III. Substances inorganiques

1° Les plus importants sont les sels de potasse; l’expérimentation établit qu'ils sont plus urinipares que dialv tiques. Même alors que la pression sanguine est tombée au point que l'urine cesse de couler, une injection intraveineuse de sel de potasse, de nitrate ou d’acétate, peut en rétablir l’écoulement ; lés portions urinipares du tube rénal sont ici seules actives.

Les expériences des divers auteurs, celles de M. Drivon rapportées dans la thèse de M. Laure, sont beaucoup plus favorables à l’acétate de potasse qu'au nitrate. Celui-ci se donne à la dose d'un gramme environ par jour, celui-là de 4 ou 5 grammes. La déliquescence de l’acétate empêche de le prescrire en prises ; il faut toujours le formuler dissous.

L'acétate de potasse est considéré comme beaucoup moins irritant pour les reins que le nitrate de potasse. Mais je crois qu’au sujet de ce dernier sel on a beaucoup exagéré ses inconvénients à ce point de vue. Néanmoins nul doute que l'acétate ne soit un diurétique plus fidèle ; les recherches de Golding Bird ont contribué à le démontrer.

2° Les sels de soude, comme diurétiques sont bien inférieurs aux sels de potasse, et semblent d'ailleurs plutôt agir à titre de dialy tiques. M. Lépine relève leur action vaso-dilatatrice, et considère soit le chlorure de sodium, soit les sels neutres en général, comme des diurétiques urinipares.

3° Certaines plantes paraissent diurétiques grâce à leur contenu en potasse. Ce sont par exemple : la pariétaire , la bourrache, la racine de bugrane, le chiendent , les stigmates ou filaments de mais, Y Arenaria rubra ou sabline, caryopliyllée d'Algérie, remède populaire chez les Maltais, dont l’extrait est prescrit en pilules- Maïs et Arenaria rubra paraissent jouir en même temps de propriétés antiphlogistiques, et sont plus spécialement indiqués dans les catarrhes vésicaux.

4» Les cloportes et les armadilles autrefois usités, ceux-ci caractérisés par la possibilité de se rouler en boule, doivent, dit-on, leur faible propriété diurétique au nitre qu’ils renferment ; le populaire seul les emploie.

Je rappelle ici le thé d'abeille 2 00 grammes d’eau bouillante sur 40 à 60 abeilles, et la Blatta orientalis, sœur de notre cafard, dont les Russes préparent aussi des décoctions prétendues diurétiques.

5° A la potasse est souvent attribuée l’action diurétiques des raisins, du cidre qui passe pour curatif et préventif de la pierre. D’autres ont, il est vrai, rapporté l’action diurétique du cidre à l’essence de pommes, à rapprocher de l’éther amgle-valérianique (v. t. I, p. 670), quelquefois prescrit en capsules, et plus particulièrement indiqué dans la cholélithiase.

6° Les cinq racines connues sous le nom d’espèces diurétiques : fenouil, petit houx, ache , asperge, persil, servent à’préparer le sirop descinq racines da codex ;

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elles doivent leur action diurétique, si tant est qu'elle existe, non seulement à leurs composés inorganiques, mais encore à des principes essentiels.

7° Les eaux sulfureuses ont, en général, une action diurétique bien marquée.

8° L’emploi du calomel comme diurétique était depuis longtemps oublié; Jendrassik, en 1885, arappelé l'attention sur lui. Silva1 (1887) admet que le calomel excite l’épithelium spécifique du rein d’où la dilatation réfiexe, active des artérioles rénales. Le calomel agirait spécialement dans l'asystolie cardiaque, parce qu’alors à la dilatation passive des vaisseaux du rein il ajoute leur dilatation active. Rosenheim (1888) est arrivé de son côté au même résultat avec l’asparagine-mercure ; l’action diurétique appartientessentiellement à l’élément mercure. Le facteur principal de la diurèse mercurielle est également pour Lépine2 l'excitation de l’épithelium rénal M. G. Sée était, en 1889 (Semaine médicale, 26), grand partisan du calomel dans les hydropisies cardiaques ; depuis ses préférences sont allées à la lactose ; mais il le considérait comme contre-indiqué dans toutes les autres hydropisies ; ajoutons plus particulièrement dans les hydropisies cachectiques. Que l’on s’en défie surtout dans l'anasarque brightique. On peut l'essayer dans l’ascite cirrhotique, mais il faut savoir que les chances de succès sont faibles. Nothnagel, qui nomme le calomel Yullimum refugium diurelicum dans les maladies cardiaques, le prescrit à la dose de 0,20 répétée quatre fois par jour, pendant trois k quatre jours. La plupart des auteurs se maintiennent plutôt au-dessous de ces doses. Je le redis, la prudence s'impose d’autant plus que l’état est plus cachectique.

D’après Haig 3 le calomel diminue la proportion d’acide urique, diminution résultant de ce que le quantum de cet acide est lui-mème diminué dans le sang ; le minus d’acide urique est lui-même facteur d’un abaissement dans la pression artérielle ; un plus d’acide urique dans le sang est une cause d’hypertonie artérielle.

