C. FISTULE TYMPANIQUE

La voie ouverte, on explore le tympan, qu'on trouve en général perforé dans les otorrhées, mais très inégalement. Si le tympan est perforé largement, ce n'est pas de ce côté qu'il faut chercher la cause de la persistance de la suppuration otique : elle siège derrière lui dans l'attique, aux osselets, ou plus souvent du côté de l'antre, ou bien dans des lésions osseuses des parois tym paniques. Mais très souvent on trouve une perforation insuffisante, avec rétraction, soudure du marteau, etc. Le pus ne traverse plus une cavité comme la caisse du tympan, mais bien un trajet fistuleux, tortueux, inégal de foime et de niveau, et de largeur, où il stagne et s'amasse, ne prenant issue que par regorgement, où la moindre fongosité en se développant, où le pus concrète en masses compactes caséeuses l'arrêtent et causent la rétention si dangereuse par

moments, mais surtout amènent Fincurabilité de la suppuration : c'est une fistule tympanique.

D'ailleurs, en pareilles conditions, les soins sont illusoires; rien ne pénètre au foyer du mal ; les irrigations banales lavent le conduit où il n'est pas.

Il faut ouvrir largement le chemin et découvrir le foyer; s'il est intra-tympanique, la cure ne s'obtiendra durable qu'à /* ce prix; les pansements ne seront actifs qu'appliqués directement sur les points malades.

Derrière ce tympan épais, déformé, fistuleux, adhérent par places, existent des osselets cariés, des fongosités, etc., que la chirurgie auriculaire sait atteindre avec succès. (Voir plus loin ces indications.) Nous étudions successivement les cas divers qui peuvent se présenter et les indications opératoires qui en résultent.

1° Nettoyage par le conduit auditif. — Irrigations. — Pansement!.

Liquides médicamenteux.

Les voies ouvertes, libres du côté du conduit auditif, on explore le terrain, après un premier nettoyage à sec, avec une boulette d'ouate hydrophile au bout du stylet, soit après un lavage; mais on asséchera ainsi toujours le fond pour que l'inspection soit facile et complète, ou au cours même de celle-ci faite avec le spéculum et le .miroir.

On ordonne aux otorrhéiques des irrigations, lavages, injections par le conduit, destinés à balayer doucement les exsudats, puis à aseptiser les surfaces profondes. Un bol, un récipient quelconque est placé sous le pavillon; celui-ci est attiré en arrière et en dehors pour ouvrir le plus possible le conduit et le redresser : il est quelquefois utile de placer le spéculum auris pour obtenir un bon résultat.

L'instrument dont on se sert est soit un injecteur à boule en caoutchouc facile à aseptiser, soit un siphon de Weber à boule et à robinet, soit une seringue de verre de 125 à 250 grammes.

TRAITEMENT DE L'OTORRHÊE. 109

On peut utiliser un embout ou spéculiim à deux tubulures, qui reçoit le liquide d'en haut et le laisse écouler par un orifice inférieur auquel un tube de caoutchouc est adapté; c'est un moyen à choisir pour les irrigations à grande eau. Chez les enfants, s'il y a de la sténose, ou si le sujet appréhende le vertige ou la douleur, je conseille d'introduire dans le conduit un tube à drainage adapté à la pointe d'une. canule conique de verre reliée à l'injecteur, soit un tube de gomme à pavillon évasé, de calibre très inférieur à celui du canal à traverser.

Ces instruments aseptisés par un séjour dans la solution de phéno-salyl à 1 p. 100 ou dans le chloroforme, ou dans l'eau bouillante, permettent de porter au fond le liquide médicamenteux en toute sûreté ; il est dès lors inutile de lancer le liquide avec force, ce qui n'est pas sans importance, parce qu'on évite de provoquer le vertige ou de la douleur, causes de suppression des irrigations. On emploie les liquides les plus divers; Veau bouillie suffit, Veau salée, l'eau boriquée, Veau de mer, chaudes; les eaux sulfureuses [Challes, Saint-Honoré, etc.); bitumineuses d'Euzet, des Fumades, de la Vallière (goudron) ; les infusions de plantes aromatiques [thé noir) 9 résolutives [noyer) ou astringentes [roses de Provins). On préférera surtout les solutions de microcidine (1 à 2 p. 1000) ; de sublimé au 2000 e ; de trichlorure diode au 2000 e ; à! oxy cyanure de mercure au 800 e ; à! acide chromique à 1 p. 100 ou 200, etc. Ces dernières injections ne seront point ordonnées si le liquide s'écoule trop facilement vers le pharynx à travers la perforation; de même les solutions calmantes, morphinées ou autres, chez les enfants, dans le même cas. Autres formules :

% Ichthyol 10 grammes.

