CATARRHE LARYNGÉ, ANGINE GRANULEUSE

cas appartiendrait-elle à la constitution même des eaux de Cauterets ou bien à l’usage particulier que l’on y fait du demi-bain ?I1 n’y a pas à douter de l’excellence des eaux de Cauterels dans des cas d’enrouement chronique, de disposition particulière aux angines, de ce qu’on peut appeler, suivant les cas, faiblesse ou susceptibilité de l’appareil vocal; mais peut-être les Eaux-Bonnes, Amélie ou le Vernet en auraient-ils fait autant. M. Puig a insisté sur les bonnes applications des eaux d’Olette dans les laryngites chroniques (1).

M. Noël Gueneau de Mussy a publié, sur l 'angine glanduleuse (2), une monographie qui ne se recommande pas seulement par l’excellente description d'une maladie particulière, mais surtout par l’élévation et la justesse des idées qui y sont développées.

Voici le résumé succinct de ce qui nous intéresse particulièrement :

Quatre phénomènes principaux caractérisent l’angine granuleuse :

1° Une toux gutturale, et surtout un effort expirateur, un raclement laryngien, que l’auteur désigne par l'expression anglaise de hem, qui en exprime parfaitement la forme la plus commune ;

2° La sensation morbide qui les provoque et qui consiste le plus souvent dans un chatouillement;

3° Des crachats globuleux, colloïdes» perlés, que rendent les malades, et qui sont sécrétés par les glandules des membranes muqueuses pharyngienne et laryngienne ;

4° Des modifications particulières dans le timbre, la tonalité et la puissance de la voix.

Dans le plus grand nombre des cas, cette angine glanduleuse peut se rapporter à la diathèse herpétique. Ce fait, signalé d’abord par le professeur Chomel, est parfaitement mis eu lumière par M. Gueneau de Mussy. Sur quarante-cinq malades chez qui il a cherché à vérifier cette relation pathogénique, il n’en a trouvé que quatre qui n offraient pas de manifestations darlreuses très prononcées, et encore deux de ces malades avaient-ils des blépharites chroniques.

(1) Puig, Notice sur les eaux d'Oletle , 1861.

(2) Noël Gueneau üe Mussy, Traité de l'angine' glanduleuse et observations sur

t action des Eaux-Donnes dans celte a/feclion, précédé de Considérations sur les dialheses, 1857.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

M. Gueneau de Mussy fait parfaitement ressortir la double action des eaux sulfurées et des Eaux-Bonnes en particulier sur les affections de ce genre : action stimulante locale et générale, excitation cutanée, gonflements hémorrhoïdaux, etc.; exaspération momentanée de l’angine (phénomène habituel, mais non pas nécessaire); puis une action spéciale pour laquelle il faut insister sur l'emploi topique de l’eau minérale. On peut employer celle-ci sous forme de gargarismes, ou même, comme le conseille Fontan, en injections dans les narines quand l’angine parait s’étendre dans la partie postérieure des fosses nasales. Fontan conseillait en outre à Ludion des douches sur le pharynx, ou extérieurement sur le larynx.

M. Gueneau de Mussy pense que les bains (peu usités aux Eaux-Bonnes ) apportent un complément utile au traitement, et il ajoutait quelquefois les douches, en partie pour soumettre les malades à une inhalation sulfureuse. En effet, et ceci explique pourquoi, près de la plupart des stations sulfurées sodiqucs, on rencontre moins d’installations systématiques des inhalations que près de certaines autres stations, l’inhalation spontanée est inséparable de tout mode d'administration des eaux de cette nature, la boisson au voisinage des griffons, les bains, et par excellence les douches qui opèrent le brisement de 1 eau minérale. Mais c’est toujours une inhalation humide, à peu près exclusivement sulfhydriquée et mêlée de vapeur d’eau.

Lambron a obtenu de très bons effets des eaux de Ludion dans l'hypertrophie des amygdales, particulièrement chez les jeunes sujets (1). 11 se loue surtout des douches locales, qu’il pratiquait à l’aide d’un appareil de pulvérisation modifié pour cet, usage spécial. Ces douches sont également administrées dans l’angine Glanduleuse, et peuvent être 'lancées avec assez de force pour opérer une véritable percussion, une espèce de massage propre a dégorger les tissus malades et à modifier leur vitalité morbide (2). La douche pharyngée rend en effet de grands services dans le traitement des angines chroniques; mais elle nest pas très facile à bien appliquer, et réclame beaucoup de soins dans le choix des appareils, comme dans leur emploi. La pulvérisation qui tient le

(11 Union médicale du 25 avril 1861.

(2) Annales de la Société d’hydrologie médicale (le Pans, t. \ II

ASTHME

milieu entre la douche et l’inhalation, ne me paraît pas utilement applicable au catarrhe bronchique ; mais elle rend de réels services dans l’angine.

ASTHME

Quelque idée qne l’on puisse se faire de la cause médiate ou immédiate de l’asthme, c’est-à-dire constitutionnelle ou physiologique, quelque part que l’on assigne à son origine centrale, ou périphérique (réflexe), ou à une lésion de quelque point du parcours du pneumo-gastrique, il ne paraît pas d’abord qu’un traitement thermal quelconque puisse être d’un grand secours contre un asthme vrai. Cependant le syndrome asthme répond à bien des états pathologiques divers. Il peut dépendre de modalités organiques ou de modalités dynamiques, de conditions irréductibles ou de conditions transitoires. Aussi, dans l’ignorance où l’on reste le plus souvent, du caractère précis de l’asthme dans un cas donné, c’est-à-dire du caractère physiologique qui lui appartient, ne faut-il pas se refuser aux secours que l’on peut rencontrer près des eaux minérales, secours réels, dans une mesure plus ou moins étendue.

On doit considérer ici, comme dans tant d’autres sujets, une action générale de la médication thermale que l’on approprie le mieux possible à l’état constitutionnel saisissable, et une action locale qui s’adresse à la surface bronchique : action directe ou action réflexe, il n’est pas permis de mettre en doute l’influence considérable que peut avoir cette dernière sur le syndrome asthme. Les elfets immédiatement sédatifs, et quelquefois à longue portée, des inhalations appropriées sont très remarquables. Peut-être conviendrait-il que les physiologistes, qui s’attachent avec tant d’assiduité à déterminer les conséquences des lésions artificielles mprimées aux diverses parties du système nerveux en connexion avec l’acte respiratoire, pussent suivre de près ces effets, toujours dignes d’attention, quelque incomplets qu’ils puissent être.

Il y a là aussi une méthode d'observation qui a le défaut sans doute de laisser les organes en jeu hors de la portée de la vision, mais qui a 1 avantage de laisser les choses en place, et de suivre une série de phénomènes s’exerçant sur des appareils maintenus dans leur intégrité.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE T1IERJULE.

Cependant il faut reconnaître que la portée du traitement thermal dans l’astlime est loin d’être encore suffisamment déterminée. Des observations favorables ont été publiées. Il est généralement peu question des insuccès. Ce n’est pourtant que sur la comparaison des unes et des autres, et sur l’analyse attentive des faits, que l’indication précise des eaux minérales pourra être établie d’une manière satisfaisante, ainsi que leur portée palliative ou curative. Le sujet est difficile, parce que la définition pathologique des cas particuliers offre elle-même le plus souvent une grande difficulté. Après la détermination plus ou moins précise de l’état constitutionnel, on en est le plus souvent réduit à constater l’existence ou le défaut de catarrhe bronchique ou d’emphysème définitif. Si le premier peut n’être pas considéré comme dénué de toute influence sur l’évolution de l’asthme, le second n’en est sans doute que la conséquence. Il y a là toutelois une considération qui concerne de près l’indication. Le catarrhe peut être modifié par le traitement thermal, tandis que celui-ci est sans effet sur l’emphysème.

L’asthme accompagne le plus souvent un état catarrhal habituel des bronches. C’est l’asthme humide ou catarrhal. D autres fois il existe indépendamment de tout état catarrhal, c’est l’astlime sec ou nerveux.

L’asthme catarrhal est celui qui, d’après la plupart des observateurs, est le plus facilement influencé par les eaux minérales. C’est également celui sur lequel la thérapeutique ordinaire offre le phis de prise. Il est certainement des cas où l’on peut admettre que les désordres nerveux qui constituent l’asthme sont sous la dépendance, par action réflexe, de la bronchite chronique. Tout ce qui atténue le catarrhe atténue la névrose. C’est ainsi qu’un traitement thermal, comme tout autre, approprié à la bronchite, peut avec une facilité relative atteindre la névrose.

Tl n’en est plus de même dans l’asthme sec, c’est-à-dire primitivement névrosique. Les atténuations que les inhalations thei males peuvent y apporter sont beaucoup plus passagères. Cependant, l’existence d’une diathèse déterminée, arthritique ou herpétique le plus souvent, dont il ne serait qu’une détermination, laisse la porte ouverte aux indications relatives a cette diathèse.

C’est près des eaux sulfurées, et des eaux spéciales au traitement du catarrhe bronchique, que le traitement de 1 asthme est liabi—

ASTHME. 487

tuellement effectué. Les Eaux-Bonnes et celles du Mont-Dore peuvent servir de types à ces deux médications.

D’après Pidoux, « les Eaux-Bonnes sont indiquées dans l’asthme où domine l’élément catarrhal, ensuite dans l’asthme avec prédominance organique, ou de l'emphysème, surtout lorsque celui-ci est caractérisé par l’asthénie, par ce qu’on a appelé la paralysie des bronches capillaires ou des lobules du poumon.

« Au contraire, dans la variété de l’asthme qu’on appelle sec ou nerveux, où la membrane muqueuse, irritée ou congestionnée, ne sécrète pas ou ne donne que quelques crachats rares ou perlés, où le spasme l’emporte sur l’asthénie, les Eaux-Bonnes sont contreindiquées. »

Astrié dit que, dans l’asthme, les demi-bains chauds et la respiration des vapeurs sulfureuses sont des moyens très utiles. Presque toujours les attaques d’asthme cèdent en peu de minutes dans les bains de vapeur (1).

M, Cazenave déclare, comme Pidoux, que les Eaux-Bonnes sont indiquées exclusivement dans l’asthme coexistant avec une maladie des organes respiratoires, catarrhe bronchique ou emphysème vésiculaire ; et il rattache l’indication à l’action anticatarrhale de la médication (2).

M. Bouyer dit que les services que les eaux d’Amélie peuvent rendre dans les affections asthmatiques se rapportent principalement à l’élément catarrhal, et qu’ainsi ces eaux conviennent plus spécialement à la forme humide, à celle dans laquelle l’élément catarrhal prédomine. Elles sont sans action sur l’élément nerveux, hormis pourtant dans l’herpélismc, où des asthmes secs peuvent être modifiés par suite de l’action du traitement dans la diathèse (3).

Gigot-Suart remarque que c’est principalement dans la forme catarrhale de l’asthme que les eaux de Cauterets réussissent par leurs effets substitutifs et successifs. Cependant il cite un cas d’asthme sec, héréditaire, dalant de l’enfauce chez un homme de trente ans, chez qui, après plusieurs traitements consécutifs à

(1) Astrié, Thèse citée.

(2) De l action thérapeutique des Eaux-Bonnes... spécialement clans l’asthme,

(3) Etude médicale sur la station hivernale d'Amélie, 1876.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Cauterets, une suspension de près de deux ans a été obtenue (4).

L’ensemble de ces citations, que j’ai multipliées à dessein, lixe d’une manière assez précise l’indication des eaux minérales dans l’asthme. Mais il ne nous fixe pas suffisamment sur la valeur définitive de la médication. Il n’y a pas à douter que les asthmatiques sont généralement soulagés dans leurs accès par l’inhalation thermale, par l’inhalation sulfurée comme par les inhalations d’un autre caractère. Les observations publiées montrent encore que l’asthme bénéficie des effets salutaires ressentis par l’état catarrhal . Mais, encore une fois, on ne trouve nulle part d’expositions suffisamment explicites sur ce sujet.

Néanmoins, et malgré ce défaut de renseignements plus pré- . cis, je pense qu’on doit considérer les eaux sulfureuses Bonnes, Luchon, Cauterets, Amélie, etc., et peut-être mieux encore, je dirai tout à l’heure pourquoi, Allevarcl, comme indiquées dans l’asthme catarrhal, le malade devant toujours, suivant toute prévision, en tirer un bénéfice réel pour son catarrhe, et secondairement pour son asthme, dans une mesure quelconque. Ceci cependant ne doit s’appliquer qu’aux sujets dépourvus d’arthritis manifeste. Quant à l’herpetis, les médecins des Pyrénées sont unanimes pour insister sur l’indication positive des sulfurées. Ceux qui reconnaissent la spécialité systématique de l’arsenic dans l’herpetis ne l’admettront pas. Mais il faut bien tenir compte des témoignages de la clinique.

Bertrand a rapporté une suite d’observations fort intéressantes sur l’application des eaux du Mont-Dore aux affections asthmatiques. Ces observations sont résumées dans les deux propositions suivantes :

« Les eaux du Mont-Dore n’améliorent point l’état des personnes atteintes de dyspnée nerveuse ou asthme convulsit.

« Elles produisent de bons effets dans l’asthme humide succédant au catarrhe pulmonaire chronique, ou à la rétrocession du principe rhumatismal ou dartreux (2) ».

On voit que ceci ne diffère point des résultats observés piès

11) Précis sur les eaux minérales de Cauterets, 1872.

(2) Recherches sur les propriétés des eaux du Mont-Dore , 182 î.

ASTHME

des eaux sulfureuses. MM. Mascarel (1) et Boudant (2) s’expriment à peu près dans les mêmes termes que Bertrand. M. Richelot paraît disposé à étendre un peu plus le champ d’action du Mont-Dore (3). M. Emond est très explicite sur ce sujet : « Quelle que soit la forme que présente l’asthme et quelle qu’en soit la cause, il ne peut qu’être amélioré par les eaux du Mont-Dore (4). » Et il reproduit plusieurs observations d’asthme sans catarrhe, qu’une suspension des phénomènes asthmatiques pendant plusieurs années lui apermisde considérer comme des exemples de guérison. Dans aucun deces cas il ne paraissait y avoireu d’hérédité, sauf pour un enfant de 40 ans, un grand-père asthmatique, et dans aucun d’eux les témoignages significatifs d’une diathèse quelconque ne sont accusés. Ces faits sont assurément dignes de remarque, et, s’ils ne suffisent pas pour déterminer des indications, ils sont propres du moins à appeler l’attention sur ce sujet.

Spengler a recommandé vivement les eaux à’Ems dans le catarrhe sec de Laennec ou l’asthme des Anglais, qui accompagne l’emphysème et est cause de la dyspnée (S), et s’abandonne sur ce sujet à une série d’explications chimiques dans lesquelles il serait inutile de le suivre.

Les eaux du Mont-Dore, ou plutôt les inhalations du Mont-Dore, car, .tout en faisant la part de l’action générale du traitement thermal, action altérante, ou peut-être résolutive d’altérations circonscrites supposables, il laut savoir que les inhalations sont la partie essentielle du traitement de l’asthme, — les inhalations du Mont-Dore sont tout autre chose que les inhalations sulfureuses. Elles peuvent conserver, grâce au procédé de l’entraînement, l’ensemble des principes de l’eau minérale; mais elles sont d’abord carboniques. Et, dans l’opposition que je montre enfre les eaux sulfureuses et le Mont-Dore, on peut considérer cette dernière sta-

9) Annales de la Société d'hydrologie médicale de Paris, t. V.

(wi) ZJc l Emphysème pulmonaire cl de son traitement par les eaux du Mont- Dore, 1859.

(3) Du traitement de l'astlimc par les eaux thermales du Mont-Dore, 1859.

(1) Quelques considérations sur l’asthme et son traitement par les eaux du Mont-Dore, Annales de la Société d'hydrologie médicale de Paris, t. XXV11 1o8l— 82. *

(5) Études balnéologiqucs sur les thermes d’Ems, traduit par M. Kuulu, 1855,

THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

tion comme une bicarbonatée sodique. Aussi est-il à présumer que les inhalations à Royat, à la Bourboule, à Saint-Nectaire, produiraient des effets analogues. Ceci est, du reste, une affaire d'observation. Dans toutes ces inhalations, le gaz carbonique est présent, comme l’hydrogène sulfuré dans les inhalations des sulfurées.

Je m’arrêterai un instant sur le gaz carbonique.

Le docteur Coin avait employé avec succès à Saint-Alban les inhalations de gaz acide carbonique dans l’asthme. J’ai obtenu également par cette médication des résultats dignes d’attention. Mais il n’a pas été donné suite à ces dernières observations que je n’ai eu que peu d’occasions de renouveler.

Voici comment le docteur Goin fut conduit à employer le gaz acide carbonique en inhalation. Un ouvrier asthmatique, qui travaillait au canal souterrain servant de conduit aux eaux minérales, avait été plusieurs fois menacé d’asphyxie pendant cette opération ; mais il s’aperçut qu’il respirait avec beaucoup plus de facilité, après qu’il s’était trouvé soumis à l’action asphyxiante de l’atmosphère du canal.

« Les affections dans lesquelles l’emploi de ce gaz a paru le plus avantageux sont les névroses, et plus particulièrement celles des organes respiratoires, telleà que l’asthme, la toux périodique, quinteuse, le catarrhe pulmonaire chronique avec toux spasmodique, les symptômes hystéri formes.

» L’influence du gaz se montre d’autant plus favorable que les malades y sont soumis au moment même de l’explosion des paroxysmes de ces alfecLions, ou très peu de temps auparavant. Aussi M. Goin avait-il fait confectionner de petits sacs imperméables qu’il faisait charger de gaz, et qu’il confiait aux malades dont les paroxysmes ne se manifestaient que la nuit.

