CHAPITRE PREMIER Pneumatose gastro-intestinale

Le tube digestif renferme normalement une quantité variable de gaz dont la présence ne saurait être considérée comme accidentelle, mais qui est liée d'une manière nécessaire à l'accomplissement des fonctions gastro-intestinales.

Les analyses de Magendie, Chevreul, Chevillot, etc., ont prouvé que ce mélange gazeux est, principalement, formé d'azote et

d'acide carbonique, et accessoirement d'hydrogène, d'oxygène, d'acide sulfhydrique, d'hydrogène protocarboné.

Des opinions très-diverses ont été émises sur l'origine de ces gaz : les uns les ont considérés comme dus à la décomposition de l'air atmosphérique dégluti avec les aliments; d'autres, à la décomposition des aliments pendant l'acte digestif; d'autres, enfin, à une sécrétion opérée par la muqueuse gastro-intestinale. Cette théorie, développée surtout par Baumès dans un ouvrage spécial sur les pneumatoses ( Traité des maladies venteuses > ou Lettres sur les causes et les effets de la présence de gaz ou vents dans les voies gastriques, par V. Baumès, 2e édit.; Paris, 1837), est certainement la plus plausible de toutes, et, si elle n'est pas susceptible d'une démonstration directe, elle réunit, plus que toutes les autres, une somme très-grande de vraisemblances. Quant aux fonctions dévolues à ces gaz, elles ont aussi été très-diversement interprétées : tantôt on les a rapportées à l'accomplissement des actes mécaniques de la respiration, et l'on sait que cette théorie ingénieuse a été surtout développée par Maissiat ; tantôt l'on a supposé qu'elles se réduisaient à une action chimique de dissolution exercée par ce mélange gazeux sur divers principes des aliments; tantôt, enfin, on a rattaché leur présence à l'accomplissement des mouvements intestinaux. Cette opinion nous semble la plus vraie; l'élasticité des gaz les force à fuir devant une zone de fibres contractées, et ils poussent devant eux les matières intestinales, dont la progression est ainsi assurée par une série de véritables détonations gazeuses. Quoi qu'il en soit, la quantité de ces gaz s'accroît quelquefois d'une manière anormale, et il en résulte, à un degré inférieur, ce qu'on appelle Y état flatulent; à un degré plus élevé, une véritable pneumatose.

La pneumatose gastro-intestinale peut se manifester dans des circonstances très-variées; la dyspepsie dite flatulente, l'état hystérique, la fièvre typhoïde, certaines dispositions acquises ou héréditaires aux flux gazeux; l'indigestion, les coarctations intestinales, sont les conditions dans lesquelles on voit, de préférence, se développer cet accident. La pneumatose peut être bornée à l'estomac ou à l'intestin, ou bien ( ce qui est plus habituel ) occuper toute l'étendue du tube digestif, sans en excepter l'œsophage, dans lequel des gaz, progressant entre des anneaux œsophagiens fortement contractés, déterminent ces borborygmes du cou que les gastralgiques et les hystériques connaissent si bien.

Vétat flatulent peut se montrer indépendamment de la gastroentéralgie; mais presque toujours il n'est que l'effet de celle-ci,

et quand il se manifeste avec une certaine intensité et une certaine constance, il caractérise une forme particulière de dyspepsie : la dyspepsie ïlatulente. Quand la distension gazeuse atteint des proportions considérables, il en résulte des accidents très-graves et qui exigent une prompte intervention de l'art. Le refoulement du diaphragme et par suite une gêne menaçante de la respiration, la compression de la vessie, celle de l'utérus, que Combalusier a vu chassé hors du bassin par une pneumatose, la rupture des parois de l'estomac ou de l'intestin, sont des accidents qui ont été fréquemment signalés.

Etudions les moyens à l'aide desquels on peut prévenir la production de la pneumatose gastro-intestinale ou remédier aux accidents qu'elle détermine.

ARTICLE Ior. — Moyens prophylactiques

Le régime alimentaire joue dans la production de la flatulence un rôle sinon dominant, du moins très-important, et il convient d'en tracer les règles avec soin. Baumes, parodiant un mot célèbre dans les annales de la diplomatie, a dit à ce sujet : « Il y a pour les personnes sujettes aux flatuosités une considération fondamentale qui domine et qui peut être ainsi formulée : le régime, le régime et toujours le régime. » Il est entré, à ce sujet, dans des détails qui ne sembleront pas trop minutieux, si l'on songe qu'ils sont le fruit d'une observation toute personnelle de la part de ce médecin distingué qui, en proie à une flatulence habituelle des voies digestives, réunit sur ce point l'expérience du patient à l'autorité du médecin ; aussi citerons-nous in extenso le passage dans lequel il a formulé l'hygiène alimentaire des flatulents (*).

