COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE L'OPÉRATION

Les complications qu'on a vu succéder immédiatement à l'opération, dans les premières heures ou dans les premiers jours qui l'ont suivie, sont la péritonite et Vintoxication consécutive à la réteiition des liquides septiques dans la plaie.

Bien que Vhémorrhagie paraisse avoir été la cause de la mort dans un cas de fibrome opéré par Rokitausky, nous ne croyons pas utile d'attirer l'attention des chirurgiens sur cette complication commune à toutes les plaies, et à laquelle ne prédispose pas spécialement le fibrome.

Il en est de même du choc opératoire.

§ 1. — Péritonite.

Nous ne nous occupons sous ce titre que des péritonites qui ne sont pas consécutives à la rétention de liquides septiques, nous n'avons en vue que la péritonite traumatique primitive.

La péritonite a causé 7 fois la mort.

Elle a toujours été consécutive à une blessure du péritoine ; cependant toutes les plaies du péritoine n'ont pas été suivies de cette complication, puisque nous avons pu rassembler 26 cas d'ouverture de la séreuse sur le nombre total de nos observations.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 287

On a observé la péritonite, principalement, avant la période antiseptique, bien qu'il y ait eu des plaies du péritoine ((niaient guéri, sans accidents, même à cette môme époque.

Depuis que les méthodes antiseptiques sont appliquées, deux cas de péritonite seulement ont été observés, ils coïncidaient avec un épancbement de sang dans la cavité de la séreuse.

La péritonite qui succède à l'ablation des tumeurs dont nous nous occupons n'a rien de spécial dans ses symptômes. Elle a débuté le plus souvent le jour même de l'opération ; sa marche a été très rapide.

Nous avons indiqué dans un tableau ci-joint la nature de la blessure du péritoine, le moment du début de la péritonite et sa durée.

Tableau de 7 cas de mort par péritonite.

Nom de l'auteur. Plaie du péritoine.

Début des accideuts.

Durée.

1850. Langenbcck.

1850. Langenbeck.

1859. Esmarch

1873. Boye. .

1873. Labbé.

1883.Weinlechner.

1886. Brun,

3 jours.

4 jours.

1 jour.

48 heures.

Déchirure de 5 cent., issue d'une anse intestinale ; suture Le jour de l'opération.

Incision... Sans détails.

Résection de 3 cent, carr. ; suture soigneuse des parois; pas de drain. Le 20 jour

Très petite plaie du péritoine Le jour de l'opération.

Déchirure de 8* à 10 cent.; suture au fil d'argent.. .

Très large ouverture, comme dans l'ovariotomie ; suture profonde et superficielle ;

drain Le jour de l'opération. 48 heures.

Très large ouverture ; impossibilité de bien suturer Le 2° jour.

Le jour de l'opération. 48 heures.

48 heures.

Observation LWL — Fibrome de la paroi abdominale. Grande ouverture du péritoine. Mort, par Esmarcii (1).

Frédérique Snoren, de Walbcrg, âgée de viugt-cinq ans, mariée, de bonne sanlé habiluelle, de taille moyenne, assez bien musclée, dit s'être aperçue pour la première fois à l'automne de 18o8 d'une tumeur au-dessous de l'ombilic. Celle-ci, du volume d'une noix, mobile sous la peau, n'était douloureuse ni spontanément ni h la pression, s'était •ensuite lentement accrue jusqu'en mars 1859, époque où la malade eut un accouchement. Ajtrès ce moment, pendant la lactation, la tumeur cessa de s'accroître.

Mais comme cette femme était de plus en plus tourmentée par le poids de sa tumeur, le 12 juillet 1859 elle entra à l'hôpital de Kiel pour être déUvrée. Sous l'ombilic, sur la ligne blanche, se voyait une tumeur presque de la grosseur d'une tête d'enfant, qui pouvait être attirée et circonscrite par les doigts. La petite partie de cette tumeur presque globuleuse proé minait au-dessus du plan des téguments abdominaux, l'autre partie plus grande, pyriforme, avait poussé en dedans dans la cavité de l'abdomen. Entre les deux parties, on percevait, à la main, une incisure profonde qui paraissait indiquer l'endroit de l'aponévrose par lequel la tumeur avait pénétré dans l'intérieur de l'abdomen.

La partie de la tumeur proéminente à l'extérieur s'était confondue ■avec la peau voisine, on la sentait dure et solide au palper. Elle n'était pas sensible au toucher, elle ne pouvait se réduire. Le diamètre ■de la tumeur, de l'extrémité supérieure à l'inférieure, était de 14 centimètres, même mesure de droite à gauche et la circonférence totale était de 30 centimètres; on pensait à un fibrome dont l'extirpation semblait indiquée.

