SECTION DEUXIÈME

DE L'EMPLOI DE LA 3IÉDICATI0N ANTIPHLOGISTIQUE DANS LES MALADIES AIGUËS EN PARTICULIER.

On pourrait d'une manière très-générale, classer assez bien les maladies aiguës selon l'ordre des indications plus ou moins évidentes qu'elles présentent pour la Médication antiphlogistique. Il serait facile de dresser ainsi une sorte d'échelle où ces affections seraient rangées d'après leur plus ou moins grande affinité pour la saignée.

En tête , se placeraient les phlegniasies et les fièvres inflammatoires par excellence, ou celles dans lesquelles derrière les symptômes et les lésions du genre inflammatoire, rien n'annonce soit un principe morbide essentiellement délétère, une force désorganisatrice et de nature à attaquer immédiatement la vie, soit même une cause constitutionnelle. C'est cette première classe de maladies aiguës que Hunter appelait saines, et que Stoll nommait aussi, d'un mot parfaitement juste, phlegniasies naturelles fièvres inflammatoires naturelles, inflammationes genuinae , febres inflammatorice genuinœ. Quel est le sens de ces expressions que Stoll affectionne particulièrement ? Par elles l'illustre clinicien entend, sans doute, que de toutes les maladies, ce sont celles dont le principe est en soi le moins délétère, le plus naturel, et qui s'éloigne le moins de l'état sain, celles qui désorganisent le moins les parties, et dont les produits ont, au contraire, le plus de tendance à s'organiser, et les symptômes, la marche, etc., le plus de ressemblance avec l'accomphssement d'une fonction- naturelle. Tout ce qu'on voit de ces maladies, réaction fébrile, inflammations diverses, etc., est légitime, et ne sert point de masque à une affection spécifique; en d'autres termes, le fond de la maladie est en rapport avec les symptômes. C'est alors , en effet, qu'on peut dire que la maladie se manifeste par ses symptômes naturels; car, en combattant ces manifestations par les moyens qu'elles indiquent physiologiquement , c'est-à-dire par les contraires, on combat du même coup toute la maladie.

Il est d'autres maladies, en effet, qui, tout en se manifestant par une fièvre et des phlegmasies intenses, reconnaissent pour cause interne un principe spécifique, ou plutôt malsain. Ce princiqe n'est ni inflammatoire, ni fébrile, ni catarrhal, ni nerveux, ni bilieux en lui-même, bien qu'il puisse développer tous ces états, mais il impose son nom à toute la maladie et sa nature

à tous les symptômes. Alors , s'il existe des symptômes inflammatoires et fébriles^ quelque intenses qu'on les suppose, ils tiennent de leur principe générateur une spécificité qui modifie tellement leur signification thérapeutique, que les indications qu'ils fournissent physiologiquement deviennent secondaires, et sont subordonnées à celles qui naissent de la connaissance expérimentale qu'on a de leur cause efficiente, que celle-ci s'appelle virus varioleux, morbilleux, scarlatineux , etc., etc. Alors aussi, en combattant les symptômes et les lésions par les moyens thérapeutiques qu'ils indiquent physiologiquement, ou, comme on dit, rationnellement, on n'attaque point la nature et le fond de la maladie. Il y a plus : c'est que, si, méconnaissant la spécificité de celle-ci, on veut se rendre maître de la fièvre et des phlegmasies , comme dans les fièvres et les phlegmasies franches et saines , on ôte à l'organisme les forces qu'il fournissait au principe morbide pour se développer et s'épuiser, et celui-ci, privé des conditions d'évolution et d'extinction régulières qu'il trouvait dans la fièvre et f inflammation , manifeste sa puissance par les phénemènes les plus incalculables, par des eff'ets toujours graves et souvent funestes.

Biais entre ces deux extrêmes, les fièvres inflammatoires, les phlegmasies saines ou naturelles d'un côté, et, de l'autre , ces fièvres ou phlegmasies spécifiques plus ou moins malignes, on peut placer des phlegmasies et des fièvres spéciales que nous nommerons constitutionnehes. Dans leurs rapports avec la Médication antiphlogistique, elles tiennent assez bien le milieu, et forment la transition des unes aux autres : telles sont, par exemple, les fièvres et les phlegmasies rhumatismales.

Nous allons donc étudier successivement les indications et les contreindication's de la Médication antiphlogistique dans quelques-unes de ces maladies, en suivant autant qu'il est possible l'ordre que nous venons d'indiquer comme représentant assez bien celui de l'importance qu'occupe la Médication antiphlogistique dans leur traitement.

On verra bien d'aiheurs, que les idées que nous venons d'émettre étaient un préliminaire indispensable, car on les retrouvera au fond de tous nos jugements sur l'emploi de la Médication antiphlogistique.

Médication antiphlogistique dans les phlegmasies franches. -^ Pneumonie.

Un individu jeune et robuste, dont la constitution n'est viciée par aucune diathèse héréditaire ou acquise, se trouve soumis au régime et à toutes les conditions hygiéniques les plus favorables au développement de la pléthore sanguine à laquelle il était prédisposé. Au milieu de cet état de santé, qui ne peut désormais devenir plus florissant sans dégénérer en état morbide, cet individu échauffé et suant s'expose, à l'époque de l'équinoxe vernal, à une cause de refroidissement et de suppression de sueur. Une maladie inflammatoire intense se déclare, et on voit bientôt éclater soit la péripneumonie franche, soit une pleurésie aiguë ou toute autre phlegmasie occupant quelque séreuse viscérale, etc. Tel est le type d'une inflammation

aiguë, simple, franche et sans spécificité. Tel est aussi le cas où les saignées peuvent être faites largo, manu et iieratis vicibus.

Ce n'est pas à dire que, même dans une supposition si favorable au succès d'une Médication antiphlogistique généreuse, il faille, les yeux fermés et précédé d'une formule chiffrée, outre-passer les indications et les subordonner aux exigences delà formule. Rien ne peut dispenser, au contraire, de subordonner la formule aux indications ; car, après tout, la formule n'est qu'un moyen qui devient presque mécanique dès qu'il cesse d'être subordonné à un principe médical.

Un malade se présente avec tous les caractères d'une péripneumonie franche à son début. La Médication antiphlogistique est nettement indiquée. Faut-il appliquer systématiquement à ce malade une formule qui prescrit, par exemple, de tirer 2 kilogrammes de sang dans l'espace de quarante-huit heures? Non; car il se peut qu'après la première saignée, secondée par des boissons tièdes pectorales, le malade s'assoupisse et qu'une diaphorèse générale et salutaire vienne à s'établir.

Cependant la fièvre, quoique tempérée par la saignée et la moiteur, persiste, ainsi que les signes locaux de la péripneumonie. Interviendra-t-on brutalement avec une nouvelle saignée? Il faut distinguer. Si, malgré la persistance du mouvement fébrile et de l'état local propre au premier degré de fluxion de poitrine, une transpiration cutanée abondante s'accorde avec un pouls assoupli et moins fréquent, quoique encore développé, c'est-à-dire, avec ce pouls qui appartient aux sueurs critiques, et principalement à celles qui jugent les maladies aiguës de la poitrine, et dont Bordeudit qu'il est «mou, plein, dilaté; que ses pulsations sont égales; qu'on sent dans chacune une espèce d'ondulation, c'est-à-dire que la dilatation de l'artère se fait en deux fois , mais avec une aisance, une mollesse et une douce force d'oscillations qui ne permettent pas de confondre cette espèce de pouls avec les autres;» — si le malade respire plus librement, que la toux soit grasse et muqueuse, les crachats, quoique sanglants, facilement expectorés, la tête dégagée, l'attitude naturelle et facile, l'expression des traits non anxieuse, la coloration du visage claire, fondue, égale, sans nuance subictérique, il convient d'attendre, et de ne se mêler à ce mouvement naturel que pour le seconder doucement.

Mais si la sédation qui suit immédiatement la saignée ( quel que doive être d'ailleurs son effet éloigné) ne se continue et ne se confirme pas par le développement de l'appareil critique décrit plus haut; si la peau reste sèche et le pouls haut, fréquent et dur ; ou si, couverte de sueur, la peau l'est inégalement et partiellement, au visage seul et aux mains seules par exemple, et que cette sueur semble plutôt symptomatique que critique; si le pouls affaissé et concentré paraît, en raison de tous les autres symptômes, dénoter plutôt de l'oppression et de l'enchaînement de la circulation qu'une faiblesse vraie, etc., la nature attend une seconde saignée: il faut se hâter de la pratiquer, et on peut le faire très-peu de temps après

la première, trois ou quatre heures, et même plus tôt, suivant l'urgence des indications.

La péripneumonie franche, ainsi attaquée au début, résiste rarement. On aura beau dire, aucun traitement ne peut et ne doit rivaliser dans ce cas avec le traitement antiphlogistique manié de suite avec une intelligente énergie. Jamais, à cette phase de la maladie , leiî antimoniaux exclusifs n'auront cette sûreté et cette rapidité de réussite ; car on peut affirmer que dans les conditions que nous avons fixées, c'est-à-dire lorsque aucun autre élément de maladie n'existe que l'élément purement inflammatoire , on peut afiirmer qu'on jugulera la péripneumonie, pourvu toutefois qu^on puisse agir dans les vingt-quatre premières heures de la manifestation des accidents caractéristiques. Nous entendoiïs par là, non-seulement la fièvre primaire qui précède quelquefois l'invasion de la phlegmasie, mais soit le point de côté, soit les bruits morbides de la respiration indicateurs du premier degré, comme le râle crépitant pur et sec commençant à éclater plus ou moins nombreux au milieu du bruit vésiculaire normal, soit un certain frôlement ou bruit dit de taffetas, etc. , soit enfin les crachats rouilles, soit tous ces signes réunis.

Il est certaiu que si dans les hôpitaux on perd malheureusement encore trop de péripneumoniques, cela tient à ce qu'ils y arrivent à un moment cil l'inflammation pulmonaire est à la fin du premier degré, ou est déjà passée au second , ou bien à ce que la maladie est compliquée d'un autre état morbide spécial dont la pneumonie n'est que l'accident. Mais dans la pratique particulière, où, le plus souvent, il est donné au médecin d'assister à la naissance des maladies, nous pouvons assurer avoir maintes fois enlevé, dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, des péripneumonies exactement caractérisées ; et cela, au moyen de deux et même souvent d'une seule saignée suivie ou non d'une apphcation de quinze à vingt sangsues sur le côté affecté.

Lorsqu'on est assez heureux pour voir en quelque sorte naître une péripneumonie franche , doit-on, au début, pratiquer plutôt une saignée large et abondante de quatre à cinq palettes, par exemple, qu'une saignée de deux à trois palettes, en se promettant d'y revenir à même dose peu de temps après ?

Voici notre opinion sur cette question des petites saignées coup sur coup comparées aux saignées abondantes et plus distancées dans la péripneumonie franche.

Nous pensons que, dans la supposition que nous avons faite d'une pneumonie débutant chez un sujet vigoureux et adulte, il faut entrer en traitement par une saignée très-copieuse , et jusqu'à l'affaissement notable du pouls et syncope s'il se peut, afin d'entraîner dans cet état de sédation extrême le parenchyme pulmonaire, et de faire en sorte qu'il ne se fluxionne de nouveau que le plus tard et le plus faiblement possible. C'est ainsi qu'on peut obtenir cette résolution rapide dont nous avons parlé plus haut. Si les accidents se raniment malgré cette soustraction abondante et I. 3/t

rapide de sang, les saignées suivantes devront alors être et plus faibles et plus rapprochées.

Si le second degré de la fluxion de poitrine est dévebppé lorsque le médecin est appelé, il peut se présenter deux cas.

Ou bien le début de la maladie est encore très-récent; le passage au second degré a été très-rapide et les forces du sujet sont encore fraîches. On peut alors commencer par une saignée abondante , quoique un peu moins que dans le premier cas , sauf à ne pas perdre de temps pour la renouveler.

Ou bien la pneumonie a mis un long temps à passer du premier au second degré, et après cinq ou six jours (comme nous l'avons vu plus d'une fois) cette seconde période est à peine caractérisée; alors la première saignée devra être moins abondante, et celles qui suivront un peu plus précipitées. En un mot, on les fera d'autant plus petites et d'autant plus rapprochées que la maladie sera plus avancée, les forces du malade plus épuisées et sa résistance vitale moins énergique, quelle qu'en soit du reste la cause. Et cela ne veut pas dire qu'on devra négliger de les répéter souvent dans les conditions contraires, mais seulement, qu'alors, on les pratiquera plus largement, et qu'on pourra mettre entre elles un intervalle plus long.

En définitive, il est certain que la péripneumonie franche est de toutes les maladies en général et de toutes les maladies inflammatoires en particuher, celle où Ton doit et où Ton peut tirer le plus de sang, celle aussi où il faut le plus rapprocher les saignées. Ainsi, on ne doit pas craindre, surtout dans les premiers jours, et lorsqu'elle n'a pas cédé d'emblée, de pratiquer deux et même trois saignées générales en vingt- quatre heures, et mieux, deux saignées générales , et intermédiairement une forte saignée locale par les sangsues ou les ventouses scarifiées, quand on a ce dernierprocédé à sa disposition. Cette manière de faire peut même être encore commandée le lendemain et réitérée avec avantage. Bien plus, nous l'avons vu poursuivre le surlendemain (et au delà, sauf les restrictions qu'exigent les cas divers) avec une vigueur louable et un succès complet, à une époque où, en général, on se croit autorisé à abandonner cette médication et à la regarder comme jugée insuâîsante par l'inutilité ou la demi-réussite des tentatives antérieures. C'est à l'hôpital de la Charité de Paris, dans le service clinique de M. le professeur Bouillaud, qu'on peut journellement être témoin des elï'ets souvent merveilleux de cette hardie prescription, nommée par son auteur méthode des saignées coup sur coup.

Nous avons une foule de réserves à faire touchant l'emploi de cette méthode, qui par cela même qu'elle peut être héroïque pour guérir, peut également l'être pour nuire, et plus tard nous nous en expliquerons. L'intérêt de la vérité exige que nous disions ce que nous avons vu plusieurs fois : des malades arrivés à une époque de la pneumonie où nous jugions la saignée non-seulement superflue, mais dangereuse en raison de plusieurs symptômes spécieusement contre-indicateurs; et nonobstant, l'emploi des

saignées redoublées à courts intervalles, — ce qui , dans ce cas , nous paraissait de la part de M. Bouillaud, une témérité blâmable, — heureusement justifié par des succès inespérés et frappants. 11 faut absolument conclure de là :

1° Que la périneumonie aiguë, en raison de la nature des fonctions que remplit l'organe enflammé et de l'état anatomique qui s'y rapporte, offre aux saignées des privilèges tout spéciaux qu'elles n'ont au même degré dans aucune autre espèce de phlegmasiej

2° Que M. le professeur Bouillaud a bien mérité de la médecine pratique en rétablissant et en administrant avec plus de vigueur et de méthode un mode d'émissions sanguines dans l'emploi duquel il a eu sans doute des prédécesseurs célèbres, mais qu'il a vraiment créé de nouveau par les conditions plus expresses et plus efficaces avec lesquelles il l'a formulé , et par les succès incontestables sur lesquels il en appuie la prééminence.

Ce qui qur prouve que cette modification et cette hardiesse plus grande apportée dans l'emploi des saignées ont , contre certains cas , des avantages incontestables , c'est que la méthode de M. Bouillaud a vaincu , par le fait, ses adversaires, et qu'à leur insu ou autrement, ils rapprochent leurs saignées dans la pneumonie et se les permettent plus longtemps , tout en affectant d'ignorer par qui leur est imposée cette pratique.

La péripneumonie franche fait de nombreuses victimes dans les campagnes, et c'est à la difficulté, quelquefois même à l'impossibilité où sont les praticiens de renouveler convenablement la saignée, qu'il faut en partie attribuer cette terrible mortalité dans une maladie curable le plus souvent. Le médecin, appelé presque toujours très-tard, pratique une saignée. Il ne réside pas dans la localité, et ne peut, trop souvent, comme nous en avons été témoins bien des fois , revoir son malade qu'après vingt-quatre et même trente-six heures. Alors il répète la saignée, ou plutôt, la pneumonie étant arrivée à un degré ou les forces du malade abattues semblent contre-indiquer l'emploi du traitement antiphlogistique , il a recours au tartre stibié, aux vésicatoires , etc., à une époque ou la terminaison funeste est presque irrévocable.

Les praticiens de la campagne devraient peut-être diminuer de si graves inconvénients par la précaution suivante.

Ils pourraient, quand ils prévoient qu'il s'écoulera vingt-quatre heures ou plus entre leur première et leur seconde visite , pratiquer une saignée (et nous supposons la pneumonie assez engagée pour ne pouvoir pas être jugulée), puis prescrire une forte application de sangsues, qui serait faite six heures , par exemple, après leur départ, avec la recommandation et les instructions nécessaires pour que l'écoulement du sang par les piqûres fût entretenu pendant dix, douze heures et plus au besoin, malgré l'état semi-lipothymique possible du malade. A leur retour, ils trouveraient bien des indications remplies, et pourraient, suivant le besoin, renouveler la

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saignée ou s'en abstenir. II nous est, en effet, arrivé quelquefois, dans les pneumonies au second degré , ou plutôt dans ce passage du premier au second degré caractérisé physiquement par la coexistence de la respiration bronchique et du râle crépitant lors des inspirations profondes, de prescrire une forte application de sangsues loco d oient i , dans l'après-midi du jour où le matin nous avions ouvert la veine du malade. Après deux ou trois heures de l'écoulement du sang, on avait vainement essayé de le suspendre, et les piqûres fournissaient encore, lorsque, dix-huit ou vingtquatre heures après notre première visite, nous retournions chez le malade. Or, toujours dans ces cas , nous avons eu à nous louer de l'insuccès des tentatives faites par les assistants pour étancher l'hémorrhagie , et nous avons observé un amendement considérable , malgré l'état de demi-syncope dans lequel les malades se trouvaient, et peut-être à cause de cela.

Nous savons bien qu'il n'est que rarement possible d'entretenir ainsi l'écoulement du sang par des piqiàres de sangsues , eu égard surtout à la coagulabilité très-grande de ce liquide dans les maladies inflammatoires de la poitrine. On pourrait obvier à cette difllculté de la manière suivante.

Le nombre des sangsues destinées à opérer la saignée locale étant de trente à quarante, on fractionnerait ce nombre pour en faire trois applications, par exemple de dix à douze chacune successivement, de manière à obtenir un écoulement de sang presque indiscontinu. On pourrait confier aux assistants une ventouse à pompe avec laquelle ils activeraient de temps en temps l'écoulement du sang. On n'imagine pas ce que trente sangsues appliquées selon ce procédé peuvent soustraire de sang en douze heures.

Nous ne saurions trop recommander cette pratique aux médecins des campagnes, qui pourront ainsi faire jouir leurs péripneumoniques du bienfait des petites saignées répétées.

Jusqu'à quelle époque peut-on saigner dans la péripneumonie franche ? question mille fois posée et à laquelle n'ont pas manqué d'absurdes et dangereuses réponses. On peut et on doit saigner tant qu'il y a indication de le faire.

Arétée et Celse, suivis en cela par Boerhaave , défendent, dans une maladie aiguë, de saigner après le quatrième jour. Ils ne pouvaient pas, dans cette prohibition , s'autoriser, comme on le faisait si souvent alors , de l'exemple d'Hippocrate, qui saigna Anaxagore au huitième jour d'une pleurésie. Baillou, Sydenham, StoU , Rivière, Baglivi, l'ont imité. Triller et Huxham ont saigné plusieurs fois le huitième, neuvième, dixième jour d'une pneumonie. Guy Patin, chose énorme alors et qu'on n'expliquait que par l'enthousiasme de ce médecin pour la phlébotomie , se hasarda à saigner au treizième jour. C'est donc le mal et non le jour qu'il faut consulter, suivant ce précepte de Galien : Quocumque die , miitendi sanguinis scopos in œgrotante inveneris , in eodem illud auxilium adhibeto , etimn si vel vigesimus ah initia is extiterif.

Pourtant, lorsque dans la pneumonie franche existent des signes incon-

MÉDICATION ANTIPHLOGISÏIQUE. 533

testables du troisième degré; lorsque les crachats sont diffluents et de couleur jus de pruneaux, que le malade éprouve des frissons irréguliers , que l'aspect du visage devient hectique et terreux, que du dévoiement apparaît, etc. , il convient d'y renoncer, tout en retenant bien qu'aucune maladie ne se prête aussi longtemps à cette médication.

Mais toutes les péripneumonies ne s'accommodent pas d'un traitement antiphlogistique pur et énergique.

En premier lieu, celles des enfants y répugnent presque toujours. Rarement elles sont franches. Dans l'immense majorité des cas elles sont catarrhales et lobulaires. Ce n'est pas ici le lieu de donner les caractères distinctifs de ces sortes de pneumonies ; nous ferons seulement remarquer que cette forme révèle presque toujours, chez les adultes comme chez les enfants , une cause spéciale plus ou moins fâcheuse , depuis la diathèse muqueuse des enfants jusqu'à celles bien plus graves qui président à la

rougeole, à la morve aiguë , au typhus, aux fièvres purulentes, etc

Or, c'est ici le cas de rappeler le principe de thérapeutique générale établi au commencement de ce chapitre.

Pour nous en tenir ici à la pneumonie des enfants, nous dirons que les vomitifs et les purgatifs, tartre stibié, ipécacuanha et calomel surtout, méritent la préférence sur les émissions sanguines. On peut, et il faut presque toujours les administrer coup sur coup, comme les saignées dans la pneumie franche des adultes, et le succès en est au moins aussi certain , pour ne rien dire de plus. Ce n'est pas qu'il faille absolument s'interdire les saignées, mais on peut dire qu'elles ne sont indiquées qu'exceptionnellement. Nous avons vu plus d'une fois de malheureux enfants dévorés par les sangsues, c'est le mot , jetés par les saignées générales dans une anémie effrayante, ne plus vivre pour ainsi dire que par une pneumonie catarrhale qui finissait par les asphyxier. Quand ils sont robustes et très-sanguins , aux époques de dentition surtout , on peut débuter par une saignée ou une application de sangsues. Mais, nous le répétons, quelques onces de sirop d'ipécacuanha, et plus commodément, 2 centigrammes (un demi-grain) de tartre stibié dans un verre d'infusion de violettes, renouvelés deux ou trois jours de suite; après cela, le calomel a doses purgatives récidivées-, enfin, un vésicatoire sur la poitrine , sont les moyens les plus sûrs et les plus prompts dans le traitement de la pneumonie particulière aux enfants. Chez les enfants irritables, le kermès est préférable au tartre stibié.

La pneumonie catarrhale, fausse ou capillaire et générale des adultes , ne répond guère plus favorablement à la Médication antiphlogistique que celle des enfants. Pourquoi donc s'obstiner à la traiter comme la pneumonie franche? Dans ces cas, les saignées ne sont presque utiles que pour soulager l'appareil circulatoire d'une pléthore quoad spcnium. Elles ont certainement très-peu d'effet sur la maladie , et on peut appliquer à ces états morbides si graves ce que nous avons dit plus haut de la pneumonie des enfants, savoir qu'ils ont une tendance funeste en dépit des émissions

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sanguines qui, employées au delà d'une certaine limite, aggravent les accidents et les précipitent sans aucun doute.

Nous avons vu plusieurs cas de ce genre dans le service clinique de M. Bouillaud, et nous pouvons assurer qu'ils y ont fait une triste expérience de la formule des saignées coup sur coup. D'autres méthodes curatives eussent-elles obtenu des résultats plus favorables? C'est possible; mais ce qui est certain , c'est que ces méthodes n'auraient pas été plus malheureuses que celle du professeur.

M. Bouillaud ne connaît que sa méthode, et il a beau dire qu'il la modifie suivant les cas, le fait est qu'il ne la change pas, et que souvent c'est ce qui serait nécessaire. Il croit concéder beaucoup en tirant quelques onces de sang de moins et en éloignant un peu plus les saignées; mais il n'en est pas moins vrai que c'est toujours la Médication , que c'est même toujours la Méthode, et que la Formule seule diffère plus ou moins.

En effet, la Médication consiste à affaiblir l'organisme en lui enlevant immédiatement des principes nutritifs et stimulants.

La méthode particulière consiste à rapprocher ces spoliations beaucoup plus qu'on ne le fait habituellement.

La formule , enfin, prescrit et spécifie exactement le nombre des évacuations, les intervalles qu'il faut mettre entre chacune d'elles, et la quantité de sang qui doit être soustraite dans un espace de temps donné.

Or, lorsque M. Bouillaud y est contraint par une grosse évidence ou par un de ces cas dans lesquels une expérience passée à l'état de sens commun s'est imprescriptiblement prononcée , il consent à modifier la formule ; mais, encore une fois, la médication et la méthode sont maintenues, tandis que souvent il faudrait abandonner la méthode, et quelquefois s'abstonir même de la Médication.

Quelles modifications l'âge apporte-t-il à l'emploi de la Médication antiphlogistique dans la pneumonie?

Pour répondre sainement à cette question , il faut distinguer deux variétés de la pneunomie simple dans un âge avancé. Nous nommerons la première pneumonie chez les vieillards j et l'autre pneumonie des vieillards.

La pneumonie chez les vieillards ne diffère de celle de l'adulte que par l'âge du sujet, e'est-à-dire qu'elle ne diffère point dans sa symptomatologie. Elle attaque ordinairement les vieillards vigoureux, sains et bien conservés.

Il ne faut pas craindre d'employer la saignée et de la renouveler deux fois dans un jour, tout en observant de la faire parcâ manu , en se souvenant avec soin qu'une saignée de trop est souvent chez le vieillard un excès Irréparable. Nous conseillons même d'employer concurremment et dès le premier jour une potion stibiée, afin d'amener le plus promptement possible une franche résolution. Il ne faut pas oublier, en effet, qu'il importe d'autant plus d'en finir vite avec le vieillard péripneumonique, que si chez lui la diminution de îa fièvre et de la phlegmasie aiguë s'opère assez facile-

MÉDICATION ANTIPHLOGÏSTIQUE. 535

ment, tout n'est pas fini lorsque ce résultat est obtenu. Constater chez les adultes les premiers caractères locaux et généraux de résolution^ c'est presque constater la guérison, ou du moins une convalescence toujours heureuse. Il n'en est pas ainsi du vieillard. Nous avons très-souvent observé que ce qu'on croit être la convalescence chez lui, est une période de la maladie plus périlleuse que celle de l'état aigu. Alors, c'est quelquefois à un catarrhe diffus qu'on a affaire. Il s'y joint un œdème pulmonaire, signe de la résolution imparfaite de l'engorgement péripneumonique ; puis, des points de pneumonie lobulaire apparaissent çà et là dans ces poumons engoués par le catarrhe et l'œdème. Ces points péripneumoniques sont très-mobiles; ils ont des explosions et des rétrocessions subites. Les vésicules raréfiées du vieillard, assimilant son poumon à celui d'un emphysémateux, il n'est pas toujours facile d'être averti par l'auscultation de l'existence précise de ces pneumonies partielles et volantes; et l'on s'endort dans une sécurité funeste ; car bientôt l'expectoration se supprime^ la figure prend une teinte jaune, terreuse et décrépite; on entend à distance un râle trachéal dans l'inspiration, et ce dernier signe est un indice de mort sinon toujours prochaine, au moins inévitable.

Il faut donc se hâter, au début, de faire marcher de front la saignée avec sobriété, le tartre stibié avec confiance, et dès la manifestation d'un peu d'amendement, employer les vésicatoires sur le thorax ; puis saisir avec art l'opportunité d'une alimentation légère assaisonnée d'un peu de rhubarbe et d'aloès^ afin que, les voies digestives étant capables de supporter bientôt les consommés, le vin et le quinquina , l'organisme puisse soutenir ces prétendues convalescences plus fatales aux vieillards que la péripneumonie à sa période la plus aiguë.

€hez eux, il ne faut pas compter sur les crises par la sueur, si favorables à l'adulte. Leur peau ne s'y prête pas. Le tartre stibié est seul capable d'exciter cette fonction. lia, en outre, pour le vieillard l'inappréciable avantage de favoriser l'expectoration si souvent et si pernicieusement difficile.

L'autre forme, que nous avons désignée sous le nom de pneunomie des vieillards^ parce qu'elle est propre à la vieillesse très-avancée, n'a que bien peu de chose à démêler avec les évacuations sanguines. Elle ne s'annonce par aucun des symptômes particuliers à la pneunomie chez les vieillards. On n'y observe ni toux, ni dyspnée, ni point de côté, ni crachats rouilles; quelquefois même elle est apyrétique; c'est, en un mot, une pneumonie latente. Un peu d'égarement dans les idées ou les actions; un peu d'anorexie et d'abattement ou d'exaltation marquée par de la loquacité ; les pommettes (et surtout celle du côté affecté) d'un rouge briqueté tranchant sur un fond subictérique; quelques irrégularités, ou plutôt quelques intermittences dans le pouls dur et élevé, mais par-dessus tout, la sécheresse de la langue, forment le tableau symptomatologique de cette pneunomie, qui bien souvent ne s'annonce même que par le dernier de ces traits, la sécheresse de la langue. Nous ne parlerons pas des signes physiques que peuvent fournir la percussion et l'auscultation.

536 MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

Cette forme de pneumonie est beaucoup plus grave que la précédente; elle est même presque toujours funeste. Que de vieillards qu'on prétend finir leurs jours par la mort sénile, et qui succombent à la pneumonie sénile !

Cette maladie repousse-t-elle absolument et toujours l'emploi de la saignée? Oui, d'un manière générale. On peut débuter par des vésicatoires sur le thorax. Comme dans les maladies chroniques^ il faut s'inspirer plus de l'état de la constitution et des antécédents du sujet que de la nature de sa maladie. L'ipécacuanha doit remplacer le tartre stibié. Il est moins débilitant.

Quelque héroïque que soit, dans le traitement de la pneumonie en général, l'emploi de la saignée des grands vaisseaux et des vaisseaux capillaires, le praticien serait trop souvent réduit à l'impuissance et à l'embarras s'il n'avait à sa disposition que ce seul moyen. Pour certains médecins systématiques, avoir tracé les règles de l'usage des saignées dans la pneumonie, c'est avoir épuisé tout ce que peut l'art en pareil cas. ]\Iais celui qui a essayé une seule fois d'opposer à cette phlegmasie d'autres médications, celle deRasori et deLaennec, par exemple, n'a plus le courage d'enseigner les seules émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie. Il ne peut plus comprendre qu'on se borne volontairement à cette médication et qu'on en poursuive l'emploi jusqu'à l'anémie ou jusqu'à la mort. Et pourtant, il faut affronter l'un ou l'autre de ces effets dans certaines pneumonies , ou trop avancées pour rétrograder promptement , ou présentant une résistance singulière aux actions thérapeutiques et une tendance presque invincible à marcher et à s'étendre.

Les partisans du contro-stimulisme prétendent que l'emploi simultané des saignées et du tartre stibié à hautes doses dans la pneumonie, doit être évité, parce que, disent-ils, ces deux ordres de moyens se nuisent réciproquement. Ils assurent que la saignée neutralise ou empêche les propriétés contro-stimulantes de l'émétique. Il y a là une grande exagération. La vérité est que ces deux médications s'entr' aident et se complètent l'une l'autre. Leur efficacité, quoique identique dans son effet dernier, la curation de la pneunomie ,• nous semble atteindre ce but par des actions différentes.

L'action du tartre stibié est plus directe, celle delà saignée plus indirecte. Le premier de ces moyens semble agir non-seulement sur la fièvre et l'inflammation existantes, mais sur la force qui les a d'abord produites, qui les entretient incessamment et les développera encore. C'est même sur cette énergie morbide où se concentre toute affection, c'est sur cette disposition inflammatoire, sur cette diathèse de stimulus qu'il exerce primitivement ses effets contro-stimulants. Il attaque donc la maladie dans son unité.

La saignée, au contrabe, comme la diète, mais plus rapidement, enlève à cette force intérieure, qui représente l'unité de la maladie, son alihient, les matériaux de l'inflammation.

Elle n'agit donc qu'indirectement sur l'élément dynamique de la pneumonie et directement sur son élément plastique. C'est l'opposé de l'action du tartre stibié.