» Avec cette précaution de combattre ainsi promptement chaque retour paroxystique du mal, au moment même de son appaiition, ou au moins pendant sa durée, les accès sont bientôt ébranlés cl modifiés, d’abord pour l’époque de leur manifestation, puis dans leur intensité. Plus les symptômes d’asphyxie sont portés loin, plus la sédation qui s’ensuit est prononcée et prolongée : aussi, dans les cas rebelles et d’une grande violence, le malade devra-

ASTHME

l-il avoir la résolution de s’exposer au plus grand étouffement possible (1). »

11 est à remarquer que ce n’est plus dans l’asthme catarrhal, mais dans l’asthme sec, que ces inhalations de gaz carbonique produisent de bons effets. C’est sans doute la propriété sédative de la douleur, qui appartient au gaz carbonique, qui se trouve mise en jeu dans cette circonstance. Les bains, mais surtout les douches de gaz carbonique, calment très bien les douleurs névralgiques ; j’en fais un usage fréquent à Vichy : mais les effets en sont d’autant mieux prononcés que le nerf douloureux est plus voisin de la périphérie ; aussi je n’en ai jamais rien obtenu dans la sciatique. Il est probable que, pour que l’action sédative du gaz soit ressentie dans l’asthme, il faut que la surface des bronches soit libre. Quand elle se trouve recouverte de mucosités, le contact utile ne peut s’établir, et je n’en ai alors jamais obtenu que le redoublement de la dyspnée habituelle ou paroxystique.

Il a donc été permis de se rendre compte de l’appropriation possible des inhalations du Mont-Dore à l’asthme sec par la présence du gaz carbonique.

Ceci me conduit à parler des applications des eaux d’Allevard m traitement de l’asthme.

J’ai exposé précédemment les conditions particulières d’installation des inhalations d’Allevard, et j’y reviendrai ici. Je me bornerai à rappeler ici que, dans cette station, outre les inhalations de vapeurs sulfureuses, qui ne diffèrent pas sensiblement de celles des stations des Pyrénées, il existe une inhalation froide, basée sur le principe du brisement de 1 eau minérale (2). M. Nièpce emploie les \apeurs sulfureuses dans l’asthme sec, et 1 inhalation gazeuse froidedansl’asthmehumide.« Pour constater, dit-il, l’efficacité des inspirations de vapeurs sulfureuses chez les asthmatiques, il suffit de \oir leur action sur le malade peu d’instants aprè» son entrée dans les salles d inhalation. Dès qu'il se trouve au milieu de cette atmosphère, on le voit insensiblement faire de longues inspirations, les parois de la poitrine se dilatent progressivement, et après

J!! ^ePPle' N°liCe S!'r l cmplni du pas acidc carbonique pur dans l’établissc-

« H, p Su ^ d° Sainl~Alban' in Journal de '"Moine de Lyon , 18 5,

(2) Voyez pngo H6.

quelques instants il respire à pleine poitrine; il ne tousse plus. Il est rare qu’après un mois de traitement l’asthme ne soit pas, sinon guéri, du moins très notablement amélioré (1). »

Ceci ne diffère pas beaucoup de ce qui est observé ailleurs, et la constatation des effets consécutifs fait défaut comme ailleurs.

Cependant, je considère ces eaux d 'Allevard comme d’une appropriation spéciale au traitement de l’asthme sec, comme de l’asthme catarrhal. En effet, elles présentent un exemple remarquable, et très particulier, de rapprochement de l’hydrogène sulfuré, parfaitement dégagé par le procédé du brisement, avec le gaz carbonique en grande proportion (97 cent, cub.) et l’azote (41 cent. cub.). Les sulfurées sodiques sont à peu près dépourvues de gaz carbonique, et, bien qu’azotées , leur analyse ne mentionne ce principe que suivant de faibles déterminations. Or, bien que nous n’ayons pas en France une bien grande expérience relativement à l’emploi de l’azote en semblables circonstances, nous ne saurions lui refuser absolument les propriétés sédatives que lui attribuent les médecins espagnols. Il y a donc dans les eaux d Allevard des éléments de traitement de l’asthme qui ne se rencontrent pas ailleurs et l’attention des médecins de celte station devrait se porter particulièrement sur cet intéressant sujet.

PHTHISIE PULMONAIRE

Ce sujet est un des plus considérables de la thérapeutique thermale.

Il s’agit de savoir si les eaux minérales peuvent ou non intervenir utilement dans le traitement d’une maladie, le plus souvent mortelle, et dans laquelle la thérapeutique ordinaire est notoirement frappée d’impuissance.

Il s’agit de savoir si elles peuvent le faire sans danger dans une maladie si facile à exaspérer, qu’un médecin allemand appelle les tubercules, le noli me tangere des poumons.

Je traiterai celte étude avec toute la réserve qu’elle commande, mais en m’efforçant de rassembler tous les matériaux propres à l’éclairer.

(1) Mémoire sur V action thérapeutique de l’eau sulfureuse et iodée d’ Allevard, 1835.

PHTHISIE PULMONAIRE

Indications générales.

Il y a à considérer, dans la phthisie, trois choses principales:

Un état général de l’organisme, simplement constitutionnel ou diathésique, héréditaire ou acquis, sous l'influence duquel les tubercules sont nés ou se sont multipliés dans les poumons;

Les tubercules, production hétéromorplie, témoignage et produit de la cause diathésique, mais origine eux-mêmes d’une série de phénomènes morbides dus à leur développement et à leurs transformations ;

Eulin, le catarrhe bronchique et les altérations du tissu pulmonaire qui accompagnent toujours, à un certain degré, la tuberculisation.

Ces divers points de vue intéressent la thérapeutique par les indications qui s’y l’attachent, et l’action inégale que l’art peut exercer à leur sujet.

Le tubercule se trouve donc placé entre les deux termes qui complètent son histoire ; l’état constitutionnel qui lui préexiste, et les altérations bronchiques et pulmonaires qui peuvent également le précéder, mais dont le caractère essentiel est de l’accompagner et de le suivre.

Or, si l’art est entièrement impuissant au sujet du tubercule luimême, il peut agir efficacement sur les deux autres termes de la phthisie, la diathèse, et les altérations des bronches et du poumon.

11 est des individus qui naissent prédisposés à la phthisie. Leurs antécédents héréditaires et certains caractères d’organisation permettent de reconnaître cette prédisposition, et la facilité avec laquelle on voit souvent éclater les signes organiques de la maladie, pour la plus légère cause déterminante, prouve qu’il existait une véritable diathèse dont les manifestations n’attendaient pour se développer qu’une occasion favorable.

Quels moyens l'art possède-t-il pour prévenir ou retarder au moins ces manifestations, o’cst-îi-dire l’apparition de la phthisie elle-même?

Ces moyens sont de deux ordres.

Changer, autant que possible, la constitution du sujet menacé ;

494 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Écarter de lui toutes les circonstances accidentelles propres à favoriser ou déterminer l’éclosion de l’affection locale, tuberculeuse.

L’hygiène prend, dans tout cela, une plus grande part que la médecine elle-même.

Si l’huile de foie de morue, si le chlorure de sodium peuvent rendre alors quelques services, il est certain qu’une action ne peut être exercée sur l’organisme, assez profonde pour en changer les caractères et la direction, qu’en changeant le milieu et les habitudes parmi lesquels s’est développée la disposition morbide, envisagée soit dans les antécédents héréditaires, soit dans les premiers âges de la vie.

Tout le monde sait quelle influence un changement apporté dans le séjour, le mode d’éducation, le goût et les exercices, peut exercer sur l’économie tout entière.

Si les médecins consacraient à ce sujet plus d’attention et de spontanéité, si surtout les exigences delà vie se prêtaient davantage aux nécessités de la santé, nul doute qu’un grand nombre de plithisies tuberculeuses ne pussent être ainsi prévenues.

Les eaux minérales peuvent-elles jouer un rôle dans cette action prophylactique, qui réclame surtout, la direction hygiénique ?

Oui, sans contredit.

Nous savons que les eaux minérales sont surLout propres à modifier les états constitutionnels ou diathésiques de l’économie. Jusqu’à quel degré? Cela ne peut se mesurer sans doute, mais il suffit d’établir qu’elles agissent dans ce sens.

Or la prédisposition et la diathèse tuberculeuse présentent précisément des caractères qui ne permettent pas de douter de 1 efficacité possible des eaux minérales à leur sujet.

Supposez une prédisposition à la phthisie d’une intensité donnée, il est certain qu’elle aboutira aisément à la tuberculisation chez

un individu affaibli par une existence énervante, des travaux ou des excès précoces, l’inaction dans un milieu défavorable, des circonstances débilitantes, telles qu’une longue suppuration, des accidents syphilitiques, une lièvre typhoïde. Je cite les exemples les plus vulgaires. Mais il est certain aussi qu’un sujet semblablement disposé, mais fortifié par des exercices salutaires, envoyé dans un

PHTHISIE PULMONAIRE

milieu salubre, dans un climat approprié, demeurant sain de corps et d’esprit, aura de grandes chances d’y échapper.

Ajoutez à tout cela des eaux minérales appropriées, avec les actions altérantes, stimulantes, reconstituantes de la médication thermale, il est certain que vous aurez ajouté aux chances favorables que vous avez essayé de réunir.

Mais les eaux minérales peuvent, dans certaines circonstances, exercer une action plus rapprochée sur la disposition aux tubercules.

La constitution tuberculeuse revêt souvent des caractères qui se rapprochent singulièrement de la constitution scrofuleuse. La

dégénérescence tuberculeuse des ganglions lymphatiques, si fréquente chez les scrofuleux, sert de trait d’union entre la scrofule et la tuberculisation interne. La plupart des tuberculeux au moins offrent tous les caractères d’une constitution éminemment lymphatique.

Nous ne pouvons donc manquer de trouver ici d’importantes applications à faire, à un grand nomnre d’individus disposés à la phthisie, de la médication chlorurée sodique et surtout chlorurée

sodique bromurée, si spéciale contre la scrofule et la constitution lymphatique.

Mais la disposition tuberculeuse n’est pas toujours assez prononcée pour que la tuberculisation s’effectue sans le concours de quelque cause déterminante. Parmi ces dernières, la bronchite nous représente la plus commune, et s’il nous est le plus souvent difficile de définir avec précision la part pour laquelle une bronchite ou des bronchites répétées se trouvent dans l’apparition de tubercules, on- ne peut nier que l’état fluxionnaire, entretenu par la bronchite dans le tissu du poumon, ne doive contribuer singulièrement à y fixer le travail de tuberculisation: on ne peut nier davantage que la reproduction des bronchites n’aggrave et ne piécipite la marche des tubercules.

Sous ce rapport donc, tout ce qui agira d’une manière favorable sur la muqueuse bronchique, tout ce qui tendra à en atténuer la susceptibilité, à y prévenir les fluxions accidentelles, à en résoudre dat catarrhal, exercera secondairement une action favorable sur létal tuberculeux lui -même. Nous savons que les eaux sulfureuses possèdent cette propriété d’action toute spéciale sur la muqueuse bronchique ; elles peuvent donc encore être utilement em-

THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

ployées dans la phthisie sous ce rapport, c’est-à-dire comme devant modifier dans un sens 'favorable l’état morbide des bronches habituellement lié à la phthisie.

Leur utilité sera plus grande encore si elles sont susceptibles, comme elles le sont effectivement, d’agir, à litre de résolutifs, sur les altérations plus profondes du tissu pulmonaire qui accompagnent si habituellement les tubercules.

Andrieu insiste sur cette action résolutive des Eaux-Bonnes qui, sans toucher aux tubercules, s’exerce sur les engorgements qui les environnent, et rend ainsi à l’hématose des surfaces perdues pour elle (1). 11 a maintes fois pu constater la disparition, sous l’influence du traitement, des œdèmes, engouements, engorgements passifs, indurations chroniques, voisins des tubercules. Bertrand croit, de son côté, que cette action résolutive énergique, attribuée par lui au traitement du Mont-Bore, s’exerce surtout sur ces engorgements inflammatoires qui, à titre de cause ou d’effets, jouent un si grand rôle dans la tuberculisation (2).

Pour ce qui est du tubercule lui-même, placé en dehors de la circulation, isolé dans le tissu pulmonaire à la manière d’un corps étranger, on ne peut admettre aucune action directe des eaux minérales sur lui; et son mode ^çrticulier de formation nous est trop inconnu pour que nous puissons nous faire une idée des actions médicamenteuses ou chimiques qui pourraient directement l’atteindre.

Du reste, les médecins des eaux minérales sont généralement d’aceord sur ce point. Si M. Dufresse croit que l’eau sulfureuse, prise en boisson, a pour etfet de « décomposer la matière tuberculeuse contenue dans le sang et déposée dans les poumons (3) ; » si M. Vogler pense que les eaux d'Ems, altérantes et fondantes, sont propres à ameper la dissolution et la résorption des tubercules (4), il faut convenir que la plupart des auteurs qui recommandent le plus les eaux minérales, dans la phthisie reconnaissent que le tubercule lui-même échappe à leur action.

(1) Andrieu, Essai sur les Eaux-Donnes , 1847, p. 99.

(2) Bertrand, Recherches sur les eaux du Mont-Dore , 1823, p. 294.

(3; Dufresse de Chassaigne, Guide des malades aux eaux de Bagnols.

(4) Vogler, De l'usage des eaux minérales , et en particulier de celles d'Ems , Francfort. 1841, p. 166.

PHTHISIE PULMONAIRE

Telles sont donc, suivant nous, les indications relatives au traitement des tubercules que les eaux minérales sont propres à remplir :

Action sur l’état constitutionnel ou diathésique, sous l’empire duquel le tubercule menace de se développer ou s’est développé ;

Action sur l’état catarrhal qui accompagne la tuberculisation pulmonaire et réagit sur elle d’une manière toujours fâcheuse ;

Action sur les altérations pulmonaires (engorgement ou pneumonie chronique) concomitantes.

Bu<lications particulières.

Ce paragraphe pourrait plutôt être intitulé: Contre-indications.

En effet, on a vu que la phthisie, envisagée dans l’ensemble, soit des conditions générales qui la dominent, soit des conditions particulières de l’organe malade, en dehors des tubercules, indiquait habituellement les eaux minérales, c’est-à-dire paraissait ne pouvoir en subir qu’une action favorable.

Mais il s agit actuellement de rapprocher cette médication de la tuberculisation considérée dans sa marche et dans son activité, et de préciser les circonstances où elle peut s’y appliquer utilement et sans danger ; c est donc surtout sur les circonstances défavorables a ce traitement qu il nous faudra insister.

Je commencerai par une considération qui domine toute la thérapeutique thermale de la phthisie.

Nous savons que les eaux minérales agissent sur le catarrhe bronchique à la manière d’un excitant. Les eaux sulfureuses présentent surtout ce caractère, qui appartient également, quoiqua cm moindre degré, à certaines eaux bicarbonatées sodiques. Bien que ce mode d action ne soit pas indispensable, il n’en est pas moins considéré comme un des éléments de l’action favorable des eaux minérales dans le traitement du catarrhe.

Mais chez les phthisiques, derrière le catarrhe qui peut lui-même subir impunément une action médicatrice excitante, se trouve le

ercule, qm présente des conditions tout opposées. Toute exci tation apportée au tubercule ou plutôt aux tissus qui l’environnent en accélère la marche, et tend à en favoriser la multiplie"”™ Or ,tu peut affirmer, „uand on administre des eaux «s

Durand-Fardel. — Eaux Minérales, 3« édit.

THÉUAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE.

à un phthisique, avec quelque précaution que ce soit, que cette excitation n’atteindra pas un degré nuisible ?

Ce n’est pas tout : si le tubercule est lui-même une des causes qui entretiennent le catarrhe, cette excitation, salutaire dans la bronchite simple, parce qu’ici elle se résout d'elle-même après avoir atteint son apogée, que deviendra-t-elle si elle vient se heurter contre une cause matérielle et permanente ? Elle se multipliera sans doute par elle-même, et aggravera les conditions qu’elle devait atténuer.

Si l’on s’arrêtait à ces considérations, il semble que la question serait jugée, et qu’il faudrait absolument renoncer à opposer à la phthisie une médication propre seulement à aggraver les circonstances les plus actuelles de la maladie.

Mais l’expérience a prouvé qu’il n’en était pas toujours ainsi. Si beaucoup d’observateurs ont justement remarqué que les eaux minérales accéléraient souvent la marche de la phthisie et en rapprochaient le dénouement funeste, beaucoup aussi ont pu reconnaître une influence heureuse de cette médication sur 1 ensemble

de la maladie; ils ont constaté une atténuation formelle des symtômes les plus graves, un répit apporté à des progrès menaçants, quelquefois enfin une part formelle prise à une guérison, soit absolue (chose plus rare), soit relative, puisqu’il est des existences qui se prolongent en quelque sorte indéfiniment, avec des

tubercules et même des cavernes dans les poumons.

Nous ne devons donc pas condamner l’usage des eaux minérales, mais nous devons, tout en recherchant leurs meilleures conditions d’application, prémunir contre les illusions qu’on pourrait se faire à leur sujet et surtout prévenir des dangers qu’elles peuvent entraîner.

Les indications particulières des eaux minérales, dans le traitement de la phthisie, doivent être surtout envisagées d’après la forme générale de la phthisie, et d’après la période actuelle de la

maladie. , , . .

Lorsque nous parlons des formes de la phthisie, nous enten

dons moins la marche même de la maladie que les caractères que lui impriment les conditions générales de l’organisme au sein

duquel elle s’est développée. .

La phthisie se développe le plus souvent chez des individus

PIITIIISTE PULMONAIRE .

présentant les caractères du lymphatisme, ou même de la scrofule.

C’est à de semblables conditions que la médication thermale s’approprie le mieux. Aussi tous les auteurs sont-ils unanimes pour déclarer que c’est dans de pareilles circonstances que les eaux qu’ils ont appliquées agissent le plus favorablement. Qu’il s’agisse des Eaux-Bonnes ou de Caulerets, d’Enghien ou de Soden , c’est toujours dans les phtliisies développées chez des individus lymphatiques ou scrofuleux que les eaux sont spécialement recommandées. Envisagés à un point de vue général, ce sont là, en effet, les cas les moins difficiles à traiter, ceux qui procurent les résultats les plus satisfaisants. Ce sont ceux en particulier auxquels les eaux sulfurées sont certainement Je mieux applicables.