IV. M. Laure a consacré clans sa thèse quelques pages à l’eau oxyazotique, c'està-dire chargée de protoxyde d’azote, dont les propriétés diurétiques ont été signalées pour la première fois par Schiitzenberger ; sur laquelle M. Ritter a publié des recherches en 1871. M. Laure lui-même a fait également quelques expériences confirmatives. 11 s'agirait bien d'un diurétique vrai, car il augmente à la fois l'eau, l’urée, l'acide urique, les phosphates. M. G. Sée a confirmé l’efficacité de l’eau oxyazotique dans la gravelle urique ; elle aurait en même temps une action sédative. Aussi malgré certains phénomènes d’excitation, qui doivent la faire prescrire à doses x-elativement faibles, un verre ou deux par jour, je la classe parmi les diurétiques sédatifs.

De l'eau oxyazotique je rapproche l'éther alcoolique ou liqueur d'Hoffmann

1 Lyon méd., p. 313, t. LX, 1339.

2 Sem. méd., p. 213, 1889.

2 Rev. sc. méd., p. Si, XXXVII, 1891.

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composée de parties égales d'éther et d’alcool et l 'acide azotique alcoolisé (acide azotique officinal 78, eau distillée 22, alcool à 90,300) dont la potion de Chopart au baume de Copahu renferme 5 grammes.

On peut citer après l’acide azotique alcoolisé Y éther nitreux des Anglais ; ils le prescrivent à la dose de 2 à 6 grammes (v. t. I, p. 247 et 670).

Y. Lait et sucres. — Le lait est diurétique à un haut degré ; c’est même d’après Rosenstein un diurétique trop énergique pour ne pas redouter dans la néphrite albuminurique son action excitante du parenchyme rénal; de plus il l’accuse de provoquer souvent le dégoût et le catarrhe de l’estomac.

Quel est, dans le lait, l’élément diurétique? nous avons dit dans notre article sur le lait (t. I, p. 815) : les sels de potasse. M. Sée admet que c’est exclusivement la lactose.

Lactose. — La lactose est le diurétique aujourd’hui préféré de M. G. Sée l, du moins "dans les maladies cardiaques, vu que dans le rein brightique son action est nulle, de telle sorte qu’elle mesure, pour ainsi dire, l’altération du rein.

Comment la lactose est-elle diurétique ? M. Sée répond : la lactose ne se retrouve pas dans l’urine, donc elle ne franchit pas les cellules secrétoires, elle ne fait que les exciter au travail. M. Dastre 2 objecte 1° que la lactose n’est pas plus diurétique que les autres sucres; 2° que la lactose n’existe pas dans le sang à l’état de lactose. M. Dastre, croit comme M. BourquelotetTroisier 3 4 quela diurèse lactosique n’est qu’une diurèse glycosique ; il doute que l’action des sucres porte directement sur la cellule rénale. M. Lépine 1 rapproche les sucres, comme diurétiques, des sels neutres, c’est-à-dire, croit à leur action sur la cellule rénale. Munkadmet que dans l’association d’un sucre etd’unsel neutre, le pouvoir diurétique de chacun est réciproquement renforcé. Cette association de sucre et de sels neutres nous l’avons dans le lait, surtout dans \e petit-lait ; ainsi que je l'ai déjà dit (t. I, p. 824), le petit-lait peut être défini : une solution saline et sucrée.

M. Sée reproche au lait pris à la dose de plus de 2 litres, soit de 4 litres représentant 200 grammes de lactose, de provoquer une glycosurie fortement azoturique, tandis que, sans crainte de ce double inconvénient, avec 100 grammes de lactose dissous dans 2 litres d’eau, la diurèse est beaucoup plus considérable qu’avec 4 à 5 litres de lait. C’est pour M. Sée, je le répète, le diurétique par excellence.

1 Un nouveau médicament diurétique dans les maladies cardiaques (Acad, de méd. 11 juin 1889).

' Soc biol., 5 octobre 1889.

:i Soc. biol., février 1889.

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de l’hydropisie cardiaque, surtout associée k l’iodure de potassium, à titre d’antidyspnéique.

Le koumys et le képhyr participent de l’action diurétique du lait, de l’alcool et de l’acide carbonique.

Tous les sels neutres, y compris ceux dont l’acide est organique, parce que celui-ci se transforme dans l’organisme, de telle sorte que le sel se change en carbonate, sont diurétiques dialytiques. La voie rénale semble être leur voie d’élimination préférée. Les sels de potasse sont en outre urinipares.

L’urée, je le rappelle, diurétique urinipare, est également diurétique indifférent. Quand on fait passer du sang k travers un rein excisé, le courant s’accélère si le sang est additionné d’urée

B. Diurétiques urinipares excitants.

I. Drogues à essences. — La plus grande partie de l’essence s’élimine par les poumons, une faible partie se résinifie, c’est-à-dire s’oxyde et s’élimine par l’urine ; l’action effective de la résine estpeutêtre d’autant plus marquée, qu’elle est k l'état naissant.