L'extirpation fut pratiquée le 10 juillet. Sur la ligne médiane de l'abdomen, une incision de 4 centimètres fut faite sur la peau jusqu'à la tumeur dont l'enveloppe aponévrotique brillante fut dénudée; après avoir coupé cette aponévrose autour de la tumeur, il sembla ■que le péritoine était soudé au néoplasme, aussi fut-il nécessaire pour l'extirpation totale d'ouvrir le péritoine. Le péritoine fut coupé sur la périphérie et la tumeur, libre de ses adhérences, fut enlevée. Le plus grand diamètre de l'ouverture faite au péritoine était de 3 centimètres ; par elle on voyait l'épiploon, le côlon transverse, le bord antérieur du foie. L'hémorrhagie de la blessure fut légère. Sur la blessure soigneusement réunie par des sutures, un bandage de corps •comprimé par une bande élastique fut apphqué. La femme mise au

• (1) Thèse de C.-P. Cornils. Kiel, 18ti5.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 289

lit, but d'heure en heure de l'extrait d'opium. Une vessie de glace fut placée sur la plaie. Le soir le pouls était à 108°.

L'examen au microscope prouva que la tumeur formée d'une trame celluleuse et de corpuscules épars de tissu conjonctif était un fibrome dur, commun ; il était probable que la tumeur était partie de la ligne blanche d'où elle avait refoulé en dedans le péritoine et en dehors les muscles droits de l'abdomen.

Le J7 juillet viatin. — Le ventre n'était ni enflé, ni très douloureux. Pouls, 112". Prescription, douze sangsues.

Le iS juillet matin. — Le ventre assez enflé supporte avec peine la pression. La malade vomit à plusieurs reprises une matière verte et bilieuse. Le pouls est monté à 144°; une sueur froide couvre les membres de la malade. L'abdomen dans le courant de la journée enfle de plus en plus. Pilules de glace. 8 sangsues, Ung. Hydr.

ie 19 juillet matin. — L'état est encore plus mauvais. CoUapsus complet. Pouls, 176 . Respiration, 60. La malade est tourmentée coht tinuellement de vomissements de matières vertes et jaunâtres abondantes, on y voit de nombreux ascarides lombricoïdes. Le tympanisrae abdominal est grave. Un exsudât intrapéritonéal abondant surtout dans le flanc droit se déplace par la percussion. Le plus léger attouchement provoque de très vives douleurs. A midi, au renouvellement des bandages, une sanie fétide s'écoula de la blessure. Un suppositoire d'opium fut prescrit. Les vomissements s'accrurent et le coUapsus augmenta ; à minuit le pouls était insensible. Peu après survint une selle très abondante.

Le 20 juillet à 5 heures matin. — Mort.

Le diagnostic de péritonite générahsée qu'il n'était pas difficile de faire, d'après les signes indiqués plus haut, fut vérifié par l'ouverture du cadavre. Le fond de la plaie située au-dessous de l'ombilic, verticale, pénétrante, apparaissait couvert d'un exsudât blanc et verdàtre. Le péritoine pariétal s'était soudé avec le péritoine viscéral dans toute la paroi antérieure. Le péritoine pariétal était couvert d'injections rameuses et d'exsudat verdâtre qu'on pouvait enlever comme une membrane. L'épiploon plus rubéfié, gonflé au niveau de la blessure, en beaucoup d'endroits, était vert, noirâtre ou décoloré. En plusieurs endroits étaient des cavités de la grandeur d'une noix, remplies d'une sanie décolorée; la face postérieure de l'épiploon était accolée avec les parois de l'intestin grêle rempli de sang et tout à fait dilaté. En outre, les membranes séreuses de l'intestin étaient cachées par un exsudât vert-jaunâtre. Dans la partie postérieure de la cavité péritonéale était un exsudât floconneux et verdâtre. La tunique muqueuse de l'intestin grêle, près de la valvule de Bauhin, était couverte d'une rougeur diffuse. Dans la tunique muqueuse du côlon ascendant Labbk. — Fibromes. iq

une turgescence et une rougeur extrême se voyaient et elles s'accroissaient jusqu'au commencement du côlon transverse où elles paraissaient diminuer. La partie pylorique de l'estomac tout à fait distendu descendait jusqu'à l'ombilic. Ceci nous parut le résultat de cicatrices d'ulcères chroniques rétrécissant l'orifice pylorique. La tunique séreuse était surtout injectée de sang; de même pour la tunique séreuse de la vessie urinaire. Les poumons et le cerveau étaient hyperémiés. Telles étaient à peu près les altérations pathologiques à noter dans le cadavre.

Observation LXVIL — Mbrome des parois abdominales. Ablation. Péritonite. Mort, i^" observation de Labbé.

Leb... (Marie), vingt-sept ans, cordonnière, entre le 11 juillet 1873, salle Saint-Jean, n° 3, hôpital de la Pitié. Cette femme dont nous ne pouvons connaître les antécédents de famille, puisque ses parents l'ont abandonnée dès son enfance, a toujours eu une santé assez bonne, elle a été réglée à dix-sept ans seulement, et depuis elle n'a éprouvé d'autre malaise que des gastralgies légères, des douleurs de reins coexistant avec un écoulement leucorrhéique peu abondant.

