ABCÈS DU FOIE
Quelle que soit leur étiologie, les abcès du foie se manifestent par l’apparition de symptômes infectieux généraux, avec douleur locale et augmentation énorme du volume de la masse hépatique.
On observe fréquemment une douleur à la pointe de l’omoplate. La radioscopie et la radiographie permettent admirablement de reconnaître les limites du foyer, qui peut refouler le diaphragme jusqu’au niveau du mamelon.
On fera une première épreuve, le malade étant couché sur le dos ou sur le ventre, puis une seconde en le couchant sur le côté droit, afin déjuger si le foyer est antérieur ou postérieur.
La laparotomie doit être faite lorsque le diagnostic est probable. Toute ponction, même exploratrice, serait dangereuse : elle exposerait à ne pas reconnaître le pus, souvent très épais, et à le laisser s’infiltrer dans le trajet de l’aiguille; cet accident serait suivi de la contamination du péritoine.
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L’opération se fait tantôt par la voie antéro-latérale, tantôt par la voie transpleurale.
La laparotomie est préférable quand l’abcès fait saillie à l’épigastre.
Fig. 122. — Coupe schématique d’un énorme abcès multiloculaire du foie, qui exigea l’ouverture et le drainage de trois collections énormes, l’une supérieure droite, l’autre inférieure droite, la troisième, dans le lobe gauche.
La voie transpleurale permet d’atteindre plus directement les abcès de la partie supérieure du lobe droit.
La collection purulente atteint souvent i ou 2 litres et même davantage. Elle est le plus souvent unique, mais elle peut présenter plusieurs poches communiquant par des orifices assez étroits. Cette conformation
du foyer expose à des récidives, par suite de l’évacuation incomplète d’un diverticule profond.
1° LAPAROTOMIE MEDIANE OU AN T É R O -L AT É R AL E Abcès superficiel.
1er Temps. — Incision verticale, soit médiane, soit latérale droite, au point culminant de la tumeur. L’incision doit dépasser le bord inférieur du foie hypertrophié, afin de permettre l’exploration de sa face inférieure.
Le foie est généralement très hypertrophié et de teinte violacée.
2é Temps. — Si l’abcès est superficiel, on perçoit immédiatement l’ amincissement de -sa paroi antérieure. On protège le péritoine par de grandes compresses et on ponctionne le foie avec une pince droite. Lorsque le pus s’écoule, on en recueille aseptiquement une certaine quantité pour l’examen bactériologique, et on agrandit l’orifice par divulsion, pour évacuer le foyer. Il peut être utile de pencher le patient sur le côté droit.
3e Temps. - — Lorsque le foyer est à peu près évacué, on le tamponne avec 3 ou 4 compresses longuettes.
4e Temps. — On suture le foie au péritoine pariétal, sur tout le pourtour de l’orifice bourré de compresses, par des points séparés à la soie. Il faut éviter de couper le tissu hépatique en serrant trop les fils, qui doivent passer assez profondément. On suture alors la partie inférieure de la plaie abdominale, puis la peau.
Les compresses du tamponnement doivent être laissées en place pendant 5 à 8 jours.
La cicatrisation est très lente.
Abcès profond.
Si l’abcès est très profond, son abord est plus délicat.
1er Temps. — L’incision de la paroi abdominale doit être prolongée assez bas.
On reconnaît le foyer en palpant profondément le foie. Un abcès profond du foie donne la sensation d’une masse résistante, dont la consistance est plus ferme que celle du tissu glandulaire qui l’entoure.
2e Temps. — La masse de l’abcès étant reconnue, on protège le péritoine avec des compresses.
Le foyer est perforé avec une pince droite à mors étroits. 11 m’est
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arrivé de ne rencontrer la paroi de l'abcès qu’à une profondeur de io ou t 2 centimètres. L’extrémité de la pince rencontre alors une résistance notable, et il faut perforer la paroi de l’abcès d’un coup sec ; on voit alors sourdre le pus le long de la pince.
