PÉRITONITE TUBERCULEUSE

s'ouvrir spontanément au dehors par l'ombilic. Après cette ouverture, la guérison survient assez souvent peu à peu, mais il est loin d'être rare que l'enfant succombe à la septicémie aiguë engendrée par ce foyer qui se vide mal et qui, d'autre part, devient le siège d'infections secondaires. Nous conseillons donc de ne pas attendre cette terminaison spontanée, et même, lorsqu'elle a eu lieu, de ne s'en contenter que si l'apyrexie reste parfaite et si le foyer se vide bien. Le véritable traitement consiste dans la laparotomie sous ombilicale médiane, suivie du drainage large du foyer.

La conclusion est que toute péritonite avec épancliement purulent sera traitée par l'incision franche et le drainage, que cet épanehement soit ou non enkysté. Dans presque tous les cas, le lavage sera inutile et mieux vaut déterger simplement le foyer avec des tampons montés. S'il s'agit dune péritonite généralisée, il faut chercher avec soin les collections purulentes entre les anses intestinales dans les divers coins et recoins, sous les fausses membranes, puis on drainera de préférence à l'aide de mèches de gaze iodoformée introduites dans diverses directions.

2° Péritonite tuberculeuse.— C'est au traitemext médical, c'est-à-dire à Ihygiène alimentaire, aux révulsifs patiemm.ent réitérés et à certains médicaments que nous devons tout d'abord demander la guérison.

Les vésicatoires de petites dimensions, mais nombreux, les pointes de feu, les badigeons de teinture d'iode seront successivement appliqués sur les points où la douleur et la rénitence indiquent lexistence du travail péritonitique. Les applications de collodion élastique alterneront avec les moyens révulsifs.

Des laxatifs doux, huileux, feront cesser l'accumulation des matières dans l'intestin

En cas de début intestinal, des lavements donnés avec de grandes précautions, tour à tour émolUents et antiseptiques, le naphtol, 1 iodoforiiie, la créosote, favoriseront la cicatrisation des lésions intestinales, s'il ou existe.

L'alimentation sera légère, simple, nutritive sous un petit volume: lait, œufs, viande rôtie, pulpe de viande, glycérine. Le traitement reconstituant aura pour base Ihuile de foie de morue créosotée, à doses progressivement croissantes, si elle est bien digérée, et les phosphates ou hypophosphites. !\Iais tous ces moyens sont trop souvent impuissants et il y a lieu de songer plus souvent qu'on ne la fait jusqu'ici au traitement chirurgical.

Les indications opératoires et les résultats thérapeutiques sont assez variables suivant la forme anatomique de la lésion.

486 PÉUITONITE TIBEKCILKUSE

a) Formes ascitiques. — Le chirurgien doit évidemment s'abstenir lorsque lascile tuberculeuse n'est (|u'un des éléments dune granulie généralisée. Mais quelquefois la tuberculose miliaire aiguë se localise au péritoine. Dans celte forme, le résultat opératoire est presque toujours fatal ; néanmoins nous croyons quon a le droit d'opérer, dabord parce que révolution naturelle de ces cas aboutit constamment à la mort, ensuite parce que ces péritonites ont assez souvent, chez l'enfant, les allures d'une péritonite aiguë avec épanchement non tuberculeuse, pour laquelle nous venons de dire que la laparotomie s'impose.

Dans les formes ascitiques subaiguës et surtout chroniques, que dans ces derniers cas répanchement soit généralisé ou enkysté, l'indication opératoire est à notre sens très nette. Nous ajouterons que l'opération de choix est la laparotomie franche, bien préférable à la ponction suivie de lavage du péritoine. L'incision sera médiane pour les ascites généralisées ; dans les formes enkystées, elle portera directement sur la tumeur, si toutefois on a établi le diagnostic exact, car c'est dans ces cas qu'on fait des erreurs de diagnostic (kystes de l'ovaire surtout). Après laparotomie, certains chirurgiens ont lavé le péritoine, d'autres, avec ou sans lavage, ont laissé dans le péritoine de la poudre d'iodoforme ; d'autres enfin n'ont eu recours à aucune de ces deux pratiques et se sont bornés à évacuer l'épanchement, puis à faire la toilette antiseptique du péritoine. Or ces derniers ne semblent pas avoir eu des résultats immédiats et définitifs inférieurs à ceux des autres : c'est donc parmi eux que nous nous rangeons. La plupart du temps on ne drainera pas. Le drainage sera à peu près exclusivement réservé aux formes enkystées où la poche, très épaisse, reste béante. Les résultats obtenus sont incontostablfment bons: la mortalité, chez l'enfant au mojns,estù peu près nulle,etlesg'iérisons détinitives sont la règle, sans récidive. On transforme, en un mot, presque à coup sûr, la forme asciti(jue en cette forme fibreuse chroni(|ue, terminée par guérison, à laquelle elle al)outit quehpiofois lors(iu'elle est abandonnée à elle-même.

Ces succès ont conduit certains auteurs à douter de la nature tuberculeuse du mal, et on a j»rouv('', en eiïet, que parmi les péritoniques chroni(jues avec ascile généralisée ou enkystée il en est fjui ne sont pas tuberculeuses, même lorsque l'opérateur a vu. à Ttcil nu, sur le [téritoine, des granulations (pii lui semblaient spécifiques. Mais il est incontestable que nond»re de guérisons concernent des ascites réellement tuberculeuses. Lac(mclusion pratique est d'ailleurs fjue le chirurgien doit traiter par l'incision franche toute péritonite chronicpif à forme ascitifpie, généralist'e ou eidvvsléc.

