CHAPITRE IV

SYPHIL1DE PAPULEUSE HUMIDE.

(Pustuïœ fœdœ ani , pustules plates , pustules muqueuses , papules muqueuses, tubercules muqueux, plaques muqueuses des auteurs.)

§ I. — Définition, historique, tableau, marche de l'affection.

Depuis qu'on ne décrit plus toutes les syphilides sous la dénomination générale de pustules, et que les classificateurs les ont séparées en genres de différents noms, l'éruption cutanée que nous allons décrire, a presque toujours été considérée par les syphilographes comme une simple variété, soit de la pustule, soit du tubercule syphilitique; mais c'est à tort qu'on a voulu assimiler cette éruption aux pustules, dont elle diffère entièrement par la forme et par la structure, ou aux tubercules, avec lesquels elle n'a qu'une apparente analogie. Elle a des caractères assez tranchés, pour former un genre distinct, et MM. Davasse et Deville ont eu raison d'en faire une espèce spéciale, qu'ils ont appelée plaques muqueuses.

31 'l AFFECTIONS SYPHILITIQUKS DF- LA VEAU.

J'ai désigné cette affection sous le nom de pa- n pale humide , pour la soustraire définitivement à l'ordre des tubercules, dont elle ne s'éloigne pas seulement par ses caractères objectifs, mais encore 1 par la précocité de son apparition, la papule humide I étant un des premiers symptômes constitutionnels I1 qui suivent le chancre, tandis que les tubercules se I1 développent toujours tardivement, à une époque assez éloignée de la contagion.

Ce genre est caractérisé, sur la peau, par des saillies papuleuses, arrondies, souvent dépouillées de leur épiderme, et parconséquent humides ; tantôt rouges, tantôt grisâtres, suivant qu'elles sont ou non recouvertes d'une sécrétion plastique, blanche, ayant l'aspect d'une villeuse. La saillie de la papule humide est à peine sensible sur les membranes muqueuses; mais là, une sécrétion plastique, blanche, analogue à l'escharre produite par le nitrate d'argent, ou comme diphthéritique, qui existe toujours, au moins dans la première période, lui donne une physionomie trèscaractéristique. De là deux espèces : 1° la papule humide de la peau ; 2° la papule humide des membranes muqueuses, que je désignerai sous le nom de plaque opaline, à raison de sa faible saillie et de sa couleur qui est constamment blanche.

Les syphilographes du quinzième et du seizième siècle, n'ont pas décrit la grande papule humide avec plus de précision que les autres espèces de syphilides. Il est même assez souvent difficile de distin-

AFf "KCTIONS SYPHILITIQUES VE LA l'KAU. 315

guer dans leurs écrits, ce qui appartient réellement à ce genre d'éruption. Cependant je citerai quelques passages qui ne laissent pas de doutes sur l'existence de la papule humide au seizième siècle. Nicolas Massa, par exemple, la désigne clairement, lorsqu'il caractérise ainsi une espèce de pustules : Apparent rubeœ, elevatœ, magnœ, humidœ et tumidœ. Gabriel Falloppe indique, sans la décrire, la papule humide, lorsqu'il dit que certaines pustules se développent particulièrement à l'anus et au palais. Forestus (lib. XXXII, obs. 21, De Lue venereâ) indique ainsi le même genre d'éruption : « Juvencula quœdam nupernupta... à marilo, lue venereâ infecta, pustulas fœdas in ano, tum pudendo habebat ; cui et ulcéra faucium, tum gutturis accesserunt. »

Pendant le cours des dix-sept et dix-huitième siècles, la grande papule humide n'est pas décrite avec plus de précision que dans les citations précédentes; mais, dès le commencement du dix-neuvième siècle, les classifications appliquées aux maladies de la peau, firent donner plus de rigueur et d'exactitude aux définitions des genres , et la papule humide ainsi que les autres syphilides, se trouve dès lors mieux caractérisée.

Les meilleurs travaux qui aient été publiés sur ce genre de syphilide, sont des notes ajoutées par M. Ricord à la traduction du Traité de la Syphilis, de Hunier (page 573 et suivantes), et un mémoire de MM. Deville et Davasse, inséré en 1846 dans les Ar-

chives générales de médecine. La papule humide a d'ailleurs été l'objet de nombreuses recherches depuis une quinzaine d'années ; mais les syphilographes se sont, en général, bien moins occupés de son étude comme forme, que de la question de savoir si ce symptôme était ou non contagieux, et s'il pouvait être considéré ou non comme symptôme primitif.

Fréquence. La grande papule humide est peutêtre la plus fréquente de toutes les éruptions syphilitiques -, elle est souvent le premier symptôme par lequel se manifeste la syphilis constitutionnelle ; elle vient se joindre à la plupart des syphilides précoces, et c'est, en outre, sous cette forme que récidive, dans beaucoup de cas, la maladie récente, après un premier traitement. La papule humide se rencontre à tous les âges ; elle est très-commune chez les enfants nouveau-nés, et elle n'épargne pas les vieillards. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes, parce que la conformation de la vulve favorise le développement de ce genre d'éruption. Abstraction faite des conditions d'âge et de séxe, les individus qui font usage de bains, qui portent habituellement du linge propre, sont moins souvent atteints de papules humides aux organes génitaux, que les individus qui vivent dans la malpropreté. Enfin, pour montrer la fréquence de la papule humide, je dois ajouter que, sans avoir recueilli tous les cas qui se sont présentés à mon observation, durant l'espace de six années consacrées à l'étude spéciale

des syphilides, j'ai rassemblé 130 exemples de papules humides existant seules ou formant l'éruption principale, et que, parmi les malades atteints de syphilides diverses, un grand nombre présentaient en même temps, des papules humides comme éruption accessoire.

Ainsi sur 198 cas de syphilide érylhémateuse. 88 cas avec pap. h.

Sur SO cas de syphilide papuleuse sèche 14 »

Sur 12 cas de syphilide vésiculeuse 4 »

Sur 71 cas de syphilide pustuleuse 37 »

Sur 54 cas de syphilide tuberculeuse 0 »

L'absence de papules humides, dans la syphilide tuberculeuse, ne démontre-t-elle pas que les syphilographes ont rangé à tort la papule humide parmi les tubercules syphilitiques? Les papules humides sont des symptômes si précoces, et les tubercules des symptômes si tardifs, que jamais ces deux affections ne se rencontrent ensemble, ce qui arriverait infailliblement, si elles n'étaient qu'une variété de la même espèce.

Siège. Le relevé suivant, qui comprend réunis les cas où la papule était la seule éruption syphilitique, et ceux où elle s'est présentée comme éruption accessoire, n'est que le résultat d'observations faites sur des sujets du sexe masculin. Nous compléterons ce relevé en transcrivant celui de MM. Davasse et Deville, qui a trait exclusivement au siège des papules humides chez les femmes.

J'ai constaté l'existence de la papule humide chez 130 sujets du sexe masculin. Elle siégeait :

A l'anus i 1 0 fois.

Sur les amygdales 100

Sur le scrolum 66

A la bouche, sur les lèvres 55

Sur le gland et la face interne du prépuce. . . 28

Sur le voile du palais 27

Sur la langue 18

Sur les piliers du voile du palais ■ 17

A la face interne des joues et des lèvres il

Dans les espaces interdigitaux des pieds H

Au pli scroto-crural 5

A l'orifice des narines 2

Sur la paroi postérieure du pharynx 2

A l'insertion d'un ongle du pied 2

Au méat urinaire i

Sous l'aisselle i

Sur la gencive 1

Sur toute la surface des fesses, et sur toute l'étendue des cuisses, chez un petit garçon de

trois mois 1

Voici le relevé de MM. Davasse et Deville chez 186 femmes atteintes de plaques muqueuses. Le siège de ces plaques était :

A la vulve 174 fois.

A l'anus : 59

Au périnée 40

Aux fesses et parties internes et supérieures

des cuisses 38

Aux amygdales 19

Au nez 8

A la langue 6

A l'ombilic

Au pourtour des ongles

Aux oreilles

Au voile du palais

Au pli inguinal

Au cou

Au mamelon

Au col de l'utérus

Le chiffre de ces relevés, qui excède de beaucoup le nombre des malades examinés, montre d'abord que la papule humide a dû se montrer dans plusieurs régions à la fois chez beaucoup de malades.

