TERMINAISON

Tout en admettant la guérison spontanée des fistules recto-vaginales, je n'ai pas besoin d'ajouter que je ne partage aucunement l'opinion de quelques auteurs, qui ont avancé qu'il n'existe guère de maladie plus susceptible de guérir spontanément que les fis-

tules recto-vaginales. Je crois être fondé sur l'expérience et sur les faits, en avançant que les cas de guérison spontanée sont rares. La lecture des observations qui relatent les cas de guérison spontanée m'a paru très peu convaincante. Dans la plupart des cas on peut se demander s'il existait de véritables fistules, alors que la guérison a été obtenue par les seuls efforts de la nature. Pour moi, je ne le pense pas; je ferai observer toutefois qu'il existe pour moi une essentielle différence entre une ouverture récente qui mérite le nom de plaie et une ouverture ancienne avec formation d'un tissu cicatriciel.

La première de ces lésions est curable par bourgeonnement et par le bénéfice de l'action vitale ; la seconde ne peut se fermer sans l'intervention de la chirurgie; et il n'y a pas de guérison possible, à moins que l'on n'ait détruit la membrane de nouvelle formation qui s'est organisée autour de la solution de continuité .

L'expérience journalière vient confirmer l'opinion que j'avance. N'a-t-on pas, en effet, l'occasion de voir des femmes chez lesquelles des fistules recto-vaginales très étroites sont entretenues par le passage des gaz, par la présence de la membrane qui traverse le trajet fistuleux , par la sécrétion purulente et l'issue des matières fécales ?

Il est question, dans Mauriceau, de fistules vésicovaginales du col de la vessie guéries après quelques mois d'existence. Je crains que cet accoucheur célè-

bre ne se soit laissé abuser par les malades ou par un examen superficiel.

ARTICLE VIII

Si l'on cherche dans les annales de la science quels sont les moyens chirurgicaux employés jusqu'à ce jour, on trouve que ces moyens se rapportent à la cautérisation, à la compression, à la suture, au selon et à l'autoplastie.

Mon honorable confrère M. le docteur Michon s'exprime ainsi (1) relativement à la communication du vagin avec le rectum :

« Les opérations pratiquées pour les fistules recto^ vaginales sont assez nombreuses et dissemblables. Il est presque impossible de les rattacher à des méthodes : chaque procédé porte pour ainsi dire son cachet d'originalité; on peut néanmoins les rapporter aux quatre chefs suivants : 1° cautérisation ; 2° compression; 3° suture; incision. »

Aucun principe n'a en effet jusqu'à présent servi au chirurgien à le guider dans le traitement des fistules recto-vaginales, et l'on ne rencontre que des

(1) Des opérations que nécessitent les fistules vaginales, thèse de concours pour une chaire de médecine opératoire, Paris, 18M, p. 20J.

observations dans lesquelles il est dit que l'on a mis successivement en pratique, la cautérisation, la suture, l'excision, etc.

Ce sont là des tentatives faites dans le but d'arriver à un résultat, mais sans données précises pour l'obtenir, et toujours avec l'incertitude complète de ce qui adviendra. Les chirurgiens ont tous agi au milieu de ce vague et de ces ténèbres où l'esprit se trouve toujours plongé lorsqu'il ignore l'origine du mal qui l'occupe , et qu'il ne peut l'apprécier ni dans sa nature ni dans les changements qu'il doit éprouver.

On peut dire que jusqu'à ce jour, le chirurgien a tâtonné comme un géographe qui ne connaît point une contrée qu'il veut parvenir à décrire jusque dans ses plus petites particularités. Aussi les indications ont-elles fait défaut à tel point, que jamais le praticien ne s'est demandé s'il devait attaquer une fistule avec perte de substance de la même manière que celle qui est étroite, et qui n'offre aucune espèce de complication.

Mais avant de poser des bases plus solides pour le traitement curatif, examinons s'il n'est pas possible de prévenir une infirmité aussi désagréable.

§ I — Traitement prophylactique.

En posantcctte question, nous reconnaissons qu'elle

peut être très difficile à résoudre, car il n'est pas toujours possible de connaître la cause qui peut donner lieu à la fistule. Le plus ordinairement même ce n'est que lorsque la communication entre le rectum et le vagin est établie que le chirurgien est consulté.

Toutefois, dans le cas où le chirurgien est appelé dès le début, il peut arriver à la découverte de la cause par l'examen attentif des organes et par l'appréciation des commémoratifs dont le malade aura tracé l'histoire.

Ainsi si le pathologiste est mis sur la voie d'une affection vénérienne, si par la vue et le toucher, il reconnaît une éruption, une ulcération syphilitique, il ne manquera pas de faire usage d'un traitement local et général approprié à la nature de la maladie.

Le chirurgien constate-t-il un travail inflammatoire phlegmoneux, il a recours tout de suite à des incisions afin de prévenir l'accumulation du pus en foyer, et la perforation de la cloison recto-vaginale. C'est pour ne pas avoir suivi ce précepte que l'on a vu assez fréquemment des fistules de la nature de celles dont je parle s'établir définitivement dans cette région.

Il m'est impossible de passer sous silence cet accident si commun qui est produit par la tète volumineuse de l'enfant, je veux dire, la déchirure de la fourchette, du périnée, de la cloison recto-vaginale, déchirure qui permet aux matières fécales de pénétrer d'un conduit dans l'autre , et d'être la source

crime incommodité grave, d'une fistule recto-vaginale, si loul de suite on ne procède à la réunion des lèvres de la plaie.

11 est donc indispensable de rapprocher promptement les surfaces en contact, et de les maintenir réunies par la suture. Mauriceau déclare que si l'on néglige de réunir ces déchirures, il survient des ulcères malins entretenus par l'humidité, la chaleur, et les matières irritantes avec lesquelles elles sont en contact. Ce sont ces lésions graves , c'est-à-dire , ces déchirures de la fourchette, du rectum et du périnée, que Mauriceau proposait de réunir par la suture entrecoupée, et il regardait comme fort important de comprendre dans la suture le plus d'épaisseur possible en partie pour éviter leur déchirure.

Voici le passage dans lequel cet accoucheur célèbre parle des contusions et des déchirures de la cloison recto-vaginale. On est frappé , en le lisant , de la manière claire, précise et positive dont il traite ce sujet et expose la suture entrecoupée, qui est pour lui le moyen de prévenir ce qu'il désigne sous le nom d'ulcère malin (1).

« Il n'y a pas lieu de s'étonner de ce que souvent, et principalement dans les premiers accouchements, il arrive des contusions et des déchirements aux parties basses de la femme ; on en connaîtra facilement

(1) Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées, cliap. VII, p. 399.

la cause , en faisant réflexion sur la grosseur de la tète de l'enfant, qui , pour sortir de la matrice, est obligée de faire aussi grande distension de ces parties qui sont étroites, qu'elle est grosse ; lesquelles étant extrêmement pressées par cette tète contre la dureté des os qui les environnent , en sont facilement conl uses , et ne peuvent se dilater suffisamment : il est de nécessité qu'elles se déchirent pour laisser passer l'enfant.

» Presque toutes les femmes , dans leur premier accouchement , se plaignent, lorsque leur enfant est fen passage, que la sage-femme les pique et les égratigne en ces parties, ei croient que les meurtrissures qui y sont après sa sortie procèdent de ce qu'elle les a trop souvent et trop rudement touchées avec la main ; mais elles s'abusent grandement, car cela vient de ce que la tète de l'enfant fait en passant une violente distension et séparation des quatre caroncules, et des autres parties voisines , lesquelles en sont meurtries et quelquefois déchirées. Et de là est causée la douleur qu'elles disent sentir alors, comme si on les piquait ou égratignait, dont elles ne se plaignent jamais tant dans les accouchements suivants, à cause que ces parties, ayant une fois donné passage à un enfant, se relâchent et s'étendent après bien plus facilement, et avec d'autant moins de peine et de douleur, que la chose a été plus souvent réitérée.

ï>On doit bien prendre garde à ne pas négliger ces contusions et ces déchirements , de peur qu'ils ne se

converlissent en ulcères malins ; car la chaleur et l'humidité de ces lieux , outre les immondices qui s'en écoulent continuellement, y contribueraient facilement, si l'on n'y apportait les remèdes convenables. C'est pourquoi , aussitôt que la femme sera accouchée , s'il n'y a que de simples contusions et écorchures, on lui mettra sur les parties basses, pour en apaiser la douleur, un petit cataplasme, comme nous avons déjà dit en autre lieu, fait avec les œufs frais , dont on mêlera le jaune et le blanc avec huile d'amandes douces, lequel on fera un peu cuire dans une écuelle sur les cendres chaudes, en remuant le tout avec une cuiller, jusqu'à ce qu'il soit un peu lié ; puis l'ayant mis sur des étoupes fines ou sur un linge, on l'appliquera chaudement sur tout l'extérieur de la vulve, l'y laissant pendant cinq ou six heures. Après quoi on l'ôtera, pour mettre de côté et d'autre, sur chacune des lèvres, de petits linges trempés en huile d'hypéricon, et en les renouvelant deux ou trois fois le jour ; on étuvera ces parties avec eau d'orge et miel de Narbonne, pour les nettoyer des excréments qui s'écoulent de la matrice ; et quand la femme voudra uriner, on les garnira de quelque linge, pour empêcher que l'urine tombant dessus ne lui excite grande cuisson et douleur. Mais si ces écorchures sont fort douloureuses , on préférera l'huile d'œuf tirée sans feu à tous les autres remèdes.

» La contusion de ces parties est quelquefois si grande, qu'il se fait inflammation des grandes lèvres,

où il se forme un abcès considérable , comme je l'ai vu arriver en quelques rencontres , par les violences que la sage-femme avait faites à ces parties. En ce cas on donnera issue à la matière qui s'y sera faite , vers le lieu le plus déclive et le plus commode, après l'évacuation de laquelle on fera une injection détersive dans la cavité où elle était contenue , avec eau d'orge et miel, qu'on animera avec un peu d'espritde-vin, s'il y avait danger de corruption ; et , au surplus, on pansera l'ulcère selon que l'art le requiert. » Mais il arrive quelquefois, par un bien plus fâcheux et déplorable accident, que toute la partie inférieure de la fente que nous appelons la fourchette , se déchire en la sortie de l'enfant, jusques au fondement , par le moyen de quoi les deux trous, savoir celui de la matrice et celui de l'anus, se mettent à l'extérieur tout à fait en un, qui , à cause de son énorme grandeur , ressemble pour lors à la bouche d'un antre affreux. Si on laissait un tel déchirement sans en faire la réunion, la femme, devenant grosse une autre fois, accoucherait ensuite avec bien plus de facilité , et sans être en danger de la récidive qui s'y fait ordinairement, quand ces parties se sont reprises après cet accident; mais aussi, lorsqu'elles demeurent disjointes et séparées de la sorte, les femmes en sont si incommodées, à raison des excréments, qui barbouillent et infectent tellement toute leur nature , et les rendent si dégoûtantes à leur mari et à elles-mêmes, comme encore si peu convenables au coït, qu'il vaut

290 FISTULES KECTO-VAGINALES.

mieux en faire la réunion incontinent après l'accouchement. (Test pourquoi, ayant nettoyé avec gros vin tiède tout le lieu déchiré, des excréments qui peuvent être coulés entre ses lèvres, on y fera une suture assez forte, à points séparés, y en faisant un, ou deux, ou plus, seion la longueur de la séparation, et prenant à chacun des points assez de chair pour empêcher qu'ils ne quittent ; après quoi on pansera la plaie avec baume agglutina tif, tel qu'est celui d'Àrceus, ou avec quelque autre de semblable nature , y mettant quelques linges par-dessus, qui puissent empêcher, au tant qu'il est possible, que l'urine et les autres excréments n'y découlent ; car , par leur acrimonie , ils y causeraient grande cuisson et douleur ; et afin que ces parties se réunissent plus facilement , la femme aura toujours les cuisses l'une contre l'autre sans les écarter aucunement, la traitant ainsi jusques à parfaite guérison. Mais si, ensuite de cela, elle devient encore grosse, elle sera obligée , pour ne pas tomber en pareil accident, d'oindre souvent ses parties avec huiles et graisses émollientes ; et lorsqu'elle sera en travail, elle ne s'épreindra si fortement tout d'un coup ; mais elle laissera faire peu à peu la nature, qui sera aidée par une sage-femme, ou plutôt par un chirurgien bien entendu en son art , lequel étant averti de la première disgrâce, fera son possible pour en éviter une seconde ; car ordinairement ces parties ayant été déchirées une fois , il est bien difiicile que la récidive ne vienne à l'accouchement suivant , à

cause que la cicatrice qui s'y fait rétrécit encore les lieux davantage ; c'est pourquoi il serait à souhaiter, pour plus grande sûreté , que la femme ne fît plus d'enfants, afin de ne pas retomber en la môme peine ; et si , pour avoir négligé un tel déchirement , les lèvres en étaient cicatrisées, il faudra , si l'on veut y remédier, en renouveler la cicatrice avec bons ciseaux ou avec le bistouri , comme on fait au bec-delièvre ou lèvres fendues ; après quoi on en fera la réunion de la même façon que si elles étaient nouvellement séparées. Je ne conseille pas, néanmoins , à aucune femme, de faire faire une opération si douloureuse pour la simple décoration d'une partie qu'elle ne doit jamais exposer à la vue.

» J'ai observé que ces parties extérieures de la vulve se détachent bien moins, dans la sortie de l'enfant, aux femmes qui ont les lèvres de la partie honteuse peaucières et pendantes , qu'à celles qui les ont fermes et charnues , et que ces déchirements se font aussi d'autant plus considérables que les douleurs de l'accouchement sont violentes et subites; car ces lèvres , dans les douleurs médiocres , se dilatant et étendant peu à peu , ne se déchirent pas sitôt que quand elles souffrent tout d'un coup un violent effort.

» Il arrive aussi quelquefois que le col de la vessie qui a été très fortement comprimé, pendant trois ou quatre jours , par la tète de l'enfant qui sera restée au passage, ne pouvant, durant tout ce temps, donner

292 FISTULES RFXTO-VAGINALES.

libre issue à l'urine qui est retenue en la vessie , vient à s'enflammer et à suppurer entièrement , par la pourriture qui survient ordinairement aux parties basses de la femme, après ces sortes d'accouchements fâcheux ; ensuite de quoi il y reste des fistules qui causent une issue involontaire de l'urine , qui est très incommode à la pauvre femme qui en est affligée, et même incurable quand la fistule est grande et qu'elle procède d'une entière perte de la substance du col de la vessie qui a ainsi suppuré. Mais si elle est petite et qu'il y ait peu de substance perdue, elle guérit quelquefois après un ou deux mois d'incommodité. Ce fâcheux accident arrive le plus souvent dans le premier accouchement , à cause que la tête de l'enfant fait pour lors une plus grande contusion de ces parties qui n'ont pas encore été dilatées , que dans les autres accouchements qui suivent , où elles souffrent plus facilement, et sans aucun préjudice, la distension qu'elles ont déjà reçue , à moins que la grosseur du dernier enfant n'excédât beaucoup celle du premier ; auquel cas l'accident pourrait bien arriver pour le même sujet.