PÉKITONITE TUBEUCLLEUSE 487

b) Formes fibreuses sèches. — Dans ces cas, les avis sont plus partagés et d'assez nombreux ciiirurgiens plaident pour labstention. Pourtant, dans les formes fibreuses sèches et non adhésives, nous croyons que la laparotomie donne des résultats supérieurs à ceux de Texpectation. et comme d'autre part la laparotomie est ici facile et bénigne, nous croyons indiqué de la pratiquer. Dans la forme fibreuse adhésive, la question change de face pour deux motifs: d'abord, c'est souvent une forme de guérison ; ensuite, la laparotomie au milieu des adhérences est une opération difficile et assez grave. On n'interviendra donc que dans des cas déterminés : lorsque les adhérences intestino-épiploi'ques causeront des douleurs intenses (cas auquel il faudra rompre ces adhérences, et l'opération sera laborieuse et délicate) ; lorsque le sujet présentera des accidents d'occlusion intestinale (voyez plus loin) ; ou bien enfin lorsqu'il s'agira d une lésion abdominale de diagnostic douteux pour laquelle on fera une laparotomie exploratrice.

c) Formes ulcéreuses. — Ces cas sont incontestablement les moins favorables. L'abstention sera la règle dans les formes ulcéreuses sèches ou à foyers caséeux purulents multiples et petits. On incisera au contraire lorsqu'on diagnostiquera une grande poche purulente, occupant tantôt presque toute la cavité péritonéale, tantôt enkystée eu un point quelconque, souvent autour du foie et plus souvent encore autour de l'ombilic. L'incision sera faite directement sur la poche, on évacuera le pus, on curettera quelquefois, avec grande douceur, le péritoine pariétal ; d'assez nombreux auteurs sont ici partisans du lavage (oau boriquée chaude) ; en tout cas on drainera.

Une complication de ces formes ulcéreuses est l'ouverture à l'ombilic avec constitution d'une fistule pyostercorale. Les opérations dirigées contre cette lésion ont toujours été extrêmement laborieuses, et presque toujours mortelles : l'abstention doit donc être recommandée en principe.

d) Occlusion intestinale. — Au cours delà péritonite tuberculeuse, l'occlusion peut être produite par une bride ou par une coudure, et dans ces deux cas la laparotomie est nettement indiquée; ou bien il s'agit d'anses agglutinées en masse par des adhérences diffuses, et le résultat de la laparotomie est à peu près fatal, car on ne saurait avoir la prétention de sculpter l'intestin dans le magma fibrocaséeux ; ou bien enfin il y a un pseudo-étranglement par paralysie intestinale, cas auquel, quoique la laparotomie ait donné des succès, il serait suffisant d'électriser l'intestin. Telles seraient les indications thérapeutiques générales si on portait un diagnostic anatomique précis ; mais ce n'est généralement pas le cas, et la conclusion pratique est

488 PÉRITONITE. PÉRITYPHLITE

que l'on doit traiter par la laparotomie toute occlusion aig^uë survenant au cours d'une péritonite tuberculeuse reconnue. Dans locclusion chronique, les résultats seront moins bons, mais nous croyons toutefois que la laparotomie exploratrice est indiquée. Si la péritonite bacillaire a été méconnue jusqu'à ce jour, le traitement devient celui de locclusion intestinale en général (voyez ce mot).

Quelle que soit la forme en présence de laquelle on se trouve, et en l'absence d'accidents d'occlusion conduisantàune opération d'urgence, avant d'opérer il faut peser avec soin les contre-indications que peut fournir lexamen des dilTérents viscères, et surtout des plèvres, des poumons, de l'intestin, du rein. Si en effet on constate du côté de ces organes des lésions tuberculeuses notables, on devra s'abstenir; mais une tuberculose pulmonaire légère n'est pas une contre-indication ; et d'autre part on sera bien averti que lalbuminurio n'est pas l'indice certain d'une néphrite tuberculeuse.

PÉRITYPHLITE. — Au début, repos au lit, 2 à G sangsues au niveau du point douloureux, onguent napolitain belladone recouvert d'un sac de glace. Lait glacé par petites doses. Opium et benzonaplitol. Lavements deux fois par jour avec l'eau naphtolée à 0,20 p. 1000.

Si la nuiladie s'achemine vers la résolution par la disparition des douleurs et de la lièvre continue, qui peuvent être remplacées par de légers accès douloureux et fébriles, on hâtera la résorption de l'empâtement péricœcal par les applications de pointes de feu ou de vésicatoires volants.

Si la persistance de la fièvre, de la douleur conlinue, si le mauvais état général, les sensations constatées par l'examen local permettent de conclure à la suppuration, l'intervention chiiurgicale s'impose. (Voyez Appr.NDicn 1.)

PERLÈCHE. — Cette stomatite limitée aux commissures buccales ('tant causc'-e par un parasite, il faut la traiter par des badi-^ geonnages de teinture diode, des lavages avec la licpieur do Vau Swiclen, l'application de vaseline à l'acide borique ou à la résorcine. Il faut empêcher les enfants atteints d'embrasser Icnis |)elils camarades ou de boire dans !e même verre, de sescrvirdesnièmeseuillers.

PHARYNX. — Voyez aussi (^oi-, ;ihc(\< jirrijilinrijiKiii'n^, l*oi,vi'i;s //a.so-]»/(.'Jrf//)fyJcn8, Voii.k i»r palais.

i° Brûlures. — Les brûlures par acides ou par li(|uidesel vapeurs