Eau 100 —

Dissolvez.

ou

% Saccharine 1 gramme.

Bicarbonate de soude 1 —

Alcool 200 —

Dissolvez.

Une cuillerée à café par litre d'eau.

Pour peu que la perforation tympanique soit étroite, il faut l'agrandir par des incisions cruciales, suivies d'attouchements avec un pinceau d'ouate fin trempé de perchlorure de fer, pour obtenir en deux jours une voie étendue et un découvert suffisant, tant pour un examen plus profond que pour faciliter le contact des liqueurs médicamenteuses avec les surfaces suppurantes.

D'après cette diversité des conditions anatomo-pathologiques, on comprend que ces soins ne peuvent être confiés absolument aux malades ; il faut répéter que toute otorrhée qui résiste à ces topiques bien appliqués doit être examinée à nouveau pour modifier les pansements, et surtout pour découvrir la cause de cette incurabilité (soudure, adhérences, caries, fongosités, nécrose, etc.).

Dans le cas de perforation d'étendue moyenne, mais située au-dessus du niveau de l'umbo dans la moitié supérieure du tympan, il faut prendre quelques nouvelles dispositions pour atteindre la caisse et y faire pénétrer les antiseptiques en quantité suffisante; mais il est rare que le sujet puisse les employer lui-même ; ce sont là des pansements évidemment médicaux; cependant j'ai pu rencontrer un certain nombre de patients intelligents qui ont guéri grâce à l'application de la canule fine, droite ou coudée (canule d'Hartmann), en métal ou en gomme. On introduit cette canule dans Taire de la perforation, en s'éclairant avec le miroir et le spéculum auris. Une seringue de 5 à 10 grammes au plus s'y adapte, et Ton introduit ainsi de Venu oxygénée tiède, des solutions antiseptiques variées : l'effet curatif est rapidement évident quand c'est l'auriste qui opère.

Après le lavage de la caisse et du conduit, on pratique l'asepsie des surfaces nettoyées et détergées. Un pinceau d'ouate hydrophile trempée dans l'eau oxygénée (12 vol.), soit dans la §olutionde/>A<7i<>-&i/y/ v l IQQ). de sublimé [i p. 1000) est porté au contact des parties. Helme et Lermoyez se servent d'un pinceau d'ouate trempée d'alcool saturé d'acide borique. *ui a été flambée et éteinte avant de charbonner : on obtient

TRAITEMENT DE L'OTORRHÉE. iil

ainsi une asepsie aussi complète que possible. On panse ensuite soit avec le même bouchon d'ouate introduite profondément, soit avec la gaze iodo formée, soit encore avec l'ouate hydrophile mouillée de salol camphré, de naphtol camphre, de glycérine phén iquée, etc. On laisse ce pansement occlusif à demeure.

Il est recommandé, chez les enfants surtout, (le panser en deux temps. Un premier bouchon d'ouate o,u- de gaze est poussé au fond, et on le recouvre d'une seconde masse distincte.

Les proches du malade doivent être dressés à exécuter ces pansements d'une façon antiseptique et intelligente.

Le nombre des pansements est en rapport avec l'abondance des sécrétions. On peut se contenter le plus souvent de changer le soir l'ouate mise le matin, après lavage égal. Les pansements occlusifs au sublimé, à l'iodoforme, etc., peuvent être, l'hiver, éloignés, en cas d'excitation des parties ou d'éveil de douleurs.

Il est important, pendant qu'on procède aux lavages, d'aseptiser tout le pavillon et les régions péri-otiques en les frottant vivement avec de l'ouate trempée de la solution chaude de sublimé (1 p. 1000) ou de phéno-salyl.

La solution de sublimé peut être coupée de deux, quatre, cinq fois autant d'eau (bouillie) chaude.

S% Sublimé 1 gramme.

Acide tartriquc. ... 4 — Eau 1 litre.

Dissolvez.

2° Lavages de la caisse à travers la trompe* — Liquides et solutions à injecter. — Pulvérisations.

Suivant le siège et l'étendue de la petite perforation tym panique, il est des régions de la caisse qui restent difficilement abordables du côté du conduit.

Pour toucher ces points difficiles à laver, on fait l'injection

à travers la trompe au moyen du cathéter, quand la perforation assure le départ du liquide.

