VOMITIFS ET MÉDICATION VOMITIVE

Avant d'arriver aux considérations générales qui concernent la médication vomitive , il ne sera pas inutile d'étudier rapidement les causes et le mécanisme du vomissement. *

L'estomacest contractile, c'est une chose incontestable et que personne ne révoque en doute; mais cette contractiliié est-elle assez énergique pour donner Jieu au vomissement? C'est là que les physiogistes commencent à n'être plus d'accord : les uns lui attribuent une influence exclusive; les autres lui dénient toute espèce d'influence, et mettent ie vomissement sous la dépendance des muscles expirateurs convulsés : le plus grand nombre enfm adoptent une opinion mixte, et pensent que l'estomac se contracte sur les matières qu'il contient, et que les muscles expirateurs lui viennent en aide, mais ont une puissance beaucoup plus grande o^v.e lui.

On peut donc considérer comme admis deux faits principaux, savoir : ia contraction spasmodique de l'estomac; secondement, ia contraction convuisive des muscles expirateurs : le premier acte, sous la dépendance immédiate des nerfs, et des muscles de la vie organique; le deuxième, sous celle des nerfs et des muscles de la vie de relation.

Remarquons que ces deux actes sont rarement isolés , mais sont syner- I. 67

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giques ; de telle sorte que , l'estomac se contractant , la convulsion des muscles expirateurs suit immédiatement; et réciproquement, ceux-ci entrant en convulsion, l'estomac se contracte à son tour.

Or nous allons voir que, parmi les causes du vomissement, il en est qui s'attaquent exclusivement à l'estomac , d'autres qui n'agissent que sur le système nerveux de la vie de relation , d'autres enfin qui ont une action mixte.

Tous les agents d'irritation locale qui ne sont point absorbés, ou qui, absorbés, n'exercent sur le système nerveux cérébro-spinal aucune influence capable de solliciter une convulsion des muscles expirateurs, doivent être dans la catégorie des vomitifs qui agissent directement et exclusivement sur l'estomac; dans ce cas, la contraction convulsive des muscles expirateurs est purement et simplement synergique.

Au contraire, lorsqu'un malade a fait des lotions sur la peau avec de l'eau tenant en dissolution une grande quantité de tartre stibié ou d'opium, ou qu'il a absorbé par toute autre voie que par l'estomac des médicaments qui donnent lieu à des vomissements , ou bien encore lorsqu'il est exposé aux mouvements d'un vaisseau , de la valse , etc. , etc. , ou qu'il vient de subir une grande perte de sang, il survient des vomissements ; ici le vomissement procédera directement de l'influence sur le système nerveux de la vie animale, et à fortiori la contraction de l'estomac sera synergique. C'est là la seconde espèce de vomissements.

Dans la troisième espèce , il y a eu ingestion d'une substance irritante, qui, résorbée, va exercer une modification spéciale sur le système nerveux cérébro-spinal ; de là action mixte , contraction convulsive des fibres de l'estomac, répondant à l'irritant topique; contraction convulsive des muscles expirateurs, répondant à la modification exercée sur le système nerveux cérébro-spinal.

Enfin il est une quatrième espèce de moyens vomitifs , ce sont ceux qui agissent en quelque sorte mécaniquement; de ce nombre sont la titillation de la luette qui détermine une contraction convulsive des muscles qui concourent à l'acte du vomissement ; l'ingestion d'une grande quantité de boissons ciiaudes et aqueuses, contre lesquelles l'estomac se révolte; la toux, et enfin la contraction volontaire de tous les muscles expirateurs, mode de vomissement exceptionnel chez l'homme, très-commun, au contraire, chez les animaux, et notamment chez les ruminants et chez les carnassiers.

Il était essentiel d'entrer dans quelques détails relativement à ce mode d'action des moyens vomitifs, car nous verrons combien sont différentes les indications que l'on remplit à l'aide de ces moyens différents eux-mêmes.

Les vomitifs de la première et de la troisième espèce exercent seuls une action sur la membrane muqueuse gastrique.

Ceux de la seconde n'ont d'action primitive que sur le système nerveux, et nous verrons quelle est leur action secondaire.

Ceux de la quatrième espèce n'ont qu'une action en quelque sorte mécanique.

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En déiiniiivC;, de quelque façon qu'un vomitif puisse agir, il donne lieu au vomissement.

Étudions le vomissement en lui-même et indépendamment de la cause qui l'a provoqué.

Au moment où l'on va vomir, les muscles respirateurs de la poitrine et le diaphragme s'arrêtent au commencement du temps d'expiration , et la glotte se referme comme pendant un effort; en même temps, les muscles expirateurs des parois du ventre se contractent et pressent les viscères gastriques de toutes parts. L'estomac comprimé violemment se pourrait vider, soit dans le duodénum , soit dans l'œsophage ; mais le duodénum participe à la pression commune , et les matières , ne pouvant franchir le pylore , s'échappent avec violence par le cardia et sont lancées hors de la bouche.

Cependant la, vésicule du fiel, comprimée elle-même, vomit dans le duodénum, pour nous servir d'une expression figurée et pourtant fort exacte, et cet intestin lui-même se décharge dans l'estomac. De là les vomissements bilieux; car les premiers, remarquons-le bien, avaient rarement ce caractère.

Pour expliquer le vomissement et l'afflux de la bile et des matières intestinales dans l'estomac, on a parlé d'un mouvement antipéristaltique , que personne n'a constaté expérimentalement, et qui n'était pas du tout nécessaire pour l'intelligence du phénomène. Remarquez, en effet, que les intestins peuvent être considérés, dans le cas qui nous occupe, comme un •tuyau n'ayant qu'une ouverture béante, et force est bien que les liquides contenus dans ce tuyau s'échappent au dehors, s'il est violemment comprimé. On a fait vraiment un singulier abus des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques : les purgatifs, disait -on, augmentaient les mouvements péristaltiques 5 et par conséquent précipitaient vers le gros intestin; les vomitifs agissaient en sens inverse; de sorte que, lorsqu'un médicament ordinairement vomitif purgeait, et qu'un purgatif faisait vomir, on était obligé d'admettre une sorte d'erreur d'action; et si, comme il arrive le plus souvent, la substance vomitive purgeait après avoir causé le vomissement, ce n'était plus une erreur d'action, mais un changement d'action qu'il fallait supposer. Pitoyables explications , quand tout s'explique si simplement par le mécanisme que nous avons indiqué plus haut!

Quoi qu'il en soit de ces explications, il se passe encore, dans l'acte du vomissement, des phénomènes qui ne sont pas spéciaux, mais qui sont propres à tout effort subit et violent. Tels sont les congestions cérébrales et pulmonaires, les ruptures ou l'écartement des aponévroses abdominales, l'avortement , le renouvellement des hémorrhagies traumatiques ou autres, etc., etc.

Jusqu'ici nous n'avons guère étudié que la partie mécanique du vomissement; nous arrivons maintenant à des considérations d'un autre ordre.

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Quand la substance vomitive est irritante , elle exerce sur l'estomac et sur quelques autres viscères , indépendamment du vomissem.ent en luimême, une action qu'il est fort essentiel d'apprécier. La membrane muqueuse gastrique irritée devient le siège d'une fluxion sanguine considérable, et tout le système vasculairc du tronc cœliaque reste turgescent , comme nous voyons un panaris, une tournioie, ou même un rhumatisme aigu au poignet, amener une turgescence très-remarquable des vaisseaux artériels et veineux de tout le membre thoracique. G*est là un premier fait ; et on peut tout de suite calculer combien est puissante la diversion sanguine que peut faire la congestion simultanée du foie, de la rate, du pancréas et de Testomac.

Mais l'irritation de la membrane muqueuse de l'estomac a un autre effet, c'est d'augmenter la sécrétion non-seulement des follicules muqueux , mais encore du foie et du pancréas; et cette augmentation de sécrétion peut être considérable, si l'on en juge par celle des glandes salivaires, lorsque les gencives sont irritées parle mercure ou par un aliment de haut goût. Ainsi se conçoit la disproportion que l'on remarque souvent entre les liquides ingérés et les matières vomies. Pins bas, en traitant des indications des vomitifs , nous verrons quelles conséquences on doit tirer des propositions que nous venons de développer. Il nous reste maintenant à parler des effets généraux des vomitifs. En supposant qu'ils irritent seulement la membrane muqueuse de l'estomac, ils n'agissent alors sur l'économie qu'en causant une congestion du système abdominal, et, partant, en divertissant le sang des autres parties^ et qu'en suscitant secondairement une fièvre dépendante de l'irritation locale de la membrane muqueuse de l'estomac. Le premier effet est'inévitable et évident; le second n'est pas si évident qu'il a plu à Broussaisde le proclamer. A ce sujet, il est indispensable d'entrer dans une discussion où nous tâcherons de n'apporter aucune partialité, et où nous invoquerons les résultats de nos expérimentations et de notre expérience.

Et d'abord, nous commençons par dire que nous croyons à l'existence de la gastrite, non comme l'entend Broussais, mais comme l'entendent aujourd'hui presque tous les médecins qui n'ont pas à défendre une idée chimérique qu'Us ont rêvée sans les faits et qu'ils veulent à tout prix confirmer par les faits ; c'est-à-dire que nous croyons à l'inflammation spontanée de la membrane muqueuse de l'estomac, inflammation capable de susciter de la fièvre et des troubles fonctionnels généraux, peu graves, à n'en pas douter, mais évidents d'ailleurs. Mais si la gastrite spontanée, en tant que cause de troubles fébriles, est un fait acquis à la science, s'ensuit-il que la gastrite communiquée par le médecin dans un but thérapeutique, à l'aide des substances vomitives irritantes, ait la même influence sur l'économie que celle qui s'est développée sous l'influence d'une cause interne? Il faut à cet égard consulter l'expérience. Tous les jours nous avens à déplorer des empoisonnemenls par des substances qui irritent, enflamment, désorganisent In n^'-mbrane muqueuse del'i\'^tomap. et même

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le tissu ceiiulaire sous-muqueux, à un degré bien plus élevé que jamais ne le pourrait faire l'émétique ou ripécacuanha. Or, tant que le péritoine luimême n'a pas été atteint par l'agent irritant, il est rare que d'aussi graves désordres locaux suscitent des accidents généraux de quelque importance : c'est à peine si la peau s'échauffe , si le pouls s'accélère ; et d'ailleurs n'avons-nous pas vu M. Bretonneau, de Tours, injecter dans l'estomac de chiens des substances caustiques et violemment irritantes, sans provoquer de réaction fébrile chez les animaux soumis à ses expériences?

Si maintenant nous arrivons à une expérience plus directe, celle qui se fait sur l'homme avec les vomitifs , nous verrons que cette expérience concourt, avec celles de M. Bretonneau, avec celles que l'étude des empoisonnements nous permet de faire, à démontrer l'innocuité de ces agents comme moyen excitateur de la fièvre. Dans le siècle dernier et au commencement de celui-ci, il n'était pas de remèdes plus souvent employés que les vomitifs ; on les donnait non-seulement comme moyen curatif, mais encore comme moyen prophylactique, et beaucoup de médecins sont encore dans l'habitude de faire vomir dans quelques maladies non fébriles, telles que la coqueluche, le catarrhe pulmonaire des enfants, etc.; or, nous le demandons, arrive-t-il une fois sur cent qu'un vomitif, donné dans ces conditions, provoque une réaction fébrile énergique et soutenue?

L'action générale des vomitifs ne se borne pas à l'effet dérivatif que nous avons indiqué, elle s'exerce aussi sur le système nerveux, qu'elle modifie puissamment, et dans lequel elle suscite des troubles qui retentissent sur toute l'économie.