»Mais c'est assez souvent mal à propos que l'on blâme le chirurgien ou la sage-femme, les accusant à tort d'avoir été cause de ces fâcheux accidents, qui arrivent ordinairement sans qu'il y ait eu aucunement de leur faute : car quelque expert que soit le chirurgien, il est quelquefois impossible qu'il les puisse empêcher, et principalement s'il est appelé

trop tard pour secourir la femme. C'est pourquoi on ne lui en doit pas imputer la faute, comme faisait la sœur d'un notaire de Paris , que je fus voir à Fleury près de Meudon, le 2 septembre 1672, laquelle taxait de grande imprudence un chirurgien de Paris dont elle avait été accouchée il y avait quatorze ans (quoiqu'il eût pour lors plus grande réputation qu'aucun autre pour le fait des accouchements), l'accusant de lui avoir arraché une partie de la vessie , en lui tirant avec violence son enfant hors du ventre. Mais comme l'ignorance de la véritable cause de son mal la faisait être de ce sentiment, je la désabusai autant qu'il me fut possible, et son mari qui avait toujours eu cette pensée aussi bien qu'elle, en leur expliquant et faisant entendre que la seule pourriture qui était arrivée à ces parties après son accouchement, pour les raisons que j'ai dites ci-dessus, avait fait une perte de la plus grande partie de la substance du col de la matrice et de tout celui de la vessie : d'où procédait une issue involontaire d'urine qu'elle avait toujours eue depuis ce temps-là, accompagnée d'une continuelle et insupportable douleur, qui lui faisait traîner une vie languissante et misérable, que je crus devoir bientôt se terminer par la mort de cette pauvre femme, à cause du mauvais état où je la vis pour lors ; ce qui arriva en effet quelques jours après, comme je l'avais prédit à son mari. »

On a pu remarquer qu'en parlant de la suture, Mauriceau donne pour précepte d'embrasser le plus

d'épaisseur des parties molles possible, afin d'éviter la déchirure des tissus.

J'ai été surpris toutefois, je l'avoue, de ne pas trouver dans le remarquable chapitre que je viens de citer, le véritable mécanisme de presque toutes les fistules recto-vaginales. Il est évident que l'attention de cet habile observateur ne s'était pas dirigée de ce côté.

M. Danyau (1) a rapporté plusieurs observations qui prouvent que par l'emploi de la suture, on peut s'opposer souvent à la formation des fistules. Je renvoie le lecteur à ces observations.

J'arrive aux lésions physiques qui tendent à désorganiser ou à compromettre la vitalité de la cloison recto-vaginale. Lorsque la contusion seule existe sans désorganisation, il est possible de s'opposer à la formation de la fistule recto-vaginale, en diminuant le travail inflammatoire ou en le modérant par des injections émollientes, par des embrocations huileuses, des mouchetures qui permettent au sang épanché de sortir de sa cavité, Les incisions ont pour avantage de prévenir la compression exercée par le sang infiltré ou épanché et de rendre la circulation plus facile.

Ainsi le chirurgien doit s'occuper de faire cesser la compression, de rétablir la circulation et de modérer le travail inflammatoire.

(1) Journal de chirurgie de M. Malgaigne.

Quand la gangrène est définitive, la fistule est inévitable, et ce qui se passe alors rentre dans le traitement de la fistule proprement dite, dont je vais m'occuper, après avoir jeté seulement un coup d'œil sur les contre-indications à l'opération.

§ II. — Des complications.

Les complications des fistules recto- vaginales sont de plusieurs espèces ; elles sont constitutionnelles ou locales.

Les complications constitutionnelles sont l'amaigrissement général, la syphilis, la scrofule, qui exigent toutes une médication spéciale, et il n'est pas possible de s'occuper de la fistule en elle-même avant d'avoir détruit la cause qui s'opposerait inévitablement à la réussite de l'opération. C'est ainsi qu'il convient de combattre le virus dont l'organisme est infecté, et de donner au sujet plus de vitalité lorsqu'il est affaibli et amaigri, au moyen d'une bonne nourriture, du repos et de la tranquillité morale.

Toutes les fois que la vie est languissante, il est difficile d'obtenir la réunion des lèvres de la fistule.

Parmi les complications locales, il faut noter le rétrécissement du rectum, les adhérences, les ramollissements de la cloison recto-vaginale, la lésion du péritoine, le cancer utérin, des abcès ano-vulvaires et les oblitérations congéniales du rectum ou de l'anus.

Je ne dirai rien des squirrhosilés du rectum, du

cancer du vagin et de l'utérus, car alors la fistule n'est qu'une complication, et les moyens de propreté seuls peuvent convenir. Il est une complication sérieuse, et que l'on doit prendre en considération avant de songer à pratiquer l'opération de la fistule recto-vaginale : c'est l'amincissement du cul-de-sac du vagin par suite de sa destruction par la gangrène. La fistule vésico-vaginale, lorsqu'elle existe en môme temps que la fistule recto-vaginale, est une complication fâcheuse. J'ai pour habitude, lorsqu'elles existent ensemble, de les fermer toutes deux en môme temps pour empêcher que les liquides et les matières irritantes ne soient en contact avec les plaies ; toutefois, si la double communication offrait trop de largeur, il conviendrait d'abord de fermer laplaiedela vessie.

Lorsqu'un enfant vient au monde avec une oblitération du rectum et une ouverture vaginale, il faut avant tout songer à rétablir la voie normale, et ce n'est qu'après le rétablissement de l'ouverture naturelle que l'on peut rationnellement s'occuper de la fistule recto-vaginale.

Le ramollissement de la cloison recto-vaginale ne doit être regardé comme sérieux qu'autant que celleci a perdu beaucoup de sa consistance, car, lorsque celte altération est superficielle, comme cela est commun dans de certaines inflammations qui sont entretenues par les matières irritantes, il n'est nullement grave et ne doit pas arrêter le chirurgien dans son entreprise.

§ III. — Traitement euratif.

En lisant ce qui a été écrit sur le traitement des fistules recto-vaginales , on est étonné de trouver, je le répète, des observations incomplètes et des procédés qui, évidemment, ont été mis en pratique sans principe arrêté.

Les procédés dont on a fait usage ont été employés au hasard et sans préférence raisonnée. Rien de formel n'a été arrêté> aucune base n'a été établie. Le praticien est donc forcé d'essayer, comme ceux qui l'ont précédé, un premier moyen, un second, puis un troisième, comme on le pratique pour l'administration des médicaments qui sont loin d'avoir toute l'efficacité qu'on leur suppose, et pour lesquels le médecin est obligé d'avoir une certaine réserve. Si le médecin tâtonne avec raison et cherche parmi les médicaments celui qui convient le mieux à son malade, il ne doit pas en être ainsi certainement pour de certaines lésions qui exigent le secours de la chirurgie ; et cependant on voit que le temps et l'observation n'ont presque rien fait pour la thérapeutique des fistules recto-vaginales. Ici je m'efforcerai de régulariser leur traitement et d'établir des règles aussi fixes que possible.

L'étendue de la fistule, l'état pathologique de la cloison, le siège de l'ouverture, les complications, etc.,

serviront à nous guider dans cette application thérapeutique.

A. Anatomie pathologique.

On est à se demander comment il se fait qu'on n'ait pas à l'instant même pensé à se rendre compte de l'état des lieux avant de pratiquer une opération dont le succès dépend de l'intégrité plus ou moins grande des tissus qui composent la région.

Toutes les fois qu'il s'agit d'une lésion pareille, il est nécessaire de s'assurer du degré de consistance des tissus, car il est bien évident que de là découlera le rejet ou l'admission de la suture entrecoupée, ou la temporisation. Si les chirurgiens, avant de pratiquer une opération, réfléchissaient davantage aux changements qu'un organe a subis parla maladie, il y aurait moins d'insuccès dans les opérations, et ils temporiseraient plus souvent et discuteraient davantage les préférences qu'ils accordent à tel ou tel mode opératoire. Que faire quand la cloison recto-vaginale est friable? Attendre et modifier par un traitement local et général ce diaphragme afin qu'il puisse supporter plus tard une constriction quelconque. Agir sur des tissus qui ont perdu toute résistance, c'est vouloir pratiquer inutilement une opération.

Ce qui démontre combien l'anatomie pathologique est précieuse au chirurgien, et combien il doit posséder de connaissances relativement aux lésions des or-

ganes lorsqu'il s'agit de tenter la guérison par une opération, c'est précisément ce que l'on voit, ce que l'on observe chaque jour.

B. Ancienneté de la fistule recto- vaginale.

Il est certain qu'il y a une différence essentielle entre les actes du chirurgien lorsqu'il s'agit d'une fistule ancienne ou récente. Les tentatives que l'on ferait pour obtenir la guérison d'une fistule rectovaginale ancienne indurée, avec transformation fibreuse, seraient certainement vaines par l'emploi des caustiques qui détruisent les tissus en donnant à la cicatrice une densité plus grande; le ravivement devient donc alors indispensable, et ce n'est que par ce moyen que l'on peut arriver à la guérison. Il ne doit pas en être ainsi pour les altérations récentes qui, lorsqu'elles sont peu étendues, peuvent, par le bourgeonnement et quelques cautérisations, guérir.

Sous forme de propositions, et avant de parler des procédés opératoires que la science possède, je résumerai que l'on peut guérir, par différents moyens que j'aurai soin de décrire, les fistules recto-vaginales petites et étroites :

1° Que, dans tous les cas, il faut détruire le trajet organisé, sans quoi on ne pourra obtenir l'oblitération de la fistule ;

2° Que les fistules larges ne peuvent être guéries que par l'autoplastie aidée de la suture;

3° Qu'il convient de détruire la cause constitutionnelle qui peut avoir produit la maladie et qui peut l'entretenir ;

4° Que tous les obstacles à l'accomplissement des fonctions des organes malades doivent d'abord être levés avant d'entreprendre la guérison de la fistule. On commencera donc par rétablir le cours des matières fécales, si le rectum est cloisonné ou oblitéré, et par faire disparaître les callosités et les indurations qui pourraient avoir leur siège autour de la fistule ou dans son trajet.

Cela posé, il nous reste à indiquer l'état de la science et à décrire, par conséquent, les procédés qui sont actuellement de son domaine.

Successivement je passerai en revue la cautérisation, la compression, le selon et la suture.

Il n'y a pas, dans l'énumération de ces procédés , l'idée d'une méthode, d'un principe, et l'on voit que le chirurgien marche au milieu des ténèbres.

i° Compression. — Cullerier l'oncle s'était servi d'un moyen de compression qui paraît plus ingénieux qu'utile; car bien qu'on affirme qu'il ait réussi, personne depuis, pas même son neveu, n'a pu obtenir de guérison par ce moyen. Cullerier se servait d'un instrument composé de deux pelotes fixées sur deux lames qu'on rapprochait à volonté l'une de l'autre, à l'aide d'une vis de rappel.

2° Cautérisation. — On a proposé la cautérisation potentielle et actuelle pour amener le gonflement de

la fistule et son oblitération. Quelque soit le caustique dont on se serve, en effet, on produit d'abord une escarre superficielle ou profonde, puis de la tuméfaction.

Il est facile de voir que, par ce mécanisme, toute communication, lorsqu'elle est petite, peut être temporairement suspendue entre le rectum et le vagin. Mais bientôt l'ouverture anormale se rétablit, et les choses demeurent dans le même état que par le passé.

Dupuytren , après avoir protégé les parties environnantes, appliquait superficiellement un cautère incandescent sur l'ouverture delà fistule.

Le nitrate d'argent est plus généralement employé, et peut-être a-t-il moins d'inconvénients en ce qu'il est moins douloureux et ne produit une perte de substance que très superficielle.

Pour une fistule recto-vaginale qui pouvait admettre une plume d'oie, M. Amussat cautérisa tout le trajet de la fistule avec du nitrate d'argent suracidifié. Il promenait dans le trajet de la fistule une sonde de femme en argent, trempée dans de l'acide nitrique pur. Au bout d'un mois de traitement, il observa une cicatrice assez solide pour lui permettre d'espérer une guérison assez durable.

3° Suture. — La suture dans les fistules recto-vaginales a fréquemment échoué et quelquefois réussi.

Noël donna d'abord quelques laxatifs, puis aviva avec des ciseaux et plaça ensuite deux points de su-

ture entortillée, l'un à l'entrée du vagin, l'autre à un pouce au-dessus, enlre cet orifice et l'angle supérieur de la division. La guérison fut prompte.

Saucerotte, s'aidant d'un spéculum, raviva la partie la plus superficielle de la division au moyen des ciseaux, et la plus profonde à l'aide d'un bistouri auquel un gorgeret de bois, introduit dans le rectum, servit de point d'appui. La réunion fut faite par la suture du pelletier ; puis une canule fut placée dans le rectum, et un linge enduit de baume du Pérou dans le vagin. L'opération ne réussit pas ; il fallut, pour obtenir un succès, en pratiquer une nouvelle, supprimer la canule du rectum, et maintenir la liberté du ventre à l'aide de lavements et de boissons laxatives. Je ne puis me dispenser de rapporter cette observation avec détail (1):

Trente-deuxième observation. — «Une dame, âgée de vingt-cinq ans, est accouchée de son premier en fant, à la campagne, le 13 octobre 1797. La tète du fœtus, fort grosse, est restée soixante heures au passage : l'accouchement a été terminé par le forceps.

» La fourchette, ainsi que la cloison recto-vaginale, excepté le sphincter de l'anus, ont souffert un déchirement, et lorsque, dans les premiers jours après l'accouchement, les matières fécales se sont présentées, une partie a pris sa route par l'anus, tandis que l'autre l'a prise par le vagin. C'est dans cet état

(1) Mélanges de chirurgie. Paris, 1801.

que cette dame est venue à Lunéville, plus de quarante jours après ses couches.

» Dans l'examen que j'ai tait de la lésion, soit par le toucher, soit à l'aide du spéculum uteri, j'ai trouvé que la crevasse de la paroi recto-vaginale, longue, dans la direction de Taxe du corps, d'environ quatre centimètres, à peu près un pouce et demi de i'ancienne mesure, commençait au-dessus du sphincter de l'anus; celui-ci jouissait de son intégrité, et restait isolé entre la déchirure de la fourchette et celle de la cloison recto-vaginale.

» Désirant nv environner de lumières, j'ai fait appeler les citoyens Roussel et Cas tara, mes confrères, qui ont été d'avis, comme moi, d'engager la famille a consulter plusieurs accoucheurs célèbres.

» Comme l'opinion de la plupart d'entre eux a été de tenter la reunion de la paroi recto-vaginale, en avivant les lèvres de la solution de continuité, et en y pratiquant ensuite une suture, la malade, les parents et nous, avons accueilli ce moyen curalif.

«En attendant les réponses au mémoire à consulter, nous avons esssayé si, par une diète sévère, et par le secours de la constipation, nous ne parviendrions pas à obtenir la réunion des parties divisées; en conséquence, la malade a étépurgée plusieurs lois avec des évacuants toniques : elle est restée couchée avec des entraves au-dessus des genoux, pour empêcher l'écartement des cuisses ; elle a été mise, pour toute nourriture, à quelques bouillons et à la crème de riz ;

304 HSTULES RECTO-VAGINALES.

sa boisson a été la limonade et un peu de vin ; elle a pris souvent un bol de diascordium.

» Ce régime a duré pendant près de vingt jours, pendant lequel temps les règles sont revenues; il n'y a pas eu, pendant cette époque, d'évacuations d'excréments durcis, jusqu'à ce qu'il s'est fait douloureusement une débâcle de matières stercorales fort dures, dont on a facilité la sortie par plusieurs lavements : le tout s'est évacué en partie par le vagin, en partie par l'anus.

» Notre tentative n'ayant pas réussi, comme nous avions presque lieu de nous y attendre, nous nous sommes décidés à en venir à l'opération, qui a été faite trois mois et vingt jours après l'accident.

» Voici mes procédés opératoires :

» J'ai fait couper la branche ascendante de mon spéculum, parce que celle-ci n'aurait pu s'appuyer dans son ascension contre le pubis, qu'elle ne fit presser les deux inférieures sur la cloison recto -vaginale, ce qui aurait gêné l'action de l'instrument porte-aiguille, dont il sera question plus bas, au lieu que le spéculum dilatatoire n'étant qu'à deux branches, le citoyen Roussel chargé de cette partie, les portant contre l'arcade du pubis, devait laisser absolument à découvert la paroi recto-vaginale.

