 gram., répondant à 20 centigrammes de poudre.

DBPRKSSEURS CARDIO-VASCULAIRES

théories. Or voici substantiellement ce que l'observation sur l'homme et les animaux nous apprend, relativement à l'action de la digitale :

1° A petites doses, elle ralentit les mouvements du cœur. Voilà un fait bien établi. Il a été signalé pour la première fois par Gullen et Withering en 1785, et tous les expérimentateurs et les cliniciens l'ont confirmé depuis. On a vu le pouls tomber, sous l'influence de la digitale, à 30 pulsations par minute. Ce ralentissement ne s'accompagne d'aucune irrégularité. Suivant Gubler, cette action se produit par « l'atténuation progressive, puis la suppression totale, d'une pulsation sur deux, en passant par un rhythme formé d'une série de paires de révolutions cardiaques, dans chacune desquelles la première contraction ventriculaire est forte et la seconde faible, avec un pouls véritablement redoublé, analogue au pouls dédoublé de la fièvre typhoïde. » (Gubler, Comment, thêrap. du Codex ; Paris, 1868, p. 105.) On a constaté parfois que ce ralentissement du cœur sousl'influence de la digitale est précédé d'une courte période d'accélération de ses mouvements. Celle-ci suivrait immédiatement l'administration du médicament et disparaîtrait au bout d'une heure ou de troisquarts d'heure, ou bien, dans quelques cas, elle durerait de vingtquatre à quarante-huit heures. Saunders, qui a signalé cette accélération initiale, a appuyé son opinion sur 2,000 cas. Brunton, à qui nous devons une très-bonne étude sur la digitale (T.-L. Brunton, on Digitalis, with some Observations on the urine; London, 1868, p. 22), a considéré cette accélération comme ne constituant pas un fait aussi général que le pense Saunders. Il a trouvé que la digitaline à petites doses tantôt accélérait, tantôt ralentissait d'emblée son pouls, mais que, quand il augmentait les doses, le ralentissement se montrait sans accélération préalable. Il est peu de médicaments, du reste, dont l'action soit aussi variable que la digitale, et l'on s'explique ainsi combien sont diverses les descriptions qui ont été faites des modifications circulatoires qui se produisent sous son influence. Un fait assez constant doit être signalé, c'est la persistance de la lenteur du pouls, quelquefois plusieurs jours, après la cessation du médicament.

Cette action de la digitale sur le pouls a été expliquée tantôt par une action sédative exercée par le médicament sur la fibre musculaire de l'organe, tantôt par l'état de contraction des capillaires qui, opposant un obstacle à l'action propulsive du cœur, doit nécessairement diminuer le travail mécanique utile de cet organe. Brunton admet la première explication, en se fondant sur ses tracés sphygmographiques, qui lui ont montré, sous Pin—

fluence de la digitale, la ligne d'ascension abrupte, le sommet élevé et la ligne de descente brusque et dicrotique. Il croit donc à une action sédative propre, à une sorte d'engourdissement du cœur par la digitale.

2° A fortes doses, la digitale accélère les mouvements du cœur. Ce fait a été constaté par tous les cliniciens, et il montre combien il faut, dans l'observation des effets des médicaments, tenir compte des doses auxquelles on les administre. Cette accélération consécutive des battements du cœur a été signalée par Hutchinson, Bouley et Reynal, Brunton (loc. cit., p. 21), C. Paul, {de V Influence de la digitale sur le pouis, in JBullet. de la Soc. de thérap., séance du 7 février 1868). Cette accélération, qui paraît être un symptôme quasi-toxique, coïncide avec l'irrégularité du pouls, laquelle dépend d'une perturbation dans le rhythme cardiaque, perturbation observée de visu sur les animaux mis en expérience par Dybkowski et Pélikan, qui en ont conclu que le ventricule, au lieu de se soulever en masse, se soulève partiellement, par une sorte de reptation de haut en bas, de telle sorte que, quand le sommet des ventricules se contracte, leur tiers supérieur se dilate par l'afflux du sang qui lui est envoyé par les oreillettes.

3° L'impulsion cardiaque s'accroît et le choc, plus intense, est en même temps plus dur et ressemble à des coups de bélier (abrupt and liammering, Brunton.)

4° La tension artérielle augmente à petites doses et diminue à doses élevées. Bordier a démontré que l'augmentation de la tension artérielle est un des effets habituels de la digitale. Brunton croit qu'à petites doses cet effet ne se produit pas; qu'à doses assez fortes, il devient au contraire évident. Enfin Constantin Paul estime que l'augmentation de tension artérielle ne se montre que quand la digitale ne produit pas d'hyposthénie générale, et il insinue l'idée que la digitale augmente la tension quand elle ralentit le pouls, et la diminue quand elle l'accélère.

On voit que tous les voiles ne sont pas levés à propos de cette action de la digitale sur le cœur et les vaisseaux, mais il est incontestable que cette question de physiologie thérapeutique a, dans ces dernières années, été serrée de beaucoup plus près.