Elle eut un enfant il y a trois ans, et c'est environ un an après son accouchement, que son attention fut attirée sur son ventre par de petits changements douloureux qu'elle ressentait depuis plusieurs jours ; alors, en se frictionnant elle découvrit une tumeur du volume d'un petit œuf de poule ; d'après ses renseignements, cette grosseur était alors située à peu près sur le milieu d'une ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et inférieure (nous insistons particulièrement sur ce point parce que les tumeurs de ce genre décrites jusqu'alors paraissent avoir le point de départ au niveau de l'arcade crurale ou mieux encore au niveau de la crête antérieure de l'os iliaque).

Comme la jeune femme n'éprouvait qu'une gène légère, elle ne consulta pas de médecin et ne suivit par conséquent aucun traitement. Seulement, au bout de quelques mois, la tumeur était plus volumineuse, alors elle vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu, et là on lui prescrivit des badigeonnages avec la teinture d'iode et des bains sulfureux.

Ce traitement ne suffit naturellement pas à enrayer l'évolution de la tumeur, qui se mit à grossir, graduellement, et même plus vite depuis qu'on s'en occupait et qu'on faisait des applications de teinture d'iode. En sept ou huit mois elle avait atteint le volume que nous lui verrons dans notre description; de plus elle devenait gênante par son poids et aussi par ce fait qu'elle empêchait la malade de se tenir

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 291

courlxie, position qui était indispensable dans son état de cordonnière. Les petits élancements du début avaient complètement disparu, donc il n'y avait pas la moindre douleur : l'état était assez bon.

Néanmoins comme cette gène pour travailler allait en augmentant, la jeune Leblond se décida à entrer à l'hôpital (11 juillet 1873).

État au moment de l'entrée, — A l'examen du ventre, on voit tout l'hypochondre gauche envahi par une tumeur ovoïde aplatie dans le sens antéro-postérieur, et allongée de haut en bas et de dehors en dedans ; elle a à peu près le volume d'une tête de fœtus. La saillie qu'elle forme sur les parois abdominales est très variable. Ainsi, à l'état de repos, les muscles étant dans le relâchement, elle est loin de paraître avoir son volume réel. Si on prie la malade de contracter avec énergie ses muscles abdominaux, la tumeur, fortement projetée en avant, apparaît sous sa forme et son volume normal ; de plus, elle est fixe et immobile, tandis qu'à l'état de relâchement des muscles, elle se déplace aussi loin que le permet la laxité des parois.

La mensuration exacte parait difficile, mais on jugera bien du volume quand nous aurons dit qu'elle s'étend du rebord des fausses côtes gauches presque jusqu'à l'arcade crurale et l'épine iliaque antérieure et inférieure, qu'en dedans elle déborde la ligne blanche de trois à quatre centimètres et qu'en dehors elle se continue jusque vers une hgne fictive tirée du bord antérieur de l'aisselle à l'épine iliaque supérieure et antérieure.

La peau dans toute son étendue ne présente aucune modification ; notons seulement en passant que la sensibilité était un peu diminuée à ce niveau. D'autre part la peau glisse, assezfacilement, sur la tumeur.

En déprimant les parois abdominales dans toute la circonférence, on peut facilement limiter la tumeur qui présente des bords très nets; et on peut aussi, jusqu'à un certain point, la contourner et prendre ainsi une idée approximative de son épaisseur; elle a dans toute son étendue une consistance fibreuse, et ne présente pas la moindre bosselure, pas même la i^lus petite irrégularité.

Par la percussion, on constate une matité très nette dans toute l'étendue de la tumeur. Seulement par suite d'un petit artifice qui consiste à la déprimer et à la faire reposer sur des anses intestinales, le son perçu n'est plus le même; on observe presque de la sonorité.

Pour compléter l'examen on pratique le toucher vaginal et alors on s'assure facilement que l'utérus est normal, et que la tumeur que nous venons de décrire n'a aucun rapport ni avec lui, ni avec ses annexes; la menstruation du reste a toujours été bien régulière.

Toutes les fonctions s'accomplissent bien, la malade a conservé son appétit et ne maigrit pas.

M. Labbé porte le diagnostic suivant : fibrome ou fibro-myome des

parois abdominales : il propose l'opération, la malade l'accepte ; seulement les jours suivants plusieurs érysipèles se déclarent dans la salle ; on est alors forcé d'attendre.

Par suite de circonstances particulières la jeune femme sort de l'hôpital en promettant de revenir plus tard : en effet, elle revient à la fin de novembre.

Rien de particulier à noter si ce n'est que la tumeur paraît encore augmentée de volume.

L'opération est pratiquée le 26 novembre.

Une incision longitudinale (par conséquent presque parallèle à la ligne blanche) longue de 16 à 20 centimètres environ divise successivement la peau, le tissu cellulaire, les muscles et permet au chirurgien d'arriver sur la tumeur. Il s'écoule une assez grande quantité de sang. Plusieurs ligatures sont pratiquées.