La perturbation nerveuse causée par l'agent vomitif amène secondairement un état de syncope et de malaise tout à fait analogue à celui que cause la saignée. Cet état se manifeste par la pâleur, la tendance aux lipothymies, la petitesse du pouls, la faiblesse du bruit respiratoire, le refroidissement des extrémités, la diaphorèse, le relâchement des sphincters et des muscles de la vie de relation. îl semble que toutes les harmonies organiques se dissocient, et que la vie va finir. Les malades supportent trèsditiicilement cet état, et ils ne consentent que biejn rarement à le subir pendant un temps un peu' long. Cependant il est quelquefois d'un grand intérêt thérapeutique de prolonger chez les malades le malaise de la syncope, liest aisé de voir quel parti le médecinen peut tirer. C'est d'abord un des sédatifs im.médiats les plus énergiques, car la saignée seule et le froid peuvent lui être comparés; mais la saignée exerce une spoliation qui ne permet pas d'y recourir souvent et longtemps, tandis que le trouble causé par les vomitifs enraye et trouble ies aciions nerveuses seulement, et laisse l'économie avec toute sa capacité rationnelle. Mais si, en répétant l'emploi du remède, on soutient l'influence sédative, le malade sera dans le cas d'un homme qui a fait d'abondantes pertes de sang, mais qui peut ies réparer à l'instant même, puisque la réaction et l'harmonie se rétabliront dès que le m.édecinlevoudra. Les vomitifs sont donc un riioyen antiphlogistique puiS" sant, et qui remplace la saignée avec uîî grand avantage.

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Or, parmi les maladies inflammatoires j et elles sont nombreuses, il en est pour lesquelles une émission sanguine rapide et unique suffit; par là, la maladie n'est pas guérie , mais des accidents possibles sont conjurés ; d'autres, au contraire, demandent des saignées répétées.

Dans le premier cas, l'affection est superficielle, et la sédation passagère produite par un vomitif suffit pour enrayer les accidents; c'est ce que nous voyons surtout chez les enfants, pour les catarrhes aigus, pour une multitude d'autres affections qui n'ont en général qu'une durée très-limitée. Quand la maladie, sans avoir une gravité qui mette la vie en péril, a pourtant une très-longue durée, comme la coqueluche par exemple, l'emploi répété des vomitifs amène, presque chaque jour, une sédation qui suffit pour empêcher les complications inflammatoires de prendre une fâcheuse extension.

Mais quand l'affection inflammatoire est profonde, que, pour la combattre, il faudrait d'abondantes pertes de sang, et que la maladie est de telle nature que de violentes réactions se rétablissent rapidement, les vomitifs n'ont plus autant d'opportunité, et ils doivent alors, comme dans la pneumonie par exemple, être employés d'une certaine manière, suivant la méthode de Rivière, ou suivant celle que nous étudierons plus bas, quand nous nous occuperons de la médication contro-stimulante.

Le propre des vomitifs, comme moyen antiphlogistique, est donc de ne pas spolier l'économie, et de ne causer qu'un affaiblissement très-temporaire, tandis que les saignées, par exemple, jettent l'économie dans un état de débilitation qui persiste beaucoup plus longtemps: il en résulte que chez les enfants, qui, en général, supportent très-mal les émissions sanguines, chez les jeunes femmes, qui éprouvent souvent de profondes altérations de la santé à la suite des pertes de sang, les vomitifs doivent être préférés toutes les fois qu'il n'existera pas de contre-indications formelles.

Remarquez que, dans le plus grand nombre des circonstances, le vomitif produit un effet plus puissamment antiphlogistique que les saignées peu copieuses; car ces dernières spolient l'économie, il est vrai, et ne font que rendre plus active l'absorption sans produire 1 effet de la syncope, et par conséquent sans sédation immédiate; les vomitifs, au contraire, ont presque toujours l'effet sédatif que nous avons plus haut analysé. Or, pour une multitude d'affections peu intenses , auxquelles on ne peut réellement opposer d'abondantes saignées, le vomitif doit être préféré.

Nous disions tout à l'heure, en comparant les saignées modérées et les vomitifs, que les premières n'agissaient qu'en spoliant un peu l'économie, contrairement aux vomitifs. Il est bon pourtant de faire observer que les vomitifs ont aussi une action spoliatrice évidente, car d'une part en produisant la congestion des vaisseaux abdominaux, d'autre part en augmentant les sécrétions de la membrane muqueuse et celle des glandes, ils divertissent une quantité de sang en proportion avec l'abondance des sécrétions, et par conséquent agissent en spoliant d'une manière sinon identique, du moins analogue aux saignées.

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Peut-être cette façon de considérer les vomitifs comme des succédanés de la saignée ne sera-t-elle pas partagée par'la majorité des pathologistes , il nous semble donc nécessaire d'insister sur le mécanisme intime de leur action.

Du moment que les mouvements du cœur sont plus faibles et que le sang est lancé dans les vaisseaux en moindre abondance, les tissus enflammés ou simplement en état de congestion reçoivent une quantité dei sang d'autant moindre ; et, si l'espèce de demi-syncope qui accompagne le vomissement se prolonge, il arrive nécessairement que les éléments principaux manquent à l'inflammation et qu'elle doit rétrocéder. Mais il y a encore une autre cause puissante de cessation de l'affïux inflammatoire , c'est la stupéfaction du système nerveux, stupéfaction qui, à elle toute seule, sufîirait pour éteindre ou tout au moius pour modérer singulièrement une phlegmasie. Si maintenant nous ajoutons à ces deux causes la concentration fluxionnaire qui s'opère du côté des viscères gastriques, nous verrons réunis contre la phlegmasie, les trois éléments curatifs les plus puissants: abord moindre du sang dans la partie enflammée, sédation directe de la sensibilité et de la contractilité, révidsion dérivative.

Les anciens, qui exagéraient l'importance des crises, et qui expliquaient trop de guérisons par là, pensaient que les vomitifs agissaient principalement en déterminant une diaphorèse que, dans ce cas, ils considéraient comme critique. Mais remarquez que la sueur du vomissement n'a nullement le caractère de la sueur critique, si admirablement indiqué par Hippocrate : Sudor ille optimus qui die criticâ febrem exsolvit, utilis autem qui levât. Malus vero frigidus; aut qui solum circà collum et caput exsudât (Coac. 572) ; qu'au contraire elle a celui d^s mauvaises sueurs, ce qui rend évidente la deuxième partie du passage que nous venons de citer : et si l'on se rappelle les frissons qui alternent avec la sueur pendant le vomissement, et qu'on se souvienne en même temps de l'aphorisme d'Hippocrate : A sudore horror non bonum [Aph. 4, sect. 7), on demeurera bien convaincu que les sueurs' qui accompagnent l'acte du vomissement sont au contraire du genre de celles que les véritables hippocratistes auraient considérées comme mauvaises, tandis que les sueurs véritablement critiques sont toujours précédées d'un mouvement fébrile pendant lequel s'est opérée la coction; elles sont chaudes, générales, durables. Ce n'est pas qu'à la suite des vomissements il ne puisse s'établir des sueurs critiques; il arrive, en effet, assez souvent ^que, quand la fièvre de coction a suffisamment duré, et que la crise est ou retardée ou empêchée par une complication que le vomitif fait disparaître, la crise, sudorale le plus ordinairement, suive immédiatement le remède. Slais le plus souvent cette crise, quelle qu'elle soit, s'effectue après la fièvre de réaction qui suit ordinairement la période syncopale ou lipothymique du vomissement.

Cette réaction arrive presque toujours, à moins que le vomitif n'ait été administré dans des conditions pathologiques où rien ne pouvait réveiller les fonctions vitales.

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Cette propriété qu'ont les vomitifs de susciter une réaction est utilisée bien souvent en thérapeutique. Les vomitifs sont donc une arme à deux tranchants, agents de sédation, agents de réaction. Au premier coup d'oçil il y a dans ce rapprochement quelque chose de choquant, et il semble que nous voulïonsici inventer des faits pour les accommoder à des explications théoriques, quand, au contraire, ce sont les explications théoriques que nous tâchons d'accommoder aux faits.

Si nous prenons pour exemple le sédatif par excellence, le froid, nous voyons la réaction générale succéder à la sédation causée par l'impression du froid. De même, après la lipothymie qui précède et accompagne le vomissement, il s'étabht une espèce de fièvre générale dont la forme et la durée varient suivant le mode d'administration du vomitif.

Si le vomitif a produit un état syncopal qui, très-prononcé pendant quelques instants, se soit néanmoins dissipé promptement, la réaction est vive, forte, et elle revêt la forme d'un accès de fièvre inflammatoire légère; si, au contraire, l'état lipothymique a duré pendant plusieurs heures, pendant uii, deux, trois jours, comme il arrive quand on donne à doses fractionnées l'émétique ou l'ipécacuanha, la fièvre de réaction ne se développe pas, il semble que le ressort du système nerveux se soit détendu, qu'en un mot l'incitabilité se soit éteinte. D'où il suit que, selon l'indication que l'on veut remplir, ou sédative ou excitante, les vomitifs seront administrés suivant un mode ou suivant un autre, et, pour prendre un exemple dans la même maladie, la rougeole, on donnera l'émétique ou l'ipécacuanha, si l'éruption ne se fait pas bien, pour exciter une fièvre sudorale, et, partant, le mouvement fluxionnaire sur la peau, et les vomitifs seront encore indiqués dans ces complications inflammatoires qu'il est si commun de rencontrer dans le cours de cette maladie du côté des organes thoraciques. Dans le premier cas, on administre, en une seule dose, un vomitif qui donne lieu immédiatement à deux ou trois vomissements; dans le second, les vomitifs seront donnés pendant plusieurs jours à doses fractionnées, dans le but de diminuer la fièvre inflammatoire et de modérer la phlegraasie pulmonaire.

Les eiforts du vomissement ont leurs inconvénients sans doute, .mais ils ont aussi quelquefois leur utilité. Parmi les inconvénients, il faut citer ceux qui sont propres à tous les efforts violents : les hernies, les ruptures, les hémorrhagies ; mais ces accidents peuvent être évités en partie si l'on a soin de ne pas laisser le malade vomir à vide, c'est-à-dire qu'il faut lui faire ingérer des boissons chaudes en grande quantité, de manière que les puissances musculaires épuisent leur action sur l'estomac. Mais quoique, en thèse générale, on doive regarder comme fâcheux les vomissements qui se répètent avec de violents eftbrts cependant, dans des cas exceptionnels, ces efforts sont utiles; par exemple, lorsque quelque substance vénéneuse a été avalée, qu'un corps étranger s'est arrêté dans i'œsophage, ou bien encore que des ,fausses membranes croupales ferment presque complètement le larynx. Dans ce cas on peut espérer de vider l'estomac entière-

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ment;, et de provoquer l'expulsion du corps étranger ou des fausses membranes.

Jusqu'ici nous n'avons fait, pour ainsi dire, qu'eiïleurer l'histoire médicale des vomitifs; mais ces agents thérapeutiques ont occupé jusqu'à la fin du siècle dernier, et notamment dans les dix -septième et dix-huitième siècles^ une p!ace si importante en médecine, qu'il faut bien essayer d'apprécier les circonstances dans lesquelles leur efficacité avait élé constatée par la presque unanimité des médecins.

Ils étaient donnés dans le but d'évacuer lessaburres, la bile^ les humeurs peccantes qui remplissaient l'estomac, et étaient cause d'accidents maladifs plus ou moins graves.

Or, il y avait dans cette théorie quelque chose de bien séduisant. Les saburres, la bile, les humeurs se voyaient; le vom.itif en produisait l'évacuation, la guérison s'ensuivait : on comprend vraiment comment, pendant tant de siècles, les doctrines humorales et les médications évacuantes ont dpmiiné la médecine.