Comment donc ces deux modes d'action seraient-ils opposés l'un à l'autre? Qui ne voit qu'au contraire ils s'entr'aident en concourant au même résultat par des voies différentes ?

Quoi qu'il en soit, on peut affirmer que lorsque le tartre stibié agit bien dans la pneumonie, il l'attaque plus au fond que ne fait la saignée, et que si ses propriétés physiologiques n'étaient pas quelquefois incertaines , que si cette action ne risquait pas de s'user ou de ne pas se développer, comme on le voit chez quelques sujets trop tolérants, il l'emporterait sur les émissions sanguines par la rapidité et la propriété de ses effets immédiats.

Cette théorie n'est que l'expression des faits. L'action de la saignée a pour caractère d'être lente. On sent que ce moyen n'agit qu'en soustrayant à la phlegmasie ses matériaux ou son aliment, que telle est son action directe et spéciale , et que par conséquent elle n'atteint qu'indirectement la force inflammatoire. Laennec avait bien observé le fait sur lequel est fondée cette opinion. «Par la saignée, dit-il, on obtient presque toujours une diminution de la fièvre, de l'oppression et de l'expectoration sanglante qui fait croire au malade et aux assistants que la convalescence va commencer; mais au bout de quelques heures ces accidents reprennent une nouvelle intensité, et la môme chose a souvent lieu cinq ou six fois de suite après autant de saignées pratiquées coup sur coup. » Ce fait est si vrai^, que c'est précisément sur lui que repose la méthode des saignées coup sur coup de M. Bouillaud. Rapprochez assez les saignées pour que la seconde soit pratiquée avant que ne s'élève la réaction fébrile et l'espèce de recrudescence qui se manifeste bientôt après la sédation produite par la perte de sang, ainsi de suite après la seconde, la troisième, la quatrième , etc. , tel est l'esprit de cette méthode, et rien n'est plus propre à montrer combien est indirecte l'action de la saignée dans la pneumonie. Sans doute, c'est un moyen énergique, mais c'est un moyen qui impose à l'économie des sacrifices considérables ; c'est un pis-aller, qu'on nous permette cette expression; et quelque heureux que nous soyons de le posséder, il faut avouer qu'il n'épuise la maladie qu'en épuisant le malade.

On a reproché à Van Helmont sa répugnance systématique pour la saignée, et on a eu raison; mais ce tort partait d'une grande idée. Le hardi vitaliste cherchait toujours l'idéal de la thérapeutique, et ce type est dans les remèdes qui attaquent le principe d'une maladie immédiatement. Or, nul moyen n'est plus éloigné de cet idéal que la saignée. On le trouve au contraire dans le sulfate de quinine contre les maladies paludéennes , le mercure contre les maladies syphilitiques, et, pour revenir à notre sujet, on le rencontre aussi dans le tartre stibié à hautes doses contre la pneumonie.

Voyez un péripneumonique sous l'influence de cette Médication. C'est un spectacle très-instructif. Cet individu tout à l'heure dévoré par la fièvre ,

agité par la dyspnée, la toux, le point de côté, dont le visage était empourpré et vultueux, etc. , est là maintenant pâle, couvert d'une sueur froide, le pouls faible et rare, la respiration lente, dans un état presque syncopal. Que lui a-t-il donc été fait? lia pris deux cuillerées d'une potion stibiée, et il en a éprouvé quelques vomituritions, peut-être une ou deux garde-robes, voilà tout. Croit-on que ce soit là une modification superficielle et éphémère? Ce malade , il y a un instant, avait les tissus turgides, les veines distendues et rénitentes, les artères pleines, dures, élevées. Qu'est devenue cette pléthore fébrile? Le sang, abandonnant l'extérieur, se serait-il accumulé dans les gros vaisseaux et les parenchymes ? Mais dans la théorie de ceux qui proposent cette explication , le malade devrait être en proie à une dyspnée considérable, à des apoplexies, etc.; c'est tout le contraire. Il y a plus : voici ce qui nous est arrivé. Nous avions saigné une péripneumonique; le sang était très-couenneux. Il est certain que si nous avions répété la saignée le même jour, elle nous aurait donné un caillot aussi considérable, sinon plus. Au lieu de cela, nous administrâmes la tartre stibié. La malade en éprouva tous les effets sédatifs. Six heures après le début de cette administration, nous tirâmes 1120 grammes de sang dans les conditions physiques les plus favorables à la formation de la couenne. Il n'y en eut pas de trace; la pneumonie n'était pourtant pas conjurée. Les signes stéthoscopiques persistaient, et pour obtenir une résolution complète, il fallut insister sur la Médication. Laennec croyait à des expansions de la masse sanguine; il devait croire dès lors à un état contraire. Nous ne sommes pas éloignés d'expUquer ainsi certains états inexphcables en dehors de cette hypothèse.

Il est toutefois impossible de se refuser à admettre dans le tartre stibié une action antiphlogistique plus directe que dans la saignée. Celle-ci ne fait que favoriser la résolution naturelle de la phlegmasie, le tartre stibié semble l'opérer par sa vertu immédiate. Voilà sans doute aussi pourquoi son emploi est un plus juste garant que celui de la saignée contre les recrudescences. Sur ce point, Laennec complète de la manière suivante l'observation si juste dont nous avons cité plus haut la première partie : « Je puis affirmer que je n'ai jamais vu de recrudescence semblable sous l'influence du tartre stibié.»

Concluons de tout cela^ que la saignée et le tartre stibié attaquant la pneumonie, chacun en vertu d'une propriété qui, loin d'être opposée à l'autre, n'est en quelque sorte que son complément, il est sage de les employer d'emblée simultanément lorsque le cas est assez grave pour mériter l'application d'une thérapeutique vigoureuse. Les cas où les saignées seules satisfont suffisamment aux indications, sont ceux des pneumonies au commencement du premier degré chez les sujets jeunes, sains et robustes. Ceux où l'on doit se borner à l'emploi exclusif du tartre stibié sont assez rares; il faut les restreindre à la circonstance d'une contre-indication formelle et idiosyncrasique de la saignée chez les adultes, et à la pneumonie des vieillards. Hors cela, il est prudent d'employer concurremment les

deux agents. Réserver l'usage du tartre stibié pour les cas où, en dépit de saignées répétées, la pneumonie a marché jusqu'au deuxième ou troisième degré, est une pratique qui mérite la plus sévère improbation. Mais que dire de ceux qui refusent toute action thérapeutique au tartre stibié dans la pneumonie, ou qui ont peur de son action irritante sur le tube digestif, lorsqu'il est donné avec méthode?.. .

On est trop porté à croire que le tartre stibié doit être réservé pour les pneumonies des personnes nerveuses et irritables, chez qui on craint les effets trop débiHtants de la saignée. Il y a ici un grave écueil à éviter. Ces sujets irritables sont bien souvent des individus dyspepsiques, à estomac faible, névropathiques, et c'est cet organe qui est chez eux le foyer de l'irritabilité et de l'anémie qu'on observe. Le tartre stibié doit généralement être éloigné de ces sortes d'estomacs pour deux raisons : la première, c'est qu'il ne produit pas chez de pareils sujets ses puissants effets contro-stimulants ; on les obtient d'autant mieux, en effet, qu'on a affaire à des organisations plus saines et plus robustes. On le voit déterminer alors des évacuations excessives, des contractions violentes de l'estomac, et développer une irritabilité générale, accompagnée d'affaissement et d'émaciation rapide qui n'empêchent pas la pneumonie de marcher. La seconde raison, c'est que, après la convalescence, les malades tombent dans une série d'accidents dyspepsiques, une anorexie, des symptômes d'irritation nerveuse des voies digestives qui font de l'existence une longue maladie. Chez ces sujets nerveux et gastralgiques, le traitement par les saignées est mieux supporté qu'on ne croit quand la pneumonie est franche, et il doit être préféré au tartre stibié.

Dans la pneumonie des vieillards , le tartre stibié a quelquefois le grave inconvénient d'agir trop énergiquement. Il produit avec rapidité un collapsus qui peut amener l'adynamie, une sorte d'empoisonnement dont les personnes âgées ne se relèvent pas toujours.

Emploi de la Médication antiphlogistique dam le rhumatisme articulaire aigu:

Après les phlegmasies franches et simples qui constituent les maladies aiguës communes, et qui, n'étant pas produites par un principe morbide bien défini, sont celles qui se rapprochent le plus des lièvres et des inflammations traumatiques, viennent d'autres maladies aiguës caractérisées par une fièvre et des phlegmasies dont l'intensité ne le cède en rien aux précédentes. Pourtant, elles s'en distinguent par une diathèse particulière qui, tout en leur laissant les caractères généraux des phlegmasies aiguës et des fièvres de même type, leur donnent en même temps la mobilité et l'irrésolution des névroses.

On reconnaît à ces traits nos maladies aiguës-constitutionnelles ou aiguës-chroniques : aiguës par les symptômes; chroniques, sinon par la durée d'une de leurs attaques , au moins par la disposition constitution-

nelle de l'économie qui en ramène souvent le retour, et qui bien souvent aussi, les prolonge avec un certain caractère hectique qui suffit à lui seul, comme nous le verrons plus tard, pour les distinguer essentiellement des vraies maladies aiguës.

La connaissance du rhumatisme articulaire a fait de nos jours beaucoup de progrès. Cette maladie a été minutieusement disséquée. Envisagée anatomiquement, son étude es.t de toutes la plus facile et la plus simple; envisagée médicalement, elle offre un champ illimité, rempli de faits imprévus, de nuances embarrassantes, d'affinités et de transformations innombrables; aussi l'anatomie pathologique a-t-elle pu faire une moisson.d'autant plus riche dans ce champ, que la médecine le lui a plus complètement abandonné. On a voulu résoudre par l'anatomie des tissus et du sang cette question : le rhumatisme aigu est-il une inflammation pure?

Pourquoi demander si le rhumatisme est une inflammation, puisqu'on l'appelle rhumatisme ? S'il n'est autre chose qu'une inflammation, pourquoi ne pas l'appeler de son vrai nom? Qui ne voit que c'est comme si l'on demandait : l'inflammation est-elle une inflammation? Les partisans les plus aveugles de l'identité du rhumatisme et de l'inflammation reconnaissent qu'il y a dans le rhumatisme des caractères particuliers qui justifient une dénomination et une histoire spéciales. Or, ces caractères particuliers, inscrits dans les symptômes et les lésions, accusent une nature particulière dans le principe générateur des phénomènes. Les rhumatismes nerveux, musculaires, ce qu'on nomme les douleurs rhumatismales, et même par excellence les douleurs^ comme si cette manifestation morbide était le rhumatisme lui-même, ne sont-ils pas les affections les plus communes et les moins inflammatoires? D'un moment à l'autre il s'y peut joindre sans doute un appareil inflammatoire, mais cela démontre précisément que ces deux états ne sont ni inséparables l'un de l'autre, ni essentiels l'un à l'autre. On nous répondra peut-être que dans le rhumatisme articulaire aigu on ne les a jamais vus séparés. Nous le nions. Mais en l'accordant, nous ne céderions rien à nos adversaires , puisque nous convenons que la maladie dont il s'agit n'est autre chose qu'une phlegmasie rhumatismale aiguë. Peut-on nier la communauté de nature entre cette phlegmasie et beaucoup d'autres affections rhumatismales dépouillées de l'élément inflammatoire? Nous entendons dire depuis quelque temps, que si la nature de ces affections est tout à fait ignorée , celle du rhumatisme articulaire aigu est en revanche parfaitement connue aujourd'hui... Or, veut-on savoir en quoi consiste cette connaissance? On a trouvé que dans le rhumatisme articulaire aigu les membranes séreuses irritées forment certains produits inflammatoires, et surtout que le chiffre de la fibrine s'est élevé jusqu'aux proportions qu'il n'atteint que dans quelques inflammations aiguës. Cela prouve, ce (jue nous n'avons aucune envie de contredire, que le, rhumatisme articulaire aigu se manifeste par une fièvre et des phlegmasies aiguës; mais cela ne prouve pas que ces fièvres et ces phlegmasies

soient à elles-mêmes leur propre cause ; car si cette affection paraît souvent sous l'influence d'un refroidissement de la peau échauffée et moite, souvent aussi il est impossible d'invoquer cette puissante circonstance. Il faut alors admettre, dans le développement de la maladie, une spontanéité spéciale, c'est-à-dire une diathèse qui fait le fond commun de toutes les affections rhumatismales.

La phlegmasie rhumatismale sera, nous le voulons, la plus simple, la moins spécifique des phlegmasies spontanées; mais du moment où aux caractères classiques de l'inflammation en général, elle enjoindra d'autres qui n'appartiennent pas à ce type fictif; du moment où, en se bornant à décrire ce type , on ne fera pas plus connaître le rhumatisme que toute autre phlegmasie; du moment enfin où les affections qui lui sont congénères, peuvent exister sans inflammation, il n'en faut pas davantage pour être convaincu que son essence ne consiste pas dans l'inflammation.

D'ailleurs, nous avouons ne pas très-bien comprendre ce qu'en nosologie on prétend désigner sous le nom d'inflammation franche; car en dehors de l'inflammation considérée d'une manière abstraite et comme on le ferait dans un traité de pathologie générale, nous ne connaissons guère que telle ou telle inflammation spéciale, mais non l'inflammation en général. Le type de celle-ci a toujours été pris en chirurgie. On l'a bien pris aussi dans le phlegmon spontané et dans ces phlegmasies qu'avec Stoll nous avons nommées plus haut franches et naturelles, genuinse; mais en supposant pour un instant (ce que nous ne concédons pas) , que ces phlegmasies n'aient rien de spécial dans leur principe et ressemblent aux inflammations idéales de l'école physiologique, rien ne serait plus défectueux encore que la comparaison qu'on voudrait établir entre eUes et le rhumatisme articulaire aigu. En effet, les caractères principaux de ces phlegmasies sont d'être fixes et suppuratives, et ceux des phlegmasies rhumatismales d'être mobiles et non suppuratives. Les premières ont une marche calculable, une durée courte, une fin prévue et amenée par une suite de périodes et de transformations qui s'enchaînent comme les temps d'une fonction, etc. ; les secondes, au contraire, ne sont point assujetties à cette marche régulière. Mobiles et irrésolubles par nature, elles sont si peu identiques avec le phlegmon, qu'elles en forment le contraste, et qu'on a l'habitude de les définir en leur déniant les caractères pathognomoniques de cette espèce d'inflammation. Quant au caractère tiré de l'excès de fibrine du sang, il peut bien appartenir à telle ou teUe phlegmasie, mais il n'est point, quoi qu'on dise, l'attribut essentiel de toute phlegmasie aiguë; car, pour affirmer le contraire, il faut refuser ce nom à l'érysipèle de la face et à une foule d'autres maladies aiguës où l'appareil inflammatoire est porté à son plus haut degré.

Mais il est d'autres considérations pleines de gravité sous le rapport thérapeutique, qui doivent, bien plus fortement encore que les précédentes, détourner le médecin de voir dans le rhumatisme articulaire aigu une inflammation franche : nous voulons parler de la constitutionnalité de cette affection . Ce caractère est démontré par la propriété qu'elle a de se trans-

o42 MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

mettre héréditairement^ d'être facilement sujette aux récidives , de passer à l'état chronique. Or aucun de ces caractères n'appartient aux vraies maladies aiguës. Signalons-en un dernier qui n'est pas moins propre qu'eux à dénoter dans le rhumatisme articulaire une nature plus rapprochée du genre chronique que du genre aigu, quelque rapport qu'il ait d'ailleurs avec celui-ci par la vivacité de ses phénomènes.

On n'a pas assez remarqué combien peu le système (pour nous servir de l'expression des Anglais ) est malade chez les individus affectés du rhumatisme articulaire fébrile le plus intense. Leur teint pâle et mat, l'aspect tout physiologique de leur langue et des membranes muqueuses en général, et, si l'on excepte leurs douleurs, le sentiment intime de bien-être et de santé que conservent la plupart; l'appétit qu'ils ne cessent guère d'éprouver, tout enfin, sous ce rapport, les rapproche de l'état du système dans les maladies chroniques. Une maladie aiguë fébrile beaucoup moins intense, porte une atteinte beaucoup plus profonde aux forces, modifie bien plus étrangement le tact général et le sens vital, jette en un mot toute l'économie dans une situation bien plus insolite, bien plus différente de l'état physiologique, que ne le fait le rhumatisme aigu. Qu'importe l'acuité des symptômes? C'est ailleurs, comme nous l'avons dit plus haut, qu'il faut chercher la distinction des maladies aiguës et des maladies chroniques. La goutte est-elle une maladie aiguë , malgré l'excessive intensité des phéno- , mènes qui caractérisent une de ses attaques régulières?

Mais l'excès de fibrine du sang? dira-t-on encore. Ce phénomène â certes moins de valeur qu'on ne lui en suppose pour prouver la nature purement inflammatoire du rhumatisme articulaire aigu.

Cette affection paraît être aux tissus blancs de l'économie (tissus cellulaire , séreux et fibreux) ce que sont au système muqueux les fièvres catarrhales dont nous parlerons plus bas. C'est comme une fièvre catarrhale des tissus séreux. Parmi ces tissus, la membrane interne de l'appareil vasculaire à sang rouge nous semble aussi jouer un rôle tout particulier dans le rhumatisme aigu. Nous sommes portés à croire que, dans cette maladie, la membrane séreuse dont il s'agit exhale beaucoup de sérosité et qu'elle est en sympathie spéciale avec les tissus du même genre affectés plus ou moins vivement de fluxions inflammatoires rhumatismales. Les parties blanches et séreuses du sang sont donc en excès dans cette affection; la pléthore vasculaire et l'orgasme artériel qu'on y observe , sont dus bien plutôt au travail formateur de cet élément séreux qu'à l'augmentation des éléments du sang qui jouissent d'un plus haut degré de vie et d'organisation. Cet état, sauf le mouvement inflammatoire spécial qui l'accompagne, ressem blerait par conséquent bien plus à la pléthore de certaines chlorotiques qu'à celle des sujets qu'on nomme proprement pléthoriques, ou qu'à celle d'une fièvre inflammatoire chez un homme très-sanguin. Or, on sait que la couenne est formée aux dépens de la sérosité du sang. L'aspect et la consistance couenneuse de cette sérosité chez les personnes à qui l'on applique des vésicatoires dans le cours d'une phlegmasie franche et fébrile.

ne laisse guère de doute à cet égard. La présence d'une proportion considérable de fibrine dans le sang des rhumatisants, prouve donc seulement une chose , l'existence de phlegmasies aiguës dans une maladie où la sérosité du sang tend à se former en plus grande quantité. La proportion de la fibrine, le volume delà couenne, ne sont jamais plus considérables que chez les chl.orotiques intercurremment affectées d'une phlegmasie aiguë. Se fonder sur l'existence de cette couenne, sur sa quantité, et surtout sur sa persistance incroyable dans le rhumatisme aigu , pour tirer du sang et répéter les saignées jusqu'à disparition de ce caractère, comme beaucoup de médecins en font un précepte, c'est avoir de cette maladie la plus fausse idée; c'est surtout lui opposer une médication déplorable; car il est des rhumatisants dont la dernière goutte de sang se formerait en couenne si l'on s'avisait de la leur tirer. 11 est même certain que, pour peu que les phlegmasies séreuses et la fièvre persistent, la proportion de la couenne va en augmentant au fur et à mesure qu'on saigne. Nous avons vu plusieurs chlorotiques affectées de rhumatisme aigu. Leur sang était plus riche en couenne ou en fibrine que celui de personnes beaucoup plus sanguines. Dans leur sang il n'y avait presque pas de coagnlum rouge. Tout était caillot blanc d'une grande fermeté, recouvrant une mince épaisseur de coagulum rouge fort peu consistant.

Ce qui concourt à tromper les praticiens qui prennent la couenne pour fondement des indications delà saignée dans le rhumatisme aigu, c'est la force du pouls, le volume de l'artère et sa roideur vibrante. Le pouls est en effet beaucoup plus dur dans cette phlegmasie que dans d'autres certainement plus franches et plus aiguës, la pneumonie par exemple. Cela s'accorde avec ce que nous disions plus haut de la stimulation particuhère de l'arbre artériel dans le rhumatisme aigu. La fréquence des phlegmasies de l'endocarde et celle des bruits artériels, plus grande certainement dans le rhumatisme aigu que dans les autres inflammations, toutes choses égales d'ailleurs, sont encore des raisons d'admettre cette excitation morbide du système artériel produite sans doute par le travail de supersécrétion morbide de sa membrane interne.

Or, il arrive bien souvent, dans ce cas, que l'exhalation augmente d'autant plus dans la séreuse intra-vasculaire , qu'on évacue d'avantage le système circulatoire. Il se passe alors chez quelques sujets ce qu'on observe bien souvent dans les grandes hémorrhagies : une pléthore séreuse qui remplace et surpasse même quoad molem la masse du sang qui existait antérieurement. Dans ce cas aussi, le pouls prend une force, une élévation et une vibratilité qu'il n'a jamais dans les phlegmasies franches et chez les individus non anémiques. Cette pseudo-fièvre inflammatoire étant accompagnée d'ailleurs par une chaleur assez vive , par la persistance des phlegmasies articulaires et la présence de la couenne du sang, paraît former ainsi une puissante indication de la saignée; et c'est presque toujours avec dommage pour le malade et avec danger de prolonger indéfiniment les accidents, qu'on cède à cette indication spécieuse.

Nous avons vu bien souvent des malades immodérément saignés , chez lesquels on avait voulu faire justice de ce qu'il y avait de plus aigu dans ce masque inflammatoire regardé comme l'essence de la maladie , et qui , nonobstant cette médication peu judicieuse et peut-être par elle, conservaient des douleurs et des phlogoses subaiguës dans plusieurs jointures, avec une anémie qui semblait la condition de la persévérance et de la mobilité indéfinie de l'affection. Le rhumatisme était encore là tout entier, mais dépouillé de ses apparences inflammatoires et réduit à lui-même autant que possible. Que de raisons pour ne le pas assimiler aux inflammations franches et aux vraies maladies aiguës ! C'est donc une grande erreur que de ne considérer dans cette affection que la fièvre , les parties enflammées, l'état du sang, parce qu'alors on n'obéit qu'aux seules indications puisées dans ces phénomènes et qu'on ne sait que tirer du sang. Singulière contradiction! On ne s'avise pas de saigner un rhumatisant lorsqu'il n'y a chez lui ni fluxions inflammatoires ni fièvre. S'y joint-il de la fièvre et des fluxions , on ne songe qu'à saigner !

Lorsqu'un malade est affecté de douleurs rlmmatismales vives, sans fièvre ni phlogoses, on prescrit l'opium, les sédatifs, les vésicatoires , les purgatifs réitérés. A-t-on affaire à une maladie franchement inflammatoire? on saigne exclusivement. Voilà qui est-très bien de part et d'autre. Qu'à côté de cela, on suppose maintenant un individu affecté de douleurs rhumatismales avec fièvre et phlegmasie, on voit les uns saigner exclusivement, les autres prescrire exclusivement aussi les narcotiques. Or, nous le répétons, voilà ce qui ne se conçoit plus.

Il ne faut pas cesser d'avoir cette distinction sous les yeux : rhumatisme, état inflammatoire. Est-ce que la couenne du sang, les fausses membranes de la plèvre, les épaississements de l'endocarde , les épanchements du péricarde, etc., sont le rhumatisme? Ce sont des produits de la diathèse inflammatoire contre laquelle les émissions sanguines ne doivent sans doute pas être trop épargnées, mais avec le souvenir que cette diathèse n'engendre pas de phlegmasies suppurantes et désorganisatrices, et qu'il y a au-dessus d'elle un élément spécial qui accuse une nature réfractaire, sujette à récidives, pleine de mobilité, et qui soumet l'état inflammatoire à ses allures et à ses caprices. Une chose, en effet, est certaine, c'est qu'on est plus tôt maître de la maladie en agissant sur l'élément rhumatismal dont le génie est la mobilité, la douleur et le fluxionnement rapide , qu'en agissant sur l'état inflammatoire; mais il faut agir sur tous deux simultanément ou successivement. Nous avons remarqué que les malades de la Charité étaient assez sujets aux récidives; ce qui veut dire qu'alors qu'on les croit guéris, on n'a qu'éteint la fièvre et les fluxions par des saignées répétées , mais que le fond de la maladie subsiste et reparaît sous forme de douleurs articulaires sans fluxion ni fièvre notables. On les compte guéris, parce qu'ils n'ont plus de fièvre; mais leur convalescence n'est pas trèsfranche, et les retours des douleurs que nous avons remarqués chez plusieurs, prouvent qu'avec les saignées coiip sur coup, on n'a pas atteint le

fond de la maladie, mais seulement interdit en quelque sorte l'état inflammatoire. C'est bien le cas de dire avec le professeur Lordat :

c< La saignée jusqu'au blanc est le knout de la thérapeutique. Elle met ceux qu'elle n'a pas tués dans l'impossibilité de présenter des symptômes pendant quelque temps; mais tout comme les Russes ainsi fustigés retombent souvent dans la faute qui leur avait mérité cette punition , de même l'affection qui avait donné lieu à la saignée reproduit les mêmes symptômes dès que le système a assez de force pour les former. Ne voi\s semble-t-il pas que ces correcteurs et ces thérapeutistes sont à peu près de la même force? »

Toutefois, M. Bouillaud a rendu service en donnant l'exemple d'agir énergiquement au début de cette cruelle affection. On voit tous les jours des médecins vraiment inqualifiables qui , par leur faute , laissent un rhumatisme aigu durer quarante et cinquante jours , sous prétexte qu'il n'est pas une maladie dangereuse. Il peut l'être par ses suites et de plusieurs manières, quand il ne serait pas actuellement très- douloureux.

Nous devons depuis peu d'années aux habiles recherches de M. le professeur Bouillaud de reconnaître quelques particularités fort importantes de l'histoire du rhumatisme aigu. Nous savons que, dans un très-grand nombre de cas, la membrane séreuse qui tapisse les cavités du cœur est susceptible de s'enflammer, de s'épaissir et d'être le siège de toutes les altérations qui caractérisent les phlegmasies des tissus séreux et fibreux. Ce fait capital, l'est beaucoup plus par rapport au pronostic que par rapport au traitement actuel de la maladie et au rôle qu'il joue dans le rhumatisme aigu lui-même. 11 ne le rend pas en etfet présentement plus grave, et ne produit guère alors de troubles fonctionnels, à moins que le rétrécissement des orifices du cœur déterminé par l'épaississement des tissus au niveau de ces orifices et des valvules, ne gêne tellement la circulation, qu'il n'en résulte des symptômes dyspnéiques et asphyxiques, circonstance très-rare. Dans la plupart de ces cas, sans la présence des signes physiques perçus par l'oreille, non-seulement le malade, mais même le médecin, ne s'apercevraient pas de la complication, si ce n'est quelquefois à une certaine vibration du pouls.

Cette fâcheuse lésion une fois existant, on a peu de prise sur elle par les émissions sanguines ; et en effet, s'il est possible de diminuer l'état inflammatoire de l'endocarde lorsqu' un bruit de souffle commençant à se faire entendre, on peut supposer que cette membrane n'est pas encore le siège de ces épaississements, de ces indurations et de ce dépôt de lymphe plastique qui sont les caractères anatomiques des phlegmasies sur les séreuses, il est vrai de dire aussi, que ces altérations n'attendent pas très-longtemps pour se former lorsque l'endocardite est intense; et que lorsqu'efles existent, les saignées ont peu de puissance contre elles. Ayant suivi le traitement d'un grand nombre de rhumatismes dans le service de M. le professeur Bouillaud, nous avons toujours remarqué que c'était sur l'endocardite que sa méthode de traitement avait le moins de prise. Au reste, bien que cette

phlegmasie soit incontestablement la source d'une foule de lésions organiques consécutives et mortelles du cœur, on la voit aussi se résoudre d'ellemême assez souvent et sans aucun secours. Mais de tous les effets de l'état inflammatoire rhumatismal, c'est le plus grave et le plus réfractaire.

Pour appliquer convenablement la Médication antiphlogistique au traitement du rhumatisme articulaire aigu, il faut faire quelques remarques et quelques distinctions cUniques très-importantes et trop négligées.

Dans une foule de cas, cette maladie ne se présente pas dans des conditions appréciablement différentes de celles où naissent les phelgmasies franches et vraiment aiguës. Un individu exempt de tout héritage rhumatismal ou goutteux, contracte au printemps un rhumatisme articulaire aigu sous l'influence de ce qu'on nomme une sueur rentrée. Les jointures sont très-tuméfiées, la fièvre très-vive, l'artère pleine et ondulante j les arthrites peu mobiles occupent moins les petites que les grandes articulations; les douleurs sont modérées, surtout dans le repos; elles n'arrachent pas spontanément des cris au malade; le sujet est atteint pour la première fois; en un mot, l'élément inflammatoire paraît l'emporter sur l'élément rhumatismal. On voit de ces malades guérir en quelques jours, une semaine au plus, par les seules émissions sanguines générales répétées coup sur coup et secondées par l'application simultanée de sangsues ou de ventouses scarifiées sur les grandes articulations enflammées. Tout se passe comme dans une pneumonie, par exemple; et le malade sort de son attaque franchement, sans période subaiguë, sans reliquats, sans récidive. Cette issue heureuse et nette a lieu même quelquefois sans grande dépense de sang. Mais tandis qu'il en est presque constamment ainsi des maladies franchement inflammatoires et, par exemple, des pneumonies vigoureusement traitées dès le début, on est très-loin de pouvoir se promettre toujours de pareils résultats dans le' rhumatisme articulaire aigu. Cette inégahté dans le succès d'une même médication appliquée au traitement d'une nialadie identique à elle-même en apparence, aurait dû suggérer aux observateurs quelque soupçon d'une différence entre les sujets affectés de rhumatisme aigu.

Nous avons nommé plus haut cette affection une maladie aiguë constitutionnelle. Ce caractère est- peu évident chez les rhumatisants dont nous venons de parler, et qui guérissent si vite et si simplement ^ar un traitement simple et rapide. Mais elle est capitale chez ceux dont il nous reste à dire quelques mots.

Ceux-ci sont prédisposés constitutionnellement au rhumatisme , qu'ils aient reçu ou non, par hérédité, cette constitution spéciale. L'influence du froid humide sur la peau échauffée et en état de sueur, a fait éclater tout à coup cette cause interne sous la forme d'une arthrite aiguë générahsée; plus d'une fois il a même été impossible d'invoquer cette influence extérieure. Les petites jointures sont prises en grand nombre, et c'est souvent par les orteils ou les doigts que la maladie a débuté. Les fluxions arthri-

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liqiies sont excessivement mobiles, les douleurs spontanées et intolérables; le teint est pâle, les urines rares et bourbeuses, les sueurs très-abondantes et d'une odeur aigre ; les intestins, l'estomac surtout, souvent météorisés. Telle est la forme particulière de rhumatisme à laquelle plusieurs praticiens réservent encore le nom de rhumatisme aigu goutteux.

Les saignées à outrance réussissent moins sûrement dans cette variété que dans la précédente. Elle est aussi bien plus sujette à récidiver, à passer à l'état chronique et à se transformer avec l'âge en atfections rhumatismales et goutteuses très-diverses. Loin de nous la pensée que la saignée soit contre-indiquée au début des rhumatismes aigus qui se présentent avec ces caractères. Nous la conseillons même formellement j mais nous croyons que si, convenablement répétée, elle n'a pas un prompt succès, il faut lui associer aussitôt des moyens qui s'adressent plus spécialement aux affections rhumatismales, aux douleurs, etc. C'est le cas de joindre de bonne heure à la saignée le sulfate de quinine à doses modérées et suivant la méthode employée par M. Legroux. Nous ne dirons plus rien des autres agents thérapeutiques que nous avons énumérés plus haut.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il y a de certain pour nous d'après l'expérience clinique, c'est que, par le sulfate de quinine, on obtient une sédation directe et comme d'emblée des phénomènes propres de la maladie, tels que la douleur, la mobilité rhumatismale, et surtout une sédation immédiate et presque spécifique de la circulation. Par la saignée, au contraire, on obtient ces effets plus lentement et par une action moins immédiate et moins spéciale. Il faut s'efforcer de combiner ces deux sortes d'actions physiologiques, et faire en sorte d'accommoder leurs propriétés particuhères aux indications dominantes des cas particuhers.