[l)&73 « Les aliments, dit-il, causent des vents : ou parce qu'ils sont naturellement et nécessairement, plus ou moins, pour tout le monde, ce qu'on appelle venteux, qualité qu'ils doivent à des particularités de composition que la chimie est bien loin d'avoir fait encore connaître ; ou parce qu'ils sont ce qu'on appelle réfractaires aux voies digestives ou d'une difficile digestion ; ou bien parce qu'ils le deviennent par suite d'une altération particulière des sucs gastriques. Il est évident que, dans cette dernière hypothèse, c'est à chacun de consulter son estomac, et qu'on ne peut établir de préceptes généraux que pour les deux autres cas. Les principaux aliments venteux sont : pour les légumes, les plantes potagères, les herbages etc., les haricots, choux, lentilles, pois, fèves, navets, raves, poireaux, pommes de terre, épinards, betteraves, salades crues, crudités en général, etc. ; c'est dans cette classe surtout que se trouvent les éléments venteux par excellence ; pour les fruits, châtaignes, pom-

Sans admettre que la flatulence dérive toujours d'un état atonique de l'estomac et de l'intestin, il est certain que, dans un bon nombre de cas, elle coexiste avec une sorte de torpeur (la flatulence gastro-intestinale des convalescents en est la preuve) des parois musculaires du tube digestif, et de là vient que Femmes crues, poires non fondantes, abricots, fruits à pulpe sèche, raisins, etc.; de plus, les aliments féculents qui renferment peu ou point de gluten ; les pâtisseries de tous les genres, les pâtes non levées, non fermentées ; toutes les sauces, en général, et les sauces où il entre une graisse quelconque. Si les personnes à digestion venteuse n'évitent pas soigneusement toutes ces substances, c'est en vain qu'elles aspireront à digérer sans vents ou avec le moins de vents possibles, et que, pour atteindre ce but, elles fatigueront leurs voies gastriques par l'introduction de tous les toniques, les digestifs et les carminatifs, plus ou moins recommandés. Mais, pour donner des préceptes plus positifs et pour ne pas parler seulement des substances qu'il faut éviter, j'établirai qu'une personne à digestion venteuse doit principalement faire usage de la nourriture suivante : pain de froment pas trop nouvellement fait et bien cuit, soupe de pain au bouillon gras ou au beurre frais (les soupes de pâtes, de riz, de millet, d'orge, etc., sont moins sûres relativement aux vents), bœuf, mouton, veau, chevreau et agneau (ces trois dernières surtout, quand elles sont assez faites), volailles, viandes blanches en général; tout cela bouilli ou rôti, sans sauce autre que le jus de la viande tout pur et en laissant de côté la graisse ; œufs à la coque; quelques poissons, tels que merlan, sole, raie, barbot, lotte, tanche, truite, brochet, carpe, rouget, et un très-petit nombre d'autres, le tout bouilli, apprêté avec un peu de bonne huile d'olives, de vinaigre et de sel, ou frit au beurre frais, sans condiment ni sauce aucune ; quelques herbages cuits, tels que chicorée, oseille, céleri ; quelques plantes potagères, telles que carottes, cardons, bettes ou poirée, toujours au beurre frais ou au jus de viande sans graisse ; asperges, artichauts, petits pois, haricots verts, (ces deux derniers seulement quand ils sont tout à fait nouveaux, car bientôt, ainsi que la plupart des productions alimentaires qu'amène la belle saison, ils acquièrent des propriétés venteuses) ; fruits doux et fondants, tels que pêches, poires beurré, prunes reine-claude ; fruits rouges, ni trop acides, ni à pulpe trop sèche, fraises, cerises, quelquefois le bon melon ; fruits cuits, pommes et poires, surtout ; confitures, gelée de coing, de pomme, de groseille, d'abricot, etc. ; je trace ici seulement les substances avec lesquelles on a le moins à craindre de vents. Une personne qui consentirait à n'user que de ces aliments échapperait certainement à la plus fréquente et parfois à la seule cause de la production d'une grande quantité de vents dans l'estomac.