Le grand nombre d'hommes chez lesquels nous avons constaté l'existence de la papule humide, ainsi que l'indique notre tableau , montre ensuite que MM. Davasse et Deville ont eu tort de considérer ce symptôme syphilitique comme beaucoup moins fréquent chez l'homme que chez la femme.

Notre relevé présente deux cas de plaques opalines de la paroi postérieure du pharynx, cas trèsrares, car en général, ces plaques ne franchissent pas l'isthme qui paraît être le siège privilégié des accidents précoces, tandis que le pharynx semble être réservé pour les accidents tardifs de la syphilis.

Le tableau de MM. Davasse et Deville , révèle ce fait , qu'il existait des papules humides à la vulve chez presque toutes les femmes qui présentaient cette éruption ; de sorte que la présence de papules humides à la vulve, si quelque autre région du corps en est atteinte, devient, pour ainsi dire, obligatoire.

3 fois.

La papule humide n'a pas de siège aussi exclusif chez l'homme. Cependant, on voit, par notre relevé, que l'anus et les amygdales en ont été beaucoup plus souvent affectés que les autres parties.

Enfin, il résulte du relevé de MM. Davasse et Deville, et du mien, que la grande papule humide se développe exclusivement sur certaines membranes muqueuses au contact de l'air, et sur les régions de la peau qui, par le degré de chaleur et d'humidité qu'elles ont habituellement, se trouvent dans des conditions analogues à celles des membranes muqueuses. Ce n'est que chez les enfants nouveau-nés que l'on voit la papule humide, s' écartant des régions où elle se circonscrit chez l'adulte, envahir les fesses et les cuisses entières, qui, renfermées dans des couches souvent humides , rentrent alors dans les conditions que nous avons considérées chez l'adulte, comme favorisant le développement de la grande papule humide.

M.Legendreacherché à démontrer (Thèse de 1841) que la grande papule humide qu'il appelle tubercule plat, peut se développer sur toutes les régions du corps, mais qu'elle change d'aspect et de forme, selon le siège qu'elle occupe. D'après cet auteur, elle forme sur le front, des saillies recouvertes de croûtes ou de squammes, dans le cuir chevelu et dans la barbe, de petites tumeurs dont la sécrétion s'agglomère en croûtes saillantes à la base des poils. Cette assimilation des éruptions croûteuses de la barbe et

du cuir chevelu, aux papules humides, doit être rejelée comme contraire à l'esprit de la classification de Willan, que nous avons adoptée l'un et l'autre, et comme jetant de la confusion dans des choses que cette classification s'était chargée de simplifier. Je ne nie pas, pour cela, les analogies que M. Legendre a pu saisir entre les papules humides et certaines pustules du cuir chevelu ou du front; car toutes les éruptions syphilitiques ont des analogies, des caractères communs qui servent à les distinguer des éruptions qui ne sont pas de cette nature; mais il existe aussi, entre les éruptions syphilitiques, des différences sur lesquelles la classification a basé ses genres et ses espèces. Si l'on se préoccupe des analogies, sans tenir compte des différences, on détruit infailliblement les genres et les espèces. C'est ce qu'ont fait MM. Cullerier et Ratier [Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratique, article Syphilide), en cherchant à démontrer que toutes les syphilides pouvaient être ramenées à un type unique, la papule. Je ne m'exagère pas la valeur des classifications ; je ne crois pas qu'entre une tache rouge, une papule, une vésicule, une pustule, il y ait de différence fondamentale , et que chacune de ces formes ait pour siège un élément particulier de la peau. L'anatomie de ce tissu n'est pas faite au point de vue de la pathologie culanée. Il est probable que, si l'on parvient à donner quelque précision à ce genre de recherches,

on découvrira que les différentes éruptions cutanées-

ne sont que des fluxions sur les mêmes éléments anatomiques, et que les variétés nombreuses qu'elles présentent, dépendent uniquement de la cause et du degré de ces fluxions. Quoi qu'il en soit, la classification de Willan permet d'établir, pour ces affections, un mode de division, sinon très-philosophique, du moins très-simple, et qui facilite beaucoup leur étude; s'écarter tant soit peu de l'esprit de cette classification, c'est sacrifier tous ses avantages. Il ne faut donc pas s'en éloigner, sinon mieux vaudrait immédiatement retourner à la classification des médecins du seizième siècle, qui donnaient à toutes les syphilides le nom de pustules, et les divisaient en pustules sèches et humides, en pustules rouges, croûteuses, ulcéreuses, serpigineuses, etc.

Nombre. La grande papule humide est rarement bornée à une seule région. Une partie peut ne présenter qu'une papule humide ; mais le plus souvent, on trouve plusieurs papules sur le même point, et elles sont alors tantôt discrètes et tantôt confluentes.

La grande papule humide se développe dans trois conditions différentes qui constituent trois modes d'évolution très-importants à connaître : elle apparaît 1° sur un tissu sain, soit muqueux, soit cutané; 2° sur des cicatrices récentes de chancre ; 3° sur des chancres non encore cicatrisés, mais en voie de réparation, et qui se trouvent ainsi transformés en papules humides.

Voici comment se fait l'évolution de la grande papule humide, sur les régions saines de la peau et des membranes muqueuses, qu'elle affecte le plus souvent. Un point du scrotum, par exemple, ou de la bouche, rougit et s'étale circulairement ; bientôt une sécrétion de sérosité, en quantité si petite, qu'elle suffit pour décoller l'épidémie, mais non pour le soulever sensiblement, se forme sur la plaque ; le moindre frottement, l'action de gratter, peuvent déchirer cet épiderme décollé, qu'on enlève aussi trèsfacilement avec la pointe d'une aiguille. L'épiderme étant enlevé, on observe une surface rouge, vive, et même saignante, ordinairement bordée par un petit bourrelet blanchâtre formé par la déchirure circulaire du lambeau épidermique.

Après ce premier travail de fluxion inflammatoire de la peau et de décollement de l'épiderme, on voit immédiatement paraître un autre phénomène: la : surface malade de la peau se couvre d'une sécrétion (plastique, blanchâtre, d'abord protégée par l'épii derme, et s'enlevant, comme les pseudo-membranes, (en laissant à nu une surface saignante. La sécrétion I blanche dont je parle se forme difficilement sur les •surfaces exposées à de trop grands frottements ; le • corps réticulaire reste quelque temps à nu, humide et saignant. Alors commence une période qui manque presque toujours dans les membranes muqueuses, et qui est, en général, très-caractérisée sur Ha peau ; c'est la période de végétation de la surface

humide qui s'élève en forme de larges papules, s'étale quelquefois après s'être élevée, et forme des espèces de condylomes dont la base se trouve moins large que le sommet.

Le second mode d'évolution de la papule humide n'a pas été indiqué par les syphilographes. C'est son développement sur la cicatrice des chancres récemment guéris. J'ai observé huit fois ce phénomène, sur la face interne du prépuce et sur le gland, à la suite de chancres phagédéniques qui avaient largement ulcéré les tissus. Du quinzième au quatrevingt-dixième jour après la formation de la cicatrice, l'épiderme qui la recouvrait se déchira au début de la période de fluxion -, une sécrétion blanche et comme diphthéritique se forma rapidement et envahit toute la surface de la cicatrice. Dans deux de ces cas, les papules humides s'étendirent sur tout le gland et sur la surface interne du prépuce ; et aux croissants qui limitaient la couche diphthéritique, il était facile de voir qu'elle était formée de plusieurs papules humides conniventes.

Il n'y avait rien d'extraordinaire à voir ces premiers symptômes constitutionnels se fixer aux organes génitaux, sur des points récemment cicatrisés, et par conséquent affaiblis et disposés à recevoir une action pathologique; mais c'est un fait qu'il importe beaucoup de connaître, parce que la plupart des malades croient que ces symptômes secondaires sont des chancres qui récidivent, ou bien ils sont

persuadés que la syphilis a débuté par des accidents absolument identiques à ceux qui sont survenus depuis, sur la même région 5 double erreur, trop souvent partagée par des médecins qui acceptent, avec trop de facilité, les renseignements fournis par les malades.

Enfin, la grande papule humide présente un dernier mode d'évolution, c'est son développement sur un chancre en voie de cicatrisation ; c'est la transformation in situ, du chancre en papule humide, ainsi que l'a dit M. Ricord, qui a découvert le premier cette curieuse métamorphose ; de sorte que c'est aujourd'hui un fait bien avéré, que cette substitution d'un symptôme secondaire, à un symptôme primitif. On ne l'observe que dans la dernière période du chancre, du moment où la surface de l'ulcère, cessant de sécréter du pus inoculable, bourgeonne et touche à la cicatrisation.