Cette action incontestable du sulfate de quinine et de plusieurs autres stupéfiants sur le rhumatisme articulaire aigu , éloigne encore cette maladie des inflammations franches, dans lesquelles de pareils moyens ne sont presque jamais administrés sans inconvénient.

Bien discerner les circonstances où le rhumatisme articulaire aigu se rapproche plus des maladies aiguës franches que des maladies aiguës chroniques et constitutionnelles, et réciproquement, c'est le comble de l'art dans le traitement de cette maladie, dont les recherches modernes n'ont si vivement éclairé une face que pour laisser les autres dans une plus grande obscurité.

De nouveaux débats ont eu lieu récemment à l'Académie de Médecine sur la nature et le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

Pris en considération, les faits et les idées que nous venons de présenter auraient pu alimenter la discussion et la porter hors des redites. La stérilité du débat et son autorité, l'incertitude ou l'empirisme des praticiens qui ne peuvent manquer d'en être accrus, le silence de la presse médicale, qui semble accepter les conclusions de ce débat comme l'ultimatum de la clinique, tout nous fait im devoir de poursuivre nos développements, et de

les compléter en donnant plus de précision aux principes qui nous dirigent dans le traitement du rhumatisme aigu.

Broussais réagissant contre l'ontologie médicale des anciens et le nosologisme de Pinel, avait confondu toutes les natures de maladies, ne les distinguant plus que par leur siège et leur intensité. Réagissant contre Broussais, on retourne systématiquement aujourd'hui à l'idée de spécificité. De là une tendance fâcheuse à faire des espèces sans fondement. Des caractères tout extérieurs, certaines différences chimiques entre les produits morbides, la présence ou l'absence d'un phénomène, suffisent à l'observateur naturaliste pour établir artificiellement de ces espèces absolues qui ne supportent pas l'examen du pathologiste. De ce nombre est la distinction radicale qu'on a voulu marquer entre le rhumatisme et la goutte, ou plutôt, entre l'arthrite rhumatismale et l'arthrite goutteuse comme entre deilx maladies spécifiques et incompatibles. Il ne manque à cette opinion que les mots jadis en honneur, de virus goutteux et de virus rhumatismal.

Le siège des affections locales, l'état des urines, l'âge, le sexe, certaines dispositions morbides tout individuelles, susceptibles dès lors de degrés, de nuances et de transformations infinies, telles sont les bases d'une si profonde démarcation. Elle est reconnue aujourd'hui par les esprits avancés.

L'excès d'acide urique, d'urates de soude et de chaux, dans les urines, ne servira jamais de fondement à une distinction absolue entre la goutte et le rhumatisme , parce que cet acide et ces sels étant des éléments normaux de l'urine, ne peuvent être appelés des produits morbides dans la force du terme, et que leur plus ou moins grande quantité peut tout au plus constituer une modification de la même maladie. D'ailleurs, l'excès de ces éléments de l'urine est aussi un des caractères du rhumatisme articulaire aigu. Dans cette affection, les urines sont souvent rares, douloureuses à rendre, troubles et sédimenteuses. Elles contiennent, relativement aux autres maladies inflammatoires, un excès d'acide urique et d'urates. Voilà le plus précieux des caractères sur lesquels on s'est plu à élever la différence nosologique dont il s'agit, effacé par l'observation clinique et nul aux yeux d'une saine pathologie. Mais de ce qu'on ne peut faire deux espèces nosologiques distinctes de la goutte et du rhumatisme, s'ensuit-il que ces deux dénominations n'expriment aucune différence? Loin de nous cette erreur ! Le rhumatisme, susceptible de s'associer à une foule d'autres éléments morbides, est par là plein de variétés. Le rhumatisme goutteux sera une varitété considérable des affections rhumatismales, Ce sera le rhumatisme développé chez des sujets d'une organisation particulière, dans des conditions héréditaires , hygiéniques et quelquefois pathologiques qui ne sont pas celles de tous les rhumatisants.

Le rhumatisme, rencontrant dans un organisme certaines conditions plus physiologiques d'abord que morbides, produit facilement les variétés les plus communes des maladies goutteuses; et la disposition goutteuse bien formée, exagération morbide d'un certain état physiologique, ne devient le plus souvent la gouUc vague ou fixe, régulière ou irrégulièr?, ner-

veuse ou inflammatoire, articulaire, névralgique ou musculaire, que lorsqu'elle est associée au rhumatisme, excitée par les causes déterminantes de cette atîection, manifestée avec elle et par elle sous les formes spéciales que nous venons d'énumérer. •

La gravelle, les hémorrhoïdes, certaines dyspepsies, une tendance hypochondriaque, Firritabilité extrême du caractère, la couperose ou un teint couperosé, une susceptibilité, et si nous pouvons ainsi dire, une capacité très-grande pour la douleur et le spasme, etc. : tels sont quelques-uns des effets principaux de la disposition spéciale qui favorise le développement des affections arthritiques ou de la goutte. Sans former de toutes pièces, comme on Ta dit, cette sorte de tempérament morbide, il est certain, cependant, qu'une vie sensuelle et sédentaire, agitée par les passions de l'homme social, concourt puissamment à produire l'état goutteux dans certaines constitutions naturellement irritables. Faites agir les causes du rhumatisme chez de tels sujets, et vous pourrez avoir le rhumatisme goutteux.

Gomme le rhumatisme simple, le rhumatisme goutteux a une affinité particuUère pour les tissus fibreux et séreux des articulations et des organes de la grande circulation du sang, le cœur, les artères et les veines. Tout ce qui caractérise le rhumatisme se retrouve dans la goutte, mais non réciproquement. Le rhumatisme a bien d'autres associations. Il y a un rhumatisme simple et un rhumatisme goutteux froid ou atonique, propre aux individus lymphatiques ou chez qui dominent les tissus blancs. Inutile d'en parler ici, car il n'a rien à démêler avec la Médication antiphlogistîque. Qui ne connaît l'arthrite blennorrhagique, qu'on a prétendu aussi séparer spécifiquement du rhumatisme et n'avoir avec lui rien de commun que le siège? Faut-il parler du*rhumatisme scarlatineux? du rhumatisme sur l'existence duquel on s'est fondé dans la fièvre typhoïde pour créer une forme rhumatismale de cette fièvre? du rhumatisme hystérique, choréique, etc.?

Entre l'individu jeune et sain qui contracte un rhumatisme en couchant sur la terre humide, et le rhumatisant constitutionnel, graveleux, hémorrhoïdaire qui, vers les équinoxes, contracte ses douleurs au coin du feu, quelle distance? dira-t-on. C'est vrai; mais elle est comblée par l'âge, le tempérament, les habitudes hygiéniques et tout ce qui excite la disposition goutteuse.

Pourquoi les enfants, qui ne sont pas exempts de rhumatisme, le sont-ils si généralement du rhumatisme goutteux (Je contraire se voit quelquefois dans des cas d'hérédité), si ce n'est parce qu'ils n'ont pas encore été dans les conditions où se forme la disposition goutteuse? N'en peut-on pas dire autant dés femmes, si peu goutteuses comparativement aux hommes (nous parlons surtout de la goutte régulière et articulaire), et pourtant très-sujettes au rhumatisme, principalement à sa forme irréguUère? Mais elles en ont d'autres variétés, et par exemple, le rhumatisme puerpéral et le rhumatisme laiteux ou des nourrices. Que répondre d'aiUeurs à ce fait, déjà signalé plus haut, d'individus chez qui nous avons observé des attaques de

rhumatisme articulaire aigu avec les apparences simples d'abord, contractant à chaque attaque nouvelle quelques-uns des caractères de la goutte régulière, pour les présenter enfin complets plus tard avec tous les accidents diathésiques propres à cette affection ? N'est-il pas. commun de voir, réciproquement, la goutte régulière, après avoir débuté par un des gros orteils, s'étendre dans les attaques suivantes à d'autres jointures, et se généraliser alors comme le rhumatisme articulaire aigu, en produisant comme lui l'affection spéciale du grand appareil circulatoire dont nous avons déjà parlé et sur laquelle nous reviendrons?

Nous prions les partisans de la distinction radicale entre le rhumatisme et la goutte, de nous dire où commence et où finit cette dernière affection. Si elle diffère spécifiquement du rhumatisme, rien ne doit être plus facile que cette définition.

Le rhumatisme et l'état goutteux s'unissent dans des proportions et à des degrés infinis. On prend les degrés extrêmes, et on triomphe de la différence. Ceux qui veulent que la goutte soit sans rapport avec le rhumatisme , croient le prouver en montrant des cas où l'élément goutteux domine sur l'élément rhumatismal. Les partisans de l'erreur opposée, ceux qui soutiennent qu'entre le rhumatisme simple et le goutteux, il n'y a aucune différence, s'appuient d'abord sur les cas où l'élément rhumatismal est pur, puis sur ceux où il domine encore plus ou moins, et enfin n'arrivant aux cas où le caractère dominant de l'affection est donné par l'élément goutteux qu'en passant par tous les degrés intermédiaires , ils parviennent à rendre leur opinion spécieuse. Erreur de part et d'autre. Il y a d'abord un rhumatisme simple; ensuite , il y a un état de l'économie qui n'a rien de spécifique, car ses limites sont très-vagues. Élevé à sa plus haute puissance , et pathologiquement déterminé , cet état porte le nom de diathèse goutteuse. Il a alors, nous en convenons, des manifestations propres. Enfin , il y a un rhumatisme goutteux , formé du rhumatisme et de la disposition goutteuse que nous venons de caractériser. Les degrés infinis et très-personnels de détermination de l'état goutteux, font qu'il s'associe au rhumatisme dans des proportions dont l'échelle a des degrés et des formes infinis. L'affinité de ces deux états morbides est si grande,, qu'il n'est personne plus susceptible de rhumatisme que le sujet à diathèse goutteuse, le graveleux par exemple, et que les pays à rhumatisme, tels que l'Angleterre, la Belgique, la Hollande, etc., abondent en goutteux et en graveleux. L'inverse n'est pas moins vrai. Un rhumatisant placé dans les conditions favorables au développement de la disposition goutteuse, la contracte beaucoup plus facilement que ne le ferait un autre, toutes choses égales d'ailleurs. Le rhumatisant de tempérament nerveux et abdominal, soumis au régime générateur de la disposition goutteuse, aura des rhumatismes goutteux. La constitution morbide introduite par ce régime hygiénique dans l'économie , fera aussi un podagre de celui qui, ainsi prédisposé, sera exposé aux causes externes du rhumatisme.

Si, comme on n'en peut douter, nul n'est plus sujet à contracter des af-

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fections rhumatismales que le goutteux ; si nul n'acquiert plus facilement la constitution goutteuse que le rhumatisant , où donc" est le nœud de ces deux états? Pour empêcher qu'on ne le coupe ^ chacun doit s'apphquer à le délier peu à peu.

L'état goutteux de l'économie semble commencer aux voies digestives et tend à se terminer aux reins. Le rhumatisme commence à la peau, dont les fonctions ont avec celles des reins une très-grande solidarité. Ce point commun ne serait-il pas un de ceux par où se touchent l'état rhumatismal et l'état goutteux? Cette association des deux éléments morbides est prise sur le fait dans une combinaison plastique de leurs caractères extérieurs. Et ici, la preuve est heureusement de nature à satisfaire les anatomistes et les chimistes. Elle est fournie par l'affinité du rhumatisme pour les articulations, et par celle des concrétions uratées pour ces mêmes parties chez les individus quahfiés de rhumatisants avant la formation des tophus articulaires, et de goutteux après. La démonstration est consommée sur ce point par l'excès d'acide urique et d'urates dans la goutte et le rhumatisme articulaire aigu. Elle ne l'est pas moins par l'analogie extrême de la néphrite goutteuse et de la néphrite rhumatismale.

Le froid humide , les perturbations de la transpiration cutanée par les vicissitudes atmosphériques, sont les causes déterminantes les plus communes de toutes les maladies , quelque différentes en soi qu'on les suppose du rhumatisme ; mais elles produisent plus spécialement cette dernière maladie. Toutefois,'il faut une prédisposition. Cette disposition générale n'est pas un mot, car elle suffit quelquefois à elle seule pour produire le rhumatisme. Or la diathèse rhumatismale est héréditaire. Elle n'est niée de personne. Devant elle, tombe la distinction du rhumatisme et de la goutte, qu'on a prétendu tirer de ce que l'un serait toujours accidentel ou de cause externe, l'autre dé cause interne et toujours diathésique. Ce fondement ruiné , on se trouve en face d'un des mystères de la pathologie , et on cherche assez subtilement d'autres différences que celles qui sont données par la constitution, le tempérament, l'hygiène, et surtout l'hygiène alimentaire, etc., qui impriment à la longue de si notables différences aux excrétions et aux produits morbides. La mobilité et la transmutabilité infinies des déterminations morbides en vertu desquelles on voit la goutte et le rhumatisme affecter toutes les formes nosologiques et simuler toutes les maladies; leurs métamorphoses par l'hérédité; leurs rapports "avec lé sys= tème nerveux; leur propriété de revêtir le type intermittent et périodique; leur répugnance commune à suppurer malgré la brutalité des symptômes inflammatoires; l'identité toute spéciale de leur cause déterminante externe (vicissitudes de l'atmosphère, état barométrique) ; l'analogie des méthodes curatives, achèvent le rapprochement. Au-dessus de toutes ces raisons particulières , et comme le lien qui les réunit en faisceau , il faut placer l'opinion. L'opinion, le sens commun médical , la tradition vivante ne sont pas la science; mais la science, qui n'est pas d'accord avec eux et ne les rencontre pas au bout de ses recherches pour les élever à elle, a ordinairement

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dévié. Or, aux yeux de Topinion médicale et du bon sens pratique , la goutte et le rhumatisme sont confondus dans la notion d'une seule et même maladie modifiée, dont le caractère propre est d'être la moins malsaine des maladies, celle de toutes les affections chroniques que l'amour-propre des familles avoue le plus facilement malgré son hérédité, son incurabilité proverbiale, malgré ses douloureuses atteintes et sa fécondité en accidents graves. Le nosologisme n'a pas encore fourni, en faveur de la distinction spécifique du rhumatisme et de la goutte, un argument capable d'infirmer celui-là.

Ce que le public continue à confondre , les médecins l'ont identifié jusqu'à Baillou. Entre des maladies à limites si vagues, à modifications si personnelles, n'est-ce donc pas assez des différences introduites par l'âge , la constitution, le tempérament héréditaire ou acquis, enfin par les habitudes qui forment si exactement dans l'organisme une seconde nature?

Un fait nous a toujours frappés. Les sujets du rhumatisme articulaire aigu qu'on voit dans nos hôpitaux, sont bien plus des citadins que des campagnards. Ce sont généralement des ouvriers de quelque culture intellectuelle , dont les professions exercent le système nerveux et supposent un certain développement de l'esprit.- Ils ont les mœurs, les goûts, les habitudes bonnes et mauvaises de l'homme civilisé.. Le rhumatisme articulaire aigu affecte moins les femmes que les hommes. Ceux qui exercent des professions exclusivement corporelles, toujours en plein air, avec des mœurs plus simples, des goûts moins raffinés, des habitudes moins énervantes, en sont plutôt exempts. Quelle relation de plus entre la goutte et le rhumatisme? Aussi, le rhumatisme inflammatoire est-il, de toutes les variétés du rhumatisme, celle qui a les rapports les plus étroits avec la goutte. Nous signalons depuis longtemps, dans cette espèce de rhumatisme , un météorisme stomacal très-prononcé, que caractérise un son gastrique obtenu par la percussion dans une très-grande étendue de l'hypochondre gauche et jusque sous le cœur qui en est quelquefois refoulé.

Ceux qui connaissent la fréquence de l'état flatulent de l'estomac chez les goutteux et l'abondante sécrétion de gaz qui s'opère chez eux et pendant les attaques, trouveront, dans le fait inaperçu que nous indiquons aux observateurs, un nouveau trait d'union entre les deux maladies.

On répugne systématiquement aux maladies composées. Il est plus facile de se jeter dans un spécificisme absolu. Dès que la maladie est comparée à une espèce naturelle qui n'a pour cause première que la création, et pour cause seconde que la procréation conservatrice d'un type identique, on est conduit par la force du système à délaisser peu à peu l'étiologie et la pathologie. Cela se prévoit en principe, et en fait, chacun le peutvoir aujourd'hui. L'empirisme ainsi consacré, et la médecine fondue dans l'histoire naturelle , on aboutit au diagnostic nominal. Il n'y a plus de pronostic. Voilà l'erreur antimédicale par excellence. C'est celle du moment.

La doctrine des éléments morbides professée par l'école de Montpellier est une des plus grandes créations de la pathologie. Cette école l'a perdue

dans une stérile ontologie. La tirer de cette infécondité en Tenracinant dans la science de l'organisation, ce serait peut-être régénérer la Médecine.

Nous ne permettrions qu'à un empirique de s'étonner du soin que nous prenons à discuter pour le thérapeute placé en face des indications de la Médication antiphlogistique dans un cas de rhumatisme inflammatoire, le difficile problème que renferme cette intéressante maladie. Ce traitement si délicat est livré ici à l'empirisme et à une expérimentation brutale, là à l'expectation déplorable du scepticisme qui se déguise sous la sévérité numérique ; plus loin , k des doctrines pathologiques que leur systématique étroitesse rapproche beaucoup de l'empirisme.

Ceux qui s'efforçant de prouver que le rhumatisme articulaire aigu est le type des maladies inflammatoires, ne savent lui opposer que des saignées répétées, engagent les jeunes médecins dans une voie funeste à leurs malades. Nous dirons pourquoi dans un instant.

Remarquons, en passant, que les faits qu'on amasse sans discernement pathologique pour prouver la nature phlegmoneuse du rhumatisme aigu, ne seraient pas mieux choisis pour démontrer le contraire ; car on peut toujours remonter à des conditions de suppuration préexistantes ou coexistantes chez le sujet. Le rhumatisme joue dans ces cas le rôle de cause excitante de la suppuration articulaire , comme aurait pu le faire toute autre cause irritante non phlegmoneuse par elle-même. Or, nous ne refusons pas cettte action au rhumatisme , pas plus que celle de provoquer une tumeur blanche chez un sujet prédisposé.

Loin de proscrire la saignée dans le rhumatisme aigu , nous la recommandons au besoin, et ce besoin est fréquent; mais nous soutenons qu'elle ne répond pas à toutes les indications, qu'il en est même plusieurs qui la repoussent.

Répétons-le à satiété : le rhumatisme tout aigu, tout inflammatoire qu'il puisse être dans une de ses variétés et par rapport à un de ses éléments, est en lui-même une maladie essentiellement chronique. C'est une première raison pour ménager le sang dans cette affection. En voici une autre non moins décisive. Nous l'avons déjà signalée et nous y revenons tant pour sa gravité qu'en raison de sa nouveauté, car nous ne croyons pas qu'elle ait été émise avant nous, ni même depuis la dernière édition de cet ouvrage, où elle se trouve pourtant déjà énoncée.

Le rhumatisme articulaire aigu aff'ecte constamment de quelque manière le grand appareil de la circulation du sang. Il produit simultanément, et dès son début, des modifications dansles forces motrices et altérantes de cet appareil, d'où résultent : 4°une diminution des globules du sang avec anémie, pléthore séreuse et excès de fibrine 3 2° des bruits morbides du cœur et des vaisseaux, une forme correspondante et spéciale du pouls, indépendamment de toute émission sanguine comme de toute inflammation positive de l'endocarde ou du péricarde. Que cette inflammation s'y ajoute souvent, c'est la vérité, mais ce n'est pas ce qui est eu question.

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Le rhumatisme a de nombreuses manières de se manifester, et l'inflammatou'e n'est pas la seule. La douleur, le spasme, la contracture, la paralysie, le flux, la congestion, etc., lui servent de symptômes plus souvent encore que la fluxion inflammatoire. Cela est évident à l'extérieur. Pourquoi n'en serait-il pas de même au cœur et dans les vaisseaux? La fièvre si particulière, qui forme le caractère le plus remarquable du rhumatisme articulaire aigu, n'est pas une fièvre symptomatique comme on l'entend dans l'école, c'est-à-dire sans autre rapport avec la maladie que d'être physiologiquement excitée par les phlogoses articulaires. C'est une fièvre rhumatismale au même titre que les arthrites sont des art'hrites rhumatismales. On le démontre parson.existence fréquente avant l'apparition de celles-ci et sa persistance malgré leur disparition. C'est véritablement une fièvre angéioténique, produite par l'excitation rhumatismale directe ou idiopathique du grand appareil circulatoire. Or chaque espèce d'affection irrite à sa manière cet appareil si important. L'affection rhumatismale l'irrite, en y déterminant, dans des conditions inflammatoire spéciales de l'économie, les phénomènes que nous avons indiqués plus haut : hypersécrétion de sérum, formation de fibrine en excès; disproportion entre ces éléments et les globules sanguins, pléthore séreuse, énergie morbide- des mouvements alternatifs de contraction et d'expansion du cœur et des vaisseaux avec vibration spasmodique de leurs parois. Cette irritation, nerveuse et sécrétoire d'abord, peut s'élever et s'élève souvent par un progrès insensible jusqu'à l'irritation inflammatoire de l'endocarde. Le moment où commence l'endocardite est difficile à préciser.

M. Bouillaud dit : Dans le rhumatisme aigu générahsé, l'endocardite est la règle. Quand elle n'existe pas, c'est une exception. Nous disons, nous : Il n'y a pas de rhumatisme articulaire aigu sans que l'irritation rhumatismale affecte le cœur et les vaisseaux d'une manière et à un degré quelconques. Cette irritation et la fièvre angéioténique rhumatismale, sont aussi essentielles au rhumatisme aigu, que la fluxion inflammatoire des articulations.

De tels caractères , joints à la couenne rhumatismale du sang, forment des indications spécieuses pour la saignée, et c'est ce qui nous oblige à consacrer à la Médication antiphlogistique dans le rhumatisme de si longues études. On voit maintenant dans quelles limites ces indications existent et doivent être satisfaites. L'élément inflammatoire, n'étant pas essentiel au rhumatisme, peut s'y associer à bien des degrés , dominer l'élément rhumatismal comme dans certaines constitutions médicales fortement inflammatoires, ou être dominé par lui comme dans les cas où le sujet est coDstitutionnellement rhumatique avec prédisposition goutteuse. Dans ces divers cas, la saignée deviendra un moyen principal ou un moyen secondaire relativement aux médications spéciales. Aujourd'hui., on ne voit personne songer à combiner le traitement de l'appareil inflammatoire et le traitement des effets propres du rhumatisme. Être exténué par des saignées coup sur coup exclusivement, ou bien empoisonné exclusivement avec le sulfate de quinine à hautes doses jusqu'à stupéfaction forcée de la fièvre et des dou-

leurs, telle est Talternative des malades... Qu'ont donc d'inconciliable ces deux médications, sinon leur excès?

En les unissant, on peut, avec une saignée et quelques grammes de sulfate de quinine associé ou non au calomel à petites doses, et, par exemple, avec un gramme et au plus un gramme et demi de sulfate de quinine, et 10 ou 20 centigrammes de calomel divisés en Sou 10 pilules administrées une par une, de deux en deux heures, on peut, disons-nous, avec cette inoffensive médication, triompher généralement des rhumatismes aigus les plus intenses , plus sûrement et aussi promptement que par aucune autre médication exclusive.

Il convient presque toujours de débuter par le sulfate de quinine et de réserver la saignée pour une époque' ultérieure, car il n'est pas très-rare de voir les cas les plus aigus céder rapidement à l'action du sel de quinquina, et pouvoir se passer de toute autre médication. Mais si, après quelques jours d'administration du sulfate de quinine avec ou sans calomel, les douleurs articulaires étant déjà calmées, le pouls ralenti continue à être volumineux, vibrant et fébrile, les tissus injectés, la peau chaude, les articulations fluxionnées, etc., on sera étonné du merveilleux effet d'une saignée du bras pour abattre la fièvre et les fluxions articulaires et terminer la maladie. Elle fait alors ce qu'elle eût été incapable de produire avant l'action du sulfate de quinine. Celui-ci modifie les phénomènes nerveux de la maladie, comme la saignée et le calomel ses phénomènes plastiques et inflammatoires.— Il est fort utile de suspendre tous les deux ou trois jours le sulfate de quinine, et de prescrire dans cet intervalle un laxatif, tel que 16 grammes d'huile de ricin. On n'aura pas à renouveler cette précaution bien des fois. Au bénéfice d'une saignée blanche, on joint par là l'avantage d'empêcher la saturation quinique et de rendre une vertu toute nouvelle au précieux médicament sans être obhgé d'en élever trop les doses. Ce traitement sera secondé avantageusement par une tisane additionnée de 4 grammes d'azote de potasse ou de bicarbonate de soude pour 24 heures.

Dans le rhumatisme aigu, simple et commun, quelque intense qu'il soit, il ne peut jamais y avoir qu'un inconvénient éloigné à porter trop loin les émissions sanguines, ou à n'en pas faire un suffisant usage. Mais il est des cas où l'emploi outré, de même que l'abstention systématique de ce moyen, peuvent avoir des conséquences immédiatement funestes : nous, voulons parler du rhumatisme articulaire aigu grave. Dans cette circonstance , par grave, nous n'entendons pas intense. Quelque intense qu'un rhumatisme aigu simple puise être sous le rapport de la véhémence de l'état fébrile, du nombre et delà vivacité des affections locales ordinaires, nous ne le rangeons pas dans la classe des rhumatismes graves. C'est selon son sens nosologique que nous employons ici cette dénomination. Une fièvre grave peut être sans intensité , et une pyrexie quelconque peut avoir un haut degré d'intensité sans être une fièvre grave. Ici, le mot grave entraîne l'idée

d'une variété particulière de rhumatisme articulaire aigu, d'une modification spéciale de la diathèse rhumatismale par les conditions tout individuelles où se trouve le sujet rhumatisant.

On peut placer dans cette variété les cas suivants:

1° Les rhumatismes aigus où se développent des endocardites comphquées d'un désordre nerveux considérable dans l'action du cœur et d'une tendance à la formation de concrétions sanguines. Nous pensons, en effet, qu'il faut plus qu'une endocardite pour produire ce formidable accident. Il est accompagné d'une atteinte profonde du système nerveux qui enraye et perturbe les mouvements cardiaques. L'endocardite, la coagulabilité morbide du sang, les formations plastiques dont l'endocarde phlogosé est le siège au niveau des orifices et sur les valvules, font le reste. Mais ces conditions du développement des caillots dans le cœur seraient impuissantes à produire seules l'effet dont il s'agit ; il ne serait pas impossible qu'une fluxion rhumatismale du cœur lui-même, paralysant jusqu'à un certain point les contractions de l'organe régulateur de la circulation, amenât aussi ce résultat.

2° Les rhumatismes aigus où se développent des suffusions séreuses considérables et suffocantes des plèvres et du péricarde, des pneumonies simples ou doubles avec congestion séro-sanguine , sortes d'œdèmes aigus du poumon qui ont la soudaineté d'invasion des fluxions rhumatismales.

3° Les rhumatismes où l'on voit se déclarer les symptômes d'une méningite qu'on peut appeler rhumatismale, et qui se distingue de la méningite commune en ce qu'elle guérit quelquefois, et que son mode d'invasion, ses symptômes, la forme du délire, etc., ne sont pas ceux de l'inflammation ordinaire de l'arachnoïde.

On nous objectera peut-être qu'il n'y a pas lieu à distinguer spécialement ces diftérents cas, parce que le nombre, l'intensité, le siège seul des accidents inflammatoires sont la cause de leur extrême gravité. Nous ne sommes pas de cet avis. Nous ne regardons pas, en effet, ces accidents locaux comme des éléments ordinaires du rhumatisme, mais comme des complications. La gravité qu'ils entraînent est inséparable à nos yeux de l'état morbide grave de l'économie qui les a produits. Il n'est pas rare d'observer alors un ou plusieurs des caractères propres aux fièvres. graves, tels que la fuliginosité de la langue et des dents, le regard atone, l'émaciation rapide, la stupeur, etc., accidents déjà menaçants avant le développement des graves accidents locaux, et qui démontrent péremptoirement que leur gravité réside autant dans la disposition morbide fâcheuse qu'ils traduisent que dans les troubles fonctionnels consécutifs qu'ils déterminent. D'ailleurs, ces complications ne sont pas là sans cause. La cause ellemême n'est pas dans le rhumatisme simple, mais dans des conditions individuelles qui, associées à la diathèse rhumatismale, se sont manifestées par ces graves épiphénomènes. Ceux-ci sont inséparables sans doute du cas particulier où on les observe, mais ils ne sont pas pour cela moins distincts en eux-mêmes. C'est l'œuvre de la pathologie générale de les différencier,

comme c'est celle de la clinique de les intégrer, si nous pouvons ainsi dire, et de traiter l'unité morbide indivisible qui en résulte sans méconnaître l'importante réalité de ses éléments constituants. Telle est précisément la difficulté qui nous intéresse.

Cette difficulté est peu susceptible d'être résolue en préceptes généraux, précisément en raison de la très-grande généralité où le principe est obligé de se tenir, et parce que rien ne peut faire que la perplexité du praticien ne soit extrême en face de semblables cas.

Lorsqu'on constate l'existence de signes qui annoncent la formation de caillots dans le cœur, il faut suspendre tous les médicaments qui, tels que le sulfate de quinine, la belladone, l'opium, etc., stupéfient le système nerveux et affaiblissent l'action du cœur. C'est aux émissions sanguines, aux altérants ou antiplastiques, aux révulsifs et quelquefois aux stimulants diffusibles, qu'il convient d'avoir recours.

Les saignées générales doivent être faibles afin d'éviter la syncope. Il vaut mieux les répéter à petites doses que de les faire trop fortes. Mais il faut employer plus particulièrement les ventouses scarifiées sur la région du cœur, à la base de la poitrine, ou même dans des points plus éloignés du cœur, et y joindre des ventouses sèches; en un mot, s'efforcer de dégager autant que possible l'organe opprimé sans affaiblir tout l'organisme. Nous supposons que le médecin assiste en quelque sorte au début de l'accident, alors que l'action du cœur n'est pas encore très-embarrassée, et que les symptômes graves sont dus plutôt à l'enchaînement des forces qu'à leur épuisement. Rien en pareil cas ne peut dispenser le médecin de rester au chevet de son malade ou de le visiter à de très-courts intervalles. Dans ces conjonctures, toute la médecine est là.

Réparer les inconvénients immédiats d'une saignée par des révulsifs ou des stimulants , la renouveler à temps, tout voir, tout apprécier, afin de saisir l'occasion fugitive : encore une fois , voilà le précepte général qui domine tous les autres. Ici, les formules exactes peuvent être des ai'rêts de mort.

Dans les cas de rhumatisme grave avec des pneumonies foudroyantes , des épanchements multiples, symptômes typhoïdes, etc., les émissions sanguines générales, sans être proscrites, ne seront pas répétées autant qu'elles devraient l'être dans des phlegmasies franches. Après une première saignée générale, si elle n'est pas contre-indiquée, les ventouses scarifiées donneront d'aussi bons résultats avec moins de chances fâcheuses. Les révulsifs, le calomel , le tartre stibié , les drastiques , peuvent concourir énergiquement à la résolution. Ces principes de traitement sont tout à fait applicables à la méningite rhumatismale. Dans trois cas que nous avons observés, le sulfate de qumine ne nous paraît pas avoir eu de bien heureux effets. Il est même à peu près certain qu'il a immédiatement aggravé les symptômes sans bénéfice éloigné. -

Mais on observe des cas de rhumatisme articulaire aigu où des endocardites, des péricardites, des pleurésies rhumatismales intenses et vivement

r;:;8 iMÉDTCATlON ANTIPHLOGISTIQUE.

inflammatoires se développent sans que se manifestent les symptômes graves dont nous venons de parler. Dans cette circonstance encore, nous admettons une complication , mais de nature inflammatoire , préexistant chez le sujet, ou dépendant d'une constitution médicale. Ce qui semblerait le prouver, c'est que ces phlegmasies n'ont pas la mobilité rhumatismale. Ce sont les cas où la Médication antiphlogistique peut et doit être le plus franchement et le plus largement employée. Alors, on le conçoit, la méthode de M. Bouillaud est héroïque. Elle atteint le but. Dans le rhumatisme simple, même très-intense, elle le dépasse.