1° Turions d’asperge d’une prescription fréquente; leur essence communique à l’urine une odeur forte et désagréable. Le codex prépare un sirop avec le suc de pointes d’asperge clarifié à chaud ; Broussais et le mathématicien Fourier faisaient de l’asperge un sédatif du cœur, même un remède de son hypertrophie.

On s’est beaucoup occupé, ces derniers temps, de l'asparagine, au point de vue de ses propriétés alimentaires; elle ralentirait chez les herbivores inanitiés la desassimilation de l'albumine (Weiske) . L’asparagine, d’ailleurs, paraît être d’une composition analogue à celle de l’albumine; elle est l’amide de l’acide aspartique, c’est de l'aspartate d'ammoniaque moins de l'eau.

Les racines de réglisse, de guimauve, la parisette, les pois, les vesces, la betterave renferment de l’asparagine.

2» Je crois que les essences du café, du (hé, ont une part dans leur action diurétique. L’expérimentation est cependant plutôt défavorable à cette opinion.

3° Puisque la fleur de genêt ne peut pas, comme je l’ai déjà dit, être redevable de son action diurétique à la spartéine, elle doit être attribuée à son essence. Citons encore les baies de genièvre (vin de Trousseau etvin diurétique amer de la Charité), les bourgeons de sapin, Y essence de térébenthine et la résine elle-même, les oignons crus ou peu cuits, etc.

Les racines de salsepareille , de squine, le gagac, le sassafras, également diurétiques sont plutôt considérés comme sudorifiques d’où leurs noms d’espèces ou bois sudorifiques .

D’après Ivrammer le genièvre et la térébenthine diminueraient la proportion des matériaux solides de l’urine, mais le gaiac l’augmenterait.

II. Parmi les balsamiques citons le copahu très employé en Angleterre comme diurétique. Ce n’est pas à proprement parler un baume puisqu’il ne renferme ni acide

1 In Lauder Brunton, p. 3S0.

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benzoïque, ni acide cinnamique, mais une térébenthine ou oléo-résine, c’est-à-dire une essence, un carbure d’hydrogène comme l’essence de térébenthine, tenant en dissolution un mélange de deux résines analogues a la colophane. M. Laure rappelle les travaux de Taylor, Dixon, Duffin, Thomson, Garrod tous très favorables à l'action diurétique du copaliu.

III. Irritants phlogogènes. — Les cantharides en teinture alcoolique ou éthérée, préférablement la première, à la dose de 1 à 10 gouttes constituent le type des diurétiques irritants. Leur emploi est d’ailleurs rare. Cependant, c’est précisément, par suite de cette action phlogogène, que certains auteurs ont conseillé leur emploi dans la maladie de Briglit aiguë ou chronique. Mais le rein n’est pas un organe que Ton enflamme impunément. Et tout diurétique irritant doit être proscrit toutes les fois que Ton a quelques raisons d’admettre un degré quelconque d’inflammation rénale, si faible fût-il (v. plus loin).

IV. Diurétiques urinipares nervins. — Le jahorandi , la pilocarpine excitent quelquefois la diurèse. Ce seraient les seuls représentants des diurétiques agissant par une excitation des nerfs urinipares. Par analogie il semble qu’il faille admettre une action plutôt urinipare que vaso-motrice.

Formulaire diurétique. — 1° Les tisanes les plus employées sont celles de pariétaire ou de chiendent avec 1 gramme de sel de nitre par litre ou 4 grammes d'acétate de potasse ; celles de racines de fraisiers, de queues de cerises, de reine des prés, de fleurs de genêt; on pourra les édulcorer avec le sirop des cinq racines diurétiques ou celui de pointes d’asperges.

2° La poudre diurétique du codex est ainsi composée : azotate de potasse 10, poudre de gomme 60, poudre de guimauve 10, poudre de réglisse 20, poudre de sucre de lait 60 ; on en met 10 grammes dans un litre, ou une cuillerée à café dans un verre d’eau.

3° Le codex n’a plus de potion diurétique si ce n’est celle de Chopart spécialisée plutôt pour le traitement de la blennorragie. En diminuant les doses des principes actifs, on peut en faire une potion diurétique, soit par exemple la potion de Chopart ainsi modifiée : baume de copaliu 5, alcool à 80° 5, sirop de baume de Tolu 30, eau distillée de menthe poivrée et eau distillée de chaque 50, acide azotique alcoolisé 1.

4° Les formules de pilules diurétiques sont nombreuses, voici celles de Dupuy : extrait de ményanthe 6, scille pulvérisée 6, digitale pulvérisée 6, asa-fœtida 4, pour 108 pilules.

Les pilules diurétiques hgdragogues de Bouchardat sont faciles à formuler: scille 5, digitale 5, scanmionée 5. sirop de gomme q. s. pour 100 pilules, 2 à 12 par jour.

