ANATOMIE CHIRURGICALE ET ABORD DE LA RÉGION SPLÉNIQUE
La rate est profondément enfouie dans la concavité du diaphragme ; elle repose sur les dernières côtes et son extrémité inférieure , dans l’état normal, ne dépasse pas la 12e côte. La rate, cependant, peut faire hernie dans les blessures de la région lombaire latérale gauche ; cet accident s’observait autrefois dans les combats à l’arme blanche. Souvent la rate s’extériorisait complètement et elle se sphacélait par suite de l’étranglement de son pédicule. C’est ainsi qu’on a observé dans les temps très reculés des cas d’amputation accidentelle de la rate ectopiée. Certains chirurgiens paraissent avoir favorisé l’élimination de l’organe en étranglant artificiellement le pédicule. Il est rare qu’en chirurgie, on ait à aborder la rate sans que son volume soit considérablement augmenté. Dans la splénomégalie, l’extrémité inférieure de la rate se perçoit dans la fosse iliaque gauche; elle peut basculer jusque dans la fosse iliaque droite. Ces grosses rates semblent faciles à extirper. Il n’en est rien cependant; leur mobilité n’est qu’apparente et les difficultés les plus grandes se produisent au moment où l’on atteint le pôle supérieur de l’organe et le repli falciforme qui suspend la rate au diaphragme. En effet, il existe presque toujours dans ce repli falciforme des veines dilatées de 8 ou 10 millimètres de diamètre, qui s’anastomosent largement sous le diaphragme avec le système veineux- sus-hépatique et cave inférieur. Ces grosses rates ont ainsi une double circulation en retour, la circulation porte et une dérivation accessoire vers la veine cave. Le système artériel n’est cependant pas très dilaté. Ces particularités relatives à la fixité du pôle supérieur de la rate au-dessous du foliole gauche du diaphragme donnent à prévoir que l’incision verticale des quatre derniers cartilages costaux, d’après la méthode que nous avons décrite, facilitera beaucoup l’opération de la splénectomie et, en général, toutes les opérations où il faudra atteindre le pôle supérieur de la rate.
i84 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
La meilleure incision pour l’abord de la rate est une incision verticale de i5 centimètres environ, commençant au niveau du cartilage
Fig. 168. — Incision verticale pour l’abord de la rate ; cetteincision intéresse les io% 9e, 8e et 7e cartilages costaux.
de la 7e côte et se terminant au niveau de l’ombilic. On ouvre la séreuse péritonéale au-dessous du 10e cartilage costal et on incise successivement les 10e, 9e, 8e et 7e cartilages. Cette incision ne blesse que des
OPÉRATIONS SUR LA RATE
attaches insignifiantes du diaphragme, qui en ce point ne descend que jusqu’au 7e cartilage costal. Après avoir incisé le gril chondral. on peut
Fig. 169. — La rétraction des lèvres de l’incision découvre la grande courbure de l’estomac, le segment horizontal antéro-postérieur gauche du côlon, son ligament suspenseur et le pôle inférieur de la rate.
en réséquer une certaine étendue de chaque côté ; il faut avoir le soin de ménager dans cette résection la séreuse péritonéale. Si Ton applique
lg0 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
deux puissantes pinces-érignes de chaque cote de 1 incision et sil on fait des tractions à droite et à gauche, on voit apparaître dans la profon-
Fig. 170. — La rate est attirée au dehors entre les mors d’une grande pince à anneaux ovalaires et en prenant soin de ne pas la déchirer.
deur la grande courbure de l’estomac, et en dehors d’elle, l’angle gauche du colon ainsi que sa partie horizontale sous-splénique, qui sont
OPÉRATIONS SUR LA RATE
suspendues à un repli séreux falciforme : ce repli est très accentué chez certains sujets. 11 a été nommé suslentaculum lienis, bien qu'en réalité, on doive le considérer comme le ligament suspenseur du segment horizontal antéro-postérieur gauche du côlon, qui n'était pas décrit jusqu'ici, et quê nous avons découvert sur nos coupes anatomiques. La meilleure preuve que ce repli falciforme est un ligament suspenseur du côlon horizontal gauche, c’est qu'on ne le rencontre pas dans l’extirpation de la rate hypertrophiée, tandis qu’au contraire sa libération est un des temps les plus difficiles de l’extirpation totale du côlon. On voit très nettement ce détail sur la figure 170 où la rate, saisie entre les mors d’une pince à mors ovale, est luxée en avant et en bas de ce repli séreux.
J’ai signalé, à propos de la chirurgie des plaies pénétrantes de l’abdomen, que ce ligament suspenseur gauche du côlon, dit improprement suslentaculum lienis, pouvait servir à fermer la partie inférieure de la loge péritonéale gastro-splénique, dans les cas où il est nécessaire de la tamponner pour une hémorragie provenant des vaisseaux courts ou de la rate elle-même.
LÉSIONS TRAUMATIQUES
La rupture de la rate dans les contusions de l’abdomen provoque une hémorragie mortelle. Les plaies de la rate par instruments tranchants ou par arme à feu donnent également beaucoup de sang. La laparotomie immédiate seule peut sauver le blessé. Si l’on a fait la laparotomie médiane et si l’on reconnaît pendant l’opération une blessure dans la rate, il ne faut pas hésiter à faire une seconde incision sous-mamillaire, intéressant les quatre derniers cartilages costaux. Il est très facile de fermer en bas la loge splénique et de l’exclure du reste du péritoine, en réunissant le bord tranchant du ligament suspenseur gauche du côlon à la paroi abdominale externe, au côlon transverse et à l’estomac. On empêche ainsi toute effusion de sang vers la fosse iliaque et on traite la plaie par le tamponnement aseptique. Si la rate était rupturée en plusieurs points il ne faudrait pas hésiter à l’extirper.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES LÉSIONS INFLAMMATOIRES AIGUËS
L’inflammation microbienne de la rate est généralement une des conséquences de la septicémie. Quelquefois il se produit des abcès métastatiques. Ces états infectieux ne sont justiciables d’aucune intervention chirurgicale.