Résumons-nous. Toute thérapeutique du rhumatisme articulaire aigu qui ne sera pas basée sur la considération , 1"* de son essence chronique ; 2° de ses rapports avec l'état goutteux ; 3° de l'élément inflammatoire et aigu accidentellement associé à ces deux premiers états ; 4° de la pléthore séreuse qui se lie à la fièvi'e angéioténique rhumatismale et aux phlegmasies séreuses du cœur dans cette affection, sera une thérapeutique imprévoyante et mauvaise malgré ses succès immédiats apparents. Voilà pourquoi nos convictions s'étant fortifiées encore depuis plusieurs années , nous avons cru devoir entrer dans des considérations de pathologie que nous n'aurions dû omettre dans un Traité de Thérapeutique que s'il était d'usage de trouver aujourd'hui la médecine dans les traités de pathologie. Nous espérons que le lecteur ne le regrettera pas, quand il pensera que les affections rhumatismales et goutteuses forment peut-être les trois quarts des maladies chroniques dont on ne meurt pas , et à l'occasion desquelles le médecin a le plus souvent à choisir entre les médications antiphlogistique, tonique et spéciale , quand il ne doit pas coordonner ces trois méthodes , ou fe'en servir alternativement dans le même cas et chez le même sujet.

Emploi de la Médication antiphlogistique dans les fièvres cafarrhales.

Ceux qui nient le caractère nosologique spécial du rhumatisme articulaire aigu sont les mêmes qui ne voient dans la fièvre catarrhale qu'une bronchite vulgaire avec fièvre symptomatique , et qui se précipitent sur cette bronchite avec des saignées, comme sur un foyer d'incendie dont il faut couper la propagation.

La Médication antiphlogistique n'est pas, si l'on peut ainsi dire, le traitement naturel de la fièvre catarrhale. Elle n'y est qu'accessoirement indiquée. Lorsque la fièvre est simple, sans prédominance d'un élément inflammatoire ou pléthorique prononcé, sans congestion pulmonaire trop violente j que les frissons vagues et irréguliers sont incessants, et qu'il n'y a pas cet endolorissertient général avec oppression des forces, gonflement delà face, toux déchirante, sentiment de tension et de plénitude générales, la saignée est inutile certainement, et peut être nuisible.

L'état catarrhal et l'état inflammatoire sont différents, quoique voisins en quelque sorte. Le premier se distingue du second en ce que les irritations qui l'accompagnent ne se terminent pas par suppuration. Leur ca-

i'actère est une extrême siiperficialité, une mobilité et une diffusion singulières. Ceci repousse en général les émissions sanguines, et pourtant il arrive quelquefois qu'une saignée mette fin immédiatement et jugule, c'est le mot, une fièvre qui à son début paraissait devoir être redoutable.

11 est vrai que ces cas n'appartiennent pas à la classe des affections caterrhales aiguës proprement dites , mais à celui des fièvres éphémères qui succèdent assez souvent à une suppression soudaine de la sueur, lorsque le corps très-échaufifé transpire abondamment. On croirait, en raison de cette dernière circonstance, sur laquelle nous nous plaisons à insister, et de la violence du mouvement fébrile , que Findividu va être saisi, peu de temps après. l'invasion pyrétique , d'une inflammation quelconque trèsviolente elle-même; et néanmoins, cet appareil morbide si effrayant, cette fièvre si intense, cette céphalalgie, cette injection des tissus, cette turgescence générale et ce brisement douloureux de tout le corps si extraordinaires, etc., s'affaissent bientôt par le bénéfice d'une diaphorèse universelle et profuse. Or si, épouvanté d'un tel déploiement de réaction pathologique, le médecin croit devoir prévenir par une saignée les risques des explosions inflammatoires possibles , tout cède et rentre dans l'ordre avec une instantanéité merveilleuse non moins que décevante.

Plusieurs traits fort précieux distinguent ces états de celui de la fièvre Catarrhale, ainsi que du début des maladies aiguës graves.

Nous avons dit d'abord, que de telles fièvres étaient ordinairement consécutives à une brusque suppression de l'exhalation cutanée , la peau étant alors très-échauffée et irès-ouverte à la sueur. Dans ce cas, ce qu'on nomme prédisposition, ne joue pas un rôle aussi important que dans la production des fièvres catarrhales et inflammatoires, et quelquefois même n'en joue aucun. Il en résulte que le rétablissement spontané ou provoqué de la transpiration supprimée juge complètement la maladie. C'est un des cas les plus propres à manifester la puissance de ce qu'on nomme la force médicatrice de la nature : sueur supprimée, sueur rétablie, et entre ces deux faits une synergie pathologique ou une fièvre au moyen de laquelle la sueur supprimée se rétablit, telle est la notion simple et complète de ces cas.

Il n'en est pas ainsi dans les fièvres catarrhales. C'est dans le cours des hivers froids et humides ou brumeux qu'elles régnent principalement et après une certaine durée de l'influence de cette constitution atmosphérique, sans qu'il soit nécessaire, dans la très-grande majorité des cas, qu'il y ait eu suppression particuhère, accidentelle et appréciable de la transpiration cutanée. L'état morbide se forme lentement, se développe et se juge de même, eu égard, bien entendu, à celui dont il vient d'être question. Il présente des phénomènes d'opportunité ou des symptômes avant-coureurs, et s'établit en quelque sorte successivement, tandis que la fièvre éphémère de tout à l'heure a une invasion brusque et imprévue par un frisson violent et unique. L'évolution symptomatique est tout à coup à son summum d'intensité , circonstance que cette fièvre offre en commun avec les maladies aiguës des enfants, et qui est un caractère assez fidèle de bénignité et

r>60 MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

de solution rapide comme l'invasion elle-même. Le médecin ne saurait tenir trop compte de cette particularité pour le pronostic et par conséquent pour le traitement. Le bon sens vulgaire est bien souvent dans ce cas au-dessus de la mauvaise science du médecin. Les maladies dont l'invasion est subite , et qui semblent faire passer les individus , sans intermédiaire, d'un état de bonne santé à un état de maladie aiguë signalée par un développement fébrile démesuré et non gradué, de telles maladies ne sont que spécieusement graves, et on ne craint rien en voyant venir.

Le système nerveux joue un très-grand rôle dans les fièvres catarrhales, et c'est là une des raisons capitales pour lesquelles la Médication antiphlogistique n'est qu'incidemment réclamée parla thérapeutique de ces fièvres.

L'état catarrhal aigu qui nous occupe maintenant est fort important à étudier sous le rapport pathogénique, et nous regrettons que ce ne soit pas ici le lieu de jeter un coup d'œil sur sa nature. 11 existe à tous les degrés et peut offrir une foule de nuances qui forment autant de degrés de transition depuis la névrose ou la maladie sans matière jusqu^à la phlogose avec élaboration et sécrétion de produits morbides. Dans le cours de la même épidémie , on peut observer tous ces degrés échelonnés , si nous pouvons ainsi dire, sur autant de sujets que cette chaîne compte d'anneaux, comme on peut aussi les voir successivement apparaître chez le même individu faisant ainsi partie de la même maladie.

Chez quelques-uns, les femmes maigres, impressionnables par exemple^ la cause morbifique produit toutes les anomalies d'une névrose : frissonnements continuels et erratiques mêlés à des bouffées de chaleur ; céphalalgie, douleurs articulaires et musculaires vagues et indéfinissables; dyspnée, oppression des forces, éréthisme singuher de la sensibilité cutanée et du tact général; ténesmes divers à l'anus et à la vessie, enchifrènement gravatif sans catarrhe nasal , congestions partielles et fugaces , sensation alternative de chaleurs acres et de réfrigérations pénétrantes; inquiétudes fébriles, douleurs ostéocopes, insomnie, etc., etc. Où est le catarrhe? oii la phlegmasie? où l'indication de saigner? La chaleur du lit, des boissons chaudes et légèrement antispasmodiques comme les infusions de tilleul et de feuilles d'oranger; une ou deux pilules de 1 centigramme (1/4 de grain) d'opium avec 1 décigramme (2 grains) de camphre, etc., profiteront autant que la saignée préjudicierait.

Dans d'autres cas . qui forment le degré de transition entre les précédents et ceux qui suiven.t , la cause pathogénique , en vertu de conditions dont nous n'avons pas à nous occuper, donne lieu à des symptômes déjà plus fixes et auxquels se joignent quelques signes caractéristiques qui impriment à la maladie un aspect rappelant tout à la fois les maladies cum matériel et les maladies sine materiâ. Or, évidemment, il n'y a pas là deux affections distinctes. La dyspnée s'accompagnera d'une toux et d'un enchifrènement plus fixes [raiœedo et gravedo) et donnant lieu à une distillation d'humeur ténue, acre, transparente, irritant vivement par son contact les surfaces sur lesquelles elle coule. La figure est abattue et légèrement tému-

lente, les frissons plus francs , la chaleur plus générale , la fièvre plus régulière ; et puis, à cette première époque de crudité , succéderont plus ou . moins ouvertement quelques signes de coction et de solution critique.

Tels sont les cas plus communs et auxquels convient le mieux la dénomination de fièvre catarrhale.

Si l'on veut juger à quel point l'élément nerveux prime le plus ordinairement dans ces fièvres l'élément sanguin et plastique, on n'a qu'à fixer son attention sur ce qui se passe dans l'appareil respiratoire. L'oppression est considérable, les douleurs thoraciques angoissantes et intolérables, le malaise dyspnéique extrême , la toux forte et fréquente , et , à une certaine époque, l'expectoration abondante. Si l'on ausculte, on ne perçoit rien, pas même, bien souvent, le bruit normal d'expansion pulmonaire. On pourrait supposer un double épanchement; et pourtant, si l'on percute, la sonorité est naturelle et égale. Mais dira-t-on, comment peuvent exister tant de troubles fonctionnels sans lésions organiques? Il ne se trouvera donc pas un seul bruit morbide pour expliquer la dyspnée, la toux, la fièvre, etc. ?... Nous vous les accordons, car nous venons de les rencontrer chez un sujet qui respirait facilement, qui toussait à peine, qui n'avait pas de fièvre ; et dans deux jours peut-être , vous aurez la satisfaction de les constater chez notre malade lui-même, alors que, par leur cessation ou leur rémission , les désordres nerveux signalés plus haut leur permettront d'exister et d'apparaître....

Ces désordres eux-mêmes étaient dus à ce que la force morbide affectait les poumons et tout l'appareil respiratoire, bien plus dans leurs éléments nerveux que dans leurs éléments plastiques, bien plus comme doués du sens respiratoire que comme parenchyme vivant de la vie végétative et siège d'actes sécrétoires, nutritifs, etc. Les vésicules pulmonaires et les petites bronches étaient peut-être resserrées, soit toniquement, soit par intervalles (car dans les accidents que nous avons décrits, on remarque de nombreuses rémissions suivies d'autant d'exacerbations, etc.), comme on le voit dans les orthopnées nerveuses connues sous le nom &' asthmes, et cet état constituait lui-même une sorte d'asthme aigu avec coexistence d'une irritation catarrhale très-superficielle.

La fièvre catarrhale épidémique ou la grippe est une affection qui rend très-malade et produit plus de malaises, de douleurs, de souffrances que beaucoup d'autres affections bien plus graves, et cela précisément à cause du caractère nerveux particulier qui la distingue. Le tact général, dont l'organe est disséminé sur toutes les membranes de rapport, et s'y trouve en quelque sorte confondu avec les parties organiques chargées de l'accompUssement des actes perspiratoires, exhalants, sécrétoires, ce sens mixte et général est celui qui, dans la grippe, rapporte et renvoie au centre sensible le plus d'impressions pénibles, de sensations incommodes, de stimulations douloureuses. Il les fait éprouver en raison inverse de l'intensité de la phlogose catarrhale ; car tous ces symptômes s'amendent successivement et se dissipent lorsque l'élément catarrhal vient à se prononcer, I. * 36

à se fixer et à développer aux surfaces prédisposées la série calculable de ses phénomènes ordinaires.

Le degré auquel nous venons de nous arrêter est lui-même susceptible d'une foule de nuances soit d'intensité, soit de formes; mais son caractère général est un mélange de phlogose érythémateuse mobile, affectant principalement les membranes muqueuses, et de douleurs vagues, de sensations inquiétantes, de malaise général, mais superficiel, etc. Quelquefois, ce sont des névralgies, vrais catarrhes des nerfs, des rhumatismes musculaires ou catarrhes des muscles , des angines légères, des irritations conjonctivales et jusqu'à des rhumatismes articulaires très-mobiles, des efliorescences érythémateuses à la peau, etc. j puis, dominant tous ces phénomènes locaux, une fièvre plus ou moins intense, coupée de temps en temps par des frissonnements irréguliers. Nous n'avons pas à décrire chacun de ces faits particuliers, etCt; mais tel est ce degré. Maintenant quels sont ou quels peuvent être, avec cet état, les rapports de la Médica- , tien antiphlogistique?

Cette Médication, en enlevant à la force plastique des matériaux d'élaboration, affaiblit l'activité dans cet ordre de fonctions. En même temps, elle fait cesser l'harmonie et la régularité des rapports entre les phénomènes d'innervation et ceux de végétation, et livre en quelque sorte à lui-même le système nerveux. Ce double effet parfaitement réciproque constitue , à vrai dire, la Médication antiphlogistique. En quoi une pareille modification peut-elle nous servir dans le cas présent?

De ce qu'elle produit quelquefois un amendement incontestable dans les accidents morbides, il ne faudrait pas conclure qu'elle est la Médication naturellement préposée à l'état catarrhal aigu , simple et ordinaire. Elle n'est, au contraire, assez souvent qu'un moyen de simplifier cette maladie, et s'adresse moins a l'état catarrhal en lui-même qu'elle ne sert à le réduire aux conditions nécessaires à son existence. On comprend de quelle importance peut être une telle action. Ainsi, il ne s'agit pas, à l'aide de cette médication, d'enrayer la marche de l'affection , mais de lui ménager une succession facile et naturelle, de favoriser une solution, de la hâter, d'atténuer la véhémence de tel ou tel phénomène, etc.

Ceci borne singulièrement la prétention des émissions sanguines dans les fièvres catarrhales ; et il est certain que, pour le degré que nous étudions maintenant, la saignée n'est utile qu'accessoirement; qu'elle ne convient pas à tous les cas ; que les raisons qui la réclament n'existent pas chez tous les malades, et ne font pas partie essentielle de la maladie ni des indications fondamentales et caractéristiques qu'elle présente invariablement. 11 résulte de là aussi, que, lorsqu'elle est indiquée , elle l'est à titre de moyen accessoire contre un état accessoire, et qu'en conséquence elle doit être trèssobrement pratiquée. Ceci varie notablement avec le caractère de la constitution médicale; et les annales des épidémies sont pleines de la différence que cette circonstance apporte dans l'opportunité de telle ou telle médica- ' tion et de la saignée en particulier, qui, dans telle épidémie, n'a été utile

iMÉDIGATION ANTIPHLOGISTIQUE. 563

que jusqu'à concurrence du besoin et des indications accidentelles que nous venons de spécifier; qui, dans telle autre année, a été généralement nuisible, et est devenue une troisième fois d'une importance capitale et d'un emploi inévitable. Quelquefois, le génie bien décidé de la constitution peut guider le praticien dans l'appréciation de ces différences et des modifications qu'elles commandent dans la thérapeutique. Souvent aussi, il n'en juge que par voie de prudence et de sages tâtonnements.

Dans un troisième degré, la fièvre catarrhale peut prendre une telle intensité, et la matière du catarrhe être si abondante, qu'elle se jette, comme on dit, sur certains parenchymes, y forme des infarctus quasi-inflammatoires, des congestions mucoso- sanguines nommées phlegmasies fausses ou bâtardes, et qu'elle place ainsi les malades dans une situation trèsfâcheuse. Alors, tout en conservant ses caractères spéciaux, l'affection se trouve accompagnée :

1° De congestions cérébrales caractérisées jpar un gonflement considérable de la face, une céphalalgie atroce, et quelquefois du délire. Cet accident est passablement fréquent dans le cours des épidémies de grippe. Le pouls est dur et fort, la fièvre vive. Il faut saigner, sans négliger d'entretenir aux extrémités inférieures une continuelle et légère irritation à l'aide de sinapismes successivement transportés sur les pieds, les mollets et le bas des cuisses. Quelques cuillerées à café de sirop d'éther, administrées après la saignée, ^forment, avec les révulsifs appliqués comme il vient d'être dit , la médication la plus généralement appropriée à cette sorte d'accident. Lorsque existent quelques contre-indications à l'emploi de la saignée générale dans ce cas , on peut la remplacer par quelques sangsues aux malléoles.

2° Assez souvent aussi, des péripneumonies profondes et centrales se déclarent qui réclament impérieusement une ou plusieurs saignées, suivant le cas. Alors, les signes physiques sont trompeurs, jusqu'à ce que la phlegmasie atteigne la surface pulmonaire. Les crachats pathognomoniques manquent aussi un grand nombre de fois. Leur viscosité et leur transparence sont alors les seuls changements qu'ils présentent , et ils doivent suffire pour modifier le diagnostic, lorsqu'en même temps la fièvre est très -vive, la respiration courte, les pommettes colorées, surtout inégalement, le pouls péripneumonique, le teint subasphyxique, le décubitus impossible sur les deux côtés, la respiration puérile du côté opposé à celui sur lequel le malade se couche le plus volontiers, et lorsque la percussion pratiquée sur ce dernier côté rencontre une obscurité relative de la sonorité normale, qui indique une fluxion et un engouement pulmonaire, séparés seulement de la surface du viscère, par une lame plus ou moins mince de tissu resté perméable à l'air, etc.

ïl est, on le sent, fort important de distinguer cet état de celui où les symptômes fournis par l'appareil respiratoire sont purement spasmodiques et nerveux. Ceux-ci n'exigent pas la saignée. Les premiers, dans la plupart

des cas, la réclament impérieusement. Mais en accordant à cette indication tout ce qu'elle mérite^ il faut se souvenir de la nature principale de la maladie du sujet, ainsi que du génie de l'épidémie régnante.

Cette maladie, malgré l'état de lluxion pneumonique dont nous parlons, n'est point de nature décidément inflammatoire, et cette fluxion elle-même est plutôt, qu'on nous passe cette ligure, un enchifrènement aigu du poumon qu'une pneumonie franche et franchement attaquable par les saignées. On doit alors regarder plutôt derrière soi que devant soi, et ne pas néghger, concurremment avec le traitement antiphlogistique, celui qui paraît convenir spécialement à l'état catarrhal et nerveux, et qui se résume le plus souvent dans l'usage combiné suivant le précepte à juvantihus et lœdentibus : V des éméto-cathartiques , 2° des anodins antispasmodiques, 3° des diaphorétiques, 4° et souvent ultérieurement, de quelques doses de quinquina, pour couper court à des accès de fièvre rémittente qui persistent après la disparition des phénomènes thoraciques, ainsi que pour relever les malades de l'état 'de langueur, d'énervation musculaire, de tremblement et de débilité singulière des principaux appareils organiques qui caractérisent la convalescence de ces fièvres; caria lenteur et lasymptomatologie particulière de ces convalescences suffiraient, si cela était nécessaire, pour accuser l'opinion des organicistes sur la nature d'un telle maladie, d'être inféconde, pernicieuse, et par conséquent fausse de tout point.

Nous venons de dire que, dans la plupart des cas,\es émissions sanguines étaient nécessaires, selon une mesure variable, au traitement des accidents congestifset péripneumoniques qui se développent dans le cours des fièvres catarrhales. Est-ce que ce précepte rencontrerait des exceptions? Sans doute, et l'expérience l'atteste.

Nous ne parlerons pas , il est inutile de le dire , des contre-indications communes tirées de l'âge, de la constitution, des idiosyncrasies, des maladies concomitantes, en en mot de l'état antérieur du sujet. Nous ne reviendrions pas sur ce point, s'il ne s'agissait que des circonstances réservées une fois pour toutes. Mais, en supposant même qu'aucune de ces considérations ne fournisse de contre-indications, la nature des symptômes peut en imposer de très-graves.

Cette nature de symptômes se rattache le plus souvent au génie de la constitution épidémique. C'est par elle que ce génie se décèle; et quelle que soit l'espèce d'accidents locaux qui se déclarent, les indications qui en sortent sont infiniment secondaires et tout à fait subordonnées à celles que prescrit la connaissance de ce quid divinum qui domine et caractérise toute l'affection.

Or, il est arrivé et il arrivera encore que plus d'une fois cette forme d'affection morbide repousse tout traitement débilitant, et particulièrement l'emploi des saignées. Promptement alors, les émissions sanguines mettent H découvert, et désormais sans contre-poids, un état nerveux alarmant, du délire, de rataxie,dela prostration, du refroidissement, dos nausées, delà

MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. 565

dyspnée et un commencement de période asphyxique. Cela avait été observé très-souvent par les épidémistes des siècles derniers, avant qu'il nous fût donné d'en être nous-mêmes les témoins pendant l'épidémie de grippe qui, à Paris et dans presque toute la France, précéda de fort peu de temps, en 1832, l'invasion du choléra asiatique. Dans ces cas fort sérieux, les vomitifs et les vésicatoires d'abord aux jambes, ensuite sur la poitrine, jouissent d'une tout autre efficacité que les spoliations sanguines.

La troisième localisation catarrhale que nous ayons à signaler après les deux précédentes, consiste dans certaines angines membraneuses et tonsillaires tout à la fois , qui se développent comme les péripneumonies fausses dont il vient d'être question. Le gonflement de la membrane muqueuse de l'arrière-bouche, du voile du palais, des groupes folliculeux qui constituent les amygdales , ce gonflement est énorme , la luette procidente , la déglutition très-empêchée, la céphalalgie insupportable, le délire fréquent, le pouls vite et assez peu développé. Les ventouses scarifiées sur les côtés du cou et au-dessous des angles maxillaires , les révulsifs et les purgatifs énergiques sont alors une précieuse ressource. La saignée générale peut trouver sa place comme dans les fluxions catarrhales du poumon signalées plus haut.

Il est du reste fort intéressant , sous le rapport thérapeutique qui nous occupe, de considérer l'ensemble et la marche d'une maladie épidémique, et en particulier de celle que nous étudions en ce moment.

Cette épidémie ou cette maladie populaire se comporte, dans sa totaUté et son évolution complète, absolument comme un des cas particuliers dont elle se compose.

Qu'observe-t-on dans un de ceux-ci? Trois périodes, comme dans toute fièvre aiguë régulière : une période d'opportunité caractérisée par des phénomènes plus nerveux que plastiques, plus irréguliers que synergiques. Il est inutile d'y revenir. Une période de réaction fébrile plus ou moins énergique et qui rapproche la maladie jusqu'à un certain point des fièvres franchement inflammatoires; une période d'excrétion, dans laquelle les produits du catarrhe, formés et élaborés pendant la période précédente, sont peu à peu éliminés.

Il est incontestable que la thérapeutique de ces fièvres est modifiée et doit l'être pour répondre aux indications diverses que présentent, personne ne le nie, les trois périodes que nous venons de retracer.

Dans la première , on cherchera par des moyens qui régularisent et favorisent la réaction (antispasmodiques, sudorifîques, chaleur) à faire cesser le spasme par la provocation d'une fièvre modérée et d'une détente critique à la peau.

Pendant la seconde, si la réaction est immodérée, on la tempérera par des émissions sanguines générales ou locales, et même générales et locales suivant les cas.

La troisième réclamera préalablement des purgatifs, des expectorants et quelques amers pour soutenir l'organisme dans ses opérations éliminatoires

et fortifier le système nerveux contre les impressions qui l'exposent à des accès fébriles interminables , etc.

Or, il est certain que ces trois aspects de la même maladie forment aussi trois aspects et trois périodes successives dans la même épidémie. Ainsi, au début de celle-ci , les phénomènes nerveux prédominent chez les malades; vers son milieu, elle prend une allure plus purement fébrile, réactionnelle et inflammatoire. Son déclin, enfin, est marqué par des signes qui témoignent d'une moins grande activité dans les mouvements nerveux , dans les faits de réaction et de fièvre plastique, et d'une direction plus particulière vers les phénomènes sécrétoires et critiques.

D'où il résulte, qu'en général, c'est vers le milieu du cours d'une épidémie de fièvre catarrhale, que l'indication de la Médication antiphlogistique est le plus spécialement manifeste et son influence la plus avantageuse. Au contraire, son opportunité, qui est moins évidente au début, alors que l'état nerveux domine les indications, diminue et finit par cesser lorsque se prononce la période humorale. La science prévoit tout cela, et l'expérience le confirme.

Sydenham avait merveilleusement saisi cette marche naturelle des épidémies et cette prépondérance successive des nerfs, du sang, et de l'humeur : Porro observandum est y dit-il, quôd epidemici omnes, uhi primum è naturae sinu emergunt exsiliuntque , quantum ex eorum phœnomenis licet conjicere, principio magis spirituoso ac subtili videntur inhserescere , quàyn uhi jàm magis adoleverint , quoque magis ad occasum vergunt, eà magis in dies crassi atque humorales flunt.

Emploi de la Médication antiphlogistique dans la fièvre typhoïde.

Nous avons parlé d'abord des maladies aiguës qu'on doit s'efforcer d'arrêter dans leur marche le plus tôt et le plus vigoureusement possible. Nous sommes passés à d'autres où ce but si désirable ne peut pas toujours être atteint, à cause de la nature souvent constitutionnelle de TafFection dont un élément seul est aigu.

Les premières sont de toutes les plus rapprochées des inflammations traumatiques. Leur principe, ou, si l'on veut, la force qui les engendre, est aiguë comme les phénomènes par lesquels elles se manifestent. Cette forcené dure pas plus qu'eux; elle ne persiste pas latente après leur disparition; elle s'épuise ou s'éteint en quelque sorte dans ses produits.

Les secondes sont remarquables par des caractères tout opposés. La force qui préside à leurs phénomènes persiste après ceux-ci , latente ou transformée; elle ne s'éteint qu'imparfaitement dans ses symptômes et ses produits. Telles sont les raisons pour lesquelles la Médication antiphlogistique doit être employée énergiquement et sans arrière-pensée dans les premières ; prudemment et avec la préoccupation constante de la nature réfractaire et constitutionneUe de l'affection, dans les secondes.

Toutefois, cette dernière considération est la seule qui doive mettre un

frein à Remploi des émissions sanguines dans les phlègmasies et les fièvres rhumatismales; car, du reste, la nature de ces maladies n'a rien d'essentiellement funeste, rien de désorganisateur, aucune de ces propriétés qui rendent les poisons morbides si délétères et si hostiles au principe de la vie et qui imposent en même temps au médecin la plus grande sobriété dans l'usage des médications débihtantes.

Les phlègmasies et les fièvres rhumatismales sont, au contraire, les plus simples et les plus saines des fièvres et des phlègmasies. Si nous voulions les comparer sous ce rapport avec les maladies aiguës dont il nous reste à parler, nous pourrions tirer de ce rapprochement plus d'une conséquence intéressante pour la pathologie.

Nous arrivons maintenant à d'autres affections aiguës, où la difficulté d'appliquer la Médication antiphlogistique ne gît pas tant dans la considération de l'avenir du malade que de son état présent. Lorsque, en effet, le médecin saigne trop ou trop peu dans le rhumatisme aigu , il peut préparer par cette erreur des conséquences fâcheuses mais toujours éloignées; et cela s'explique par la nature constitutionnelle de la maladie qui la rend très-susceptible de récidives , de reUquats et de chronicité. On comprend, au contraire, que cela ne puisse arriver que difficilement dans les véritables maladies aiguës, puisque dans ces maladies il n'y a à considérer que le présent, et que par cela même qu'elles sont franchement aiguës, elles ne peuvent rien avoir de constitutionnel, et n'ont, par conséquent, à redouter ni les récidives ni la chronicité. Que si elles peuvent laisser après elles des suites [sequelx morborum), c'est-à-dire des lésions ou des troubles fonctionnels non morbides et sans rapport avec l'affection qui a précédé, elles ne peuvent pas au moins laisser des reliquats [reliquiae morborum) , c'est-à-dire des accidents morbides de même nature que ceux de la maladie génératrice. Il résulte de là, que le danger de saigner trop ou trop peu est, dans ce cas, immédiat et plus grave , puisque c'est de l'issue prochaine de la maladie qu'il s'agit, et que les maladies aiguës pures n'ont que deux manières de se terminer, la guérison ou la mort.

Si l'on pousse la saignée au delà des bornes légitimes dans le rhumatisme aigu constitutionnel, on courra risque de changer celui-ci en un rhumatisme chronique fixé sur un fond anémique ; ou bien, on exposera le sujet à des récidives sans fin, et on aura à résoudre le plus difficile et le plus ingrat des problèmes de la thérapeutique : traiter l'anémie chez un malade où les analeptiques et les stimulants ne seront pas supportés , ou traiter des phlègmasies rhumatismales subaiguës chez un sujet où seront contreindiqués les antiphlogistiques.

Si, au contraire, on épargne trop la saignée aux malades, et qu'on ne la remplace pas par des médications sédatives directes ou contro-stimulantes, on permet aux phlègmasies rhumatismales de développer tous leurs effets, d'envahir les viscères , de modifier les tissus affectés , et de produire ainsi des lésions quelquefois irrémédiables.

M ais les inconvénients de ces deux excès sont plus effrayants encore

368 MÉDICATION AÎSTIPHLOGISTIQUE.

dans le traitement des fièvres graves, et, par exemple, de notre fièvre typhoïde.

Il y a cette grande ditférence entre les maladies aiguës précédentes et celle-ci, qu'il est rare qu'une médication expectante puisse suffire au traitement des premières, et que l'intervention de l'art y est presque toujours indispensable, tandis que, dans les fièvres proprement dites, le médecin sage a plus souvent à s'abstenir qu'à agir. Cette différence capitale découle de celle que nous avons remarquée entre ces deux ordres de maladies aiguës. Il est certain, en effet, que plus une affection est constitutionnelle, et que plus, par conséquent, elle est subordonnée à des conditions individuelles, plus aussi elle est indéterminée, moins elle trouble les actions physiologiques, moins elle est assujettie à des formes et à une durée spécifiquement définies, moins enfin elle fait naître l'idée d'une force étrangère venant s'implanter dans l'organisme, y déroulant sa vie propre, y naissant, y accomplissant des périodes régulières ou des âges, et y mourant en quelque sorte après s'y être reproduite. Il résulte de là , que les maladies d'une nature bien déterminée, si surtout elles sont spécifiques , ont une marche bien moins susceptible d'être modifiée que les maladies individuelles. Le médecin est bien forcé, comme le malade, de subir alors ce qu'il ne peut empêcher. Il en résulte aussi , que lorsque le cas est grave, il est bien plus fatal dans ses développements et bien moins susceptible d'être modifié par la thérapeutique. Cela, nous le répétons, est surtout vrai des maladies spécifiques, c'est-à-dire des maladies qui se reproduisent toujours identiques à elles-mêmes par génération. Si la fièvre typhoïde ne peut pas être exactement rangée dans cette catégorie, on doit convenir qu'elle a plusieurs caractères qui l'en rapprochent.

Il n'est pas aussi facile qu'on le croit dans l'école anatomique, de dire où commence Cette fièvre et où elle finit. On ne la circonscrit pas aussi aisément que la variole ou la rougeole. Gela fait que la thérapeutique peut exercer sur elle plus d'influence que sur ces deux dernières maladies. Il y a encore de cela une autre raison : c'est que, dans son unité de nature, cette pyrexie est susceptible d'une bien plus grande variété de formes ou d'expressions symptomatiques que les véritables pyrexies spécifiques. C'est ainsi qu'elle se présente souvent avec un appareil inflammatoire extrêmement intense qui fournit la plus expresse indication des émissions sanguines, et que d'autres fois, elle débute par des symptômes d'adynamie ou d'ataxie qui repoussent au contraire énergiquement l'emploi de ce moyen.