Le traitement des phthisies développées dans des conditions différentes est en général beaucoup plus épineux. Voici une forme cependant dans laquelle Trousseau et Lasègue recommandent particulièrement les eaux d ’Ems, la seule à laquelle, suivant ces auteurs, ces eaux doivent être adressées . Il s’agit de ces phthisiques disposés aux congestions sanguines, aux hémorrhagies nasales, aux hémoptysies, à l’oppression, à l’enrouement et à l’aphonie, aux palpitations. Leurs joues sont vivement colorées; ils sont plus sujets que les autres aux catarrhes bronchiques et à la diarrhée (1). Ici ce n est plus le système lymphatique, c’est le système sanguin qui prédomine. M. Vogler conseille également les eaux d'Ems aux individus chez qui prédomine une grande affectibilité, un vif éréthisme du système vasculaire (2).

Dans les cas de ce genre, les eaux sulfurées seraient sûrement nuisibles. Les eaux d Eins elles-mêmes réclament une grande prudence dans leur administration.

Les eaux de Weissembourg (sulfatées calciques, non sulfureuses), suivant le docteur Jonquière, sont plutôt nuisibles chez les individus lymphatiques ou scrofuleux, et peuvent être utiles, à une époque même avancée de la phthisie, aux personnes plutôt douées d une disposition congestive, et présentant encore l’apparence d’une assez bonne santé (3).

(1) I roussenu et Lasègue. Éludes thérapeutiques sur les eaux minérales des bords du Rhin : 1847, p. 255.

(2) Vogel, loc. cil., p. 321.

■1) I ointe. Monographie des thermes de Weissembourg Lyon, 1853, p. 48.

THÉRAPEUTIQUE

CLINIQUE THERMALE

Lorsqu’à cette disposition aux congestions sanguines dont nous venons de parler, se joint un état névropathique qui n’est pas absolument rare chez les phthisiques, et qui constitue une sorte de phthisie nerveuse, nous doutons que le traitement thermal puisse être appliqué sous aucune forme. Astrié croit cependant que les inhalations de vapeurs sulfhydriques pourraient être alors administrées avec avantage (1).

11 y a des phthisiques chez qui la fièvre se montre fréquemment, et comme d’une manière habituelle. Ce n’est pas la violence ni le caractère aigu de la maladie qui paraissent la provoquer, mais une disposition particulière. Bien que les eaux sulfurées d’une activité modérée, telles que Allevard, Saint-Honoré , Pierrefonds, la plupart des sources des Pyrénées-Orientales, puissent être quelquefois tolérées alors, nous n’oserions guère conseiller les eaux minérales à ces sortes de malades. La suscepti-

bilité dont témoigne une telle disposition serait sans doute trop facilement mise en jeu par les eaux sulfurées, même les plus

faibles.

Pidoux a beaucoup insisté sur ce sujet. La fièvre ne contreindique pas par elle-même les Eaux-Bonnes. « La fièvre excitée et entretenue par le travail organique dont les poumons sont le siège mais différente de la fièvre hectique propre à la phthisie commune, ne contre-indique pas la médication thermale d’Eaux- Bonnes, comme la fièvre continue des phthisiques du deuxième et du troisième degré, toujours symptomatique d’une fièvre tuber-

culeuse et inflammatoire (2). »

11 faut donc bien distinguer la lièvre symptomatique de 1 évolution tuberculeuse qu’on pourrait appeler essentielle delà phthisie, si ce mot ne risquait d’être pris dans un sens inexact. Ceci est très exact comme principe : mais il y a dans 1 application bien des nuances, qui exigent beaucoup de tact. Il est un degré de lièvre inflammatoire tuberculeuse où il faudra redouter encore les Eaux-Bonne» et où le Mont-Dore sera plus sûrement apphablc.

Quant 4 la phthisie aiguë, nous n'avons pas, bien entendu,

nous en occuper ici.

L’opportunité des eaux

minérales aux diverses

périodes de la

(1) Études générales et pratiques sur la phthisie. 1873, p. 144. (3) Astrié, Thèse citée p. 251.

PHTHISIE PULMONAIRE

phthisie, époque de prédisposition, première période ou de formation des tubercules, période de ramollissement, enfin période dernière ou de fièvre hectique, est le point le plus important de cette étude. Il se lie intimement à l’appréciation des indications et des contre-indications symptomatiques de la phthisie.

A. L’usage 'prophylactique des eaux minérales ne saurait guère soulever ici d’objection. Toutes les raisons qui peuvent faire redouter plus tard cette active médication n’existent pas alors. Il n’y a rien à craindre des eaux minérales, tant que le tubercule n’a pas encore fait son apparition.

C’est en général contre une constitution lymphatique ou contre un état scrofuleux que cette médication devra être dirigée, car c’est sous cette forme surtout qu’il est possible de prévoir l’imminence tuberculeuse et de la traiter par avance. C’est à la médication chlorurée sodiquc que l’on empruntera surtout cette thérapeutique prophylactique, et l’on peut dire que c’est là la véritable époque de l’application des eaux minérales chlorurées sodiques au traitement de la phthisie.

Je renverrai, pour l’usage qui peut être fait de cette médication et son appropriation aux conditions individuelles d’âge ou de tempérament, aux détails exposés dans le chapitre consacré au traitement de la scrofule, et je ne mentionnerai ici que ce qui se rapporte le plus directement au présent sujet.

La médication marine réclame, sur ce sujet, une attention toute particulière.. Gaudet ne parle pas de phthisie, ce qui ne doit pas étonner de la part d’un médecin de Dieppe : mais ce qu’il dit de l’action des bains de mer sur les enfants affectés de bronchite ou prédisposés à la bronchite (1) comprend nécessairement beaucoup d’enfants prédisposés aux tubercules. M. Dauvergne (2) et Pouget (3) sont plus explicites au sujet de l’action prophylactique des bains de mer. Ces auteurs font ressortir avec raison les précieuses propriétés de l’inhalation de l’air marin.

p l158GaUd0t’ ReCherches sw l usaQ° et les effets des bains de mer, 1844, 3* éd.

(2) Dauvergne, Hydrothérapie Générale. 1853

cœur, cl de 'habitation de celle

ce bassin

302 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Mais ils ne sont peut-être pas assez réservés, lorsqu’ils parlent de l’application possible des bains de mer à la phthisie confirmée.

Je sais combien il est difficile d’établir des règles générales, à propos de faits que chaque individualité peut revêtir d’un cachet nouveau; mais je ne puis pas ne pas considérer les bains de mer comme un moyen à proscrire, à quelque époque que ce soit de la phthisie confirmée. L’air de la mer lui-même, malgré ses propriétés excellentes au tond, n’a pas été moins souvent funeste qu’avantageux aux phthisiques. Du reste, le mode d’application domine ici la qualité même du moyen employé .

C’est ainsi que les côtes de la Normandie doivent être considérées, en thèse générale, comme inabordables pour les phthisiques. Il n’en est pas de même de certaines stations marines de la Bretagne et des bords du bassin Arcaclion, abrités par des dunes élevées, couvertes elles-mêmes de sapins dont les émanations résineuses viennent se combiner avec les qualités de l’air marin. Les bords de la Méditerranée ont été bien des fois étudiés sous ce point de vue, et l’on peut en rapprocher avec avantage certaines stations méridionales des côtes de l’Angleterre. En un mot, on voit que partout l’usage de l’inhalation marine se trouve subordonné aux conditions topographiques et météorologiques. Rappelons encore, avec M. Dauvergne, que les voyages sur mer ont une tout autre signification physiologique et thérapeutique que la résidence aux bords de la mer, non seulement pour la différence considérable du milieu et du genre de vie, mais sans doute aussi pour les conditions de l’inhalation elle-même.

Les eaux chlorurées sadiques représentent une médication plus topique en quelque sorte que la mer . Leur usage interne permet d’introduire dans l’économie de puissants modificateurs, le chlorure de sodium, l’iode, le brome surtout. Je crois qu’il y a là les éléments d’une médication prophylactique trop souvent négligée. « En examinant la thérapeutique de la diathèse tuberculeuse, dit le docteur Thilénius, on voit que les succès se trouvent surtout là où l’on peut enrayer la disposition qui est toujours à îegaider comme le premier degré de cette terrible maladie, là où un traitement prophylactique conduit avec prudence, où une hygiène convenablement ordonnée et un régime approprié forment la base

PHTHISIE PULMONAIRE

de la méthode curative : car la maladie une fois déclarée (et c’est surtout daus sa forme la plus importante, la phthisie tuberculeuse, que cela est évident), bien que les guérisons ne soient pas très rares, elle n’est accessible à aucune médication directe. L’expérience a démontré que les eaux de Soden conviennent parfaitement pour ce traitement prophylactique (I). »

Il est probable, suivant le même observateur, que la plupart des eaux chlorurées sodiques et bromurées sont également propres à remplir cet objet. L’inhalation artificielle développée auprès de la plupart d’entre elles, et la possibilité de vivre, près des grandes salines de Nauheim, de Creuznach, de Kissingen, dans une véritable atmosphère salée, fort semblable à celle de la mer, moins les qualités nuisibles, dues au refroidissement et à la vivacité de l’air marin, ajoutent à ces eaux une application plus directe à l’appareil de la respiration. Ici les conditions climatériques prendront une grande part au choix de l’eau minérale. M. Thilénius vante surtout la douceur de l’air et l’égalité de la température à Soden.

Mais, après avoir exprimé que la tuberculisation n’est accessible à aucune médication directe, l’honorable médecin de Soden attribue à ces eaux, sur la phthisie confirmée, une action difficile à admettre. « Lorsque les dépôts tuberculeux sont parvenus à l’état chronique, dit-il, l’expérience a prouvé que Soden agit heureusement pour enrayer la cachexie. Ces eaux secondent d’une manière utile le travail de la nature qui rend le tubercule cru et l’infiltration tuberculeuse innocents pour l’organisme, par sa transformation en matière calcaire, en kyste, et qui conduit les cavernes à la cicatrisation, après l’évacuation des tubercules ramollis (2). »

Les eaux chlorurées sodiques, quelle que soit la prédominance du sel marin, renferment autre chose, d’autres chlorures, des bromures, des sulfates, des carbonates, du fer, etc. C’est là ce qui en fait uue médication spéciale et très active contre la scrofule. Essayez de remplacer ces eaux par le chlorure de sodium et vous n opposerez à la scrofule qu’une médication insuffisante ; remplacez le chlorure de sodium par ces mêmes eaux et vous présenterez aux phthisiques une médication beaucoup trop active. De toutes les maladies que l’on traite aux eaux minérales, la scro-

(1) Traité sur les eaux minérales du duché de Nassau d 52

(2) Eod. loc., p. 55.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Iule est celle qui réclame la médication la plus active, la phthisie celle qui réclame la médication la plus douce ; il serait donc singulier que ces deux conditions pathologiques se rencontrassent légitimement sur le même terrain.

Or, l’expérience paraît avoir été jusqu’ici peu favorable à l’emploi des eaux chlorurées sodiques dans la phthisie. M. Rotureau a réuni sur ce sujet des documents intéressants qu’il a communiqués à la Société d'hydrologie, et qui paraissent, en rassemblant les opinions à peu près unanimes des médecins spéciaux, juger à peu près la question (1). »

Faut-il faire une exception pour les eaux de Soden, si vantées par Thilénius, et, au rapport de A. Latour, tellement fréquentées parles phthisiques? Je dirai simplement que cela ne me paraît pas vraisemblable.

Les eaux chlorurées sodiques ne doivent être considérées que comme une médication préventive de la phthisie, sauf peut-être sous la forme d’inhalations, point sur lequel il y a à faire quelques réserves.

B La phthisie n’est pas seulement à l’état d’imminence. Les tubercules ont apparu. Quel usage peut-on faire des eaux minérales? De Puisaye paraît croire qu’elles sont inutiles alors (les eaux d ’Enghien au moins), n’ayant à rencontrer que le tubercule contre lequel elles ne peuvent rien, et il pense que l’époque la plus favorable à leur administration est la deuxième période (2).

La première apparition des tubercules est généralement difficile îi reconnaître. Leur isolement ne permet pas encore à l’auscultation et à la percussion de les déceler. Mais cette période est souvent signalée par quelques accidents plus ou moins aigus, de fièvre,- de toux, d’oppression, sinon encore d’hémoptysie, qui, si l’attention est éveillée sur l’imminence d’une tuberculisation, prendront leur véritable signification. Il est certain qu aucun usage des eaux minérales ne peut être fait alors, sous peine de précipiter la tuberculisation.

Mais les tubercules peuvent aussi survenir d’une manière tout à fait latente, graduelle, et sans éveiller aucune réaction. Les eaux minérales peuvent alors être employées utilement, et dussent-elles

(1) Annales de la Société d’hydrologie médicale de Paris , t. ni, 1857.

(2) De Puisaye, loc. cit., p. 342.

PHTHISIE PULMONAIRE

alors favoriser quelque peu l’hémoptysie, cette crainte ne me paraît pas de nature à les faire écarter dans toute hypothèse de l'existence latente des tubercules, l’hémoptysie n’étant pas un symptôme grave par lui-même, mais seulement par sa signification.

Mais on a reconnu, ou l’on soupçonne vivement, l’existence de tubercules crus encore et plus ou moins rapprochés. L’application des eaux minérales doit être alors entièrement subordonnée à la considération de l’état des bronches, d’une part, et de la constitution générale, de l’autre : eaux d ’Enghien, d ’AUevard, si l’état catarrhal domine ; Eaux-Bonnes, du Vernet, d’Amélie, si c’est la constitution lymphatique ; de Cauterets, s’il existe une tendance particulière à l’état fluxionnaire, à l’hémoptysie ; Ems, si ces derniers caractères sont plus prononcés; le Monl-Dore, dans les mêmes conditions, et de plus s’il y a quelques antécédents goutteux ou rhumatismaux, ou quelque éruption disparue.

Mais si la tuberculisation paraît disposée à marcher avec une certaine activité, si les progrès se marquent sensiblement à l’auscultation, il faut redouter beaucoup la médication thermale, et la prudence semble alors la déconseiller formellement.

Dans les tuberculisations vives et considérables, à quelque époque que ce soit, les eaux minérales doivent être non-seulement stériles, mais nuisibles. C’est ainsi que tant de médecins assurent avoir vu des phthisiques ne rapporter des eaux qu’un redoublement de leur maladie. Lorsqu’ils ont été frappés de quelques exemples de ce genre, ils les appliquent à tous les cas, et proclament les eaux minérales, les eaux sulfureuses en particulier, nuisibles aux phthisiques. C est sans doute sous une telle influence que A. Latour, dans des articles d’un haut intérêt, du reste, sur l’utilité du chlorure de sodium, dressait une espèce d’acte d’accusation contre les eaux sulfureuses : « Ces eaux sont dangereuses, disait-il, si on les emploie d’une manière irrationnelle. » Mais ceci ne s applique pas seulement aux eaux minérales.

Mais dans les tuberculisations lentes, progressives, sans réactions vives, sans masses tuberculeuses qui menacent de jeter les malades, par leur tonte soudaine, dans le marasme et la colliqualion, (emploi des eaux sulfureuses qui viennent d’être indiquées rendra souvent de véritables services.

C. Tous les auteurs sont d’accord pour proscrire les eaux miné-

raies, quelles quelles soieut, s’il survient des hémoptysies. 11 est certain qu’ou ne saurait les administrer alors que celles-ci sont actuelles, ou paraissent immineutes. Que signifie, en effet, l’hémoptysie chez les phthisiques? En général, un mouvement lluxionnaire actuel, mais dont elle fournit souvent elle-même la solution. Àndrieu s’exprime dans le même sens, au sujet des Eaux- Bonnes (1). Mais ce médecin, qui a parfaitement traité la question des indications et des contre-indications des Eaux-Bonnes , ne s’est pas expliqué au sujet des hémoptysies qui paraissent survenir sous l’influence des eaux minérales elles-mêmes. Cela se voit souvent aux Eaux-Bonnes. Le mode habituel d’action des eaux, sulfureuses en peut rendre compte. Mais il est une circonstance, certainement peu favorable aux phthisiques, et dont on ne tient pas assez compte dans les traitements de ce genre : je veux parler do l 'altitude des principales stations thermales dévolues aux phthisiques.

Lorsque les malades apportent dans un air raréfié, comme il doit l’être à 800 ou 1,000 mètres d’élévation, des poumons imparfaitement perméables à l’air, l’hématose incomplète déjà doit eu souffrir. Aux conséquences passives de la diminution de l’hématose doivent s’ajouter les efforts actifs de la respiration pour y suppléer, d’où peut-être une cause d’hémoptysie, que l’on attribuerait alors à l’usage des eaux elles-mêmes.

Pouget fait remarquer que, précisément pour compenser cet inconvénient, on envoie souvent aux bords de la mer les phthisiques qui viennent d’achever leur traitement aux Eaux-Bonnes. Mais la succession rapide de pressions si différentes doit être une nouvelle cause de troubles pour des organes que de telles circonstances mettent si directement en jeu.

Voici quelques mesures rapprochées de l'altitude de plusieurs sources thermales :

Enghien 48 m.

Amélie 225

Saint-Honoré 300

Àllevard 475

Ax 710

Bonnes 790 m.

Cauterets 907

Weissembourg. . . . "1 090

Le Mont-Dore .... 1052

Pidoux a exprimé sur cette question de l’hémoptysie des opinions auxquelles je souscris entièrement. Il ne nie pas que les Eaux- Bonnes ne puissent la provoquer • « On observe aux Eaux-Bonnes

ÿi)- Andrieu, loc. cil., p. 119.

PHTHISIE PULMONAIRE

deux espèces d’hémoptysies : des hémoptysies communes et des hémoptysies thermales; les unes comme en voit partout, les autres qui ont le cachet de leur cause. Le pronostic de ces dernières n’a pas de gravité. Pour que cette hémoptysie thermale s’apaise d’ellemême, il suffit de suspendre le traitement peu de jours, d’administrer des héchiques, du lait d'ânesse... » Plus loin : « On s’effraye généralement trop de l’hémoptysie tuberculeuse. Elle est bien moins grave par elle-même que par la gravité de la maladie à laquelle elle se rattache. . . » (1).