» Le choix des boissons est aussi d'une grande importance pour les personnes venteuses. En général, la bonne eau, l'eau réunissant toutes les qualités, est le meilleur agent de la digestion sans vents. Mais, comme presque tous les estomacs sont, dès l'enfance, habitués au vin, il faut

ploi des condiments stimulants et aromatiques rend de trèsgrands services dans ce cas. Hippocrate n'avait pas méconnu cette indication des condiments, et, dans le livre des Epidémies (IIe livre, section vi), il donne le conseil de faire manger des fèves cuites pour combattre le dérangement du ventre, «mais en y ajoutant du cumin. » Le précepte bromatologique est détestable, mais il consacre un fait hygiénique important, à savoir : La possibilité de faire digérer des aliments lourds et venteux en leur associant certains condiments aromatiques. En Angleterre, on fait un grand usage de ces condiments dans les cas de dyspepsie atonique, qui, pour le dire en passant, s'accompagnent toujours de flatuosités. La poudre apéritive de Grégory y jouit surtout d'une grande faveur (*).

Chomel a insisté avec soin sur l'inconvénient que présente, dans la dyspepsie fiatulente, la constriction, quelquefois trèsforte, exercée sur la taille par des corsets ou par des vêtements trop serrés ; c'est là également un point qu'il faut surveiller, car la flatulence, compagne assidue d'une digestion laborieuse, peut dériver de cette cause et être entretenue par elle ( Chomel, op.

choisir celui qui convient le mieux dans ces cas. Un vin tonique, sans être excitant, légèrement sucré, peu spiritueux, point âpre ni acide, est celui qu'il faut choisir. Les vins de Bordeaux, les vins légers de Bourgogne, quelques vins du Beaujolais, quelques vins d'Espagne à trèspetite dose, etc., sont ceux auxquels il faut en général accorder la préférence. Au reste, il y a dans beaucoup de localités des vins qui, sans avoir des qualités supérieures, remplissent à peu près le même but; il faut éviter les vins blancs, les vins trop nouveaux, les bières trop vieilles ou trop nouvelles, les élixirs, les spiritueux, les liqueurs.»

Nous avons tenu à reproduire ce passage de Baumès, parce qu'il respire un grand sens pratique et qu'il résume assez bien l'hygiène alimentaire qui convient aux flatulents. Nous ajouterons à la liste des aliments qu'il interdit, le lait, dont la contre-indication formelle dans ce cas a été très-nettement indiquée par Hippocrate, les eaux gazeuses, les vins doux, le fromage. Malgré la protection dont Baumès le couvre, nous tenons le chocolat, et principalement le chocolat au lait, comme un aliment suspect au point de vue de la production des flatuosités. Les radis et le cresson ne figurent pas non plus dans la liste de proscription dressée par cet auteur, et sont cependant, pour me servir de son expression favorite, des aliments très-venteux.

(') 674. La poudre apéritive de Grégory se compose de 2 drachmes (8 gram.) de rhubarbe, autant de magnésie calcinée; 7 grains (46 centigr.j de poudre de gingembre, et 17 grains de poudre de cannelle ( 1 gram. 8 centigr. ). On emploie cette poudre à la dose d'une demi-cuillerée à café que l'on prend dans de l'eau simple ou, mieux, dans de l'eau additionnée de quelques gouttes d'essence de menthe.

cit., p. 255). Le même auteur recommande aux gens flatulents de faire un exercice régulier; l'intestin et l'estomac ont, en effet, besoin chez eux delà stimulation rhythmique que leur impriment les parois de l'abdomen, dont les contractions répartissent d'ailleurs, d'une manière uniforme, les gaz contenus dans l'intestin, et les empêchent de se cantonner dans certains points du ventre et d'y produire une sensation importune de distension et de tiraillement.

Telles sont les règles d'hygiène à l'aide desquelles on peut prévenir, chez les individus disposés à la pneumatose gastro-intestinale, le développement de la tympanite. Il est bien entendu que, quand celle-ci se rattache à une gastro-entéralgie ou à des troubles nerveux hystériques, les moyens précités sont insuffisants, et il faut l'attaquer par des traitements appropriés à la cause même de l'état flatulent.

Les carminatifs jouent un très-grand rôle comme palliatifs de l'état de flatulence. On donne ce nom à des substances appartenant toutes à la classe des aromatiques ou des substances aromatico-âcres, et qui paraissent exercer sur la muqueuse intestinale une action répressive de la sécrétion des gaz. Ce mot a été dérivé, par les uns, de carminare (peigner, nettoyer), et, par d'autres, de carmen (vers ou poëme), allusion aux formules d'incantation dont on se servait jadis pour provoquer l'expulsion des gaz dans les cas de météorisme ou de simples "fiatuosités importunes. Les moyens dont nous disposons aujourd'hui pour atteindre ce résultat sont moins poétiques, mais plus sûrs.