La papule humide ne se substitue pas facilement au chancre en voie de cicatrisation, dans toutes les régions. Il faut que la partie où existe le chancre se trouve en contact habituel avec une autre, de manière à entretenir la surface de l'ulcère dans un état continuel de chaleur douce et d'humidité ; c'est pourquoi la face interne des grandes lèvres de la vulve est le siège le plus fréquent de cette transformation, puis les lèvres du méat urinaire de l'homme, le gland, lorsque le prépuce est long, les plis de l'anus, et enfin le bord des lèvres et la langue. Les

conditions de siège sont si nécessaires, que si un chancre est situé de manière qu'une partie de sa surface soit exposée à l'air, tandis que l'autre partie se trouve en contact continuel avec des tissus voisins, la portion con ligue seule se transforme en papule humide. Un chancre de la lèvre inférieure nous a fourni un exemple remarquable de ce phénomène.

Un homme de vingt-cinq ans, huit jours après avoir échangé des baisers sur la bouche avec une femme suspecte, s'aperçut qu'il avait une légère érosion sur la lèvre inférieure. J'examinai le malade quinze jours après le début de l'érosion : elle avait le diamètre d'une pièce de cinquante centimes ; elle était saignante, et sa base offrait déjà une induration caractéristique. Les ganglions sous-mentonniers avaient commencé à se tuméfier depuis quelques jours, et formaient une tumeur presque indolente, de la grosseur d'une noisette. Je n'eus pas un instant de doute sur la nature de cette affection. L'induration de l'érosion, l'engorgement indolent des ganglions sous-mentonniers, indiquaient suffisamment la présence d'un chancre syphilitique. Je ne prescrivis cependant pas de traitement mercuriel immédiat. Vers le vingtième jour, la portion du chancre exposée à l'air était recouverte d'une croûte brunâtre, peu adhérente à un tissu saignant; l'autre partie du chancre, contiguë à la lèvre supérieure, restait humide et érodée. Au trente-sixième jour du début apparent du chancre, quarante-troisième jour de la contagion, la croûte se détacha de la moitié du chancre exposée à l'air, qui ne sécréta plus. L'autre moitié du chancre située dans la bouche, devint saillante et granulée ; sa circonférence, un peu violacée, était bordée par une bonWettë déchiquetée d'épilhélium. Au quarantième jour, toute cette surface était recouverte d'une membrane blanche, plastique. Une papule humide venait de se greffer sur cette portion du chancre, quand l'autre moitié ex-

posée au contact de l'air était sèche et squarameuse. L'induration de la base du chancre restait très-caractérisée ; elle disparut sous l'influence du traitement, bien longtemps après la papule humide greffée sur elle. Le malade eut, six mois après la fin de son traitement , quelques papules humides à l'anus.

M. Ricord a parfaitement décrit îa transformation des chancres en papules humides. MM. Davasse et Deville ont minutieusement étudié toutes les phases de cette transformation. Us ont bien indiqué les phénomènes qui se passent à la surface du chancre, avant que la papule humide le remplace. La surface grisâtre, et le plus souvent déprimée, du chancre, devient rouge, granulée et saillante. Ces changements s'opèrent de la circonférence au centre, de sorte que les bords du chancre peuvent être rouges, violacés, saillants et déjà recouverts d'un épiderme mince, quand le centre de l'ulcère est encore grisâtre et humide. C'est au moment où les bourgeons rouges du centre annoncent que la cicatrice va se former sur toute sa surface, qu'on voit apparaître la sécrétion plastique blanche qui caractérise la papule humide. Quelquefois le bourgeonnement marche si vite, que la cicatrisation n'est pas commencée à la circonférence du chancre, quand la sécrétion plastique se produit sur toute sa surface ; alors la papule humide se trouve brusquement limitée par un liséré déchiqueté qui indique clairement qu'elle est greffée sur une ulcération récente.

Cette transformation du chancre in situ, est un

mode d'évolution de la papule humide, plus insidieux encore que son développement sur les cicatrices des chancres. Elle est la cause qui a le plus contribué à faire considérer la papule humide comme un symptôme contagieux ; car le médecin appelé à examiner un malade après la transformation du chancre, est naturellement porté à penser que le mal a commencé par une papule humide, puisqu'il ne découvre pas d'autre symptôme primitif, et que, d'ailleurs, le malade affirme souvent que cette papule est le premier symptôme dont il s'est aperçu peu de jours après un coït suspect.

Quel que soit le siège de la papule humide, et quel que soit son mode d'évolution, elle présente un certain nombre de caractères qui en font un genre très-distinct, que je vais décrire.

Je commence par la papule humide qui se développe sur la peau. A l'exception des cas où elle apparaît sur un chancre en voie de réparation, il y a d'abord une période fluxionnaire qui consiste en un décollement de l'épiderme, par une quantité de sérosité si petite, qu'elle suffit pour décoller l'épiderme, mais non pour le soulever en ampoule saillante, ainsi que je l'ai déjà dit. À cette période, qui ne dure que quelques jours, en succède une autre qui peut durer plusieurs mois, et qui est marquée par la formation d'une pellicule blanche, grisâtre, humide, et puis par la turgescence des couches superficielles du derme dans les points fluxionnés. C'est

dans cette seconde période , et avec les caractères que je viens d'indiquer, qu'on rencontre le plus souvent les papules humides de la peau. Elles forment alors de petites élevures , ordinairement arrondies, quelquefois elliptiques ou bien irrégulières, de un à deux centimètres de diamètre, sur deux à six millimètres de saillie, bordées d'une auréole d'un rouge foncé , humides, sécrétant un liquide muciforme d'une odeur forte, molles au toucher, qui fait reconnaître que la base n'est pas dure, et que la peau n'est que superficiellement engorgée. Telle se présente, le plus souvent, la papule humide de la peau. Toutefois, les caractères que je lui ai assignés subissent des modifieatons fréquentes qui n'empêchent pas de reconnaître le type primitif. La pellicule blanchâtre grise dont se recouvre, presque dès son début, la papule humide, prend quelquefois une teinte jaune dans l'ictère, ainsi que l'ont constaté MM. Deville et Davasse; cette pellicule est souvent détruite sur les parties exposées à des frottements répétés, comme les faces latérales du scrotum et les parties correspondantes des cuisses ; la papule humide est alors d'un rouge vif, et toute sa surface peut être érodée. La saillie papuleuse manque souvent au début; c'est plutôt une plaque grisâtre qu'une papule; ou bien, la papule s'élève trop activement, les bords se renversent en débordant sa base ; la papule passe à l'état de condylome. Le diamètre de la papule humide peut être aussi beaucoup

plus grand que je ne l'ai dit, soit que plusieurs papules humides, très-rapprochées, se soient réunies, dès leur début, pour former une large surface à bords irréguliers, comme on le remarque fréquemment sur le scrotum, soit que la fluxion sur un point déterminé, ait dépassé le degré ordinaire, et produit des papules isolées, de plusieurs centimètres de largeur. Les papules humides, au lieu de sécréter un mucus odorant, peuvent être sèches ; c'est ce qui arrive souvent à la fin de leur deuxième période. Elles peuvent n'avoir pas d'auréole inflammatoire, ou bien cette auréole peut être violette, ainsi que toute la surface de la papule; cela s'observe dans des cas de grossesse avancée. La consistance même des papules peut varier; on ne leur trouve pas seulement une base dure, dans les cas où elles se sont développées sur un chancre ou sur la cicairice d'un chancre dont l'induration est persistante; elles s'indurent quelquefois sur la langue, lorsqu'elles deviennent le siège de fissures, ainsi que je le dirai plus loin.

Les papules humides de la peau peuvent encore présenter d'autres modifications qui tiennent à leur siège. Celles qui existent aux commissures labiales, reposant en partie sur la membrane muqueuse de la bouche, en partie sur la peau, sont humides et opalines dans la bouche, sèches en dehors, et recouvertes de petites concrétions grises ou jaunâtres, ordinairement granulées. J'en ai cité une observation. Lapel-

licule blanche qui tapisse le fond de la commissure, présente aussi le plus souvent une tissure.

Les papules humides qui se développent, soit sur les faces contiguës des orteils, soit dans l'angle interdigital, présentent très-souvent aussi des fissures. Ces papules débordent quelquefois en haut, l'espace interdigital, sous forme de croissants sur lesquels se concrète une suppuration brunâtre , sanguinolente, des plus fétides.