Or, aujourd'hui que l'anatomie pathologique a fait de grands progrès, que la physiologie est plus avancée qu'elle ne l'était, il nous est facile de donner de certains phénomènes une explication plus satisfaisante qu'il n'ei!it été permis de le faire à une époque où les sciences médicales étaient presque à leur berceau.

Et d'abord, que doit-on entendre par saburre? On entendait jadis, par ce m ot, l'enduit pâteux et fétide qui recouvre la langue de certains malades, et surtout une sécrétion visqueuse et pultacée qui tapisse la membrane muqueuse de l'estomac et quelquefois même celle des intestins grêles.

Or, cette sécrétion vicieuse s'accompagne en générai de pâleur de la membrane muqueuse buccale; et, à l'autopsie, on retrouve la tunique interne de l'estomac sans rougeur anormale, et quelquefois un peu moins consistante qu'elle ne devrait l'être.

Quelle peut être la cause de cette sécrétion anormale? est-ce Finflammaiion? Broussais répond par l'affirmative, et il le démontre par des raisonnements qui nous semblent en général fort satisfaisants. Il pose en principe que tous les vices de sécrétion dépendent d'une irritation de l'organe chargé de la fonction sécrétoire; que la plus grande abondance et ie changement dans ces quahtés des sécrétions sont des phénomènes d'irî'itation. Il est bien évident que les membranes sécrètent plus abondamment et autrement que dans l'état normal quand elles sont irritées et enflammées; que la persistance de l'inilammaiion amène la persistance de la sécrétion, et que la sécrétion vicieuse disparaît avec l'irritation qui la produisait. D'une autre part, dans le début des phlegmasies, le gonfleinent, la douleur, la rougeur, la chaleur des tissus ne permettent pas de méconnaître l'irritation; mais lorsque la maladie a duré longtemps, la vascularité diminue ^graduellement, le gonflement et la douleur n'existent plus, ftle flux persiste. Il est difïicftc de croire que, dans cette, circonstance, il

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ne faille pas attribuer ce flux persistant à la persistance de Tinflammation dont les principaux phénomènes ont seuls disparu.

Appliquons maintenant à la langue, qui est si souvent consultée quand il s'agit de constater la présence des saburres, appliquons-lui, disons-nous, ce que nous venons de dire des membranes en général.

Et d'abord, l'inflammation franche de la membrane -muqueuse de la langue se révèle par une vive rougeur, puis par la destruction de son épithélium, destruction qui peut être partielle comme dans les aphtbes, ou générale comme cela s'observe dans la scarlatine et dans le muguet confluent. C'est là une des formes de la phlegmasie de la membrane muqueuse de la langue. Mais à cette forme nous en opposerons une autre : nous voulons parler de la glossite mercurielle. Dans ce cas, la langue est tuméfiée, pâle, d'un blanc jaunâtre et enduite d'une couche épaisse de mucosités fétides. Dans l'un comme dans l'autre cas il existe inflammation; mais remarquez combien est différente l'expression phénoménale, et cependant, dans ces deux exemples, la phlegmasie est aiguë.

Entre ces deux formes il en est une multitude d'autres qui répondent à mille causes différentes. La présence de quelques dents cariées suffît seule pour entretenir un état fluxionnaire de la membrane muqueuse qui revêt les gencives et la langue : de là la fétidité de l'haleine, l'hébétude du sens du goût, l'accumulation des humeurs sécrétées. Les mêmes effets seront produits par un engorgement chronique des amygdales, et même par le contact continuel de la salive pendant le sommeil. Ici nous n'observons jamais de rougeur ni de tuméfaction de la membrane muqueuse de la langue : le vice de sécrétion est tout ce qu'il y a de plus manifeste; et cependant il est impossible de contester que Firritatioa ne soit la cause de ces engorgements dans la nature des sécrétions.

Pourquoi maintenant refusons-nous de croire que les saburres stomacales dépendent de la même cause que les saburres linguales? pourquoi ne pas voir dans les vices de sécrétion de la membrane muqueuse gastrique un pi-oduit d'irritation soit aiguë, soit chronique? Et remarquez que l'état saburral se développe sous l'influence de causes bien capables d'irriter l'estomac : l'abus des aliments, l'usage de ceux dont la digestion est laborieuse, l'usage intempérant des alcooliques qui stimulent trop, ou bien encore des boissons sapides qui dénaturent les sécrétions stomacales, les rendent impropres à la fabrication du chyme, et laissent les aliments qui ne peuvent pas être assimilés agir comme corps irritants sur l'estomac inhabile à les modifier.

Quant aux symptômes, ils sont encore ceux de la gastrite : éructations acides ou nidoreuses, vomituritions, vomissements, douleurs épigastriques, fièvre peu vive, inappétence, soif des acides et des boissons amères.

C'est là l'état décrit par les auteurs sous le nom d'état saburral, embarras gastrique. Cette série de symptômes est pour nous l'expression phénoménale d'une forte gastrite aiguë ou subaiguë.

Nous disons : cette série de symptômes, et c'est avec intention que nous

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nous sommes servis de cette expression. En effet, il ne serait pas raisonnable de juger l'état saburral par l'état de la langue seulement; ce que nous avons dit plus haut fait assez connaître que nous croyons à l'indépendance pathologique de cet organe : mais, de ce que la, langue peut être irritée et chargée de saburres sans que l'estomac participe aux mêmes désordres, il ne s'ensuit pas que la langue reste nette et libre quand l'estomac est saburral; nous croyons, au contraire, que presque toujours, dans ce cas, la langue exprime l'état de l'estomac : or, la languQ ici n'a. de valeur que s'il est démontré qu'elle n'est pas irritée idiopathiquement.

L'expérience de nos devanciers, la nôtre propre, s'il nous est permis de l'invoquer ici, démontrent que la maladie signalée par les symptômes que ' nous venons d'indiquer cède, quand elle est aiguë, h. un vomitif,

ISaturam morborum curationes ostendunt. Cette proposition d'Hippocrate que nous avons prise pour épigraphe de. ce livre semblerait infirmer notre opinion sur la nature intime de l'embarras gastrique, que nous croyons n'être qu'une gastrite; au contraire, elle paraît favorable à celle deë médecins qui regardent les saburres comme la cause de la maladie ; le vomitif alors aurait été utile, parce qu'il aurait évacué les saburres. Admettons celte explication, et voyons où elle nous conduit. Nous voulons bien pour un instant ne tenir aucun compte des causes immédiates du vice de sécrétion de l'estomac et de la langue, écarter complètement l'idée d'une inflammation préalable, et raisonner dans l'hypothèse où une sécrétion vicieuse séjournerait dans Festoihac, en paralyserait les fonctions, et, résorbée, porterait un trouble général dans l'économie.

Et d'abord, comment est-il possible d'imaginer que des humeurs contenues dans l'estomac, qui sont toutes miscibles, aux aliments, solubles dans l'eau, coagulables par certaines boissons, liquéfiables par d'autres, ne seront pas, chaque jour, à chaque repas, entraînées avec les aliments, de la même manière que celles qui recouvrent la langue sont mêlées au bol alimentaire pendant l'acte de la mastication , à ce point que rarement la langue est saburrale immédiatement après un repas un peu copieux? L'idée des saburres persistantes est donc a'bsurde , physiologiquement "parlant; et si, dans l'intervalle des repas, la membrane muqueuse gastrique sécrétait quelques sucs vicieux, un bon repas serait le meilleur remède.

Si, pour l'estomac, le vomitif n'agit que comme évacuant, c'est-à-dire comme moyen mécanique d'expulser une substance étrangère, de quelle manière aurait- il de l'influence sur la langue, qui se trouve nettoyée aussi?, et, si nous voulons juger l'action mécanique, voyons ce que peut le grattelangue pour modifier l'état saburral. Cet instrument de toilette enlève sans doute la couche muqueuse et fétide qui revêt ^la langue le matin, au moment du réveil; il fera aisément disparaître l'enduit saburral, mais il faudra Recommencer quelques heures après, et sans cesse se reproduira la sécrétion morbide, jusqu'au moment où une médication appropriée aura changé l'état organique du tissu.

748' MÉDICATION ÉVACUANTE.

Pour nous, nous comprenons d'une autre manière le mode d'action du vomitif dans ie traitement de l'embarras gastrique.

Dans notre opinion, il existe zme gastrite ; îe vomitif, qui est toujours un irritant topique^ agit lui-même en irritant la membrane muqueuse de l'estomac; il y détermine une inflammation thérapeutique qui se substitue à rinHammation existante, suivant les lois que nous avons établies dans ee volume en traitant de la médication substitutive. Il en est alors du tartre stibié ou de l'ipécacuanha par rapport à la membrane muqueuse gastrique enflammée, comme du nitrate d'-argent ou du sulfate de zinc par rapport à l'urètre dans la blennorrhagie.

Nous'adoptons donc l'idée de Broussais, que les vomitifs, dans ce cas , agissent par révulsion inmiédiate.

Il y a bien dans cette médication autre chose que la simple irritation topique substitutive , car l'émétique en lavage, les purgatifs, bien qu'ils soient incontestablement utiles dans les saburres , ne guérissent pourtant passivitequele vomitif proprement dit. C'est que probablement l'eflet sédatif du vomissement sur lequel nous avons tant insisté au commencement de ce chapitre vient en aide à la résolution de l'irritation temporaire provoquée par l'action irritante du médicament.

Ce que nous venons de dire des saburres et de Tétat saburral s'applique sans restriction à la bile, à l'état bilieux, à la fièvre bilieuse.

La fièvre bilieuse proprement dite n'est pour nous, comme pour Broussais, qu'une gastro-entérite avec prédominance d'irritation sympathique du foie. L'état bilieux est une gastrique subaiguë avec irritation du foie.

StoU , qui certainement a abusé des explications humorales , supposait que, dans la fièvre bilieuse, qu'elle fût simple ou compliquée, la bile accumulée dans i'estomac et dans les intestins irritait le canal alimentaire, et que, résorbée et portée dans toute l'économie, elle allait iï-riter le cœur et produire la lièvre, irriter le cerveau ou les nerfs, et occasionner le délire, l'apoplexie ou les convulsions, irriter les poumons ou la plèvre, et donner lieu à une péripnoumonie ou à une pleurésie.

Il est indubitable que le liquide sécrété p^r une glande peut, sans qu'il ait d'ailleurs des qualités spéciales , irriter violemment les tissus sur lesquels il coule en trop grande abondance; ainsi, dans l'épiphora, l'écoulement continuel de larmes enflamme la peau de la joue; dans l'incontinence d'urine, la membrane muqueuse de la vulve s'irrite et s'excorie. Il ne répugne donc pas à l'analogie de, croire que la bile versée trop abondau)ment dans le canal intestinal peut déterminer sur la membrane muqueuse une inflanmiation vive et capable de donner lieu à une réaction assez con;.<idérable. ûlais remarquons que rien ne prouve qu'il en soit ainsi; que même l'analogie ne permet pas de penser qu'une pareille cause puisse se renconirer communément; et l'analogie, dans cette circonstance, peut être seule invoquée, puisque rien ne se passe sous nos yeux.

Or la supersécrétio!! des glandes , dont le produit est versé à la surface d'une membrane muqueuse, a lieu, du moins pour celles que nous voyons.

