DÉCLARATION

pour

l’ ASSURANCE DES BESTMUX.

Un cheval de selle, ht Un cheval de trait..

jUn cheval de trait. .

lL’ne jument puuliniè Une pouliche

8oo fr.

L’an 181 a, et le 17 février avant midi , s’est présenté h la direction de..., département dé..., M. N...., qui a remis le présent inventaire et fait assurer les bestiaux y inen tiormés, en payant la somme de Ûi francs 5o cent. , pour la prime d'assurance, plus 5 lianes pour le droit du Directeur. Ledit sieur

Une vache.

Un taureau

Un veau

« üo

s’oblige à se conformer aux rhglcmcns dont il a connaissance, et a signé.

Signé N. . . .

Un troupeau de 11 . laine de race coma

,65o fr.

,5no

1 Signé N... i>' 50

DÉPARTEMENT