Une formule anglaise qui est excellente, etdont je me suis servi toujours avec le plus grand profit, est la potion carminative d'Ainslie ('). Je l'emploie dans les cas de flatulence habituelle ou accidentelle, quand je prescris des purgatifs résineux, si enclins, comme on le sait, à produire des coliques flatulentes ; quelques cuillerées à bouche de la potion d'Ainslie évitent cet inconvénient sans nuire en rien à l'action purgative. Les infusions chaudes d'anis ordinaire (2) (Pimpinella anisum) ou d'anis

(') 675. Cette potion, dont j'emprunte la formule au livre de Jeanne! ( Formulaire officinal et magistral, 1870, p. 230), est ainsi composée:

Qf Essence d'anis 12 gouttes

Sucre blanc 4 gram.

Alcoolé fie gingembre 8 —

Hydrolat de menthe poivrée 250 —

On prend cette potion par cuillerée à bouche.

(2) 676. Uanis s'emploie en infusion (10 pour 100) en oléosaccharum ( 5 à 10 gouttes d'essence, 4 gram. de sucre pour une potion).

étoile (Illicium anisatum), d'aya-pana, le curaçao (') , l'élixir de Garas (2), des pastilles de menthe poivrée {pepper-mint lozenges), une pelote de sucre imbibée d'élixir delà Grande-Chartreuse (s), l'anisette de Bordeaux (*), stimulent l'estomac et lui permettent de bien digérer des aliments qui, sans cette précaution, produiraient souvent de la pesanteur, des bâillements et des flatuosités. Des poudres composées, faites avec des condiments stimulants ( poivre, piment, muscade, cannelle ), et dont la vulgarité culinaire serait voilée par un nom latin, rempliraient également très-bien le but. Les espèces carminatives dites des quatre semences chaudes, étaient jadis fort employées contre les flatuosités (8). Je signalerai, enfin, l'action carminative de l'éther, de l'eau de fleurs d'oranger et de l'extrait de réglisse qui, pour humble qu'il soit et sans qu'on se Fexplique, soulage quelquefois les flatulents mieux qu'un autre moyen. L'extrait de noix vomique [56 ], en augmentant les aptitudes digestives de l'estomac et en stimulant l'énergie contractile delà tunique musculeuse de l'appareil gastro-intestinal, a aussi une action de longue portée et qui complète et consolide l'action, prompte mais fugace, des substances aromatiques et odorantes que nous avons passées en revue.

Je compléterai cette énumération des moyens carminatifs en parlant de l'excitation des parois abdominales, soit par des douches stimulantes, soit par l'exposition à la radiation d'un foyer ardent, soit par des frictions ou une sorte de massage. Les mères et les nourrices connaissent à merveille l'action combinée de la chaleur et des petits chocs produits par la main sur l'expulsion

(') 677. Le curaçao se prépare souvent par une simple addition des essences de néroli, de cannelle, de teinture de noix muscade; mais le véritable curaçao d'Amsterdam s'obtient par la macération de zestes d'écorces d'oranges amères, de clous de girofle et de cannelle dans de bonne eau-de-vie sucrée.

Dans la médecine des pauvres, la mastication du zeste d'oranges frais peut remplacer le curaçao comme moyen carminatif .

(2) 678. Lîélixir de Garus est une macération de myrrbe, de safran, de cannelle, de girofle, dans de l'eau-de-vie épaissie par du sirop de capillaire et aromatisée d'eau de fleurs d'oranger.

(3) 679. Cette liqueur, préparée au couvent de ce nom, dans l'Isère, et

par une formule qui est demeurée secrète, présente trois couleurs différentes : la verte est la plus forte ; la jaune vient ensuite, puis la blanche.

(4) 680. L'anisette est préparée avec du sucre, de l'alcool, des essences de badiane, de néroli, de muscade et de la teinture de vanille.

(5) 681. Les quatre semences chaudes sont composées, à parties égales, d'anis, de fenouil, de coriandre et de carvi ( Cuminum pratense).

des gaz chez les nouveau-nés. La faradisation des muscles de l'abdomen peut aussi conduire, et par un mécanisme que l'on comprend, à un résultat carminatif. Le passage d'une éponge froide sur la même région augmente la contractilité de cette paroi musculeuse. Elle est, du reste, tellement affaiblie chez presque tous les flatulents, qu'ils éprouvent un soulagement réel en s'astreignant à porter une ventrière.

Cette action du froid dans les flatulences localisées s'explique de deux façons : par le réveil de la contractilité intestinale ; en second lieu, par un phénomène physique de condensation des gaz. L'utilité des douches d'éther pulvérisé, pour aider à la rentrée des hernies difficilement réductibles, s'explique par ce double effet.