MEDICATION ÉVACUANTE. 749

en suite de ^inflammation de la membrane muqueuse, et jamais, que nous sachions du moins, par l'irritation idiopathique de la glande elle-même. L'épiphora est la suite d'un catarrhe delà conjonctive, d'un ectropion, d'une plaie des paupières; la spermatorrhée» si l'on s'en rapporte aux curieuses observations de Lallemand sur les pertes séminales involontaires, tient, en général , à un engorgement chronique de la prostate et de la membrane muqueuse de l'extrémité vésicale de Furètre ; le ptyalisme reconnaît pour cause une irritation, une inflammation de la membrane qui tapisse les joues, les gencives, la langue. L'analogie doit donc faire penser qu'il en doit être de même pour le foie et le pancréas. Mais des faits directs viennent démontrer qu'il en, est ainsi. Nous pouvons à notre gré augmenter la sécrétion biliaire et pancréatique en faisant ingérer à un animal, à un malade, une substance capable d'irriter la membrane muqueuse.

îl est donc démontré d'abord que l'irritation de la membrane muqueuse suffit pour augmenter, dans une proportion qui peut être considérable, la sécrétion des glandes dont le produit est versé au dehors.

Les faits prouvent , d'un autre côté , que l'inflammation des glandes elles-mêmes les rend impropres à une sécrétion abondante et normale.

L'inflammation aiguë des deux testicules suspend totalement la sécrétion spermatique ; l'engorgement inflammatoire d'un seul de ces organes rend cette sécrétion moins abondante. L'urine se supprime dans la néphrite; l'œil est sec, quand la phlegmasie occupe en même temps et le globe oculaire et la glande lacrymale; les contusions, les plaies, les engorgements aigus ou chroniques de la paroiide n'augmentent certes pas le flux salivaire. L'anaiogie est donc déjà contre l'idée d'attribuer à une irritation idiopathique du foie le flux bilieux qui survient dans certaines fièvres bilieuses. Mais les faits directs se prononcent plus péremptoirement encore. Dans les contusions , dans les plaies , dans les inflammations aiguës ou chroniques du foie, la sécrétion est dénaturée , diminuée , souvent tarie , rarement augmentée.

Ajoutons, et nous le prouverons tout à l'heure, que les moyens thérapeutiques utiles dans le traitement de la fièvre bilieuse'prouvent précisément que cette maladie s'accompagne moins d'une phlegmasie du foie que d'une inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin grêle.

L'autre explication de Stoll, savoir que la bile résorbée allait irriter, vellicare, les divers organes, et donner lieu, suivant les constitutions médicales, suivant les idiosyncrasies, tantôt à une péritonite aiguë, tantôt à une dysenterie, tantôt à une péripueuraonie, tantôt à des névroses, etc., etc., est bien moins admissible encore. Que la résorption des liquides excrémentitiels soit suivie de quelque dommage pour l'économie , c'est ce que nous croyons sans peine; m.ais nous ne saurions admettre qu'il en soit de même des liquides récrémentiliels, qui, comme la salive, la biSe, le suc pancréatique, sont continuellement mêlés aux aliments , et par conséquent concourent à la formation du liquide nutritif, et sont évidemment absorbés en

750 MÉDICATION ÉVACUANTE.

tout ou en partie dans l'acte de la digestion. Stoll, Tissot, et la plupart des médecins du siècle dernier, arguent de la teinte subictérique de la peau pour prouver que la bile est en effet résorbée en nature; mais en admettarit ce fait , cela prouverait-il que là bile a agi là comme cause irritantç générale ? S'il en était ainsi, quelle fièvre n'éprouveraient pas ceux qui ont un ictère? Chez eux la bile est passée dans le sang , pour nous servir d'une expression vulgaire, mais exacte pourtant; quelquefois, la teinte ictérique est tellement intense que la peau est d'un vert foncé, comme cela se voit dans l'ictère noir, et néanmoins il n'y a pas d'autre fièvre que celle qui se lie à la lésion organique qui donne lieu à l'ictère.

On insiste, et l'on dit : Sans doute, une bile, telle qu'elle est normalement sécrétée , ne cause pas de perturbation notable si elle vient à être résorbée ; mais dans la fièvre bilieuse , la bile prend des qualités spéciales , et elle devient alors un véritable poison pour l'économie. Et d'abord, rien ne prouve qu'elle ait des qualités spéciales; cette supposition est donc tout à fait gratuite. En vain direz-vous que les déjections alvines irritent et enflamment la marge de l'anus, la peau des fesses et même celle des cuisses ; à cela nous répondrons que la même chose s'observe chez les gens bien portants qui se purgent par précaution, et chez qui certes la bile n'est pas altérée. Il est vraiment extraordinaire que des pathologistes aussi éminents que ceux qui,. en général, ont illustré l'école de Vienne, qui savaient quelle importance avait la fièvre dans la production des phlegmasies locales, aient été chercher des explications si singulières, quand il s'en offrait une si simple , et surtout si bien en harmonie avec des lois pathologiques déjà constatées.

Si nous partons du principe que , dans la fièvre bilieuse , il y a gastroentérite, ce qui nous semble d'une évidence complète, nous comprendrons aisément comment la fièvre de réaction primitive, c'est-à-dire celle qui est causée par la lésion locale de l'estomac et de l'intestin , deviendra ellemême cause de lésions locales secondaires, dont la gravité sera quelquefois très-grande.

Pour appliquer ce principe à l'espèce, supposons qu'une femme atteinte d'une fièvre bilieuse vienne à accoucher; l'exaltation circulatoire et nerveuse , qui est sous l'influence de l'action gastro-intestinale , se communiquera aisément à l'organe utérin et au péritoine, qui n'attendent en quelque sorte qu'un levain phlegmasique pour devenir eux-mêmes le centre d'une fluxion inflammatoire. Or le branle est donné par la fièvre elle-même, qui, exaltant la circulation, jette dans l'organe prédisposé un excès de sang, le congestionne et l'enflamme. Ce que nous disons de l'utérus et du péritoine pourrait aussi bien s'appliquer au poumon ou à toute autre partie. Ici la fièvre, et non la bile, devient cause d'inflammation secondaire. Si la lésion locale qui a produit la fièvre secondairement génératrice est efficacement combattue avant que les lésions organiques secondaires aient pris une importance trop grande, celles-ci avorteront, ou tout au moins se simplifieront beaucoup.

MÉDICATION ÉVACUANTE. 751

Or c'est précisément là le résultat auquel on arrive dans la fièvre bilieuse à l'aide des vomitifs.

Quand la fièvre bilieuse est simple, c'est-à-dire quand toute la scène morbide se passe entre la membrane muqueuse gastro-intestinale enflammée et l'économie qui réagit avec ensemble et régularité, un vomitif juge la question immédiatement , comme cela a lieu pour l'état saburral, ou la gastrite saburrale, dont il a été parlé plus iiaut. Dans ce cas, nous avons fait une médication substitutive, nous avons substitué l'inflammation stibiée ou autre à l'irritation pathologique. L'eff'et sédatif du vomissement n'a presque pas dii entrer en ligne de compte dans la guérison.

Mais quand la fièvre bilieuse symptomatique a produit une congestion locale, et qu'elle va susciter une autre pMegmasie, le vomitif, dans ce cas, a une quadruple action. Il modifie et guérit la gastro-entérite, source de tous les accidents^ il tempère les mouvements circulatoires, et par conséquent il va contre la congestion; il irrite momentanément toute la membrane muqueuse digestive, fait office d'un immense sinapisme, et devient agent d'irritation transpositive; enfin il évacue et par conséquent spolie la masse du sang, comme une saignée. Il est facile alors de comprendre comment, au début des phlegmasies diverses qui se lient à la fièvre bilieuse, les vomitifs ont une influence si heureuse et si universellement constatée.

Si simples que paraissent les explications que nous venons de donner, elles ne nous satisfont nous-mêmes qu'incomplètement, et nous ne pouvons nous dissimuler qu'entre cette gastro-entérite, connue sous le nom de fièvre bilieuse, et celle qui n'aurait pas le même cortège de symptômes, il y a des diff'érences non-seulement quant à l'expression symptomatique, mais encore quant à la nature intime, puisque nous voyons l'une se guérir, l'autre, au contraire, s'aggraver sous l'influence des vomitifs. C'est qu'il existe, pour les membranes mtiqueuses comme pour la peau, des phlegmasies spéciales, qui cèdent à des traitements spéciaux.

L'issue du traitement prouve la nature de la maladie ; c'est un principe en pathologie teUement vrai, qu'il ressemble à un axiome. Mais si le principe est vrai, il est souvent si mal interprété et le mécanisme de nos médications nous est si mal connu, que nous manquons des moyens de juger la question.

Un malade guérissait par les vomitifs et par l'évacuation d'une grande quantité débile : c'était une affection bilieuse; et cela parce qu'on ne voyait dans le vomitif qu'un évacuant. Cette même affection était une maladie sthénique, parce qu'elle a guéri par les vomitifs, qui sont essentiellement sédatifs : elle était asthénique, parce qu'elle s'est amendée par les vomitifs, qui sont essentiellement stimulants j elle ne s'accompagnait pas d'un état inflammatoire de la membrane muqueuse gastro-intestinale, puisque les vomitifs, qui sont des irritants topiques, l'ont guérie. Enfin, un autre dira : Elle est caractérisée pas un état inflammatoire spécial de la membrane

75^2 MÉDICATION ÉVACUANTE.

muqueuse, puisqu'elle a guéri par l'application topique d'agents substituteurs.

On voit que le même lait peut s'interpréter de bien des manières; et cela prouve la stérilité de nos explications en général. Nous accusons les anciens d'avoir mal connu l'essence de la fièvre bilieuse; mais ils l'ont bien caractérisée, ils l'ont bien traitée; et nous avons été bien autrement absurdes, nousqui, trouvant dansles cadavres de ceux qui mouraient avec la fièvre bilieuse des traces non équivoques de phlegmasies gastro-intestinales, déclarions incendiaire et homicide le traitement dont l'expérience avait constaté l'efficacité. Ils partaient du fait expérimental et pratique pour constituer la pathologie, et en cela ils ne risquaient en définitive que de faire une mauvaise nosologie, ce qui n'est pas un grand inconvénienj;. Nous, au contraire, qui nous vantons d'être en progrès, nous partons du fait anatomique pour constituer la thérapeutique, et en cela nous risquons de mal traiter le malade, ce qui est bien autrement grave -, tandis que, pour bien procéder en médecine, il fau^ d'abord constater expérimentalement et en quelque sorte brutalement les guérisons dans des cas donnés, puis ne tenir compte de l'ouverture du corps que comme d'un élément de diagnostic. On purgeait jadis dans la fièvre putride, et l'on guérissait en purgeant; mais quand M. Bretonneau eut découvert que cette fièvre était liée à un état inflammatoire des follicules de Peyer et de Brunner, il fut eifrayé de l'audace des guérisseurs, et il lui fallut plusieurs années pour oublier sa découverte et pour rentrer dans les voies de la pratique expérimentale. Aujourd'hui il purge comme jadis, d'autres purgent encore plus que lui, et les malades guérissent, nonobstant les menaces de l'école anatomique et les désordres évidemment inflammatoires de la membrane muqueuse digestive.

C'était une pratique jadis à peu près universellement répandue, de faire vomir et de purger au début du traitement des fièvres intermittentes automnales. On pensait que la bile était turgescente après la saison d'été, et qu'il était bon de l'évacuer avant d'administrer le quinquina. La raison que l'on donnait de cette manière d'agir était probablement mauvaise; quant au résultat pratique, il fallait l'examiner. M. Bretonneau a tenté à cet égard des expériences comparatives à l'hôpital de Tours. lia fait vomir et a purgé des malades avant l'emploi du quinquina; il en a traité d'autres sans évacuation préalable. Les résultats ont été fort dilïerents. La fièvre, chez les premiers, a été coupée plus rapidement et plus sûrement que che;: les autres. L'appétit, les forces se sont plus tôt rétablis. Aussi M. Bretonneau a-t-il établi comme un précepte d'une haute importance de faire toujours vomir et de purger dans les fièvres d'accès, si ce n'est dans des cas extrêmement rares où il existt; d'évidentes contre-indications.