Une dissection minutieuse met à nu toute la face antérieure de la tumeur, qui ne présente pas de fortes adhérences avec la face postérieure des muscles. Il n'en est pas de même de la face profonde, celleci est appliquée immédiatement sur le péritoine et lui adhère dans une étendue de 2o à 30 centimètres carrés ; cette adhérence est très intime, il faut les plus grands soins pour isoler la tumeur du péritoine; celui-ci, très aminci sur un point, se déchire : cette déchirure s'agrandit (elle est environ de 8 à 10 centimètres) et l'opération est terminée assez facilement.

Enfin on suture le péritoine avec des fils d'argent, les parois sont rapprochées et maintenues par des fils d'argent fixés eux-mêmes à deux sondes de gomme appliquées de chaque côté parallèlement à l'incision : au niveau de la partie déchirée une issue est ménagée pour l'écoulement des liquides.

Au bout de quelques heures la malade est prise de tous les symptômes de péritonite ; pouls petit, excavation des yeux, coliques, vomissements, ballonnement du ventre, enfin la mort arrive 48 heures après l'opération.

La tumeur a absolument le volume d'une tête de fœtus, elle est un peu aplatie.

L'examen microscopique a été fait par M. Goyne. Il s'agissait d'un fibrome type.

Observation LXVIII. — Tumeur prépéritonéale, très légère blessure du péritoine. Péritonite. Mort, par M. Boye (1).

La malade qui fait le sujet de ma première observation,

(l)Deuxième observation de son Mémoire. HospitalsTidende, IGann., no-iS.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 293

dit Boye, était cà peine retournée chez elle que je me trouvai en présence d'un cas analogue à tous les points de vue ; ce cas est le suivant :

M"" K... J..., 33 ans, trois enfants. Toujours bien portante jusqu'en 1872. Pendant l'été, elle remarque une petite tumeur à gauche de la cicatrice ombilicale. Au début : développement lent, mais pendant l'hiver, malgré le traitement par l'iodure de potassium, elle augmente sensiblement de volume, de sorte que dans les derniers temps elle a augmenté de semaine en semaine. Je vis la malade au mois de janvier 1873, la tumeur est longue d'environ 5 pouces, et large de la moitié. Elle s'étend de l'insertion supérieure du muscle droit un peu au-dessous de l'ombilic, elle est étroitement limitée. Les téguments sont saillants à sa surface. La rapidité du développement est une indication pour opérer bien vite. Je conseille donc l'extirpation qui est acceptée. Elle est entreprise le 1 février, dix jours plus tard; ce court intervalle avait suffi pour que la tumeur augmentât sensiblement de volume.

J'avais l'intention de faire l'opération tout à fait d'après le même procédé que dans le cas précédent, et d'enlever la tumeur avec un fragment du péritoine sous-jacent, mais comme la tumeur était bien enkystée et facile à énucléer, je modifiai mon procédé opératoire et choisis l'énucléation. La réunion se fît aussi bien que dans le cas précédent. Le péritoine ne subit qu'une lésion très légère. On put faire la réunion comme dans le cas précédent avec quelques sutures de catgut. La nuit suivante, il y eut quelques vomissements qu'une injection de morphine arrêta; depuis ce moment l'opérée parut aller très bien ; pas de douleurs de ventre, ni de sensibilité à la pression, mais le pouls resta petit et presque insensible, et la malade mourut 44 heures après l'opération.

A l'autopsie, on put noter en quelques points une tendance aux adhérences entre les lambeaux cutanés, et la partie du péritoine qui faisait le fond de la plaie ; même le feuillet pariétal, qui pendant l'opération s'était présenté comme du papier de soie extrêmement fin, était sombre et notablement épaissi. Toutes les sutures qu'on avait placées pour la réunion de la petite ouverture étaient déchirées ou avaient disparu, l'épiploon faisait saillie dans le fond comme une sorte de bouchon. Dans la cavité péritonéale on trouve une péritonite généralisée avec exsudât séro-purulent.

La tumeur enlevée présentait cà la coupe exactement le même aspect que dans le cas précédent, il y avait destruction complète du tissu musculaire à la face externe ; à la face profonde étaient des faisceaux musculaires pâles, mais reconnaissables. Ceci démontre que

la partie superficielle est plus dégénérée que la partie profonde, et que probablement le développement de ces tumeurs commence par la couche superlicielle des muscles pour gagner ensuite la profondeur.

Observation LXIX. — Extirpation d\in fibrome kystique de la paroi abdominale antérieure pris pour une tumeur de l'ovaire, par le Wein-

LECHNER (1).

« Parmi les nombreuses affections ou tumeurs de l'hypogastre qui peuvent être confondues avec les tumeurs ovariques, les tumeurs de la paroi antérieure de l'abdomen ne se trouvent pas mentionnées dans les traités de gynécologie ou les monographies, ou le sont d'une manière tout à fait fugitive. C'est peut-être parce que ces tumeurs de la paroi abdominale antérieure sont des raretés, ou parce que, en raison de leur extension prédominante vers l'extérieur, leur lieu d'origine semble ne pouvoir être inconnu.