Mais, quand on veut étudier la fièvre typhoïde plutôt en médecin qu'en naturaliste, il ne faut pas choisir, d'abord , des types parmi ces cas surchargés d'états organiques très-graves et de symptômes inflammatoires ou nerveux qui par leur intensité peuvent absorber toute l'attention et faire croire que la fièvre en question est essentiellement nerveuse, inflammatoire, bilieuse, etc. L'observation nous présente, en effet, dans le plus grand nombre des cas, une fièvre typhoïde qui ne ressemble en rien à ces tableaux effrayants tracés par les médecins nosographes à qui il faut do

MÉDICATION ANÏIPHLOGÏSTIQUE. S69

toute nécessité de grands traits, des descriptions pittoresques, des observations complètes, des diagnostics vérifiés par Fautopsie. A côté des fièvres typhoïdes graves , soit putrides , soit ataxiques , soit adynamiques , il y a heureusement la fièvre typhoïde simple, la fièvre qui parcourt ses périodes sans mériter à aucun moment de sa durée un seul des nom.s sous lesquels cette maladie était connue de Pinel. Le nosographisme escamote toujours les nuances, les transitions et tout ce qui échappe à la brutale étroitessede ses compartiments. Il ne doit reconnaître que les espèces rigoureusement manifestées par le groupe complet de leurs caractères; et comme il les prend toutes formées, il n'a pas à s'occuper de ce qui peut éclairer leur formation et établir leur pathologie. Mais la médecine, qui a affaire à des forces et non à des formes, est obligée de répondre à tous les cas ; elle n'est pas maîtresse d'éluder ceux qui gêneraient un nosographe. Rien n'est plus heureux , car les faits embarrassants pour celui-ci sont précisément ceux où se révèle au médecin la vraie nature d'une maladie.

Lorsqu'on observe de ces cas de fièvre typhoïde simple et dégagée de tous symptômes spéciaux; lorsque, par exemple, on voit ce que nous voyons si souvent, des fièvres typhoïdes parfaitement caractérisées, durer depuis deux jusqu'à trois semaines et plus sans présenter aucune indication thérapeutique particulière, on se demande comment il se trouve des professeurs et même des praticiens pour dire que la saignée est le traitement

propre et spécial de la fièvre typhoïde Nous avons vu plusieurs fois des

fièvres typhoïdes qui avaient débuté par un mouvement fébrile modéré^ même quelque peu vif, mais simple, continuer leur marche bien connue, entourées de tous les signes caractéristiques désirables, à l'exception du mouvement fébrile , qui s'apaisait presque complètement après quelques jours, et laissait ainsi la maladie sans symptômes actifs et réduite à sa plus simple expression. Encore une fois, qui oserait dire, en face de cas pareils, que la méthode des saignées constitue la médication spéciale de la fièvre typhoïde? Parler ainsi, c'est évidemment ne pas se comprendre; car pour cela il faudrait dire : la Médication antiphlogistique est le traitement spécial de l'état inflammatoire par lequel se manifeste souvent la fièvre typhoïde. Après cela , il ne resterait plus qu'à déterminer dans quelle mesure ces symptômes inflammatoires doivent être combattus par les émissions sanguines, eu égard à l'affection typhoïde qui leur imprime des caractères et une nature qui par eux-mêmes n'ont rien à démêler avec la saignée.

Dans les fièvres et les phlegmasies saines , les symptômes, avons-nous dit, représentent toute la nature de la maladie ; ils en sont la manifestation adéquate, s'il est permis de parler ainsi. Il en résulte que la médication indiquée par les symptômes l'est aussi par l'affection qui les produit, et que si l'on a apaisé les premiers , on a la preuve que celle-ci l'est en proportion. Traiter la fièvre typhoïde par la méthode thérapeutique applicable à ces fièvres et à ces phlegmasies franches, c'est l'assimiler à ces maladies ; c'est dire, en d'autres termes, que la nature de la fièvre typhoïde est mesurée exactement par l'intensité de la fièvre et des phlegmasies qu'on y

570 MÉDICATION ANTTPHLOGISTIQUE.

observe , et que la meilleure méthode de traitement est celle qui se propose de faire cesser cette fièvre et ces phlegmasies dans le plus court espace de temps possible^ comme on doit toujours le faire et comme on le peut bien souvent dans une phlegmasie franche , la pneumonie vulgaire , par exemple.

Il semblerait que de telles prétentions dussent déjà être bien loin de nous ; il n'en est rien. On est aujourd'hui encore réduit à combattre des théories que leurs partisans croient pouvoir étayer par les succès d'une Médication antiphlogistique poussée jusqu'à ses dernières limites. Il est donc nécessaire d'entrer à ce sujet dans quelques considérations qui puissent permettre de poser autant que possible les bornes que la Médication antiphlogistique ne doit pas dépasser dans le traitement des fièvres graves, et d'arracher à l'empirisme la thérapeutique d'une maladie qui , susceptible de modifications individuelles innombrables , commande une observation toujours nouvelle et une infinie variété dans l'application des méthodes curatives.

La dénomination de fièvre typhoïde, l'aspect des malades , l'état de leurs forces musculaires et de leurs fonctions encéphaliques, ont de tout temps porté les médecins à fonder le traitement de cette maladie sur des indications d'adynamie; et ainsi, la médication tonique appliquée à la fièvre typhoïde n'a pas cessé d'avoir de nombreux partisans. C'était penser et agir légèrement, et il y avait dans cette pratique aussi ancienne que les fièvres graves, une vérité mal comprise et une erreur difficile à éviter. Il devenait alors presque impossible qu'il n'y eiàt pas de déplorables excès.

Certains empoisonnements reproduisent, chacun à sa manière, cet état morbide particulier. On le retrouve dans une des périodes de l'ivresse alcoolique, de l'intoxication par l'opium, etc.... Récemment encore, cette ancienne question de la prééminence du traitement stimulant et tonique sur le traitement débilitant dans les fièvres typhoïdes a été agitée de nouveau à propos des moyens les meilleurs à opposer aux graves accidents de l'empoisonnement par l'arsenic; les uns exaltant la saignée, les autres les médicaments stimulants et toniques, parce que chez les uns et chez les autres l'attention est exclusivement absorbée ou par la considération d'un état fébrile et de quelques localisations inflammatoires trop évidents pour être niés, ou par la préoccupation d'un élément asthénique et typhoïde non moins prononcé.

Pourtant, puisque la coexistence de ces deux états est réelle ; puisque de leur simultanéité résulte un type nosologique bien caractérisé et parfaitement défini, et que la fièvre typhoïde forme une unité morbide qui n'est ni un état sthénique, fébrile et inflammatoire produisant consécutivement et indirectement un état asthénique ou typhoïde, ni un état asthénique ou typhoïde fortuitement compliqué d'un état fébrile, sthénique et inflammatoire ; puiqu'en un mot , tout en distinguant pathologiquement ces deux éléments, on ne peut néanmoins les séparer, il est nécessaire de les distinguer de même en thérapeutique, sans les séparer davantage.

MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. 571

Les élèves de Broussais, forcés de reconnaître cet état typhoïde , et ne pouvant s'en rendre compte par la phlegmasie intestinale , ont imaginé une certaine infection du sang causée par la résorption de détritus gangreneux, de liquides corrompus, de matières putrides contenues dans Tintestin; et comme ils ont cru ne pouvoir faire jouer cette résorption qu'à la période de la maladie où l'intestin est ulcéré et contient des matières septiques, etc , ils ont été obligés de n'admettre l'état typhoïde que dans

le cours du deuxième septénaire de la fièvre et quelquefois plus tard. De sorte que , suivant eux , l'état typhoïde n'est dans cette fièvre qu'un accident, qu'une éventualité qui peut être ou ne pas être, et qui n'est nullement propre à la maladie.

On sent vaguement, nous le savons, le vice et la faiblesse de cette théorie mal ajustée, et on parle bien, pour la fortifier, de phlébites capillaires de l'intestin existant dès le début , et fournissant ainsi d'emblée le poison dont on a besoin pour expliquer les phénomènes de la maladie avant la période d'ulcération. Mais le remède est pire que le mal. On quitte une opinion démentie par les faits pour se jeter dans une hypothèse invérifiable , et qui repose sur l'existence d'une phlébite qui, fût-elle prouvée par l'observation , serait plutôt un obstacle qu'une circonstance favorable à la production de l'état général qu'on veut lui imputer. D'ailleurs, cette condition est commune à toutes les phlegmasies, qui ainsi devraient toutes être typhoïdes.

Il faut donc d'abord, et pour le moment , distinguer dans cette maladie deux choses : 1° l'affection générale qui en forme le principe et l'unité ; 2° les altérations diverses, telles qu'inflammations, gangrènes, ulcérations, ramollissements, hémorrhagies, septicité des humeurs, altération profonde du sang , etc. , qui forment les déterminations multiples de cette unité morbide.

L'afffection , dans son unité ou dans son élément général , n'est point inflammatoire, quoi qu'on dise et quelque violente que soit la fièvre, quelque nombreuses que soient les inflammations. L'affection est typhoïde. Tel est son caractère, tout comme dans les inflammations vénériennes , le caractère de l'affection est d'être syphilitique et non d'être inflammatoire. L'inflammation n'est pas plus nécessaire à l'affection typhoïde qu'à l'affection syphilitique.

Mais l'affection typhoïde se détermine très-généralement par une fièvre et des inflammations typhoïdes qui, par la spécialité de leurs phénomènes, révèlent la nature de l'affection, la manifestent par des symptômes propres, une coordination particulière et des signes caractéristiques.

Cette affection ne porte pas son influence primitive sur un appareil spécial quelconque ou sur les fonctions nerveuses même les plus générales et les plus susceptibles de nombreuses sympathies; ce n'est donc point à son début une affection nerveuse, c'est une affection vitale.

Elle frappe primitivement les fonctions vitales communes, ou la vie des parenchymes, qu'elle éteint quelquefois d'emblée localement par des gan-

grènes sans phlegmasie préalable ou par des ramollissements non inflammatoires.

Ici, il est indispensable de bien s'entendre sur la valeur que nous, attachons au mot typhoïde.

Il ne suffirait pas de donner à ce mot sa signification étymologique, et de croire en conséquence connaître la nature de l'affection typhoïde dont nous nous occupons, parce qu'on saurait que les fonctions vitales y sont primitivement frappées de stupeur. Elles le sont en effet dans beaucoup d'autres affections qui n'ont avec notre fièvre typhoïde que ce seul et unique rapport. Car pourquoi, par quoi, comment sont-elles ainsi affectées? Répondre à ces questions, ce serait faire connaître la nature de l'affection dont l'état typhoïde est le premier et le plus prochain effet. Ainsi donc, lorsque nous disions plus haut : « L'affection est typhoïde ; telle est^ sa nature , tout comme dans les inflammations vénériennes la nature de l'affection est

d'être syphihtique, etc , » il est évident que nous ne voulions pas dire

autre chose, sinon que la modification première imprimée par la cause prochaine de la maladie aux fonctions vitales était une certaine stupeur.

Quant à la nature de cette cause et aux conditions de sa formation ainsi qu'à celles de sa manifestation, c'est une tout autre thèse. Par cette dénomination de fièvre typhoïde, nous exprimons tout à la fois l'idée de stupeur et l'idée de la nature de la cause stupéfiante ou typhoïde. Il y a une foule d'affections typhoïdes selon la première de ces idées ; il n'y en a qu'une selon la seconde, et c'est celle dont nous nous occupons en ce moment.

On n'exigera pas que nous recherchions la nature de cet état et de ces conditions de développement de l'affection typhoïde. C'est assez pour notre objet que nous sachions : 1° que cet état est primitivement général; 2° qu'il affecte primitivement aussi les fonctions vitales communes ; 3° enfin , que le mode de cette affection est la stupeur dont elle frappe ces mêmes fonctions.

Pourtant , ne tenir compte que de l'affection qui est typhoïde ou stupéfiante , ce serait implicitement prononcer que la Médication antiphlogistique doit être absolument bannie du traitement des fièvres typhoïdes ; car quelle indication le seul élément stupeur peut-il offrir que la Médication antiphlogistique soit capable de remplir? Il n'y aurait place dès lors que pour la médication tonique.

Et néanmoins la diète la plus sévère, les boissons délayantes et tempérantes, les émissions sanguines, tout le régime antiphlogistique enfin, sont appelés à répondre dans cette maladie à d'impérieuses indications.

Donc, il faut y considérer autre chose de très-important que l'élément stupeur, sans toutefois le perdre de vue, et réciproquement.

Quand on voit cette prostration musculaire , cette hébétude des sens , cette indifférence profonde aux impressions du dehors, etc., on juge simplement l'état typhoïde, car lui seul est révélé par ces symptômes et beaucoup d'autres qui ont le même cachet.

Quand , après cela , on observe l'aspect et les qualités physiques du sang,

iMÉDIGATION ANTIPHLOGISTIQUE. 573

l'odeur des matières diverses excrétées , leur septicité , les caractères chimiques de l'urine, l'état de la langue et des dents, la tendance des tissus à la gangrène , au ramollissement et à l'ulcération primitivement ou consécutivement à des inflammations toutes spéciales, les pétéchies,etc., etc., on comprend , à ces signes qui seuls peuvent la révéler, une modification profonde dans la plasticité ou dans l'état des fonctions végétatives, manifestée par leurs produits. On comprend de plus, que ce changement intime, que cette atteinte générale est de nature à porter sur les appareils de la nutrition ou sur les tissus et les liquides vivants , une influence stupéfiante qui les altère partout , lorsque localement , elle ne les mortifie pas d'une manière complète.

Puis , quand on vient à considérer que cette maladie est généralement accompagnée d'une réaction fébrile régulière , présentant des périodes assez calculables, une durée susceptible d'êire approximativement fixée ; que, semblable en cela aux fièvres éruptives spécifiques, sans cesser d'être la même, elle se montre à tous les degrés, depuis le plus bénin jusqu'au plus funeste 5 que ces périodes et cette marche de la fièvre, quand elle est franche, présentent dans leur cours une succession, une coordination trèsphysiologiques et parfaitement en harmonie avec les périodes et la marche des autres phénomènes; qu'en un mot, dans les cas simples et ordinaires quoiques graves , il semble qu'on puisse comparer cette succession de phénomènes morbides à une fonction , c'est-à-dire à une suite d'opérations tendant à une fin particulière et dirigées par des lois connues, etc.; l'esprit est irrésistiblement porté à supposer que l'organisme travaille selon ces lois invariables, à rentrer dans l'état sain, et à se débattre, en quelque sorte , contre une cause de désorganisation et de mort.

Enfin, lorsque épuisant cette idée, et recherchant si cette cause efficiente est un germe comme celui qui produit la variole et les autres exanthèmes spécifiques, une matière morbide vivante venue du dehors et fournie par un organisme qui , l'ayant reçue d'un autre, la transmet identique à son tour, de sorte qu'une contagion plus ou moins directe soit la condition rigoureuse sans laquelle, actuellement, cette maladie ne se développerait plus; quand, disons-nous, recherchant s'il en est ainside la fièvre typhoïde, on constate bientôt le contraire ; on l'observe naissant spontanément ou indépendamment d'une foule de circonstances hygiéniques et de conditions d'insalubrité qu'on croirait très-puissantes pour la produire;' alors, force est bien de modifier et d'élargir l'hypothèse, et de demander à l'économie elle-même, à ses lois, à l'observation de ses besoins, de ses changements , de ses révolutions et des perturbations qui peuvent s'ensuivre, etc.^ quelques données capables d'éclairer l'étiologie si obscure de cette fièvre typhoïde.

L'homme n'y est sujet que jusqu'à un certain âge, pendant une certaine période de sa vie , avant et après laquelle il est fort rare de l'observer ; et c'est vers la phase de son existence à laquelle il commence à être stationnaire ou à décroître, qu'il cesse d'y être exposé. C'est depuis l'âge où les

sexes se prononcent, jusqu'à celui où l'individu n'a plus rien à acquérir du côté de l'organisation et du développement corporel , c'est k-dire de quinze à trente ans , qu'elle est la plus fréquente , et c'est chez des hommes surtout qu'elle a été observée plus tard.

Un de ses caractères les plus importants est certainement l'immunité qui est acquise aux personnes qui l'ont subie une fois,

Les jeunes gens qui quittent leurs provinces pour venir habiter une grande ville, comme Paris, où ils ont à essuyer toutes les conséquences d'un véritable acclimatement , pour qui tous les agents de l'hygiène sont modifiés plus ou moins et quelques-uns profondément dans cette nouvelle condition, ces jeunes gens sont éminemment disposés à la fièvre typhoïde.

Cette fièvre attaque sans acception de tempérament et sans causes extérieures appréciables. On remarque que dans les épidémies, elle sévit principalement sur les jeunes gens les plus robustes.

Elle paraît en général plus grave, toutes choses égales d'ailleurs, chez les sujets très-sanguins et chez lesquels la force plastique est énergique, l'hématose puissante, les sucs abondants , les parenchymes repus, la végétation riche et exubérante. De plus , d'après une vieille expérience , il faudrait ajouter que cette gravité est accrue chez ceux qui , dans de pareilles conditions de tempérament, ont jusque-là vécu exempts de toute maladie , et dont la santé n'a souffert aucune de ces affections graves pendant lesquelles le corps, soumis à une longe diète, à des traitements évacuants, à des évacuations naturelles, etc., a considérablement maigri et a en quelque sorte renouvelé sa substance

Cette voix de la tradition populaire et médicale répète encore, que ceux qui ont éprouvé une fièvre typhoïde régulière quoique grave, chez lesquels elle s'est terminée franchement, et qui ont pu entrer sans acccidents ni sans reliquats dans une bonne convalescence , sortent de cette épreuve mieux portants , plus robustes, etc.-, fait qu'il nous a été permis d'observer plusieurs fois.

La maladie est caractérisée par une convalescence longue et difficile ; les individus mangent énormément, sont longs à reprendre des chairs, et on a noté avec beaucoup de raison , que c'était un signe favorable de voir les malades maigrir sensiblement et presque tout à coup vers la fin du second septénaire, dans les cas où la maladie doit durer trois semaines ou au delà.

Il nous serait peut-être permis aussi, si nous écrivions un traité de pathologie générale, de faire remarquer la particularité du siège qu'affecte constamment le signe organique spécial, la lésion anatomique singulière qui distingue cette maladie. C'est dans l'intestin grêle, l'organe le premier formé dans l'évolution embryogénique , le plus fondamental des viscères ou des appareils spéciaux servant à la nutrition , celui dans lequel l'organisation a en quelque sorte ses racines , c'est dans cette cavité , dont on peut dire à bien plus juste titre que des oreillettes du cœur, qu'elle est primùm vivens et ultimUm moriens, que la maladie imprime son cachet propre et dis-

tinctif . Telle est la raison pour laquelle le tube digestif est l'appareil qui a les rapports les plus immédiats avec les actions végétatives. Nul n'entretient avec la nutrition des sympathies aussi étroites , et on le voit bien dans les dyspepsies pour les maladies chroniques , dans le choléra pour les aiguës. Réciproquement, lorsque les fonctions vitales élémentaires ou végétatives sont primitivement altérées comme dans toutes les fièvres graves, morbi totius substantise , les lésions les plus constantes et les plus prochaines , quelquefois les plus caractéristiques, se rencontrent dans le tube digestif €t spécialement dans l'intestin.

Nous nous garderons bien de formuler une théorie de la fièvre typhoïde, et nous avouons sans difficulté que nous ne nous en sentons pas capables. Si nous nous sommes livrés à quelques considérations sur ce point , c'est que nous y étions, comme on va le voir, forcés, pour justifier nos critiques et nos conseils sur l'application de la Médication antiphlogistique au traitement des fièvres graves.

En effet, l'appréciation des indications de cette méthode curative ne peut être faite sainement si l'on ne tient pas compte de tous les grands points que nous avons mis en saillie ; et on est exposé à pousser trop loin les émissions sanguines, ou à les trop épargner, ou à les employer à faux, si l'on n'a pas bien compris la valeur de chacun de ces éléments d'indications thérapeutiques.

Sydenham pense que la fièvre typhoïde est déterminée par un besoin du sang de changer de diathèse, ut sanguis in novam aliquam diathesim immutetur.

Il est plus précis encore, et nous tenons à rapporter le passage où il explique plus formellement en quoi l'étiologie de ces fièvres lui paraît différer de celle des fièvres éruptives. Cette distinction est des plus remarquables.

Porro, febrilem hanc sanguinis commotionem ob materix cujusdamheterogenœ'ipsique naturse adversantis secret ionem ab eâdem concitari, omne genus febrium quse eruptionibus stipantur testatum facit , utpotè in quihus istius ebullitionis sanguinis beneficio , fit excretio ad cutim excrementi in eodem latitantis et pravâ qualitate affecti.

Quinimô, nec meâ quidem sententiâ minus liquet, febrilem sanguinis commotionem saepè [ne dicam saepiiis) non alio collineare, quàm ut ipse sese in noifum quemdam statum et diathesim immutet, hominemque etiam cui sanguis purus et intaminatus perstat, febre corrip passe, sicuti in corporibus sanis evenire frequenti observafione conspectum est , in quibus nullus apparatus •morbificus vel quoad plethoramvel quoad cacochymiam fuerit, nulla insalubris aeris anomalia, quae febri occasionem subministraret. Nihilominùs etiàm, kujus modi homines , prsecedenti aliquô, aeris, victûs cœterarumque rerum non naturalium [ut vocant) mutatione, identidem febre corripiuntur , proptereà quôd eorum sanguis novum statum et conditionem adipisci gestit qualem ejus modi aer aut victus postulaverint , minime verô quod particularum

576 MÉDICATION ANTIPHLOGISTÏQUE.

vitiosarum in sanguine stabulantium ii^ritatio febrim procreet, Etsi neqiiaquàm dvhitem, materiam insanguinis despumatione post febrilem commotionem solemniter exc7'etam , vit iosam esse , quamvis sanguis kmdobilem anteà diathesim obtiniierat , id quodvis magis mirandum esset , quàm quod esculentoritm portiones aliquot corruptae et fœtidse évadent, postquàm insignem in corpoi'e alterationem subierunt, ac jàm à reliquis segregatœ fuerint. (Sydenh. Op. med., tome I, p. 20.)

Cette théorie est parfaite si l'on se place au point de vue de Sydenham qui est celui du naturisme ou de l'autocratie de la nature. Ce système est en médecine ce que le rationalisme est en philosophie. Il n'est pas très-difficile de voir qu'il renferme une pétition de principe. Il reste en effet toujours à demander et à savoir d'où vient la maladie. Or, il est impossible d'y répondre dans le système de Sydenham, le naturisme n'admettant pas, ne pouvant pas admettre la véritable notion de cet état, et supposant, par conséquent, toujours résolu ce qui est toujours en question. Entendue selpn les principes de cette école, la maladie n'est plus qu'un accident assimilé à l'indigestion ou à l'éternument; et alors, on ne comprend pas l'importance que Sydenham attachait à la description exacte de chaque espèce nosologique. Cette méthode, dont il a été l'inspirateur (après Baglivi toutefois), ne peut avoir de sens, qu'autant que la maladie est considérée comme quelque chose de réel et de distinct d'une perturbation organique quelconque, et qu'autant que les maladies en particulier sont distinguées les unes des autres par d'autres caractères que ceux de leur siège, de leur intensité ou de leurs rapports physiologiques. Or, ces distinctions sont réelles, et pourtant elles ne peuvent être conçues dans les principes du naturisme , où la maladie doit se borner nécessairement à une secousse superficielle, à une réaction passagère, et où chaque maladie en particulier ne peut différer d'une autre spécifiquement, mais sous le seul rapport physiologique.

Toutefois, en évitant l'excès où est tombé Sydenham, il faut bien se garder de glisser dans l'excès contraire. Si le naturisme est tellement frappé de l'ordre et de la santé, qu'il ne veuille voir jusque dans la maladie que le triomphe de l'organisme sur des agents nuisibles, il y a bien près de lui, car les extrêmes se touchent, un autre système que nous nommons le nosologisme, et dans lequel la maladie est prise abstractivement comme un mal absolu, et étudiée comme une chose indépendante des lois de la vie et sans rapport avec la santé ; sorte de manichéisme médical qui poserait dans l'économie deux principes ennemis, l'un tout bon pour la santé, l'autre tout mauvais pour la maladie, et qui prononcerait ainsi sans plus de façons le divorce entre la physiologie et la médecine....

Pour nous, nous croyons que la vérité est au-dessus de ces deux systèmes qui s'excluent mutuellement, et que par la puissance d'un principe supérieur, elle renferme, sans contradiction, ce que chacun d'eux a de conciliable avec l'autre. Si cela est, et nous n'avons pas à le démontrer ici, il y a dans la théorie de Sydenham sur les fièvres graves un point de vue qui

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n'est pas à négliger, et qui , loin d'être incompatible avec l'idée de la maladie dont il s'agit, l'explique, sinon dans son principe générateur et dans sa spécificité morbide, au moins dans sa physiologie générale et dans ses rapports avec les lois de l'organisme. Or, cette considération est pour nous, thérapeutes, d'un immense intérêt, et voici comment.

Nous ne connaissons pas de . traitement spécifique contre la fièvre typhoïde; en d'autres termes, nous ne possédons aucun moyen capable d'atteindre immédiatement la cause efficiente ou le principe générateur de cette affection. Si nous disposions d'un tel spécifique, nous n'aurions que faire de l'observation des lois de la nature , parce que nous ne demanderions rien à la force médicatrice qu'elle déploie dans le cours d'une fièvre; nous irions droit au mal, sûrs de l'atteindre dans son germe. Mais privés de cette ressource, réduits à des médicaments indirects en face d'une maladie très-déterminée, aux lois de laquelle nous sommes forcés de subordonner plus ou moins nos actions thérapeutiques, nous n'avons pas, pour nous diriger sûrement dans ces inévitables difficultés, de guide meilleur que l'observation de ces lois. Or, elles ne sont qu'un vain mot si l'on n'admet pas la théorie de Sydenham, en tant au moins qu'elle montre la force vitale capable de dominer le désordre, de le régulariser et de rétablir la santé suivant l'harmonie qui préside à l'accomplissement de toutes les fonctions en général. Que cet ordre puisse être plus ou moins troublé dans la maladie, c'est ce qui n'est pas douteux; mais on ne peut faire de ce désordre un principe et une loi; on ne peut le prendre pour unité , pour type , car par cela même qu'il est désordre , il n'est assujetti à aucune constance et ne peut servir de terme de comparaison. On voit donc qu'en introduisant la vraie notion de la maladie dans la théorie de Sydenham, on ne détruit pas cette théorie, quoiqu'on la modifie; de même que lorsque la maladie est entrée pour la première fois dans le corps de Ihomme, elle ne l'a pas détruit, mais seulement modifié.

Ainsi, au lieu de considérer, avec Sydenham et son école, la cause interne de la fièvre typhoïde comme un objet passif de réaction, et ses symptômes comme constituant cette réaction elle-même et n'ayant alors rien de morbide ou rien qui représente la nature de la maladie, nous considérons cette cause comme un principe actif , une force morbide , et les symptômes, ainsi que les états organiques caractéristiques de l'aff'ection, comme les manifestations morbides et spécifiques de cette force. Puis, après nous être éloignés ainsi de la théorie du naturisme, nous y rentrons en reconnaissant que la marche des fièvres graves prouve que, quand l'organisme n'est pas assez profondément atteint dans ces fièvres pour être livré à une dissolution et à une ataxie funestes, les choses se passent suivant l'ordre calculable et constant que l'on observe dans l'accomphssement d'une fonction, comme si la force vitale conservait assez d'intégrité et d'harmonie pour imposer ses lois à la maladie , tout en subissant celles que la maladie lui impose. Cette vérité importante ne renferme pas sans doute la théorie de la fièvre typhoïde, mais elle est la boussole du praticien, I. 37

qui, ne pouvant pas faire beaucoup mieux que ne fait la nature dans les cas simples où elle se suffit, trouve, dans l'observation de ses lois, la mesure de ce qu'il lui est donné de tenter pour simplifier autant que possible la marche de l' affection.

Quant à l'idée de la récorporation salutaire que Sydenham voit comme besoin et comme résultat dans la fièvre typhoïde , nous avons présenté plus haut quelques remarques propres à montrer ce qu'on peut accepter de cette opinion. Quoi qu'il en soit, cette idée aurait besoin d'être modifiée par celle de la maladie entendue autrement que ne l'entendent les naturistes ; nous pensons même qu'elle ne peut avoir de sens pour eux , et qu'elle ne serait soutenable que dans une doctrine où l'on regarderait la maladie, non comme un accident produit par des circonstances extérieures, mais comme la manifestation d'une force morbide. Alors, il faudrait retrancher de cette théorie l'idée du besoin de la métasyncrise comme cause de la fièvre typhoïde, et ne conserver que l'idée de la récorporation critique comme résultat heureux d'un événement mauvais en lui-même. Nous nous trouvons donc ici encore, comme plus haut, en face de la nécessité d'admettre dans un même sujet, ce mélange inséparable de bien et de mal, en reconnaissant néanmoins, que l'ordre précède le désordre, et que, s'il ne l'explique pas, il est le principe de sa réparation, et doit être, par conséquent, le guide comme le point d'appui du médecin.

Sydenham n'avait pas cru pouvoir exposer sa méthode de traitement des fièvres graves sans émettre d'abord son opinion sur leur nature. Hisce positis fundamentis, dit-il, tlierapiie rnetliodum hoc ritu instituo. Cette dernière tâche était pour lui plus simple et plus facile que pour nous. L'anatomie pathologique moderne a réuni sous une même dénomination des fièvres qui, pour les anciens et même pour l'école de Pinel, étaient; séparées les unes des autres comme autantde maladies distinctes. Si aujourd'hui encore on ne maintient pas, dans une vue thérapeutique au moins, un certain nombre de ces divisions disparues depuis trente ans sous l'unité de nature déterminée par l'unité de caractère anatomique, il sera très-difficile, sinon impossible et dangereux, d'appliquer les mêmes préceptes thérapeutiques à deux fièvres typhoïdes. Il y a pourtant une manière de sortir de cet embarras : c'est de proclamer un traitement enpirique ou une méthode curative, avec la prétention de s'attaquer à la nature de la maladie, sans voir dalla sus modifications sporadiques ou épidemiques autre chose qu'une source d'indications très-secondaires. Tel est le traitement de JM. Bouillaud par les saignées coup sur coup à l'exclusion de tout autre moyen, ou celui de M. Delarroque par les purgatifs administrés avec la même rigueur, nous alhons dire avec le même aveuglement. Nous croyons inutile de discuter la valeur absolue ou comparée de ces méthodes, par cette seule raison qu'elles sont inapplicables avec toute leur exactitude ailleurs que dans les hôpitaux. Dans la prafique particulière, on ne se croit pas obligé de traiter activement tous les malades sans distinction; on n'a pas d'expériences à faire j on abandonne à eux-mêmes les cas qui peuvent l'être sous une sur-

veillance active et éclairée; on n'agit que lorsqu'il y a indication de le faire, et cette conduite n'est pas systématique, car on ne la tient que dans ces sortes de maladies. Quelque simple que soit une syphilis, on la traite positivement; une fièvre intermittente, on la traite de même, parce qu'on a des moyens de le faire avec succès, en ne s'inquiétant que très-secondairement des indications individuelles, et sans s'inquiéter en rien de la marche naturelle de la maladie. On fait de même dans une phlegmasie franche, quelque modérée qu'elle soit. Ainsi, on traite avec activité une petite pneumonie, une pleurésie, une péritonite même légères; et pourtant on se contente d'observer attentivement et sans intervention thérapeutique une fièvre typhoïde simple. Gela est trop sensé pour avoir besoin de commentaires et de justification. Stahl ne daignait pas discuter avec les empiriques de son temps qui se vantaient de guérir les fièvres par la saignée. Nemo^ credo, fuerit prseter illos quos Lanio-doctores noster author appellat, quiper venge sectiones morbos directe curare, nempè sanare, in animum inducat ;dkm omnes potiîisvel paiclà circumspectiores, praeoccupare solùm sperant nimias ebullitiones quae in morbis timentur et reliquse medicationi planiorem viamsternere.