» J'ai fait faire une gouttière mince, en bois de noyer, pour introduire surle doigt indicateur gauche, dans l'anus, afin de pratiquer sur la partie convexe les incisions nécessaires avec deux instruments, dont

le premier en forme de coutelet, et le second en forme de rugine. J'avais de plus des ciseaux droits et courbes ordinaires, ainsi que de ceux dont les lames sont courbes sur le plat.

» J'ai fait construire deux aiguilles d'une courbure différente, précaution dont j'ai reconnu la nécessité dans l'opération; la plus courte m'ayant servi pour les points supérieurs, et la plus longue pour les deux côtés du sphincter, après avoir retiré le double fil ciré du double chas de la première pour le faire passer dans celui de la seconde.

» Enfin, j'ai fait établirun instrument porte-aiguille, sur lequel le talon des aiguilles peut être fixé à droite et à gauche, en ligne horizontale et en ligne oblique, et même en ligne droite, selon l'axe de l'instrument.

» Mon intention a été de pratiquer la suture du pelletier ou à surjet, comme la plus sûre et la plus unissante, en commençant de ma droite à ma gauche, par la partie supérieure de la plaie vers le fond du vagin. D'après ce plan, il a fallu à chaque point passé dans les deux lèvres de la division, démonter l'aiguille par le moyen de la vis adaptée à l'instrument, et de pincettes , avec lesquelles le citoyen Castara contenait cette aiguille et la reportait au dehors du vagin, pour la monter de nouveau. Il y a six points complets, c'est-à-dire que chaque bord de la solution de continuité a été perforé six fois.

» J'ai assuré au bout du fil un petit rouleau de linge enduit de l'emplâtre de Nuremberg, afin de tenir

lieu de nœud sur la première perforation, tandis que , sur la dernière, le fil double ciré a été ouvert en deux et lié sur un pareil rouleau auprès du sphincter de l'anus.

«L'opération terminée, j'ai introduit dans le vagin un linge couvert de baume du Pérou, et dans l'anus une canule de plomb un peu aplatie, courbée suivant la convexité du sacrum, évasée par le haut, et assez longue pour que l'extrémité supérieure portât au delà du plus élevé des points de suture.

» La malade a été mise à une diète sévère, pour favoriser la constipation ; en faisant observer que la majorité des avis avait été pour ce régime. Au onzième jour il est survenu de si puissantes épreintes, que l'on n'a eu que le temps de retirer la canule, et la malade a rendu avec de vives douleurs et avec effusion de sang, des crotins qui ont déchiré les trois points inférieurs ; de manière que les excréments ont presque tous passé par le vagin.

» J'avoue que cet accident nous a découragés tous ; cependant, quelques jours après, en examinant l'état des parties, nous avons vu que la plaie n'avait à peu près que la moitié de la grandeur que nous avions observée auparavant, et que sa figure, au lieu d'être longitudinale, était triangulaire, ayant sa base vers le sphincter.

» Cette dame, pourvue de courage etd'envie de guérir, s'est soumise à une nouvelle opération qui a été faite environ un mois après la première; mais nous

avons pris une voie inverse : 1° Nous avons supprimé la canule qui avait été fort incommode, et dont la présence avait sans doute causé une rétention d'urine , qui a mis la malade dans le cas d'être sondée plusieurs fois; 2° au lieu de provoquer la constipation, nous avons entretenu la liberté du ventre, par quelques verrées d'eau de tamarin; c'était l'avis d'un des hommes célèbres qui ont été consultés ; 3° nous avons permis une nourriture peu abondante, avec cela relâchante et rafraîchissante; 4° nous nous sommes résolus à faire la section du sphincter de l'anus (c'était l'opinion de l'un d'entre eux), d'autant mieux qu'il restait isolé comme une corde tendue ; qu'il opposait une résistance à la libre issue des matières fécales, et que, d'ailleurs, il était à présumer que ses fibres musculaires pourraient faciliter la réunion des parties adjacentes; je crois môme que si la section eût été faite lors de la première opération, la déchirure des trois points inférieurs n'aurait pas eu lieu.

» D'après toutes ces considérations, j'ai coupé le sphincter auprès de la fesse droite, ce qui m'a beaucoup facilité l'avivement; ensuite j'ai pratiqué quatre nouveaux points de suture, le dernier de ces points unissant le sphincter avec les parties inférieures de la division de la paroi recto-vaginale ; ce qui donnait une forme ovale au sphincter.

? Enfin, voici l'état de cette citoyenne, trois mois après la seconde opération: 1° Elle est maîtresse,

malgré la section du sphincter de l'anus, de retenir ou d'évacuer à volonté les excréments durcis et même ceux qui sont liquides ; 2° la partie inférieure du vagin présente plusieurs froncés et plusieurs petites bosses qui en rétrécissent l'entrée ; 3° à l'endroit de la section du sphincter, il y a à l'extérieur une espèce de petite gouttière, où les matières stercorales solides ne séjournent pas quand cette dame va à la selle, mais où celles qui sont fluides s'arrêtent; ce qui la met dans le cas d'essuyer cette partie avec un linge doux, ou avec une éponge un peu mouillée ; léger inconvénient, en comparaison de la sale incommodité à laquelle elle était sujette auparavant.

» Les circonstances qui ont accompagné cette maladie, et les résultats des moyens curatifs, donnent à conclure : 1° Que la constipation qui, à l'époque d'une solution de continuité récente , pourrait être un moyen de guérison, n'est d'aucune utilité, lorsque, comme l'on dit, les lèvres de la division sont devenues calleuses par le laps de temps ; 2° qu'après l'opération un régime rafraîchissant et relâchant, ainsi que la liberté du ventre provoquée par de doux laxatifs, mais non par des lavements, doivent être préférés à la constipation ; 3° qu'il est d'une nécessité absolument indispensable de faire la section du sphincter de l'anus si l'on veut ne pas rencontrer en lui un obstacle qui offre plus de résistance à la sortie des excréments que les bords de la solution de continuité recto-vaginale ; si l'on veut enfin faciliter la cohésion

des parties divisées, que je crois impossible sans cetle précaution préliminaire. »

Mon honorable et habile confrère, le docteurRicord, attaque les fistules recto-vaginales étroites avec du nitrate acide de mercure qu'il porte dans leur trajet à l'aide d'un fil trempé dans ce liquide et tortillé autour d'un stylet très fin en platine. On comprend que le trajet fistuleux peut être facilement cautérisé par l'introduction de ce stylet armé d'un fil imprégné du caustique.

M. Amussat s'est servi d'acide nitrique que, dans un cas, il a porté dans la fistule à l'aide d'une sonde de femme préalablement trempée dans ce liquide pur. Cette observation doit trouver place ici :

Trente-troisième observation. Fistule recto-vaginale accidentelles chez une jeune fille âgée de dix-huit ans. — Guérison en un mois par des cautérisations réitérées avec une sonde de femme en argent trempée dans de l'acide nitrique pur.

« Mademoiselle X . . . , âgée de dix-huit ans, tomba, à l'âge de six ans, en courant sur des banquettes. Dans sa chute, rexlrémiléd'unmanche à balai pénétra dans le rectum et le vagin, et déchirala cloison recto-vaginale. Après avoir combattu les accidents inflammatoires qui survinrent, on remarqua bien, à ce qu'il paraît, qu'il existait une fistule : car le mot banal fut prononcé : « La nature fera le reste. »

» Quoi qu'il en soit de ces commémoratifs assez

vagues, mademoiselle X.... s'aperçut que son \hv\o était taché d'une manière extraordinaire, ce qu'elle attribua d'abord, ainsi que ses parents, à des flueurs blanches; mais ils furent bientôt détrompés par ce fait que les lavements donnés par le rectum sortaient en partie par le vagin. Bref, la nature n'ayant apporté aucun changement dans les suites de l'accident, au moment de la marier, on se décida à sortir de l'expectation si prolongée dans laquelle on était resté jusqu'alors.

» Le 13 août dernier, j'examinai cette jeune personne : je constatai qu'il existait sur la cloison rectovaginale, à une petite distance de la vulve, justement à l'endroit où aurait du se trouver l'hymen qui avait été détruit par suite de l'accident, une perforation faisant communiquer le vagin et le rectum. En mettant un doigt dans l'anus, j'arrivai à distinguer ce doigt en regardant dans le vagin, et j'aperçus distinctement l'ouverture de la fistule dans laquelle on aurait pu introduire facilement une grosse plume d'oie. Enfin un lavement que je fis administrer par le rectum sortit en jet par l'ouverture vaginale accidentelle.

» Je pensai d'abord à faire un ou deux points de suture, après avoir légèrement avivé les bords de la fistule : mais je voulus, avant d'employer ce moyen douloureux et si souvent inefficace dans les cas de ce genre, ou de fistules vésico-vaginales, essayer si, par la cautérisation avec l'acide nitrique, ou plutôt

avec Je nitrate d'argent suracidifié, je n'obtiendrais pas le résultat heureux auquel je suis arrivé plusieurs fois dans des cas de fistules uréthrales, congénitales ou accidentelles chez l'homme, fistules qui aboutissaient tantôt à la fesse, tantôt à la cuisse, etc....

» Je trempai donc un gros stylet d'argent dans de l'acide nitrique concentré, et je cautérisai les bords de l'ouverture fistuleuse, puis je fis des injections d'eau froide, et j'épongeai avec soin avec un petit linge mouillé que je laissai dans le vagin. Enfin, je recommandai d'observer une diète sévère et de garder le repos et la position horizontale. Je dois dire ici qu'avant de commencer le traitement, j'avais fait prendre à la malade de l'eau de Sedlitz dont l'effet est, comme tout le monde sait, de produire des garderobes d'abord, puis de la constipation.

» Trois jours après, je crois m'apercevoir que la fistule est rélrécie, et je pratique une nouvelle cautérisation avec une sonde d'argent de femme, trempée dans de l'acide nitrique.

» Sans vouloir entrer ici dans le détail des cautérisations que j'ai pratiquées à deux, trois ou quatre jours d'intervalle, qu'il me suffise de dire que peu à peu la fistule s'est oblitérée, et que le 14 septembre, c'est-à-dire un mois après le commencement du traitement, j'ai constaté qu'il existait à la place de la perforation une cicatrice assez solide pour nous permettre d'espérer une guérison durable.»

Trente-quatrième observation. Fistule recto-vaginale traitée avec succès, par G. Fiekling. — Suture.

« Mistriss D..., grande et belle femme , jouissant d'une bonne santé, fut délivrée, le 22 mars 1833, d'un enfant mort, à l'aide des instruments, après un travail qui avait duré trois jours. Le lendemain, la fièvre survint avec de vives douleurs; l'urine ne passait pas, il fallut recourir à la sonde, qu'on employa durant dix-huit jours; une médecine procura des selles avec beaucoup de douleur et de difficulté ; et la garde-malade distingua comme une sorte de lambeau de chairs mortifiées qui pendait vers les parties.

» Le 27, la malade prit une seconde potion laxative; elle reconnut alors, à sa grande consternation, qu'elle avait perdu tout pouvoir de retenir les matières fécales, et que celles-ci s'écoulaient spontanément dans son lit. Avec le temps, la santé se rétablit, la vessie reprit ses fonctions; mais les fèces continuèrent à s'échapper involontairement, hors quand la malade était affectée d'une constipation considérable.

» On avait essayé plusieurs remèdes, entre autres des éponges et des pessaires, mais sans aucun succès. M. Fielding vit la malade le 4 décembre 1834. A l'examen il ne trouva aucun vestige du périnée ; une cicatrice s'étendait de la commissure inférieure des grandes lèvres, le long du côté interne des deux tu-

bérosités sciatiques, et allait se perdre dans l'anus. En dilatant légèrement les parties, on découvrait à la partie postérieure du vagin une ouverture semilunaire , de près d'un demi-pouce de profondeur, et d'une largeur à peu près égale; le doigt introduit par cette ouverture, pénétrait dans le rectum. Les parois postérieure et latérales de cet intestin paraissaient intactes. Cette ouverture semi-lunaire embrassait une partie de la paroi postérieure du vagin, une portion de la paroi antérieure du rectum, et le sphincter qui la touche. De là l'impossibilité de retenir les matières fécales ; et tous ces désordres paraissaient le résultat d'une gangrène du périnée et de la paroi recto-vaginale.

» Dans ces circonstances on ne pouvait espérer beaucoup ; cependant M. Fielding proposa l'opération suivante, dans le but de rendre au sphincter ses usages et d'obtenir la rétention des matières fécales.

» Le 18 décembre, après une préparation convenable, il rafraîchit les bords de l'ouverture semi-lunaire suivant le procédé usité pour le bec-de -lièvre ; l'incision ressemblait à la lettre Y renversée ; les lèvres en furent soigneusement rapprochées par deux points de suture; l'un qui comprenait le sphincter; l'autre placé plus haut. On n'appliqua aucun appareil ; la malade se tint couchée sur le dos et fut mise à l'eau d'orge et au thé.

» Les seuls accidents qui suivirent cette opération furent une douleur qui, du coccyx, remontait vers les

lombes, et qui persista tout le jour et la nuit suivante, quoique sans fièvre; et une rétention d'urine qui dura neuf jours, et nécessita l'emploi de la sonde.

» Le 13, les sutures s'étant relâchées, on les enleva avec précaution ; il y avait une réunion partielle du sphincter, avec des bourgeons charnus au-dessus et au-dessous.

»Le 17. La malade n'ayant pas été à la selle depuis l'opération, on lui administre un peu d'huile de ricin.

» Le 18. Il y eut une selle liquide. Bien que la malade ne trouvai pas d'amélioration dans son état, évidemment les bourgeons charnus comblaient de plus en plus l'ouverture. Une grosse bougie en cire fut introduite tous les jours à deux ou trois pouces dans le rectum et laissée quelques instants en place; une diète légère fut observée, et on permit même à la malade de se mettre un peu sur son séant.

» Le 21. On donna de nouveau de l'huile de ricin, qui n'opéra pas cejour-là; mais le lendemain matin, le besoin d'aller s'étant fait sentir, la malade s'aperçut avec joie qu'elle pouvait se retenir et sortir de la chambre sans inconvénient, ce qui ne lui était pas arrivé depuis vingt mois. A dater de ce jour, elle alla quotidiennement à la selle.

» Le 25. La réunion était complète et se présentait sous forme linéaire ; les bourgeons charnus n'étaient pas encore entièrement cicatrisés; on permit une promenade en voiture.

» Le 24 juin 1835. La malade était depuis longtemps guérie ; le sphincter remplissait parfaitement ses fonctions, môme quand elle prenait des potions laxatives. M. Fielding l'a revue en janvier 1836; elle était devenue enceinte, était accouchée d'un enfant vivant, et continuait à jouir des bénéfices de l'opération (1). »

Trente-cisquième observation. Ancienne rupture du rectum, arec passage des excréments dans le vagin, guérie par la suture, par le docteur Placido Portai, de Palerme.

« Le 17 février 1828, je fus invité à examiner une enfant de quatre ans, nommée Concettina Marvillo, de Palerme, née de parents sains" et de forte constitution. Les parents me racontèrent que, dans le courant de l'année 1825, ils s'étaient aperçus pour la première fois que les parties externes de la génération se maintenaient continuellement enflammées et exhalaient une puanteur cadavérique accompagnée d'un suintement de sanie également fétide. À l'examen, je trouvai, en effet, qu'il s'était établi une communication entre le rectum et le vagin, sans que le périnée, la fourchette et l'anus eussent subi aucune altération; et, dans les efforts que faisait l'enfant pour aller à la selle, il en sortait des matières excrémenlitielles qui entretenaient l'irritation. L'ouverture de communication était située à un demi-pouce au-

(1) (iazelte médicale de Paris, année 1836, p. 37/j.

316 FISTULES RECTO VAGLNALKS.

dessas de la fourchette ; assez large pour admettre le bout du petit doigt, elle offrait une forme elliptique, et ses bords étaient calleux.