« Mais si ces tumeurs ont atteint un diamètre inaccoutumé, si elles se sont de préférence développées vers le péritoine, alors il devient compréhensible qu'elles en imposent pour des tumeurs ovariennes et que comme telles elles deviennent l'objet d'une intervention chirurgicale. C'est ainsi que le professeur B. V. Roldtansky a extirpé un fibrome de la paroi abdominale antérieure, pesant 17 kilos, dont le siège prépéritonéal n'a été découvert que pendant l'opération. On avait cru à un kyste de l'ovaire. »

Suit un résumé de cette observation que l'auteur termine en disant :

« Pour moi je rendrai compte ci-dessous d'un deuxième a,nalogue. »

Pokorny (Aloisia), femme d'un serrurier, âgée de 34 ans, réglée à 16 ans pour la première fois, et depuis lors très régulièrement, a eu trois accouchements.

(1) Extirpation eines fùr einen Ovarienlumor gehaltenen Cyslofibroms der vordcren Bauchwand. Wiener medizinishe lUatler. 1883, n» 1.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 29b

Il y a six ans elle remarqua dans le flanc gauche une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule qui s'était développée sous les côtes. Celle-ci resta sensiblement stationnaire jusqu'à il y a un an. A partir de ce moment elle commença à grossir rapidement et à devenir gênante par son poids. Selles et urines normales. Dans les quatre dernières semaines la malade a sensiblement maigri.

Le 10 janvier elle se fit admettre à la deuxième division chirurgicale de Rudolfspital. Elle présentait l'état suivant : malade d'aspect jaune pâle, passablement musclée, hypogastre hémisphérique, principalement dévié à gauche, couvert des cicatrices habituelles de la grossesse, veines sous-cutanées dilatées.

La propulsion en avant de l'abdomen est déterminée par une tumeur qui commence à trois travers de doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde, s'appuie sur le bord libre des côtes gauches, l'os iliaque gauche, le ligament de Poupart gauche, mais à droite ne commence qu'à deux travers de doigt au-dessous du bord libre, et ne s'étend pas si loin dans la région lombaire. Elle présente de grosses bosses aplaties qui semblent dures et ne donnent nulle part de fluctuation. Vers la droite, étroitement appliquée sur la première tumeur, se sent une autre tumeur plus molle, élastique et presque fluctuante. Elle fait penser qu'elle provient d'un épanchement libre dans la cavité, car elle disparaît aussitôt que la malade se couche à gauche. La tumeur se laisse assez bien déplacer de tous les côtés. Elle peut correspondre à la grosseur de deux têtes d'adulte. L'ombilic est repoussé en avant et à droite par un noyau du volume d'une moitié de noix qui lui est soudé. Le ventre a les dimensions suivantes : de l'apophyse xiphoïde à l'ombilic, 19 centimètres ; de l'ombilic à la symphyse, 23; de l'épine antérieure et supérieure gauche à l'ombilic, 28; de l'ombilic à l'épine antérieure et supérieure droite, 23; plus grande circonférence à la hauteur de l'ombilic, 105. L'utérus est assez élevé, mobile. L'orifice du col est déchiré, largement ouvert, on ne sent de tumeurs ni en avant ni en arrière dans les culs-de-sac.

Je posai le diagnostic tumeur de l'ovaire adhérente vraisembablement à la paroi antérieure, mais non pas avec l'utérus. Quant à la nature même de la tumeur, j'étais dans le doute. Ces bosselures superficielles étaient une circonstance que je n'avais pas encore vue dans les tumeurs ovariennes, leur dureté et leur état lisse me semblaient extraordinaires ainsi que leurs bords mousses semblables à ceux d'un foie hypertrophié. A cause de l'adhérence intime, à cause principalement de l'excroissance du nombril, à cause de l'affaissement rapide de la malade depuis ma première visite, j'inclinais vers une tumeur maligne.

Le 15 janvier 1881, je fis la laparotomie en employant la nar-

cose, le spray au thymol, et les précautions connues d'antisepsie.

Je traçai une incision étendue de trois travers de doigt de l'apophyse xiphoide à la symphyse, une deuxième plus petite contourna l'ombilic de façon que ce dernier restât adhérent à la tumeur. Alors je marchai pour séparer la tumeur de la paroi abdominale, ce qui fut très difficile, car je devais détacher la tumeur pas à pas, soit de brides celluleuses, soit de brides faites de muscles dégénérés profondément enfoncés entre les lobes de la tumeur, et il fallait en même temps lutter contre une hémorrhagie non sans importance. La séparation fut obtenue, tantôt à l'aide de l'instrument mousse, tantôt au bistouri, tantôt au thermocautère. J'étais dans l'ignorance et l'inquiétude constante de savoir si j'étais en dehors ou en dedans de la cavité péritonéale. Ce fut par en haut, sous l'apophyse xiphoïde, qu'il m'arriva de pénétrer dans la cavité abdominale, je dus pour détacher la tumeur à gauche creuser sous les muscles presque jusqu'aux côtes. Il en fut de même pour la symphyse, un noyau, du volume d'un poing dur et arrondi, s'insinuait entre le pubis et la vessie. La partie développée à droite vint plus facilement, enfin j'incisai une membrane que je crus être le péritoine, et je pus enlever avec assez de facihté la tumeur de sa cavité par décollement. A partir de la discision du péritoine commença à poindre en moi l'idée que la tumeur n'était point partie de la cavité abdominale, mais de sa paroi. Quand la tumeur qui présentait de gros kystes, sur sa face cachée regardant l'abdomen, eut été mise de côté, j'allai de suite saisir les organes sexuels, utérus et ovaire, que je trouvai sans aucune altération et sans aucun rapport avec la tumeur.