On peut employer l'eau bouillie pure, l'eau légèrement salée, tièdes. On agit en balayant le pus de l'attique, ou partie sus-tympanique de la caisse, et on peut également injecter ainsi des solutions médicamenteuses dans le but de modifier les surfaces et de tarir les sécrétions.

On injecte ainsi les solutions suivantes :

L'hydrate de chloral à 1 p. 100

L'iodure de potassium à 1 p. 40

Le bicarbonate de sonde à. . . . 1 p. 30

Le trichlorure d'iode à i p. 2000

Le phéno-salvl à i p. 200

Valcool borique en solution étendue.

ie lysol en solution à t;2 p. 100

La rêsorcine 2 à 3 p. 100, etc., etc.

La miorvvidine en solution de i à 2 p. 1000.

Dans les aux. Politzer emploie la térébenthine (essence) v 20 gouttes) dans l'eau Lennoyez .

On pourrait pulvériser les solutions au moyen de mon pulvérisateur intra-tympanique. Les injections, avec la sonde d'Hartmann, des mêmes liquides seront pratiquées alternativement.

1» feins prolongés dtUcaisM.avtcp:

p*«r It hiim. — Liqueurs

Le patient se couche sur l'oreille saine: l'opérateur soulève Le l;-bule\ et vers* dans la conque et le conduit, au moyen

du;.- ;u:LLer chaude, ou d'un compte-gouttes, la liqueur

On :\ïcuîe al:rs un Politter. sans longer la tète du sujet: l ":\i:i ^>: *£•.:;•? car les bulles d'air: puis, de la pulpe du doirt ivyu>- ; s-r L* :rju:u>. :n ferme le méat, et ou le déprime par rn:.:-< >£•:••: us^s. :u. T^:;u'f~: le Liquide inclus dans les div^r^s dir-\r::;"< 0*- ■*=■■* ^ rer:;raùon est élevée, il est neces-

TRAITEMENT DE L'OTORRHÉE. 113

saire que le sujet renverse fortement la tête en bas et en arrière pour aider à la pénétration du liquide.

On se sert des liquides précédents, soH de liqueur de van Swieten, soit d'alcool borique au 20 e , ou phéniqué au 30 e , ou à Yacétal au 20 e (ce dernier chez les tuberculeux) (Politzer).

Urbantschitsch emploie la glycérine phéniquée à 3 p. 100 chez les enfants, et à S p. 100 chez l'adulte ; avec avantage, j'ai remplacé l'acide phéniqué par lephéno-salyl.

Je ne saurais trop recommander, en irrigations et en bains, les solutions d'azotate d'argent à 1 p. 1000 jusqu'à 1 p. 200. (On a soin de graisser le méat et la conque avec la vaseline avant d'user d'azotate d'argent.)

J'ai eu souvent à me louer, dans les récidives par infections secondaires de la caisse ou du conduit, des lavages avec la teinture d'iode étendue, et des badigeonnages profonds avec cette liqueur pure ou coupée.

4° Irrigations de l'antre mastoïde par la trompe an moyen de la sonde

intra-ty mpanique .

Dans les affections otorrhéiques rebelles, il est difficile d'atteindre Yaditus ad antrum, surtout si l'enclume persiste, et quand le vestige du tympan déprimé s'est accolé au promontoire; on peut parvenir cependant à laver et aseptiser l'attique et même l'antre mastoïde au moyen de la sonde intratympanique, conduite à travers le cathéter, placé à l'orifice tubaire, ainsi qu'il a déjà été dit. Les liquides lancés par cette sonde de gomme, qui aboutit à l'orifice tympanique de la trompe, et peut être poussée dans la caisse même, vont balayer tout le haut de la caisse et toucher l'antre à travers l'orifice tympano-mastoïde. Le patient, couché, sera tenu la tête renversée en arrière et très basse pour aider à l'intioduction du liquide modificateur.

5° Pansements avec la poudre d'acide borique, la poudre d'iodoforme

et la gaze iodoformée, etc.

L'insufflation de poudre fine d'acide borique, remplissant en totalité la cavité tympanique, a été préconisée par Bezold. On lui a reproché de se concréter et de former un corps dur et d'extraction difficile et susceptible d'amener la rétention des exsudats; les pansements fréquents et faits par l'auriste éloignent cette complication. Politzer insuffle une couche légère de poudre et obtient de bons résultats quand l'otorrhée n'est pas trop ancienne.

Cet auteur et Urbantschitsch disent que très vite ce pansement perd son activité, et proposent de modifier sa composition de quinze en quinze jours. Politzer donne cette formule :

% Acide borique r,0 grammes.