5° Les vins diurétiques admis par le codex sont :

a) Le vin de digitale composé de l' Hôtel-Dieu : Feuilles sèches de digitaleen poudre demi-fine 5 grammes, squames de scille 7sr, 50, baies de genièvre 75, acétate de potasse sec 50, vin blanc 900, alcool à 90° 100. 20 grammes correspondent à 0sr,10 de digitale et à 1 gramme d'acétate de potasse.

b) Le vin de scille: squames sèches de scille 60, vin de grenache 1000.

c) Le vindiurétique amer de la Charité : racine d’asclépiade 7, d’angélique, squames de scille aa 15, quinquina gris, écorce de Winter 1 aa 60. feuilles d’absinthe, de mélisse aa 30, baies de genièvre, macis aa 15, écorces fraîches de citron 30. alcool a 60° 200, vin blanc 4 litres.

1 Cannelle de Magellan, Drymis Winteri (magnoliacées).

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cl) Le vin de Debreyne non inscrit au codex : jalap 8, scille 8, nitre 15, vin blanc 1000. C’était là son vin hydragogue majeur; le mineur se préparait avec nitre 12, genièvreOO, vin blanc 1000. Je pi’opose de remplacer le nitre par l’acétate de potasse.

6° Uoxymel sçillitique est plus souvent prescrit comme expectorant qu'il ne l’est comme diurétique. L’ancien codex renfermait la potion suivante : à titre de potion diurétique: oxymel sçillitique 15 grammes, eau distillée d’hysope 100, de menthe 30, alcool nitrique 2 grammes; à prendre en deux fois.

Les préparations diurétiques d’usage externe sont par trop infidèles. Je rappelle les cataplasmes de feuilles de digitale sur le ventre, ou le mélange suivant : teinture de scille, de digitale aa 5 à 10 grammes, alcoolat de genièvre 100 grammes.

Indications. — Avant de dire les indications des diurétiques je tiens à remarquer qu’il peut y avoir action diurétique vraie, et cependant diminution dans l’urine des matériaux solides. Je n’ai qu’à rap peler l’action du bain froid dans la lièvre typhoïde. Si le diurétique, en effet, a, comme le bain froid, fait cesser ou diminuer l’hyperthermie, beaucoup moins de matériaux solides s’accumulent dans le sang, et de ce fait l’urine en contient moins.

Il est également comme une action préparatoire de certains diurétiques, sur laquelle Golding Bird insiste, action s’exerçant en sens inverse delà précédente. L’auteur anglais admet que les sels alcalins, principalement les sels de potasse sont capables d’agir sur les matériaux de déchet que crée le processus morbide, de leur faire subir une transformation telle, qu’ils deviennent éliminables par les reins. C’est là sa manière de comprendre soit la matière peccante des anciens, maleries morbi, le deleterium quid dont la fonction rénale doit dépurer l’organisme, soit le stade prémonitoire de la diurèse potassique. Or parmi les sels de potasse, celui que Golding Bird regarde comme ayant au plus haut degré cette action de modification moléculaire et l’action diurétique elle-même, c’est l’acétate de potasse. Si le sel organique exerce plus énergiquement une action chimique directe sur les éléments épuisés des structures vieillies (je copie Golding Bird, ou plutôt son traducteur), c’est qu’il se transforme dans l’organisme en carbonate naissant, doué d’affinités chimiques plus marquées.

L’état actuel de la science ne va pas à l’encontre de la justesse possible de ces considérations.

De ces idées de Golding Bird je rapproche celles de M. Albert Robin sur le mode d’action des bains froids, de l’acide salicylique, de l’acide benzoïque dans la fièvre typhoïde, favorisant l’oxydation des produits incomplètement oxydés par suite du processus fébrile, produits présents dans le sang; ils les solubilisent, en déterminent ainsi l’élimination par la voie rénale.

On parle quelquefois des diurétiques comme agents des médications dérivative, révulsive. Mais d’une révulsion sur le rein on doit tou-

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jours se garder ; on ne l’irrite pas sans exposer le malade aux accidents les plus graves ; à peine peut-on songer à faire sur cet organe' de la dérivation, c’est-à-dire à le congestionner, la congestion du rein pouvant facilement devenir le premier stade d’une inflammation menaçante. Le diurétique parfait serait celui qui, augmentant suffisamment la pression sanguine, accélérerait le plus possible la circulation rénale sans élever pendant l’unité du temps le quantum de sang contenu dans le rein, exciterait cellules et nerfs excréteurs indépendamment de toute action congestive.

L’action dérivative est à tort confondue quelquefois avec l'action évacuante. Un épanchement guérit par les diurétiques ; ce n’est pas nécessairement de la dérivation. Le sang afflue vers la cavité crânienne ; un pédiluve sinapisé provoque une congestion des extrémités inférieures et soulage. Voilà de la dérivation parce que vous avez dérivé le sang de la cavité crânienne vers les pieds. Le diurétique type, tel que je l’ai supposé tout à l’heure, ne doit au contraire produire à nul moment une accumulation de sang plus grande dans les reins qu’ailleurs ; dans tous les cas l’objectif du praticien est que le sang y stationne le moins possible. Je me résume en disant : il faid provoquer la diurèse en dérivant le moins possible sur le rein , en le congestionnant au minimum.

Les indications du diurétique peuvent se diviser, d’une manière naturelle, logique en quatre grands groupes.