» L'opération était la seule ressource dans un cas si grave. Je la proposai aux parents, mais non sans leur représenter les difficultés qu'elle entraînait et l'incertitude du résultat, à raison des accidents qui pouvaient suivre. Considérantque la maladie était fort ancienne et presque congénitale, mon projet était de raviver les bords de l'ouverture avec le plus grand soin, et delà réunir par des sutures. Je crus d'ailleurs devoir préparer l'enfant avec des purgatifs huileux et des lavements.

» Enfin, le 27 février, l'enfant étant située comme pour l'opération de la taille, et maintenue ainsi par deux aides, j'introduisis d'abord dans l'anus le doigt indicateur gauche, en le poussant légèrement et en portant la pulpe près des bords de la fistule. Je pris de la main ^droite des ciseaux mousses, et en dirigeant la pointe sur le bout du doigt introduit dans l'anus qui me servait de conducteur, j'avivai les bords de la fistule; ensuite prenant une aiguille courbe armée d'un fil de soie, je plaçai un point de suture de haut en bas, sans déranger mon doigt, je repris une autre aiguille et pratiquai deux autres points de suture sur le côté (1), de manière que les quatre fils

(1) Nous traduisons ici littéralement , mais il paraît, d'après le texte qui suit, qu'il y a eu en tout quatre points de suture dont la disposition n'est pas bien exactement déterminée. {Xotedu Journal.)

réunis formaient une espèce de croix, et je fis serrer les nœuds par un des assistants sans retirer mon doigt de l'anus. Je ne le relirai que quand tout fut fini; j'assujettis les bouts des fils sur l'aine droite à l'aide d'une petite bandelette de sparadrap; j'appliquai, par-dessus la suture, delà charpie et des compresses, le tout soutenu par un bandage en T.

» L'enfant fut reportée au lit, on lui lia ensemble les genoux et les malléoles pour tenir les cuisses rapprochées; et l'on prescrivit un simple julep de guimauve étendu d'eau. Quelques heures après, elle urina avec un sentiment de brûlure et de picotement à la plaie. Le premier et le deuxième jour se passèrent sans fièvre. La fièvre survint le troisième jour, mais légère ; et le soir même, les urines ayant coulé abondamment, elle diminua: en examinant les parties génitales, je ne trouvai qu'un petit gonflement aux grandes lèvres. Dans la nuit du quatrième jour, elle fut prise de toux et de vomissement, avec un sentiment de brûlure intense à la plaie. Le lendemain matin j'ôtai l'appareil, et examinant les choses de près, je trouvai que le point de suture latéral avait déchiré les parties qu'il devait maintenir, et que les parties voisines étaientunpeu enflammées : je fis, en conséquence, fomenter la plaie avec une décoction tiède de guimauve, et appliquer par-dessus des plumasseaux enduits de cérat. L'irritation se calma. Les urines étaient si abondantes qu'à la boisson prescrite je substituai l'hydrogale.

» Le cinquième jour eurent lieu pour la première fois des selles très liquides, dont aucune partie ne traversa la plaie ou ne dérangea les autres points de suture. Le sixième jour, la malade fut tranquille. Le septième, sans cause connue, le point de suture de la partie supérieure se trouva déchiré, en sorte qu'avec la déchirure du premier, ils laissaient béant presque un tiers de la plaie. Mais, malgré cet accident, les selles passèrent toutes par l'anus quoique plus consistantes que les premières.

» Les deux autres points de suture se maintinrent bien : la lymphe plastique tenait les bords de la plaie rapprochés l'un de l'autre. Plusieurs jours se passé rent sans lièvre; je permis un peu d'aliments. Cepen danl, la plaie des points de suture déchirés rendait une matière assez abondante qui obligeait à la fomenter plusieurs fois par jour. Comme j'étais convaincu que ces divers inconvénients pouvaient faire manquer l'opération, avant de faire d'autres points de suture, ce que l'indocilité de l'enfant aurait rendu très difficile, je voulus essayer de cautériser, avec le nitrate d'argent, les déchirures qui offraient comme une petite frange assez semblable aux caroncules myrtiformes : je répétai cette cautérisation sept fois, et, contre toute attente, j'observai qu'insensiblement la plaie allait en se rétrécissant et en contractant des adhérences, en sorte que, dans l'espace de soixantedix-sept jours l'enfant fut guérie, bien que, malgré les lavements et les purgatifs huileux dont je ne lui

TKA1TEMEINT. 319

faisais pas faute , elle eût eu plusieurs retours de constipation.

» L'auteur fait observer, en outre, qu'il ne s'est servi ni du spéculum vaginal, ni du gorgerel de Saucerotte, à raison de l'étroitcsse du vagin, qui permettait à peine aux doigts de pénétrer et d'exécuter les manœuvres indispensables pour une aussi difficile opération (1). »

Le fait suivant trouve sa place naturellement après l'observation de Saucerotte.

Trente-sixième observation (2). — Le 4 décembre 1834, madame D..., âgée de vingt-neuf ans, d'une taille élevée, d'une bonne santé, raconte que le 22 mars 1833, elle accoucha, par le forceps, d'un enfant mort, après être restée trois jours en travail ; que le second jour elle eut de la lièvre, des douleurs très vives, et qu'elle n'urina que dans l'après-midi du 23, à l'aide d'une sonde qui fut employée dix-huit jours; les intestins furent évacués ce jour avec beaucoup de peine et de difficultés, et la garde aperçut comme des débris de matière morte fixés aux environs des parties. Elle prit encore un purgatif le 27, mais elle s'aperçut avec douleur qu'elle avait perdu la faculté de retenir ses matières fécales, qui s'écoulaient involontairement dans le lit. Depuis, la vessie reprit sa contractilité, et la malade recouvra sa santé et ses forces. Mais, depuis le 27 jusqu'à présent, elle n'a

(1) Gazette médicale de Paris, année 1835, p. 096.

(2) Lundon médical Gazette, t. XVIU, p. &9.

320 FISTt'LES RECTO-VAGINALES.

jamais pu retenir les matières ( excepté quand elle était très constipée), qui passaient en tout temps et dans toutes les positions. Beaucoup de remèdes avaient été proposés et tentés , entre autres des éponges et des pessaires, mais sans succès. En l'examinant, je ne trouvai plus de vestige du périnée; une cicatrice, étendue de la commissure postérieure des lèvres, le long du bord interne de chaque tubérosité ischiatique, allait se perdre dans l'anus. En dilatant les parties largement, je découvris, à la partie postérieure du vagin, une ouverture semi -lunaire de plus d'un demi-pouce en profondeur, et d'à peu près autant en largeur. Le doigt passait aisément à travers cette ouverture dans le rectum. Les parois postérieures et latérales du rectum paraissaient entières. Cette ouverture semi-lunaire comprenait une partie de la cloison postérieure du vagin, une portion de la paroi antérieure du rectum, et le sphincter qui y adhère.

De là l'impossibilité de retenir les matières dans le cul-de-sac du rectum, et de là aussi on pouvait conclure qu'il y avait eu une déchirure du périnée, de la paroi postérieure du vagin et de la portion correspondante du rectum et du sphincter. Dans dételles circonstances, il fallait être réservé dans ses promesses; cependant je proposai l'opération suivante dans ïa vue de rétablir, s'il était possible, l'usage du sphincter, afin de rendre la malade capable de retenir ses matières, ce qui était d'une grande importance

pour cette personne, qui était d'une extrême propreté. Le 10 décembre, après les préparatifs convenables, j'avivai les bords de chaque côté de l'ouverture semilunaire, depuis la base de l'involucre du sphincter jusqu'à son sommet, comme cela se pratique habituellement dans le bec-de lièvre. L'incision ressemblait alors à un V renversé. Les lèvres furent soigneusement réunies par deux sutures, l'une à travers le sphincter, et l'autre au-dessus. Aucun pansement ne fut fait. Repos, diète, eau d'orge, thé. La seule incommodité qui suivit cette opération fut une douleur dans la direction du coccyx et des reins pendant ce jour et la nuit suivante, mais sans symptômes fébriles, et une rétention d'urine pendant neuf jours pour laquelle le cathéter fut employé. Le 13, les fils, étant relâchés, furent coupés avec soin et retirés; il y avait une union partielle dans un point du sphincter, avec des granulations de bonne nature en avant et en arrière. Les granulations furent légèrement touchées avec le nitrate d'argent, le 16 et les jours suivants. Le 17, rien n'ayant traversé les intestins depuis l'opération, j'ordonnai l'huile de ricin. Le 18, une évacuation alvine liquide. La malade ne se croit pas beaucoup mieux; mais il est clair que les granulations remplissent l'ouverture déplus en plus. Une grosse bougie de cire est introduite, à deux ou trois pouces dans le rectum, tous les jours, et y séjourne quelque temps. Le 21 , huile de ricin, dans lebutd'ex-

citer les intestins. Le 22, le matin, aussitôt que j'arrivai près de la malade, elle me dit avec une joie indicible: « J'ai le plaisir de vous apprendre que quand l'huile fît son effet, ce matin, je fus assez maîtresse de moi pour passer de cette chambre dans l'escalier sans aucun embarras : c'est la première fois depuis mon accident.» 20 mai. Même traitement, un peu moins de diète.

Le 25, les intestins ont agi naturellement. Une fois aujourd'hui la malade n'a point eu de difficulté à retenir ses matières. Les parties ne présentent plus maintenant qu'une ligne irrégulière, au lieu d'une profonde ouverture; les granulations ne sont pas entièrement cicatrisées. Promenade en voiture.

Le 24 janvier 1835, j'ai vu madame D,.., deux fois depuis le mois dernier, et touché avec le caustique les parties qui sont maintenant tout à fait cicatrisées. A la place de la vaste déchirure, on ne voit plus qu'une lame irrégulière. Madame D... me répète que, depuis le 22, elle a toujours parfaitement gardé ses matières, et que quelquefois môme elle est obligée de se purger.

Janvier 1836, madame D... a donné naissance à un enfant vivant, sans que son état ait changé.

k°Séton. — Le selon n'est cité ici que comme histoire, il ne peut convenir que dans des cas exceptionnels, et lorsqu'il sera possible de détourner le cours des matières, afin d'obtenir l'oblitération de l'orifice

TKAITEMEM. $23

vaginal ou vulvaire, comme dans le fait suivant :

M. Barton, de Philadelphie, traita de cette manière une fistule vulvo-reclale survenue à la suite d'un abcès. On ne dit pas s'il reconnaissait pour cause une affection syphilitique.

Toujours est-il que l'orifice vulvaire s'ouvrait à trois quarts de pouce de la grande lèvre droite, et que l'orifice rectal commençait à trois ou quatre pouces au-dessus de l'orifice du vagin. Voici comment s'exprime l'auteur de l'observation en parlant du procédé qu'il a suivi.

« On introduisit une tente pendant plusieurs jours, dans le but de dilater le sinus et d'en rendre le cours moins tortueux. Un séton fut ensuite placé avec une sonde dans le sinus parle vagin; il traversa toute la fistule, pénétra dans le rectum et fut ensuite ramené par l'anus. Craignant qu'il ne vînt à sortir, on en lia les deux extrémités. Quelques jours après l'anse fut coupée, et le bout du séton qui traversait le vagin fut passé dans l'œil d'une sonde préalablement courbée à son autre extrémité. On introduisit alors celte sonde par l'orifice du vagin, jusqu'à un pouce et demi environ dans le sinus; la pointe en fut ramenée vers le périnée, précisément au dehors du sphincter de l'anus. Là, une incision petite et profonde fut pratiquée; on passa au travers la sonde qui ramena avec elle l'extrémité du séton.

» Ainsi, au lieu de sortir par le vagin, comme auparavant, le séton venait de l'intestin, parcourait

seulement une partie du sinus, et descendait par la nouvelle ouverture qui avait été faite pour lui. Les deux extrémités furent liées ensemble, formant ainsi une anse qui embrassait les parties comprises entre la surface extérieure du sphincter de l'anus et du rectum. De temps en temps on le resserra, afin de détruire par l'ulcération les parties, comme on le pratique dans la fistule à l'anus opérée par la ligature. Aussitôt que, par ces moyens, le conduit nouveau et direct fut fait, et eut atteint une étendue plus large que celui qui pénétrait dans le vagin, les matières du rectum abandonnèrent cette portion du trajet qui se rendait dans le vagin, pour suivre la voie tracée par le séton. C'était exactement le but que je me proposais par cette opération, pensant bien que, si je pouvais établir un passage plus libre et plus direct pour l'écoulement des fluides du rectum que celui par le vagin, le sinus ouvrant dans cette cavité se refermerait naturellement et s'oblitérerait d'une manière permanente. Mes opinions furent justifiées ; car, bien avant que le séton eût coupé les parties, la portion vaginale du sinus était fermée, et l'intégrité de cet organe rétablie. Je n'avais plus maintenant qu'à poursuivre le traitement de ce cas, comme j'aurais à le faire, s'il s'agissait d'une simple fistule à l'anus, en serrant chaque jour la ligature que je coupai bientôt avec la petite portion de parties qu'elle embrassait. En peu de jours, la guérison fut complète, et aujourd'hui j'ai le plaisir de voir celte malade

guérie sans difformité crime fistule recto -vaginale existant à une période peu avancée de la vie, et avec un ensemble de circonstances que Ton rencontre rarement. »

Quelquefois la fistule, sans offrir l'obliquité du trajet dont il est fait mention dans la précédente observation, observe cependant des coudes, des angles, qui font douter de son véritable mode de terminaison dans le rectum. Ce n'est qu'après avoir effacé les coudes par des pressions douces, exercées le long du trajet, que Ton peut découvrir l'orifice intestinal. On est quelquefois même obligé d'inciser une partie de la fistule avant d'arriver à un diagnostic sûr. Une femme qui, autrefois, avait été affectée d'une maladie syphilitique consistant dans une biennorrhagie grave et dans des chancres, offrit, au bout d'un certain temps, tous les symptômes d'une fistule vulvo- rectale. Constamment la malade avait la vulve baignée par une matière purulente sanieuse, et, lorsque j'examinai la surface muqueuse, je ne rencontrai d'abord que quelques orifices qui se terminaient en cul-de-sac, et qui fournissaient du pus à la pression. Parmi ces orifices, il y en avait un qui permettait de pénétrer assez profondément, c'était une véritable fistule : j'incisai ce trajet sur un stylet cannelé, j'en cautérisai la surface, et j'excisai latéralement ses rebords. Je crus que j'avais assez fait pour la malade et que la guérison deviendrait par là tout à fait complète. Malheureusement il en fut au-

trement. Cette fois la malade s'aperçut que des gaz passaient par ce qui demeurait du trajet de la fistule- Dès lors, j'en recherchai l'orifice dans le point d'où sortait un pus jaunâtre, et je finis, après bien des tâtonnements, et après avoir effacé quelques angles, par parvenir dans l'anus, en traversant l'épaisseur du sphincter. Je promenai alors un bistouri dans toute l'étendue de la fistule, dont je divisai les parois. Le périnée fut sillonné, l'orifice anal incisé, une cautérisation fut pratiquée, et une petite mèche fut placée pendant quelques jours dans l'anus et dans le trajet de la fistule. Une hémorrhagie abondante, due à la division d'artérioles hémorrhoïdales, suivit cette opération. L'écoulement de sang fut arrêté a l'aide d'un tamponnement exercé avec l'amadou, qui s'étendait dans le rectum et le vagin.

Trente-septième observation. — Fistule recto-vaginale ; — séton, par le docteur Valentine Moth.

« Mademoiselle R , de Virginie, âgée de vingtdeux ans, éprouva, peu de temps après un voyage de Philadelphie à New-York, tous les symptômes d'un abcès dans la région recto-vaginale. L'abcès se vida par deux ouvertures, dont l'une, située à l'extérieur, guérit spontanément, et l'autre, située dans le vagin, devint fistuleuse, et résista pendant quatre ans à

tout traitement local ou général, à l'emploi dos injections et des tentes de charpie, de la cautérisation, des incisions et des excisions. La malade vint à Philadelphie se confier à mes soins en mars 1839. Je trouvai alors que la fistule s'ouvrait sur le côté droit du vagin, à 13 millimètres de son orifice. Un stylet introduit par cette fistule pénétrait dans un conduit irrégulier, qui remontait d'abord obliquement en dehors, puis s'inclinait du côté du rectum, et allait déboucher dans sa cavité, à 81 ou 108 millimètres au-dessus de l'anus. La fistule vaginale donnait quelquefois passage à des gaz, et à une quantité de liquides slercoraux assez grande pour humecter les parties génitales externes.