D. La période de ramollissement des tubercules contre-indique les Eaux-Bonnes, dit Andrieu, « à moins qu’on ne veuille favoriser l’élimination d’un tubercule diffluent, emprisonné dans une étendue très circonscrite du poumon (2). » De Puisaye dit, au contraire, que l’époque la plus favorable à l’administration des eaux d ’Enghien est la deuxième période, en raison du ramollisse ment des tubercules et de la crainte moins grande du renouvellement de l’hémoptysie (3).

Faut- il attribuer ces deux opinions contraires à la différence de ces deux sortes d’eaux minérales? Cela peut être dans une certaine mesure. Les eaux à'Enghien sont moins excitantes que les Eaux- Bonnes, ne fùt-ce qu’à cause de leur température froide, et n’empruntent pas d ailleurs à leurs conditions topographiques les causes de troubles pour l’appareil pulmonaire que peut entraîner l’altitude des Eaux-Bonnes. Mais je crois que cette divergence d’opinion tient surtout à ce que ces deux auteurs n’ont pas envisagé le ramollissement des tubercules au même point de vue.

Andrieu entend un ramollissement simultané de tous les tubercules, avec phénomèmes d’acuité, chaleur douloureuse à la poitrine, coloration des pommettes, lièvre le soir. De pareils phénomènes contre-indiquent le traitement thermal.

De Puisaye entend parler, de son côté, du ramollissement graduel et successil des tubercules, sans inflammation, période quelquefois aussi chronique et aussi lente que la première, et qui peut s accomplir sans entraîner aucune perturbation ni aucun changement brusque dans la marche de la maladie.

(t) P'doux, Éludes générales cl pratiques sur la phthisie, 1873.

(2) Andrieu, loc. cil., p. 83.

(3) De Puisaye, loc. cil., p. 242.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Ici, les eaux minérales sont applicables au même titre, dans les mêmes conditions et sous les mêmes réserves, que dans la première période. Les mêmes choix seront commandés par des circonstances analogues.

C’est-à-dire que, vis-à-vis d’une marche graduelle des tubercules, sans secousses et sans phénomènes inflammatoires, on peut faire avec une certaine sécurité, mais non sans une grande prudence, usage des eaux minérales.

Yis-à-vis d’une marche rapide, avec apparitions habituelles ou accidentelles de phénomènes d’acuité, il faut au contraire considérer les eaux minérales comme une médication dangereuse, bien que pouvant quelquefois encore n’être pas sans utilité.

Vogler exprime à peu près la même chose lorsqu’il dit :

« Si les tubercules sont accompagnés d’une irritation permanente ou passagère, s’il y a un travail de progression des tubercules, toutes les eaux minérales sont mauvaises... Mais si leur marche vient à s’arrêter un peu, ainsi après la fonte et le rejet des tubercules, alors le traitement thermal peut être mis en usage (1).»

La marche de la phthisie présente souvent en effet des temps d'arrêt qui ne sont que des suspensions, mais qui offrent une époque favorable à l’application du traitement thermal. Andrieu affirme qu’il est possible de rendre ces temps d arrêt definitifs, et que les Eaux-Bonnes bien employées peuvent y contribuer (2) . Astrié s’exprime dans les mêmes termes : En résumé, le traitement de la phthisie a surtout pour base de rendre définitif le temps d’arrêt et de restituer les conditions normales au tissu pulmonaire qui environne le tubercule (3). » De Puisaye parle aussi des temps d’arrêt que la médication sulfureuse peut aider à déterminer dans la marche de la maladie (4). Si le malade retombe dans de mauvaises conditions, ce sera sans résultats: placé dans de bonnes conditions, il peut éviter de nouvelles rechutes.

On tiendra compte de ces observations.

Enfin, quelles ressources peut-on tirer de la médication thermale

(1) Vogler, loc. cit., p. 167.

(2) Andrieu, loc. cit., p- 90.

(3) Astrié, loc. cit., p. 252.

(4) Do Puisaye, loc. cit., p. 226.

PHTHISIE PULMONAIRE

à Ja dernière période de la tuberculisation, quand la fièvre hectique s’est développée ?

Il semble au premier abord que les eaux minérales doivent se montrer impuissantes vis-à-vis d’une maladie parvenue à un tel degré, et nuisibles vis-à-vis de semblables phénomènes.

Telle est en effet l’opinion exprimée par la plupart des auteurs. Toute période hectique contre-indique les eaux minérales (1). Cependant, quelques-uns aussi, Andrieu lui-même (2), M. Bertier (3), et d’autres, n’admettent pas cette contre-indication d’une manière absolue. On a vu quelquefois les eaux sulfureuses, employées à cette époque, amener des résultats inattendus.

Astrié va plus loin : a Dans la tuberculisation pulmonaire, dit-il, survenant chez un sujet lymphatique et s’accompagnant de fluxions catarrhales abondantes, de diarrhée, de sueurs, avec ramollissement même des tubercules et lièvre hectique, on peut hardiment recourir aux eaux sulfureuses; elles débarrassent le malade de ses fluxions, de son catarrhe et de sa lièvre hectique (4). »

Je ne saurais appuyer une telle proposition, qu’il serait dangereux de généraliser. Je sais bien qu’en effet la plupart des médecins des eaux sulfureuses peuvent citer des exemples de phthisies parvenues en apparence à leur dernier terme, et que le traitement thermal semble avoir enrayées, ramenées, alors qu’on ne les essayait qu’à regret et en tremblant. Cela peut s’expliquer dans le cas de tuberculisation circonscrite, laquelle peut effectivement parcourir toutes ses périodes sans se terminer nécessairement par la mort. Et puis il y a, bien entendu, là comme ailleurs, des cas qui déjouent toutes les prévisions.

C’est alors que le traitement thermal représente, comme le dit très bien A. Latour, une sorte de défi jeté à la nature. Le médecin la provoque, il sort de la lutte vainqueur ou vaincu. On ne saurait nier que la perspective d’une terminaison inévitablement funeste ne puisse justifier certaines témérités; mais jamais

(1) Andrieu, loc. ci I., p. 82.

(2) Andrieu, loc. cil., p. 87,

(3) Berlier, Hcmarque s sur l’aclion des eaux d’Aix dans la phthisie pulmonaire, Chambéry, 1853, p. 15.

(4) Astrié, thèse citée, p. 249.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

nous ne prendrons sur nous déconseiller cette médecine aléatoire.

Et la médication thermale, dans ces cas suprêmes, est tellement douteuse et périlleuse en même temps, qu’il faut redouter même son succès apparent. Bertrand, parlant de malades arrivés au dernier terme de la phthisie et soumis au traitement par les eaux du Mont-Dore, s’exprime ainsi : « En peu de jours, les eaux, à très faibles doses, ont agi sur ces phthisiques de manière à faire concevoir les plus grandes espérances. Les symptômes les plus redoutables semblaient perdre de leur gravité comme à vue d’œil, mais sans mouvement critique, sans aucun signe propre à inspirer de la sécurité pour l’avenir ; et constamment la maladie n’a pas tardé à reprendre sa marche, avec plus de fureur encore, s’il est possible, qu’avant ce calme éphémère et trompeur... Quelle que soit la cause de ces améliorations décevantes, on ne saurait trop s’en délier : dès qu’elles se montrent, il est indispensable de faire cesser sur le champ l’usage des eaux, en telle petite quautité qu’on les donne, sans quoi elles deviendraient promptement funestes. Cette détermination exige des idées bien arrêtées, et peutêtre aussi quelque fermeté de la part du médecin... (1). » Astrié recommande aussi de se méfier des améliorations trop rapides (2).

En résumé, pour ce qui concerne l’opportunité des eaux minérales dans le troisième degré de la tuberculisation, ce qu’il faut considérer, c’est le siège et l’étendue de la tuberculisation ellemême, rapproché de l’état général.

« Il y a, dit Pidoux, des phthisies parvenues à untroisime degré localement, sans que l’économie entière ait consenti à ce degré » . Assurément une caverne isolée au sommet d’un poumon ne contreindique point le traitement thermal. Mais une tuberculisation double et étendue, parvenue à l’époque de la fonte de la matière tuberculeuse, n’a rien à en attendre, et la marche de la maladie ne peut qu’en être exaspérée.

Quelle que soit l’époque et le degré de la tuberculisation, cest d’après son étendue et son retentissement sur le système que l on décidera de l’opportunité et do l’innocuité d’un traitement thermal. Celui-ci sera bien plus sûrement contre-indiqué par une tu-

(1 Bertrand, ouvrage cité, p. 298 et 300. (2) Astrié, thèse citée, p. 252.

PHTHISIE PULMONAIRE

berculisation profuse au premier ou au second degré que par une tuberculisation circonscrite au troisième degré.

Traitement.

Les détails multipliés dans lesquels je suis entré au sujet des indications et des contre-indications des eaux minérales dans la phthisie me permettront d’abréger ce paragraphe.

Le traitement de la phthisie par les eaux minérales est, du reste, un traitement assez simple. Étant établies les indications et les contre-indications qui viennent d’être exposées, l’application du traitement thermal devient surtout une question de surveillance et de circonspection.

Les eaux minérales se prennent à peu près exclusivement en boisson, dans le traitement de la phthisie.

On sait qu’aux Eaux-Bonnes on ne fait guère usage de bains. L’insuffisante quantité de l’eau minérale en paraît en partie la cause (3). Andrieu ne dit rien à ce sujet. A Cauterets, on prend surtout des demi-bains, dans le but d’éviter l’oppression qu’occasionnent quelquefois les bains entiers et d’exercer une révulsion sur la partie inférieure du corps ; mais, si je ne me trompe, les catarrheux s’y baignent plus que les phthisiques. De Puisaye conseille, chez les tuberculeux, les bains d ’Enghien, de courte durée, de 30 à 35 minutes, et d’une température peu élevée, 32° (1). M. Nièpce recommande beaucoup les bains de petit-lait, mélangé à 1 eau sulfureuse d ’Allevard. On emploie généralement près de 2 hectolitres de petit-lait pour un grand bain (2). A Ischl (Autriche), on a établi le traitement de la phthisie sur la combinaison d’eaux chlorurées sodiques avec le petit-lait en bains: M. Mastelier vante beaucoup aussi le climat d ’lschl (450 mètres environ d élévation), dont l’atmosphère saline, comme celle des bords de la mer, emprunte encore aux sapins qui couvrent les sommets voisins des Alpes des propriétés bienfaisantes (3).

M- proscrit les bains d ’Ems : « pour peu que la tuber-

(1) Cazennve, Recherches cliniques sur les Eaux-Bonnes, p. 91.

(2) De Puisaye et Leconte, loc. cil., p. 229.

(3) Niepce, Mémoire sur l’action des bains de pelit-lait, soit pur soit à l’état de mélange avec l’eau d’AUevard , 1850.

512 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

culisation ait pris quelques développements, ils sont contraires de tous points (1). »

Bertrand dit que, chez les phthisiques, il lui arrive souvent, dans la première année surtout, de n’administrer les eaux du Mont-Dore qu’à l’intérieur. Elles agissent alors comme sudorifiques (2). Il dit ailleurs que les bains, par suite de l’accroissement qu’ils déterminent dans la vitalité et les sécrétions cutanées, conviennent dans les catarrhes pulmonaires, dans la pneumonie chronique non fébrile et sans chaleur vive à la peau, et dans quelques cas de phthisie (3). Les indications des bains ne sont pas davantage spécifiées.

L’indication des douches doit se rencontrer rarement dans la phthisie. Nous ne connaissons guère qu ’Enghien où l’on en fasse usage. Ce sont surtout les douches en arrosoir, sur la partie postérieure de la poitrine, qu’employait de Puisaye. Il en a fait une fois usage exceptionnellement chez un malade arrivé au troisième degré de la phthisie, pour combattre des sueurs colliquatives, qu’il est, en effet, parvenu à arrêter (4).

Le traitement de la phthisie aux eaux minérales se fait surtout par l’usage des eaux en boisson et par les inhalations.

L’usage interne des eaux minérales est tellement relatif à la nature des eaux et aux circonstances particulières, que je n’aurai que de courtes considérations à présenter ici à son sujet.

Je ne puis guère que reproduire, en effet, le conseil donné par tous les auteurs, de faire un usage très circonspect des eaux, de commencer par très faibles doses et de n’en atteindre jamais d’élevées.

Du temps, de Bordeu , on prenait jusqu’à 5 ou 6 litres ^Eaux- Bonnes dans la journée: la durée du traitement était, il est vrai, fort raccourcie et limitée à neuf jours. M. Cazenave fait justement remarquer que ces neuvaines, comme les appelait Bordeu, avaient autant de raison d 'être que nos saisons actuelles de vingt et an jours.

Aujourd’hui on ne prend plus les Eaux-Bonnes par litres,

(1) Vogel, loc. cil., p. 169.

(2) Bertrand, loc. cil. p. 297.

(3) Bertrand, cod. loc., p. 133.

(4) De Puisaye et Leconte, loc. cit., p. 229.

PIITIIISIE PULMONAIRE.

mais par faibles quantités, et même par cuillerées, dans certains cas au moins. On est poursuivi aux Faux-Bonnes de la crainte de l’hémoptysie, non pas sans raison peut-être; mais il y a de l’exagération sans doute à mesurer ainsi l’eau minérale. Telle est aussi l’opinion de M. Noël Gueneau de Mussy. Je rappellerai ici ce que j’ai dit plus haut de l’iniluence que l’élévation des Eaux- Bonnes pourrait bien avoir sur la fréquence des hémoptysies, plus souvent que l’eau minérale elle-même.

Les eaux minérales sont souvent associées à des infusions pectorales ou narcotiques, ou à des sirops. Eu Allemagne on combine volontiers les eaux minérales chlorurées sodiques avec une cure de lait ou de petit-lait. On en fait de même à Allevard. De semblables associations ne se font peut-être pas chez nous d’une manière assez méthodique et assez suivie.

Je termine ce chapitre par une comparaison entre les Eaux- Bonnes et le Mont-Dore, au point de vue des indications, ces deux stations étant prises pour types, l’une de la médication sulfureuse qui comprend la généralité des eaux sulfurées appropriées au catarrhe bronchique, Cauterets, Amélie, le Vernet, Allevard, Saint- Honoré, etc,, l’autre de la médication dite alcaline, c’est-à-dire bicarbonatée ou chlorurée sodique, comprenant les stations d ’Ems, -de Soden, de lioyat, de la Bourboule, auxquelles j’ajouterai Weisseimbourg, sulfatée calcique.

11 s’agit donc de deux sortes de médications fort différentes, et cependant il serait difficile d’appuyer leurs indications et leurs contre-indications respectives sur des considérations précisément dogmatiques. Ce ne sont pas des espèces différentes de phthisies qu il s agit d adresser a 1 une ou à l’autre ou d’en écarter, ce sont des especes différentes de sujets, et encore de sujets envisagés à tel ou tel moment de leur évolution morbide, car, dans une maladie à périodes prolongées et diverses, à éléments morbides et multipliés, a alternatives d activité et de ralentissement, les indications uuient dune époque à une autre ; en un mot, les indications ici sont essentiellement personnelles.

J essaierai de rassembler dans une expression significative l’idée générale qui doit présider aux indications des Eaux-Bonnes ou aux indications du Mont-Dore, comprenant implicitement les contre-indications qui y correspondent.

Durand-Fardel. — Eaux Minérales, 3' édit. oo

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Comme il est deux types de la médication thermale, il est deux types dans la maladie, type torpide et type éréthique. Je suis obligé de revenir sur des considérations déjà présentées pour bien marquer le sens qu’il faut attribuer à ces expressions.

Bien qu’il nous faille admettre que toute production tuberculeuse est le témoiguage d’une tendance à des formations incomplètes et dégradées, l’état constitutionnel ne reproduit pas toujours le type qui semble devoir y correspondre. Les phthisiques peuvent être irritables, névropathiques, ou disposés aux congestions actives, à la fièvre, à l’inflammation. Mais l’état éréthique ne concerne pas seulement la forme constitutionnelle : il concerne surtout, et c’en est là le sujet capital, les actes pathologiques dont le poumon est le siège.

La phthisie pulmonaire se distingue des autres maladies chroniques en ce qu’elle est le théâtre d’actes pathologiques incessamment renouvelés, qui offrent le caractère de 1 acuité, 1 augmentation, l’état et le déclin. Et les poussées tuberculeuses, et les suppurations ultimes auxquelles elles aboutissent, y renouvellent, en manière d’épisodes, des successions d’activités irritatives ou inflammatoires, dont le retentissement au dehors nest pas toujours également accusé, mais dont le caractère ne saurait nous échapper.

Or, qu’il s’agisse du caractère éréthique et essentiel de la constitution, ou du caractère éréthique et actuel des lésions pulmonaires, plus il est prononcé et plus les eaux minérales, toujours excitantes à un degré quelconque, devront être écartées. Je reconnais avec Pidoux que les considérations tirées de ces dernières l’emportent de beaucoup sur les considérations constitutionnelles, et comme importance et comme fréquence d application. Mais j’ajoute qu’une constitution assez éréthique pour contre-indiquer les eaux minérales entraîne presque inévitablement un état correspondant des organes malades.

Si la considération tirée de l’état constitutionnel est fondamentale elle sera relative et temporaire vis-à-vis l’état éretluque actuel des ’ lésions pulmonaires. C’est-à-dire que les eaux minérales doivent être écartées de toutes les périodes actives et aigues de la phthisie, et réservées aux périodes de ralentissement ou de suspension des lésions pulmonaires.

PHTHISIE PULMONAIRE

On comprend que cette notion d’opportunité est jusqu'à un certain point indépendante des périodes classiques de la tuberculisation, car, à toutes ces périodes, l’activité morbide du poumon peut se ralentir ou se développer. Et nous pouvons en conclure immédiatement que, dans les phthisies à marche rapide, phthisie aiguë, phthisie galopante, les eaux minérales ne sauraient trouver à intervenir, puisqu’elles ne sauraient y rencontrer ces périodes de suspension ou de ralentissement qui peuvent seules se prêter à leur emploi. Et de même les eaux minérales seront proscrites dans certaines phthisies qui, sans être rapides, peuvent être appelées irritables, et qui font du poumon comme un noli me tangere qu’il faut se garder de loucher, par la médication sulfureuse en particulier.