Je nettoyai alors le sang de la cavité abdominale et des cavités accidentelles placées dans la paroi gauche de l'abdomen et entre le pubis et la vessie. Je drainai la paroi gauche, les deux culs-de-sac déjà désignés, l'hypogastre droit, je suturai la plaie abdominale par quatorze sutures profondes et trois superficielles. Pansement de Lister.

Le jour de l'opération la malade se trouva assez bien. Le soir le pouls était à 124"» et petit. Température, 38°. La nuit se passa assez bien. Le jour suivant se montrèrent des symptômes de péritonite, la malade vomit continuellement, le pouls devint filiforme, à peine numérable; la température monta à 38° ,0 (sic). La nuit la malade devint très agitée, il s'établit des sueurs froides et le matin à sept heures et demie elle mourut en pleine connaissance, quarante-trois après l'opération.

Des recherchas nécroscopiques de M. le professeur Ghiari, il résulte ce qui suit :

Utérus plus gros, ovaire normal.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 297

Le péritoine est couvert de lamelles fibrineuses, d'exsudat, les viscères sont de diverses manières soudés entre eux. Dans la cavité abdominale 200 centimètres cubes d'un exsudât sanieux. Dans la moitié gauche de la paroi antérieure, une perte de substance qui, limitée par des parois déchirées de raille manières, présentait une cavité approchant du volume de deux tètes d'adulte.

L'examen de la tumeur extirpée lit voir qu'elle était multilobulée, nettement limitée de tous côtés, tapissée de péritoine à sa face postérieure, formée d'une néoformation conjonctive et qu'elle présentait un poids total de 8,400 grammes.

A la face antérieure de la tumeur, l'ombilic était encore adhérent. Sur la section de la tumeur on pouvait voir qu'elle était seulement solide dans sa moitié antérieure ; dans sa partie postérieure ou péritonéale, au contraire, elle était composée de deux espaces kystiques communiquants entre eux, chacun gros comme la tête d'un homme. Dans les cavités était un liquide collant, coloré en brun sombre, mêlé avec des restes déchiquetés du tissu décomposé qui recouvrait les parois.

A la coupe des tumeurs solides on put reconnaître qu'elles étaient constituées de tissu conjonctif, partie fibreux, partie muqueux. Le poids de la tumeur, après évacuation des kystes, était de 6,100 grammes.

Au microscope on reconnut qu'il s'agissait dans ce néoplasme d'un mixo-fibrome avec excavation par ramoUissement muqueux.

§ 2. — Accidents dus à la rétention des liquides septiques.

La rétention des liquides qui sont produits par une plaie, sang, sérosité ou pus, amène des accidents qui sont connus d'une manière générale, mais dont l'importance dans la chirurgie de la paroi abdominale n'a pas encore été démontrée.

A notre avis, c'est la complication la plus dangereuse de l'opération des tumeurs fibreuses de la paroi de l'abdomen. Dans les 12 cas de mort dont nous connaissons les détails, 6 en sont le résultat et sur le reste des observations suivies de guérison, dix fois nous trouvons des accidents qui leur sont imputables.

Billroili en 1873 esl le premier qui exprime la crainte de voir les liquides séjourner dans la cavité irrégulière que vient de produire l'ablation d'un de ces volumineux fibromes.

Un peu plus tard, Guyon en 187.0 signale le danger qu'offrent les cavités consécutives à l'opération, par la stagnation des liquides et leur transformation.

Le Dentu en 1885, à propos d'une communication de Nicaise sur les mêmes fibromes insiste sur la grande importance du drainage qui doit être établi dans tous les points déclives et ne pas être supprimé trop tôt.

A part ces exceptions les observateurs ne se rendent pas compte de la nécessité spéciale de l'écoulement des liquides et l'un d'eux en 1880, Cornélius Williams, ayant guéri en quelques semaines une de ses malades, regrette de ne pas avoir fermé toute la plaie. Il ne se doutait donc pas des accidents qu'il aurait pu faire naître.

Les plaies consécutives à ces opérations sont anfractueuses; les muscles, les aponévroses sont le siège d'une multitude de petites plaies par arrachement qui produisent un suintement abondant. Si l'écoulement n'est pas très facile, le liquide peut diff*user dans les tissus de diverses manières : d'une part entre les gaines conjonctives intermusculaires, de l'autre sous le péritoine. La séreuse même intacte laisse probablement filtrer ce liquide. Le péritoine blessé le laissera encore plus facilement pénétrer dans la cavité abdominale. Il en résulte que les lésions du côté des parois peuvent ne précéder que de quelques heures les lésions du côté du péritoine.