La papule humide des membranes muqueuses (plaque opaline) s'éloigne bien moins de son type primitif que celle de la peau. Après la période de fluxion qui décolle l'épithélium, sur une surface toujours très-circonscrite , l'épithélium décollé se double rapidement de la sécrétion plastique, blanche, qui fait le caractère le plus distinctif de la plaque opaline. Cette pellicule blanche peut être enlevée accidentellement, ou d'une manière artificielle; alors apparaît une érosion d'un rouge vif, saignant avec la plus grande facilité; c'est ce qu'on observe assez souvent sur les amygdales, surtout lorsqu'elles sont gonflées, presque contiguës, parce qu'alors le bol alimentaire ne peut franchir l'isthme sans déchirer la surface des plaques opalines.

Que la plaque opaline reste ou non recouverte de sa pellicule blanche, elle n'a pas de tendance à s'élever comme la papule humide de la peau ; elle est ordinairement plate pendant toute sa durée. Je l'ai cependant vue, quelquefois , former des élevures

populeuses sur la face interne des lèvres et sur les papilles caliciformes de la base de la langue.

Àu lieu de former une légère saillie papuleuse, la plaque opaline est quelquefois moins élevée à son centre qu'à sa circonférence. C'est surtout quand sa période de résolution commence que la plaque opaline prend cet aspect; alors, la sécrétion blanche, presque résorbée au centre, forme encore à la circonférence un bourrelet circulaire plus ou moins complet.

La membrane muqueuse qui entoure immédiatement la plaque opaline, est tantôt saine, tantôt d'un rouge plus ou moins foncé et formant une auréole enflammée autour de la plaque.

Les plaques opalines ont, en général, une forme et un aspect moins variables que les papules humides de la peau. Cependant elles présentent quelquefois, sur les amygdales, sur les piliers et sur la langue, des particularités qui méritent d'être indiquées.

Les diverses parties qui constituent l'isthme du gosier peuvent, sans se tuméfier, devenir le siège de plaques opalines qui, alors, présentent la forme et l'aspect que nous leur avons assignés. Mais il arrive souvent que l'isthme et surtout les piliers du voile du palais et les amygdales, se gonflent avant ou immédiatement après l'apparition des plaques opalines; alors ces plaques, siégeant sur des organes déformés par l'inflammation, prennent des aspects par-

ticuliers que j'ai vus fréquemment mal appréciés par des médecins. Ainsi, parfois, la tuméfaction ne portant que sur les piliers qui sont recouverts, dans toute leur hauteur, dune couche blanche diphthéritique, formée de la réunion de plusieurs plaques opalines, il existe, entre les deux piliers, un sinus au fond duquel se cache l'amygdale. Ce sinus est pris pour une ulcération profonde , surtout à la période où la couche plastique, opaline, qui recouvre les piliers, commençant à se détacher, laisse apercevoir, sous elle, un tissu rouge vif et sanguinolent. Lorsque les amygdales recouvertes de plaques opalines se gonflent à un degré considérable, elles deviennent presque contiguës l'une à l'autre, dans leur tiers supérieur où dans leur tiers inférieur; pendant les mouvements de déglutition, les parties en contiguïté s'aplatissent, de sorte que les amygdales paraissent comme tronquées. Bientôt ce contact réitéré des deux glandes, et le passage du bol alimentaire, décollant la plus grande partie de la couche plastique qui les recouvre, les amygdales sont saignantes, l'haleine est fétide, et des yeux peu exercés peuvent, alors, comme dans le cas d'érosion des piliers, prendre pour une ulcération grave des amygdales une simple érosion des plaques opalines.

Les plaques opalines qui se développent sur la langue, s'éloignent souvent de leur type primitif. Ces plaques, par exemple, présentent quelquefois des

334 AFFECTIONS SYPHILITIQUKS DK LA PKAU.

fissures qui peuvent exister, soit sur la face supérieure de la langue, soit sur ses bords. J'ai observé deux malades qui avaient sur cet organe, l'un quatre plaques opalines, l'autre six, divisées toutes par des fissures. Chaque plaque n'avait qu'une fissure ; la fissure était tantôt rectiligne, tantôt contournée en S. Les plaques de la face supérieure de la langue, avaient à peu près un centimètre de largeur ; elles étaient divisées en deux parties presque égales par la fissure dont les lèvres n'étaient pas béantes, mais contiguës et légèrement déprimées. En écartant les lèvres de la fissure, on s'apercevait qu'elle avait 1 à 2 millimètres de profondeur, que son fond était tapissé par la pellicule blanche qui caractérise la plaque opaline, et que le moindre effort déchirait ce fond et le rendait saignant. Quant aux plaques des bords de la langue, elles étaient elliptiques, et leurs fissures étaient un peu béantes. Ces plaques opalines crevassées n'avaient pas la consistance molle des plaques simples; on sentait, au toucher, qu'elles étaient dures dans tout le trajet de la fissure.

La langue présente encore deux autres variétés de plaques opalines. La première variété consiste en des plaques elliptiques, ordinairement dures et légèrement déprimées, siégeant toujours sur la face supérieure de la langue, dans les points en contact habituel avec la queue de la pipe, chez beaucoup de fumeurs atteints de syphilis. La seconde variété consiste en de petites plaques opalines de 2 à 3 millimètres de dia-

mètre, sans auréole inflammatoire, et cependant douloureuses au début, siégeant le plus souvent sur les bords et à la pointe de la langue, et quelquefois sur d'autres points de la membrane buccale, ressemblant plutôt à des plaques de m uguet qu à des éruptions syphilitiques, et prises fréquemment par les malades pour des aphthes qui les incommodent. Celte variété de plaque opaline survient ordinairement à la suite des traitements mercuriels ; ce sont des plaques avortées qui apparaissent comme récidive d'accidents syphilitiques.

L'érosion et l'ulcération sont deux accidents qui peuvent aussi modifier l'aspect des papules humides de la peau et des membranes muqueuses. L'érosion qui consiste dans la destruction totale ou partielle de la pellicule blanche qui recouvre la papule humide, est presque toujours un phénomène accidentel qui survient lorsque les papules sont le siège de démangeaisons, et que les malades en déchirent la surface en se grattant ; ou bien lorsque les papules se développent sur des parties sujettes à des frottements répétés, comme au point de contact des cuisses avec le scrotum , comme à l'isthme du gosier fatigué par les contractions réitérées qu'exige le passage du bol alimentaire.

L'ulcération des papules humides peut dépendre des mêmes causes que la simple érosion ; mais dans beaucoup de cas, elle paraît se développer en vertu d'une disposition particulière qui semblerait être

plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; car, MM. Deville et Davasse, dont les observations ont porté exclusivement sur des femmes, ont rencontré bien plus souvent l'ulcération des papules humides, que leur simple érosion, tandis que mes observations , qui ont presque toutes été faites sur des hommes, m'ont donné un résultat inverse.

Les nombreuses modifications que la grande papule humide peut subir dans ses caractères, permettent d'établir, à côté de ses deux espèces fondamentales {papules humides de la peau et plaques opalines des muqueuses), les diverses variétés suivantes : 1° la forme commune; 2° la forme diphthéritique ; 3° la forme condylomateuse ; 4° la forme à fissures; 5° la forme érodée; 6° la forme ulcérée. Enfin, suivant leur nombre dans chaque région, on peut encore les diviser en discrètes et confluentes.

Les papules humides de la peau et des muqueuses peuvent s'accompagner de prurit, de douleur, d'oedème, d'inflammation des parties voisines, d'écoulements blennorrhoïdes, et même d'engorgements ganglionnaires. Le prurit se montre surtout avec les papules humides du scrotum et de l'anus. Il se manifeste quand ces parties ont été échauffées par la marche et surtout par la chaleur du lit. Les mêmes causes qui occasionnent le prurit dans les papules humides, peuvent y produire la douleur. Les malades atteints de papules humides des espaces interdigitaux des pieds, ou de papules confluentes des

organes génitaux, éprouvent des douleurs très-vives dès qu'ils se livrent à un exercice un peu prolongé. Les papules humides qui produisent les plus vives douleurs sont peut-être celles de l'orifice de l'anus et de l'isthme du gosier. Les douleurs de l'orifice de l'anus se produisent surtout à l'occasion de la défécation. Les douleurs de l'isthme du gosier peuvent rendre la déglutition très-difficile; elles peuvent causer l'insomnie et se propager au conduit auditif ; alors elles s'accompagnent toujours d'un gonflement inflammatoire des parties qui composent l'isthme, et constituent une espèce d'angine syphilitique, qui a été, en général, mal décrite par les syphilographes, et confondue par eux avec l'angine syphilitique tartive, qui se distingue surtout de la précédente par de profondes ulcérations, ainsi que par sa chronicité et son indolence.