Nous supposons donc seulement les cas où la Médication antiphlogistique est indiquée. Ge sont ceux où aux caractères essentiels de toute fièvre typhoïde s'associent intimement, ce qui est fort commun, des symptômes de pléthore fébrile générale, ou, si l'on veut, la surexcitation fébrile des maladies aiguës, qu'elle soit ou non accompagnée de congestions inflammatoires plus ou moins vives. Gette turgescence typhoïde, manifestée par la surstimulation fébrile du grand appareil circulatoire et de divers départements du système capillaire sanguin, est, nous le répétons, très- ordinaire au début des fièvres graves. Il ne faudrait pas croire cependant que, quelque intenses que puissent être ces manifestations, elles soient des complications de l'affection typhoïde, distinctes d'elle dans leur principe, nées à part, et sur lesquelles, en conséquence, on doive agir séparément par une Médication antiphlogistique proportionnée à leur intensité. La quantité de ces phénomènes ne représente point exactement leur nature. Gela est si vrai, qu'il peut arriver, par suite de certaines conditions individuelles ou épidémiques, qu'une seule saignée, sans rien ôter de leur activité à ces symptômes, en modifie tellement la physionomie et permette aux caractères fâcheux de l'affection d'apparaître avec une telle évidence, que si elle se fût présentée ainsi dès le début, personne n'eût songé à l'emploi des émissions sanguines.

Ce point de pratique offre de grandes difficultés. Lorsqu'à l'aide des saignées on veut emporter la maladie tout entière comme une pneumonie, ces embarras s'évanouissent, parce que le médecin n'est plus alors qu'un phlébotomiste plus ou moins exercé à une séméiotique superficielle. Mais celui qui ne marche qu'appuyé sur les principes de la pathologie et sur les leçons de l'expérience clinique, voit à chaque malade les difficultés se reproduire et les incertitudes renaître ; car il ne s'agitde rien moins que d'appliquer

à l'individu cette dynamométrie vitale qu'il est déjà si peu aisé d'enseigner en principe. Il faut, en effet, une sagacité et une expérience consommées pour apprécier justement vers la prédominance de quel ordre de symptômes incline plus particulièrement tel ou tel malade. Il y a là un élément typhoïde qu'on pourrait appeler Vuniversel de la maladie, et un élément fièvre, inflammation, etc., qu'on pourrait appeler son individuel. Or, pour bien traiter la fièvre typhoïde, il faut en quelque sorte opérer sans cesse la différenciation et Vintégration de ces deux éléments de la maladie, c'est-à-dire que, tout en les séparant abstractivement, que tout en les considérant comme différents par la pensée, il ne faut jamais oublier que chez le malade ils forment un tout indivisible ou un entier.

Si dans le traitement on néglige trop l'élément universel et qu'on tire toutes ses indications de l'élément individuel, on expose le malade àl'adynamie, à l'ataxie, etc.. Si, au contraire, on néglige trop l'élément individuel pour ne s'occuper que de l'élément universel, on risque de laisser au premier une activité d'où naissent ces phlegmasies et ces congestions spéciales qui multiplient à leur tour l'élément typhoïde, infectent l'économie, enrayent les fonctions organiques, altèrent les tissus et empoisonnent toutes les molécules vivantes.

Au début d'une fièvre grave , la stupeur seule ou plutôt l'enivrement typhoïde n'est pas une contre-indication à l'emploi des émissions sanguines, si elles sont indiquées d'ailleurs, et l'on peut les répéter jusqu'à ce que la maladie soit simpUfiée, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'elle n'offre plus d'indications. Or, on sait que par elle-même elle n'en offre aucune, lors même qu'elle est bien caractérisée.

Cette dernière restriction demande un mot d'explication. Il n'est pas si facile que le croit l'école anatomique, avons-nous dit plus haut , de circonscrire l'espèce morbide désignée de notre temps sous le nom de fièvre typhoïde. Nous n'avons rien aujourd'hui qui, dans nos cadres nosologiques, tienne la place de la fièvre inflammatoire essentielle des anciens, rien qui donne l'idée de ce qu'ils désignaient moins vaguement sous le nom de synoque simple, de synoque imputride , etc. Pourtant ces fièvres, bannies de notre enseignement , ne le sont pas de nos cliniques. On y rencontre souvent de ces pyrexies continues sur la nature desquelles on reste incertain pendant quelques jours, malgré un début quelquefois très-vif , impossible à distinguer de la fièvre typhoïde simple ou à symptômes inflammatoires. Mais, soit spontanément, soit sous l'influence d'une émission sanguine, ces fièvres disparaissent au bout de huit, onze ou quinze jours. Cela s'observe surtout chez des sujets blonds, lymphaticor sanguins, lorsque, dès l'invasion, la peau a donné une sueur générale et continue. On explique de plusieurs manières ces cas trop négligés parles pyrétologistes modernes, et communs dans certaines constitutions médicales. Les uns, grands jugulateurs de fièvres, veulent s'attribuer tout l'hoimeur de la cure 3 ils croient avoir arrêté dans sa marche une fièvre typhoïde qui sans eux eût fatalement parcouru sa marche compliquée

plus tard des graves accidents du typhus, etc.... D'autres, convaincus que la fièvre typhoïde est une maladie spécifique, invariable dans sa durée, impossible sans une évolution complète et sans le cortège de tous les symptômes et de toutes les lésions organiques propres uux cas graves et bien complets , nient que les fièvres continues dont il s*agit soient de même nature que les fièvres typhoïdes, et sans leur en assigner aucune, ils les laissent provisoirement en dehors de la nosologie. Quelques nosologistes trouvent commode de trancher la difficulté en faisant de la synoque une espèce aussi distincte de la fièvre typhoïde que de la rougeole. Pour ceux-là il n'y a pas de pathologie. Enfin, le plus petit nombre (si tant est que cette opinion soit représentée dans la science) incline à penser que la fièvre typhoïde n'étant pas une maladie spécifique et virulente comme la variole , par exemple, n'est pas, comme elle et les autres fièyi-es éruptives spécifiques, assujettie à une marche, à une durée, à des périodes nécessaires; qu'il y en a d'incomplètes, de mal formées, d'avortées même, comme il y en a de complètes , de parfaitement caractérisées , et qui accomplissent régulièrement toutes leurs phases sans pourtant présenter dans leur cours aucun de ces phénomènes graves qui ont mérité à l'espèce le nom de typhoïde ; et c'est parmi ces variétés qu'ils rangent les synoques imputrides dont la durée flotte entre une, deux, trois semaines et plus, et s'arrête quelquefois à sept jours ou à la moitié du second septénaire. Pour ces derniers , la synoque est à la fièvre typhoïde grave ce que la varioloïde est à la variole, la cholérine au choléra, etc. Mais, s'il en est ainsi lorsqu'on les abandonne à leur propre mouvement , il n'est pas impossible de les abréger encore par une Médication antiphlogistique quelque peu énergique.

Il arrive, en efifet, dans plus d'un cas, au printemps surtout, que ces fièvres débutent avec beaucoup de vivacité et avec un appareil inflammatoire très-violent chez des sujets jeunes, sanguins, vigoureux, et que plus d'une raison porte le médecin à pratiquer en peu de temps plusieurs saignées générales et locales. Or, nous avons vu plus d'une fois dans le service clinique de M. Bouillaud, à l'hôpital de la Charité, ainsi que dans notre propre pratique, ces fièvres continues à symptômes inflammatoires prononcés , cesser assez promptement comme éteintes en quelque sorte sous cette énergique médication. De telles fièvres étaient-elles destinées à une marche ultérieure fatale et à l'évolution de tous les caractères de la fièvre grave ? Nous n'oserions pas le nier absolument , mais nous le croyons bien peu vraisemblable; et l'opinion que nous avons émise plus haut sur les divers degrés de puissance et de formation auxquels peut s'élever la fièvre typhoïde, comme la variole, le choléra, etc., nous dispense de l'affirmer et nous permet d'expliquer autrement ces succès. Nous avons vu tant d'autres cas, semblables à ceux-là en apparence, marcher imperturbablement, s'aggraver même malgré l'emploi d'un traitement pareil et quelquefois plus hardi , que lorsqu'il nous arrive d'obtenir par la Médication antiphlogistique de pareils résultats, nous n'osons jamais nous flatter d'avoir traité autre chose qu'une synoque , sans néanmoins pouvoir nous défendre de

lldée que cette fièvre diffère de la typhoïde bien plus par son degré de dér termination que par sa nature.

Il nous semble en effet assez probable que , sous l'influence de certaines constitutions médicales ou chez quelques sujets en particulier, l'élément individuel de la fièvre typhoïde domine beaucoup sur son élément universel, tandis que dans d'autres conditions sporadiques ou bien générales, c'est l'inverse qui a lieu. Or, dans le premier cas, la Médication antiphlogistique peut remphr les principales indications , et l'élément typhoïde se manifester si faiblement, qu'il disparaisse presque tout à fait avec l'autre élément par le bienfait de cette Médication; ce sont les cas dont nous avons parlé plus haut. Dans le deuxième cas, au contraire , les émissions sanguines n'offrent plus qu'une ressource secondaire et plus ou moins bornée. Il arrive même souvent , que l'élément universel ou typhoïde soit si prononcé et que la maladie soit en conséquence si bien formée ou si fortement déterminée, qu'elle doive marcher fatalement comme une fièvre spécifique et qu'elle se refuse alors à toute Médication antiphlogistique. Ces cas, lorsqu'ils sont graves, ont avec le typhus une telle analogie, que beaucoup d'auteurs les confondent ensemble et n'y veulent voir qu'une seule maladie.

Quoi qu'il en soit, une Médication antiphlogistique modérée abrège et atténue évidemment les fièvres confinues que nous avons placées dans la première division. Les derniers partisans de la médecine physiologique prétendent que cette Médication empêche les fièvres dont il s'agit de s'élever à un degré plus caractérisé et d'atteindre cette seconde période où se déclarent les symptômes du typhus lorsqu'ils n'ont pas apparu primitivement. Que cette exagération ne soit pas un motif de nous priver systématiquement des services que peuvent rendre les émissions sanguines lorsque tout invite à les mettre en usage.

Mais dans le cas où une fièvre typhoïde présentant à son début les indications les plus expresses pour la Médication antiphlogistique , laisse voir pourtant sous ce masque inflammatoire les" phénomènes graves propres à ces sortes de fièvres, que doit-on chercher dans la Médication antiphlogistique? que doit-on en espérer? à quel résultat faut-il la limiter? Nous l'avons dit plus haut : à simplifier la maladie, à la décharger, lorsqu'on le peut sans danger, de tout ce qui serait ultérieurement matière à des congestions et à des phlegmasies typhoïdes.

Nous le répétons donc : dans les cas que nous avons soigneusement spécifiés, quelques petites saignées générales et locales rapprochées et au début, si le malade ne manifeste ni ataxie ni adynamie, si surtout, avant la fièvre, il était dans de bonnes conditions de santé , de force, etc.... , peuvent simplifier beaucoup les périodes ultérieures de la maladie, et modérer très-heureusement plusieurs des accidents graves qu'on redoute après la première semaine.

M. Bouillaud , tout en ne sachant pas se préserver d'excès inséparables d'une mauvaise pathologie, a prouvé par des faits nombreux (dont sa théorie

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du reste n'a aucun profit à tirer) qu'on pouvait, dans la forme de fièvre typhoïde réservée plus haut, et qui est certainement de beaucoup la plus commune au début, saigner alors que le pkis grand nombre de médecins n'osent le faire, et porter les saisnées plus loin que ceux qui croient pouvoir saigner.

Dans ce cas, les raisons de saigner peuvent être aussi bien déduites des indications générales que des indications particulières; aussi bien de la considération de la nature de la maladie , abstraction faite de ses symptômes , que de la considération de ses symptômes , abstraction faite de sa nature.

Ainsi, dans l'école dite physiologique, on soustrait du sang sur les seules indications particulières tirées des symptômes et des états organiques (fièvre, phlegmasies, douleurs , congestions , etc.) , sans attention pour les indications générales tirées de la nature de la maladie.

Or, bien qu'à nos yeux cette dernière considération ne suffise pas à elle seule pour motiver les évacuations sanguines, lorsque leur indication nous est d'ailleurs suggérée par des symptômes marqués et des signes positifs, nous puisons dans l'idée de la nature de l'affection de nouveaux motifs pour nous enhardir à satisfaire aux besoins exprimés par la violence de la fièvre, des congestions inflammatoires , etc. , et nous ne saignons alors qu'avec plus de confiance et de certitude d'être utiles.

Dans toute affection où l'on observe chez un sujet vigoureux une fièvre énergique, de l'oppression, une céphalalgie violente, des signes de pléthore inflammatoire avec fluxions et phlegmasies diverses, il y a indication de tirer du sang et de prescrire tous les autres moyens de la Médication antiphlogistique.

Qui posera des bornes à cette indication particulière tirée des symptômes ?

D'abord, sans aucun doute, leur rhodération sous l'influence des moyens employés, mais bien plus encore la considération delà nature de la maladie. Ce sont les indications générales déduites de cette considération qui régleront l'emploi des moyens suggérés par les indications particulières tirées des symptômes. Ceux-ci fournissent les indications; celle-là, nous le répétons, les règle, les juge , les contrôle et fixe le point où l'on doit sVrêter dans l'usage des moyens propres à les remplir.

Voit-on maintenant les abus auxquels les médecins que nous critiquons sont exposés dans l'application qu'ils font des émissions sanguines au traitement de la fièvre typhoïde?

Broussais et son école ne veulent pas s'élever au-dessus de l'observation des phénomènes, c'est-à-dire des symptômes et des états organiques. Ceuxci, dans la majorité des fièvres typhoïdes à leur début, et même plus tard encore, sont fébriles et inflammatoires. Alors on saigne, on débilite coup sur coup jusqu'à réduction des phénomènes indicateurs, et en principe on le doit. Qui pourrait en empêcher? Toute fièvre, toute inflammation, ne sont-elles pas un mal, et le médecin doit- il les souffrir sous ses yeux? Ainsi, M. le professeur Bouillaud n'a vraiment aucune raison pour s'arrêter dans

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l'emploi des saignées ; car, avant que les phlegmasies soient domptées, il faut terriblement dépouiller le sang ! Et lorsque avec cette méthode on recule , c'est qu'on est dominé malgré soi par les impulsions secrètes du sens commun et de la tradition.

Si donc il importe de savoir céder aux indications évidentes formées par des phénomènes fébriles et inflammatoires dont l'excès est dangereux, il n'importe pas moins de garder, dans l'administration des moyens indiqués, la mesure et la prudence que prescrivent les lois de la maladie.

Or, d'une manière absolue , on ne trouve pas dans l'observation de ces lois, de contre-indication à l'usage des saignées, mais seulement à leur abus. On n'en trouve pas à leur usage , et, loin de là, elles offrent, en faveur de cette méthode curative , des raisons très-formelles.

En effet , lorsqu'une réaction fébrile véhémente avec pléthore , turgescence, fluxions diverses, phlegmasies soit existant déjà, soit menaçant

d'éclater, etc , surviennent avec l'affection typhoïde à un sujet robuste

chez qui prédominent la force plastique et les fonctions hématosiques et végétatives, l'indication de saigner, éveillée par l'observation de tous ces phénomènes, est impérieusement commandée par celle de leur nature.

Rapprochez ce fait de l'idée que vous vous formez de sa cause et de ses conditions d'existence. Quel violent travail il vous révèle! et l'économie y suffira-t-elle? L'organisation est profondément altérée dans ses fonctions plastiques-, ses parties les plus animalisées semblent frappées de stupeur et d'une tendance septique. Il faut qu'elle succombe, ou que ce poison morbide, fourni par sa substance elle-même, soit, comme on dit dans l'école hippocratique, digéré, séparé , éliminé, et que le corps soit rétabli dans sa crase normale. Il est donc urgent d'évacuer, de soustraire une partie de ce sang infecté,, afin de diminuer d'autant le travail de la nature. Il faut aider la récorporation physiologique en favorisant les éliminations morbides ; et les évacuants des premières et des secondes voies sont dans ce but d'un grand secours.

Rappelons-nous maintenant : 1° qu'il faut d'autant moins saigner dans une maladie aiguë que la cause de cette maladie a porté sur le sang et les solides une action plus septique et plus dissolvante; 2° que les saignées , lorsqu'elles sont indiquées , doivent être d'autant plus faibles et d'autant plus rapprochées en même temps, que le malade est plus faible, la maladie plus engagée et sa marche plus nécessaire; 3° que dans les maladies inflammatoires spéciales dont les médications évacuantes constituent le principal traitement , les spoliations humorales ou indirectes sont d'autant plus indiquées relativement aux spoliations sanguines ou directes, que l'élément spécial l'emporte davantage sur l'élément inflammatoire, et réciproquement.

Ce qu'il y a de certain, c'est que , dans les cas que nous avons indiqués, les émissions sanguines, en diminuant la niasse du sang, en le désanimalisant, enlèvent des matériaux aux phlegmasies et à la putridité. Voilà ce qui a pu faire dire à certains enthousiastes que la fuliginosité de la langue et

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autres signes de putridité étaient rayés de la symptomatologie delà fièvre typhoïde par l'emploi de saignées, coup sur coup, selon la méthode de M. Bouillaud. Nous avons observé des malades affectés de cette fièvre chez M. Bouillaud et dans d'autres services du même hôpital , et nous devons à la vérité de dire, que la diminution des graves accidents. liés à l'état septique nous a paru un des bienfaits de la Médication antiphlogistique employée plus généreusement qu'on ne le fait ailleurs , et que cette différence est bien plus évidente encore entre les malades de M. Bouillaud et ceux traités par les médecins qui ont adopté dans cette affreuse maladie une pure et simple expectation , en l'abandonnant à elle-même quoi qu'il arrive. Seulement, la question serait de savoir si l'on ne pourrait pas obtenir à moins de frais cet avantage si précieux, et si, appliquant le procédé de M. Bouillaud (application du reste rarement nécessaire dans sa rigueur) sous la direction d'autres principes et d'autres idées , on n'obtiendrait pas plus sijrement le bénéfice sans faire encourir les dommages.

En comparant l'état de ses malades avec les descriptions de Pinel, par exemple, et des médecins de son école, M. Bouillaud commet une erreur qui ne l'a jamais frappé sans doute. Il dit : Chez Pinel, il n'est question que de phénomènes putrides, de maladies de trente, quarante jours et au delà, d'eschares, de déhre , etc., etc.... : voyez combien ces accidents sont rares chez nous! — Mais souvenez- vous donc que, pour qu'une fièvre fût dite putride par Pinel, il fallait un ensemble de symptômes qui ne vous est plus nécessaire aujourd'hui pour caractériser une fièvre typhoïde. Vous avez pour cela des indices suffisants indépendamment de tout état putride. Pinel ne comptait parmi les fièvres putrides que celles dont vous lisez l'histoire et le tableau sous ce titre dans sa Nosographie et dans sa Médecine clinique. Vous, au contraire, vous comptez dans vos relevés une foule de cas qui n'ont de commun avec la lièvre putride de Pinel que l'entérite folliculeuse j et parmi quarante de ces cas , trente-huit peut-être auraient guéri par la seule expectation. De plus, Pinel a rangé avec ces cas de fièvre typhoïde putride des cas de pneumonies putrides et autres affections inflammatoires compliquées de putridité, mais très-différentes de la fièvre typhoïde.

C'est un des leurres de la statistique. On fait d'immenses tableaux, et on s'attribue la guérisori de tous les cas.

Les indications générales, avons-nous dit plus haut, tirées de la connaissance de la nature de la fièvre typhoïde , autorisent et commandent les émissions sanguines quand les signes et les symptômes en exigent l'usage; mais, avons-nous ajouté, elles empêchent l'abus qu'on pourrait en faire en ne se fondant que sur les indications fournies par les phénomènes. C'est là le plus grand bienfait de cette distinction.

En même temps, en effet, que cette considération porte le médecin à faciliter l'œuvre de la nature, à enlever à l'organisation des matériaux viciés, et à favoriser ainsi le mouvement métasyncritique tant que le besoin en est indiqué par l'intensité des symptômes; en même temps, elle l'avertit qu'il lui est impossible de se substituer entièrement à la nature, et qu'en lui

épargnant en quelque sorte les accidents, les surcharges, les longueurs, les dangers, une certaine action doit lui être laissée. Ainsi le veut la nécessité, et il y a le plus grand péril à la méconnaître. Telle est la maladie, telle sa nature, telles ses lois. Avez-vous la prétention de vous y opposer? A merveille, si vous nous offrez pour cela un moyen sûr; car cette nécessité nous afflige. Nous la limitons autant que possible, mais nous ne nous croyons ni le droit ni le pouvoir de changer la nature humaine.

Ainsi donc, alors que de la fièvre, des phlegmasies, des phénomènes morbides enfin, persistent encore et semblent demander au praticien la continuation des moyens par lesquels ils ont été modérés d'abord, la pensée de la nature de la maladie vient borner cette indication et justifier l'art de son inaction intelligente quoique forcée.

Nous ne nous occuperons pas des contre-indications de la saignée dans la fièvre typhoïde. La longueur de cette tâche dépasserait nos intentions et notre objet. Il y a dans ce qui précède plus de principes qu'il n'en faut pour comprendre la nature de ces contre-indications. Ainsi que les indications , elles sont renfermées dans ce passage de Sydenham :

« Indicationes veras ac genuinas quse in hoc morbo consurgunt in eo versari , ut sanguinis commotio intrà modum natursR propusito cong?'i(entem sisiaiur; eâ nimirum ratione ut nec hinc plus aequo gliscat, undè periculosa symptomata insequi soient, nec illinc nimiùm torpeant , etc.. Adeo ut sive materise heterogeneœ irritanti, sive cruori res novas molienti febris ortus debeatur, indicatio utrobique eadem existât. »

Au reste, peu de maladies aiguës sont plus personnelles, si nous pouvons ainsi dire, que la fièvre typhoïde ; et de toutes, elle est celle dont le traitement est susceptible de plus de modifications. Les pays, les constitutions médicales, les circonstances épidémiques, impriment à la thérapeutique qui lui convient les variations les plus grandes. Ceci est de l'histoire. Les formes inflammatoire, putride, adynamique et ataxique sont, si l'on peut ainsi dire, ses formes naturelles, et le passage de Tune à l'autre est facile et naturel aussi. Il y a, nous le répétons, une forme simple dont le traitement consiste dans la plus simple expectation. Saigner dans cette forme, et même dans celle qui est accompagnée d'une réaction assez vive avec diathèse inflammatoire et putride intense mais franche, et sans aucun élément de maladie personnelle préexistant, et croire, parce que le malade guérit, qu'on lui a été très-utile, est le préjugé dont, à Thôpital de la Charité, on est singuHèrement imbu. On saigne dans tous les cas et dans des circonstances surtout où rien n'indique la saignée, et les guérisons semblent appartenir à la méthode. Heureusement que ces cas sont de ceux auxquels il est difficile de nuire : ils guérissent envers et contre tout.

Venœ sectionem in talibus casibus plane omisi, dit Stahl : adipsius autem febris veram curationem omnia dirigens nihilo infelicius, imo nihilo difflcilius, sub divinu benedictione, febres ad salutarem exitum perduxi.

On ne connaît que des cas graves, moyens, légers , et on saigne beaucoup, moyennement ou peu. Mais peu est quelquefois beaucoup trop. La

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moitié des fièvres typhoïdes se passe d'un traitement actif, et nous ne craignons pas de dire qu'on verse d'autant moins de sang dans la fièvre typhoïde, qu'on la connaît mieux.

La saignée étant indiquée, la même question se reproduit toujours : combien de fois, dans un temps donné, faut-il la pratiquer? Sydenham va répondre à M. Bouillaud, qui l'invoque si souvent :

« Memuram quod attinet, mihi solenne est eam duntaxat sanguinis quantitafem detrahere quantum conjicere liceat, qux segrum ab incommodis quibus immodicam ejus commotionem obnoxiam Esse diximus, incolumem prœstet. yEstuationem illam deinceps rego ac rrioderor, phlebotomiam vel repetendo^ vel omittmdo, cardiacis calidis vel insistendo. ac deniquè alvum vel laxando vel compescendo, prout motum illum vel efferarivel languere animadverto.n)

Nous terminerons là nos conseils sur l'emploi de la Médication antiphlogistique dans la fièvre typhoïde. Au lieu de nous tenir dans de telles généralités, nous aurions, bien plus facilement certes, pu prendre la voie contraire. Cette méthode eût été interminable , et , ne pouvant tout dire , nous n'aurions su que choisir de préférence. Un des grands travers de notre époque médicale est de confondre ce qui est pratique avec les détails , et les détails avec ce qui est pratique. Nous croyons, sans être entrés dans les détails, nous être montrés plus praticiens aux yeux de ceux qui étudient consciencieusement leur art, que si nous avions touché quelques points particuliers sans montrer les principes auxquels ils se rattachent.

Médication antiphlogistique dans l'érysipèle de la face.

Le traitement de l'érysipèle de la face a été le sujet de bien des disputes entre la médecine expectante et la médecine agissante. Ici, plus qu'ailleurs peut-être, les prétentions exagérées des jugulateurs ont été funestes , et le faux pronostic de quelques médecins naturistes a dû coûter la vie à plus d'un malade.

L'érysipèle de la face est une fièvre éruptive spéciale dont les périodes sont assez réguhères et la terminaison très- généralement favorable. Dans le plus grand nombre des cas , les personnes de la classe peu aisée qui connaissent cette affection ne croient pas devoir appeler un médecin. Elles savent par elles-mêmes, et très-bien (d'autant mieux que l'érysipèle de la face récidive avec une facilité et une sorte de périodicité annuelle ou bisannuelle peu communes) , qu^ elles en ont pour neuf jours; et cette attente est rarement trompée, lorsque l'érysipèle ne quitte pas la face.

Nous avons observé là marche naturelle d'un très-grand nombre d'érysipèles de la face complètement abandonnés à eux-mêmes, et nous devons dire que nous n'avons eu à reprocher à cette méthode aucun accident , aucune issue funeste.

Il est certain néanmoins, que dans quelques cas où l'intensité de la céphalalgie, de l'inflammation et de la réaction fébrile, fournissait de positives indications pour la saignée , l'emploi de ce moyen n'eût sans doute pas été

suivi d'effets mauvais, bien plus, que l'obtempérance à cette indication n'eût pu que soulager les malades : mais nous pensons que la durée de la maladie n'en eiit pas été très- sensiblement abrégée, ni sa marche notablement modifiée.

En opposition avec ces cas, nous ayons observé quelques érysipèles traités par d'abondantes saignées; et tout d'abord, nous pouvons dire que si nous avions, nous, affectés de cette maladie inflammatoire , à choisir entre l'expectation systématique indiquée plus haut et la méthode systématique des saignées à outrance ( nous voulons dire poussées au delà des indications), de ces deux routines, nous préférerions la première.

Blanchir une érysipèle de la face n'est pas le guérir, ce n'est pas même le modérer; bien plus , c'est aggraver la maladie.

Nous avons vu, sous l'influence de cette Médication irréfléchie, des érysipèles marcher en blanc ^ qu'on nous permette cette expression. On avait enlevé à ces érysipèles leur matière colorante, mais on ne leur avait enlevé que cela. On ne les distinguait plus guère qu'à une teinte d'un rose blafard ou grisâtre, circonscrite par un liséré d'un rose un peu plus vif, s'agrandissant imperturbablement et enfermant tous les jours une étendue un peu plus considérable de cette phlegmasie virtuelle que les spoliations sanguines avaient bien pu convertir en un œdème quasi-inflammatoire, c'est vrai, mais en un œdème , en une phlegmasie blanche traduisant encore toute la spécialité de la cause érysipélateuse, bien qu'il ne représentât plus l'intensité de ses effets.

La fièvre, les symptômes particuhers et l'état général étaient, comme la phlegmasie elle-même, appauvris et languissants sans avoir reculé d'un pas; la maladie entière n'était que méconnaissable, et parce qu'on en avait fait quelque chose qui n'a pas de nom, toute prévision était devenue impossible. Au lieu d'une fièvre inflammatoire connue et calculable, on avait un mouvement fébrile persistant, nerveux, irrésoluble; au lieu d'une convalescence, une cachexie, etc....

Quand nous avons parlé plus haut de saignées à outrance, nous avons immédiatement justifié et précisé le sens défavorable et critique que nous attachions à ce mot en disant que par là nous entendions les saignées poussées au delà des indications. C'est maintenant sur la valeur de ce dernier mot qu'il nous faut nous expliquer.

Pour le médecin expectant systématique, il n'y a jamais d'indications ; pour le médecin agissant systématique, il y en a toujours. Tant que celui-ci constate des symptômes, il faut qu'il s'y oppose.

On dépasse les indications de la saignée dans Férysipèle de la face quand on veut obtenir par son emploi plus que la disparition ou la rémission de quelques symptômes étrangers à la marche naturelle et simple de la fièvre éruptive et qui annoncent une complication grave; ou bien, plus que la modération des symptômes inséparables de l'affection elle-même, lorsque, par leur suracuité, ils peuvent en troubler et en dénaturer les périodes et la terminaison.

Le comble de l'art est de savoir éviter l'excès des expectants quand même, sans tomber dans celui des agissants quand même.

La frayeur d'une méningite est ce qui occupe le plus le praticien qui traite un érysipèle de la face d'une certaine intensité. Nous serions, pour notre compte et sans sortir de nos propres observations , fort embarrassés de dire jusqu'à quel point cette crainte est fondée; car nous ne nous souvenons pas d'avoir une seule fois rigoureusement constatée cette complication funeste. Nous n'ignorons pas pourtant ce qui a été observé dans certaines épidémies d'érysipèle de la face où l'arachnitis emportait beaucoup de malades ; mais nous mettons de côté ces événements extraordinaires pour ne parler que de notre érysipèle sporadique. Or, sans nier la terminaison par méningite qui est incontestable, et sans discuter la valeur des théories qui ont été récemment proposées pour expliquer l'extension de la phlegmasie de la peau aux membranes périencéphaliques , nous pensons qu'on a exagéré la fréquence de cet accident terrible.

D'abord, le délire, l'assoupissement, le coma même, les soubresauts des tendons, puis les vomissements , sont assez communs dans l'érysipèlé facial. Ces symptômes réunis peuvent faire redouter la méningite, mais ne suffisent pas pour le caractériser. Ils suffisent néanmoins aux yeux de quelques praticiens ; et en voilà assez pour populariser la méningite, et persuader à beaucoup de malades et de médecins qu'ils ont eu affaire à une fièvre cérébrale qui a cédé à tel ou tel traitement.

Mais ceux qui meurent avec des symptômes cérébraux?...

Encore une fois, nous ne nions pas ce que nous ne cherchons en ce moment qu'à préciser. Nous avons vu pratiquer et pratiqué nous-mêmes quelques autopsies d'individus morts d'érysipèle de la face avec symptômes cérébraux , et nous n'avons pas trouvé dans leur arachnoïde, leur pie-mère ou leur cerveau, des signes certains d'inflammation.

A côté de cela, nous en avons observé un très-grand nombre qui, ayant présenté les mêmes accidents et donné les plus graves inquiétudes, ont été plus heureux que les premiers, et ont pu guérir sans conserver aucun trouble des fonctions cérébrales, et absolument comme après une fièvre typhoïde avec délire. Or, ceux-là, à coup sur, n'avaient pas eu d'arachnitis; et pourtant, qu'ils eussent succombé, que leur autopsie n'eût pas été pratiquée, combien de médecins qui eussent attribué leur mort à une phlegmasie cérébrale ! Encore une fois , qu'on réfléchisse à ce qui arrive dans les fièvres typhoïdes, les scarlatines, etc., où les individus meurent avec des symptômes cérébraux nombreux, durables, intenses, et non par eux, et non par une méningite que l'autopsie ne révèle presque jamais. Or, nous le répétons, ce qu'on a souvent pris et ce qu'on prend encore tous les jours pour une arachnitis comphquant un érysipèle de la face, n'est fort heureusement dû , dans bien des cas, qu'à une excitation et à une fièvre locale de l'encéphale, directe ou sympathique, peu importe, mais faussement attribuée à un -état organique inexorablement funeste.

Ces choses étaient fort importantes à dire afin de mettre un peu d'ac-

ri9U MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

cord entre les assertions également exagérées de ceux qui, quoi qu'il arrive , ne traitent pas les érysipèles, et de ceux qui les maltraitent avec le même aveuglement.