Acide phénique cristallisé 0* r ,25

Gruber ordonne la poudre de borax; on peut aussi employer la poudre A'iodo forme; certains auteurs conseillent de remplir la caisse et le conduit de gaze iodoformée, tassée méthodiquement dans toutes les dépressions; cela suppose l'existence de larges perforations ( Urbantschitsch , Gradenigo ) . D'autres poudres encore, Yaristol, le dermatol, l'iodol, sont très recommandables. Ces pansements doivent en somme être variés, et faits par le médecin auriste. Pour atteindre toutes les cavités, j'ai pulvérisé, avec une canule fine spéciale introduite à travers la perforation, de Yéther iodoformé saturé ; par ce moyen, on couvre toutes les surfaces intérieures les plus éloignées d'une couche égale de poudre d'iodoforme; même dans les cas subaigus, cette pulvérisation intra-tympanique a été bien tolérée. Zaufal panse avec des fragments de gaze au sublimé (Lermoyez).

6° Eau oxygénée (bioxyde d'hydrogène).

Nous avons employé l'eau oxygénée à la toilette aseptique du conduit, pour chasser, détacher, décoller les exsudats for

Traitement de l'otorrhée. 115

mant un enduit adhérent, cholestéatomateux ; le bain à' eau oxygénée est excellent, et le nettoyage avec l'ouate imbibée de cette eau très, facile, très propre et^rapide. J'emploie l'eau oxygénée à 12 volumes. Cette application, sera faite sans pression, lâche ; et dès que l'effervescence se produit, on changera la ouate qui ramène l' exsudât; excellent procédé pour expulser le magma mousseux qui s'est détaché du fond; on évitera les vertiges et la douleur en laissant l'issue facile aux bulles de gaz oxygène qui se dégagent. L'eau oxygénée peut être légèrement échauffée sans se décomposer. Le bioxyde à 20 volumes est plus actif et rougit les surfaces, mais il est facilement supporté.

7° Autres topiques modificateurs de la muqueuse tympanique.

Quand la caisse est à demi comblée par l'hypertrophie de la muqueuse, on peut obtenir son dégorgement rapide au moyen des solutions A' alun, d ) acide borique, de sous-acétate de plomb, de sulfate de zinc, d'abord légères, puis concentrées. Le bain d'alcool absolu borique de Politzer est classique. La poudre d'alun est recommandée par Politzer et Urbantschitsch dans les états fongueux du révêtement cavitaire ; il faut surveiller ces applications actives. J'ai dit ce que je pense des solutions argentiques. D'après Urbantschitsch, quand la solution caustique d'azotate d'argent donne lieu à de violentes douleurs, cela indique l'existence d'une lésion de nature tuberculeuse : il se sert de solution au 15° et au 20° dès le début, et injecte ensuite un peu d'eau tiède pour balayer l'excédent.

8° Polypes. — Fongosités superficielles, profondes. — Gurettage.

Si au lieu d'être granuleuse, la muqueuse a bourgeonné, est couverte de saillies fongueuses, je verse dans le conduit un bain de la solution de fer chlorure de fer (à 30° Beaumé), que l'on garde dix à quinze minutes ; on essuie le conduit, on panse à

l'ouate sèche. Deux jours après, on enlève les détritus par un courant d'eau tiède ; puis on recommence une à deux fois la semaine ; en deux à trois applications, le tapis de grosses granulations a disparu et la cavité s'est reformée ; les vestiges des osselets et du tympan réapparaissent. On peut, si la fongosité est isolée, la toucher au pinceau trempé de la même liqueur, soit de quelques gouttes d'acide chiot 'acétique, soit d'une solution au 20 e d'acide chromique ou d'acide phénique cristallisé : 9 grammes, et alcool : 3 grammes (Hayem) ; V acide piwique (solution saturée) sèche rapidement la muqueuse granuleuse suintante ; ces attouchements ne sont pas douloureux, si l'on ne touche que les fongosités. Si les végétations forment une masse résistante, on peut la détruire avec le cautère électrique dont l'action est vive et rapide.

Lermoyez recommande son emploi dans les cas de fongosités au niveau du mur de la logette ou de la membrane de Schrapnell; on peut également l'utiliser pour détruire les végétations abondantes masquées en partie par un vestige du tympan atrophique ou au contraire fongueux lui-même. Toutes ces applications doivent être surveillées les jours suivants. Je recommande, après de Trœltsch, de respecter la fongosité qui souvent cache l'étrier, ou au moins d'opérer avec légèreté à ce niveau; enfin, je conseille de toucher avec vigueur au-dessous du sourcil du promontoire et en arrière pour dégager la fenêtre ronde.