I.L’étatoule phénomène morbide à faire disparaître est en dehors du système circulatoire ; peau, muqueuses, cavités, interstices des tissus.

IL C’est sur le sang qu’il faut agir dans un sens dépurateur.

III. C’est le rein dont le médecin doit maintenir ou rétablir la perméabilité.

IV. Le diurétique est donné pour agir sur les voies d’excrétion en modifiant soit leurs parois, soit leur contenu.

Pour savoir quel choix faire entre les divers diurétiques, le médecin doit se remémorer : 1° le mode d’action de chacun d’eux, je devrais dire leurs modes d’action, car le plus ordinairement ils en ont plusieurs ; 2° quelles modifications de l’urine ils produisent. Ici nous avons encore une lacune qu’il appartient à M. Bouchard, plus qu’à tout autre, de combler : quels sont les diurétiques les plus propres à provoquer l’élimination des produits morbides qui, arrivés dans l’urine, s’appelleront urotoxies ?Pour la fièvre typhoïde MM. Roque et Weill ont déjà répondu : les bains froids.

I. Le fait morbide à combattre siège en dehors du système circulatoire.

a) Dermatoses. — Lorsque la dermatose se rattache à une dia-

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thèse, plus particulièrement h la diathèse goutteuse, il va de soi que les diurétiques pourront agir en combattant, comme dépuratif, la diathèse acide du sang, et dans l’espèce, provoquant des décharges d’acide urique. Mais à côté de ce mode d’action, et surtout s'il s’agit de dermatoses non diathésiques, il semble, par suite du balancement physiologique qui unit le reinet la peau, qu’en exagérant la fonction rénale on diminue le fonctionnement morbide de la peau. L’effet déri vatif, quelque faible qu’il puisse | et doive être, n’en serait pas moins réel, dans tous les cas non h dédaigner.

b) Pour la même raison la médication diurétique comprend dans ses indications Y hypercrinie sudorale , bronchitique . Les diurétiques sont particulièrement prescrits lorsqu’il s’agit de supprimer la sécrétion lactée; les antilaiteux sont tous plus ou moins diurétiques, d’intention sinon de fait.

Dans ces premières indications, jusqu’ici le praticien recherchedans l’action diurétique surtout l’action dérivative. J’ai dit plus haut que celle-ci ne devait être que faible, delà l’incertitude de son utilité.

Il n'en va plus ainsi dans les cas suivants où l’action diurétique de telle drogue peut bien être incertaine, mais où l’indication diurétique ne peut être mise en discussion. Ce sont les œdèmes , les hydropisies de toutes formes, excepté celles de cause rénale.

Les hydropisies pour lesquelles nous recourons le plussouvent aux diurétiques sont certainement celles de cause cardiaque . Comme ici, le plus ordinairement, il s'agit d’action cardiaque à régulariser, on s’adresse à ceux qui sont aptes à produire cet effet ; la digitale reste toujours in specie le médicament de choix. On a pu dire, avec raison que dans le cas où elle n’agissait pas, c’est que la fibre cardiaque était dégénérée ou la lésion valvulaire irrémédiable, c’est-à-dire au-dessus de toute compensation possible. Or longtemps les lésions cardiaques restent capables de développer, pour ainsi dire, les troubles del’asystolie, tout en restant justiciables de la digitale. Le muguet n’agit pas autrement que la digitale; ses indications sont les mêmes. Quant à la caféine, il semblerait qu’elle fût plus directement tonique de la fibre cardiaque.

Mais la caféine a sur la digitale un autre avantage, elle est en outre un diurétique différentiel, dont, malheureusement, l’action à ce titre est compensée par l’effet vaso-constricteur; il semble, quelquefois, que la compensation entre ces deux actions contraires se fait à l’avantage de l’action diurétique.

L’effet diurétique qui manque souvent avec la caféine, le salicylate de soude et de théobromine ou diurétine, diurétique non cardiaque, peut le produire. A titre de diurétique urinipare toutes les préfé-

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rencesdeM. Sée sont, je le rappelle, pour la lactose. Mais la diète lactée reste encore le moyen le plus facilement accepté, à la condition de la formuler suivant les règles.

Dans les œdèmes, hydropisies non cardiaques, ascite de la cirrhose on recourt aux mélanges diurétiques ; la médication diurétique est le triomphe des associations médicamenteuses.

Les hydropisies brightiques appartiennent au troisième groupe.

De même qu’une opposition existe entre l’effet diaphorétique et l’effet diurétique, de même il semble qu’il y en aurait une entre l’effet diurétique et l’effet purgatif. Des restrictions cependant s’imposent ici.

L’opposition n’est pas aussi grande entre le rein et l’intestin qu’entre le rein et la peau. C'est que le rein et l’intestin ont des origines nerveuses communes, du moins des plexus nerveux communs; les irritations morbides s'irradient facilement de !l’un à l’autre. Il n’en est pas moins vrai que, surtout dans l’ordre physiologique, une suppléance entre le rein et l’intestin puisse s’établir. Seulement, vu le développement de la surface intestinale, l’intestin, jusqu’à un certain point, supplée plus facilement le rein que le rein ne supplée l’intestin. Une diarrhée diminue, empêche la diurèse plus souvent que l’effet diurétique ne restreint, supprime la diarrhée. Mais il n’en va pas toujours de même avec les drastiques. En voici peut-être la raison.