»I1 était facile de comprendre qu'une pareille infirmité devait être traitée d'après les principes qui dirigent le traitement de la fistule à l'anus. Il s'agissait, en effet, d'un cas analogue, modifié seulement par une disposition particulière, à savoir : l'ouverture de la fistule dans le vagin. Cependant, on ne pouvait songer à appliquer ici, dans toute sa rigueur, le traitement ordinaire de la fistule à l'anus; car, en déterminant par l'emploi d'un séton, ou en divisant avec l'instrument tranchant les parties molles comprises entre les deux ouvertures fistuleuses, on eût détruit une partie du périnée, on eût établi une large communication cnlrc le rectum et le vagin, et l'on eût ainsi augmenté le mal, loin d'y remédier. Il fallait donc ou conseiller à la malade de se résigner à sou inlir-

mité, ou introduire dans l'opération de la fistule des modifications relatives au cas particulier qui se présentait. Je pris ce dernier parti, et voici comment l'opération fut pratiquée.

» Après avoir, pendant quelques jours, introduit par le vagin une forte tente de charpie dans la fistule, pour la dilater, et en même temps redresser son trajet, j'y lis passer, au moyen d'une sonde trouée, un séton que je conduisis ainsi de bas en haut dans toute la longueur du trajet fistuleux jusqu'à ce qu'il eût pénétré dans le rectum, et que je relirai ensuite par l'anus. J'attachai lâchement les deux bouts du séton pour les empêcher de se déranger, et je le laissai en place pendant quelques jours. Après quoi, je coupai ce nœud, et, passant l'extrémité vaginale du séton dans le trou d'une sonde courbe, j'introduisis l'extrémité de cette sonde dans l'orifice vaginal de la fistule : je la fis d'abord remonter dans le trajet fistuleux jusqu'à la hauteur de 40 millimètres environ, puis, par un mouvement de bascule, je la dirigeai contre le plancher du périnée, en dehors du sphincter de l'anus. Alors je pratiquai, à ce niveau, une petite, mais profonde incision, à travers laquelle j'amenai l'extrémité de la sonde, et avec elle le bout du selon passé dans son ouverture.

» De celte manière, le selon, au lieu de communiquer par une extrémité avec l'intérieur du rectum, et par Tau Ire avec la cavilé vaginale, en suivant dans son trajet toute la longueur du conduit fistuleux,

forma une anse qui embrassa comme dans une lislule anale ordinaire la portion inférieure de la paroi externe du rectum, et toutes les parties molles comprises entre cette paroi et le niveau de l'incision pratiquée à l'extérieur. Je n'eus plus qu'à attacher ensemble les deux extrémités de cette anse, et à les serrer graduellement, et de jour en jour, pour déterminer l'étranglement , l'ulcération et la destruction progressive des parties molles comprises dans la ligature. Avant que cette destruction fût complète, et dès que le nouveau trajet établi entre l'orifice rectal de la Fistule et l'incision extérieure fut un peu élargi par le travail d'ulcération suppuralive entretenue par le selon, les matières intestinales liquides commencèrent à prendre cette voie, et l'ouverture fistuleuse du vagin s'oblitéra spontanément. Je continuai à serrer tous les deux ou trois jours la ligature, jusqu'à ce qu'enfin ce qui restait des parties molles comprises dans l'anse du séton fût réduit à un pont très étroit que je coupai avec des ciseaux. A partir de ce moment, la guérison fut complète en quelques jours et se lit de la même manière que clans la fistule ordinaire. La malade se trouva ainsi débarrassée à la fois d'une double infirmité, c'est-à-dire de la fistule du rectum et de celle du vagin.

» La guérison date maintenant d'un an à peu près, et des nouvelles récentes m'apprennent qu'elle s'est parfaitement maintenue (1). »

(l) Gazette médicale de Paris, p. 283, année 1841.

L'observation suivante se rapproche tellement des observations précédentes, que j'ai cru devoir la faire figurer ici. D'ailleurs je n'aurais pu méthodiquement la placer dans un autre lieu.

Trente-huitième observation. — Fistule recto-vaginale traitée par la ligature et l'incision, par M. Barlon.

« Mademoiselle *** âgée de vingt-deux ans, eut, en 1835, un abcès saillant à la fois dans le rectum et dans le vagin. Ouvert avec le bistouri dans le premier de ces organes, il s'ouvrit de lui-même dans le second. Depuis cette époque jusqu'en 1839, les deux ouvertures restèrent fistuleuses et résistèrent à tous les traitements employés. Injections, mèches, sétons, incisions, excisions, furent impuissants. Quand la jeune malade vint consulter le docteur Barlon, l'ouverture fistuleuse du vagin était à 27 millimètres sur le côté droit, et le canal, se dirigeant en arrière, traversait le périnée pour remonter sur la face antérieure du rectum, qui était percé à 95 millimètres de l'anus.

» L'opération qui guérit cette fistule fut la suivante : On y passa d'abord un selon qui, entrant par le vagin, vint sortir par le rectum. À quelques jours de là, on fit au périnée une incision qui pénétra jusqu'à la fistule : l'extrémité vaginale du séton, conduite à travers cette incision, laissa libre l'ouverture de la fistule au vagin. La fistule recto-vaginale était ainsi convertie

en fistule anale, qu'on Iraila par la ligature Celle-ci fut serrée chaque jour. Avant qu'elle eût complètement détruit la fistule anale, celle du vagin était tout à fait guérie (1). »

§ IV. — ilutoplastie vagino-rcctale.

Voilà où en était la science, ainsi que l'exposition minutieuse des faits le démontre, lorsque j'ai publié de nouvelles recherches sur l'anatomie pathologique, la thérapeutique et le mécanisme des fistules recto-vaginales. (2) Ainsi que l'on peut en juger, les chirurgiens avaient varié les essais et les tentatives pour arriver à des résultats satisfaisants, et, il faut l'avouer, ils sont parvenus quelquefois à réussir au delà de leurs espérances par l'emploi des moyens qui ont échoué dans beaucoup d'autres circonstances. Mais on ne s'était pas rendu compte du mode d'action des procédés ; on avait marché sans guide et sans connaissances positives préliminaires. On avait voulu, si l'on me permet cette expression triviale, boucher un trou d'une manière quelconque, intention, certes, très bonne, mais ne se rattachant à aucune doctrine, et dont l'exécution ne pouvait être accompagnée de la confiance et de l'assurance nécessaires aux chirurgiens qui doivent s'occuper d'un pareil accident. C'est ainsi que l'on voyait mettre en pratique la cautérisa-

(1) Gazette médicale de l'avis, p. 666, année 18/|0.

(2) Traite de chirurgie plastique. Paris, 18Zj9, t. II, p. 245.

tion sans trop savoir où cela conduirait, ou faire usage du séton sans être plus sûr des résultats définitifs.

Établissons en fait que l'on ne peut obtenir la guérison d'une fistule recto-vaginale que par la réparation de la perte de substance et par la destruction de la membrane de nouvelle formation qui tapisse le trajet organisé. Cela étant posé, il est évident que les moyens mis en usage qui ne rempliront pas ces conditions deviendront nuisibles ou insuffisants.

Il s'agit donc, dans le traitement de ces lésions, de forcer la nature à fournir les moyens de réparation par elle-même. C'est le bourgeonnement qui, seul alors, peut combler l'espace, et, sous ce rapport, le séton, les cautérisations superficielles peuvent le provoquer^ quand ils n'agissent pas au delà de certaines limites ; car on sait que le séton trop prolongé tend à organiser davantage le trajet qu'il parcourt, et qu'une cautérisation portée au delà de certaines limites détermine une perte de substance, laquelle ne permet plus aux parties de s'agglutiner et de se réunir. Il est vrai que ces agents peuvent par eux-mêmes favoriser le développement d'un dépôt de lymphe qui comblera l'espace par bourgeonnement.

Celte manière de faire ne peut plus être approuvée lorsqu'il s'agit d'une ouverture large, et il ne faut même espérer qu'exceptionnellement la cure radicale par la suture et le ravivement. C'est pourquoi il convient de réparer la perte de substance momentanément par le déplacement organique des tissus qui

entourent la fistule, afin d'arriver à lafusion des lèvres de la plaie sans difficulté.

Dans aucun cas je n'ai réussi.

Tout, dans une science bien faite, se lie et s'enchaîne, et les principes, une fois bien établis, servent de guides dans la recherche de la vérité ; mais on ne trouve rien de semblable dans ce qui a rapport à l'histoire et à la thérapeutique des fistules recto-vaginales. De là aussi tous les procédés vagues et incertains dont je ne ferai pas la critique, et qu'il me suffit d'avoir brièvement passés en revue.

Le premier principe à poser pour entrer dans une voie plus certaine, c'est que l'on doit agir contre la cause qui a produit l'altération.

C'est ainsi qu'il faudra diriger ses moyens d'action contre la cause syphilitique, si la fistule recto- vaginale a été produite par le virus vénérien. Sans cette précaution préliminaire, on ne peut pas espérer obtenir l'oblitération de la fistule, quel que soit le procédé auquel on ait recours.

Dans le cas d'ouverture congéniale du rectum dans le vagin, on cherchera à rétablir la voie naturelle avant de songer à fermer la fistule rectale. C'est ainsi que Dieffenbach a pu, dans un cas pareil, rétablir l'anus normal absent et fermer la fistule chez une petite fille de trois mois.

Etablissons de môme en principe, que lorsque la fistule recto-vaginale est sans complication, et qu'il n'existe plus que les effets de la cause qui a produit

334 FISTULES KECTO-VAGINALES.

l'altération, il convient de diriger contre elle le traitement qui peut en obtenir l'oblitération.

Il reste à discuter quelle est la méthode que l'on doit préférer pour arriver à ce but ; exposons auparavant, sous forme de propositions, les indications principales.

L'étendue de la lésion indique l'insuffisance de certains moyens et la possibilité de leur action salutaire dans d'autres circonstances.

Il est facile de comprendre que les cautérisations seraient insuffisantes pour les fistules qui représentent un véritable trou, pour les fistules directes et qui offrent un certain diamètre.

Ce serait abuser de la confiance des malades que de les soumettre, dans ces circonstances, à l'application incommode et douloureuse de la compression, et de les forcer à accepter l'infructueux séjour d'un selon contre une maladie qui doit résistera un pareil moyen.

Si l'on a vu quelquefois des petites fistules obliques guérir après un temps très long, par la cautérisation, il est positif que le plus souvent elle a échoué contre d'aussi faibles lésions en apparence.

En résumé, les fistiilettes recto-vaginales peuvent être guéries par des cautérisations successives, qui doivent comprendre une grande partie ou la totalité du trajet listuleux, afin de provoquer la destruction de la membrane de nouvelle formation, et d'exciler le développement de bourgeons celluleux et vascu-

laires qui seront le germe de la cicatrice. Toutefois il ne faut pas compter aveuglément sur ce moyen , dont l'expérience a souvent démontré l'infidélité.

Les petites fistules qui ont résisté à une médication rationnelle réclament le traitement des fistules avec perte de substance. Sans craindre d'être démenti par les faits, je poserai en règle que toute fistule rectovaginale, avec perte de substance, large ou longue, doit être traitée par la suture, aidée du déplacement des parois du vagin, mobilisées par des sections longitudinales ou transversales.

Quoique certaines de ces fistules aient guéri par le ravivement et la suture, il n'en est pas moins vrai qu'il a été impossible d'arriver à de pareils résultats lorsque la perte de substance était considérable.

Ce que je viens de dire est d'autant plus important à noter que, dans les cas où l'on a guéri des fistules recto-vaginales par la suture, il n'existait pas, suivant nous, de perte de substance, mais bien une fente longue de 2 centimètres à 2 centimètres 1/2. Ainsi, dans le fait rapporté par Saucerotle, il n'existait qu'une espèce de déchirure de la cloison recto-vaginale. Et cependant Saucerotte n'a pu obtenir un résultat satisfaisant par la première application de la suture, car ce n'est qu'à la seconde qu'il a réussi.

La fistule avec perte de substance réclame donc autre chose que la suture , qui seule ne peut suffire. Il convient de réparer l'altération, en effet, non à l'aide d'un lambeau emprunté au vagin ou aux par-

lies environnantes, mais du déplacement de l'organe vulvo-utérin : c'est sur cette doctrine que je fonde le procédé que je vais exposer.

On ne peut donc réellement croire à la guérison que par le déplacement partiel et le relâchement des lèvres delà plaie. C'est, par conséquent, dans cette méthode que se trouvent toutes nos espérances. Nous allons donc exposer ce point de doctrine avec soin et précision. Lesobservationsqueje rapporterai serviront, je crois, à le démontrer d'une manière péremptoire.

Par ce qui vient d'être dit, on peut comprendre que la méthode que je propose, et que l'expérience a déjà sanctionnée, consiste dans une réparation ou dans l'anaplastie vagino- rectale.

Tous les organes, jusqu'ici, avaient subi des réparations au moyen des viscères environnants ou de la trame qui les compose, et l'on n'avait pas encore songé à faire éprouver un changement de position à la cloison recto-vaginale ou à y transporter une greffe animale, lorsque j'ai entrepris une série de recherches qui seront successivement exposées.

Les beaux résultats obtenus dans toutes les régions du corps par l'autoplastie ont dû éveiller mon attention en ce qui est relatif aux altérations graves de la cloison recto-vaginale, si sujette à des inflammations contagieuses ou non contagieuses, à la formation de foyers purulents, à supporter des pressions violentes qui conduisent à la gangrène, à être le siège de déchirures et de ruptures à des degrés différents.

C'est donc aux difformités qui sont l'inévitable conséquence des pertes de substance éprouvées par ce diaphragme, ou de la cicatrisation isolée des lèvres d'une plaie survenue par accident, que sont applicables les données fournies par l'anaplastie.

Les insuccès qui avaient suivi les opérations de diverses espèces pratiquées par moi dans le but d'effacer une difformité pénible et dégoûtante m'ont conduit à tenter la réparation de la cloison rectovaginale déformée.

D'abord j'avais cru qu'il était possible de remédier à ces accidents de la nature par des lambeaux empruntés çà et là, avec ou sans torsion du pédicule. Mais j'avoue que j'ai été trompé dans mon attente et que la pratique n'a pas répondu aux vues théoriques qui m'avaient d'abord souri à un haut degré. Cela prouve que toutes les méthodes et tous les procédés ne sont pas également applicables aux divers poinls graphiques du corps divisé en régions.

Dès lors, j'ai dû me diriger dans un autre sens, et j'en ai appelé à l'autoplastie faite avec l'organe luimême. C'est, sans contredit, la meilleure forme de réparation et la plus simple parmi celles qui servent à réparer le corps humain. De la sorte, on entreprend la confection de l'organe avec lui-même, et l'on évite de pratiquer plusieurs opérations, toujours douloureuses et qui portent avec elles un caractère de gravité telle qu'on ne peut pas trop faire son possible pour l'éviter. On voit qu'il s'agit ici de Yautoplastie

388 FISTULES KFXTO- VAGINAL ES.

par glissement, ou, si l'on aime mieux, par locomotion.

Des recherches nombreuses faites sur le cadavre m'ont bientôt appris que non seulement la région se prêtait à cette forme de réparation, mais encore qu'il était permis de compter sur le succès.