LÉSIONS INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
On pourra faire rentrer dans ce cadre les splénomégalies paludicpies et la plupart des autres splénomégalies observées en dehors de la leucocythémie splénique.
La leucocythémie splénique est peut-être aussi une maladie d'origine infectieuse, mais sa pathogénie reste encore indeterminee.
L’examen du sang est nécessaire : en effet certaines splénomégalies peuvent être traitées par l’extirpation de la rate. Ce sont celles qui ne se compliquent pas de leucocythémie. L examen du sang permettant de reconnaître l’exagération considérable du nombre de leucocytes mononucléaires, on évitera par cette précaution de tenter 1 ablation des rates leucémiques, opération qui presque toujours aboutit à un résultat fatal.
Les splénomégalies leucémiques peuvent d’ailleurs être combattues avec succès par la vaccination antinéoplasique à l’aide de la cytelose et par la radiothérapie combinées.
SPLÉNECTOMIE
OPÉRATION
1er Temps. — Incision verticale sous-mamillaire commençant au niveau du cartilage de la 7e côte gauche et se terminant au bas au niveau de l’ombilic.
2e Temps. — Ouverture du péritoine au-dessous du cartilage de la 10e côte, et section des . cartilages des 10e, 9e, 8e et 7^ côtes. On place dans le péritoine des compresses aseptiques et l’on résèque une certaine étendue des cartilages par la voie sous-péri-chondrale de chaque côté de l’incision.
On reconnaît immédiatement si l’incision descend assez bas pour permettre de luxer la rate au dehors. Si cette luxation est impossible, on agrandit l’incision vers le bas.
3e Temps. On luxe le pôle inférieur de la rate, on procède immédiatement a la ligature des vaisseaux courts, que l’on divise en plusieurs pédicules . La rate est extraite progressivement et on arrive au pôle supérieur. C est a ce moment qu’on apprécie tous les avantages de l’incision des quatre derniers cartilages costaux. En effet, il faut un champ opératoire très large pour libérer le pôle supérieur de la rate et pour faire l’hémostase de ses attaches phréniques, où peuvent exister des sinus Aeineux énormes.
OPÉRATIONS
Splénectomie. 3e temps. Luxation du pôle inférieur de la rate.
gature et section du Les vaisseaux courts.
ig°
Fig- 174. — Luxation du pôle supérieur de la rate hors de l’abdomen.
OPÉRATIONS SUR LA RATR. 191
4e Temps. — Dès que la masse de la rate est enlevée, on vérifie Tétât des pédicules et on les réunit ensemble par une série de sutures qui tendent aies isoler de la grande cavité péritonéale. Cette fermeture de la loge splénique se fait en unissant la grande courbure de l’estomac au méso-côlon transverse ; au côlon lui-même, et en suturant en dehors le ligament suspenseurdu côlon au péritoine pariétal externe. On obtient
Fig. 175. — Ligature du pédicule vasculaire sous-phrénique au-dessus du pôle supérieur de là rate.
ainsi une loge qui se trouve séparée de la grande cavité péritonéale.
5e Temps. — Vérification du champ opératoire et réunion partielle de toute la paroi abdominale, laissant passage, vers le tiers moyen de la suture, aux compresses du tamponnement.
MALFORMATIONS CONGÉNITALES ET ACQUISES
On rencontre souvent de petites rates surnuméraires. Cette particularité anatomique ne présente aucun intérêt chirurgical.
i92 traité de thérapeutique chirurgicale.
Les déplacements de la raie sont assez fréquents, mais ils constituent rarement un état pathologique.
TUMEURS BÉNIGNES
KYSTES HYDATIQUES
Les kystes hydatiques de la rate sont beaucoup moins fréquents que ceux du foie. Le plus souvent, s’ils sont volumineux, ils s’extério-
Fig. [76. — Extériorisation dn pôle inférieur d’un kyste hydatique de la face interne de la rate.
risent de l’organe et apparaissent comme une tumeur volumineuse et arrondie, dont la palpation différé beaucoup de celle du bord tranchant et segmenté de la rate atteinte de splénomégalie.
OPÉRATION
lat Temps. — Incision verticale dans la ligne mamillaire. Si la tumeur descend très bas, il n’est pas utile d’entamer les cartilages costaux.
2e Temps. — Ouverture du péritoine, disposition des champs aseptiques et exploration de la tumeur. La figure 176 montre un kyste hydatique de la face interne de la rate, au moment où la main droite la luxe hors de la plaie .
OPÉRATIONS SUR LA RATE
ig3
•3e Temps. — On entoure le pôle accessible du kyste avec des grandes compresses aseptiques, de manière à prévenir la contamination du péritoine. On fait d’abord une petite ponction au centre de la poche. Le liquide hydatique, le plus souvent limpide, s’échappe en un jet plus ou moins rapide. On saisit les deux lèvres de la petite incision avèc des pinces à griffes, et on agrandit l’orifice par divulsion. S’il y a du pus, on redouble de précautions, pour éviter de contaminer la séreuse. On extériorise le plus possible la poche avec des pinces à anneaux, par des tractions sur sa paroi cellulo-fibreuse, et on extrait les vésicules, puis la membrane.
4e Temps. — Toilette de la cavité. Résection des parties exubérantes de la poche et suture de son pourtour à la paroi, ou marsupialisation.
5e Temps. — Tamponnement de la poche et suture de la paroi abdominale au-dessus et au-dessous du tamponnement.