En résumé, on voit en quoi les eaux minérales se rapprochent et se distinguent des agents de la thérapeutique ordinaire dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Comme eux impuissantes sur le tubercule lui-même, elles s’en rapprochent en ce qu’elles ne peuvent que chercher à remonter l’organisme dégradé et à lui fournir les moyens de résister à des lésions épuisantes et consomptives. Elles s’en distinguent en ce qu’elles ne doivent être adressées qu’aux époques suspensives des lésions, que des moyens d’une autre nature seront destinés à combattre immédiatement.

Les eaux minérales fournissent à la phthisie pulmonaire deux médications différentes, dont les deux types sont représentés par les Eaux-Bonnes d’une part, et le Mont-Dore d’une autre part, et dont j’ai déjà signalé les caractères respectifs au chapitre du catarrhe bronchique.

L’indication des Eaux-Bonnes sera d’autant plus nette que la maladie présentera des caractères torpides mieux accusés, surtout du côté des altérations pulmonaires. Action reconstituante et altérante, action résolutive du catarrhe et des congestions et infarctus pulmonaires, tels sont les éléments de leur action thérapeutique.

Les circonstances qui, suivant Pidoux, permettraient de les administrer avec le plus de succès sont les suivantes : conservation d’un certain degré d’embonpoint, limitation de la tuberculose à un seul poumon, intégrité des fonctions digestives, conservation de l’appétit, abspnce de diarrhée, antécédents arthritiques ou herpétiques, coexistence d’asthme eu d’emphysème; il convient d’ajouter :

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

constitution lymphatique ou scrofuleuse, ou abaissée d’une manière quelconque. •

Je pense qu’il ne faudrait pas restreindre l’indication des Eaux- Bonnes à ces conditions d’une façon trop rigoureuse : les unes sont rares d’une manière absolue, et les autres ne sont guère compatibles avec une tuberculisation avancée. Et il ne faut pas oublier que la médication peut encore intervenir au troisième degré anatomique de la phthisie . La diarrhée, alors surtout qu’elle laisse pressentir une altération tuberculeuse de l’intestin, est une contre-indication formelle. Il en est de même de la fièvre hectique continue, c’est-à-dire d’uue cachexie déterminée.

11 n’en serait pas de même, suivant Pidoux, d’une fièvre vespertine, avec ou sans frissons, avec ou sans sueurs nocturnes, fièvre symptomatique de l’évolution tuberculeuse, inflammatoire et non hectique. Je ne saurais contredire formellement une assertion aussi autorisée ; cependant je doute que l’existence de celte sorte de fièvre, qui répond plutôt à des phénomènes morbides actuels qu’au fond de la maladie, représente précisément une opportunité d’application des Eaux-Bonnes.

Quant à l’hémoptysie, il ne faut pas toujours l’attribuer à la médication elle-même. L’altitude, le changement de vie, les imprudences des malades en sont souvent la cause. Là n’est pas le danger. Le danger est dans le coup de fouet subi par les activités pathologiques dont le poumon est le siège, si les conditions que j’ai dit s’imposer à l’intervention du traitement thermal ne sont pas observées.

Les indications respectives du Mont-Dore peuvent être ainsi définies : appropriation aux cas où les Eaux-Bonnes paraissent contreindiquées, dans la limite des applications légitimes de la médication thermale.

Les eaux du Mont-Dore ne possèdent pas l’action élective des sulfurées sur l’appareil pulmonaire. Cependant, quelle que soit la part que l’on attribue à leur qualité arsenicale, à leur lhermalilé ou aux autres circonstances de leur constitution, fort difficiles à interpréter, leur action sur les catarrhes des voies respiratoires est des plus spéciales et des plus manifestes. Moins reconstituantes que les sulfurées, moins directement résolutives des engorgements pulmonaires, elles semblent offrir, vis-à-vis de la phthisie pulmo—

PHTHISIE PULMONAIRE. 01 l

uaire, une médication inférieure à celle des Eaux-Bonnes , mais qui n’en a pas moins sa place déterminée.

11 est des phthisiques dont la constitution ou les lésions pulmonaires présentent un caractère d’irritabilité qui doit faire redouter les Eaux-Bonnes , sans être cependant de nature à prohiber toute médication thermale . C’est alors que les eaux du Mont-Dore se trouvent formellement indiquées. Quelles sont les limites où naît cette indication, ou bien où s’éteint la contre-indication absolue des eaux minérales? Voilà ce qu’il sera toujours impossible de déterminer avec précision. Ce qu’il y a de certain, c est que ces eaux possèdent, vis-à-vis de l’éréthisme pulmonaire, une action véritablement hyposthénisante, laquelle trouve à s exercer précisément dans les cas fébriles à propos desquels je faisais tout à l’heure des réserves au sujet de l’opportunité des Eaux-Bonnes, et certainement dans des cas fébriles tout à fait incompatibles avec un traitement sulfureux.

Il est à remarquer que Michel Bertrand, dont on ne saurait méconnaître l’autorité clinique, a insisté sur l’indication du Mont-Dore chez les phthisiques rhumatisants, arthritiques ou herpétiques, les mêmes circonstances que Pidoux considère comme favorables à l’action des Eaux-Bonnes . Le sens de cette double observation n’est-il pas que ces sortes de phthisies sont effectivement les plus curables, et celles qui appartiennent le plus sûrement au ressort des eaux minérales ?

M. Bichelot a formulé ainsi les* indications du Mont-Dore, lesquelles représentent en quelque sorte la contre-partie de celles des Eaux-Bonnes. Si le malade n’est pas de constitution scrofuleuse, s’il n’est pas décidément anémique ; si sa phthisie, sans être aiguë ou galopante bien entendu, offre l’aspect inflammatoire et s’accompagne d’un mouvement fébrile prononcé ; ou bien, s’il est excitable, nerveux, et présente l’ensemble de phénomènes qui constitue ce qu’on appelle l’éréthisme; s’il est atteint d’hémoptysie ou s’il y a des raisons de la craindre, la station du Mont-Dore est formellement indiquée ï (l).

Ajoutons, que, dans toutes ces sortes de traitements, tant qu’il n’est pas survenu de circonstances de contre-indicalions, il faut

(I) Bichelot, Quelques Considérations pratiques sur le traitement de la phthisie pulmonaire au Mont-Dore, in Union médicale, 1877.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

les réitérer avec persévérance, si l’on veut parvenir à ralentir effectivement, ou à enrayer définitivement, l’évolution tuberculeuse.

DYSPEPSIE

Le sens dans lequel la dyspepsie doit être entendue est celui qu’a exprimé Cullen : « le défaut d’appétit, le dégoût, le vomissement qui survient quelquefois, les distensions subites et passagères de l’estomac, les rapports de différents genres, une chaleur brûlante vers le cœur, des douleurs dans la région de l’estomac et la constipation, sont des symptômes qui se rencontrent fréquemment chez la même personne, et que l’on peut, en conséquence, présumer descendre d’une seule et même cause prochaine. C’est pourquoi on peut les considérer, sous ces deux points de vue, comme une seule et même maladie à laquelle nous avons donné le nom de dyspepsie (1). »

Ce qui constitue surtout la dyspepsie, c’est l’afférence de ces phénomènes au fait même de la digestion. C’est ce que Fr. Hoffmann a étudié sous le nom de bradypepsie, tarda coclio (2) .

Le nom de gastralgie doit être réservé aux névroses douloureuses de l’estomac (3).

Indications generales. ^

11 est un grand nombre de personnes qui n’offrent d’autre dérangement de santé qu’un certain degré de trouble dans les fonctions digestives, digestions lentes, pénibles, plus ou moins douloureuses, accompagnées ou non de rejets ou alimentaires, ou liquides, ou gazeux, en un mot ce que Cullen a décrit sous le nom de dyspepsie.

Lorsqu’une fonction de l’économie paraît troublée d’une manière isolée, et surtout continue, il est naturel que l’esprit se porte vers

(1) Cullen, Éléments de médecine pratique, traduction de Bosquillon, Paris, 1787, t. II, p. 263.

(2) Fr. Hoffmann, Operum omnium supplcmentum. Genevæ, 1760, t. III, t. II, p. 453. — Disserlalio medica de bradypepsia, sivc tardiori ventricula concoctione, primum edit. anno 1703.

(3) Durand-Fardel, Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, 1851, art. Dyspepsie.

dyspepsie.

l’organe qui est le siège même de cette fonction, et y place le point de départ des dérangements qu’elle a subis.

Cependant on aurait tort de procéder toujours ainsi au sujet de la dyspepsie. Les conditions d’où proviennent les phénomènes dyspeptiques ont presque toujours leur point de départ ailleurs que dans l’estomac. La digestion est, de toutes les fonctions de l’économie, la plus complexe et la moins dépendante de 1 organe principal où elle s’effectue : mouvements mécaniques auxquels se borne souvent à peu près le rôle des organes digestifs proprement dits; intervention de produits de sécrétion, agents chimiques de la digestion, dont les plus importants sont étrangers à l’estomac lui-même ; circulation sanguine, servant de transport aux produits de la digestion, mais dont la liberté et l’activité ne peuvent impunément faire défaut un instant, tels sont les phénomènes les plus saillants qui se présentent d’abord à nous. Enfin, sur tous ces phénomènes, ou physiques ou chimiques, plane encore l’action nerveuse, représentant la vie, et dominant tous les temps de la digestion, depuis le mélange mécaniquement effectué par les contractions de l’estomac ou de l’intestin, jusqu’aux plus mystérieuses transformations accomplies par les liquides gastriques, pancréatiques ou intestinaux, sur les matières azotées, grasses ou féculentes, jusqu’au courant rapide qui choisit ou entraîne les produits de ces combinaisons soit vers le foie, soit plus directement dans le torrent circulatoire.

Mais, pour que des phénomènes aussi nombreux et aussi considérables s’accomplissent, l’organisme intervient tout entier; il semble, attentif à ces opérations qui vont le régénérer, prêt à s’arrêter dans tous ses rouages ; la périphérie se refroidit, la circulation s’accélère, comme entravée dans son cours, les facultés ntellectuelles et sensoriales s’engourdissent, toute activité nécessite un effort pénible, jusqu’à l’instant où, le cercle de l’assimilation consommé, l’organisme se réveille dans une vigueur nouvelle.

Aussi qu’arrive-t-il, lorsque l’économie vient à être dérangée dans la participation qu’elle prend tout entière à l’accomplissement de la digestion? Il arrive que la digestion est troublée, et, si elle ne se trouve pas complètement interrompue, ne s’effectue du moins qu’avec effort, malaise et souffrance.

L’immersion du corps ou seulement des extrémités dans l’eau,

rnÉRAPEUTIQOE. — CLINIQUE THERMALE.

une impression morale, la moindre blessure, peuvent suffire pour déterminer une indigestion complète. Que les repas soient immédiatement suivis d’un état de tension intellectuelle, ou d’exercices fatigants, ou d’occupations qui nécessitent certaines positions, les digestions ne s’effectuent que d’une manière lente et pénible, et du retour des mêmes circonstances résulte un véritable état de dyspepsie. Et, sans cela même, que l’habitude, cette condition importante du régulier accomplissement de presque toutes nos fonctions, vienne à être intervertie, il n’en faudra pas davantage pour que la digestion ne parvienne plus à s’opérer sans de réelles difficultés.

Tous ces phénomèmes présentent ceci de particulier qu’ils ne constituent pas, par le simple fait de leur apparition, un état morbide, mais seulement par leur répétition.

On n’est pas malade pour avoir une simple indigestion. On n’est pas malade pour éprouver quelquefois, après le repas, une légère pesanteur à l’épigastre, quelques éructations, un peu de langueur; mais le retour de ces mêmes accidents finit par devenir une maladie ; il Test devenu, quand ceux-ci viennent à se reproduire indépendamment des circonstances qui en avaient été l'occasion..

C’est à propos du dérangement de la digestion que la limite de l’état pathologique est surtout difficile à saisir. Voici un exemple qui se rencontre à chaque instant.

Il est un grand nombre d’hommes, appartenant au monde des affaires ou du commerce, que les préoccupations ou les nécessités de leurs travaux reprennent aussitôt après les repas et abandonnent même à peine pendant la durée de ceux-ci. Leurs digestions se font avec difficulté, souvent avec douleur. Cependant, qu’aux jours de fête, aux époques de vacances, fermant leur cabinet et délivrant leur esprit, ils aillent respirer l’air des champs, se livrer aux exercices de la campagne, aussitôt les digestions s opereut avec régularité et les malaises de la veille ont cessé de se montrer. Un autre exemple, puisé dans une autre classe de la société, nous montrera un côté dilférent de la même question.

La plupart des ouvrières adonnées au travail de 1 aiguille ont è peine terminé leur repas qu’elles reprennent leur position habituelle, le tronc fléchi en avant, les membres supérieurs ramenés au-devant de la poitrine, c’est-à-dire la situation la plus désavan-

DYSPEPSIE

tageuse au libre accomplissement de la digestion. Aussi, chez presque toutes ces femmes, les digestions sont-elles pénibles et douloureuses; arrive un jour de repos, un dimanche, c’est-à-dire pour la plupart, uu jour de promenade et d’insouciance, aussitôt les digestions redeviennent libres et faciles.

Mais, dans l’un et l’autre exemple, cette immunité des jours de repos cesse d’avoir lieu, la répétition des dérangements fonctionnels finissant par ne plus permettre à la fonction de s’opérer avec régularité, même dans les conditions les plus favorables en apparence.

Voilà donc un ordre de faits considérable, dans lesquels nous voyons la digestion se troubler et la dyspepsie s’établir, parce que 1 individu se trouve accidentellement placé dans des conditions défavorables au libre accomplissement de cette fonction. Ce sont là des causes hygiéniques de dyspepsie.

Aoici un nouvel ordre de faits où nous verrons, sous des influences différentes, les lonctions digestives subir des dérangements exactement semblables : c’est ce que nous appellerons causes physiologiques de dyspepsie.

J ai signalé, en rappelant les conditions physiologiques nécessaires au libre accomplissement de la digestion, la part qu’y prennent le système nerveux et la circulation. J’ai également exposé des circonstances où un trouble notable apporté dans le fonctionnement de l’un ou de l’autre de ces grands systèmes, pendant la digestion elle-même, troublait aussitôt cette dernière, ou meme la rendait complètement impossible. Il en sera naturellement ainsi pour les circonstances qui seront de nature à altérer d une manière continue, soit les fonctions nerveuses, soit la circulation ou la composition du sang.

Aussi voyons-nous que, dans la chlorose ou dans l’anémie, quel quen soit le point de départ, primitive ou consécutive, dépendant d hémorrhagies, de fièvres intermittentes, d’une alimentation insuffisante, d’une profession insalubre, toutes conditions dans lesquelles la composition du sang aussi bien que la constitution du système nerveux sont profondément ail érées, fa dyspepsie apparaît comme un des phénomènes les plus constants, et comme le plus sablant de l’état constitutionnel. Si, dans les cas de ce genre, il est difficile de faire la part respective, comme cause de dyspepsie, de

THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

l’altération du sang et de celle du système nerveux qui s’y joint presque toujours, il est des circonstances où le rôle de cette dernière est facile à saisir, alors que la dyspepsie, par exemple, résulte de conditions exclusivement morales ou aSectives, surtout d’impressions tristes et dépressives.

J’ai appelé ces causes de la dyspepsie physiologiques, parce que, d’une part, elles agissent moins par un caractère morbide déterminé qu’en changeant les conditions physiologiques de la digestion, et aussi parce qu’il n’est pas nécessaire que ces conditions défavorables existent à un haut degré pour que les fonctions digestives en soient altérées; il est une limite qui atteint à peine l’état morbide proprement dit, et qui suffit cependant pour constituer quelque trouble dans les fonctions de l’estomac.

L’énumération complète des circonstances sous l’influence desquelles la digestion peut se troubler, parce que l’harmonie des conditions nécessaires à son libre accomplissement est dérangée, serait fort longue, et d’ailleurs inutile il faire ici. 11 suffit d’avoir proposé quelques exemples, propres à servir de types, et puisés les uns dans des circonstances accidentelles et dépendant du genre de vie, que j’ai appelées hygiéniques, les autres dans des modifications profondes des grandes fonctions de l’économie, et que j ai appelées physiologiques.

Ce qui nous frappe d’abord, à l’examen de ces faits, c’est que, dans tous ces cas de dyspepsie, l’estomac n’est pas malade luimême.

En effet, que les phénomènes dyspeptiques tiennent à ce que, à la suite des repas, le système nerveux est distrait de la part qu’il doit prendre à la digestion, ou bien à ce qu une position vicieuse gêne l’abord du sang et entrave la liberté des mouvements de l’estomac, ou bien à ce que l’altération de composition ou de quantité du sang, la dépression du système nerveux, ne fournissent que des éléments vicieux ou insuffisants à l’opération complète de la digestion, l’estomac lui-même n’est pas malade, et c’est pour cela que l’examen le plus attentif de cet organe, après la mort, chez les individus dont les digestions se faisaient le plus mal, ne présente rien à l’observateur.

Cependant, si l’analyse physiologique, aussi bien que de nombreuses occasions de constatations cadavériques, permettent de dire

DYSPEPSIE

que, dans tous ces cas de dyspepsie, l’estomac n’était pas malade lui-même, il peut le devenir ; et les altérations qui peuvent y survenir ne sont pas moins importantes à considérer que l’intégrité que nous venons de signaler.

Ce n’est pas toujours impunément pour un organe que ses fonctions se trouvent perverties, même de la façon la plus indirecte possible. Sans doute, au milieu de ces éléments divers et nombreux qui composent l’acte delà digestion, il est difficile de définir au juste ceux qui souffrent le plus du trouble apporté dans l’ensemble de la fonction. Quelquefois seulement la forme de la dyspepsie se laisse apercevoir ; il est permis de constater alors que les mouvements de l’estomac sont frappés d’une sorte d’inertie, ou bien que telle sécrétion, gastrique, pancréatique, est plus spécialement altérée dans sa nature, ou amoindrie et insuffisamment fournie. Mais, quelle que soit la cause la plus prochaine du ralentissement et du trouble de la digestion, il est difficile que l’estomac n’en souffre pas dans ses propres conditions organiques. En effet, la présence des aliments s’y prolonge d’une manière inusitée ; ses parois contractiles s’épuisent souvent en efforts stériles et fatigants, et se dilatent sans pouvoir revenir sur elles-mêmes (1); sa propie circulation doit se ressentir de ce trouble incessamment apporté dans l’évolution normale à laquelle il est destiné; sa muqueuse se trouve en contact avec des produits de sécrétion altérés; enfin il est facile de reproduire par la pensée l’ensemble des désordres essentiels auxquels cet organe peut se trouver soumis dans de semblables circonstances.