ARTICLE II. — Absorbants des gaz

Le froid, les alcalis et le charbon de bois, sont les moyens à l'aide desquels on défère à cette indication.

L'emploi de la glace intus et extus rend quelquefois de trèsgrands services dans la tympanite stomacale. Les boissons frappées, les sorbets glacés, diminuent, c'est un fait d'observation, les souffrances de la dyspepsie flatulente. Y a-t-il là seulement un fait tout physique de condensation des gaz, ou bien le froid, stimulant les fibres musculaires de l'estomac, facilite -t-il, par cela même, la répartition plus égale des gaz et leur expulsion par l'orifice pylorique ou par le cardia ? Nous adopterions plus volontiers cette seconde interprétation. Ainsi que le fait remarquer Ghomel, il y a une sorte de contradiction, qui est de nature à défrayer la verve des sceptiques, à voir les boissons chaudes et les liquides glacés également recommandés dans la dyspepsie flatulente; mais elle disparaît quand on songe que le calorique agit ici par une action stimulatrice qui double les aptitudes digestives de l'estomac, et la conciliation de ces deux faits, en apparence opposés l'un à l'autre, montre bien que les phénomènes physiques jouent ici le rôle le moins important.

Baumès s'est montré plus sévère qu'il ne convient à l'endroit des absorbants dans la tympanite gastro-intestinale. Certainement on doit reconnaître avec lui que ces moyens ne s'adressent en rien à la cause qui produit les gaz ; cette cause est toute vitale et échappe, par suite, à l'action des moyens chimiques ; mais en attendant qu'on ait pu la faire disparaître par des traitements appropriés, n'est-ce donc pas quelque chose que d'avoir à sa disposition des agents de condensation ou d'absorption gazeuses qui remédient aux accidents les plus pressants et per-

mettent d'attendre? Là se borne, sans aucun doute, l'action des absorbants; mais, dans cette limite étroite, elle ne saurait être ni contestée, ni dédaignée.

L'ammoniaque est le plus usuel de ces absorbants, c'est aussi le plus utile Il y a vingt ans environ, nous avons eu l'occasion de constater l'extrême efficacité de ce moyen dans un cas de tympanite stomacale. Il s'agissait d'un soldat qui, sorti de l'hôpital de Brest, où il avait été traité d'une pneumonie aiguë franche, fut pris d'une pneumatose de l'estomac, poussée à un tel point que l'organe se dessinait en saillie sous les téguments et que le refoulement du diaphragme gênait notablement la respiration. Des moyens très-variés avaient été employés sans résultats. Une potion ammoniacale fit tomber cette distension sans évacuation de gaz, et son action ne fut ni moins certaine, ni moins rapide une seconde fois, lorsque la tympanite se reproduisit.

La liqueur de potasse [563] est très-usitée en Angleterre et peut très-bien remplacer l'ammoniaque dans les cas de flatulence (2).

Veau de chaux [ 564 ] est' peut-être le plus utile et le plus usuel de ces absorbants. On l'administre à la dose de 100 à 150 gram. par jour étendue d'eau par moitié.

La magnésie calcinée rend aussi de très-grands services dans le même cas (3).

Quant aux sels absorbants (craies, poudre de coquilles d'huître, d'yeux d'écrevisse, d'os de sèche, sous-carbonate de magnésie, carbonates ou bicarbonates de soude), nous ne comprenons guère leur efficacité dans l'état flatulent, puisque leur décomposition au contact des acides du suc gastrique doit rendre libre une quantité considérable de gaz acide carbonique et aller précisément à l'encontre du but que l'on se propose. Mieux vaut cer-

(*) 682. L'ammoniaque s'administre, dans ce cas, à la dose de 10 gouttes, dans une potion de 120 grammes, que l'on peut, s'il est besoin, réitérer deux ou trois fois ; ou, pour plus de simplicité, on peut en faire prendre toutes les demi-heures 5 gouttes dans un demi-verre d'eau glacée et jusqu'à concurrence de 30 gouttes.

(2) 683. Elle s'administre à la dose de 10 à 40 gouttes dans une infusion d'écorces d'oranges. L'avidité avec laquelle la liqueur de potasse absorbe l'acide carbonique de l'air est une présomption en faveur de son utilité dans ce cas.

(3) 684. Nous associons d'habitude ces deux médicaments dans une potion contenant 4 gram. de magnésie calcinée, 60 gram. d'eau de chaux, 60 gr. d'eau distillée de menthe et 30 gr. de sirop de fleurs d'oranger.

tainement recourir aux alcalis. Il va sans dire que les alcalis absorbants, principalement ceux qui sont liquides (liqueur de potasse, eau de chaux) peuvent être employés en lavement, quand il s'agit d'une tympanite intestinale et que la forme du ventre et les résultats de la plessimétrie permettent de supposer que la distension gazeuse a surtout son siège dans le colon.