L’action drastique s’exerce sur un point limité de l’intestin, sur le gros intestin presque exclusivement. Le drastique est plus phlogogène, plus irritant que catarrhogène ; les irradiations entre le gros intestin et les voies urinaires sont plus directes. En tout cas, autant je crois que l’adjonction d’un sel neutre purgatif à des drogues diurétiques peut contrarier l’action diurétique, autant j’admets qu’il est utile de donner, en même temps que les diurétiques, un drastique à faible dose; l’association. dans le vin de Debreyne, du jalap et de la scille le prouve.

Je désire rappeler également ce que dit Golding Bird des rapports entre l'action diurétique et l’action cholagogue, et de la nécessité qui peut s’imposer d’agir sur le foie pour assurer l’action diurétique. Les rapports physiologiques entre le foie et les reins sont d’ailleurs de plusieurs ordres. Le rein semble chargé de détruire les méfaits du foie en éliminant bien vite les produits mal formés que celui-ci malade livre au sang (v. p. 405).

Autre chose : il semble parfois que l'administration préalable des mercuriaux soit nécessaire pour que les diurétiques agissent. Golding Bird admet dans ces cas une modification heureuse du foie par le mercu rial. Mais les recherches de M. Noël Paton 1 semblent établir

1 Formation de l'urée et de l'acide urique; ses rapports avec la sécrétion biliaire (Sera, méd ., 131, 1S86).

DIURETIQUES

que le bichlorure de mercure augmente k la lois l’élimination par les reins, de l’eau, de l'urée, de l’acide urique, en même temps que la sécrétion biliaire. D’ailleurs, d’après cet expérimentateur, production d’urée et production de bile marchent de pair.

Quoi qu’il en soit, il faut se rappeler que les mercuriaux peuvent favoriser l’action diurétique.

II. Indications de dépuration sanguine. — Les substances capables d’altérer le sang peuvent, au point qui nous occupe, se répartir en cinq divisions :

1° Eléments normaux de l’urine, en trop grande quantité dans le sang, devenus morbigènes par le fait de leur abondance, ainsi de l’acide urique (goutte, gravelle urique). Il importe ici de ne pas phlo goser le rein et de recourir aux diurétiques différentiels. Les sels de potasse, l’acétate conviennent ici au double titre d’alcalinisant et de diurétique. Les recherches de Paton sur le colchique en font le médicament de l’accès de goutte, d’abord k cause de son action sédative, ensuite parce que dans l’urine il augmente k la fois l’eau, l’urée, l’acide urique. D’après Krammer, le colchique accroît l’élimination des matières organiques, diminue celle des matières salines.

L ' êvonymine retirée de Y Evonymus atropurpureus , frère américain de notre fusain d’Europe (v. p. 403) serait ici le purgatif de choix, parce qu’il augmenterait k la fois, comme le colchique, l’eau, l’urée, l’acide urique, étant également cholagogue.

Le salicylate de soude et le benzoate de soude n’augmentent, il est vrai, que l’urée et la bile, diminuent, au contraire, l’acide urique. Mais si l’acide urique diminue dans l’urine parce qu’ils en ont, dans le sang, favorisé par oxydation la transformation en urée, leur emploi n’en est pas moins très utile.

2° Le second groupe des substances capables d’altérer le sang est constitué par des analogues des précédents, qui résultent d’oxydations insuffisantes (processus fébrile tel que le comprend M. Albert Robin), de fermentations ou dédoublements anormaux, de transformations collatérales : leucine, tyrosine, etc.

3° Voici maintenant les leuconiaines d’A. Gautier, alcaloïdes toxiques normaux que certains états morbides, les pyrexies plus spécialement, peuvent fabriquer en trop grande quantité ; joignons-y des diastases toxiques également normales, analogues de l’élément actif du venin des serpents ; ajoutons encore les toxines microbiennes avec également leurs deux formes, celle d’alcaloïde souvent désigné du nom de ptomaïne, et celle de diastase ; ainsi, quatre espèces de composants pour l’urotoxie de Bouchard sont fournies par le troisième groupe.

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4° Les microbes eux-mêmes peuvent-ils s’éliminer par l'urine sans infecter le rein? Ce ne paraît pas probable. Une néphrite infectieuse paraît être la condition sine qua non de la présence, dans l’urine, de microbes.

5° Enfin l’urine est la principale voie d’élimination pour les poisons organiques ou inorganiques venus du dehors.

III. L' indication est de maintenir ou de rétablir la perméabilité du rein; le diurétique doit alors agir sur l'élément glandulaire lui-même.