L'inflammation accompagne toutes les papules humides douloureuses, qu'elles siègent à l'isthme du gosier, aux organes génitaux, à l'anus, ou aux pieds. Cette inflammation peut être assez vive pour déterminer, chez les femmes, des phlegmons aux grandes lèvres ; toutefois, l'œdème est un phénomène bien plus fréquent que les abcès, chez les femmes atteintes de papules humides de la vulve.

Les papules humides des organes génitaux provoquent quelquefois des écoulements blennorrhoïdes des membranes muqueuses qui les avoisinent. Est-ce

sous l'influence de l'excitation occasionnée sur la

338 AFFECTIONS SYPHILITIQUES Dlï LA PEAU.

peau voisine de l'urètre, par les papules humides, ou par l'existence, dans le canal urétral môme, de petites plaques opalines semblables à celles qui se développent quelquefois sur les lèvres du méat urinaire, que parurent ces blennorrhées? Peut-on attribuer ces écoulements à l'état fluctionnaire particulier dont la peau et les orifices des membranes ■muqueuses deviennent le siège, quand la syphilis constitutionnelle commence à se manifester par des syphilides de diverses formes? Enfin , le traitement mercuriel peut-il produire ce phénomène? car j'ai cru remarquer, dans quelques cas , une coïncidence entre le moment du début de ces blennorrhées et celui où le proto-iodure, administré dans une infection syphilitique récente, commençait à exercer son action sur la membrane muqueuse de la bouche et sur celle de l'intestin. Toutes ces hypothèses sont possibles; mais, quelle que soit la cause de ces écoulements blennorrhoïdes , paraissant avec certains accidents constitutionnels , ils constituent un symptôme fort important à connaître; car, si les malades qui se trouvaient dans ces conditions, au lieu d'avoir eu, quelques mois auparavant, des chancres très-apparents sur le prépuce, eussent été atteints de chancres éloignés des organes génitaux, ou assez bénins pour passer inaperçus, alors la blennorrhée eût pu être considérée comme le symptôme contagieux qui avait engendré les accidents constitutionnels, et, de plus, comme un symptôme primitif débutant simultané-

ment avec les accidents constitutionnels, ou même postérieurement à eux; interprétations toutes trois également erronées, toutes trois également contraires à tout ce que nous a appris jusqu'ici l'étude des syphilides, sur la filiation et les rapports des accidents primitifs avec les accidents consécutifs.

Enfin, les papules humides de la peau et des membranes muqueuses, peuvent réagir sur les ganglions voisins. Pour exercer cette influence, il faut qu'elles débutent avec le mode aigu, comme on l'observe souvent sur les amygdales. Nulle part aussi, ce phénomène n'est plus fréquent, ni plus apparent. Les ganglions des régions sous-maxillaires se gonflent et s'endolorissent, à mesure que les amygdales se gonflent et se recouvrent de plaques opalines. Les ganglions des régions inguinales peuvent également se tuméfier, à l'occasion d'un développement de papules humides, aux organes génitaux et à l'anus; mais, comme des chancres existent presque toujours alors, ou bien ont existé peu de temps avant, aux organes génitaux, il est difficile de dire, à moins qu'on ait assisté au début des papules humides, quelle part ont eue ces papules dans le développement des ganglions. J'ai constaté des engorgements ganglionnaires inguinaux dans deux cas de papules humides du scrotum, où le chancre avait son siège loin des organes génitaux. Dans trois autres cas, où le chancre avait existé sur le prépuce, et avait occasionné des adénites dures, indolentes, circonscrites

des régions inguinales , d'autres ganglions de la même région se tuméfièrent légèrement, et devinrent douloureux, au moment où des papules humides parurent sur le scrotum et à l'anus. Il ne faut donc pas dire que la papule humide n'engorge jamais les ganglions. Elle réagit quelquefois sur eux, à la manière des éruptions aiguës de la peau, et non à la manière des chancres; c'est-à-dire qu'elle les gonfle et les endolorit à un degré toujours modéré, mais jamais au point de déterminer des tumeurs considérables formées de ganglions agglomérés qui suppurent ou s'indurent. Enfin il faut ajouter que, si les papules peuvent engorger les ganglions, elles ne produisent qu'exceptionnellement cet effet, et qu'autant les engorgements ganglionnaires sont fréquents avec les chancres, autant ils sont rares avec les papules humides.

La papule humide est rarement un symptôme syphilitique isolé. On a vu, par un des tableaux insérés au commencement de ce chapitre, qu'elle a souvent accompagné les syphilides érythémateuse, papuleuse et pustuleuse. Dans les 132 cas où la papule humide constituait l'éruption principale, il existait presque toujours, en même temps, quelque trace des éruptions précédentes, ainsi que divers autres symptômes syphilitiques dont j'aurai l'occasion de parler dans un des paragraphes suivants.

L'éruption rencontrée le plus fréquemment avec la papule humide, est encore cette affection puslu-

leuse du cuir chevelu, que j'ai déjà signalée comme accompagnant presque constamment l'érythème et les papules sèches, et dont la fréquence et l'aspect avaient déjà frappé Gabriel Falloppe, qui les regardait comme un signe certain d'infection syphilitique : « Etprœcipuè qaœ nascuntur in capite rotundœ sunt, cruslamque habent tenaem : quoties ego video pustulas istas in capite, indicium certum profero cjallici. »

Marche, durée, terminaison. La marche de la papule humide est essentiellement chronique. L'acuité que présente parfois cette éruption à son début, les douleurs et les phénomènes inflammatoires qui l'accompagnent dans quelques cas, à l'isthme du gosier, à l'anus, à la vulve et entre les orteils, ne sauraient lui ôter son caractère de chronicité.

La durée delà papule humide abandonnée à ellemême est toujours fort longue. J'ai vu des cas où cette éruption durait depuis six mois, depuis un an.

Les papules humides se terminent le plus souvent par résolution ; quelquefois elles se transforment en végétations. La résolution spontanée se fait toujours d'une manière très-lente ; elle s'opère, au contraire, avec rapidité, sous l'influence des traitements généraux et surtout locaux. A mesure que la résolution s'opère dans les papules humides, elles cessent de sécréter ; leur saillie s'efface ; celles qui étaient réunies en groupe s'isolent, et le centre du groupe disparaît souvent avant sa circonférence. Quelquefois

aussi le centre de la papule s'affaisse avant ses bords, de sorte que sur un fond uni et violacé, on ne voit plus se dessiner que des segments de cercle ou des croissants légèrement saillants. Il ne reste pas de cicatrices après la résolution des papules humides. Celles mêmes qui étaient ulcérées ne laissent pas de cicatrices durables.

Quant aux végétations formées à la surface des papules humides ; lorsqu'elles ont une certaine durée, lorsqu'elles ont acquis un certain développement, elles forment des tissus nouveaux, recevant des prolongements nerveux et vasculaires. Dès lors, elles sont peu susceptibles de résolution. Les traitements mercuriels n'ont aucune influence sur elles. Ce sont, pour ainsi dire, des organes annexés qu'il faut le plus souvent retrancher avec le fer pour en débarrasser les malades.

Prognostic. La grande papule humide étant une éruption toujours très-limitée , et que les traitements guérissent avec une grande rapidité, doit être considérée comme une des syphilides les plus bénignes ; et, par la raison qu'elle est une syphilide trèsbénigne, elle est presque une garantie contre des accidents syphilitiques ultérieurs de nature grave, surtout si elle a été précédée d'un chancre bénin, si elle est la seule éruption syphilitique existante , quoique le malade n'ait pas fait de traitement; car, alors, elle indique une faible disposition de l'économie à la production des accidents syphilitiques gé-

néraux, puisqu'il ne se manifeste d'éruption que sur les points de la peau les plus disposés à ces manifestations.