La cause de rétention est la suture exacte de la peau. Souvent la rétention est survenue quoiqu'on eût pris la précaution du drainage. La suture musculaire a pu la fa-

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 299

Yoriser dans les conditions que nous avons indicfuées.

La rétention se manifeste toujours quelque temps après la fin de l'opération, parfois dès le second jour, souvent à une période plus éloignée.

Le sijmptôme initial est l'élévation de température. Celle-ci est brusque, considérable, elle s'élève à 39° et 40° centigrades. Elle s'accompagne d'agitation, d'insomnie, d'étouffements, de chaleur à la peau. En somme, l'état général se modifie très rapidement.

En même temps la plaie devient douloureuse et la douleur s'étend à tout le côté du ventre sans qu'il y ait météorisme comme dans la péritonite. Les bords de la plaie se gonflent, deviennent roses, œdémateux. Quelques taches érythémateuses sont disséminées à peu de distance. A ce moment, si l'on défait les sutures, les liquides retenus s'écoulent et du jour au lendemain tous les accidents ont disparu.

Dans le cas contraire, si la plaie reste fermée, les lésions locales augmentent ainsi que les phénomènes généraux.

Toutes les couches cellulaires de la paroi abdominale sont envahies par l'infdtration. Le péritoine lui-même finit par s'enflammer, alors les vomissements, le tympanisme et tout l'ensemble de symptômes caractéristiques de la péritonite s'ajoutent à ceux de la rétention.

La marche de la rétention est plus rapide si elle survient dans les premiers jours de l'opération. En 24 heures, des accidents généraux déjà graves se montrent, et au bout de 2 à 3 jours au plus les accidents de péritonite surviennent.

Quand la rétention survient plus tard, après 5 ou 6 jours, les produits de rétention semblent être moins dangereux et on a généralement le temps d'intervenir. Voulant insis-

ter sur les signes de cette aflection si importante, nous avons essayé de donner, sous une forme rapide et claire, un exposé des principaux cas.

HuGuiER avait suturé avec soin les divers plans (1).

Dans la nuit qui suit l'opération le ventre devient douloureux dans les environs de la plaie.

Le lendemain, vingt-quatre heures après l'opération, la malade a de l'élévation de température, sa peau est chaude. Le pouls est à 106, 124. Il se développe un malaise général. La respiration est anxieuse et précipitée.

Quand on défait le pansement vers le soir, trente-six heures après l'opération, le ventre est ballonné, mais il n'y a aucun signe de péritonite.

Du côté de la paroi, au contraire, les signes de rétention se sont accusés. Les bords de la plaie ont pris une teinte érysipélateuse, et sont un peu gonflés.

Huguier saisit l'indication, il relâche la suture faite à la peau, et il sort du pus et de la sérosité sanguinolente. En vingt-quatre heures tout rentre dans l'ordre après cette ouverture, la malade dort sa nuit, elle n'a plus de fièvre, presque plus de douleur. La teinte érysipélateuse a diminué. La plaie donne issue à du pus bien lié.

BuNTZEN (2) opère sa malade le 17 du mois.

Un jour après la malade ressent de la douleur dans sa plaie. Elle a des frissons, une soif vive, 104 pulsations.

C'est le début de la rétention, on défait le pansement et dans l'étendue de la paume de la main, en dehors de la blessure, on provoque une vive douleur.

Un peu de pus s'écoule par la plaie quand on presse dans le voisinage, c'est la pi-euve de la rétention. Cet état persiste deux jours.

Le troisième, la péritonite commence.

Dans le deuxième cas de Buntzen, l'opération est faite le 6 du mois.

Le 7 et 8, la malade n'a que des signes de rétention, insomnie, anxiété, 120 pulsations, fièvre, pas de nausées ni de vomissements.

L'endolorissement se borne au côté du ventre opéré, on enlève le pansement et on constate des taches érysipélateuses.

Le 9, une péritonite suraiguë se déclare et emporte la malade.

(1) Obs. Xde ce travail, page 33.

(2) Obs. LXX et LXXI de ce travail, page 304.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 3OI Baker Brown (1) opère le 20 octobre.

Le 22 octobre au soir, deux jours et demi après son opération, il constate une légère sensibilité de l'abdomen, un empâtement circonscrit de l'extrémité inférieure de l'incision.

11 enlève la plus basse suture et la sonde introduite par l'ouverture fait écouler du pus fétide.

Quelques symptômes se montrent le jour suivant, 23 octobre, du côté du péritoine, mais comme le pus s'écoule bien, tout s'amende rapidement.

Verneuil (2) pratique la suture profonde des muscles pour éviter l'éventration, puis fait une suture superficielle et draine. Il se produit un épanchement de sang dans l'intérieur de la plaie. Il se vide en partie par les drains.