On applique volontiers les procédés de la grande chirurgie à l'otiatrique, sans trop réfléchir aux conditions anatomiques toutes particulières de la cavité tympanique, anfractueuse et traversée par des organes importants. On se sert de la curette tranchante de Wolf pour la caisse. Le curettage est déjà plus simple et facile quand tympan et chaîne ont disparu ; mais il exige toujours beaucoup de légèreté de main, et une grande prudence. 11 doit toujours être précédé et accompagné d'une inspection des parois au moyen du stylet boutonné aseptique qui reconnaît les séquestres, les caries, les osselets déplacés ou masqués sous les fongosités.

Pour curetter l'attique, on emploi de fines curettes coudées, et Ton doit enlever les tètes des osselets au besoin. Mais comment ne pas craindre le curettage de la voûte ou paroi méningée de la caisse? Ou de gratter au-dessus de la fenêtre ovale, au niveau du canal de Fallope? Et sur la paroi inférieure, au confluent veineux? Le curettage est plus brillant que sûr. Avec beaucoup d'auristes, je préfère un peu plus de lenteur, associée à un peu de ténacité et de continuité dans les soins qui n'offrent aucun danger (bains, attouchements, etc.), après l'ablation des plus grosses masses. Qand la paroi interne de la caisse est devenue plane, continue, par l'effet des ostéites anciennes, il n'y a plus rien qui s'oppose à un curettage complet. Le chloroforme est un bon aide, en pareil cas, pour faire bien.

9° Polypotomes. — Serre-nœuds de Wilde, de Gruber, etc.

L'oreille coule d'une façon continue, souvent intermittente; c'est une fongosité polypiforme qui bouche inégalement le conduit, ou la perforation tympanique, ou la fistule mastoïde. La tumeur libre, mobile, pédiculée, est enlevée avec le serrenœud, dont l'anse métallique est glissée entre elle et la paroi du conduit, jusqu'au point d'insertion, lequel est le plus souvent dans la caisse. On serre l'anse, sans traction; léger écoulement de sang; on extrait la tumeur, si elle ne vient pas avec l'instrument; on panse à sec, puis on touche le pédicule avec un pinceau trempé deperchlorure de fer, ou l'on verse un bain, s'il y a des fongosités, dans la caisse : pansements antiseptiques simples; traitement de l'otorrhée, s'il y a une lésion de la cavité (alcool borique en bain; ouate et phéno-salyl).

Les récidives sont faciles si l'on cesse ces soins consécutifs; défendre les bains de mer, ordonner le sirop iodotannique et l'air de la campagne; opérer les adénoïdes pour lutter contre la tendance à végéter tenace chez les enfants.

seurost sectionné; enfin le manche est saisi avec la pince fine analogue à celle de Duplay, à griffes, ou la pince de Sexton, et attiré à travers le conduit. Ce temps est le plus difficile ; car on devra arrêter l'hémorragie en tamponnant au moyen d'ouate hydrophile, imbibée au besoin d'eau oxygénée. Je conseille de saisir le manche du marteau avec la pince aussi bas que possible pour qu'il se place obliquement à la sortie. Avec l'anse d'un petit polypotome, on peut mieux étreindre le manche et l'enlever facilement, sans être arrêté par le cadre. Quand l'enclume subsiste, Urbantschitsch propose de fracturer la branche descendante; on peut facilement la désarticuler d'avec l'étrier ; luxer l'osselet avec le crochet de Ludwig; il vient aussitôt. Comme moyen préventif de l'hémorragie, une injection hypodermique d'ergoêine est recommandée au début de l'opération. Celle-ci peut s'exécuter, le malade assis, et son oreille anesthésiée par la cocaïne ; cependant si le sujet est pusillanime, et les vestiges du tympan d'une certaine étendue, on doit employer la chloroformisation pour être maître de lui. L'éclairage à la lampe électrique est nécessaire. Lavage avec la solution de sublimé (4000 e ) ; pansements avec la gaze iodoformée, ou avec l'ouate hydrophile trempée de sa solution de phéno-salyl au 400 e ; occlusion sous le gâteau à! ouate salicylée. Miot recommande, après le détachement du tympan, d'exciser le cadre tympanal, et de sectionner le col du marteau, laissant la chaîne intacte au delà; il aurait ainsi obtenu une plus fréquente persistance de la perforation tympanique dans l'otite sèche.