Diagnostic. La grande papule humide est, de toutes les éruptions syphilitiques, la plus facile à reconnaître. Il suffit de l'avoir observée quelquefois, pour qu'il soit difficile d'oublier sa physionomie caractéristique. Son siège dans des régions spéciales, sa surface humide qui ne se recouvre pas de croûtes, si ce n'est peut-être aux commissures labiales, sa forme plate ou élevée en condylome , sa pellicule blanche si remarquable, surtout sur les membranes muqueuses, en font une éruption qui n'a d'analogue, ni parmi les autres syphilides,: ni .parmi les affections cutanées d'une autre nature. Cependant j'ai vu des eczémas de l'anus et du périnée^ dont la sécrétion séreuse, en macérant les parties, avait rendu la peau grisâtre et comme villeuse, sur les plis de l'anus et le long du raphé périnéal devenu légèrement saillant. Cet état simulait, au premier abord, la papule humide ; mais un examen plus attentif démontrait l'absence de toute papule arrondie, dans les groupes confluents formés par l'éruption eczémateuse. La sécrétion de ces eczémas, n'avait pas l'odeur nauséabonde des papules humides. Les malades éprouvaient des démangeaisons beaucoup plus intenses que celles qui existent parfois avec les papules. Enfin, toute cette surface grisâtre se trans-

formait bientôt en une surface unie, d'un rouge vif, impossible à méconnaître pour un eczéma.

Il est aussi des chancres près de se cicatriser, dont les bourgeons finissent par dépasser le niveau des tissus sains et à former une saillie papuleuse qui, par son contact habituel avec les parties voisines, finit par prendre un aspect grisâtre comme les papules humides. Cet état particulier du chancre n'est pas rare sous le prépuce et à la face interne des grandes lèvres ; il faut savoir le reconnaître.

Les plaques opalines des amygdales, lorsqu'elles sont confluentes, pourraient être prises, sur les amygdales, pour une angine diphthéritique ou pultacée, si la lenteur de leur marche, si l'absence de fièvre et l'existence de divers autres symptômes syphilitiques, n'indiquaient clairement la nature de cette angine.

Un des points les plus importants du diagnostic de la papule humide, serait de savoir distinguer celle qui s'est greffée sur un chancre en voie de guérison de celle qui s'est développée sur des parties saines. La distinction est facile, si la base du chancre qui s'est transformé en papule humide, est restée dure, ou si ce chancre a engorgé les ganglions à un plus haut degré que ne peut le faire la papule humide. Hormis ces cas, la distinction est impossible.

Il importerait aussi de pouvoir toujours distinguer un chancre d'une papule humide ulcérée, car on voit quelquefois se développer autour d'un chancre

situé sur les organes génitaux, une éruption de papules humides, dont il semble faire partie. On a, pour s'éclairer, dans ce cas, comme dans celui dont nous venons de parler, l'induration du chancre, les bubons qu'il a pu engendrer, et, en outre, l'essai de la sécrétion du chancre, au moyen de l'inoculation. Si la base du chancre n'est pas indurée ; si les ganglions ne se sont pas engorgés sous son influence, au point de former un bubon qu'on ne puisse attribuer aux papules humides ; si, enfin, la sécrétion du chancre n'est plus contagieuse, il ne reste aucun moyen de distinguer le chancre de la papule ulcérée. Les cas de ce genre sont destinés à servir d'argument aux syphilographes qui soutiennent encore que la papule humide est un symptôme contagieux par lequel peut débuter la syphilis.

Récidives. La grande papule humide est une des éruptions syphilitiques les plus sujettes à récidiver. Les papules humides en récidive n'ont pas de caractères particuliers ; cependant l'on peut dire que plus ces papules apparaissent à longue distance de la première atteinte, plus elles sont indolentes et chroniques, et plus il est rare, par conséquent, de les voir confluentes, ulcérées, ou compliquées des divers accidents inflammaloires dont j'ai parlé précédemment.

Les papules humides qui sont des récidives d'accidents syphilitiques, peuvent quelquefois être méconnues. Cela arrive surtout pour certaines papules

de la bouche, qui se montrent sur les bords et la face inférieure de la langue, ainsi qu'à la face interne des lèvres, sous forme de petites plaques opalines, irrégulières, de 1 à 2 millimètres de diamètre. Elles reparaissent avec opiniâtreté, et à courte distance, pendant des mois et même pendant des années entières; et comme elles sont légèrement douloureuses, les malades les prennent ordinairement pour des aphthes : mais leur surface n'est pas légèrement excavée et jaunâtre comme celle de cette éruption de la bouche ; elles présentent toujours la pellicule blanche qui caractérise la papule humide, et ressembleraient plutôt à de petites plaques de muguet qu'à des aphthes.

Enfin, les papules humides quirécidivent, peuvent donner lieu à une autre erreur de diagnostic, lorsqu'elles se montrent assez longtemps après les premiers accidents constitutionnels, et que leur apparition suit de près de nouveaux rapports suspects; elles peuvent être regardées comme le résultat d'une nouvelle contagion, et par conséquent faire considérer le malade comme ayant subi une double infection constitutionnelle, fait regardé comme assez fréquent, jusqu'au jour où la possibilité en a été contestée par M. Ricord, dont c'est ici le lieu d'examiner l'opinion.

Il y a des maladies contagieuses à sécrétions inoculables, qui ne se montrent qu'une fois dans le cours de la vie. On ignore si l'homme qui échappe-

AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA I PEAUw 347

rait une première fois aux accidents de la rage ou de la morve serait désormais réfractaire à l'action de ces terribles virus, mais on sait que l'immunité pour l'avenir devient le partage de ceux qui ont une fois subi l'action des virus qui engendrent la vaccine, la variole, la rougeole et la scarlatine. S'il y a quelques exceptions, elles sont rares, et la loi n'en subsiste pas moins dans toute sa rigueur. Jusqu'à ce jour, la syphilis semblait n'avoir, sous ce rapport, aucune analogie avec les autres maladies virulentes; une première contagion était même considérée comme disposant l'économie à subir de nouvelles atteintes. C'est cette doctrine classique que M. Ricord a attaquée depuis quelques années, en disant qu'il n'a pu rencontrer, en quinze années d'une pratique très-étendue, un seul cas bien avéré de double syphilis, c'est-à-dire qu'il n'a jamais vu d'individu ayant eu un chancre, puis des éruptions syphilitiques, et enfin, à quelques années de là, des caries osseuses, être atteint, à la suite de ces caries, d'un nouveau chancre suivi à son tour d'érythème, de papules humides, en un mot, des accidents précoces de la syphilis.

M. Ricord est loin de nier que ces malades puissent être atteints, après les ravages de la syphilis constitutionnelle, de chancres, de bubons, de blennorrhagie; il a vu des sujets affectés précédemment de syphilis constitutionnelle, être, atteints même de chancres indurés. De nouveaux accidents syphiliti-

ques généraux paraissaient imminents, mais une longue expectation, après ces chancres guéris sans traitement général, démontra que ces malades étaient désormais à l'abri de cette série de symptômes secondaires qui ne tardent jamais d'apparaître à la suite des chancres indurés dont on ne prévient pas les effets par un traitement général. Ainsi, M. Ricord admet une aptitude indéfinie aux accidents primitifs, tandis qu'il limite à une seule fois les effets généraux des chancres sur l'économie. Il ne nie pas la possibilité absolue de deux infections générales successives ; mais il pense que si ce fait est possible, il est du moins extrêmement rare, et plus rare certainement que les doubles varioles.

Jamais la question de la double syphilis n'avait été posée aussi nettement que par M. Ricord; cependant les syphilographes en avaient parlé dès le seizième siècle. Voici ce qu'on trouve à ce sujet dans leurs écrits :

Antoine Lecoq, médecin de Paris, dont le traité De Lue hispanicâ date de 1540, semble admettre la double syphilis dans le passage suivant, qui a pourtant le défaut de pouvoir être interprété de deux manières :« Porro quïbusdam, nullis se pustulis exerentibus , ulcéra hmascuntur, maximeque in Us, quos argento vivo illito, percuràtos redux ex contacta morbus repetit. » C'est le mot ulcéra qui est sujet à deux interprétations. SiJ'auteur a voulu parler des ulcères tardifs qui peuvent survenir, soit sur la peau, soit

dans la gorge, chez les sujets déjà débarrassés, par des frictions mercurielles, des éruptions précoces de la syphilis, évidemment il a pris pour des syphilis doubles, des récidives de symptômes constitutionnels qui coïncidaient avec de nouveaux symptômes primitifs contractés par contagion. Si, par le mot ulcéra, il a voulu désigner des chancres, il constate la possibilité de nouveaux accidents primitifs, sans qu'il apparaisse des accidents consécutifs (Nullis se pustulisexerentibus) chez des sujets atteints antérieurement de syphilis constitutionnelle, doctrine qui n'est autre que celle que nous professons avec M. Ricord.