Mais la température monte, la malade a du malaise.

Au bout de trois jours surviennent des vomissements porracés de péritonite, qui était restée douteuse jusqu'alors.

La mort survient en vingt-quatre heures.

\J anatomie pathologique de la rétention comprend l'étude du liquide retenu, et celle des altérations que sa présence a produites.

Le liquide varie. Quelquefois c'est du sang, quelquefois de la sérosité ; il peut être formé du mélange des deux, ou bien de sérosité mêlée à du pus, ou bien enfin il n'est composé que de pus. Le sang est toujours altéré et la sérosité n'est jamais un liquide clair et transparent. Voici une série de dénominations empruntées à divers auteurs pour bien faire comprendre toutes les modifications que peuvent présenter les liquides retenus. Esmarch le désigne sous le nom de sanie, Grâtzer d'écoulement fétide et sanguinolent. Huguier de pus et sérosité, Baker Brown de pus fétide, etc.... On comprend, après cet exposé de la variété des liquides, que nous ayons laissé notre titre vague de rétention.

(1) Obs. LXXn, p. .308.

(2) Obs. LXXV de ce travail, page •'521.

Les lésions de la plaie et du tissu cellulaire nous sont connues par les autopsies de Runtzen et de Verneuil. La première est une observation de rétention de pus, la seconde de rétention d'un liquide sanguinolent.

Dans le cas de Buntzen la mort était survenue au bout de 6 jours. Le temps nécessaire pour l'apparition du pus était dépassé. Aussi trouva-t-il « dans la paroi abdominale autour de la plaie du haut en bas une infiltration purulente du tissu conjonctif intermusculaire. En bas l'infiltration s'étendait jusqu'à la symphyse du pubis et elle descendait dans le bassin autour de la vessie et du vagin. » Le pus ne s'était pas collecté encore. 11 était mélangé de bulles de gaz.

Quand les produits de rétention ne sont que de la sérosité et du sang, les lésions, produites par ces liquides, passent facilement inaperçues.

Voici l'autopsie de la malade de Verneuil morte en 3 jours :

« Au niveau de la paroi abdominale antérieure le tissu cellulaire sous-péritonéal, très surchargé de graisse, est, dans une très large étendue, fortement infiltré de sang. Sous la peau on voit quelques gros caillots noirâtres non

fétides Le péritoine pariétal qui tapisse la paroi

antérieure de l'abdomen est fortement injecté. »

Le diagnostic .de la rétention doit être fait surtout avec deux affections, l'érysipèle et la péritonite.

Pour l'érysipèle qui débute franchement, il y a peu de difficultés, les signes différentiels sont caractéristiques, le grand frisson du début, la rougeur et le bourrelet cutané ne permettent pas de se tromper.

Le diagnostic entre le début de la péritonite et la rétention est le plus important, car il faut le faire sans attendre. On ne peut compter sur les renseignements que donne la

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE l'oPÉRATION. 303

marche du mal. La rétention n'a de symptômes propres que pendant un petit nombre de jours. Après cela, comme nous l'avons fait remarquer, elle aboutit à la péritonite et se confond avec elle.

Les signes précurseurs de la péritonite, qui survient sans rétention de liquide, ne durent pas longtemps. Souvent la péritonite a débuté le jour même de l'opération. De suite le faciès est grippé, tout le ventre douloureux et météorisé, le pouls est petit et filiforme.

La plaie n'a pas subi de modifications dans son aspect.

La rétention des liquides septiques ne se manifeste, pas souvent, aussitôt que la péritonite. C'est le deuxième ou le troisième jour, quelquefois plus tard, que se montrent l'élévation de température, l'agitation qui caractérisent son début. Le pouls est fort, la face non altérée.

La plaie présente des modifications.

Le pronostic de la rétention des liquides septiques est des plus graves si l'affection est méconnue.

Si elle survient dans les premiers jours, elle peut être rapidement mortelle.

Quand elle est plus tardive, les accidents sont moins sérieux et ont pu se guérir d'eux-mêmes.

Le traitement de la rétention des liquides septiques ne comprend qu'un seul procédé. Il faut donner une large issue aux liquides retenus. C'est par l'enlèvement des sutures et l'écartement des lèvres de la plaie que ce résultat est habituellement obtenu.

Dans un cas qui montre bien l'importance de cette pratique, Billroth alla jusqu'à rouvrir le péritoine qu'il avait suturé, il eut une guérison. Il n'est pas absolument démontré que ce fût nécessaire.

Cas de rétention.

NOM DE l'aUTEUB.

Herzfelder. . .

Esmareh . . , .

VOLUUK DU FlunOMX.

Tète d'enfaut.

ii cent, de haut

Huguier 192 gr

Esmareh OEuf de poule.

Buntzen Paume de la

main

Buntzen 18 cent, dans

tous les sens

Baker Brown. Tète de fœtus.

Billroth Tête d'adulte.

Nicaise 13 cent, sur 4.

Gratzer Poing