Bouton de Murphy

deux hémisphères ajustés, l'intestin est pris et serré de la façon suivante : dans chaque tronçon un demi-bouton a été introduit ; le bout intestinal, formant «manchette », déborde le cercle de contour du demi-bouton et le coiffe circulairement, si bien que lorsque les deux hémisphères s'accolent, les deux bouts s'adossent et opposent leurs collerettes, face séreuse contre face séreuse. C'est donc un véritable écrou qui « boulonne » en dedans les deux tronçons intestinaux : tout se passe et tout se répare à l'intérieur du viscère ; par conséquent nul danger de voir l'infection drainée de la cavité vers la séreuse. L'outil est creux : ce qui ménage partiellement la circulation intestinale. Quand, au bout de six à dix jours, l'œuvre d'adhésion et d'attrition s'est achevée au niveau du point réuni, le bouton, grâce à ses contours orbes peu offensifs, dérape, emporte dans sa rainure la collerette étreinte, et roule dans l'intestin pour s'évacuer avec les selles.

Une figure de l'appareil en fait, mieux qu'une description, comprendre le mécanisme de détail. Le demi-bouton qui porte le cylindre mâle offre une disposition spéciale : une bague mobile lui est annexée, commandée par un ressort à boudin inclus dans la boule ; cette pièce a pour résultat .ingénieux, grâce à la poussée souple et variable du ressort, de donner de l'élasticité à la pression qui s'exerce entre les deux demi-boutons ajustés et d'éviter ainsi aux collerettes intestinales interposées une striction brutale, totale d'emblée, sans mesure.

Il est facile de comprendre l'emboîtement réciproque des deux cylindres mâle et femelle qui prolongent chaque demi-bouton et les fixent l'un à l'autre : tels deux champignons qui se pénétreraient et s'engaineraient par leur pied creux. Le mécanisme offre de l'analogie avec celui de 1' « écrou brisé» de Civiale : sur le cylindre mâle, deux petits crans d'arrêt sont

en saillie, terminant deux tigelles qui, par leur élasticité propre, tendent à diverger ; le cylindre femelle est rayé à l'intérieur par un pas de vis ; quand on pousse le mâle dans le femelle, les deux crans d'arrêt sautent successivement, avec un bruit de ressort, au-dessus de tous les tours delà rayure et peuvent être fixés à volonté au niveau de chacun d'eux : d'où la possibilité de graduer le rapprochement des demi-boutons et, partant, la striction intestinale. Si l'on veut séparer les deux hémisphères, il est nécessaire de dévisser totalement l'hélice : de là, la nécessité de ne les coapter qu'à coup sûr et quand les deux bouts sont bien disposés pour l'affrontement; car il ne serait point possible d'exercer sur les bouts cette détorsion, il faudrait exciser l'intestin au delà du bouton.

La mise en place du bouton est d'une technique simple : on place, sur chacun des bouts intestinaux, une suture en bourse, par un fil faufilé sous la séreuse et dans la musculeuse, à 4 ou 5 millimètres de la tranche. Chacun des demi-boutons est pris par une pince à forcipressure et présenté au bout intestinal correspondant ; on prend soin de le placer bien correctement, suivant le plan de section ; la striction du fil en bourse fronce la collerette sur le rebord circulaire de chaque demi-bouton. Une fois la mise en place effectuée sur les deux bouts, il ne reste qu'à articuler le bouton par la pénétration de ces deux pièces. On serrera cran par cran, en surveillant l'exact adossement des deux bouts, surtout du côté de l'attache mésentérique. Le bouton étant serré, si l'on voit que la coaptation des surfaces séreuses ne soit point parfaite, il faut pratiquer, pardessus l'appareil, un étage de sutures séro-séreuses.

Le modèle de Murphy a suscité des critiques et subi des modifications. Chaput et Villard lui ont reproché sa bague mobile et le trop grand volume des boutons de 27 et 25 millimètres, qui peuvent s'arrêter à la fin de l'iléon et déterminer de l'obstruction. Cette dernière objection, comme l'a dit Heydenreich, tombe devant la constatation clinique que jamais on n'a observé l'arrêt du bouton dans l'intestin grêle. La suppression de la bague mobile ne nous paraît point un progrès; et bien que le bouton de Chaput soit ingénieux, nous craignons que, sa compression étant bien moindre, son élimination ne risque de se faire attendre et nous préférons en rester aux modèles de Murphy, que nous avons plusieurs fois employés avec succès dans notre service à Montpellier.

Sans doute, l'instrument est perfectible : il serait désirable, comme le demandait Heydenreich, au Congrès de chirurgie de 1896, qu'il fût plus léger; il serait peut-être avantageux qu'on le construisît en substance résorbable, bien que cela paraisse peu compatible avec la précision de son engrènement ; il importe de contrôler la soudure des crochets de fixation, éprouvés par le flambage ou les hautes températures et de s'en tenir au bouillissage ; il faut choisir ses modèles, en avoir un jeu, éviter la trop grande minceur des surfaces de compression ou le bord trop coupant des bords latéraux. Nous avons éprouvé de grosses difficultés, dans un cas d'anus contre nature, à ramasser en bourse la paroi intestinale