Bartholomeo Maggi, de Bologne, celui qui a écrit un traité des plaies d'armes à feu, admet la possibilité de deux infections générales successives, dans une consultation qu'il rédigea, en 1550, pour un comte de la Mirandole. Le malade, infecté depuis neuf ans, avait eu d'abord un ulcère du pénis; ensuite étaient survenues des croûtes dans le cuir chevelu, et divers symptômes graves. Il avait même perdu les cheveux et les ongles. Plusieurs traitements par la décoction de gayac n'avaient pu le débarrasser complètement de tous les symptômes; il lui était toujours resté quelques stigmates du mal français, tels que des squammes de la paume des mains et de la plante des pieds. A la huitième année de l'infection, la barbe était tombée; il s'était formé près de l'anus un ulcère profond, et le foie s'était induré.

Maggi déclare, dans sa consultation, que tous les symptômes éprouvés par le malade démontrent bien qu'il est atteint du mal français; mais il pense que les symptômes qui existent, après quatre traitements par la décoction de gayac, pourraient bien dépendre d'une infection nouvelle, attendu que le malade avoue qu'à l'époque où se sont déclarés les accidents dont il est atteint, il a eu, à Venise et en France, des rapports avec diverses femmes... Quod fartasse fuit, vel quia denuo infectus fuerit, quod facile evenire potuit, cum alias mulieres et Venetiis et Galliœ pertraclaverit.. .

Brassavole, qui écrivait aussi en 1550, regarde la double infection syphilitique comme une chose commune. Il considère même une première infection comme disposant à une seconde. « Facile omnium illi in morbum gallicum incidunt qui primo eo fuêre correpti, et post sanilatis restitutionem iterùm contagium recipiunt »

Vidus Vidius l'ancien admet la possibilité de contracter plusieurs fois la syphilis; mais il l'admet dans des termes qui pourraient faire supposer qu'il n'a voulu parler que de la possibilité de contracter de nouveaux chancres après avoir eu le mal français. La citation à faire étant un peu longue, je la traduis pour en faciliter la lecture : « Ainsi donc, c'est la « cause qu'il faut éviter, c'est-à-dire la contagion. « Elle doit être redoutée même par ceux qui, conta- « minés une fois, paraissent rendus à leur ancien

« état de santé; car il ne leur arrive pas, comme aux « sujets qui ont eu une fois la variole, lesquels ne « sont jamais plus atteints des mêmes pustules, et « sont à l'abri d'une semblable contagion. Ceux qui « ont été une première fois délivrés du mal français, « doivent éviter la contagion, de peur d'être atteints « de nouveau par ce mal, malgré qu'ils soient plus « difficilement etmoins gravement atteints decontagion, « s'ils viennent à l'être de nouveau; ce qu'il faut « attribuer aux remèdes qu'on oppose à cette grave « maladie, par lesquels ils ont été non-seulement « guéris, mais encore rendus moins accessibles aux « nouvelles atteintes de ce mal. » (Yidus Yidius, De Morbo gallico, cap. 9.) Cette doctrine, on le voit, n'est plus celle de Brassavole. Une première infection, au lieu de disposer à une seconde, la rend, au contraire, plus difficile et moins grave. Mais , quel est le sens formel de ces mots : « Atteints de nouveau parla contagion, ils le sont moins gravement?» et contaminati minus affliguntur. Yidus Yidius a-t-il voulu dire qu'il avait observé des sujets qui, après avoir été guéris d'éruptions syphilitiques graves, étaient atteints de nouveau par la contagion, et que cette seconde infection ne donnait lieu qu'à des manifestations générales légères? je ne le pense pas; car ainsi interprété, ce passage ferait supposer que Yidius a rencontré fréquemment un fait qui, s'il est possible, doit être au moins extrêmement rare. Les paroles du médecin florentin ne signifieraient-elles

pas simplement qu'il a vu assez souvent des individus qui avaient contracté des ulcères de la verge ou des bubons après avoir été guéris des manifestations les plus graves du mal français? Cette interprétation me paraît la plus vraisemblable ; elle a du moins le mérite de se trouver d'accord avec un fait exact dont on rencontre d'assez fréquents exemples.

Enfin, Alexandre Trajan Pétrone (1565) dit que ceux qui ont été guéris du mal français par le gayac, sont moins exposés à contracter celte maladie que ceux qui ne l'ont jamais eue.

Les syphilograpbes du seizième siècle admettaient donc la possibilité de contracter plusieurs fois la syphilis. Les uns, commeBartholomeo Maggi, croyaient qu'on pouvait être atteint deux fois de syphilis générale par deux contagions successives-, les autres, comme Vidus Vidius, semblaient penser qu'une fois guéri, on ne contractait plus que les symptômes que nous appelons primitifs. Brassavole disait qu'une première attaque du mal français disposait à une nouvelle infection. Vidus Yidius, au contraire, affirmait qu'une première infection rendait les autres plus difficiles et plus légères. Mais cette opinion de Vidus Vidius tomba dans l'oubli. Astruc n'en parle que pour dire qu'elle est fausse dans les deux propositions qu'elle contient : « Quod utrumque falsum esse nunc constat. » C'est l'opinion de Brassavole qui a prévalu; et depuis la fin du seizième siècle, jusqu'à nos jours, on trouve répété en cent endroits, qu'une

première infection syphilitique dispose l'économie à contracter de nouveau la même maladie.

Cette proposition, que l'on applique indistinctement à tout le groupe des affections vénériennes, ne serait pas sans vérité, si on la réservait, par exemple, à la blennorrhagie. Il est reconnu, en effet, qu'une première blennorrhagie dispose à de nouveaux écoulements; mais rien ne prouve qu'un homme, parce qu'il est atteint d'un premier chancre, aura désormais une plus forte disposition à contracter un semblable ulcère. Quant à la syphilis constitutionnelle, c'est bien plus gratuitement encore qu'une première atteinte était considérée comme prédisposant à une seconde. Où sont les faits qui établissent la possibilité d'une double diathèse syphilitique? Existe-t-il, par exemple, une seule observation constatant qu'un chancre, et bientôt après une éruption consécutive de papules humides du scrotum et de l'anus, se soient développés chez un sujet déjà contagionné dix ans auparavant, et arrivé, par la série des accidents secondaires, à des exostoses, ou bien à une perforation de la voûte palatine ?

M. Ricord, pendant quinze années de la pratique la plus étendue qui ait peut-être jamais existé, en fait de maladie vénérienne, n'a jamais rencontré un pareil cas; et je déclare, de mon côté, que j'ai observé et interrogé plusieurs milliers de malades atteints de syphilis, sans pouvoir trouver un seul fait bien avéré de double infection syphilitique. J'ai vu

quelques sujets atteints de syphilis constitutionnelle, ou récemment guéris de cette maladie, quiavaient contracté de nouveaux chancres ; maisil n'est pas démontré pour moi , que ces chancres fussent des ulcères de la nature de ceux qui précèdent la syphilis. On se souvient que j'ai établi, dans le paragraphe dix du chapitre premier, que le chancre qui produit la syphilis constitutionnelle n'est pas une affection identique au chancre qui ne la produit pas; que le premier paraît être d'origine moderne, tandis que le second est d'origine très-reculée, puisqu'on en trouve la description dans les médecins les plus anciens. Eh bien, si l'on ne peut être atteint deux fois de syphilis constitutionnelle, il est possible aussi que l'on ne soit pas apte à contracter plusieurs fois le chancre qui la précède; et les ulcères contractés par les sujets qui ont eu la syphilis constitutionnelle, ne sont peut-être que des chancres appartenant au genre d'ulcères contagieux déjà connus des anciens.

Il faudrait, pour résoudre cette question, pratiquer sur des sujets atteints ou récemment guéris de syphilis constitutionnelle des inoculations comparatives, avec le pus du chancre non induré et avec le pus du chancre induré, puisque l'induration est le signe le plus carastéristique du chancre syphilitique, c'est-à-dire du chancre moderne.