Des dissections intéressantes m'ont toutefois appris qu'on ne pouvait pas porter l'instrument tranchant avec la même audace dans toute l'étendue de la cloison recto-vaginale que sur le diaphragme vésicovaginal, à cause de la disposition du péritoine qui n'est pas la même.

On verra, en répétant mes expériences, qu'il est facile de faire glisser la paroi postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum, et, partant, rien n'est plus facile que de déplacer ces deux portions contiguës de la cloison en exerçant des tiraillements ou à l'aide d'incisions qui ne doivent intéresser que l'épaisseur du vagin.

L'anaplastie recto-vaginale est donc basée entièrement sur la structure organique de cette région. En parlant de ce fait anatomique, il est facile d'admettre à priori comme possible la réparation dont il s'agit; les faits ont bientôt confirmé les données puisées dans l'anatomie.

Les procédés que j'ai mis en usage ont donc pour but de déplacer le vagin qui seul offre de la résistance, puisque le rectum cède de lui-même avec une facilité surprenante.

Tous ces procédés ont ceci de commun qu'ils se composent : 1° du ra vivement des lèvres de la fistule; 2°de la suture entrecoupée ou de la suture entortillée ; 3° de leur relâchement par des incisions dont la longueur et le nombre sont en rapport avec l'étendue de la lésion; 4° d'un régime approprié à l'état de la malade.

Toutes les méthodes autoplastiques ont été à peu près essayées par moi pour réparer la perte de substance recto-vaginale. C'est ainsi que j'ai eu recours à la méthode indienne, en empruntant un lambeau aux grandes lèvres, à l'orifice vulvaire, à la fesse ou au pli de la cuisse, et qu'il a été transporté par torsion du pédicule à la cloison déformée.

Toutes les fois que je pratique une semblable opération, je prépare la malade afin d'enlever toute cause d'irritation. C'est surtout lorsqu'il existe de la suppuration dans les tissus qui doivent supporter l'opération, que je mets plus de temps à préparer la malade. Si l'on ne procède pas avec cette mesure et cette prudence, on coupe des tissus qui, ramollis, n'offrent plus aucune résistance, et Ton s'expose par là à un insuccès.

Quoi qu'il en soit, dès que le moment favorable de pratiquer l'opération est arrivé , on ravive la fistule, on la maintient en contact par la suture, et l'on établit un relâchement dans les lèvres de la plaie par un débridement dontje vais parler tout à l'heure.

La position de la malade sera telle que le siège

reposera sur des alèzcs, des coussins solides, et que les jambes seront fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin. L'opérateur dominera de toute la tête les organes génitaux de la] malade, afin de pouvoir les voir et les regarder facilement pendant le temps que durera l'opération.

Plusieurs aides sont indispensables pour l'exécution de cette opération : deux soutiennent les membres fléchis, tandis qu'ils écartent les grandes lèvres avec une main ; un troisième relève avec un spéculum à une valve introduit dans le vagin la paroi supérieure de ce conduit, la vessie et son col. Quelquefois il est convenable d'introduire des leviers dans le vagin pour écarter les grandes lèvres.

Tous ces préparatifs ont pour but de mettre à découvert l'endroit sur lequel l'opération doit être faite, et de protéger les organes voisins.

Tout étant disposé, et la lumière du jour ou une lumière artificielle éclairant vivement les parties qui sont le théâtre de l'opération, le chirurgien procède au ravivement, à la suture, et au débridement des parois du vagin.

1° Ravivement. — Si l'ouverture fistuleuse est très apparente, le chirurgien saisit avec des pinces à dents la circonférence de la fistule, dont il enlève toute la cicatrice, en portant le ravivement à une certaine distance sur le rectum et le vagin.

Quelquefois la manœuvre ne s'exécute pas aussi facilement, ri le chirurgien est obligé de faire tirer

TUAITEMEM. 341

la cloison recto -vaginale à l'extérieur, avec des érignes, des pinces, ou, ce qui est préférable, avec le doigt d'un aide introduit dans le rectum. Celui-ci s'occupe alors de renverser la cloison et de la porter avec son doigt dirigé en crochet et courbé légèrement à l'ouverture vulvaire.

Lorsque le ravivement est bien fait, il s'échappe une certaine quantité de sang par le rectum et par le vagin; ce liquide est ordinairement fourni par des vaisseaux capillaires , et quelquefois par des artérioles. Toujours est-il qu'on l'arrête sans difficulté par la suture.

2° Suture. — Je me sers toujours, dans ces opérations; de la suture entrecoupée, qui me paraît remplir toutes les conditions désirables. Sans avoir besoin de multiplier beaucoup les points de suture qui provoquent une inflammation suppurative, quand ils sont trop rapprochés, il est à désirer qu'ils soient assez près les uns des autres pour ne pas laisser d'intervalles qui permettent aux matières et aux gaz de s'échapper par là. Pour deux pouces de fistule, il convientd'appliquer trois ou quatre points de suture.

Pour passer les fds, je me sers de liens bien cirés, un peu larges, afin de ne pas couper les tissus trop tôt. Pour les mettre en place sans accidents, j'introduis les doigts dans le rectum, et', avec une aiguille courbe, je traverse les lèvres de la fistule, du rectum vers le vagin. Cette manœuvre exige que le même fil ait à ses extrémités deux aiguilles courbes. Je me

3i2 FISTULES RtCfO-VAGlîNALES.

sers quelquefois d'une seule aiguille, mais alors je traverse la première lèvre du vagin vers le rectum, et la seconde, du rectum vers le vagin. Les fils en place représentent des espèces d'anses à convexités rectales. Ce premier temps de la suture étant fait, il s'agit de nouer les nœuds, et c'est ce que je pratique après avoir débarrassé les parties du sang qu'elles contiennent, avec des injections d'eau froide.

Je rapproche assez les lèvres de la plaie pour qu'elles soient bien en contact, et la constriction se l'ait de manière à les maintenir fixement dans celle position par un double nœud. Avant de serrer d'une manière définitive la ligature, je surveille le premier nœud, car il arrive souvent qu'il se relâche, et alors les lèvres ravivées delà fistule cessent d'être en contact. Plusieurs fois j'ai vu ainsi l'anse du fil se desserrer, et, si je n'y avais fait attention, mon second nœud aurait été fait inutilement. Pour parvenir à consolider le fil d'une manière solide, un aide intelligent appuie obliquement sur le premier nœud avec un pinceau, une sonde de femme, le bout du doigt ou une pince, afin de s'opposer à l'inconvénient que je signale.

3° Troisième temps. — Ce troisième temps est consacré au relâchement des tissus, et au déplacement, par conséquent, d'une partie de l'épaisseur de la cloison, qui peut être ainsi mobilisée dans une certaine étendue.

Que la fistule soit transversale ou longitudinale,

le chirurgien pratiquera une ou plusieurs incisions, suivant que l'altération se présentera avec une petite ou une grande perte de substance.

Le relâchement du vagin peut être obtenu par des incisions parallèles à son axe, ou par une incision transversale à sa longueur.

Toujours est-il que l'opérateur, avant de pratiquer ce temps de l'opération, doit se rappeler que le vagin, dans ses parois postérieure et latérales, est mince, et qu'à son extrémité vulvaire, il offre une épaisseur remarquable. J'ajouterai que le vagin est accolé au rectum dans les trois quarts de la cloison, et qu'il ne lui est que médiat dans le quart supérieur. Rappelons que celui-ci forme des saillies, des bosselures chez quelques individus, et que faute de ces connaissances, on pourrait, pendant la manœuvre, léser des parties qui ont besoin d'être respectées.

C'est donc sur les parois du vagin que doit principalement porter le relâchement de la cloison rectovaginale ; et c'est, en effet, ce que je propose pour obtenir la cure radicale des fistules recto-vaginales.

Avant de formuler le procédé opératoire, j'ai fait un assez grand nombre d'expériences sur le cadavre, et il m'est permis maintenant d'établir sur des règles fixes l'opération que je conseille pour rendre la suture efficace et sûre.

Sans m'arrêter de nouveau sur les dispositions ana tomiques, je vais rendre compte en peu de me ts de mes études faites sur le cadavre.

344 FISTULES KECTO-VAGINALES.

J'ai essayé diverses coupes sur le bassin, recouvert de ses parties molles, afin de mettre parfaitement à nu les parties sur lesquelles j'ai proposé d'opérer. Aucune ne m'a aussi bien réussi que la préparation suivante, qui permet admirablement d'étudier les organes sur lesquels on doit porter l'instrument tranchant.

1° Je divise sur la ligne médiane toutes les parties molles placées au-devant delà symphyse des pubis.

2° Je glisse le bistouri entre les os qui composent cette articulation.

3° L'os des iles est scié obliquement en dehors du trou obturateur.

4° La vessie et la paroi antérieure du vagin sont fendues dans toute leur hauteur.

5° Le couteau divise le col de l'utérus dans l'épaisseur de sa lèvre antérieure, jusqu'à son corps, tout en ayant soin de respecter la paroi postérieure du vagin, et dans sa surface et dans ses attaches.

Cette coupe donne une libre action sur la paroi postérieure du vagin, que l'on peut voir partout, ainsi que son insertion demi-circulaire et élevée en arrière du col de l'utérus. C'est alors qu'il est aisé de pratiquer certaines coupes transversales et parallèles à l'axe du vagin, et d'arriver à reconnaître les organes qu'il faut éviter, et ceux que le bistouri peut intéresser sans inconvénient. C'est ainsi que l'incision transversale, pratiquée à l'extrémité supérieure du vagin, démontre son union lâche avec le rectum et

son peu d'épaisseur. Cotte incision fait reconnaître la position du péritoine qui descend plus ou moins bas, suivant les âges, et suivant que la femme a eu ou n'a pas eu d'enfants. Chez les femmes qui ont eu des enfants et qui ont le col de l'utérus gros et long, le péritoine descend moins bas, et ne m'a jamais paru s'avancer au-dessous de la portion libre du museau de tanche. On aura toujours à l'esprit , lorsqu'on pratiquera une semblable opération, les rapports du péritoine à l'égard de la face postérieure du vagin. Cette membrane séreuse, en sautant de celui-ci sur le rectum, décrit une espèce de demi- courbe à concavité supérieure et à convexité inclinée en avant et en bas. C'est ce qu'une incision transversale, faite au-dessous du museau de tanche, permet de reconnaître. Cette môme coupe fait voir quelques artérioles fines qui se répandent dans cette portion du péritoine et dans le tissu cellulaire de la cloison.

Des coupes faites en bas, ou tout à fait à l'extrémité inférieure du vagin, rencontrent des parois plus épaisses et un tissu érectile plus abondant; mais on ne retrouve pas la même vascularité qu'en avant. D'ailleurs, la paroi postérieure du vagin n'offre pas, comme les côtés de l'orifice vaginal, les racines du corps caverneux ; et, sous ce rapport, [leur lésion n'est pas à redouter.

Cela posé, il s'agit de dire comment on pratique cette opération :

1° L'opérateur commence par élever contre les pu-

3*6 FISTULES IlËGTO- VAGINALES.

bis, le plus possible, avec un spéculum à une valve, les parties qui s'y rencontrent.

2° Il fixe et abaisse la paroi postérieure du vagin avec une érigne , lorsqu'il veut inciser transversalement le conduit vulvo-utérin ; et, lorsqu'il pratique des incisions longitudinales, il porte alternativement à droite et à gauche la paroi postérieure du vagin, afin de distendre ce conduit pour pou voir l'inciser plus aisément.

a.Incisiontransversale. — Gomme le péritoine, chez certaines personnes, descend plus basque chez d'autres ; comme d'ailleurs il peut exister des adhérences, et que la membrane séreuse peut être refoulée en bas par des causes diverses, il convient de détacher le vagin demi-circulairement, non au niveau de la partie inférieure de la lèvre postérieure du museau de tanche, mais un peu au-dessous et toujours en portant le bistouri de haut en bas et non de bas en haut. Le chirurgien, en promenant son bistouri sur la paroi vaginale, se rappellera que son incision ne doit pas pénétrer plus avant que 2 millimètres environ. L'incision peut dépasser l'étendue du museau de tanche, mais il est inutile de l'avancer trop latéralement à cause des lacis veineux assez abondants et des ligaments larges. Celte division étant pratiquée, onaperçoitla partie antérieure du rectum. Il se produit alors un écartement entre les lèvres de la plaie, que l'on peut augmenter à volonté en exerçant des tractions sur la cloison recto-vaginale. L'union lâche du vagin au rectum permet d'obtenir faci-

lcmeut un déplacement plus ou moins considérable. La partie supérieure du vagin tend donc à descendre vers la partie inférieure de ce canal.

b. Incisions latérales.— Ces incisions doivenlôlreun

ftg. 10 (t).

(1 La figure 10 représente une fistule reeto-vagiiiale avec les in-

peu plus longues que la fistule elle-même. Elles doivent se diriger obliquement de dedans en dehors, de manière à éviter le rectum et les bosselures qu'il peut offrir par suite de dilatation anormale. L'opérateur aura sans cesse présente à l'esprit l'épaisseur du vagin, qui va en diminuant de l'extrémité vulvaire vers l'extrémité utérine du conduit vulvo-utérin. Le tissu érectile du vagin, plus abondant en bas qu'en haut, ne doit pas arrêter le chirurgien non plus que quelques petites artérioles vaginales ou hémorrhoïdaires, qui traversent la cloison. Je n'ai, en effet, après ces incisions, vu que des petites artères qui fournissaient du sang en quantité variable. On peut facilement les lier ou les tordre.

L'opération étant terminée, on procède au pansement qui consiste à nettoyer la surface du vagin par des injections froides, et à introduire un tampon d'agaric, afin de prévenir tout écoulement de sang veineux ou artériel. Le lendemain, le tampon est retiré, des injections dégourdies sont faites, et un linge enduit de cérat est glissé dans le vagin.

On aura soin de sonder la malade plusieurs fois par jour, ou de laisser une sonde de gomme élastique dans la vessie, afin d'éviter quel'urine baigne la plaie.

cisions transversales et latérales qui servent à relâcher les lèvres de la fistule. — La lettre / représente la fistule. —v,v, vessie. — p,p, pubis. - u, m, urètre, — l\ utérus. — r, rectum, —a, artère utérine. — //>,?», museau de tanche. — i,i, incisions longitudinales,— 1', vagin. — c, c, cloison vésico-vaginale.

4° Régime. — En ce qui regarde les organes digestifs, la conduite des chirurgiens a été loin d'être la même : les uns, en effet, conseillent de constiper les malades jusqu'à la certitude du succès, et les autres, au contraire, désirent que le ventre soit maintenu libre.

Pour mon compte, je suis loin de partager l'opinion de ces derniers, et de Saucerotte en particulier. Tout ce qui tend à exciter les mouvements du rectum et les contractions des muscles environnants me paraît dangereux.

Ma doctrine est essentiellement différente sous ce rapport, puisque je regarde la constipation comme indispensable pendant que les fils sont en place.

Voici quelle est la règle que j'ai adoptée : avant de pratiquer l'opération, je purge plusieurs fois la malade, et je fais administrer alors, à dater de la veille de l'opération, des pilules d'extrait aqueux d'opium, fractionnées à la dose de un vingtième de grain, jusqu'à celle de 4 ou 5 centigrammes par jour.

Le sixième jour, les points de suture sont enlevés les uns après les autres.

Chaque matin, on devra nettoyer les parties par des injections émollientes doucement faites dans le vagin.

Lorsque la cicatrice sera établie, on provoquera quelques évacuations alvines au moyen d'un purgatif approprié à la constitution du sujet.

ARTICLE IX

DES LOIS QUI PRÉSIDENT A LA CICATRISATION ET DU TISSU CICA- TRICIEL DANS LES FISTULES RECTO-VAGINALES.

L'oblitération clos fistules dont il s'agit, on rétablissant la fin des voies digestiyes interrompues dans leur continuité, remédie à un trouble local organique et fonctionnel. Il s'agit de savoir comment et en vertu de quelles lois la réparation a lieu.