Je n'insiste pas davantage sur ces neutralisants des gaz gastrointestinaux; j'y reviendrai dans une autre partie de ce livre, en m'occupant des neutralisants physico-chimiques.

ARTICLE III. — Moyens d'assurer l'expulsion des gaz

Deux sortes de moyens peuvent concourir à remplir cette indication : les moyens médicamenteux qui excitent la contractilité de la tunique musculeuse gastro-intestinale et les moyens mécaniques.

J'ai signalé tout à l'heure les principaux carminatifs dont l'office est double, et qui tarissent la sécrétion gazeuse en même temps qu'ils provoquent l'expulsion des gaz.

Quant aux moyens mécaniques, ils sont de deux sortes : les uns sont mis en pratique par le patient, les autres par le médecin. En ce qui concerne les premiers, ici c'est une attitude particulière, là une pratique qui n'est pas passible d'une explication satisfaisante, mais qui réussit, ce qui est une large compensation. C'est ainsi que Ripoll (de Toulouse) me signalait, dans une lettre qu'il voulut bien m'adresser par la voie des journaux (Bullet. de thérap., 1866, t. LXX) le soulagement que lui procure la titillation de la luette comme moyen d'expulsion des gaz qui distendent son estomac. Ce sont là des moyens à action excessivement individuelle et dont chaque flatulent fait laborieusement la conquête.

L'introduction d'une sonde suffit quelquefois pour dissiper la tympanite. Cette manœuvre pourrait être appliquée à l'estomac, et alors il conviendrait de pousser une sonde œsophagienne jusque dans sa cavité. Cette pratique est justifiée certainement quand l'asphyxie est pressante, et quand on n'a plus d'autre alternative que d'assister désarmé à des accidents dont l'issue doit être funeste, ou de recourir aux chances, moins hasardeuses qu'on ne le croit, d'une ponction de l'estomac. L'occlusion de l'orifice cardiaque, soit par contracture, soit par suite d'un rétrécissement organique étant la condition forcée de la rétention des gaz, ceux-ci s'échappent par la lumière de la sonde dès qu'elle a franchi cet anneau, sans qu'il soit nécessaire, ainsi que cela a été recommandé, d'adapter une pompe aspirante ou une seringue à

l'extrémité clu pavillon de la sonde. Je dois dire toutefois que, dans un cas de tympanite stomacale, j'ai constaté que les boissons arrivaient très-facilement dans l'estomac, quoique les gaz y fussent étroitement emprisonnés. Gomment se fait-il que l'anneau cardiaque s'ouvre pour donner passage à des liquides et s'oppose à l'issue des gaz ? C'est là un fait auquel je cherche vainement une explication.

Dans le cas de pneumatose intestinale , l'introduction d'une canule dans l'anus est une pratique des plus simples, et il faut y recourir. Souvent elle a à peine dépassé le sphincter, qu'une bruyante émission de gaz vient soulager les malades. La tympanite typhoïque et celle qui survient chez les enfants à la mamelle, à l'occasion des troubles digestifs qui accompagnent presque toutes les maladies aiguës, nécessitent surtout l'emploi de ce moyen. J'y ai eu recours avec le plus grand succès chez un enfant de quatre mois, fils d'un de mes confrères, et qui était atteint d'une pneumonie lobaire hépatisée : le ventre était considérablement météorisé, et la respiration se trouvait menacée à la fois et par la lésion du poumon et par le refoulement mécanique du diaphragme. L'évacuation d'une quantité considérable de gaz amena la chute du ventre et un amendement notable dans la dyspnée. Chez les typhoïsants dont le ventre est ballonné, je manque rarement de recourir à ce moyen. Dans ce cas, j'introduis aussi haut que je puis le faire, sans violence, une grosse sonde de gomme élastique, et j'adapte à son pavillon la canule d'une seringue, dont le piston est fermé. En retirant celui-ci lentement, l'on remplit le corps de pompe de son volume d'un gaz dont la nature est aisément décelée et par l'odorat et par l'action qu'il exerce sur l'eau de chaux quand il la traverse. En réitérant plusieurs fois par jour cette manœuvre si simple, on parvient à diminuer considérablement le météorisme. L'objection que l'on fait du peu de profondeur à laquelle parvient la sonde n'est pas sérieuse ; il ne peut, en effet, y avoir de vide dans l'intestin, et, quand on évacue les gaz contenus dans la partie inférieure de celui-ci, il s'établit, avec le reste du tube intestinal, un équilibre de tension qui répartit les gaz d'une manière uniforme. Du reste, le météorisme et le malaise diminuent sous l'influence de cette manœuvre, et cela suffit.