C’est Yoligurie symptomatique du choléra, des affections algides en général, de l’étranglement intestinal, etc., ou essentielle telle que l’a décrite Bouchardat, dont l’anurie hystérique peut être rapprochée. Dans ces cas, la glande urinipare continue de fonctionner, l'élément vasculaire seul est paralysé ou contracturé; le sang est par trop déshydraté s’il s’agit de choléra. C’est donc aux diurétiques indifférents qu’il faut ici plus particulièrement recourir, surtout aux pratiques hydrothérapiques, aux vaso-constricteurs, aux vaso-dilatateurs, suivant le cas.

Je rappelle Yoligurie des femmes grosses 1 qu’il importe de combattre, avec les alcalins et le lait, parce qu’elle peut avoir pour résultat l’hydramnios et, par suite de celle-ci, des présentations vicieuses et des hémorragies au moment de la délivrance.

Dans toutes les néphrites aiguës ou chroniques, toxiques, infectieuses ou non , il faut se préoccuper de maintenir la perméabilité du rein. Il ne peut être question ici que de diurétiques réfrigérants; la diète lactée les prime tous. Après le lait, vient l’acétate de potasse, à moins qu’il n’y ait de l’urémie. L’ergot de seigle a quelques partisans qui lui supposent le pouvoir, par son action vaso-constrictive, de décongestionner le rein. Socquet associait l’ergot de seigle et le perchlorure de fer dans la néphrite brightique, mais plutôt dans un but directement curatif de l’affection rénale, que dans celui de produire la diurèse. La tisane d ’Uva ursi est la tisane préférée de quelques praticiens dans la maladie de Bright aiguë ou chronique. Je rappelle son action antiphlogistique, antiseptique, qu’elle devrait à l’arbutine! Hirtz croyait aux préparations de scille. La lactose ne peut rien sur un rein malade (G. Sée).

IV. Il est indiqué d' agir non pas tant sur la glande elle-même que sur les voies cl' excrétion, y compris l’uretère, la vessie, l’urètre. L’action s’exerce sur la paroi ou sur l’urine.

1 Fabre, Gazette des hôpitaux, 1883.

Soulier, Thérapeutique, t. II.

DIURETIQUES

i° L'action sur la paroi demandée au diurétique est, soit une action sédative, émolliente : lait, petit-lait, Uoaursi, arbutine, barbes de maïs, Arenaria rubra, graines de lin, avoine, etc., soit une action modificatrice: résine et baume, plus particulièrement le baume de copahu dans les maladies blennorragiques. L’aclion sur la paroi se confond quelquefois avec l’action sur l’urine, en ce sens, par exemple, que l’eau simple, bue en abondance, par cela seul qu’elle dilue l’urine, agit d’une manière sédative.

2° L’indication de donner les diurétiques pour modifie)' la composition de l'urine existe : a) lorsque celle-ci présente une trop grande abondance de ses principes solides, comme dans les fièvres; ^lorsqu'elle contient des produits de fermentations anormales, qu’elle est purulente, etc., le diurétique doit à la fois agir sur le contenu et le contenant, évacuer, diluer l’urine, modifier la paroi; c) lorsque certains principes sont trop prédominants, que la réaction de l'urine est trop acide ou trop alcaline. Dans le premier cas, il y a tendance à la formation de calculs uratiques par suite de sa grande acidité ou déjà la gravelle existe ; dans le second cas, c’est de gravelle phosphato-ammoniaco-magnésienne qu’il s’agit.

Dans l'une et l’autre alternative, le praticien ne peut pas, avec les diurétiques seuls, guérir; il ne peut que pallier ou prévenir. C’est encore là l’indication première. 11 faut tout d’abord diluer, évacuer, d’où le succès des eaux minérales indifférentes, très faiblement minéralisées, dont les qualités physiques seules semblent assurer l’absorption, l’élimination rapide, d’où la possibilité de les boire en très grande abondance. Le changement de la réaction urinaire suivra naturellement. Souvent il n’est pas besoin de recourir aux eaux alcalines pour combattre l’acidité excessive de l’urine ou de chercher un moyen direct de rendre acide l’urine morbidement alcaline. Je ne veux pas dire qu’il ne soit souvent utile de donner des alcalins dans la diathèse acide, mais souvent ce n’est pas pour le graveleux urique l’indication urgente : eaux de Contrexeville, de A’ittel ou d’Evian, plus le régime passe avant la médication alcaline, surtout avant les eaux de Vichy qu’il ne faut pas considérer comme utiles par l’alcalinisation directe de l’urine ou comme plus ou moins lithontriptiques. Vichy, ainsi que l’admet d’ailleurs M. Durand Fardel, est surtout un modificateur élémentaire, un altérant. La lithine, la potasse semblent supérieures à la soude comme dissolvants de l'acide urique et des urates.

M. Laure rappelle que, d’après M. Rittes, l’eau oxyazotique s’adresse spécialement à la production exagérée d’acide urique ; trois Verres par jour pris en dehors des repas. La bouteille, de la contenance de 650 centimètres cubes, renferme environ 3 litres de protoxyde

DIURETIQUES

d'azote sous une pression de 4 atmosphères. Il se prépare d’ailleurs une eau oxyazotique lithinée.