Deux grands caractères anatomiques dessinent le travail réparateur: 1° le dépôt de la lymphe, et 2° son organisation et les diverses métamorphoses qu'elle subit.

Le dépôt de la lymphe se fait ici avec plus de facilité qu'à la cloison vésico-vaginale où les tissus sont plus denses, et le liquide plastique y est versé par conséquent en plus grande abondance, en raison d'abord de la riche vascularité de la région, et de la quantité de tissu cellulaire qui s'y trouve.

Deux choses peuvent se passer après la réunion :

1° Les lèvres de la plaie étant maintenues en contact, le fluide plastique versé entre elles étant de bonne nature, les mêmes changements réguliers ont lieu dans sa structure que dans les autres régions du corps.

2° Si, en vertu do causes diverses, les lèvres de

TRAtTEMENT. 351

la plaie s'écartent et s'éloignent, le produit plastique versé sur les surfaces fournit alors une suppuration et un bourgeonnement qui conduit à une guérison par seconde intention.

Ces deux formes de cicatrices me portent donc à admettre une cicatrisation directe et une cicatrisation secondaire. Ces deux modes de guérison expriment donc des faits qui rendent compte des théories différentes à l'aide desquelles on peut expliquer les changements opérés dans le travail de vitalité et de reproduction.

Il sera patent pour tout le monde que cette différence dans la marche des phénomènes doit faire supposer une différence réelle, soit dans la forme, soit dans la structure de la cicatrice. C'est, en effet, ce qui a lieu.

La première espèce de cicatrice offre plus d'épaisseur que la seconde, sans doute parce que les lèvres de la plaie mises immédiatement en contact ont subi entre elles une véritable fusion. On sait que la seconde forme, au contraire, est représentée par l'écartement des bords de la plaie et par nn produit ou une addition organique qui leur est intermédiaire. Ici le tissu cicatriciel ou de nouvelle formation est le résultat d'un bourgeonnement qui, s'élevant des lèvres de la plaie, finit par fermer l'ouverture en se solidifiant.

La première forme représente une cicatrice linéaire, tandis que la seconde représente un tissu

cicatriciel blanc, étendu, et présentant ça et là des dépressions et des saillies, et quelquefois des sortes de plissements circonrerentiels à la cicatrice.

La première forme ne présente aucun relief ni aucune irrégularité dans ses bords, et ceux-ci, au contraire , sont saillants dans la cicatrisation par bourgeonnement.

Quelquefois le vagin présente des cicatrices dures, irrégulières, ondulées; mais alors ce sont des cicatrices qui sont le résultat d'une suppuration prolongée et qui sont faites après la destruction d'adhérences plus ou moins profondes, plus ou moins étendues.

La première forme de cicatrice ne présente pas de dissemblance marquée, quant à l'épaisseur, avec l'état normal proprement dit, et même on pourrait croire qu'elle est plus grande dans le point cicatrisé. Il en est tout autrement pour la seconde forme qui , bien que très solide et résistante, offre cependant moins d'épaisseur que dans la première.

A la (in de ma première observation, il est dit que la cloison recto-vaginale représente , soulevée par le doigt, une véritable voûte ferme et résistante, et que sur ce plancher on apercevait une cicatrice médiane linéaire dans le point où existait la fistule, et deux cicatrices latérales également linéaires et parallèles à la première.

Dans la deuxième observation, il est fait mention d'une cicatrice à peu près linéaire, et je me rappelle qu'en se rapprochant de la vulve, il existait une dé-

pression légère avec un amincissement plus grand que dans le reste de la cicatrice.

Enfin, dans la troisième observation, j'ai relaté l'état anatomique de la cloison vésico-vaginale et recto-vaginale : ici j'indiquerai seulement ce qui a rapport à la seconde.

L'examen définitif me fit reconnaître :

1° L'existence d'une cicatrice molle, de l'épaisseur de la cloison, située sur la ligne médiane ;

2° En avant de cette cicatrice, ou entre elle et la fourchette, on rencontre un relief assez considérable dû au retrait du vagin vers le col de l'utérus, après l'incision demi-circulaire pratiquée pour relâcher la suture ;

3° Deux cicatrices sur les côtés de la paroi postérieure du vagin ;

4° Enfin en avant où le vagin a subi une grangrène profonde et une suppuration abondante, il offre un tissu cicatriciel dur et résistant qui rend son calibre moindre en cet endroit que dans le reste de son étendue, où il a conservé sa longueur et ses diamètres normaux.

Quoique la perte de substance se trouve ainsi réparée avec l'organe lui-même, et que la fistule rectovaginale soit remplacée par une cicatrice solide, laquelle rétablit la continuité de l'organe partiellement détruit, il n'en est pas moins vrai que le vagin et le rectum ont éprouvé une sorte de fusion au moyen d'un produit nouveau qui ne permet plus,

dans ce point, aux deux parois qui composent la cloison de glisser l'une sur l'autre. Ce nouvel ordre de choses n'en laisse pas moins subsister les usages et les fonctions qui avaient cessé pendant tout le temps de l'existence de la fistule. Désormais les éléments constitutifs de la cloison ne pourront plus isolément se déplacer en totalité.

En conséquence, cette réflexion a pour but d'indiquer seulement un fait, et de constater le glissement du rectum sur le vagin partout, excepté dans l'endroit où se trouve la cicatrice.

L'importance de l'autoplastie appliquée aux lésions du rectum et du vagin deviendra encore bien mieux démontrée par trois observations qui vont successivement être exposées.

J'ai cru qu'il valait mieux placer ici les observations de fistules recto-vaginales et vésico-rectales, que de leur assigner une autre place dans le courant de ce travail. La lecture de ces faits viendra confirmer ce que j'ai dit en parlant de l'étiologie, de la symptomatologie , de l'anatomie pathologique de ces graves lésions, et de l'espèce de traitement qui leur convient. En procédant de la sorte, je donne au lecteur la possibilité de vérifier mes assertions et principalement en ce qui a rapport à l'autoplastie. La meilleure manière , suivant moi , de convaincre, c'est d'exposer le fait lui-même sans détours et sans ajouter aucuns commentaires pendant la narration.

N'est-il pas remarquable de voir un résultat satis-

faisant et complet, de l'autoplastie recto-vaginale , sur trois femmes affectées de fistule recto-vaginale? Nous voyons même cette autoplastie être couronnée de succès, quoique, sur une de nos malades, nous nous soyons trouvé forcé dans le même moment de réparer la perle de substance vésico-vaginale et recto-vaginale.

Ces observations démontreront encore les dangers de la pneumatose intestinale et les tristes effets de l'abstinence après les opérations pratiquées sur les cloisons vésico et recto-va^inales.

Trente-neuvième observation. — Fistule recto-vaginale . — Perte de substance. — Suture entrecoupée. — Rhumatisme aigu. — Altération du col de l'utérus. — Guérison.

Une jeune femme de vingt-trois ans, madame **% demeurant à Paris, est traitée au mois de décembre 1849 pour une fistule recto-vaginale déterminée par un accouchement. Madame *** est d'un tempérament lymphatique, elle est blonde ; elle a les chairs molles, elle est peu colorée et ses formes sont arrondies.

Jamais elle n'a été sujette à des engorgements ganglionnaires ni à des suppurations abondantes pour la moindre cause. La santé est habituellement très bonne. Dans son enfance, elle a été atteinte d'une fièvre scarlatine, et à dix-sept ans, d'une fluxion de poitrine.

Réglée à onze ans et demi , elle l'a toujours été

très régulièrement depuis. Cette précocité de la menstruation s'explique chez elle par la circonstance que son grand-père du côté de sa mère était créole. Mariée à vingt et un ans, elle devint enceinte presque tout de suite , c'est-à-dire que, mariée au mois d'août , elle accoucha au mois de juillet suivant. L'accouchement fut long, difficile, et nécessita l'application des fers. L'enfant se présentait bien, mais les contractions utérines étaient presque nulles , et seize heures après le commencement du travail , le forceps fut appliqué.

L'accouchement eut lieu sans accidents.

Quelques mois après ce premier accouchement, madame *** devint enceinte pour la deuxième fois.

Pendant tout le temps de cette deuxième grossesse, elle fut tourmentée d'un écoulement blanc vaginal.

Le deuxième accouchement arriva un an juste après le premier, c'est-à-dire au mois d'août 1849. A l'inverse de ce qui s'était passé dans la première grossesse, les contractions utérines furent, cette fois, d'une énergie et d'une fréquence extrêmes. L'enfant se présentait également bien. Une sage-femme présidait à l'accouchement, qu'elle voulut précipiter par des attouchements répétés. Trois heures environ après les premières douleurs, l'enfant vint au monde naturellement. C'était une lille, qui mourut dixsept jours après sa naissance.

L'accouchement était à peine terminé, que, sans

laisser à la malade un instant de repos, la sage-femme exerça de nouvelles manœuvres pour la délivrer. Le placenta fut amené au dehors: mais immédiatement il survint une hémorrhagie interne considérable, qui dura quatre ou cinq heures , et pour laquelle madame *** fut couverte de compresses imprégnées d'eau froide et d'eau vinaigrée. Cet accident calmé, la malade ne s'aperçut de rien. Pendant une douzaine de jours, elle conserva une constipation opiniâtre, et, au bout de ce temps, sans qu'elle eût remarqué la chute de débris de lambeaux organisés, elle s'aperçut avec effroi que les matières fécales ne pouvaient plus être retenues dans l'intestin, passaient dans le vagin, et s'écoulaient involontairement au dehors. Il en était de même des gaz intestinaux : les lavements revenaient également par le vagin , sans pouvoir pénétrer dans l'intestin. A tous ces signes on pouvait soupçonner l'existence d'une communication anormale entre le rectum et le vagin , une fistule recto-vaginale. Cette crainte devint malheureusement bientôt une certitude , lorsque la malade eut été examinée par un médecin.

Lorsque je fus appelé auprès de la malade, je constatai un état d'irritation remarquable des voies génito-urinaires. Il existait, en effet, une vaginite suppurative, une cystite et une uréthrite caractérisées par des symptômes qui ne permettaient pas de douter de l'inflammation de la membrane muqueuse des voies urinaires. La sonde, par son introduction

dans la vessie, causait des douleurs vives, et les urines déposaient une matière purulente qui se laissait dissoudre par l'ammoniaque liquide.

L'examen du vagin par le spéculum fait reconnaître une vaginite avec suppuration. Le col de l'utérus était gros, injecté, couvert de petites saillies et suppurant. La muqueuse vaginale offrait des saillies apparentes , représentées par le développement anormal des follicules. C'était cette suppuration qui formait les flueurs blanches assez abondantes chez cette malade.

Au pourtour de l'anus , se trouvaient un assez grand nombre d'hémorrhoïdes ; elles étaient douloureuses à la pression. La muqueuse rectale était ellemême enflammée.

Je constatai , en outre, l'existence d'une fistule recto-vaginale verticale , allongée et affectant la direction, par conséquent, de l'axe du vagin. Elle avait à peu près 2 pouces de longueur et plus de 5 centimètres après le ravivement. Elle commençait à un peu plus d'un centimètre et demi au-dessus de l'orifice anal. La fistule était un peu moins large que longue. La perte de substance était donc considérable.

Je prévins la malade qu'une opération était indispensable, et je l'avertis que c'était la seule ressource que nous pussions objecter à une semblable lésion. Madame ***se décida tout de suite, et manifesta le désir d'être opérée le plus tôt possible. Je fis remarquer

à cette courageuse malade qu'elle devait, avant tout, subir des préparations indispensables pour la réussite de l'opération. L'espèce de suppuration abondante qui baignait les parties génitales , et l'inflammation réelle des organes génito-urinaires réclamaient sérieusement une préparation , qui consista dans des bains locaux et généraux, dans l'emploi des purgatifs et des boissons délayantes et diurétiques.

Enfin, le 29 décembre 1849, jugeant la malade suffisamment préparée, je pratiquai l'opération de la manière suivante :

La malade fut placée le siège élevé, les jambes et les cuisses fléchies sur l'abdomen, afin de pouvoir manœuvrer facilement et de manière à éviter le plus possible les douleurs inutiles. Des aides maintinrent ainsi les membres dans une position invariable, tandis que le ventre, la poitrine et la tête étaient placés horizontalement sur des coussins.

Un aide fut chargé d'élever avec un spéculum univalve la paroi antérieure du vagin, C'est alors qu'il me fut permis, après avoir fait écarter les grandes lèvres, d'apercevoir toute l'étendue de la fistule, que je ravivai aussi bien en superficie qu'en profondeur. Cela veut dire qu'à l'aide de pinces à dents, je saisis la circonférence de la fistule, et qu'à l'aide d'un bistouri pointu et de ciseaux , j'ébarbai tout le pourtour de l'ouverture anormale. J'eus soin ensuite de raviver vers le vagin et le rectum , dans une certaine étendue, les lèvres de la fistule qui furent ainsi

rendues saignantes et mises en état d'être rapprochées et de permettre leur agglutination.

L'introduction d'un ou de plusieurs doigts dans le rectum rendit le ravivement beaucoup plus facile. En distendant la cloison recto-vaginale, et en faisant saillir les points non suffisamment ravivés, je pouvais aisément faire agir l'instrument sur des tissus qui en avaient besoin.

Le ravivement étant terminé, plusieurs injections froides furent successivement faites afin d'arrêter ou de modérer l'écoulement du sang.

11 me fut alors permis de pratiquer la suture entrecoupée. Les lèvres de la plaie furent maintenues en contact à l'aide de trois points de suture entrecoupée exécutés au moyen de trois fils doubles en soie cirée. À l'aide d'un porte-aiguille , les fils furent placés transversalement à l'axe du vagin ; un double nœud consolida la suture. Ce temps de l'opération terminé, je fis cesser la distension des lèvres de la plaie par deux incisions latérales et verticales, pratiquées sur les côtés de la fistule et dans l'épaisseur des parois vaginales. Elles dépassèrent chacune les deux extrémités de la fistule, et furent obliquement dirigées en dehors. C'est une sorte d'autoplastie par glissement. Ces incisions pénétraient , par conséquent , dans le tissu cellulaire filamenteux qui se trouve entre le vagin et le rectum , et sur les côtés de ces deux organes.

Des injections d'eau froide furent faites dans le

rectum et le vagin, pour débarrasser ces organes du sang qu'ils contenaient. Gela fait , trois bandelettes d'agaric furent appliquées sur les plaies et la malade fut reportée à son lit.

Peu de sang s'était écoulé pendant l'opération, qui n'a pas duré moins de trente-cinq minutes. Aucune ligature d'artère n'a été faite, quoiqu'une seule artériole ait fourni du sang.

Pendant la journée qui a suivi l'opération, la malade est fréquemment sondée, pour éviter la chute de l'urine sur la plaie. Je préfère ainsi vider la vessie, plutôt que de laisser une sonde à demeure, qui ne ferait qu'irriter un organe qui est le siège d'une inflammation suppurative. Quelques tasses debouillon de poulet sont seulement prescrites, et là se borne toute l'alimentation.

Deux pilules d'un centigramme d'extrait de thébaïque sont données à la malade afin d'entretenir la constipation, et de modérer le traumatisme qui a nécessairement dû être la suite d'une opération douloureuse.

Le lendemain et les jours suivants , le même régime, la même alimentation : des boissons délayantes et rafraîchissantes, et les opiacés sont continués.

Chaque jour des injections d'eau tiède sont faites pour enlever la suppuration acre , fournie par les surfaces muqueuses, et en partie par le col de l'utérus.

Les urines déposent de la matière purulente , et

362 FISTULES KECTO-VAGINALES.

chaque fois que la sonde est introduite dans la vessie, la malade se plaint d'éprouver de violentes douleurs.

Le huitième jour après l'opération, j'enlève deux fils, après les avoir soulevés au-dessus de la plaie, qui est parfaitement réunie, et cela par une lymphe plastique organisée. Le troisième fil demeure donc en place.