On pourrait en dire autant de la fièvre puerpérale, et déjà, à l'article Ipécacuanha,n6ws avons faitvojr tout le parti que l'on pouvait tirer des vomitifs dans le traitement des maladies qui suivent l'enfantement. Toutefois nous avons ici une observation à faire. Lq tartre stibiéest bien moins sou-

MÉDICATION ÉVACUANTE, 753

vent indiqué par la racine du Brésil dans la fièvre puerpérale , soit qu'il agisse avec trop de violence^ soit que l'ipécacuanha ait des propriétés toutes spéciales qui ne dépendent pas seulement de son action vomitive. Cependant on peut lire, dans la Ratio medendi de StoU, des histoires d'épidémies de fièvres puerpérales qui ont été très-avantageusement combattues par le tartre stibié et les purgatifs.

Il en est de même de la dysenterie, et l'observation que nous venons de faire s'applique encore ici. Les vomitifs, en général, ne sont indiqués que dans certaines formes de dysenterie; l'ipécacuanha réussit dans presque toutes. De sorte que l'on pourrait établir que l'on doit donner l'ipécacuanha à tous les malades atteints de dysenteries aiguës et à toutes les femmes qui éprouvent des accidents sous l'influence de l'état puerpéral; tandis que le tartre stibié ne devra être administré que dans le cas spécial où il existera des symptômes de ce que les anciens appelaient fièvre bilieuse.

Si maintenant on nous demande de quelle manière nous concevons le mode d'action de l'ipécacuanha dans le traitement de la dysenterie, nous répondrons qu'il guérit comme agent de substitution; opinion que nous développerons avec soin un peu plus bas, quand nous traiterons de la médication purgative.

Il est encore d'autres maladies dans lesquelles l'emploi des vomitifs a une évidente utilité; les spasmes sont dans ce cas, mais ceux seulement qui se manifestent par de graves désordres des muscles de la vie de relation. Ainsi les accidents hystériques convulsif s sont avantageusement combattus par les vomitifs, soit que ceux-ci agissent comme sédatifs ; soit qu'il faille, dans cette circonstance, les considérer comme agents de perturbation; soit que, en occupant l'activité des centres nerveux de la vie organique, ils divertissent ainsi le surcroît d'influx qui semble avoir momentanément envahi l'encéphale.

La syncope, ou tout au moins la tendance à la lipothymie qui accompagne le vomissement, est encore utilisée parle médecin, soit pour arrêter les hémoptysies qui menacent de devenir immédiatement mortelles, ou les hémorrhagies qui succèdent aux opérations chirurgicales , soit pour favoriser la réduction des hernies et des luxations, soit pour faciliter le passage d'un calcul au travers des uretères ou du canal de l'urètre.

A côté des bienfaits immenses des vomitifs, il y a sans doute quelques inconvénients.

L'agent thérapeutique détermine souvent une violente inflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale, même une péritonite. Les efforts du vomissement peuvent donner lieu à une rupture de l'estomac, à une déchirure du diaphragme, à des hernies, à des hémorragies , à Tavortement.

Mais de tous les accidents, le plus grave et le plus singulier est la coagulation du sang dans les vaisseaux artériels par suite d'une syncope trop prolongée, ou d'un collapsus trop considérable. Wepfer raconte qu'une femme prit un verre de vin blanc dans lequel on avait mis infuser une I. 48

754 xMÉDIGATION ÉVACUANTE.

préparation antinioniale. Peu après, elle éprouva des vomissements répétés et un évanouissement prolongé. Elle fut bientôt atteinte d'une douleur très-vive au pied droit, qui se gangrena le lendemain (Wepfer, Cicut. aq. hist, e^nox.). Une autre femme avaitemployé sans succès plusieurs moyens pour se purger; un chirurgien lui administra un remède qui la fit considérablement évacuer par le haut et parle bas. Peu de temps après, la partie cartilagineuse du nez, la lèvre inférieure, la peau du menton, le bout de deux orteils du pied droit, le gros orteil du pied gauche, se sphacelèrent et tinirentpar se détacher {Journ. de Méd., tome XXXVIIl), Enfin, M. Barbier lui-même a été témoin d'un fait analogue. Une femme d'un des faubourgs d'Amiens avait reçu d'un herboriste un remède qui devait la purger. Elle éprouva des vomissements continuels et des déjections tellement abondantes, qu'elle tomba dans un extrême abattement. On l'apporta à l'Hôtel-Dieu : le lendemain, elle avait le bout du nez, les oreilles, les pommettes, d'un violet très-foncé; la rtiême couleur existait sur les pieds et sur les mains. La gangrène s'empara rapidement de toutes ces parties, etcette femme perdit un de ses pieds, et plusieurs doigts de l'autre {Mai, méd.^ tome III, p. 318).

Il ne nous reste à dire que très-peu de chose sur le mode d'administration des vomitifs. Ils doivent toujours être administrés sous forme liquide, et, quand ils sont insolubles on les suspend dans une grande quantité d'eau chaude. Cette condition est essentielle; c'est le moyen de rendre les vomissements moins pénibles, et d'un autre côté d'empêcher que le médicament, qui toujours est irritant, n'épuise son action sur un point isolé de la membrane muqueuse, et n'y détermine quelques altérations. Les boissons chaudes théiformes , mais non aromatiques (cette condition est de rigueur) , seront données tant que le malade sera tourmenté d'envies de vomir, et continuées quelque temps encore après, afin d'aider l'action purgative du médicament.

On est dans l'usage en général de préparer les malades. La veille du jour où ils doivent prendre les vomitifs, ils mangent moins, prennent des boissons légèrement alimentaires, telles que du bouillon de veau ou de poulet, de l'eau d'orge ou d'avoine; des tisanes, telles que de la limonade cuite, de l'eau de pruneaux, de la décoction de tamarin ou de casse.

C'est ordinairement le matin à jeun que se donne le vomitif, à moins d'une indication pressante.

Il ne faut jamais faire vomir un malade au moment où s'effectue une évacuation naturelle, que l'on peut à bon droit regarder comme critique ; de ce nombre sont les sueurs et les urines : mais, quand ces sécrétions ne soulagent pas, qu'elles semblent liées à l'état de maladie et n'en être pas la solution, il ne faut pas craindre d'administrer le médicament.

En thèse générale, il ne faut jamais faire vomir les femmes pendant la période menstruelle; mais quand les règles sont laborieuses , rares, ou qu'il survient une métrorrhagie sous l'influence d'un état bilieux , il faut donner le vomitif nonobstant le flux utérin. StoH va plus loin, et conseille

MÉDIGATIOÎS ÉVACUANTE. 755

même de ne pas s'arrêter devant Tindication pressante d'un émétique en présence de règles qui fluent normalement et convenablement; et il déclare que le moyen thérapeutique, loin de nuire dans ce cas^, permet même à l'éruption menstruelle de s'accomplir plus sûrement.

On ne doit pas non plus être arrêté par l'existence d'une hernie; mais il est du devoir du médecin d'inviter le malade à employer desmoyenscontentifs puissants pendant que le médicament agira.

On a émis ce singulier précepte que les vomitifs pouvaient, chez les enfants, déterminer des congestions cérébrales, et chez les vieillards des hémorrhagies du cerveau. Nous ne savons si pareils accidents se sont offerts à des praticiens attentifs; mais nous pouvons affirmer que jamais nous n'avons rien observé de semblable', et que nous avons vu plusieurs fois des congestions cérébrales, qui se compliquaient de ce que l'on appelait autrefois Fétat saburral ou bilieux, persister après la saignée et céder à un vomitif, soit que le médicament ait dans ce cas frappé juste sur la cause prochaine de la maladie, soit que la révulsion et la sédation obtenues par Tagent émétique aient suffi pour dégager immédiatement l'encéphale.

Sous le nom générique de Purgatifs, on comprend tous les médicaments qui donnent lieu à la diarrhée.

Ceux qui évacuent faiblement, sans coliques, prenaient jadis le nom de laxatifs; ceux qui purgent violemment, celui de drastiques; ceux dont l'activité est moyenne étaient appelés minoratifs.

Le sens étymologique du mot purgatif n'est pas très-parfaitement connu. Les uns veulent que ce mot soit tout simplement synonyme d'évacuant. En effet, les produits tels que les fèces, les urines, les règles, étaient considérés comme des substances impures, et l'évacuation naturelle de ces produits comme une purgation; les médicaments qui sollicitaient ou qui favorisaient ces évacuations étaient des purgatifs. Mais quand la médecine humorale domina la pathologie, on vit rendre, mêlées aux urines, aux selles, des humeurs que l'on regardait comme la cause des maladies : on supposa alors que les humeurs peccantes étaient éconduites par les médicaments diurétiques et surtout par ceux qui donnaient lieu à la diarrhée; et la dénomination de purgatif eut alors le double sens d'évacuant et de purificateur. De nos jours, bien que l'on ait fait table rase de toutes les théories humorales de nos devanciers, et que sous peine de ridicule, on croie devoir être solidiste, on a pourtant conservé le nom de purgatifs aux médicaments qui sollicitent la diarrhée, sans attacher désormais à ce mot le sens que les anciens lui donnaient.

Pour bien comprendre le mode d'action des purgatifs, il sera bon d'entrer dans le détail de quelques expériences curieuses tentées par M. Bretonneau sur ces agents de la matière médicale-

756 iMÉDiCATION ÉVACUANTE.

En appliquant sur la peau dénudée et sur les membranes muqueuses accessibles à la vue les substances purgatives diverses, M. Bretonneau constata des différences considérables. Les unes irritaient légèrement et passagèrement, les autres enflammaient profondément la partie ; quelquesunes semblaient être aussi inertes qu'une décoction émolliente. Les sels neutres étaient dans le premier cas, les purgatifs tirés de la famille des euphorbiacées étaient dans la second; dans le troisième se trouvaient les purgatifs mucoso-sucrés et la plupart de ceux qui sont drastiques au plus haut degré, tels que la gomme-gutte, l'aloès, le jalap, la scammonée, le turbith, le séné, etc. , etc.

On arrivait tout d'abord à cette conséquence, savoir : que Faction purgative, si énergique qu'elle fût, pouvait être parfaitement indépendante des propriétés irritantes topiques; que par conséquent les purgatifs se comportaient d'une manière différente les uns des autres. Ainsi, tandis que les euphorbiacées déterminaient sur la membrane muqueuse gastro-intestinale une inflammation analogue à celles qu'elles produisent sur la peau, et par suite une supersécrétion du foie, du pancréas et de la membrane muqueuse, les convolvulacées n'avaient, primitivement au moins, aucune influence irritante sur la membrane muqueuse, et leurs eflets pu^-gatifs devaient nécessairement être attribués à une autre cause. Enfin les sels neutres déterminaient un aflïux passager de mucosités et de sucs bilinire et pancréatique dans le canal alimentaire, et seulement une irritation trèspassagère du tégument interne.

Si l'on veut maintenant, pour juger le mode d'action des divers purgatifs, examiner ce qui se passe pour les sécrétions locales relativement aux agents qui peuvent les augmenter, on verra que certains sialagogues n'ont de puissance que par l'inflammation qu'ils déterminent sur les gencives et sur le reste de la membrane muqueuse de la bouche; de ce nombre sont les mercuriaux et tous les topiques capables d'enflammer localement. Les purgatifs analogues seront les euphorbiacées, les préparations antimoniales, l'ipécacuanha, la violette, etc., etc. Dans ce cas, la sécrétion du foie et du pancréas sera sollicitée par l'inflammation du duodénum, comme la sécrétion des glandes salivaires l'était tout à l'heure par la phlogose ou l'ulcération de la bouche.