Quand tous les moyens précités ont échoué et quand l'asphyxie est imminente, le praticien se trouve en demeure de prendre une grave détermination: je veux parler de la ponction stomacale ou intestinale. Cette opération, pratiquée souvent et avec succès, dans la médecine vétérinaire, sur des herbivores dont le rumen est distendu outre mesure par des gaz, mérite d'être introduite à

nouveau dans la médecine humaine, et les cas dans lesquels elle a déjà réussi seraient certainement plus nombreux si l'on n'avait pas attendu, habituellement, pour la pratiquer que l'état des malades n'offrît plus de ressources. Trnka, dont le livre sur la tympanite peut encore être consulté avec fruit (Wenceslai Trnka de Krsowitz, Historia tympanitidis ; Vindobonse, cio dcc lxxxviii), attribue à Baillou la première idée de ponctionner l'intestin. Elle lui aurait été suggérée par l'affaissement brusque du ventre survenu après une ponction sur le cadavre d'une jeune fille morte de tympanite ; mais il ne paraît qu'avoir formulé le précepte : « Audendum desperatis maxime rébus » sans l'avoir appliqué. Heister, Mercklin, s'en sont tenus à de simples expériences d'amphithéâtre qui leur ont semblé plaider en faveur de ce moyen. Van Swieten, en réduisant l'indication de la ponction du ventre aux seuls cas de tympanite péritonéale, si rares que leur existence a été contestée, a contribué à discréditer cette opération. Gombalusier, qui florissait au XVIIIe siècle et à qui l'on doit un traité important sur les maladies venteuses {Pneumo-pathologidj, sive tractatusde flatulentis corporis humani affectibus; Parisiis, 1747), affirmait qu'il n'y avait pas, à sa connaissance, un seul cas de guérison à la suite de la ponction gastro-intestinale. Kaw Boerrhave, son contemporain, était un peu plus encourageant : « Punctura sœpè solatio, raro sanationi suffecit. » Un moyen sur lequel on peut porter ce jugement n'est pas assurément à dédaigner dans les conjonctures si graves où on l'applique.

Tel était le jugement indécis porté sur la ponction, quand un article publié sur ce sujet, en 1852, dans le Bulletinde thérapeutique {Un Mot sur la ponction abdominale, comme ressource extrême dans les cas de tympanite, in Bullet. de thérap., 1852, t. XLIII, p. 529), est venu donner le bilan des résultats récents de cette opération à Paris, et pendant une période assez restreinte. Elle a été pratiquée 11 foispar Velpeau,Nélaton, Blache, Maisonneuve, Levrot, etc., et 5 fois le succès a couronné cette tentative, hardie sansdoute,maisparfaitementlégitime.En Bolivie, où la tympanite stomacale est commune, la ponction est classique et elle est considérée comme relativement inoffensive. Nous ne connaissons pas de cas où, en France, la perforation de cet organe ait été pratiquée; toutes les observations de ponction sont relatives à la tympanite intestinale.

Elles démontrent toutes que, quand on observe certaines précautions, l'épanchement et, par suite, la péritonite sont fort peu à craindre. Le cas cité par Blache est particulièrement rassurant à ce point de vue; son malade, qui était un jeune en-

fant, put en effet subir cinq ponctions successives sans que le péritoine s'enflammât.

En 18G8, Bricheteau a observé à Necker une malade qui a subi trois ponctions successives pour une pneumatose asphyxique, et chacune a donné ce qu'on pouvait lui demander, c'està-dire un affaissement du ventre et une cessation de la dyspnée, que produisait sa distension.