Cest alors qu’entrent en jeu une foule d’autres éléments : car lorsqu’on veut creuser ces questions de pathogénie, on est à chaque instant arrêté par une série nouvelle de faits qu’il nous est bien permis de saisir dans leur ensemble, mais que nous n’arrivons guère à définir dans leurs détails.

Il y a des individus qui peuvent rester dyspeptiques toute leur vie, sans que les conditions organiques de l’estomac s’en ressentent appréciablement.

Mais, chez d’autres, sous l’influence do cette perversion incessamment renouvelée des fonctions de l’organe, tel ou tel élément organique de celui-ci vient à s’altérer : tantôt la couche muscu-

(1) Audhoui, Gazelle médicale de Paris , 11 mars 1882.

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

' leuse, ou la couche celluleuse, ou la couche muqueuse. Nous n’assistons pas à ce travail, mais nous en découvrons les résultats. Ces prétendues gastrites chroniques que l’on rencontre quelquefois sur le cadavre ne sont autre chose que d'anciennes dyspepsies, qui ont fini par altérer la texture de l’organe dont les fonctions seules étaient originairement dérangées.

Maintenant, une lois l’estomac entré dans cette voie d’altération organique, pour ainsi dire, les limites n’en sauraient plus être déterminées. Simple épaississement ou induration de quelques-uns de ses éléments, ramollissement de la muqueuse, ulcérations variées, transformations squirrheuses ou enccphaloïdes, tout cela peut survenir. En effet, lorsqu’on interroge les périodes prodromiques ou commençantes de toutes les affections organiques de l’estomac, on rencontre presque toujours uniformément ces phénomènes de gastralgie ou de dyspepsie qui en sont comme la préface nécessaire.

Pourquoi, chez les uns, apparaît-il une simple exagération des éléments organiques normaux, pourquoi chez d’autres des transformations en éléments sans analogues, pourquoi d’autres échappent-ils à ces conséquences funestes? C’est que chacun de nous, par suite des mille conditions que nous créent 1 hérédité, la constitution originelle, la constitution acquise, 1 usage réguher ou abusif que nous avons fait d’un organe déterminé, tous les accidents de la vie enfin, pris au point de vue matériel ou psychologique, chacun de nous possède des prédispositions en vertu desquelles les conséquences les plus variées résultent de conditions en apparence identiques, des résultats semblables surviennent dans des circonstances en apparence les plus opposées.

Toutes ces suites possibles de la dyspepsie, c’est-à-dire du seul fait des entraves apportées aux fonctions de l’estomac par les circonstances auxquelles cet organe demeure le plus étranger, surviennent, comme à la suite de la contusion du sein peuvent survenir ou des accidents aigus et passagers, ou des traces protondes, et de nature et de gravité tout opposées, ’ comme on voit, sous l’influence ou d’abus, ou seulement de négligences, les organes génitaux de la femme offrir une série si variée d’espèces pathologiques.

DYSPEPSIE

Indications particulières.

Les indications particulières du traitement de la dyspepsie se déduisent naturellement des circonstances qui viennent d’être développées .

Le premier l'ait à établir est le suivant :

La dyspepsie a-t-elle son point de départ dans l’estomac luimême, ou au dehors de lui?

Dépend-elle des causes hygiéniques ou des causes physiologiques qui ont été exposées plus haut?

Après avoir fait cette étude rétrospective des premières périodes de la dyspepsie, il faut appliquer le même esprit d’investigation à l’analyse de la maladie, considérée à l’époque où elle est parvenue. Les maladies, ou ces troubles fonctionnels que l’on apporte aux eaux minérales, appartiennent le plus souvent à une date fort éloignée. Bien des circonstances nouvelles ont pu survenir dans le corn s dû leur évolution, comme dans 1 ensemble de l’organisme, et en modifier les premiers caractères.

Si donc on se trouve vis-à-vis d’une dyspepsie simple, c’est-àdire dans laquelle les troubles fonctionnels de la digestion existent seuls, ou bien se sont évidemment montrés d’une manière primitive, il faut s’attacher à pénétrer les circonstances hygiéniques auxquelles il est permis d’attribuer leur développement.

Quelques exemples feront aisément ressortir l’importance de cette recherche.

Si la dyspepsie paraît dépendre d’une vie trop sédentaire ou de préoccupations habituelles, ce sera surtout un traitement général qu’il faudra instituer.

Si elle dépend, au contraire, d’un trouble apporté directement au mécanisme de la digestion par l’irrégularité des repas, le défaut de mastication des aliments, la nature de l’alimentation, son insuffisance absolue, sa composition mal entendue ou excessive, le traitement devra alors être plutôt local.

4e n’insiste pas sur ce fait banal, que la notion de ces circonstances étiologiques permettra souvent d’enrayer la marche de la maladie en en éloignant les causes. Ceci est très évident; et il n’est pas moins vrai que ce qu’il y a de plus difficile à obtenir, c’est le renoncement des malades à des habitudes vicieuses, soit à cause

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de nécessités ou de convenances impérieuses, soit par leur mauvaise volonté. Mais je veux, surtout insister sur la direction qu’il conviendrait, par suite, d’imprimer au traitement, et aussi sur ce que de telles notions nous donnent la clef de bien des résultats thérapeutiques que j’exposerai tout à l’heure.

Cependant, si l’on a affaire à une dyspepsie due à des causes physiologiques, c’est-à-dire à ce que la digestion s'est troublée consécutivement à une atteinte primitivement portée sur quelques autres points de l’économie, l’indication thérapeutique partira d’un tout autre ordre de considérations.

On s’efforcera alors de distinguer ce qui prédominera, de la dyspepsie elle-même, ou bien du fait pathologique placé à côté d’elle.

C’est ainsi que le trouble de la digestion peut être sous la dépendance d’une dysménorrhée, d’un catarrhe utéro-vaginal, d’une bronchorrhée, d’un état atonique de la peau, d’un refroidissement habituel des extrémités, c’est-à-dire d’une circulation languissante, etc.

Ce dernier ordre de considérations est en quelque sorte illimité, et il arrive souvent que c’est lui qui domine entièrement l’indication thérapeutique.

C’est là ce qu’on peut appeler, à l’imitation des anciens auteurs, dyspepsie symptomatique.

Mais les indications thérapeutiques peuvent encore se rapporter aux formes spéciales que peut revêtir le dérangement fonctionnel de la. digestion, ou bien à la prédominance de tel ou tel symptôme, prédominance tellement accusée quelquefois que Sauvages avait fait des genres particuliers, de l’anorexie, de la flatulence, du vomissement, etc.

Les variétés de la dyspepsie ont été assez multipliées par les nosographes, tantôt d’après les causes supposéés, tantôt d’après la forme symptomatique.

Bosquillon divisait la dyspepsie idiopathique en quatre espèces principales, sous-di visées elles-mêmes : dyspepsie pituiteuse ; flatulente ; occasionnée par la faiblesse habituelle de l’estomac ; produite par l’excès des aliments (I).

J. Frank admettait les divisions suivantes : dyspepsie atonique,

(1) Cullen, toc. cit ., p. 264.

DYSPEPSIE

gastrique , catarrhale , arthritique, pléthorique, résultant d’une phlogose (1).

MM. Berne et Delore, dans un excellent travail sur la physiologie et la pathologie des organes digestifs, étudient : 1° la dyspepsie par surcharge alimentaire ou indigestion ; 2° la dyspepsie par vice de secrétion, ou dyspepsie acide : 3° la dyspepsie par absence de sécrétion du suc gastrique (2): ils auraient pu ajouter une dyspepsie par absence ou insuffisance de sécrétion du suc pancréatique.

Tous ces points de vue sont exacts, et il serait facile d’en signaler bien d’autres encore. C’est ainsi que les nosographes ont multiplié à l’infini les sous-divisions de chaque espèce de dyspepsie, faisant ressortir ainsi dans chacune de ces divisions quelque sujet digne d’attention, et plus ou moins propre à fixer les indications, mais ayant le tort de les isoler et de laisser oublier le lien qui, dans la dyspepsie plus peut-être que dans tout autre état pathologique, unit ensemble les phénomènes en apparence les plus éloignés.

Cependant la prédominance très tranchée, ou même l’isolement absolu de tel symptôme ou de tel trouble fonctionnel, est effectivement un caractère de beaucoup de dyspepsies, et l’indication thérapeutique peut s’y rattacher étroitement.

Quelquefois le caractère le plus saillant de la dyspepsie est l’anorexie.

D autres fois ce sout des aigreurs (dyspepsie acide). Il y a des individus qui n’éprouvent pas après le repas le moindre malaise, la moindre pesanteur, mais seulement des aigreurs, c’est-à-dire une sensation d’acidité qui remonte le long de l’œsophage, ordinairement accompagnée d’une sensation de chaleur ou de brûlure, a 1 épigastre et le long de l’œsophage (fer chaud, pyrosis); cela dure une demi-heure, ou plus longtemps, soit quelque temps après le repas, soit aussitôt que les aliments sont introduits, et tout se borne là. On distinguait autrefois avec soin la fermentation acide de la fermentation putride, dans laquelle ce ne sont plus des aigreurs qui surviennent, mais des renvois hydrosulfurés.

(1) J. Frank, Pathologie interne. Paris, 18't2, l. V, p. 415.

(2) Berne et Delore, Influence des découvertes physiologiques et chimiques sur la pathologie cl la thérapeutique des organes digestifs, ouvrage couronné par ta bocieté de médecine de Lyon. Paris, 1857, p. 63.

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On observe quelquefois presque uniquement un développement de gaz, sans goût et sans odeur, qui ballonnent l'épigastre ou s’échappent par la bouche (dyspepsie flatulente ) .

Ou bien il existe un certain degré de gastrorrhée, avec langue saburrale, dégoût, digestions très lentes, rejet de mucosités plus ou moins sapides (dyspepsie pituiteuse).

11 s’effectue quelquefois une véritable rumination, c’est-à-dire que, quelque temps après le repas, ou dès l’introduction des aliments, ceux-ci remontent dans le pharynx et jusque dans la bouche, et doivent être avalés de nouveau ou rejetés au dehors. Cela peut survenir accidentellement parmi différents symptômes dyspeptiques, ou se montrer comme phénomène unique. J. Fiank en a fait le sujet d’une étude particulière (1). J’en ai rencontré à Vichy des exemples aussi tranchés que possible.

Le vomissement survient quelquefois dans la dyspepsie, mais rarement, et à peu près constamment sous forme alimentaire. Mais il existe des circonstances où il se montre comme unique phénomène morbide ( vomissements idiopathiques). Il n y a ni malaise, ni trouble fonctionnel appréciable ; mais les aliments sont vomis, avec facilité, sauf une proportion quelquefois suffisante pour entretenir la nutrition -à un degré passable.

Les phénomènes douloureux ne sont pas prononcés dans la dyspepsie simple; leur expression la plus commune est une sensation de pesanteur. La douleur proprement dite, quand elle existe, offre rarement le caractère de constriction, de crampe, qui appartient plutôt à la gastralgie. C’est une douleur égale, continue, augmentée ou perçue seulement par la pression, rarement un peu vive, mais souvent fort difficile à supporter par son caractère, et se rapprochant de celle que détermine la taim fortement sentie. Elle est, en général, limitée à un espace étroit dans la

région cardiaque.

Enfin tous ces phénomènes de la dyspepsie peuvent ne se mon trer qu’à propos cl’une sorte d’aliments ; féculents, viandes, corps gras ou sucrés, comme si la diastase, le suc gastrique ou le suc pancréatique, se trouvaient très spécialement altérés dans leur qualité ou leur quantité. Mais la digestion de chacun de ces aliments n’est peut-être pas aussi simple que cela.

•(I) J. Frank, toc. cit., p. 451.

DYSPEPSIE

Maintenant, prenez tous les symptômes qui viennent d’être énumérés, combinez-les de mille façons, depuis ces cas dont je viens de parler, où chacun d’eux, sensation passagère de pesanteur, pneumatose, aigreurs, rumination, etc., se montre dans un isolement absolu, jusqu’aux cas où presque tous apparaissent simultanément; passez par degrés de l’indisposition ou du malaise le plus léger à un véritable état cachectique, simulant une lésion organique, et vous aurez tous les degrés et toutes les formes de la dyspepsie.

Le professeur G. Sée a fait une étude de la dyspepsie dont je reproduirai les traits principaux (1).

La dyspepsie est constituée exclusivement par une altération chimique des sucs digestifs. Pour constituer une dyspepsie gastrique ou intestinale, le trouble chimique est la condition sine qua non ; c’est la lésion primordiale, inéluctable. La douleur, la tympanite, le vomissement, sont des phénomènes accidentels, épisodiques de la dyspepsie ; les troubles nerveux, les vertiges, la tristesse, les palpitations, la dénutrition, en sont les effets secondaires. La participation des éléments histologiques n’est ni nécessaire, ni constante.

Voici quels sont les caractères de la dyspepsie gastrique :

1° Tantôt le suc gastrique présente une altération de proportion dans ses éléments constituants. Ce sont les acides, l’acide chlorhydrique surtout, partie intégrante du suc gastrique, qui font défaut : alors la digestion est enrayée.

2° Tantôt c’est le deuxième élément du suc gastrique, la pepsine, le ferment digestif véritable, qui a subi des modifications de qualité, de solubilité ou d’énergie, fonctionnelle. Si la pepsine est faible, la digestion s’arrête au premier degré ; il ne se forme qu’un produit imparfait, inabsorbable, appelé syntonine, tandis qu’il faut une transformation complète des principes albuminoïdes en substance dyalisable, assimilable, appelée peptone, pour constituer la digestion véritable.

Si la pepsine reste à l’état insoluble dans les glandes pepsiques, elle ne sert à rien ; elle doit prendre l’état soluble pour a°ir. Si

la pepsine dissoute est en déficit, la digestion cesse ou ne commence même pas.

(1) G. Sée. Des dyspepsies gastro-intestinales, clinique physiologique, 1881. Durand-Fardel. - Eaux Minérales, 3' édit.

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3° Souveut le sue gastrique est mêlé avec une quantité considérable de mucine, dans la maladie appelée catarrhe muqueux ; celle-ci n’existe pas par elle-même, pas plus que la vieille gastrite qu’on a tenté récemment de reconstituer : la secrétion catarrhale se fait en effet ailleurs que dans les glandes à pepsine; celles-ci fonctionnent et la préparation du suc gastrique n’en est pas enrayée, mais le liquide est altéré par le mucus, qui empêche jusqu'à un certain point l’action du suc gastrique.

4° Parfois la pepsine est empêchée d’agir, précisément par les produits de la métamorphose des .albuminates, c’est-à-dire par les peptones elles-mêmes ; lorsque celles-ci sont en excès, comme cela a lieu dans les alimentations excessives, il en résulte une dyspepsie de luxe alimentaire.

5° A celle-ci on peut opposer la dyspepsie de misère, provenant d’une alimentation insuffisante et d’une nutrition imparfaite des glandes pepsiques.

Tels sont les divers procédés chimiques qui président au développement de la dyspepsie véritable.

Une des parties les plus intéressantes du livre de M. G. Sée est consacrée à l’examen des fausses dyspepsies et de leurs types.

Ce sont surtout les affections intestinales qui doivent, à ce point de vue, attirer l’attention des praticiens. Elles induisent en erreur d’autant plus facilement qu’elles produisent tout le cortège des phénomènes qu’on a attribués à la dyspepsie ; ainsi les douleurs dans la région épigastrique, la distension de l’abdomen au niveau et au-dessus de l’ombilic, la production excessive de gaz, la constipation ou, au contraire, la diarrhée, le malaise général, les troubles psychiques, l’aggravation des accidents après les repas, la disparition fréquente de l’appétit, et, ce qui est plus rare, et en même temps plus grave, la diminution des forces et de la nutrition générale.

Ce tableau pathologique est une vraie photographie de la dyspepsie gastrique, et, cependant, ce n’est là qu une apparence trompeuse, comme il sera facile de s’en assurer par les cinq types d’affections intestinales qui seront désignés sous le nom collectif de pseudo-dyspepsies .

Ces types sont constitués : 1° par l’atonie simple de 1 intestin avec constipation habituelle ou tympanisme permanent; 2° 1 atonie

DYSPEPSIE

d’origine hémorroïdaire ou mécanique; 3° l’atonie suite d entérite muco-membraneuse.

Le quatrième type de pseudo-dyspepsie est certain état asthénique de l’intestin, dû à la diminution de la sécrétion biliaire; ce sera l’atonie intestino-hépatique.

Le cinquième type est formé par l’atonie spasmodique de l’estomac. La plus grande analogie existe entre les atonies de l’intestin et la maladie appelée vaguement gastralgie, névrose de l’estomac, dyspepsie atonique.

Tout ceci est très exact, et il importe, dans l’indication et l’application des eaux minérales, d’avoir présente à l’esprit la judicieuse exposition que fait M. G. Sée des troubles physiologiques qui constituent la dyspepsie. J’ajouterai seulement cette remarque qui rappelle des considérations émises précédemment : s’il est vrai que le vertige, le vomissement, la dénutrition, etc., ne soient que des effets secondaires de la dyspepsie, c’est-à-dire de l’altération chimique des sucs digestifs, — la dyspepsie, c’est-à-dire l’altération chimique des sucs digestifs, n’est souvent elle-même qu’un effet secondaire d’une infinité de troubles de l’organisme, d’origine héréditaire ou acquise. C’est là encore un point de vue qui ne doit pas avoir une moindre part dans l’indication et le mode d’administration des eaux minérales.