On comprend, en effet, que le médecin moins préoccupé de la perspective si souvent illusoire d'une méningite conservera plus de mesure et d'indépendance d'esprit qu'il n'en peut avoir sous le coup de cette crainte, et que sa prudente sécurité imprimera à ses méthodes thérapeutiques quel que chose de délibéré et de ferme, tel que certains maîtres en pratique, comme Sydenham, Boerhaave, Hoffmann, nous en ont particuhèrement laissé des modèles.

Dans presque tous les érysipèles sporadiques de la face, lorsqu'ils dépassent un certain degré d'intensité qui peut faire craindre quelques accidents ou une durée et une étendue extraordinaires delà maladie, deux indications fondamentales se présentent, l'une que les émissions sanguines peuvent seules remplir, l'autre qui demande l'usage des vomi-purgatifs. Il arrive très-souvent qu'en satisfaisant à une seule, tout marche ensuite de soi aussi promptement que possible. Mais voici la difficulté.

D'un côté , fièvre considérable , céphalalgie avec congestion énorme et tous les indices d'un état inflammatoire violent. De l'autre , dyspepsie plusieurs jours avant l'invasion, et depuis lors, élément saburral, état gastrique des plus prononcés , etc.

Si ce dernier état n'est témoigné que par l'enduit muscoso-bilieux de la langue sans souvenir d'un embarras gastrique antérieur à l'invasion de la fièvre ; si la bouche n'est pas décidément mauvaise, et que l'insipidité et l'amertume ne soient pas fortement accusées par le malade parmi les incommodités qui le fatiguent le plus, avec un sentiment de surcharge et d'indigestion accompagné d'éructations pénibles , de nausées et d'efforts pour vomir; et si en même temps les signes de l'état inflammatoire sont très-marqués , on peut déférer de suite à l'indication fournie par ceux-ci. Il est probable que les vomitifs seront inutiles, et que plus tard seulement les cathartiques pourront trouver utilement leur place.

A plus forte raison en sera-t-il de même si, comme il arrive quelquefois , le malade n'offre d'autre symptôme d'un état gastrique qu'une douleur plus ou moins vive à l'épigastre, augmentant par la pression, puis une langue d'un rouge vif à sa pointe et sur ses bords, présentant à son centre un enduit nacré laissant transparaître au-dessous de lui la muqueuse rutilante, aspect particulier qui fait ressembler la langue à un muscle recouvert d'une aponévrose éraillée , et qui est propre aux phlegmasies et à toutes les fièvres éruptives, y compris la fièvre typhoïde, l'érythème noueux fébrile, etc., etc Dans ce cas même, une application de sangsues au creux de l'estomac peut être faite seule ou conjointement avec la saignée du bras, selon ce qu'exigent l'état général, la saison, le tempérament, les habitudes et les forces du malade.

Ouant aux bornes, et, comme on dit, aux doses de la Médication antiphlogistique dans le traitement de cette maladie, nous ne nous piquons

pas de médecine exacte, et nous tenons beaucoup à ne pas les fixer, même approximativement. Les indications une fois signalées , le génie de la maladie connu, le reste est du médecin. L'empirique trouvera ailleurs ce qu'il désire : des traitements tout faits pour les cas graves, moyens et légers.

Il faut saigner jusqu'à satisfaction de l'indication qu'on se propose de remplir en saignant. Ce n'est jamais contre les saignées abondantes et répétées que nous nous élevons. Il n'y' a pas pour nous de saignées trop abondantes, ni de saignées trop peu abondantes , quand on n'est pas allé au delà ou resté en deçà de l'indication. La Médication antiphlogistique , et, par exemple, la méthode de M. le professeur Bouillaud, comme tout moyen , n'est ni bonne ni mauvaise par elle-même. C'est l'esprit médical qui met en œuvre ce moyen que nous jugeons mauvais. Nous croyons les principes faux , et par conséquent les moyens souvent mal appliqués. En un mot, nous pensons que cet honorable professeur, manquant des vrais principes de la médecine , est en quelque sorte esclave d'un moyen , maîtrisé et mené par les exigences de sa méthode , puis ainsi entraîné au delà du but qu'il méconnaît fréquemment, surtout dans le traitement des affections dont il s'agit.

Le naturisme , adopté par certains sceptiques comme favorable à leur désolante incertitude , a donné naissance à d'autres abus. Sous prétexte que l'érysipèle de la face n'est jamais dangereux , ou quelquefois encore, par une répugnance systématique pour la Médication antiphlogistique et les saignées, onnéghge un moyen qui, employé avec discernement, peut abréger et surtout adoucir la maladie , la rendre moins laborieuse , moins exposée à des complications inflammatoires.

L'érysipèle de la face n'est point une fièvre éruptive spécifique. Il n'est pas nécessairement assujetti à une forme, à une durée , à une étendue invariables; et il est permis au médecm de chercher à le limiter sous tous les rapports , en sachant respecter ce qu'on n'attaquerait pas impunément pour le malade.

En confiant tout à la nature, on favorise quelquefois d'une triste manière l'extension de la maladie, qui paraît se multiplier indéfiniment et se féconder elle-même, comme dans les érysipèles qui ne sont pas francs, et qui se portent sur le tronc, en vertu de mauvaises conditions préexistantes du sujet. Avec les évacuants des voies gastriques et de l'appareil circulatoire, on eût simplifié l'état morbide , aidé aux mouvements naturels , et facilité cette sorte de métasyncrise qui est toujours plus ou moins produite dans les atïections fébriles exanthématiques , surtout dans celles qui ont des retours périodiques , comme la fébri-phlegmasie dont il est maintenant question.

Rien de tout ce que nous venons d'enseigner ne concerné les érysipèles cachectiques; ceux qui apparaissent à la suite de certaines lièvres typhoïdes, ni ceux des membres; aucun de ceux enfin qui forment des épisodes plus ou moins graves dans le cours de certains états morbides aigus et surtout chroniques.

Médication cmtiphlogistique dans les maladies aiguës spécifiques. Variole.

Rigoureusement parlant, spécifique veut dire qui fait espèce. Une maladie spécifique est donc une maladie qui fait espèce, qui se comporte comme une espèce naturelle, et peut lui être assimilée. Or, qu'est-ce qu'une espèce? En zoologie, on la définit : Un type d'organisation, de forme et d'activité rigoureusement déterminé, qui se multiplie dans l'espace et se perpétue dans le temps par génération directe et d'une manière indéfinie. (Hollard, Nouveaux Éléments de Zoologie, Paris, 1839.)

De sorte que le caractère essentiel de l'espèce est la conservation constante d'un type, et sa perpétuation indéfinie par voie de génération directe, dernier trait qui consacre un des faits les plus importants parmi ceux qui fondent l'espèce , savoir son incommunicabilité. Les espèces sont incommunicables entre elles : c'est un axiome d'histoire naturelle.

Si maintenant nous appliquons à la variole cette notion de l'espèce, nous verrons qu'elle lui convient assez exactement.

En effet-, la variole se transmet et se perpétue comme par une véritable génération. Elle est de plus incommunicable, c'est-à-dire qu'elle ne communique pas avec une autre espèce, ne se mélange et ne se confond pas avec une autre diathèse spécifique pour former , par cette sorte d'amalgame , une maladie composée. Au contraire , lorsqu'elle existe chez le même individu avec une autre maladie spécifique , on les voit marcher dans une indépendance complète, comme parallèlement, l'une à côté de l'autre, sans fusion et sans même se modifier réciproquement en quoi que ce soit. On peut en dire autant de toutes les maladies spécifiques considérées soit en elles-mêmes , soit à l'égard les unes des autres.

Il ne serait peut-être pas impossible de voir réunies sur le même individu, quoique parfaitement indépendantes les unes des autres, comme des fleurs et des fruits distincts entés sur le même arbre , toutes les maladies spécifiques de nos climats : la vaccine, la variole, la rougeole, la scarlatine, la syphilis, la morve aiguë , la gale, la rage et peut-être la pustule maligne. Ce groupement n'a sans doute jamais été observé ; mais on le conçoit par la pensée , et cela suffit à notre objet. Il est commun de les voir coexister deux à deux. Le journal VEsculape rapporte, dans son numéro du 3 décembre 1840, un cas de variole, de scarlatine et de rougeole simultanées et exactement reconnaissables chacune à leurs signes spécifiques et à leur marche particulière. Or, on peut très-bien admettre que le sujet eût été affecté en même temps de gale et de syphilis, et que, vacciné postérieurement à la formation de la diathèse variolique, l'éruption vaccinale fût encore venue s'ajouter chez lui aux trois autres exanthèmes fébriles.

Ces espèces ont leurs variétés et mêmes leurs races. Leurs variétés, comme dans les règnes de la nature, sont produites par les circonstances ambiantes , soit propres à l'organisation dans laquelle germent et se développent les virus spécifiques en question, soit dépendantes du milieu

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qu'habite l'individu^, etc. Ces modifications toutes sporadiques semblent véritablement répondre aux variétés zoologiques , qui ne sont en quelque sorte, comme on l'a dit, que des accidents de l'espèce, lesquels, perpétués par la génération, constituent les races. Or, dans les épidémies ou les endémies des maladies spécifiques , on voit ces accidents de l'espèce ou ces variétés se reproduire par la contagion , l'infection ou la communauté d'origine, et former, pour ainsi dire, des races pathologiques ou des accidents de l'espèce, des variétés enfin, conservées et perpétuées pendant un certain temps.

Les varioloïdes , les varioles confluentes, malignes, pétéchiales, etc., sont des exemples qui justifient le rapprochement que nous venons d'essayer.

Il résulte de ces considérations préliminaires , que les fièvres spécifiques provenant d'un germe qu'elles doivent en quelque façon perpétuer, et laissant un privilège d'immunité aux individus qu'elles ont une fois frappés, sont en général semblables à des fonctions naturelles, et qu'elles réclament aussi des méthodes thérapeutiques naturelles.

Par une méthode naturelle, on se propose, en médecine, d'imiter les réactions salutaires de la nature : 1° en les abandonnant à elles-mêmes et entourant l'organisme de circonstances favorables à leur déploiement spontané , lorsque les phénomènes en sont réguliers ; 2° en apaisant leur violence excessive par diverses médications tempérantes destinées à réduire la réaction à un degré compatible avec la conservation de la vie et Taccomphssement de la fonction morbide; 3° en stimulant l'inertie du système nerveux, et le mettant , à l'aide de divers moyens excitants , au niveau des besoins et des nécessités de la maladie , soutenant la fièvre, animant dans une juste mesure les appareils d'élimination, prêtant, en un mot, à l'organisme vivant les forces qui lui manquent pour résister à la maladie, réparer ses pertes et se relever de sa faiblesse.

Dans l'immense majorité des varioles simples et discrètes, les émissions sanguines sont inutiles, et il ne faut jamais tirer inutilement du sang.

Nous savons très-bien que cette maladie est une de celles oii l'on peut le moins nuire, précisément à cause de son admirable régularité "et de la nécessité prévue de sa marche et de sa terminaison. Chez un sujet bien disposé, présentant un certain degré de réaction, une et même plusieurs saignées dans le cours de la fièvre d'incubation n'auraient pas la puissance d'empêcher l'éruption et d'altérer l'ordre imperturbable des phénomènes. (Quelques sujets d'une complexion faible, laxioris sanguinis, sont, suivant Sydenham, et nous en avons nous-mêmes été témoins plus d'une fois, exempts de fièvre primaire. L'éruption se fait même après quelques jours d'un léger malaise.) Il n'en serait pas ainsi dans certaines formes graves de la même affection et dans les fièvres exanthématiques érythémateuses appartenant aux groupes dont nous aurons à parler tout à l'heure. Mais encore une fois, la saignée étant inutile à moins d'indications spéciales que

uous signalerons, il faut s'en abstenir et conserver au malade des forces dont on n'est pas sûr qu'il n'aura pas besoin plus tard.

Les sueurs abondantes qui, accompagnent la fièvre d'incubation sont une raison de proscrire la saignée, car cette circonstance annonce, en général, qu'on n'a pas à redouter une variole confluente.

Il n'y a non plus aucun traitement antiphlogistique à opposer à la rachialgie lortibaire, aux douleurs épigastriques et aux vomissements, qui s'apaisent d'eux-mêmes lorsque l'éruption est achevée et même lorsqu'elle commence à se faire.

Il faut bien aussi se garder d'une trop grande précipitation thérapeutique contre un certain degré de somnolence et de stupeur qui est le signal avantcoureur assez fidèle de l'imminence de l'éruption. Nous avons vu ces symptômes effrayer des praticiens, qui se mettaient déjà en devoir de combattre avec énergie une congestion préjugée inflammatoire de l'encéphale, lorsque les premiers signes de la phlegmasie cutanée venaient, en faisant mieux qu'eux, les avertir qu'ils allaient mal faire.

Ce n'est pas que, dans les varioles bénignes, la Médication antiphlogistique ne soit, en quelque sorte, la seule indiquée. Mais cette médication n'a pas pour uniques agents les divers moyens d'évacuer du sang. Le repos, la diète, les boissons délayantes, etc.*., sont des moyens antiphlogjstiques trèspuissants. A eux seuls ils suffisent pour mener à bien les varioles régulières, surtout si l'on y joint la méthode rafraîchissante de Sydenham, qui consiste dans le lever quotidien, la déambulation domestique et une ventilation prudente jusqu'au deuxième jour de l'éruption ou sixième de la maladie.

Par cette dernière précaution, Sydenham prétendait faire plus pour tempérer l'effervescence du sang, la violence de la fièvre et les complications qui peuvent en résulter, que par l'intervention souvent intempestive d'un traitement antiphlogistique rigoureux. Ce grand praticien avait l'art de suppléer par toutes sortes de moyens simples, naturels et eâîcaces, à l'emploi des saignées, qu'il savait pourtant prescrire à propos avec une louable énergie. C'est qu'il connaissait les opportunités et saisissait l'occasion fugitive de manière à pouvoir économiser le sang de ses malades. Aussi, nonseulement il guérissait, mais il guérissait bien : non tàm cita quàm tutô. Nous reviendrons plus tard sur ce principe général.

Passons aux varioles, où peut être discutée et remplie l'indication de saigner.

Il faut tout de suite se demander si la variole confluente n'est qu'une variole discrète plus intense et dont l'éruption plus abondante amène la confusion des pustules, et si, par conséquent, en supposant que la confluence pût être prévue sur la foi de certains indices, un traitement antiphlogistique très-actif serait capable de changer la confluence en discrétion, et de remplacer le danger qui s'attache à ce premier état, par la sécurité presque inséparable du second.

L'étude comparée de ces deux variétés de la même maladie, repousse formellement une telle hypothèse. ^

Bien que très-probablement tous les caractères pathologiques qui impriment à la maladie le cachet de la confluence dépendent beaucoup plus de l'état du sujet que de la nature de la cause prochaine ou du virus^ il n'en est pas moins vrai qu'il y a entre ces deux sortes de varioles une autre différence que celle de lintensité, et que la dialhèse de confluence provient^ sinon d'un état morbide spécifique, au moins d'un état particulier trèsdistinct de celui qui forme le fond des varioles discrètes et simples. Cet état n'est sans doute relatif qu'à une prédisposition des individus, puisqu'une variole discrète peut communiquer une confluente et réciproquement. Mais il faut dire aussi que, de la combmaison de l'état variolique avec cette crase spéciale de certains sujets, résulte une maladie composée tout autrement grave, nous le répétons, par sa nature que par sa violence. Toutefois, il est impossible de ne pas convenir que l'intensité de la réaction, l'abondance de la matière et des produits morbides, la profondeur et l'étendue des lésions organiques locales, etc. . .. , ne concourent, pour une certaine part avec la nature délétère du virus, à rendre cette affection une des plus funestes parmi celles qu'on appelle aiguës.

On a beau, par un régime et une thérapeutique bien institués, s'opposer autant que possible à la férocité d'une variole confluente, elle n'en garde pas moins tous ses caractères et toute son insidieuse léthahté. On sait que la confluence est suffisamment accusée lorsque les pustules, discrètes et même rares sur toute la surface cutanée, sont néanmoins petites et confondues sur le visage seulement; de sorte que, si l'on voulait comparer l'étendue de la peau enflammée et pustuleuse dans une variole discrète et dans une variole confluente, on pourrait trouver quelquefois que cette étendue est plus considérable dans la première que dans la seconde. Gela est si vrai que Syderham a observé une épidémie de varioles confluentes sans confluence, c'est-à-dire qui présentaient tous les caractères des confluentes, hormis la confusion despustules. Celles-ci étaient discrètes, mais très-petites, noircissant promptement, étaient quelquefois remplacées par de larges phlyctènes; et, de plus, la précocité de l'éruption (se faisant au troisième jour), la salivation, la gravité de l'aff'ection inusitée darjs les discrètes, etc...., se réunissaient pour témoigner que ces varioles étaient de la nature des confluentes malgré la discrétion des pustules.

Ainsi, il faut être bien prévenu que, par la saignée, on ne doit pas se proposer une chose impossible, savoir, la réduction d'une confluente en bénigne. Nous ne nions pas les avantages de la saignée au début d'un bon nombre de varioles très-intenses et où domine avec excès l'élément inflammatoire, c'est-à-dire l'élément individuel, pour parler comme plus haut; mais pour que les émissions sanguines soient indiquées par cette condition, il n'est pas nécessaire que les varioles soient confluentes. Exphquonsnous.

Dans la variole confluente, il y a l'état inflammatoire et l'inflammation, d'où cette maladie tire les caractères individuels par lesquels elle a des points de contact avec toutes les phlegmasies, tous les états inflammatoires.

Il y a, en outre, la disposition accidentelle et spéciale de la confluence, en vertu de laquelle cette variole est distincte de toute autre fièvre varioleuse. En troisième lieu, il y a la spécificité, qui;, dominant les deux états précédents, peut exister indépendamment d'eux, et qui imprime à la maladie les caractères inaliénables de toute variole.

Or, la saignée n'a rien à faire avec la spécificité, peu de chose avec la disposition accidentelle d'où dépend la confluence, davantage avec l'élément individuel, qui lui fournirait toutefois bien plus d'indications si l'on pouvait, hors de certaines limites que nous allons tracer, l'attaquer sans violer les contre-indications qu'imposent, sous peine des plus funestes périls, l'état de confluence et l'état spécifique.

Il est des varioles discrètes dans lesquelles l'état inflammatoire est exagéré en raison de certaines conditions de saison, de constitution médicale, de régime, de tempérament, etc.. La saignée, même répétée, pendant la fièvre primaire, simplifie admirablement la maladie, qui marche ensuite d'elle-même. L'éruption est facilitée, la suppuration moins abondante, la fièvre secondaire modérée, toutes les phases de l'affection abrégées et réduites à leurs plus bénignes proportions. Le sang est fortement couenneux, le caillot volumineux et consistant ; on a ainsi enlevé à la fièvre, à la phlegmasie et à l?ijmstulati07î, des matériaux qui ne pouvaient qu'aggraver ou prolonger la maladie, et peut-être donner naissance à des complications inflammatoires fâcheuses. Mais la variole était discrète et simple. Il n'y avait pas entre l'état inflammatoire ou individuel et la diathèse spécifique d'état spécial à considérer.

Or, cet élément spécial d'où naît la confluence, non-seulement n'indique pas toujours la Médication antiphlogistique, mais quelquefois encore il la contre-indique d'une manière formelle. Enfin, dans les cas où il en appelle le plus sincèrement l'emploi, c'est avec une circonspection craintive et toutes sortes de mesures qu'elle veut être appliquée.

Au contraire, dans la variole simple et discrète où domine l'état inflammatoire, on n'a rien à redouter et tout à gagner. On pousserait jusqu'au superflu et à l'abus les émissions sanguines, que, comme nous le disions plus haut, on ne parviendrait que bien difficilement à nuire, à cause de l'espèce de fatalité que l'élément spécifique, lorsqu'il règne seul, imprime à la marche et à la durée de la maladie.

Lorsque Sydenham ne rencontrait aucun empêchement à faire lever pendant les six premiers jours les malades affectés de variole confluente, il ne les saignait pas, car il regardait sa méthode rafraîchissante comme beaucoup plus propre que la saignée à s'opposer à la violence et à la précipitation de l'éruption. Il attribuait les varioles confluentes les plus simples (c'est-à-dire les plus franchement inflammatoires, les moins septiqnes) à un trop grand échauffement du sang, antérieur à l'infection variolique ou provoqué par un régime incendiaire maladroitement employé pour hâter l'éruption, et à une assimilation trop prompte du virus : à prxcipiti nimis materix variolon.r a&shnilntionc nj^tum diicit, cir.., Quihv>^ omnilma morh's

MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE. 597

'disponitur sanguis ad excipiendas et intimms admittendas morbi impressiones, ipsaque natura, ceu furiis agitata, prae exuberanti materise varïolosas copia et plenitudine, omnem ferè succorum et carnium molem in exanthemata evomere satagit.

Il avait remarqué, ce qui en effet est remarquable, que dans les confluentes, l'éruption se fait au troisième jourj qu'elle est précédée trèssouvent de diarrhée; qu'à une certaine époque fixe de la maladie, un émonctoire comme supplémentaire s'ouvre au moyen de la salivation, remplacée elle-même à une époque fixe plus reculée par un développement plus complet de l'exanthème dans certains points du corps; qu'en outre, lorsque par une bonne thérapeutique on était parvenu à atténuer l'excès de la confluence, l'éruption était retardée d'un jour et les pustules plus larges et moins assemblées.

Or, cette bonne thérapeutique est, pour Sydenham, la déambulation et la ventilation. La saignée ne lui paraît indiquée que dans les cas où le malade, trop affaibli par l'excès de la fièvre ou de quelque souffrance locale, ne peut absolument quitter le lit. Que fait alors le grand praticien? va-t-il saigner largement coup sur coup? Il s'en défie. Une saignée du bras; quelques heures après, un vomitif; ensuite les boissons acidulées, une limonade minérale, pour mettre le malade en état de se lever, de se promener dans l'appartement et de prendre un bain continuel d'air tempéré et toujours renouvelé... On voit à sa précaution de faire vomir presque aussitôt après la saignée, puis de prescrire la limonade sulfurique, que Sydenham était préoccupé d'autre chose que de l'état inflammatoire, puisque, après avoir obéi à une indication spoliative, il recourait bien vite à deux antiphlogistiques des plus puissants lorsqu'on redoute un état grave d'agitation fébrile nerveuse et frénétique, ainsi qu'une transformation putride ou purulente du sang.

Dans un autre passage , il n'autorise la saignée au début des varioles confluentes que dans les cas où le sujet est jeune, très-sanguin, ou bien, adonné à l'usage des boissons spiritueuses, souff'rant spécialement et violemment de quelque organe, ou bien encore, lorsqu'il est en proie à d'énormes et incoercibles vomissements.

Nous venons de parler des varioles confluentes dans lesquelles la diathèse spéciale donnant lieu à la confluence consiste en une disposition phlogistique très-intense du sujet, disposition naturelle ou factice, etc.; et nous avons vu que dans ces cas, les plus favorables de tous au succès de la Médication antiohlogistique , il fallait être néanmoins assez réservé sur son emploi. Il est deux motifs de cette réserve qu'il importe de signaler afin de mieux imprimer dans l'esprit du lecteur toute la gravité du précepte. Nous voulons parler surtout de la fièvre purulente et des morts subites dans le cours des varioles confluentes.

Cela ne veut pas dire qu'il faille s'abstenir de la saignée, et que la saignée produise par elle-même les fièvres purulentes et les morts subites si déplorables dans la maladie qui nous occupe. Nous pensons, au contraire, que

l'omission de la phlébotomie peut, comme son abus, attirer sur les malades les périls en question. C'est ici le cas de se rappeler la circonspection craintive que nous recommandions plus haut, et de se tenir dans un sage milieu, d'autant plus que la saignée n'étant et ne pouvant pas être, en ce cas, curative , mais simplement adjuvante, il importe moins qu'on soit attentif à la maladie qu'à la vie du malade.

Quand on pense, d'une part, à l'altération profonde de toute la substance dans cette horrible maladie ; de l'autre, à la somme de résistance vitale nécessaire pour traverser toutes les phases de cet état nouveau de l'économie et rétablir l'organisation dans sa constitution physiologique, on est étonné que les morts subites et les fièvres purulentes ne soient pas plus fréquentes encore dans le cours des varioles confluentes.

Quelle mission que celle d'un homme préposé en cette conjoncture au maintien d'une unité si dissoluble , et qu'un tel art est vraiment bien plus sérieux qu'on ne le croirait à entendre les modernes Cnidiens qui tranchent la difficulté par des moyennes arithmétiques ! Vous comptez des cas de variole confluente traités par les émissions sanguines suivant telle ou telle méthode? Mais la statistique vous apprend-elle ce que c'est que l'homme malade, et tel homme malade ? la maladie dont il est affecté, etc., etc.. .? Vous comptez donc des choses inconnues, et vous ne savez pas ce que vous comptez , car la seule méthode que vous admettez ne peut pas vous l'enseigner. Il faudrait étudier, pour en avoir quelque idée^ les choses sur lesquelles votre méthode veut opérer; et quand votre esprit les aura connues, nous discuterons la valeur de cette méthode. Qu'est-ce que l'homme? qu'est-ce que la maladie? premières questions, notions dominantes et fondamentales. Après cela, pour revenir à notre sujet, qu'est-ce que la variole confluente, etc....? Daignez consacrer quelques années à ces recherches, et vous nous direz ensuite ce que vous pensez de la statistique. Car enfin, il est raisonnable et sensé de savoir ce que l'on compte, et il est par conséquent déraisonnable et insensé de ne le savoir pas. Vous n'avez donc pas compris le sens si juste de ce mot de Broussais : // nest pas possible de faire sortir d'un nombre autre chose qu'un nombre? L'esprit des mathématiques est tout entier dans ce mot. Là, en effet, il n'est pas besoin de s'occuper de la nature de ce que l'on compte.

Nul doute que, d'une manière générale, la Médication antiphlogistique ne soit la base de la méthode curative propre aux varioles confluentes de l'espèce de celles dont nous parlons maintenant, c'est-à-dire de celles où domine un élément phlogistique très-prononcé , une inflammabilité extrême du sang, et pour parler comme Sydenham, une précipitation violente et une multiplication considérable de la matière varioleuse par cette constitution si inflammable du sang.

Mais la Médication antiphlogistique n'a pas pour se«ls moyens les émissions sanguines. Cette Médication consiste dans la modification qu'introduisent dans l'organisme l'application et l'influence des remèdes antiphlogistiques, soit qu'ils produisent cette modification en soustrayant des

éléments de nutrition et de stimulation, soit qu'ils la produisent en tempérant les qualités du sang et modérant consécutivement le système nerveux par l'ingestion et l'absorption de substances rafraîchissantes, soit enfin qu'ils atteignent le même résultat par l'éloignement de toutes les causes d'excitations physiques ou morales, etc. , etc....

On se propose donc, par la Médication dont il s'agit, de substituer une diathèse aritiphlogistique à une diathèse phlogistiqne. On s'eflForce d'introduire et de former dans l'organisme des conditions opposées à celles d'où naissent l'état inflammatoire et ses effets. En général, une Médication n'est que cela : une sorte de tempérament, de constitution artificielle formés par le médecin dans le but de neutraliser une disposition opposée.

Nous convenons sans peine que la saignée est au premier rang des moyens propres à produire la Médication antiphlogistiqne^ mais, encore une fois, ce n'est pas le seul. Certains médicaments diurétiques, quelques purgatifs, les applications tièdes et humides, fomentations, bains, cataplasmes, un air pur et renouvelé souvent, les boissons délayantes, mucilagineuses, acidulés, la diète, le repos, plusieurs médicaments dits sédatifs et tempérants, comme le camphre à petites doses, la belladone, le sel de nitre, la digitale, le laurier-cerise , etc., etc....; d'autres qu'on nomme altérants, tels que le calomel, les substances alcalines , etc., sont des auxiliaires plus ou moins puissants de la saignée , et sont capables de la remplacer quelquefois, d'en restreindre l'usage souvent, surtout d'en aider l'action.

Or, suivant les cas, le praticien peut et doit choisir entre tous ces moyens d'un même but, entre tous ces agents de la même Médication. S'obstiner à ne faire usage que de l'un ou de l'autre , c'est avouer implicitement qu'il n'y a qu'une seule espèce dans les phlegmasies et dans les diathèses inflammatoires. Ainsi, parmi les évacuants antiphlogisliques, il n'est pas indifférent de choisir, soit la saignée, soit les cathartiques , soit les diurétiques, soit les sudorifiques, soit les sialagogues.

S'il est une maladie où il faille ménager l'harmonie et la résistance du système nerveux, certes, c'est la variole conflùente. Nous avons déjà fait sentir pourquoi ; et telle est une des raisons importantes pour lesquelles il convient de ne saigner dans ce cas qu'avec une extrême réflexion. Qu'on se rappelle aussi ce que nous avons dit plus haut sur les chances de mort subite dans cette maladie et sur la nécessité d'une fixité énergique dans les rapports du système nerveux avec les fonctions végétatives, pt on sentira plus sérieusement encore la nécessité qu'il y a pour le médecin de ne pas compromettre la résistance vitale de son malade par des saignées arbitraires, dont l'indication ne soit pas de la dernière urgence.

L'autorité de Sydenham, qu'on n'accusera certes pas de prévention contre la saignée, ajoute un poids considérable à nos préceptes, et nous ne voulons pas les en priver :

« Et sanctè assero, dit-il, insignissimum ferè omnium quos mihi unquàm videre contigit e confluentium génère mofbum,, et qui œgram undecimo die jugulaverit, juvenculss supervenisse ubi primnm à rheumatismo usitatâ illâ

600 MEDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

methodo copiosx et iteratse venesectionis fuerat liberata. Atque hinc primùm mihi innotuit, phlebotomiam non perindè atque ego prias arbitrabar^ variolis intra justos limites coercendis conducere : tametsi ssepè nunnero observaverim iteratam caiharsim , sanguine nondùm inquinato , subséquentes variolas laudabiles et distinctas ut plurimùm reddidisse. »

La prétention d'exterminer les maladies inflammatoires, de les guérir plutôt vite que bien, entre plusieurs inconvénients fort graves, a le suivant : c'est que, jaloux de guérir plus vite et en moins de jours que tel de ses adversaires, on épuise en très-peu de temps les avantages d'une méthode, celle des émissions sanguines principalement, et que, si la maladie se permet de parcourir ses phases ultérieures , de présenter des périodes consécutives soit d'exacerbation, soit de transformation nécessaire qui indiquent un nouvel emploi de la saignée , on se trouve en face d'un organisme exsangue , exténué, incapable de supporter de nouvelles pertes et de se prêter aux exigences de l'art comme de seconder les efforts de la nature.

C'est là encore un des bienfaits de la statistique. On veut opposer à ses adversaires de beaux relevés. Tel médecin guérit telle maladie en dix, en quinze , en vingt-cinq jours ; il faut bien prouver qu'on est plus grand médecin que lui. Alors on expédie la maladie en six jours et demi, en huit jours et quart, en treize jours et un tiers; on fait de la médecine à la course et à l'heure. Le malade, ainsi surmené, arrive à la convalescence rendu et sur les dents; mais le médecin a distancé son collègue, et peut, les chiffres en main, démontrer par-devant une académie quelconque la supériorité de sa méthode.

Sydenham n'usait pas ainsi ses ressources, et il les retrouvait dans le besoin. Il se ménageait habilement , dans la variole confluente , la facilité d'une saignée, tout au début de cette troisième manifestation fébrile qui constitue la fièvre de suppuration, et qu'il recommandait de bien distinguer de la fièvre concomitante de l'inflammation péripustuleuse. Elle s'élève vers le onzième jour chez les hommes robustes, et vers le seizième ou le dix-septième chez les sujets débiles.

C'est vers le onzième jour, en effet, que surviennent ces morts inopinées dont nous avons parlé plus haut. Cette fièvre souvent mortelle, dit Sydenham , n'est ni celle du début , ni celle de l'inflammation éliminatrice ; c'est une fièvre inflammatoire et putride de résorption.

Dès que cette fièvre apparaît , il dit ne rien connaître de mieux qu'une saignée de 3 à 400 grammes (10 à 12 onces), suivie d'un purgatif et de l'administration continuée des parégoriques 5 puis en même temps il alimente très-légèrement et conseille les boissons vineuses.