Les sialagogues agissent encore en stimulant vivement, mais très-superficiellement, la membrane muqueuse. Certains sels, le tabac, le poivre, le pyrèthre, sont dans ce cas. Les purgatifs analogues sont les sels neutres, la graine de moutarde (1), etc.

Enfin certains médicaments excitent très-vivement la sécrétion des glandes salivaires, sans posséder d'ailleurs aucunes propriétés irritantes topiques, sans déterminer aucune irritation de la membrane muqueuse buccale; de ce nombre sont les substances fortement sapides, tels que le

[ij Si nous avons omis de parler ûo la graino de mois'arde dans nos purgatifs, c'est que il«''j;i nous non:- en étions orcnpés dan? ce volume. ;'i Vnrticle des Ihritants f-ooAiix,

MÉDICATION ÉVACUANTE. 757

sucre, les auièrs^ le piment, beaucoup d'huiles essentielles. Les purgatifs analogues sont les musoco-sucrés, le jalap, i'aloès, le séné, etc., etc.

L'estomac et l'intesiin sont-ils, dans leurs rapports avec le foie et le pancréas, placés de même que la bouche Test avec les glandes salivaires? c'est ce qu'il est tout à fait impossible de décider péremptoirement; c'est ce que l'analogie permet de croire; et même l'observation directe semblerait le démontrer : car si, comme la chose est évidente, les purgatifs que nous venons d'énumérer ne sont doués d'aucunes propriétés irritantes, comment provoqueraient- ils une supersécrétion des glandes annexées à l'intestin, s'ils n'agissaient sympathiquement sur ces glandes comme les corps sapides agissent sur la parotide, indépendamment de toute action topique irritante?

Mais l'intervention nerveuse seule, indépendamment de toute autre cause, peut encore provoquer une abondante sécrétion de salive, comme on le voit alors que le souvenir ou le désir d'un mets fait venir l'eau à la bouche : de la même manière, une cause morale, la joie et surtout la peur peuvent donner une diarrhée soudaine et aussi vive que celle qui aurait été soUicitée par un purgatif drastique. Nous n'oserions affirmer néanmoins que cette forme de diarrhée soit analogue au genre de salivation dont nous parlions tout à l'heure; elle est peut-être aussi analogue à la sueur qui, sous rinfliience des émotions morales, peut tout à coup ruisseler de la surface du corps. Toujours est-il qu'il faut admettre comme fait une diarrhée nerveuse comme une sueur nerveuse.

Or il ne répugne pas d'admettre que certains agents purgatifs, ceux surtout que nous avons rangés dans la dernière catégorie, peuvent, quand ils ont été absorbés, modifier le système nerveux dans un tel sens que la réaction se fasse sur la membrane musculeuse des intestins, de la même manière que l'ergot de seigle introduit dans l'estomac, et absorbé, va solliciter l'influence nerveuse vers le tissu musculaire de l'utérus. Et remarquez que, en comparant le mode d'action des purgatifs à celui de l'ergot de seigle, nous résolvons tout de suite une grave objection que l'on tirait de la rapidité d'action, attendu que l'ergot de seigle agit encore plus rapidement que le plus actif de ces purgatifs.

De quelque manière d'ailleurs que l'on envisagé le mode d'action des substances purgatives, les phénomènes organiques sont toujours les mêmes : irritation de la membrane muqueuse; augmentation du mouvement péristaltique, des sécrétions gazeuses et folliculaires; cohques; augmentation du flux biliaire et pancréatique; en détinitive, diarrhée.

Mais si les phénomènes sont les mêmes, l'ordre de leur apparition varie. Pour les purgatifs irritants directs, l'inflammation de la membrane muqueuse ouvre la scène; ultérieurement surviennent les sécrétions folliculaires et glandulaires, les flatuosités et les coliques. Pour les purgatifs indirects, les coliques commencent, c'est-à-dire l'augmentation du mouvement péristaltique, la congestion de la membrane muqueuse; les sécrétions folliculaires et glandulaires ne viennent que secondairement. ^,

758 MÉDICATION ÉVAGUAiNTE.

Cette étude préalable était essentielle pour concevoir les anomalies apparentes que Ton observait dans Tinfluence des divers purgatifs.

On se demandait, par exemple, pourquoi l'huile de croton tiglium, d'épurge, de ricin, le calomel, faisaient perdre pendant plusieurs jours Tappétit aux malades, et les jetaient dans un état tout à fait analogue à celui que l'on a décrit sous le nom d'embarras gastrique? pourquoi les sels neutres produisaient un efïet analogue, mais très-passager? pourquoi Faloès, le jalap, le séné, purgeaient aussi activement et même plus activement que la plupart des substances que nous venons d'énumérer, sans amener, du côté de l'estomac, des troubles à beaucoup près aussi notables? pourquoi les purgatifs de la classe des euphorbiacées ne pouvaient être longtemps continués sans un grand dommage pour la santé, tandis que les purgatifs salins et les purgatifs indirects avaient en général tant d'innocuité ? Ce que nous avons dit plus haut répond à ces questions d'une manière assez satisfaisante.

Emploi thérapeutique des purgatifs. Constipation. L'idée qui se présente au malade tout d'abord et au médecin inexpérimenté , c'est de purger quand il y a constipation. On obtient en effet un soulagement immédiat, et l'accident que l'on voulait combattre a si vite disparu, et cela à si peu de frais, que l'on comprend peu comment pourrait être nuisible une semblable médication; et cependant il suffît d'étudier le mécanisme de la constipation pour se convaincre que si les purgatifs sont indispensables dans certains cas, ils sont nuisibles dans beaucoup d'autres.

La constipation peut être causée par un obstacle mécanique au cours des matières stercorales. Si cet obstacle est placé à une hauteur telle qu'on ne puisse l'atteindre par le rectum, évidemment il faut y remédier par des médicaments capables de rendre les matières plus liquides, de manière qu'elles puissent passer par une filière plus étroite; si l'obstacle est voisin de l'extrémité de l'intestin, évidemment il convient de lever l'obstacle avant tout, et les purgatifs ne viennent en aide au médecin que comme moyen dilatoire.

Mais le plus souvent la constipation tient à un état d'atonie du gros intestin qui reconnaît plusieurs causes, et peut occuper la membrane muqueuse seulement, ou à la fois la membrane musculeuse et la muqueuse. L'atonie musculaire se produit sous l'influence d'un grand nombre de causes, la principale est la rétention des matières stercorales. La rétention des matières stercorales est d'abord volontaire, et cela s'observe surtout chez les femmes : elles s'habituent à résister à l'aiguillon qui avertit du besoin d'aller à la garde-robe, et bientôt elles ne se présentent plus à la chaise que vaincues par un besoin pressant. Il en résulte deux inconvénients : une insensibilité de plus en plus pronpncée de l'extrémité anale du rectum, et en outre l'accumulation anormale des fèces dans le gros intestin. Chez les femmes, ce n'est pas toujours la mauvaise volonté qui dans les premiers temps, a amené la constipation : le développement de la matrice pendant la gestation, d'abord dans le petit bassin où elle comprime

MÉDICATION ÉVACUANTE. - 759

le rectum^ ne permet pas au bol excrémentitiel de descendre de manière à éveiller la contraction des fibres terminales'de l'intestin, et plus tard audessus du détroit où elle appuie sur la portion iliaque . du colon, et empêche évidemment les bols excrémentitiels de cheminer vers l'anus.

Les déplacements et les engorgements chroniques de l'utérus agissent encore exactement dans le même sens que la gestation ;raais en outre ils ont une influence que nous allons signaler, et qui est fort remarquable.

Les femmes atteintes de déplacement ou d'engorgement chronique delà matrice ne peuvent faire d'etîorts violents sans augmenter leur malaise, et instinctivement elles se retiennent, et finissent par devenir réellement inhabiles à contracter énergiquement les muscles de l'abdomen. 11 en résulte que les matières sont poussées presque exclusivement parles contractions de la tunique musculeuse, et l'intestin n'est jamais complètement vidé.

La tunique musculeuse se distend, et le gros intestin finit par présenter une espèce de chapelet d'anfractuosités qui sont rudimentaires dans l'état normal, mais qui prennent alors un développement analogue à celui qu'on observe chez les solipèdes.

Or, il est une loi de dynamique physiologique, c'est que les muscles perdent de leur énergie en raison de l'allongement mécanique de leurs fibres ; de sorte qu'arrivées à leur point extrême d'élongati'on , celles-ci , réduites en quelque sorte à une espèce de membrane , n'ont plus qu'une contractilité à peine appréciable. Aussi voyons-nous sur les cadavres de ceux qui ont été fort longtemps constipés le gros intestin flasque et distendu comme une poche, tandis que chez ceux qui allaient régulièrement à la garde-robe, le calibre de l'intestin est complètement resserré et se moule en quelque sorte sur les matières peu abondantes qu'il contient. Il est encore une portion du gros intestin qui peut devenir le siège d'une dilatation analogue : nous voulons parler du rectum lui-même au-dessus des sphincters. Ce conduit se distend en forme d'amphore, dont le goulot serait représenté par la portion supérieure du rectum ; le ventre, par la partie inférieure renflée ; le pied, par l'anus lui-même. Cette altération de texture reconnaît plusieurs causes, qui toutes en définitive sont analogues à celles dont nous avons déjà plus haut apprécié l'influence.

Quand le bol excrémentitiel descend dans le rectum, et que l'on résiste au besoin d'aller à la garde-robe, les matières finissent par s'accumuler en grande quantité, et par distendre mécaniquement l'intestin ; s'il existe un rétrécissement de l'anus, causé soit par un bourrelet hémorrhoïdal , soit par une induration squirrheuse, soit par une affection syphilitique ou une coarctation spasmodique tenant à la présence d'une fissure, le même efîet se produit , et la dilatation , d'abord temporaire , finit par être continue.

Il est bien évident que, pour remédier à l'accident en lui-même, c'est à-dire à la constipation, les purgatifs seront toujours indiqués, et trèsévidemment ils produiront un effet immédiat et satisfaisant ; mais l'usage des purgatifs est lui-même cause de constipation, et cela d'après la loi de réaction si universellement applicable dans l'économie.

760 MÉDICATION ÉVACUANTE.

En effet , l'énergie avec laquelle l'économie réagit contre les moditicateurs est toujours en raison inverse de la répétition d'action de ces modificateurs, de sorte que l'usage des purgatifs finira par rendre la membrane muqueuse du canal digestif de plus en plus insensible à l'action de ces agents, et à plus forte raison à celle des agents naturellement et continuellement en contact avec le gros intestin : nous voulons parler des excréments.

Loin donc de modifier heureusement la constipation, les purgatifs l'augmenteront et finiront par la rendre presque invincible.

La constipation qui tient à l'habitude de résister au besoin d'aller à la garde-robe cédera à l'habitude contraire, c'est-à-dire que le malade devra se présenter à la chaise toutes les fois qu'il y sera invité par la plus légère sensation du besoin. Mais si ce besoin ne se fait pas sentir, la volonté, et une volonté bien dirigée, suffira pour rendre aux organes une aptitude fonctionnelle qu'ils avaient perdue. Cette dernière proposition demande que nous entrions dans quelques détails.