S’il est une maladie ou un ensemble de phénomènes pathologiques auxquels la plupart des eaux minérales paraissent s’approprier à peu près indifféremment, quels que soient leur constitution et leur mode d’administration, c’est assurément la dyspepsie. Les bains de mer et l’hydrothérapie ne réussissent pas moins que les eaux minérales. Mais souvent il n’est même pas nécessaire de recourir aux eaux minérales, aux bains de mer, à l’hydrothérapie ; un séjour à la campagne, une saison de chasse, un voyage, en feront autant, et cela, non pas dans quelques circonstances rares et comme dues au hasard, mais dans des cas très ordinaires et, l'on peut dire, tous les jours.

Si l’on s’cn tient à la considération des phénomènes dyspep • • tiques eux-mêmes, on s’étonne, et l’on a quelque peine à démêler

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pourquoi et à quel titre agents thérapeutiques et conditions hygiéniques revêtent, en apparence, la même action curative, malgré leur constitution et leurs modalités si variées.

Mais si l’on veut bien se reporter à ce qui vient d’être exposé sur la pathogénie de la dyspepsie, à la confusion succédera la clarté, et l’on comprendra ce qui, sans cela, est absolument intraduisible.

S’il est vrai que beaucoup de dyspepsies dépendent uniquement de ce que, par suite d’habitudes hygiéniques vicieuses, la digestion ne rencontre pas, pour s’effectuer, les conditions physiologiques de l’ensemble de l'organisme nécessaires à son libre accomplissement, il est évident que le rétablissement de ces conditions pourra suffire pour écarter la dyspepsie et rendre à la digestion son activité régulière. Or, comme de simples circonstances hygiéniques suffisent souvent pour rétablir l’équilibre troublé dans l’ensemble de l’économie, elles suffiront en même temps pour guérir la dyspepsie.

Il est des conditions organiques qui peuvent également céder dans de pareilles circonstances.

Un degré d’anémie ou de chlorose, ‘ou bien d’atonie de la peau et de langueur de la circulation, suffisant pour entraîner de la dyspepsie, peut ne réclamer par lui-même autre chose qu’un changement de vie, de milieu, d’activité.

Mais il peut arriver que les phénomènes dyspeptiques, ou bien l’altération générale de la santé, existent à un degré que de simples changements dans les conditions hygiéniques ne suffisent pas à réparer. C’est alors qu’on peut voir, dans beaucoup de circonstances, à peu près toute application de la médication thermale leur apporter un complément utile et suffisant. La balnéation journalière, l’introduction dans l’estomac d une eau thermale et gazeuse (double condition qui semble ici nécessaire), l’animation directement apportée aux fonctions cutanées, aux fonctions digestives elles-mêmes, l’activité développée dans l’ensemble des sécrétions de l’économie, tous ces éléments appréciables de 1 action reconstituante propre à la médication thermale expliquent la guérison de bien des dyspepsies, en dehors de toute médication spéciale et méthodique.

Chez beaucoup de dyspeptiques, que l’origine de la maladie se rapporte à un dérangement primitif de l’estomac ou à une altéra-

DYSPEPSIE

tion générale de la santé, les fonctions digestives se trouvent trop profondément altérées, et il faut avoir recours à des eaux minérales plus spéciales.

Avant d’étudier ces dernières, nous trouvons deux observations importantes à présenter.

Ces dyspepsies, qui cèdent simplement à des changements hygiéniques ou à une médication thermale banale, représentent parfaitement la bradypepsie d’Hoffmann, la digestion lente. Elles donnent plutôt l’idée d’une insuffisance que d’une altération dans les forces digestives, chimiques ou dynamiques.

Mais ce sont précisément ces digestions lentes, sans symptômes très tranchés, qui sont le plus vivement ressenties par le reste de l’organisme, c’est-à-dire qui déterminent surtout cette langueur, cette fatigue insupportable, qui, d’abord limitées au moment de la digestion, finissent par développer un état habituel de faiblesse névropathique tout à fait caractéristique. On pourra voir au contraire se prolonger une dyspepsie où domine presque exclusivement quelque symptôme particulier, tels que aigreurs, rapports hydrosulfurés, ou impossibilité de digérer telle sorte d’aliments, ce qui annonce une altération formelle dans la nature des sécrétions gastriques ou intestinales, sans que la santé générale s’en ressente beaucoup. J’ai vu même plus d’une fois, alors que des vomissements se reproduisaient régulièrement après chaque repas, pendant des années entières, la santé générale bien moins troublée que pour une simple sensation de pesanteur, que la présence des aliments dans l’estomac ne manquait pas de reproduire.

Or, ces symptômes dyspeptiques isolés, portant en apparence sur un seul des rouages nombreux qui concourent à l’accomplissement de la digestion, sont souvent plus tenaces, plus difficiles à guérir, qu’un trouble plus général de la digestion ellemême, et nécessitent davantage l’emploi d’eaux minérales spéciales.

De sorte que si l’on veut faire la part des trois ordres de moyens que j’ai énumérés : conditions hygiéniques simples, eaux minérales quelconques, eaux minérales spéciales, il ne faut pas seulement avoir égard au degré de gravité ou d’ancienneté de la maladie, a son point de départ local ou général, il ne faut pas moins considérer sa forme symptomatique et dans le sens qui vient d’être indiqué.

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Un autre point, qui m’a paru ressortir assez clairement des faits observés, est le suivant :

C’est que les eaux minérales, non spéciales pour la dyspepsie, peuvent réussir assez bien à guérir les phénomènes dyspeptiques, lorsque ceux-ci accompagnent les conditions pathologiques auxquelles ces eaux minérales s’adressent plus spécialement, tandis qu’elles échouent le plus souvent dans la dyspepsie isolée.

Ceci s’applique surtout aux eaux sulfureuses.

Si l’on s’en rapportait à ce qu’a écrit Bordeu à ce sujet, il faudrait admettre que les Eaux-Bonnes, celles de Cauterets, seraient les plus spécialement applicables à la dyspepsie et même à la gastralgie. En effet, les effets possibles de ces eaux minérales sur les troubles de la digestion sont présentés d’une manière absolue et sans aucune réserve. Bordeu doit être recherché pour les idées générales qu’il a exposées au sujet de la médication thermale; mais pour ce qui est relatif à l’exposition des faits particuliers, il faut se garder de le prendre pour modèle.

Il est certain que, parmi les malades herpétiques, lymphatiques, catarrheux, qui se rendent près des sources sulfurées, un grand nombre sont dyspeptiques, et que fort souvent aussi leur dyspepsie se trouve très bien de la médication sulfureuse. On observe assez habituellement ce que de Puisaye a remarqué à Enghien : « Les sujets dont les facultés digestives sont depuis longtemps affaiblies, dont l’estomac manque de la stimulation nécessaire à l’accomplissement régulier des fonctions de nutrition, éprouvent de très bons effets des eaux d’ Enghien. Sous leur influence, les fonctions digestives se réveillent, des aliments qui jusqu’alors n étaient pas digérés deviennent d’une digestion facile, et ce premier effet des eaux influe favorablement sur le moral des malades... (1). »

M. Gueneau de Mussy a vu souvent des accidents dyspeptiques, compliquant l’angine glanduleuse, céder rapidement à 1 usage des Eaux-Bonnes (2).

' Les faits de ce genre s’observent très communément, mais il ne faut pas s’en exagérer la portée, et Andrieu me parait avoir exprimé cette dernière avec une grande justesse :

(1) De Puisaye et Leconle, Des Eaux d,' Enghien au point de vue chimique et médical, 1853.

(2) Noël Gueneau de Mussy, Traité do l'angine glanduleuse, 1857.

DYSPEPSIE

« Les malades qui arrivent aux Eaux-Bonnes, dit-il, ayant les voies gastriques en bon état, subissent dès les premiers jours une modification évidente des facultés digestives, et cette modification qui agit dans un sens favorable détermine une appétence vive pour les aliments et une énergie relative dans l’acte de la chymification.

» Ceux qui avaient du dégoût pour les aliments ne tardent pas Le plus souvent à voir leur appétit se réveiller, et leurs lacultés digestives recouvrer une puissance qu’elles avaient perdue depuis longtemps.

» Enfin, il existe un assez grand nombre de malades qui éprouvent habituellement, dans la région de l’estomac, des chaleurs, des ardeurs, des douleurs crampoïdes, pungitives ou comprimantes, qui ont des renvois acides, corrosifs, brûlants, et dont la muqueuse gastrique sécrète des gaz eu plus ou moins grande quantité. Quelques-uns sont en proie à une barre transversale, d’autres aux défaillances d'estomac; tantôt l’ingestion des aliments atténue ou fait cesser les douleurs gastriques, tantôt elle les exaspère (dyspepsie et gastralgie).

« Il faut dire que l’usage des Eaux-Bonnes aggrave assez souvent, au moins d’une manière temporaire, les symptômes que je viens d’énumérer, alors même que ces eaux sont prises à des doses modérées ou faibles (1). »

Les eaux minérales spéciales dans le traitement de la dyspepsie sont les suivantes :

Bicarbonatées sodiques ;

Bicarbonatées calciques ;

Ferrugineuses;

Et quelques autres, appartenant aux sulfatées, représentant des spécialisations plutôt individuelles que de classes .

Ces trois séries d’eaux minérales offrent une circonstance qui leur est commune : c’est la présence de l 'acide carbonique libre; car les eaux ferrugineuses non gazeuses doivent être exclues de ce

La plupart des eaux bicarbonatées calciques ne paraissent meme devoir la majeure partie au moins de leur application à la

(1) Andrieu, Essai sur les Eaux-Bonnes , 1847.

536 THÉRAPEUTIQUE. CLINIQUE THERMALE

dyspepsie qu’à l’acide carbonique qu’elles renferment en grande proportion : on les appelle eaux gazeuses.

L’acide carbonique a, en effet, pour propriété d’activer la digestion. On appelle eaux digestives toutes les eaux simplement gazeuses. Il est permis de les considérer comme un excitant spécial de l’appareil digestif.

Les eaux ferrugineuses trouvent de fréquentes applications au traitement de la dyspepsie. En l’absence même d’indications spéciales, relatives à l’emploi du fer, ce dernier principe paraît, sous la forme où il existe ici, fournir un tonique parfaitement approprié à l’atonie de l’estomac.

Mais ce qui rend les eaux bicarbonatées sodiques spéciales dans la dyspepsie, c’est que, à côté de cet excitant spécial que nous trouvons dans l’acide carbonique, de ce tonique important que nous fournit le fer, elles renferment le bicarbonate de soude, qui, dans les conditions d’association au moins où nous le rencontrons ici, paraît exercer une action très directe et très énergique sur les phénomènes intimes de la digestion, et en particulier sans doute sur les sécrétions gastriques et duodénales.

Aussi, les eaux bicarbonatées sodiques nous offrent-elles une médication beaucoup plus complète que les eaux simplement gazeuses, ou les eaux ferrugineuses, et bien mieux apte à se prêter aux degrés et aux formes variées de la dyspepsie.

Le bicarbonate de soude (eaux de Vichy), dit le professeur G. Sée, est, à titre de pepsinogène, un des plus puissants moyens d’action dans les dyspepsies. Dans les dyspepsies par décomposition putride des aliments, il neutralise une partie de ces produits de fermentation, entre autres l’acide lactique et les corps gras. Dans les dyspepsies par défaut d’acide ou de pepsine, le sel sodique, augmentant d’une- façon très directe et immédiate la sécrétion du suc gastrique, se trouve nettement indiqué. Dans les dyspepsies par excès de mucine (dyspepsie catarrhale), son utilité est moins prononcée; il est cependant possible que le mucus se détruise dans une grande quantité d alcali, et des lors ne nuise plus à l’action du suc gastrique (1).

Eaux bicarbonatées sodiques. — Si les eaux bicarbonatées sodiques paraissent résumer les qualités des différentes eaux applica-

(1) G. Sée, Des dyspepsies gaslro-inteslinales, 1881.

DYSPEPSIE

blés au traitement de la dyspepsie, Vichy ne résume pas moins les applications des eaux bicarbonatées sodiques. Il ne manque qu'une chose à Vichy sous ce rapport : ce sont des sources faiblement minéralisées. Aussi, lorsqu’à propos de toutes les sources minérales qui viennent à se découvrir ou à s’obtenir artificiellement à Vichy ou dans les environs, on s’efforce de prouver qu’elles sont plus minéralisées ou plus fortes que leurs aînées, on a bien tort : ce ne sont pas les sources for les qui manquent à Vichy , ce sont les sources faibles .

Cependant il existe une source à Vichy qui, par les qualités qui lui sont propres, supplée, jusqu’à un certain point, au manque de sources faiblement minéralisées : c’est la source de l 'Hôpital.,

La source de l 'Hôpital est en effet toute spéciale pour les dyspeptiques. D’une température parfaitement appropriée (31 degrés), la moins stimulante de toutes les sources de Vichy, elle est en général parfaitement tolérée par les estomacs les plus susceptibles et par les constitutions les plus excitables ; ces propriétés sont peut-être dues à la matière organique qu’elle renferme en proportion notable.

Il convient souvent de combiner avec l’eau de l’Hôpital les sources ferrugineuses de Vichy, la source Lavdy ou celle de Mesdames, la première plus tiède (u2o degrés), la seconde plus froide, double qualité qui sera recherchée suivant les cas.

L’eau de Vichy doit toujours être prise à très petite dose, surtout au début du traitement, par les dyspeptiques. On obtient d’excellents effets de son administration immédiatement après les repas, plutôt que pendant les repas eux-mêmes.

Les bains ne sont peut-être pas moins utiles aux dyspeptiques, à Vichy, que l’usage interne de l’eau minérale. Ils semblent constituer la partie la plus importante du traitement dans des cas où 1 eau minérale est à peine supportée. Si l’on peut supposer que celle-ci prise en boisson agit plus directement sur les fonctions de l’estomac, les bains agissent plus spécialement sur les conditions générales de l’économie, et sur la peau, dont la solidarité avec 1 appareil digestif est si manifeste.

Les douches rendent également de grands services dans le traitement de la dyspepsie. Chaudes et énergiques, elles réussissent souvent à ramener la chaleur aux extrémités refroidies; elles sont

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indiquées sur la région dorsale et lombaire, lorsque les malades sont affaiblis ou que ces régions sont douloureuses : sur l’abdomen quand il existe un état général d’atonie des viscères abdominaux.

On fait également un grand usage des douches ascendantes, non seulement pour combattre directement la constipation, si commune chez les dyspeptiques, mais comme moyen de stimulation du canal digestif.

Quant à l’hydrothérapie froide et aux pratiques hydrothérapiques, c’est un autre mode de traitement, dont les effets sont souvent très favorables, mais sur lequel je n’ai pas à m’arrêter ici. Je dirai seulement que c’est la dyspepsie qui fournit, à Vichy, le plus souvent l’indication rationnelle de combiner des pratiques hydrothérapiques avec le traitement thermal.

Voici ce que l’on observe en général, quant aux résultats du traitement :

L’appétit se développe presque constamment, en même temps que le malaise déterminé par l’introduction des aliments diminue- La digestion devient plus courte. Les vomissements cèdent en général promptement. Les aigreurs et les renvois hydrosulfurés disparaissent le plus souvent de bonne heure. La constipation est habituellement le phénomène le plus tenace.

Cependant je dois reproduire ici une remarque que j’ai précédemment faite : c’est que, lorsque quelqu’un de ces symptômes de la dyspepsie existe comme phénomène isolé, il est souvent très difficile à surmonter. Ceci s’applique surtout aux aigreurs et à la pneumatose.

J’ai vu rarement les vomissements d’apparence essentielle ne pas céder au traitement thermal de Vichy. Mais j’ai vu bien plus souvent les aigreurs, et surtout la pneumatose stomacale, leur résister opiniâtrément . Pourquoi celte résistance dans certains cas, et non dans d’autres ? Je ne puis le dire, et je ne puis que répéter que ce que j’ai déjà dit : c’est que les phénomènes de ce genre cèdent plus facilement quand ils font corps avec un ensemble de symptômes dyspeptiques, que lorsqu'ils se montrent isolément.

L’ordre suivant lequel se manifeste le retour à la santé pr sente quelques remarques intéressantes à taire.

DYSPEPSIE

J’ai beaucoup insisté sur l’importance qu’il fallait attacher, dans la dyspepsie, à la double considération, soit des symptômes dyspeptiques eux-mêmes, soit de l’altération générale de la constitution poussée quelquefois au plus haut degré, que celle-ci eût, dans le principe, préexisté à la dyspepsie ou bien qu’elle fût survenue consécutivement au trouble des fonctions digestives.

Le retour à la santé se manifeste en général à peu près en même temps, et du côté de la digestion elle-même, et du côté des fonctions générales de l’économie. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et certains dyspeptiques quittent Vichy ne présentant que le l’établissement de la santé générale, sans que les fonctions digestives semblent améliorées ; d’autres n’offrant que le rétablissement de la digestion, sans que la santé générale en paraisse meilleure .

Dans le plus grand nombre des cas, l’amélioration se fait sentir pendant le traitement lui-même, et même dès les premiers jours. Mais quelquefois aussi, ce n’est qu’après le traitement terminé, quelques semaines, ou même deux et trois mois après, que les digestions commencent à se rétablir. De semblables résultats sont très communs en médecine thermale : mais ils sont surtout frappants au sujet d’une maladie telle que la dyspepsie.

J’ai dit que Vichy résumait à peu près le traitement de la dyspepsie par les eaux bicarbonatées sodiques. Nous ne trouvons guère, en effet, de stations thermales de la même classe qu’il y ait lieu d’en rapprocher.

La plupart des eaux bicarbonatées sodiques en France sont très faiblement minéralisées et d’une température élevée, et usitées surtout en thérapeutique, en vertu de leur thermalité. D’autres, comme Vic-sur-Cère (Cantal), Vic-le-Comte (Puy-de-Dôme), présentent une minéralisation remarquable et fort semblable à celle des eaux d ’Ems, par la double prédominance du bicarbonate de soude et du chlorure de sodium ; mais elles sont peu employées aujourd’hui (1).

Les sources de Vais, qui renferment plus de 7 grammes de bicarbonate de soude, sont sans doute trop minéralisées pour être d une application convenable à beaucoup de cas de dyspepsie.