La conception de ce traitement est admirable, comme les résultats en sont excellents.

Rougeole.

La rougeole n'existe jamais sans un catarrhe trachéo-bronchiqueplus ou moins intense : et c'est cii raison de cette phlegmasie interne, ainsi que des

MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUË. 601

pneumonies et des pleurésies qui surviennent trop souvent dans son cours, que la Médication antiphlogistique revendique une part importante dans le traitement de cet exanthème.

Mais quels obstacles ne vient pas apporter ici l'élément spécifique ! L'irritation bronchique est des plus vives , la toux opiniâtre , déchirante , la dyspnée considérable; la pneumonie vient s'y joindre; elle est étendue, accompagnée de pleurésie; le malade est jeune, vigoureux, l'état inflammatoire excessif, les phlegmasies pullulent de toutes parts; et la fièvre est-elle assez véhémente ?. . . Il n'est pas possible de voir réunis à un degré plus marqué tant d'éléments d'indication pour les saignées.

On saigne donc, et dans la forme de l'aff'ection que nous signalons , on saigne avec raison , et la saignée est incontestablement très-utile. Mais les limites de cette utilité sont bientôt atteintes. Le médecin est forcé d'y renoncer alors qu'il en aurait encore longtemps besoin. Il a soulagé d'abord, et la saignée a eu promptement donné tout ce qu'elle peut tenir en pareil cas. Le voilà désarmé de ce côté , en face d'une pneumonie qui marche et s'étend, d'une fièvre indomptable et d'une gêne respiratoire qui s'accroît et inquiète.

L'organisme offre encore tous les symptômes d'une diathèse phlogistique, et déjà les plus puissants des antiphlogistiques sont interdits par l'adynamie que traduisent et l'affaissement du système nerveux, et l'ataxie dont quelques caractères commencent à menacer.

Ce système nerveux fléchit et se trouble déjà; les toniques, les excitants sont indiqués de ce côté, et le sang est encore trop inflammatoire, les tissus trop inflammables, la diathèse phlogistique morbilleuse trop tendue, pour permettre l'emploi de ces moyens qui irriteraient au lieu de tonifier, alimenteraient la fièvre et les phlegmasies , et précipiteraient les désorganisations au lieu de hâter la solution et de maintenir l'unité vitale.

N'est-ce pas là la perplexité de l'art devant ces rougeoles intenses et compliquées de pleuro-pneumonies? Et quelque enthousiaste des saignées, même coup sur coup . viendra-t-il nier et leur impuissance et son embarras?

La médecine exacte n'a que faire des considérations médicales ; car là il n'y a ni sthétoscope, ni plessimètre, ni balance, ni thermomètre; et la dynamétrie vitale domine tous ces phénomènes physiques qui n'ont d'importance que celle qu'ils empruntent d'elle seule.

Il serait pourtant plus exact de s'occuper de la puissance qui produit et règle tous ces effets que de peser, écouter et compter ceux-ci; car, en définitive, c'est elle qu'il s'agit de modifier, et on la réintègre souvent malgré la persistance de ses effets qui absorbent tout l'esprit de nos grands observateurs. L'exactitude consiste à scruter avec attention le sujet spécial de son étude, quand bien m.ême ce sujet n'est pas de ceux qu'on peut connaître par des procédés et des instruments propres aux sciences dites exactes. L'exactitude consiste à mettre et à laisser chaque chose en sa place, et à ne

pas faire uniquement de la physique et de la chimie, là où il faut faire surtout de la physiologie et de la médecine.

Or, ce n'est pas avec des instruments et des procédés exacts qu'on jugera des maladies spécifiques , ainsi que de l'état du système nerveux dans ces affections. Pour mesurer la résistance et l'harmonie de ce système; pour apprécier l'opportunité d'une méthode thérapeutique capable d'atténuer les effets d'une diathèse inflammatoire spécifique , tout en ménageant la résistance vitale , il faut savoir distinguer autre chose qu'un bruit de souffle d'avec un bruit de frottement.

Nous voyons, d'après ce qui précède, que les causes spécifiques ont en général sur le système nerveux une influence stupéfiante ou perturbatrice plus ou moins profonde.

Dans l'administration d'un traitement dans ces maladies, il y a donc des indications en quelque sorte opposées.

Du côté de l'élément commun de la maladie, il y a. à considérer qu^il est inflammatoire, et souvent, dans la rougeole surtout, à un point extrême. Mais il ne faut pas oublier qu'au-dessous de cet élément et des indications qu'il fournit, il existe un élément spécifique qui imprime à la maladie sa nature et s;; gravité. En tant que spécifique , c'est-à-dire devant passer par toutes les phases nécessaires à la production d'une matière propre à engendrer une disposition semblable à celle dont il provient, il faut qu'il fasse subir à l'organisation et qu'il subisse de sa part une série de modifications particulières que l'art n'a guère le pouvoir de suspendre. D'où l'indication de ne pas violenter cet état morbide et d'en accepter les nécessités', tout en cherchant à prévenir ou empêcher les accidents , c'est-à-dire les phénomènes fâcheux qui se développent inutilement.

Du côté du système nerveux et de la circulation , il faut sans doute tenir grand compte de leur excitation par l'élément pathologique commun. Mais que cela n'empêche pas d'être attentif à l'action délétère qu'exerce . ou peut exercer sur lui ce second élément virulent ou spécifique , qui domine la marche de la maladie, règle sa durée, commande l'enchaînement de ses périodes, sidère ou désunit le système nerveux. Lorsqu'on a eu l'imprudence d'obéir exclusivement à l'indication fournie par l'élément phlogistique, on a facilement triomphé de cet élément , mais on n'a pas évacué tout le poison morbide avec le sang. 11 ne reste plus assez de ce sang malade pour alimenter la fièvre, l'éruption, les crises diverses, etc. . ., mais il n'en reste que trop pour jeter une ataxie funeste dans les fonctions du système nerveux, désormais privé de son contre-poids et de son modérateur, le sang. Il est vrai qu'on a supprimé la fièvre, l'éruption, les phlegmasies, les produits de sécrétion morbide, mais on a découvert une névrose spécifique , un état nerveux plus grave cent fois qu'une fièvre qu'on connaissait, qui permettait de calculer, de prévoir; tandis que la malignité déjoue les prévisions et attaque le mouvement vital dans sa source.

Il est des rougeoles bénignes qu'il ne faut que surveiller à la faveur

d'une médecine expectante , bien que les malades ne laissent pas que d'avoir une bronchite assez intense. Ne parlons donc pas de ces cas fort heureusement les plus communs.

Il en est de plus graves , soit parce que la bronchite est très-profonde et confine la pneumonie diiïuse, soit parce que celle-ci existe.dans une grande étendue. Ces cas présentent un appareil inflammatoire des plus intenses, et il est, nous le répétons, peu de maladies aiguës où il soit autant développé. Non-seulement la réaction fébrile est intense, les phlegmasies fort vives, mais la nature du virus morbilleux ajoute aux phénomènes ordinaires des phlegmasies quelque chose d'irritant et de caustique. Les produits de ces plegmasies sont très-coagulables. De même que le contact de l'ammoniaque, l'action de ce virus développe facilement la diphthérite sur les muqueuses et d'abondantes exsudations plastiques et pseudo-membraneuses sur les séreuses. Le catarrhe bronchique est comme purulent, ce qui imprime promptement aux crachats une forme, une couleur qui les fait ressembler à ceux d'une phthisie très- avancée, etc On voit donc que

l'élément inflammatoire ne manque pas; et en vérité l'indication de tirer du sang est plus qu'évidente.

Dans ces cas, nous conseillons les petites saignées, à la condition, si leur réitération est indispensable , de les rapprocher davantage. De cette manière on n'a pas à redouter les regrets d'avoir poussé au delà des bornes l'emploi d'un moyen utile dont on s'est ménagé la ressource. On est libre de recommencer selon le besoin et aussitôt qu'on le juge convenable, sans risquer d'intervertir fâcheusement la marche naturelle de la maladie ; de supprimer, surtout chez les enfants, une éruption très-mobile et très-délitescente. C'est le cas ou jamais des très-petites saignées à courts intervalles. Mais nous avouons que le kermès nous a presque toujours dispensé des émissions sanguines, en attendant l'indication des vésicatoires volants coup sur coup.

Tout en obéissant à l'indication des émissions sanguines , on voit avec quelle réserve et d'après quels motifs nous en réglons l'emploi ; et si l'on veut comparer ces préceptes à ceux que nous avons donnés sur l'application des saignées au traitement des pleuro-pneumonies franches, on sentira, par la différence de notre thérapeutique, la différence de notre pronostic.

Les difficultés sont donc ici bien grandes. La fièvre et l'inflammation réclament par elles-mêmes des. saignées. La nature, c'est-à-dire la cause prochaine toute spécifique de cette fièvre et de ces phlegmasies, vient restreindre l'indication. Ce qu'il faudrait, ce serait donc un agent spécifique neutralisateur de l'agent pathogénique. Nous ne l'avons pas.

Mais rappelons-nous que la Médication antiphlogistique n'a pas pour seuls moyens les évacuations sanguines, et qu'il en est d'autres qui modifient la crase du sang dans le même sens, sans faire courir au système nerveux et à la succession phénoménale de la maladie les chances terribles dont nous avons parlé tout à l'heure.

Ce n'est pas ici le lieu de rappeler les moyens propres à fixer à la peau

l'irritation morbilleuse , comme les frictions rubéfiantes, les révulsifs aux extrémités^ moyens qui occupent une place si importante et si méritée dans le traitement des rougeoles graves et compliquées. Mais nous devons mentionner les antimoniaux et le calomel.

On ne guérit pas une rougeole,, on ne guérit pas une variole, et nous verrons dans un instant qu'on ne guérit pas plus une scarlatine. C'est une banalité, dira-t-on; tout le monde le sait. Oui, tout le monde le sait, et bien des personnes chargées de l'enseigner aux autres agissent comme si elles ne le savaient pas.

On le sait si peu , qu'on ne paraît avoir aucune idée ni aucun principe arrêté sur ce point de thérapeutique et sur les règles qui limitent l'emploi des saignées dans les fièvres inflammatoires en général. On va devant soi jusqu'à un certain nombre de kilogrammes.

On se laisse emporter par une trop grande envie d'être utile et de tout faire. On ne voit chez le patient qu'une fièvre violente, qu'une grave péripneumonie, et médecin, pressé de conjurer un danger imminent, on ne calcule que ses propres ressources. On se croit souverain, on n'est que ministre. Il nous semble pourtant que la vraie fonction du rnédecin dans le traitement de ces fièvres, n'est ni si passive ni si indigne d'un homme intelligent. Il est même certain qu'elle exige beaucoup plus de sagacité et de science que la routine inflexible de nos modernes Riolan.

L'exactitude algébrique d'une formule , et l'exactitude empirique à s'y conformer, ne feront jamais de la médecine une science exacte; et c'est une médecine fort inexacte, que celle qui prétend formuler la quantité de sang à tirer dans une maladie. Medicus sum , disait Sydenham , non vero medicarum formularum prœscriptor.

Dans les fièvres exanthématiques dont l'éruption consiste en un érythème, la répercussion de celui-ci est bien plus facile et bien plus fréquente que dans les fièvres éruptives pustuleuses, où la phlegmasie cutanée est fixe , profonde, suppurative, etc. Aussi, dans les premières, s'exposerait-on à de graves dangers en autorisant la méthode de Sydenham , l'aération , le lever, etc., si recommandable dans la première période de la fièvre varioleuse.

Ce point de l'histoire des rougeoles est un des plus intéressants en théorie, et un des plus importants en pratique, un de ceux auxquels tout médecin sensé fait le |)lus attention.

Quelquefois l'éruption se localise, se porte en masse sur un point de la peau, le reste de cette surface en étant à peine marqué. D'autres fois , quoique bien diffuses et générales, les taches morbilleuses sont pâles ou légèrement violacées, ce qui donne à la peau l'aspect pommelé qu'elle a chez quelques enfants, surtout par un certain degré de froid. Dans d'autres cas, l'éruption va et vient, paraît et disparaît avec une brusquerie et une irrégularité singulières. Chez celui-là elle est précoce, chez celui-ci tardive. Enfin, chez quelques enfants, c'est à peine si la peau se couvre de quelques marbrures livides ; et comme par compensation, l'éruption buccale et bron-

chique est intense, horrible, confluente en quelque sorte. Le tégument interne a frustré la peau ; et ces cas sont parmi les plus graves , avec ceux d'éruption mobile, fugace, éphémère, que nous venons de citer.

A quoi peut être bonne la saignée , et comment peut-elle nuire dans ces occurrences diverses ?

L'éruption rubéolique apparaît assez constamment du troisième au quatrième jour, et fort heureusement , pendant ces jours de fièvre d'incubation, le malade offre quelques signes assez sûrement caractéristiques de la nature de cette fièvre et de l'espèce d'éruption dont elle sera bientôt suivie. Chacun connaît ces signes. Or, nous avons plusieurs fois eu l'occasion d'observer que, contrairement à ce que nous disions plus haut pour la variole , dans la rougeole, le retard de l'éruption est moins favorable que sa précocité. Et cela s'explique par cette circonstance, que dans la grande majorité de ces cas, c'est ou l'intensité de la phlegmasie pulmonaire, ou un état nerveux particulier lié à une dentition laborieuse, qui semble concentrer ou troubler les tendances naturelles de la fièvre éruptive.

Ainsi, l'éruption précoce est en général heureuse. Quant à Féruption retardée, elle peut l'être : i° ou par la violence de l'inflammation des organes thoraciques; et alors, si l'enfant est vigoureux, une saignée suivie de l'emploi des révulsifs et d'une sinapisation soutenue aux quatre extrémités, peut en décider et en généraliser la manifestation. Nous préférons, dans ce cas , la saignée du bras aux sangsues , même chez les enfants et surtout chez eux.

2" Ou par une congestion de l'encéphale avec assoupissement, céphalalgie , stupeur coupée de quelques attaques convulsives. Ce cas est moins grave que le précédent, et la fréquence ou le redoublement d'intensité des attaques éclamptiques présage même d'ordinaire une éruption très-prochaine. Toutefois, si ces prodromes anormaux persistent, une sangsue ou deux aux malléoles, des rubéfiants promenés sur la surface du corps, un laxatif, etc.. ., rompent assez facilement la concentration fluxionnaire vers l'encéphale, et permettent à l'éruption de se faire librement.

3° Ou par un dévoiement exagéré. Alors les parégoriques et les bains lièdes sont les moyens les plus appropriés. Une ou deux gouttes de laudanum dans une infusion de bourrache , avec quelques gouttes d'esprit de Mindérérus; des lavements féculents ou albumineux, et au besoin le bain un peu chaud, ou mieux encore, les frictions avec l'eau fraîche vinaigrée, modèrent le dévoiement en excitant la peau, double effet résultant d'une seule et même modification de l'organisme.

Toutefois, il est des dévoiements survenant en même temps que l'éruption, et qui, coïncidant avec une fièvre très-vive , un exanthème abondant et excessivement rutilant , semblent annoncer une inflammabilité intense du sang, ou comme quelques-uns diraient aujourd'hui, un degré considérable d'hémite. Sydenham avait déjà remarqué, avec sa sagacité ordinaire, que ces dévoiements étaient le signe d'une vive entérite produite par la même cause que l'érythème cutané, une véritable rougeole du gros intes-

tin, une phlegmasie de cette membrane muqueuse enfin, tout à fait analogue à celle si spécifique qu'on voit dans la bouche, et qui forme, sans nul doute, en se fixant sur la muqueuse pulmonaire, le catarrhe trachéo-bronchique concomitant. Il rapprochait ces diarrhées inflammatoires de celles qui accompagnent souvent le début des péripneumonies franches, et traitait cette superfétation par la saignée du bras.

Quin et diarrhsea quom morbillos excipere diximus, vense sectione pariter mnatur. Quàm enim habitus inflammoti sanguinis in intestina ruentihus. ortum suum debeat (quod etiam iri pleuritide , peripneumoniâ , aliisque qui ab inflammatione creantur morbis usu venit) à quibus illa od exscreationem stimidatur, sola vense sectio levamen adfert à quâ tum revelluntur acres isti Immores, tum etiam sanguis ad debitam redigitur temperiem.

Nous avons pu vérifier un certain nombre de fois la justesse de cette observation et de la pratique qui en découle.

4° L'état nerveux particulier auquel il faut rapporter la mobilité et les alternatives si fâcheuses de l'éruption, et que nous avons décrites plus haut, n'est guère attaquable par la Médication antiphlogistique. Il la repousse même généralement. La coïncidence d'une dentition difficile donne souvent lieu à cette déplorable condition. Les applications irritantes à la peau, les bains tempérés, quelquefois même les afï'usions fraîches, les stimulants diffusibles à l'intérieur, les lotions avec le vinaigre ou l'eau vinaigrée, doivent remplacer le traitement débilitant. Il n'est pas rare, alors, de voir survenir l'éclampsie; mais, loin que, comme tout à l'heure, elle annonce l'approche d'une éruption vive, générale et franche, elle est un symptôme funeste et de formidable ataxie.

On doit être d'autant plus sobre d'émissions sanguines dans la rougeole, que cette maladie aff'ecte surtout les enfants, et que chez eux, les émétocathartiques, les bains et les révulsifs , sont les véritables et les plus puissants antiphlogistiques.

Mais non- seulement l'âge des sujets commande une très-grande réserve dans l'emploi de cette Médication ; la nature spécifique de la maladie, nous ne saurions trop le répéter, ajoute à ce premier motif de prudence une considération non moins grave; car chez les adultes, où, sans nul doute, l'usage des saignées souff^re moins de contre-indications que chez l'enfant, leur utilité a malheureusement des bornes très-étroites, quels que soient la violence de la lièvre, l'engorgement inflammatoire des poumons, etc., etc.. .

Pour s'en convaincre, il ne faut que considérer les merveilles de cette Médication hardiment poussée dans la curation des péripneumonies franches, et observer après cela, sous la même lancette des mêmes médecins exacts, quelques pneumonies morbilleuses d'adultes placées dans les mêmes conditions physiologiques et hygiéniques que les premières...

Ici, le médecin commande, gouverne librement et prévient en quelque

sorte la maladie. Là, au contraire, il est commandé, assujetti et prévenu

par la maladie. Ici, il peut traiter et mener la maladie en maître, pourvu

. qu'il reconnaisse les lois suprêmes de la nature. Là, non-seulement il lui

faut accepter les exigences de la nature, mais encore subir celles de la maladie. Quel surcroît d'embarras et de devoirs, surtout lorsque ces deux espèces de lois sont en contradiction, comme cela arrive le plus souvent dans les fièvres spécifiques ! La nature semble indiquer formellement tel secours ; la maladie ne s'en arrange que dans des limites trop restreintes, et quelquefois le rejette tout à fait, etc., etc..

Qu'on ne s'étonne donc pas si l'on nous voit si cauteleux et si perplexes dans l'appréciation des limites d'utilité de la saignée dans la rougeole. Nous ne sommes point hostiles à cette Médication; et celui qui, après avoir lu avec quelle réserve nous conseillons ce moyen, nous verrait à l'action devant tel malade afl'ecté deVrougeole, pourrait nous trouver trèshardis dans le maniement des émissions sanguines, auxquelles toutefois nous préférons, dans l'espèce, les antimoniaux et les vésicatoires infatigablement répétés.

Car nous ne sommes point de ceux qui prétendent apprendre aux élèves à traiter la pneumonie ou la rougeole de Paul ou de Jacques, dans cinq ans comme demain, à Marseille comme à Lille, etc. .. Nous écrivons de la thérapeutique générale tout simplement, et nous ne nous sommes pas encore élevés à la théorie des grands nombres et à la méthode des moyennes : même nous nous en moquons. Croire qu'on fait de la médecine exacte en catégorisant les cas et les divisant en graves, moyens, légers, et en tirant de là des règles de traitement qu'on applique ensuite aux cas graves, moyens et légers, nous paraît trop grossièrement impliquer l'idée que les hommes doivent être traités plutôt comme espèce que comme individus. Or, c'est en zoologie seule que l'on ne considère que l'espèce, qui en etîet, est l'élément zoologique. Dans la société, au contraire, l'individu a une valeur personnelle et doit être traité comme tel.

Dans les magasins d'habillements d'une armée, il y a des uniformes pour grande, moyenne et petite taille. Les hommes, relativement à leur taille, sont de même ainsi classés. De cette manière, on peut confectionner des habits d'avance. Ces vêtements qui vont à tout le monde, ne s'ajustent à personne.

Scarlatine.

On peut commencer par établir que les émissions sanguines sont moins indiquées dans cette maladie que dans les deux précédentes.

Sydenham, sur qui nous nous appuyons si souvent, parce qu'il résume à nos yeux l'école qui jusqu'ici a le mieux connu et le mieux traité les maladies aiguës; que sa pratique est la tidèle expression d'une idée avec laquelle il s'était tellement identifié, que rien chez lui n'est donné au hasard et à l'empirisme; Sydenham rejetait aussi, mais d'une manière absolue,la saignée du traitement de la scarlatine.

Il est juste d'avouer que c'était par un tout autre motif, bien plus, par im motif tout opposé à celui qui nous détermine nous-mêmes. Sydenham

t308 MÉDICATION ANTIPHLOGISTIQUE.

trouvait la maladie si légère et si simple, qu'il ne jugeait pas digne qu'on recourût contre elle à un moyen aussi énergique que la saignée. A ses yeux, elle n'en valait pas la peine.

Nous, bien au contraire, nous craignons la saignée, parce que cette maladie est trop grave et trop susceptible, dans certains cas, d'être aggravée par la Médication antiphlogistique et débilitante.

Nous n'en parlerions pas sans doute, si elle était toujours aussi bénigne qu'elle l'est dans les cas que Sydenham avait seuls sous les yeux lorsqu'il en a tracé l'histoire.

On sait, en effet, que quelques scarlatines ne réclament que le repos et la médecine expectante la plus naturelle et la plus simple. Et pourtant, quand on compare ces cas, même les plus légers, à ceux d'après lesquels Sydenham a décrit la scarlatine, on se demande si ce grand praticien ne s'est pas trompé, et n'a pas imposé ce nom à des érythèmes plus ou moins fébriles, mais non spécifiques. Est-il croyable, en effet, qu'un observateur de la force de Sydenham, n'ait pas remarqué et noté l'angine scarlatineuse et les anasarques consécutives, pour ne parler que de ces deux faits si grossiers, dont le premier est si général et si constant, qu'il l'est plus certainement que l'éruption cutanée elle-même? Quelle que soit la bénignité d'une fièvre scarlatineuse, nous ne l'avons jamais rencontrée sans son inséparable angine.

Quoique simples néanmoins, ces cas méritent plus de soins et d'attention que la description et les préceptes de Sydenham n'en inspireraient à celui qui n'aurait pas observé de nos scarlatines. Quant à ceux dont nous allons dire deux mots, il ne faut pas en avoir suivi et traité beaucoup pour être effrayé de la sorte d'indifférence et même de plaisanterie que Sydenham croyait pouvoir se permettre sur le compte de cette affection, et qui à elles seules font bien voir à quel point les circonstances avaient mal servi ce médecin dans le cours de sa longue pratique, puisque s'il n'est que douteux qu'il ait jamais observé de véritables scarlatines, il est au moins indubitable que toutes celles qu'il a observées étaient d'une légèreté qui les dépouillait de tous leurs caractères spécifiques. « Simplici hâc et naturali plané methodo, hoc morbi nomen (vix enim altius assurgit), sinèmolestiâ aut periculo quovis facillimè abigitur. »

Il nous est arrivé plus d'une fois de reconnaître une scarlatine lorsque, appelés pour une esquinancie, et en l'absence de toute éruption cutanée, prenant le pouls du malade, pour toute donnée séméiotique, nous le trouvions d'une fréquence et d'une petitesse insoUtes. Cette seule particularité rapprochée de l'existence d'une angine, et sans qu'aucun autre signe spécifique eût encore pu nous éclairer, nous faisait affirmer une fièvre scarlatineuse, pronostic qu'un examen ultérieur, ou le développement consécutif de certains phénomènes, venait bientôt pleinement confirmer.

Ce fait, formellement contre-indicateur de la saignée, en présage et en laisse supposer d'autres non moins défavorables à l'emploi de ce moyen thérapeutique ; et pourtant il suffit déjà pour en exclure la pensée, ou tout

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au moins pour inspirer la plus légitime défiance sur ses effets. Getteextrême fréquence avec petitesse et quelquefois irrégularité du pouls, caractérise Faction des poisons morbides les plus délétères, des infections, des fièvres miasmatiques les plus pernicieuses. Qu'importent la chaleur de la peau, la céphalalgie, l'intensité de la fluxion angineuse, le délire, etc.? Il y a aussi quelquefois du dévoiement, de la douleur abdominale , du météorisme, même du gargouillement à la pression dans la fosse iliaque droite; il y a souvent aussi une légère phlogose des follicules muqueux de l'intestin et un gonflement de la rate; il y a enfin tout ce qui porte à la saignée les médecins exacts; et nous, médecins vitalistes, nous vous redirons: Ne saignez pas, car le pouls est fréquent et petit, non indirectement, non par oppression des forces, mais directement, et sous l'influence d'une cause prochaine funeste par elle-même à la vie du sang , et ainsi, funeste à celle du genre nerveux. Et afin d'être moins physiquement, mais plus médicalement exacts, nous vous le redirons d'une manière générale, comme à des physiologistes qui se laissent guider par les indications vitales, et non comme à des organicistes qui cherchent leurs raisons d'agir dans les faits physiques auxquels ils soumettent, sans s'en apercevoir, les phénomènes vitaux, absolument comme feraient et devraient faire des physiciens qui étudieraient l'organisme par rapport à l'objet de leur science.

La scarlatine est une fièvre éruptive beaucoup plus irrégulière dans le développement de ses phénomènes et de ses périodes, bien plus insidieuse dans ses tendances, non moins grave dans ses complications et ses suites plus ou moins éloignées, que la variole et la rougeole ; nouveaux motifs d'éloignement pour la saignée ou de modération dans son emploi; car ces complications ou ces suites ne sont pas de celles qu'on peut déplorer comme des eff'ets de l'omission des émissions sanguines; au contraire, toutes sont consonnantes, pour ainsi dire, à la fi'équence et à la petitesse du pouls, et leur présence ne peut que fortifier les contre-indications tirées de ce dernier symptôme.

Ce n'est pas le délire qui, dans ces conditions, indique la saignée. Ce ne sont pas non plus les pétéchies, le pissement de sang, l'hémorrhagie intestinale. Tous ces flux de sang commandent plutôt les antiseptiques que les débilitants. Plusieurs fois nous avons cru diminuer l'énorme tuméfaction des tissus de l'arrière-bouche et des ganglions lymphatiques du cou par de fortes applications de sangsues sur cette région, et ce n'a jamais été qu'avec un succès si contestable, que nous en sommes à nous demander si nous n'avons pas été plus nuisibles par la faiblesse certaine que nous avons causée, qu'utiles par le soulagement que nous voulions procurer.

Voilà pour les phénomènes concomitants les plus ordinaires. Quant aux suites : l'anasarque, l'extrême débilitation, une cachexie spéciale et indélébile souvent pendant plusieurs années, les catarrhes purulents des yeux et des oreilles, les bubons, la néphrite albumineuse, etc., ne sont pas, que nous sachions, des acccidents en rapport avec ceux qui réclament ordinairement le secours de la Médication antiphlogistique.

Il est possible cependant, que la saignée soit appelée à remplir quelque indication dans le traitement de la scarlatine, indépendamment de ce que peuvent exiger à cet égard les constitutions médicales et le génie de certaines épidémies. On remarque chez certains scarlatmeux un état de turgescence générale, de congestion cérébrale, de tuméfaction douloureuse avec roideur dans les articulations, pouls assez élevé, vomissements, difficulté de l'éruption à se généraliser, etc.; accidents qui semblent dominés et produits par une pléthore évidente, pléthore impossible sans doute à séparer de l'état spécifique, pléthore scariatineuse, et en cela ne supportant la saignée qu'avec les ménagements les plus calculés. Il n'en est pas moins vrai, qu'aucune autre contre-indication formelle ne se présentant, il faut tirer du sang dans ce cas, et se conduire ensuite suivant le précepte àjuvantibus et Lsedentibus.

Un médecin anglais, M. Dewar, a publié en 1833 un tableau statistique d'où il résulte qu'ayant employé, dans cent quatre-vingt-trois cas de scarlatine, la saignée jusqu'à disparition de l'éruption, et cela avec un succès constant, il n'a jamais vu survenir l'anasarque consécutive. Mais ce médecin ne spécifie aucune circonstance; il nous jette empiriquement et grossièrement un fait que nous n'avons nulle envie de contester, et conclut, sans plus de difficulté, que la saignée est héroïque dans la scarlatine, et qu'on ne l'a proscrite du traitement de cette maladie , que parce qu'on l'a employée dans des conditions inopportunes.

Nous serions bien curieux de savoir ce qui serait arrivé si ce médecin n'eut prescrit à ses malades que la diète, l'eau d'orge et des lavements ; ce qui serait arrivé encore, si Sjdenham eût dirigé une médication énergique quelconque contre les scarlatines dont il parle si à son aise, et qu'il eût tiré des conclusions générales de ses observations en faveur soit des émétiques, soit des purgatifs, soit des saignées. Empirique et numériste, il se fût attribué tout l'honneur des guérisons j médecin, il a agi suivant ses inspirations médicales et en obéissant à des indications qui lui suggéraient une rationnelle et consciencieuse expectation ; et de cette manière il ne nous a pas transmis d'erreur.

Ne savons-nous pas d'ailleurs qu'un des praticiens les plus éminents de l'époque, M. Bretonneau, pendant vingt-quatre ans d'exercice de la médecine, n'a pas vu mourir un seul scarlatineux; et que plus tard, il a eu de si terribles occasions d'étudier la même maladie avec des caractères plus sérieux, qu'il ne craint pas d'en comparer la gravité avec celle des varioles confluentes et de la fièvre jaune?... Or, demandez-lui à quoi lui a servi la saignée dans ces nouvelles circonstances?... Voilà pourquoi Darwin dit que dans les diverses-épidémies, la scarlatine peut avoir tous les degrés de gravité, depuis l'innocuité de la piqûre de puce jusqu'au danger de la peste. Après cela, on est moins étonné du pronostic de Sydenham, et on admire sa droiture en thérapeutique.

D'où il suit que le médecin cité plus haut, en bon numériste, a compté sans observer, ou plutôt, a conclu sans prémisses, et que les faits si nom-

breux qu'il rapporte ne forment après tout qu'un seul fait^, par la raison bien simple , qu'après avoir été témoin de cent quatre-vingt-trois cas de scarlatine traités par les saignées, et procédant ensuite exactement et numériquement, on n'a pas d'autre droit que celui de dire : « J'ai observé cent quatre-vingt-trois cas dé scarlatine traitées par les saignées, etc....,

avec tel ou tel résultat, etc » ce qui n'est, comme on voit, qu'un fait.

A la vérité, ce fait pourrait servir de point de départ à une conclusion médicale; mais les numéristes n'en veulent pas. Aussi, peut-on traiter leurs prétendues observations comme nous venons de traiter celle de M. Dewar, et montrer combien il y a de stérilité dans cette abondance de faits, et de légèreté dans la rigueur des médecins exacts.

Nous le répétons donc : de toutes les fièvres éruptives, la scarlatine est celle qui se prête le moins à la Médication antiphlogistique. De toutes, elle est la plus susceptible de revêtir la forme maligne, la plus irrégulière, celle qui permet le moins de prévoir, la plus déiitescente, la plus fertile en altérations organiques et en cacochymies consécutives. Les allures rémittentes de sa fièvre d'invasion , l'irrégularité de l'époque de l'éruption et la variabilité de ses autres phénomènes , l'atteinte profonde qu'elle porte à la vie et à la plasticité du sang , la sidération extraordinaire et terrible dont elle frappe, et qui, dans certains cas, la rend mortelle dans les dix premières heures de son invasion, enfin, plusieurs autres caractères signalés dans les lignes précédentes, sont autant d'indices d'une de ces affections qui répugnent , en général, à la Médication antiphlogistique.

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