Les actes sociaux, l'exercice des mouvements volontaires, des sens, etc., ne sont pas seuls soumis à la volonté, les appétits eux-mêmes s'y soumettent, quoique indirectement;, en ce sens que l'on peut soumettre les appétits à l'habitude, et par conséquent les subordonner jusqu'à un certain point à la volonté qui ordonne les habitudes. Ainsi, nous réglons en général notre vie de telle manière, que nous restons seize ou dix-sept heures sans boire ni manger, intervalle qui sépare le dîner de la veille du déjeuner du lendemain ; et pendant ce long espace de temps, le besoin de manger ne se fait pas sentir. Que si nous croyons devoir prendre d'autres habitudes, manger un peu au moment du réveil et peu d'instants avant de nous endormir, la faim va se faire sentir quatre fois par jour, et naguère nous ne l'éprouvions que deux fois : de même pour le sommeil, de même pour les appétits vénériens.

Or, le besoin d'aller à la garde-robe peut devenir et devient en effet une habitude. 11 se fait sentir aux mêmes heures, comme le besoin de manger, et il suffît d'une volonté soutenue pour arriver à ce résultat.

Le point essentiel dans le traitement de la constipation est donc d'obtenir des malades qu'ils se présentent à la garde-robe tous les jours à la même heure, mais seulement une fois. Ils doivent faire de longs etforts, et ne se retirer de la chaise que lorsqu'ils ont bien constaté leur impuissance. Si deux jours de suite ils n'ont pu évacuer, alors, séance tenante, ils prennent un quart de lavement huileux froid qui facilite le glissement du bol excrémentitiel. Par ces moyens continués avec persévérance, il est rare que la constipation qui ne reconnaît pas pour cause une lésion organique ne finisse pas par céder.

Mais si l'on n'a pu obtenir le résultat auquel on tendait; si la flaccidité de la membrane musculeuse est telle, qu'on ne puisse lui donner, même pour quelques instants, le ressort nécessaire pour aider à l'action expultrice des muscles abdominaux , les purgatifs doivent être employés ; mais

MÉDICATION ÉVACUANTE . 761

ils ne sont qu'un moyen auxiliaire : ils évacuent l'intestin , et par conséquent laissent à la tunique musculeuse la possibilité de revenir sur ellemême autant que le permet le peu de contractilité qui lui reste. Cela seul suffit pour lui rendre quelque énergie ; mais en même temps il faut employer les moyens capables d'augmenter la faculté contractile du plan musculeux de l'intestin, et ces moyens sont ou les préparations toniques, ou les excitateurs, tels que la noix vomique, l'eau froide injectée dans le rectum. Les astringents concourent encore au même but, bien que d'une manière différente.

Mais la constipation peut être, comme nous l'avons dit plus haut, produite par l'atonie de la membrane muqueuse. L'atonie de la membrane muqueuse tient surtout à l'abus des excitants locaux qui finissent par user l'incitabilité brownienne et rendre le tissu peu propre à ressentir l'impression des modificateurs naturels. Les lavements chauds et les purgatifs sont la cause la plus ordinaire de cette atonie ; et l'on comprend en effet comment la membrane muqueuse dont les sécrétions sont sans cesse stimulées par le calorique et par, les purgatifs cesse de verser des produits de sécrétion quand elle n'est plus soumise aux mêmes influences excitatives. Tl en résulte une sécheresse qui ne permet pas le glissement du bol excrémentitiel, et qui, loin d'être utilement combattue par les purgatifs, en sera au contraire aggravée. Dans ce cas, c'est encore aux topiques froids et toniques qu'il faut plus particulièrement recourir.

Diarrhée. Déjà , en parlant des vomitifs et de la médication vomitive, nous avons analysé le mécanisme des sécrétions pancréatique et biliaire ; ce que nous avons dit de l'embarras gastrique, de la gastrite bilieuse , s'applique entièrement à l'embarras intestinal et à la diarrhée aiguë.

La diarrhée peut avoir son siège dans divers organes, dans le duodénum, dans l'intestin grêle, dans le gros intestin.

La diarrhée duodénale se lie presque toujours à l'embarras gastrique et à la gastrite bilieuse, dont nous avons eu déjà l'occasion de parler. Elle tient à une surexcitation de la membrane muqueuse qui augmente d'abord la sécrétion des follicules si abondants dans cet intestin, et ensuite la sécrétion du foie et du pancréas. C'est cette forme qui a particulièrement été décrite par les auteurs des deux derniers siècles sous le nom de diarrhée bilieuse.

Comme l'estomac est presque toujours malade en même temps, il n'y a pas d'appétit; et si les malades mangent, les aliments ou sont vomis ou traversent le canal intestinal sans subir le travail de la digestion.

La phlegmasie gastro-duodénale s'étend le plus souvent dans ce cas à tout l'intestin grêle ; et alors la sécrétion folliculaire peut devenir aussi abondante que celle des glandes, et la diarrhée est considérable.

Quand, au contraire, l'irritation n'occupe que l'iléon, le dé voiement tient moins à l'exagération de la sécrétion des glandes qu'à celles des follicules, et alors il est moins abondant. Les déjections moins bilieuses, le sont pourtant encore ; car si l'irritation du duodénum est la cause du plus grand

762 MÉDICATION ÉVACUANTE.

afflux des sucs versés par le foie et par le pancréas , celle de l'estomac et de l'iléon retentit pourtant, quoiqu'à un plus faible degré, sur ces deux glandes.

La diarrhée qui tient à l'inflammation aiguë du gros intestin est toujours peu abondante, bien que les coliques soient plus vives et que les déjections soient en général plus fréquentes.

Mais si l'irritation de la membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum et du reste de l'intestin grêle, peut être la cause de la surexcitation du foie et du pancréas, à leur tour les sucs biliaire et pancréatique peuvent causer une phlegmasie de la membrane muqueuse, dans le sens rigoureux où l'entendait Stoll.

Nous supposons d'abord une irritation duodénale primitive qui augmente les sécrétions du foie et du pancréas ; le produit de cette sécrétion, versé à grands flots dans l'intestin grêle et dans le gros intestin, doit, par sonétrangeté, causer une assez vive irritation, et dans ce cas la bile est véritablement la cause de l'entérite. Mais cette cause, tout évidente qu'elle est, n'a pas l'importance singulière que Stoll et Tissot lui attribuaient.

Jusqu'ici nous ne supposons qu'une inflammation aiguë érythémateuse de la membrane muqueuse, et non pas une phlegmasie pustuleuse, ou une irritation chronique ; car les moyens qui vont réussir dans le premier cas ne sont plus aussi efticaces dans le second.

Or, dans la diarrhée aiguë qui s'accompagne de symptômes semblables à ceux que nous avons dit appartenir à l'embarras gastrique, qui ordinairement est caractérisée par une fièvre rémittente, quelquefois fort intense, les vomitifs, mais surtout les éméto-cathartiques , amènent une guérison presque immédiate, et qu'on n'obtient aussi promptehient par aucune autre médication. Quand la même forme de diarrhée existe, et que les vomissements, les douleurs d'estomac et la fièvre ne sont pas très-considérables, les purgatifs suffisent sans qu'il soit besoin d'avoir préalablement recours aux vomitifs. Enfin, si la réaction générale est très-forte, et s'il y a des symptômes de fièvre inflammatoire, la saignée préalable peut trouver son opportunité, et un purgatif termine la guérison.

Le purgatif, suivant nous, n'agit pas ici parce qu'il évacue la bile, mais bien seulement parce que l'irritation locale qu'il détermine se substitue à l'inflammation maladive ; c'est encore une conséquence de la loi que nous avons indiquée plus haut. (Médication substitutive.)

Mais le choix du purgatif est important; il est essentiel de ne pas choisir ceux dont Faction est violente et persiste longtemps encore après qu'on les a administrés.

Les sels neutres sont particulièrement indiqués dans cette circonstance -, et tandis que les purgatifs fortement irritants augmentent d'ordinaire la phlegmasie gastro-intestinale, les sels au contraire modifient la membrane muqueuse dans une juste mesure, et suffisent pour éteindre une inflammation superficielle.

JMais quand la diarrhée reconnaît pour cause une inflammation bouton-

MÉDICATION ÉVACUANTE. 763

neuse de rintestin grêle , comme cette éruption a une marche fatale , à Tinstarde la variole, de l'érysipèle, de ia scarl&tine et des autres exanthèmes, les purgatifs ne peuvent rien, du moins sur l'affection principale, quelques prétentions qu'ait élevées à cet égard le docteur de Larroque. Il suffît d'avoir expérimenté en grand dans les hôpitaux pour se convaincre que les purgatifs, pas plus que les antiphlogistiques ou les toniques, n'arrêtent le développement de l'éruption dothinentérique , mais ils modifient heureusement l'état général du malade, soit qu'ils s'opposent par leur action topique substitutive à l'inflammation qui s'étend des cryptes à la membrane muqueuse qui les entoure , soit que l'évacuation continuelle des sucs biliaire, pancréatique et muqueux agisse comme moyen de déplétion, et partant comme antiphlogistique, soit enfin que le renouvellement fréquent de ces mêmes sucs empêche leur altération dans l'intestin et les rende par conséquent moins irritants.

Si les expériences de Larroque n'ont pas conduit à un résultat thérapeutique direct , du moins ont-elles fait voir que les craintes de l'école du Val-de-Grâce étaient au moins exagérées, et que, dans le traitement de la fièvre typhoïde, les purgatifs n'étaient pas aussi incendiaires que Broussais et ses élèves le croyaient.

Toutefois il est bon de remarquer que, dans cette maladie, les purgatifs violemment irritants sont tout à fait contre-indiqués, et que les sels neutres doivent être presque exclusivement conseillés.

Nous avons vu tout à l'heure que l'entérite aiguë érythémateuse cédait à l'emploi d'un sel purgatif, que l'entérite folliculeuse parcourait invinciblement ses phases ; mais il peut exister des formes d'inflammation intestinale profonde et sans marche fatale : la dysenterie est dans ce cas.

Trop de faits démontrent l'efiicacité des purgatifs dans le traitement de la dysenterie pour qu'à cet égard il soit permis d'élever le moindre doute ; mais comme, dans ce cas, l'inflammation profonde est très-grave, l'action superficielle des purgatifs faibles ne suffit plus, il faut une médication substitutive proportionnée à l'intensité du mal; et alors , si l'on emploie les sels neutres, il faut en répéter l'emploi, comme nous l'avons indiqué dans un mémoire que nous avons publié en 4828 dans les Archives générales de Médecine; ou bien il faut recourir à des purgatifs énergiques, tels que le calomel, la gomme-gutte, ou bien encore recourir aux lavements de nitrate d'argent, qui, en définitive, agissent dans le même sens. Par là, la phlegmasie dysentérique , si profonde qu'elle soit, se trouve modifiée à moins de frais que si l'on avait fait usage de purgatifs salins.

L'utilité incontestée de ces agents de la matière médicale dans le traitement de la dysenterie avait fait considérer cette affection comme bilieuse dans le plus grand nombre des épidémies; presque jamais elle n'était inflammatoire, quelquefois on accordait qu'elle était bilioso-inflammatoire. Mais nous dirons ici ce que nous avons dit plus haut à propos de l'embarras gastrique et de la fièvre bilieuse ; on ne voyait dans le purgatif que l'évacuant, tandis qu'il fallait voir aussi l'agent irritant ou substituteur.

7Ui MÉDICATION ÉVACUANTE.

Quand l'intlammation dysentérique est peu profonde, ou qu'en vertu dtî la constitution médicale de Tannéeellenesuscitequepeu de réaction fébrile, elle est alors dite bilieuse, et dans ce cas les purgatifs salins suffisent. Si la phegmasie est plus grave et que la réaction soit plus énergique, la dysenterie est dite bilioso-inflammatoire ; les antiphlogistiques , les stupéfiants secondent alors utilement l'emploi des purgatifs , qui doivent être un peu plus énergiques que si la réaction générale est soutenue et très-forte : le régime antiphlogistique doit occuper le premier rang , et immédiatement on passe à l'usage des purgatifs plus énergiques, à la tête desquels il faut placer le caiomel , médicament précieux qui agit à la fois , et par ses qualités topiques substitutives^, et par ses propriétés altérantes antiphlogistiques.