La question en était là et la ponction de l'intestin, malgré ces faits encourageants, n'avait guère fait de chemin dans la pratique, lorsque je publiai en 1866, sur la pneumatose gastro-intestinale, un mémoire dans lequel je concluais à la parfaite régularité et à l'innocuité de la ponction dans la pneumatose gastro-intestinale à caractère asphyxique. (#wZ/<^. de thér., 1866, t. LXX, p. 289 et suiv.) Les raisons que je donnais pour justifier cette pratique, confinée à tort dans le domaine de la médecine vétérinaire, parurent convaincantes à l'un des médecins les plus distingués de Toulouse, le docteur Laforgue, qui, appelé avec plusieurs de ses confrères auprès d'un malheureux médecin, lequel, dans le cours d'une pyélite suppurée, avait été pris d'une pneumatose asphyxique, fit prévaloir dans l'esprit des autres consultants et du patient l'idée de cette opération. Elle fut pratiquée deux fois et conjura les accidents de la pneumatose, sans rien faire, bien entendu, au fond de la maladie. Peu après, un cas nouveau de pneumatose asphyxique fut traité heureusement, dans la même ville, par Laforgue et Rességuet, par six ponctions successives, et la guérison fut complète. Quelque temps après, j'ai eu l'occasion, avec mon collègue le professeur Courty, de recourir à là ponction chez un vieillard de soixante-douze ans, sujet à une constipation opiniâtre, qu'il avait l'habitude de combattre par les pilules de Dehaut. Un jour ces pilules, au lieu de déterminer des évacuations alvines, produisirent, ainsi que cela arrive quelquefois, un dégagement extraordinaire de gaz intestinaux. Les évacuants, les absorbants, Fintroduction d'une sonde, demeurèrent infructueux. La peau était froide, le pouls petit, le visage altéré, la gêne de la respiration très-forte. Une ponction fut pratiquée au niveau de l'arc du colon, dans la région épigastrique, à l'aide d'untrocart explorateur. Il se fit immédiatement par la canule une brusque émission de gaz, accompagnée d'une projection d'une petite quantité de matières stercorales fluides. Unj soulagement et un bien-être immédiat succédèrent à cette opération. Le malade s'abstint, contre notre avis, de toute précau-' tion : il mangea le soir même, et, malgré tout, le succès fut complet et il ne fut pas nécessaire de recourir à une nouvelle ponction. Très-frappé de ce résultat, qui concordait avec ceux des j

observateurs précités, je fis à l'Académie de médecine, dans sa séance du 11 juillet 1871, une communication sur la légitimité et la nécessité de la ponction intestinale dans la pneumatose asphyxique ; et une discussion à laquelle prirent part Bouley, Depaul, Verneuil, Barth, Huguier, Blot, etc., et dans laquelle je défendis l'idée de la ponction, eut pour résultat de consacrer l'utilité de cette opération. Piorry seul s'éleva contre elle, mais en s'appuyant sur des arguments qui ne parurent pas en infirmer la valeur. A partir de ce moment le branle était donné, et de toutes parts surgirent, dans la presse médicale française et étrangère, des observations relatives à la ponction intestinale. Aujourd'hui c'est un point de pratique tout à fait accepté, et je suis heureux d'avoir contribué à ce résultat. Je ne saurais trop, toutefois, me défendre contre une exagération qui m'a été attribuée. Quelque persuadé que je sois du caractère très-innocent de la ponction je maintiens qu'il faut la réserver pour les seuls cas de pneumatose de nature asphyxique et après l'insuccès des moyens ordinaires. Dans ces limites, c'est une ressource précieuse et qui a déjà fait ses preuves (').

(') 685. Pour pratiquer la ponction, on se sert d'un trocart explorateur, afin de mettre toutes les chances de réussite de son côté. Ce n'est pas qu'un instrument un peu plus gros ne puisse être inoffensif. Rességuet (de Toulouse), n'ayant pas d'autre instrument, s'est servi sans inconvénients d'un trocart à hydrocèle, et Rougé (de Lausanne) m'a communiqué un fait dans lequel une hernie prise pour une hydrocèle a été ponctionnée avec un trocart ordinaire sans que cette méprise ait causé d'accidents. Mais ces cas sont heureux et ne peuvent servir de règle de conduite. On peut recourir à un appareil à aspiration; mais, si l'on n'en a pas un sous la main, il faut ponctionner simplement avec un trocart fin. Le lieu où la ponction doit être pratiquée ne saurait être indiqué par avance; il faut choisir le point le plus en saillie et celui dont la sonorité tympanique est au maximum. On peut faire une incision à la peau à l'aide d'une lancette, ou se dispenser de ce temps de l'opération. Le conseil qui a été donné de laisser la canule en place une ou deux heures ne me paraît pas à suivre. Si la ponction, après avoir livré passage à des gaz, ne produit pas un affaissement suffisant du ventre, il faut en conclure que les gaz sont cloisonnés (c'est la règle à peu près générale dans les pneumatoses liées à la péritonite chronique) et faire une nouvelle ponction dans un autre point. Dans un cas de péritonite due à une hématocèle péri-utérine, quatre ponctions ont été faites sans inconvénient. Dans d'autres cas même, le nombre en a été porté plus loin et l'innocuité a été constante.

J'ai observé que, dès la ponction, la contractilité do l'intestin, qui était ; abolie par sa distension et que les purgatifs ne pouvaient réveiller, entre