On agrandit l’orifice par divulsion, et on évacue le pus au dehors en faisant exercer des pressions latérales sur l’abdomen. Le patient est penché sur le côté droit.
3e Temps. - — Lorsque le pus est évacué, on remplit la poche de longues compresses stérilisées. Il peut arriver que les parois de la poche saignent et que l’on craigne l’irruption de sang ou de pus dans le péritoine après la fermeture du ventre. Il faut alors recourir à l’artifice suivant : la plaie hépatique est suturée par 2 ou 3 points séparés profonds, qui resserrent les compresses du tamponnement et préviennent toute issue du contenu de la poche. Ces points de suture hépatique sont passés avec l’aiguille courbe à manche, à 3 ou 4 centimètres de profondeur.
4e Temps. — On suture alors la face antérieure du foie au péritoine pariétal et on tamponne le pourtour de la plaie en ce point, puis on procède à la fermeture de là partie inférieure de l’incision abdominale.
Les sutures hépatiques qui entourent le tamponnement ne seront pas enlevées avant le 6°, le 8e ou même le 10e jour. La poche del’abcès, presque entièrement évacuée par l’opération, ne se remplit pas très vite.
Lorsque le tamponnement est enlevé, on explore la cavité avec une longue pince courbe et on y place de longs et gros drains de caoutchouc, portant à leur extrémité antérieure une épingle à nourrice. On doit laisser les drains tant qu’ils ne sont pas chassés par la cicatrisation du foyer. On les raccourcira centimètre par centimètre.
Les lavages sont faits 1 ou 2 fois par jour, avec de l’eau bouillie, de l’eau oxygénée à 20 p. 100, ou de la liqueur de Labarraque de 1 à 5 p. 100. La cicatrisation complète peut exiger plusieurs mois.
S’il persiste une éventration de la paroi abdominale, on y remédiera par une intervention ultérieure.
2° LAPAROTOMIE L AT ER O -P O STÉRIEU RE OU ABDOMINO-LOMB AIRE
Les abcès de la partie postéro-inférieure du foie doivent être abordés de préférence par la voie postéro-latérale, sur la ligne axillaire postérieure.
L’abord de la lésion exige la section de la peau et de tous les plans musculo-aponévrotiques de la 10e côte jusqu’au voisinage de la crête
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iliaque. Dès que le péritoine est ouvert, on reconnaît le siège de l’abcès et les rapports du foie. On pénètre avec une pince mousse après avoir protégé le péritoine par de grandes compresses aseptiques ; on évacue le foyer et on traite la poche par la marsupialisation et le tamponnement aseptique.
3° VOIE TRANSPLEURALE
L’opération peut se faire par la voie transpleurale, quand le foyer siège en haut du lobe droit et remonte au-dessous de la paroi thoracique.
1er Temps. — Incision latérale oblique d’avant en arrière et de haut en bas ou presque horizontale de i‘i à i5 centimètres de longueur, commençant à 6 ou 7 centimètres au-dessous du mamelon.
2e Temps. — Extirpation des 9e, 8e et 7e côtés, sur une longueur de 8 à 10 centimètres (voir t. III). Le diaphragme, refoulé en haut, s’applique exactement à la plaie pariétale.
3e Temps. — Incision du diaphragme, et suture de la lèvre supérieure de la plaie diaphragmatique à la plèvre pariétale, de manière à fermer en haut et en arrière la cavité pleurale.
4e Temps. — Exploration du foie. Des compresses aseptiques protègent le péritoine : ponction de l’abcès avec une pince mousse, agrandissement de l’orifice par divulsion et évacuation du pus.
5e Temps. — Tamponnement du foyer et suture partielle de la plaie.
On doit laisser une large ouverture, afin de pouvoir traiter le foyer par le tamponnement, jusqu’à ce que la surface soit en voie de bourgeonnement et prête à se cicatriser.
On fait alors un tamponnement plus lâche, et on peut, au bout de quelques semaines, se contenter de placer des drains de caoutchouc.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