Ce que nous avons dit plus haut de la constipation ne s'applique pas aux tumeurs slercorales, accident grave^ accident commun, et qui tous les jours donne lieu à des erreurs de diagnostic et à des fautes thérapeutiques. Il faut ici considérer la cause du mal : cettç cause est évidemment l'accumulation des matières fécales ; et, bien qu'autour de cette cause viennent se grouper des phénomènes inflammatoires souvent fort violents , c'est à la cause qu'il faut s'attaquer comme à l'épine. En effet, du moment que le bol excrémentitiel qui distendait l'intestin et qui l'irritait si douloureusement a été expulsé, tout rentre dans l'ordre, à moins que le mal n'ait duré trop longtemps et que quelque inflammation phlegmoneuse ne se soit développée, comme cela est assez commun dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque et du petit bassin. Dans ce dernier cas^ l'effet de la cause mérite lui-même une considération importante, et un autre ordre de moyens est nécessaire quand, à l'aide des purgatifs, on a pourvu à la première et à la plus pressante indication.

C'est surtout chez les femmes en couches que les tumeurs stercorales jouent un rôle important. Chez elles la constipation est fort ordinaire, chez elles aussi la moindre cause irritative devient la cause d'accidents inflammatoires très-véhéments. Comme les matières fécales ne s'accumulent ordinairement que dans le cœcum et dans l'S du colon, on comprend comment, dans des organes si voisins de l'utérus et de ses annexes , l'inflammation acquiert une gravité relativement plus grande , puisqu'elle peut s'étendre rapidement à la matrice, aux ovaires , au péritoine, au tissu cellulaire pelvien. De là le précepte si universellement adopté de tenir, chez les femmes en couches, le ventre libre , soit à l'aide des laxatifs ^ soit à l'aide des clystères.

Mais si les matières fécales se sont accumulées , ou par l'incurie de la malade ou par l'imprévoyance du médecin, et que tout à coup il survienne de violentes douleurs dans la région iliaque droite ou gauche, il ne faut pas croire tout de suite à un phlegmon iliaque , à une inflammation de l'ovaire, ou à une métropéritonite, quelque intense que soit d'ailleurs la douleur locale; mais il faut songer à la cause, l'éliminer, sauf ensuite à combattre les accidents, s'ils persistent. Ce qui doit surtout inviter les praticiens à user dans ce cas des purgatifs, c'est que ces agents sont utiles chez une femme

-iMÉDIGATION ÉVACUANTE. 765

en couches, lors même que l'utérus et le péritoine seraient primitivement et principalement envahis.

A n'en pas douter, l'accumulation des matières stercorales est le plus souvent la cause des péritonites partielles, des phlegmons de la fosse iliaque et des ovaires ; mais ces affections peuvent dépendre de toute autre cause, et quelquefois leur développement a été précédé de plusieurs jours de diarrhée. Chose remarquable! lors même qu'il en est ainsi, les purgatifs n'ont pas moins d'utilité que dans le cas où une constipation opiniâtre a précédé l'invasion de la maladie.

En résumé , on peut dire que les purgatifs sont spécialement utiles aux femmes en couches, quels que soient les accidents qu'elles éprouvent. Les purgatifs, dans la plupart des cas où nous venons d'en conseiller l'emploi, ont été directement contre l'inflammation locale , soit par une action substitutive, soit en faisant disparaître la cause qui avait favorisé son développement ; à ce titre ils peuvent et doivent être placés à côté des antiphlogistiques; mais, à bien prendre, ils sont des antiphlogistiques sûrs, au même titre que les émissions sanguines, attendu qu'ils agissent dans le mêm.e sens et de la même manière. Si, parles émissions sanguines, le praticien enlève au corps vivant des matériaux de nutrition et de réparation, et s'oppose à la fluxion hypertrophique de l'inflammation, il est évident que les purgatifs agissent de la même manière, d'abord en divertissant une grande masse de sang qu'ils accumulent dans le système de la veine porte et qu'ils enlèvent temporairement à la masse, et ensuite en sollicitant l'évacuation d'une grande quantité de produits de sécrétion, produits qui nécessairement se sont formés aux dépens du sang.

La fluxion sanguine que les purgatifs appellent du côté des organes digestifs n'est pas du même ordre, pathologiquement parlant, que celle que l'on provoquerait vers la peau à l'aide d'un large sinapisme ou de tout autre moyen irritant. En effet , les irritations de la peau retentissent sur l'économie de toute autre manière que les irritations de la membrane muqueuse digestive, et tandis que les premières donnent lieu à une réaction assez forte , les antres au contraire dépriment plus tôt, et n'éveillent presque pas de sympathies sthéniques.

Lorsque l'inflammation que l'on a à combattre est de sa nature superficielle et temporaire, comme sont les érysipèles, les affections rhumatoïdes diverses, il est bon de préférer les antiphlogistiques purgatifs aux antiphlogistiques purs, parce que le but thérapeutique est atteint par les premiers avec beaucoup moins de perte de forces que par les seconds; et dès que l'on cesse l'usage des purgatifs, l'économie se trouve tout entière et avec toutes ses ressources pour la coction et pour les convalescences.

La pléthore est sanguine , séreuse ou nerveuse ; la dernière ne nous occupera pas ici, nous en traiterons à l'article des Sédatifs. Mais la pléthore sanguine et la pléthore séreuse se confondent souyent, ou plutôt sont souvent confondues par les médecins inattentifs.

Si l'on voit un homme dont les yeux soient saillants et injectés , la face

766 iMÉDICAÏION ÉVACUANTE.

d'un rouge violacé, les veines du cou turgescentes, Tintelligence paresseuse, la respiration embarrassée, le pouls dur et serré, ou large et développé, on crie à la pléthore sanguine, et Ton saigne en ouvrant la veine. Il y a soulagement immédiat, et l'on s'applaudit de la médication. Puis quand, après quelques jours, la même scène se reproduit, on saigne de nouveau, en s'étonnant de la persitance des accidents; et l'on saigne encore jusqu'à ce qu'enfin le sang devienne presque séreux et qu'il survienne une anasarque générale; et quand il ne reste plus dans les veines que de l'eau teinte, les symptômes de la prétendue pléthore sanguine sont encore présents.

C'est qu'on avait affaire à la pléthore séreuse, dont, en effet, nous avons donné la fidèle description dans le tableau que nous avons tracé tout à l'heure.

Dans la pléthore sanguine il n'y a pas, le plus généralement, excès dans la quantité du sang, mais bien seulement excès dans la proportion des éléments réparateurs du sang.

L'obésité accompagne souvent la pléthore séreuse; la maigreur, la pléthore sanguine.

Lorsque le sang, trop riche d'éléments réparateurs, stimule excessivement le cerveau, le cœur, les glandes, les tissus élémentaires, il y-a indigestion fonctionnelle, qu'on nous permette cette expression figurée, c'est-à-dire que les tissus divers ne sont pas montés au ton d'assimilation d'un sang aussi riche : de là des troubles sans nombre, tous sthéniques, de là des réactions franchement et violemment inflammatoires : ici la saignée, les boissons aqueuses et alcalines sont indiquées : il y a phléthore sanguine.

Mais, dans la pléthore séreuse, il y a toujours plénitude vasculaire; et cette plénitude tient à ce que de la sérosité en excès vient s'ajouter à la masse cruorique. Cette forme de pléthore est commune dans les maladies organiques du cœur, dans la plupart de celles du foie et des reins , dans quelques affections pulmonaires, dans la chlorose, l'hypochondrie et la plupart des cachexies.

La pléthore sanguine reconnaît pour cause une alimentation trop succulente, trop sèche, l'usage des toniques analeptiques, tels que le fer ; elle n'est jamais produite par une lésion organique.

En traitant de la Médication antiphlogistique, nous avons eu l'occasion d'insister sur les caractères distinctifs de la pléthore sanguine; qu'il nous suffise pour le moment d'avoir sommairement indiqué le parallèle de deux états de l'économie si souvent et si déplorablement confondus.

Dans la pléthore séreuse, en ouvrant la veine, on évacue, il est vrai, une certaine quantité de la sérosité qui nuit; mais en même temps on enlève le cruor dont 1 "économie a si grand besoin, et dont elle a un besoin d'autant plus grand que cette forme de pléthore est ordinairement un des symptômes des cachexies. La sérosité se reproduit presque instantanément, parce que c'est l'élément du sang le moins organisé, le plus semblable aux aliments inorganiques, à l'eau ; et bientôt les mêmes accidents se reprodui-

MÉDICATION ÉVACUANTE. 767

sent, qu'on ne pourrait combattre sans un grand danger par les mêmes moyens.

C'est ici que trouvent leur opportunité les agents de la matière médicale qui n'enlèvent au sang que la partie séreuse, et qui par conséquent désemplissent les vaisseaux sans en soustraire les éléments réparateurs. Les diurétiques remplissent le mieux cette indication ; niiais quand ils sont ou insuffisants ou inefficaces, les purgatifs concourent à peu près au même but. Nous disons à peu près, parce que l'action des uns et des autres n'est pas absolument la même. Les diurétiques, en effet, n'enlèvent aucun des matériaux de nutrition : aussi peut-on pendant longtemps faire usage de ces médicaments sans que l'économie souffre le moindre dommage; mais les purgatifs, outre qu'ils altèrent les fonctions digestives, source de toute réparation, sollicitent encore l'évacuation d'une grande quantité de sérosité et en même temps celle de la bile, du suc pancréatique et du mucus, qui tous contiennent des éléments de réparation organique.

Ce nonobstant, les purgatifs tiennent un rang très-important dans le traitement de la pléthore séreuse et des diverses hydropisies qui se lient à cet état. Aussi ceux qui déterminent les évacuations séreuses les plus abondantes, c'est-à-dire les drastiques, ont-ils reçu le nom d'hydragogues.

Les purgatifs sont encore employés comme dépuratifs ; déjà, en parlant de la Médication irritante spoliative, dans ce volume, nous avons montré comment l'écoulement continuel du pus à la surface d'un cautère, ou le long de la mèche d'un séton, etcomment la fluxion sanguine appelée d'une manière permanente sur le même point, étaient un moyen utile à la fois de détourner l'irritation fixée sur quelques organes importants , et en même temps d'entraîner au dehors les éléments morbides charriés par les vaisseaux, et sans cesse présentés à Faction d'un émonctoire énergique.

Nous avons vu que les sudorifiques agissaient exactement dans lemême sens; il en est de même des purgatifs, qui sous ce rapport l'emportent sur les sudorifiques, et sont préférables même au cautère, au vésicatoire^et au séton, chez les personnes dont les viscères gastriques sont en bon état.

La fluxion abdominale que les évacuants déterminent est un moyen assez utile pour rappeler les règles. On remarque, en effet , que si l'on purge une femme le lendemain du jour où ses règles ont cessé, le flux menstruel reparaît souvent : de là le précepte de ne jamais purger quand on a lieu de craindre une métrorrhagie ; de là les propriétés abortives des drastiques, propriétés exploitées d'une manière si coupable par les femmes qui cachent une faute par un crime, et par les médecins qui se rendent comphces d'un homicide.

Mais pour rappeler le flux hémorrhoïdal, le même ordre de moyens doit encore être mis en usage, et l'on sait combien l'abus des purgatifs dispose aux congestions de l'extrémité de l'intestin.

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