M. Garrod a recommandé l’eau oxygénée lithinée. Il ne faut pas confondre l'eau oxygénée de Thénard, véritable bioxyde d’hydrogène préparée par la réaction de l’acide chlorhydrique sur le bioxyde de barium, avec l’eau oxygénatéede Limousin. Celle-ci n’est qu'une soin tion aqueuse d’oxygène, que l’on comprime à 7 ou 8 atmosphères.

Le salicylate de soude, le benzoate de soude sont journellement prescrits dans la diathèse urique. Les résultats expérimentaux de M. Noël Paton 1 ne leur sont cependant, a priori, guère favorables; ils n’augmentent pas la quantité d’eau de l’urine, la diminuent même chez le chien, élèvent seulement la proportion de l’urée, le benzoate de soude surtout, mais diminuent l’acide urique, le benzoate de soude légèrement, il est vrai ; mais le salicjTate de soude va jusqu’à faire baisser l’acide urique de 64 pour 100. L’un et l’autre sont cholagogues.

Si, véritablement, le salicylate de soude diminue la proportion d’acide urique dans l’urine, il doit être prescrit aux goutteux avec prudence.

Ces faits sont cependant susceptibles, je l'ai déjà dit, d'interprétations contraires. L’acide urique peut diminuer parce que les albuminoïdes dont il dérive sont éliminés sous la forme d'acide salicylurique. On peut encore supposer que le salicylate de soude facilite dans l’organisme l’oxydation de l’acide urique, sa tranformation en urée ; malheureusement ici l’urée augmente par trop peu.

Haig d’ailleurs (t. I, p. 129) a obtenu des résultats contraires : d’après lui le salicylate de soude augmente au contraire beaucoup l’élimination de l’acide urique.

Si les recherches de M. Paton ne sont que dubitativement favorables au salicylate de soude, elles donnent par contre des résultats favorables au benzoate de soude, sinon comme diurétique indifférent augmen tant l’eau de l’urine, du moins comme diurétique différentiel élevant beaucoup le chiffre de l’urée, en même temps qu’il abaisse, il est vrai, mais légèrement, celui de l’acide urique. Bref l’acide benzoïque et les benzoates semblent devoir être utiles dans la gravelle urique, les benzoates surtout.

Le benzoate de lithine est le plus propre à dissoudre les graviers uriques. Dose pro die 0,10 à 0,30. Le benzoate de soude peut être donné jusqu’à la dose de 15 à 25 grammes. Avec le benzoate de chaux, que Bouchardat aimait à prescrire sous la forme granulée à la dose de 1 à 2 grammes dans la grarelle urique et la goutte , on a surtout l’action expulsive, éliminatrice. Le benzoate d' ammoniaque

1 Sem. méd,, 131, 1883.

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à la dose de 1 a 10 grammes augmenterait la proportion d’urée, c’est le moins indiqué.

Le borax ou biborate de soude a la dose de 1 a 10 grammes et, d’après Ure, le borate de potasse à dose [beaucoup moindre sont d’excellents dissolvants de l’acide urique. Je ne saurais trop rappeler la supériorité des sels de potasse sur ceux de soude dans la diathèse urique. Sans avoir recours au benzoate de potasse, au borate de potasse on peut toujours ajouter aux tisanes données contre la diathèse urique soit le bicarbonate de potasse h la dose de 1 à 2 grammes, soit l’acétate dépotasse à celle de 5 à 10 grammes.

Le borocitrale de magnésie et de soude est depuis quelque temps préconisé comme le dissolvant par excellence des calculs urinaires. Il s’obtient en ajoutant, à deux parties d’acide citrique dissous dans trois parties d’eau bouillante, une partie de carbonate de magnésie et deux parties de borate de soude, filtrant et transformant en paillettes (Madsen1). On le prend mélangé avec part égale de sucre à la dose de 0?r,50 à 2 grammes dans un peu d’eau gazeuse. D'après Becker le boracitsalmiak (mélange de borax et de chlorhydrate d’ammoniaque), retiré de la boracite ou stassfurthite riche en borates, serait le Indus de Paracelse, son a rca ne tant vanté contre la pierre2.

Les eaux alcalines sont absolument contre-indiquées dans la gravelle blanche ou p ho s phatique . Vittel, Contrexeville, Evian surtout, lui conviennent, au contraire. Les infusions de café vert sont utiles ici, ainsi que l’acide benzoïque, qui s’élimine sous laformed’acide hippurique, rend les urines acides et peut faire rapidement disparaître l’ammoniacalité des urines. L’acide cinnamique agit de même; les térébenthines, essences diverses ont un résultat analogue sinon identique. Aliments herbacé, pruneaux, cidre et tisane de pommes, térébenthine, baumes, tolu, préparations de genièvre, etc., aboutissent à produire de l’acide hippurique. Grâce à l’alcalinité des urines le phosphate ammionaco-magnésien s’était précipité ; il se redissout dès que l’urine redevient acide.

1 In Dorvault.

* In Husemann, 1182, 1883.

GrENITALI A

Les genitalia comprennent les aphrodisiaques, lesanaplirodisiaques, les blennorragiques, les emménagogues, le seigle ergoté.