S'il n'existe pas de double syphilis, les cas qui l'a simulent ne sont pas rares. J'ai observé un assez grand nombre de syphilides en récidive qui, sans

un examen attentif, pouvaient être prises pour des infections doubles. Les causes qui donnent cette apparence à de simples récidives sont très-importantes à connaître; je les réduirai à quatre.

La première est l'extension, aux organes génitaux, d'une éruption cutanée appartenant à une réapparition d'accidents constitutionnels. Il n'est pas en effet de manifestation syphilitique consécutive appartenant, soit à la peau, soit aux membranes muqueuses, qui ne puisse se développer en même temps sur les organes génitaux. Le gland et la face interne du prépuce peuvent devenir le siège soit de papules humides, soit d'éruptions exanthématiques, vésiculeuses, pustuleuses et même tuberculeuses. La chaleur humide, naturelle à ces parties , transforme bientôt ces éruptions en érosions et en ulcérations qui, prises assez souvent pour des chancres, donnent à l'affection cutanée concomitante l'apparence d'une syphilide parue sous l'influence d'une nouvelle contagion.

La deuxième cause qui peut donner à une récidive de syphilide l'apparence d'une double infection, c'est la persistance de l'induration du chancre, au moment où reparaît la syphilide. Il arrive assez souvent que le chancre induré qui a précédé une syphilide , se cicatrise , mais que son induration persiste plusieurs mois après la disparition de la syphilide, ce qui fait que de nouveaux accidents constitutionnels peuvent se manifester avant que

35G AFFliCTIONS SYPHILITIQUES DE LA PEAU.

l'induration ait complètement disparu. Il arrive parfois que cette induration, réduite à un très-petit noyau, se ranime et augmente tout à coup de volume, au moment où les symptômes syphilitiques récidivent. L'épiderme qui recouvre cette induralion renaissante, peut même se déchirer, et l'érosion qui en résulte, simule un chancre nouvellement contracté. Voilà comment la persistance d'une induration chancreuse peut avoir l'apparence d'une double syphilis. L'erreur est d'autant plus difficile à éviter, dans les circonstances précédentes, que les malades ayant souvent à se reprocher quelques coïts suspects, entre la première atteinte de syphilis et la récidive, attribuent eux-mêmes à une seconde contagion les accidents qui dépendent encore de la première.

La troisième cause, propre à faire considérer une récidive comme un cas de double syphilis, est l'apparition d'un chancre ou d'une blennorrhagie contractés dans de nouveaux rapports suspects , peu de temps avant la récidive des accidents constitutionnels.

Enfin , on voit quelquefois paraître des blennorrhées, même sans coït nouveau, au moment des récidives précoces d'accidents constitutionnels, surtout quand ces accidents se manifestent sur les organes génitaux, sous forme de papules humides. La blennorrhée, si l'interrogatoire est mal dirigé, peut être prise dans ces cas, par le médecin, pour le symptôme primitif qui a précédé les symp-

tômes constitutionnels existants. Elle constitue, pour cette raison, la quatrième cause qui peut faire prendre une simple récidive pour une double infection.

Les circonstances propres à simuler une double infection syphilitique ne sont pas rares, comme on le voit. Mais il ne faut pas s'en laisser imposer par les apparences; et l'on arrive ordinairement à la vérité par un interrogatoire bien dirigé, pour peu surtout que l'intelligence et la mémoire du malade viennent en aide.

Je suppose un malade guéri d'une syphilide, atteint, après un certain laps de temps, d'une syphilide nouvelle, avec des érosions d'apparence chancreuse sur les organes génitaux. Si ce malade n'a pas eu de rapports sexuels depuis la première atteinte de syphilis, la question est jugée. Les lésions qui existent sur les parties génitales, appartiennent, comme celles des autres régions du corps, à une récidive de symptômes constitutionnels, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'inoculation.

Si le malade s'est exposé de nouveau à la contagion, quelque temps avant la réapparition d'une syphilide, et si des ulcérations se sont développées sur les organes génitaux, immédiatement il devient plus difficile de juger s'il s'agit ou non d'une récidive. Cependant, on parvient le plus souvent à éclaircir la question. Si la lésion des organes génitaux est un chancre, il ne faut pas que ce chancre ait été con-

tracté moins de trois semaines avant l'apparition de la syphilide, pour qu'il puisse exister rationnellement un rapport entre lui et la syphilide; mais l'époque d'apparition du symptôme primitif, par rapport aux symptômes consécutifs, autorisât-elle à les considérer comme des accidents connexes, que la forme du chancre pourrait faire adopter une autre manière de voir. Les chancres gangréneux, à escharre charbonneuse, ainsi que les chancres phagédéniques serpigineux, ne sont, par exemple, jamais suivis de syphilis constitutionnelle. C'est un fait d'observation auquel je n'ai jamais vu d'exception. Les chancres non indurés, accompagnés de bubons supput és, sont si rarement suivis d'accidents constitutionnels, qu'un chancre de cette espèce, coïncidant avec une nouvelle syphilide, devrait laisser des doutes sur sa liaison avec elle.

Un chancre nouveau, existant avec une syphilide nouvelle, ne peut donc être le signe d'une double infection, qu'autant que le chancre sera, par l'époque de son apparition et par sa forme, la cause rationnelle des accidents constitutionnels existants, et que les accidents constitutionnels appartiendront à une infection récente, c'est-à-dire seront de ces accidents susceptibles d'apparaître avant la cicatrisation des chancres.

Lorsque les lésions qui se montrent sur les parties génitales, au moment de l'apparition de nouveaux symptômes constitutionnels, ne sont pas des

chancres, on apprend presque toujours, en interrogeant avec soin les malades, que ces lésions des organes génitaux ont paru ou postérieurement à la syphilide, ou en même temps qu'elle, ou enfin avant elle, mais du moins si près d'elle, qu'il est impossible d'établir, entre ces deux ordres de symptômes, aucun rapport de cause à effet. De plus, l'on remarque que ces lésions consistent le plus souvent, en érosions qui n'ont aucune tendance à s'agrandir, et qui ne peuvent s'inoculer, même lorsqu'elles se sont formées sur les cicatrices indurées des chancres.

§ H. — Quel est le symptôme primitif qui a précédé la syphilide

papuleuse humide ?

Le chancre est le seul symptôme qui ait précédé d'une manière évidente la papule humide, dans cent trente cas où cette papule constituait l'éruption syphilitique principale.

Les quatorze observations où le chancre a paru manquer, comme antécédent de la papule humide, sont toutes de nature à laisser des doutes, ainsi qu'on va bientôt s'en convaincre.

Les malades atteints de papules humides peuvent se diviser, relativement au symptôme primitif, en deux catégories. La première est composée des cas dans lesquels j'ai pu constater l'existence du symptôme primitif, ou ses traces irrécusables; la seconde est composée des cas où j'ai été obligé d'enregistrer les renseignements donnés par les malades

relativement au symptôme primitif dont il n'existait pas de traces évidentes.

La première catégorie se compose de 77 cas ainsi répartis :

Chancres ulcérés au moment de l'examen 24 cas.

Chancres ulcérés et blennorrhagie 7

Chancres cicatrisés, avec persistance d'une induration caractéristique 42

Chancres et blennorrhagies guéris ; induration du chancre, persistant 4

77 cas.

La seconde catégorie se compose de 53 cas ainsi répartis :

Chancres au rapport des malades, cicatrices ap-

parentes, non indurées 24 cas.

Chancres et blennorrhagie, au rapport des malades ; cicatrices quelquefois apparentes, mais non indurées H

Chancre au rapport des malades; cicatrices non apparentes ■ 4

Bubon d'emblée pour symptôme primitif, au rapport du malade 1

Une blennorrhagie pour symptôme primitif.. . 4

Malades déclarant n'avoir eu aucun accident syphilitique antérieur à la papule humide 9

53 cas.

Il y a donc eu 77 cas de papules humides, ayant pour antécédent bien démontré le chancre ; plus 39 cas où l'existence du chancre, sans être évidente, pouvait être considérée comme certaine, puisque les organes génitaux présentaient des cicatrices récentes laissées par les chancres, au rapport des malades,

dont le témoignage avait d'autant plus de valeur, dans cette circonstance, qu'il déposait de faits conformes à la loi ordinaire. Restent 14 cas où il n'y aurait pas eu de chancre, au début de la syphilis, mais quatorze cas qui, ainsi qu'on va le voir, présentent tous des circonstances de nature à laisser beaucoup de doutes sur le témoignage des malades, relativement au point de départ de la syphilis.

PREMIÈRE ORSERVATION.