(1) Vic-le-Comte ( Villecomte ) a joui d’une grande réputation vers la fin du xvr siècle et dans le commencement du xvn\

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Cependant nous ne pouvons douter qu’elles ne soient propres à rétablir les digestions difficiles et languissantes, dans des cas franchement atoniques (1). Mais cette station présente plusieurs groupes caractérisés par des minéralisations variées, et qui représentent des gammes très graduellement descendantes. Mais ces eaux sont froides et se trouvent ainsi dépourvues des avantages considérables qu’offre la lhermalité, dans les applications du traitement thermal

Les eaux de Saint-Alban, très gazeuses et d’une minéralisation moyenne, se trouvent dans d’excellentes conditions pour compléter le cercle d’application des eaux de Vichy. J'ai signalé plus haut les inconvénients de la composition trop riche de ces dernières, dans les dyspepsies avec phénomènes névropathiques, soit généraux, soit gastriques. La source de YH6 pilai est elle-même quelquefois impossible à tolérer. Les eaux de Saint- Alban, de Châteauneuf, d’ Andabre, de La Malou, rempliraient parfaitement 1 indication qui se présente alors.

Eaux bicarbonatées calciques et mixtes. — Les eaux de Pougues tiennent le premier rang parmi les eaux minérales de ce genre, et elles constituent une médication efficace de la dyspepsie.

De Crozant leur attribue, dans un travail intéressant sur ce sujet., une double action d’excitation générale et d’excitation locale, expliquant par celle-ci le rétablissement des fonctions digestives, par la première le rétablissement de la santé générale quand celleci se trouvait compromise (2). Mais lorsqu il ajoute :

« Cet avantage n’existe pas dans les eaux de Vichy et autres, qui, ne présentant qu’une des propriétés, celle de 1 action locale, ne peuvent produire qu’une amélioration très momentanée et sans résultat, » il se trompe complètement.

C’est principalement dans la dyspepsie pituiteuse, ou embarras gastrique chronique, que de Crozant a vu réussir les eaux de Pougues, dont il attribue surtout la spécialité à la prédominance des sels de chaux et de magnésie.

(1) Dupasquier, Notice sur une nouvelle source minérale à Vais. Lyon, 184o, p . 47 .

(2) De Crozant, De l’emploi des eaux minérales de Pougues dans le traitement de quelques affections chroniques de l’estomac et des organes génito-urinaires, 1840 p. 14.

GASTH ALGIE.

La plupart des eaux bicarbonatées calciques ou mixtes, Chateldon, Saint-Galmier, Condillac, etc., sont employées à distance, à titre d’eaux digestives, et paraissent agir spécialement par leur acide carbonique. L’action de ces eaux est plus superficielle que celle des eaux bicarbonatées sodiques, et doit être surtout adressée aux symptômes dyspeptiques eux-mêmes. C’est au même titre que l’on emploie l’eau de Soulzmatt , bicarbonatée sodique, celle de Setters naturelle (chlorurée sodique). Mais on fait peu d’usage de cette dernière en France.

Les eaux d ’Évian, froides bicarbonatées mixtes, mais à peine minéralisées, conviennent surtout, suivant le docteur Andrier, dans les affections spasmodiques de l’estomac et des intestins. Nous en parlerons à propos de la gastralgie. L’auteur que je viens de nommer les croit plus faciles à supporter par les estomacs délicats, à cause de l’absence complète de sulfate de chaux qu’on y remarque (1).

Eaux ferrugineuses. — Les eaux ferrugineuses ne semblent pas très diiectement afférentes au traitement de la dyspepsie. Quelques-unes d entre elles sont employées, transportées, comme eaux gazeuses et toniques : ainsi Spa. Bussang, Sultzbach, Saint- Pardoux, etc.

Lorsque la dyspepsie accompagne un état de chlorose ou d’anémie très déterminé, et que surtout elle parait exister sous la dépendance de ce dernier, les eaux ferrugineuses peuvent se trouver indiquées, à condition toutefois quelles soient notablement gazeuses.

Sylvanês, LaMalou, Andabre (notammentbicarbonatée sodique (2), Orezza, Châteaugontier , Forges. Spa. lienlaigue, etc., méritent une mention spéciale. Mais je crois que les cas où les eaux bicarbonatées sodiques ferrugineuses, comme les sources Lardy ou de Mesdames, à Vichy, seraient insuffisantes, doivent être assez rares.

GASTRALGIE

Il faut entendre par gastralgie la névrose douloureuse de l’estomac.

(1) Andrier, Eaux minérales alcalines d'Évian. Genève, 1848, p. 15.

(2) Girbal, Études thérapeutiques sur les eaux d’ Andabre. Montpellier, p. 42.

542 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

Le caractère essentiel de la dyspepsie est le trouble habituel de la digestion.

Le caractère essentiel de la gastralgie est la douleur (1).

Cette douleur se montre tantôt par accès périodiques, tantôt continue, quelquefois continue avec intermissions. Elle est le plus souvent indépendante de la digestion; elle s’y rattache quelquefois. Il peut y avoir combinaison de la gastralgie avec la dyspepsie.

Les différentes formes de la gastralgie sont donc surtout relatives à sa marche, ou au mode d’apparition des douleurs.

Il y a d’abord la forme par accès, appelés vulgairement crampes d’estomac ; ces accès qui se reproduisent à des intervalles variés, de mois, ou de semaines, ou plus souvent, sont caractérisés par des douleurs très vives, souvent excessives, habituellement accompagnées de vomissements, débutant et se terminant d’une manière assez soudaine, amenant un ralentissement et surtout un rapetissement considérable du pouls, durant une demi-heure ou plusieurs heures.

D’autres fois, les douleurs cardialgiques, sans être continuelles, n’affectent pas le caractère d’accès. Elles sont habituelles, d’une intensité tolérable, se montrant surtout à jeun, et plutôt soulagées que ramenées par l’introduction des aliments, ou apparaissant à des époques indéterminées.

Il y a un certain nombre de gastralgiques chez lesquels il existe une douleur cardial gique continue, avec ou sans exaspérations, et que l’introduction des aliments n’augmente quelquefois en rien. Ce sont souvent des jeunes filles chlorotiques. Cette douleur, ordinairement accrue par la pression, presque toujours limitée, surtout pour l’hyperesthésie, superficielle ou profonde, à un espace 1res restreint vers la pointe de l’appendice xyphoïde, remontant quelquefois sous le sternum et s’accompagnant de dyspnée, est généralement plus pénible par sa persistance que par son acuité. Elle consiste quelquefois en une sensation toute particulière de brulure, remontant le long de l’œsophage (soda, fer chaud).

(1) Tl va certaines névroses non douloureuses qui se traduisent par quelque désordre bizarre des fonctions de l’estomac. On pourrait les.désigner du nom de gastralgie non douloureuse, si le mot de gastralgie ne paraissait comporte l'idée nécessaire d’un état douloureux.

GASTRALGIE

Eniin, il est une forme de gastralgie non moins commune chez les jeunes lillcs chlorotiques, dans laquelle l’introduction des moindres aliments ou de certains aliments détermine des douleurs excessives et souvent de très longue durée. Ici, comme dans la dyspepsie, c’est bien à la présence des aliments que se rattachent les manifestations symptomatiques ; mais celles-ci consistent alors essentiellement dans la douleur, ce qui n’arrive pas dans la dyspepsie elle-même.

Telles sont les formes principales de la gastralgie, formes qui, malgré les variétés qu’elles présentent, peuvent en général se rattacher aisément à ces différents types.

Maintenant, il est un certain ordre de faits où nous trouvons combinés ensemble les symptômes de la gastralgie et ceux de la dyspepsie, et que nous appellerons dyspepsie gastralgique ou gastralgie dyspeptique, suivant que l’une ou l’autre de ces formes dominera. L’analyse de ces faits est très facile à concevoir.

Il peut arriver que, chez un dyspeptique, et par suite même du trouble entretenu par la lenteur des digestions, le système nerveux local s’exalte au point de donner lieu à des phénomènes gastralgiques; ou bien encore il peut se faire que, chez un gastralgique, le retour des douleurs finisse par troubler le mécanisme des digestions et déterminer un état dyspeptique. Cette confusion apparente de symptômes et d’éléments morbides provient tout simplement de ce que les formes suivant lesquelles les éléments organiques de l’estomac et les fonctions qu’ils mettent en jeu peuvent être troublées sont fort complexes, et dans leurs combinaisons et dans leurs réactions mutuelles, et surtout ne se prêtent pas nécessairement à un arrangement nosologique.

La gastralgie et la dyspepsie, toutes distinctes qu’elles sont l’une de l’autre, se peuvent donc rencontrer sur le même terrain, et multiplier ainsi les indications thérapeutiques qui appartiennent, à l’une ou à l’autre.

Indications.

Les indications qui se rattachent à Ja gastralgie sont de deux ordres :

Les unes ont rapport à l’état gastralgique ou névralgique lui-

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

même, les autres aux circonstances qui peuvent accompagner la gastralgie, la déterminer ou l’entretenir, circonstances constitutionnelles, état névropathique, chlorotique, goutteux, rhumatismal, etc.; ou locales, état dyspeptique, diététique vicieuse, etc.

Les eaux minérales, sous forme de boisson, ne peuvent guère s'appliquer directement à la gastralgie elle-même. 11 semble y avoir contradiction entre le caractère de névralgie et les différents modes d’action de la médication thermale interne.

Je ne connais en effet qu’une forme de la gastralgie où cette médication soit directement applicable : c’est la gastralgie par accès. Les eaux minérales appropriées trouvant à s’appliquer en l’absence de la gastralgie elle-même, ou mieux, des manifestations gastralgiques, semblent exercer sur l’estomac et le système nerveux qui lui est afférent une modification, une sorte d’action substitutive, qui en change la modalité et rompt ainsi le cours de l’affection névropathique.

Mais quand le traitement thermal vient à se rencontrer avec un * état névralgique actuel, continu ou habituel, non seulement il ne possède aucune prise conire lui, mais encore il l’exaspère avec une grande facilité. Lors même que les eaux minérales semblent le mieux indiquées par l’état constitutionnel, la gastralgie peut suffire pour les contre-indiquer, ou du moins, peut rétrécir singulièrement le champ de leur application et la portée de leur action.

Restent les cas où la gastralgie est combinée avec la dyspepsie : gastralgie dyspeptique, quand domine l’état névropathique; dyspepsie gastralgique, quand c’est le trouble des digestions qui domine.

Les indications dépendent également ici de la prédominance de la gastralgie ou bien de la dyspepsie. Le premier cas peut exister à un degré qui rende l’application des eaux minérales impossible ou au moins fort difficile ; dans le second cas, cette complication de la dyspepsie doit au moins être prise en grande considération

dans l’application du traitement.

On voit que l’existence actuelle de douleurs gastralgiques tend à contre-indiquer les eaux minérales, au moins leur mode interne d’administration ; que celles-ci ne sont efficaces ou applicables que lorsque la gastralgie se montre à des intervalles assez éloignés

GASTRALGIE

pour qu’une action suffisante puisse être exercée sur l’estomac en l’absence de ses manifestations ; ou bien lorsque, réclamées par des circonstances pathogéniques ou concomitantes, il est possible de les appliquer sans aggraver l’état névralgique de l’estomac luimême.

On s’étonnera sans doute de voir considérer, comme contreindiquant le plus souvent les eaux minérales, la gastralgie, une des maladies auxquelles celles-ci passent pour s’appliquer de la manière la plus commune. Cela vient de ce que la dénomination de gastralgie est presque universellement, mais à tort, appliquée aux dyspepsies qui ont été étudiées tout à l’heure, et dont le traitement repose sur des bases toutes différentes.

On ne doit guère admettre l’application de l’usage interne des eaux minérales, au point de vue de l’état gastralgique lui-même, que dans la gastralgie par accès périodiques.

L’époque la plus faA'orable à l’application des eaux est l’époque la plus éloignée possible des accès de gastralgie, non pas, comme dans la goutte, de peur, de troubler dans leur évolution des manifestations nécessaires, mais afin de ne pas les exaspérer.

l’ai presque toujours vu les eaux de Viclnj réussir dans les cas de ce genre. Ou elles atténuent considérablement l’intensité de la gastralgie, ou elles l’enrayent complètement et la guérissent (1).

Comment agissent alors les eaux de Vichy ? Sandras attribuait leur action à la neutralisation des acides de l’estomac, acides à l’excès desquels il faisait jouer un rôle considérable dans la gastralgie (2).

11 est vrai que l’état gastralgique développe, en général, dans l'estomatj, une extrême susceptibilité au sujet de la présence des acides. Les moindres acides introduits du dehors l’affectent très douloureusement, et les sécrétions acides qui lui appartiennent ne paraissent souvent pas mieux tolérées elles-mêmes. 11 n’est pas nécessaire

(1) Il est vrai que les accès attribués à la gastralgie, sous le nom de crampes d estomac, ne sont souvent autre chose que des coliques hépatiques encore mal caractérisées.

(2) Sandras, Traité pratique des maladies nerveuses, 1851, t. II, p. 272.

Durand-Fardel. — Eaux minérales, 3* édit. 35

THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

d’ admettre de leur part, comme le faisait Sandras, un excès d’acidité. Ce n’est pas la nature de la sécrétion qui est changée, c’est le degré d’impressionnabilité de l’estomac à son contact.

S’il ne s’agissait que de neutraliser des acides, il ne serait pas nécessaire de recourir aux eaux minérales, le bicarbonate de soude suffirait parfaitement. Mais le bicarbonate de soude nous fournit un médicament bien imparfait dans la gastralgie ; il ne faut pas oublier, d’ailleurs, que les alcalins possèdent la propriété d’augmenter les sécrétions acides de l’estomac, et qu’ils pourraient bien agir quelquefois alors en sens inverse de ce que l’on se propose.

Il est à croire plutôt que l’intervention des eaux de Vichy dans les intervalles des accès de- gastralgie tend, comme je l’ai déjà dit, à changer la manière d’être de l’estomac, par une sorte d’action substitutive. Quoi qu’il en soit, elle constitue une médication d’une incontestable efficacité.

Je ne sais trop jusqu’à quel point cette action sur les accès de gastralgie pourrait être revendiquée à titre spécial par les eaux bicarbonatées sodiques, et Vichy en particulier. Les eaux d ’Olette sembleraient, d’après quelques observations de M. Puig, leur être également applicables (1). Mais voici qui est digne de remarque.

Les eaux d ’Olette sont sulfurées sodiques. Mais la source n° 3, ou source Saint-Louis, particulièrement employée dans les cas de ce genre, se trouve, par suite de son passage dans un sol désagrégé, dépouillée de presque tout son principe sulfureux, de manière à ne plus représenter qu’une eau faiblement alcaline, calcaire, et très riche en matière organique (2).

Il faut faire bien attention, en effet, dans l’appréciation thérapeutique de toutes ces sources des Pyrénées-Orientales, qu’alors qu’on croit avoir affaire à une médication sulfureuse très prononcée, on ne rencontre plus quelquefois que des eaux alcalines (sulfureuses dégénérées) .

Dans les gastralgies avec douleurs continues, mais avec intermissions, on peut profiter de ces dernières pour appliquer utilement le traitement thermal. Vichy peut réussir alors, mais sans qu’il y ait à y recourir avec une entière sécurité. Il est probable

(1). Puig, Deuxième série d’ observations médicales sur les eaux d'Oletle , 1852, P 41 •

'(2) . Bouis, Notice sur les eaux d’Oletle, Perpignan, 1852, p. 33.

GASTRALGIE

que des eaux plus douces, ainsi ces eaux sulfureuses dégénérées, ou bien Ems, Saint-Alban, Pougues, seraient alors d’une application plus facile.

Dans les gastralgies à forme continue, un traitement thermal interne me semble généralement peu applicable, mais les eaux de Néris, de Plombières , de Bains, de Chandesaigues, de Bagnèresde-Bigorre, seront indiquées sous la forme balnéaire qui est leur véritable caractéristique. Dans les gastralgies chlorotiques, ces mêmes eaux pourront, bien qu’à un titre moins direct, n’être pas sans utilité. Les eaux ferrugineuses ne seront généralement pas supportées alors. Les bains de Vichy suffisent souvent, bien que très mitigés, pour exaspérer les douleurs cardialgiques.

Il faut donc s’en tenir, dans la plupart de ces cas de gastralgie, aux moyens que la thérapeutique ordinaire tient à notre disposition. Ces moyens sont en général fort insuffisants ; mais la médication thermale ne peut intervenir, utilement et sans inconvénient, que dans les limites assez restreintes que je viens d’indiquer.

Quand il y a à la fois dyspepsie et gastralgie, le traitement thermal se trouve indiqué par la dyspepsie, mais avec les réserves commandées par l’état névropathique concomitant. C’est surtout au degré auquel existe ce dernier qu’il faut accommoder la direction du traitement.

Les eaux de Vichy ne sont applicables alors qu’avec de grandes précautions : bains prolongés ; eau de Y Hôpital en très faible propoi tion, coupée avec du lait, des infusions; adjonction de calmants appropriés. C’est surtout dans ces cas-là que l’on voit échouer les eaux de Vichy, si l’on n’a pas su faire la pai t de la gastralgie. J ai à signaler une observation curieuse. J’ai vq plusieurs fois la digestion se rétablir entièrement, sans que la douleur gastralgique fût lé moins du monde atténuée, ce dédoublement des deux éléments gastralgique et dyspeptique faisant en quelque sorte toucher du doigt cette distinction que j’ai cherché à faire prévaloir.

Quand l’élément névropathique domine la dyspepsie, les eaux calciques sont préférables aux eaux sodiques, à cause de leurs qualités relativement sédatives. Foncaude, qui a fait le sujet d’un

548 THÉRAPEUTIQUE. — CLINIQUE THERMALE

mémoire fort intéressant de M. Bertin (de Montpellier) (1), Bagnoles (Orne), Sermaize, Pougues, Capvern, Bagnères-de-Bigorre , sans doute quelques eaux sulfureuses dégénérées des Pyrénées- Orientales, ou encore Évian, d’après le témoignage du docteur Andrier. Nous possédons sur ces diverses stations thermales quelques observations particulières qui nous portent à les signaler ici. Plombières paraît dominer cette thérapeutique, mais il n’en existe guère de témoignages écrits.