Le 17 janvier la malade est tellement bien, que je lui accorde des côtelettes et de l'eau rougie.

Le 19 janvier, la troisième ligature est enlevée sans aucune difficulté. Le vagin, quoique offrant des traces de suppuration non douteuses, en fournit cependant moins.

Le 23 janvier, la malade, après s'être exposée à l'air pendant la nuit, éprouve tous les symptômes d'un lombago qui se compliquent de vomissements. Les douleurs qui existent dans Fhypochondre droit, la fièvre, les vomissements simulent complètement une péritonite partielle qui affecterait la région du foie. Ces vomissements continuent pendant deux jours avec assez de violence, et ils finissent par céder à l'emploi des sangsues , des fomentations émollientes et des boissons agréablement acidulées.

Ces accidents paraissent tenir à la saison régnante, pendant laquelle nous avons observé fréquemment un état douloureux des muscles des lombes et du basventre, compliqué de vomissements spasmodiques. Ces accidents n'avaient aucun rapport avec l'opération qui était faite depuis 23 jours. Au reste , ils

s'étaient déclarés pendant la nuit, lorsque la malade voulait satisfaire le besoin de la défécation , après avoir pris le soir de la magnésie en poudre dans de l'eau sucrée.

Le 4 février, je procédai à un nouvel examen. 11 est facile de voir qu'il n'existe en aucun point de la paroi recto-vaginale de solution de continuité. Le doigt introduit dans le rectum soulève en totalité la cloison recto-vaginale qui représente une véritable voûte ferme et résistante ; sur ce plancher, on peut voir une cicatrice médiane linéaire, correspondant à l'endroit où existait la fistule, et deux cicatrices latérales également linéaires et parallèles à la première.

Le vagin n'a rien perdu de ses dimensions; il en est de même du rectum.

Les cicatrices médiane et latérales ont 5 centimètres de longueur.

Quarantième observation. — Fistule recto-vaginale consécutive à un accouchement. — Perte de substance. — Pneumatose intestinale. — Opération quatre ans après l'accident. — Autoplastie. — Insuccès d'une première opération. — Guérison complète après une seconde.

Madame X. X... demeurant à Paris, rue deM..,, âgée de trente à trente-cinq ans environ, d'un tempérament nervoso-sanguin, d'une très bonne santé habituelle, n'ayant dans le courant de sa vie fait aucune maladie grave , était atteinte depuis quatre

3b4 FISTULES RECTO-VAGINALES.

ans (1846) d'une fistule recto-vaginale produite par un accouchement.

La conformation de cette malade est parfaite, et il n'existe chez elle aucun vice originel qui puisse expliquer la nature de l'accident qu'elle porte. L'accouchement, qui a été suivi d'une infirmité si triste, paraissait être aussi l'origine d'une lésion du col de l'utérus, qui a exigé plusieurs cautérisations successives. Je me demandai tout naturellement si cette dernière altération n'était pas plutôt provoquée par le contact des matières fécales, lesquelles contiennent des principes irritants susceptibles de produire l'engorgement et l'inflammation ulcérative.

Madame X. X..., d'une nature très irritable et extrêmement nerveuse, a été réglée de très bonne heure, et, jusqu'à l'époque de ses grossesses, elle n'a éprouvé dans la menstruation aucune variation digne d'être notée.

Il y a douze ans que madame X. X... devint enceinte, et donna naissance à une fille qui se porte actuellement très bien. La grossesse fut bonne et l'accouchement se fit à terme et sans accident.

En 1846, notre malade donna naissance à un enfant fort , et dont les dimensions étaient disproportionnées avec les diamètres du détroit inférieur du bassin. L'excès de volume de l'enfant fut donc la cause de l'accident pour lequel madame X. X... a réclamé mes soins.

L'accouchement ne fut pas très long; mais les

douleurs furent vives et violentes. Les seuls efforts de la nature suffirent pour expulser l'enfant qui vint au monde sans l'emploi du forceps.

Immédiatement après la délivrance , la malade s'aperçut que les gaz passaient involontairement de l'intestin dans le vagin , et bientôt elle acquit la certitude qu'elle ne se trompait pas, lorsqu'elle reconnut que la totalité des lavements s'échappait par cette voie.

Un médecin distingué, M..., fut appelé pour donner des soins à notre malade ; il la cautérisa à plusieurs reprises. On ne sait pas bien si la cautérisation porta à la fois sur la fistule et sur le col de l'utérus, ou bien, si, comme le pense la malade, notre honorable confrère abandonna la première altération pour ne s'occuper que de la dernière.

Toujours est-il qu'aucun changement satisfaisant ne se passa dans l'état de madame X. X..., et qu'elle fut engagée à patienter et à avoir recours seulement à des moyens de propreté.

La malade était arrivée à un point de maigreur et d'agitation extrêmes , lorsqu'un médecin distingué m'appela dans le courant du mois de mai 1850, pour prendre mon avis sur l'état de madame X. X...

Voici quel était l'état de madame X. X. . . lorsque je la vis pour la première fois :

1° L'état général était peu satisfaisant, et indiquait un grand état de souffrance morale et physique. La malade était maigre , affaiblie , irritable, et la nulri-

tion était languissante. L'amaigrissement était tel, qu'on ne rencontrait plus , pour ainsi dire , que la peau et les os. L'appareil de la nutrition s'exerçait donc faiblement , et cependant on ne pouvait croire à une lésion organique viscérale ou d'un organe contenu dans les cavités splanchniques. L'affaiblissement général paraissait donc tenir à l'état de tension dans lequel se trouvait le système nerveux. Ceci atteste, suivant moi, au plus haut degré, l'influence du moral sur le physique. Il est, en effet, impossible d'attribuer cette maigreur à la perforation du rectum et du vagin.

M. Roth avait parfaitement compris combien une infirmité aussi dégoûtante devait avoir d'influence sur une malade intelligente, habituée à la société. C'est à cela qu'il faut attribuer le spasme continuel dans lequel elle se trouvait, et la crispation particulière dont les traits de sa physionomie étaient empreints. Elle était habituellement tremblante , et se trouvait émue par la plus petite cause pendant le jour et pendant la nuit.

2° Les parties génitales externes étaient légèrement érythémateuses, et couvertes dans les environs de l'anus de petites saillies folliculaires.

3° Le vagin était rouge el suppurant.

4° En élevant le siège sur des coussins , il fut facile alors d'apprécier rétendue et le siège de la fistule, qui était située sur la ligne médiane, à peu de distance de l'orifice anal (2 centimètres environ),

arrondie , admettant le doigt médius porté dans le rectum. La fistule était beaucoup plus large, vue par le vagin, que lorsqu'on l'examinait parle rectum. La perte de substance était donc beaucoup plus grande du côté des parois vaginales qu'à la surface interne du rectum. Il est facile de se rendre compte de ces différences , si on réfléchit que la tcle de l'enfant a dû presser davantage sur le conduit vulvoutérin que sur celui que parcourent les matières fécales.

5° L'introduction du doigt fait tout de suite reconnaître un tissu cicatriciel dur, résistant, comme pourrait l'être une corde roulée en anneau et dont la circonférence serait mince, solide et tranchante.

6° Sur le pourtour de la fistule on observait un tissu blanchâtre , cicatriciel , et qui annonçait que l'ulcération ne s'était pas bornée à l'étendue du trou ; mais il attestait, au contraire, que la mortification avait occupé dans le principe une plus grande surface.

Cet examen constatait donc qu'il avait existé là une perte de substance dont on ne pouvait apprécier qu 'approximativement détendue par l'examen simple de la fistule. Ce n'est, en conséquence, que par une approximation rétrospective que l'on pouvait apprécier l'étendue du désordre produit par l'accouchement.

Que faire, et comment combattre une pareille infirmité? Fallait-il cautériser, comprimer, recourir à

la suture, ou bien en appeler à l'autoplastie pour guérir une semblable altération ?

Il était évident que Ton ne pouvait pas espérer beaucoup des premières méthodes. Quant à la suture seule, nous avons déjà dit plus haut ce que nous en pensions.

Nous nous décidâmes donc à avoir recours à l'autoplastie et à la suture.

La malade fut, pendant plusieurs jours, soumise à des préparations qui me semblaient indispensables. C'est ainsi que le canal intestinal fut vidé ; que des injections vaginales furent faites , et que quelques bains furent pris.

La malade fut tous les jours habituée à l'idée de l'opération, et elle s'identifia tellement avec elle, qu'elle la supporta courageusement et avec résignation.

Ce fut le 17 mai, qu'en présence de MM. Roth, Vernois et de plusieurs élèves, je pratiquai l'opération.

La malade étant placée comme pour l'opération de la taille, le siège appuyé sur l'extrémité d'un lit de sangle , et soulevé par des alèses, les grandes lèvres écartées par la main de deux aides , il fut facile de voir quelles étaient la position et les dimensions de la fistule.

Les deux parois latérales du vagin furent écartées à l'aide des leviers , et je pus alors procéder à l'avivement de la solution de continuité.

Des pinces, des bistouris et des ciseaux servirent

à rendre saignante toute la circonférence de la fistule.

Le ravivement porta sur tous les points où il existait du tissu cicatriciel. Le bistouri enleva d'abord une bandelette qui formait la circonférence intérieure de la fistule.

Cette première partie importante de l'opération permit d'attaquer les endroits où le ravivement n'était pas assez complet.

A mesure que les surfaces étaient rendues saignantes, un aide absorbait le sang qui masquait les parties.

L'avivement terminé , je procédai à l'application des points de suture. Trois fils, dont des aiguilles courbes étaient armées, furent passés dans l'épaisseur des lèvres de la plaie , et celles-ci furent rapprochées de droite à gauche, si bien qu'une fois la réunion établie, la plaie suivait la longueur du vagin. Trois points de suture entrecoupée maintinrent donc surface saignante contre surface saignante.

Tout cela étant fait, je procédai au relâchement de la suture par une incision. Les deux incisions dépassaient les extrémités de la fistule. Bientôt les tissus furent relâchés. Le débridement portait sur l'épaisseur du vagin et sur l'extrémité vulvaire de ce conduit.

Il ne restait après cette opération , merveilleusement supporlée , qu'un peu d'écoulement de sang, que j'arrêtai par des injections froides et une lamelle d'amadou posée sur chaque plaie.

370 FISTULES KFXTO-VAG1NALES.

Ce simple pansement permit de porter la malade dans son lit, et de placer sous les jarrels des traversins.

Je plaçai auprès de la malade un élève qui avait pour mission de la sonder lorsqu'elle en éprouverait le besoin, afin d'éviter que l'urine tombât sur la plaie.

Un peu de malaise survint ; et un léger mouvement fébrile fut observé clans le courant du jour. La nuit fut calme, et il y eut du sommeil.

Le 18, la malade nous avoua que , depuis longtemps , elle n'avait été aussi calme, et ne s'était trouvée dans un état aussi satisfaisant. On comprend d'autant mieux cela que, dans l'esprit de notre malade, l'espérance l'avait remplie d'un avenir plus heureux.

Le 19, il ne se passa rien de nouveau chez madame X. X...

Le 20 mai, madame X. X... éprouvait le besoin d'une garde-robe , et était tourmentée par des gaz qu'elle s'efforçait de retenir. Vers les cinq heures du soir, tout à coup, elle sentit s'échapper avec bruit, par le vagin, des gaz nombreux, et elle éprouva en même temps la sensation d'un liquide qui s'écoule à l'extérieur. En examinant la couche de la malade, l'élève reconnut que les linges étaient salis par du $ang, du pus et une petite quantité de matières fécales.

Cet accident plongea noire malade dans une agi-

talion extrême, et dans une grande inquiétude.

Le 21 mai, je retirai un fil.

Le 22 mai, madame X. X... ne peut douter du fâcheux accident survenu chez elle. Des gaz , en effet, s'échappaient sans cesse par un angle de la fistule.

Le 23, en examinant la malade au spéculum, je trouvai dans le vagin deux anses de fil flottantes : elles avaient coupé prématurément les lèvres de la plaie.

Des injections tièdes furent faites dans le vagin, et, pour tout pansement, j'introduisis dans ce conduit un petit linge cératé.

Le 24 mai, il survint des douleurs et du ténesme vésical. Des envies d'uriner se faisaient continuellement sentir. Je dus cesser l'introduction d'une algalie , qui , jusque-là , avait produit de vives douleurs et une irritation violente du col vésical, et je la fis remplacer par une éponge placée entre les cuisses de la malade, afin d'absorber le liquide urinaire à mesure qu'il serait expulsé.

Le 28 mai, nous nous décidâmes, M. Roth et moi, à purger la malade, ce qui se fit sans douleur et sans accident.

Le 30 mai, un nouvel examen nous apprit que ia fistule persistait, mais elle était moins étendue.

La réunion existait à droite, et avait manqué seulement à gauche.

Les dimensions de la fistule étaient réduites au

372 FISTULES RECTO-VAdlNÀLES.

point de ne plus admettre que le volume d'une sonde de femme.

Une nouvelle opération était donc devenue nécessaire, elle ne fut pratiquée que le 10 juin, c'est-àdire vingt-quatre jours après la première , par la même méthode autoplastique.

La veille de l'opération, la malade fut purgée avec de l'eau de Sedlitz , et à dix heures du matin je la pratiquai de la manière suivante :

La malade étant placée horizontalement sur le bord d'un lit, deux aides furent chargés de soutenir les jambes et d'entr'ouvrir la vulve en appuyant la pulpe des doigts sur la fesse, au niveau de la commissure inférieure. Le doigt d'un troisième aide: introduit dans l'anus, servit à tendre la paroi rectovaginale en l'attirant en avant. On put alors constater que la fistule avait perdu de ses dimensions depuis la première opération, que la cicatrisation partielle avait porté principalement sur sa moitié droite, que la portion non réunie siégeait à gauche, un peu en dehors de la ligne médiane.

Ayant ainsi disposé la malade et pris mes mesures, j'attaquai la solution de continuité sur toute la circonférence, en commençant le ravivement par la lèvre postérieure. Après ravivement, la perte de substance située horizontalement avait un peu plus de 1 centimètre de longueur. La fistule étant rendue saignante, je procédai à la réunion. Cette fois, au

lieu d'employer des aiguilles à courbure très prononcée, je me servis d'aiguilles droites, qui me permettent de prendre les tissus dans une plus grande étendue et de me mettre ainsi à l'abri d'une déchirure des lèvres de la plaie.

Deux points de suture entrecoupée furent d'abord appliqués aux angles de la plaie , et dans l'espace qui les séparait, je mis une épingle qui fut maintenue par la suture entortillée. Cette fois , la réunion fut faite d'avant en arrière, c'est-à-dire que les lèvres de la plaie furent rapprochées suivant le diamètre antéro-postérieur de la cloison recto-vaginale. De chaque côté de la suture, une incision commencée à l'angle supérieur, et abaissée sur les côtés de l'anus et dans l'épaisseur des parties molles de la fesse, pour prévenir la tension des tissus, fut faite.

Très peu de sang s'écoula pendant l'opération, et aucune ligature ne devint nécessaire.

La malade, convenablement lavée et essuyée, fut ensuite reportée à son lit sans autre pansement qu'une petite lamelle d'amadou introduite dans le vagin pour absorber le sang qui pourrait s'écouler et gêner le travail adhésif.

Un traversin fut placé sous les jarrets, pour maintenir les cuisses dans un état de demi-flexion sur le ventre.

Quelques tasses de bouillon de poulet furent seulement permises, et un aide laissé auprès de la malade, pour la sonder chaque fois que le besoin d'uriner se ferait sentir.

374 FISTULES KECT0-VAG1INALES.

Rien de particulier ne survint le premier jour, si ce n'est un peu de malaise. 11 n'y eut point de fièvre la nuit suivante, la malade fut calme et dormit.

Le 11, c'est-à-dire le lendemain de l'opération, le morceau d'agaric fut retiré et une injection tiède fut poussée dans le vagin.

Le 12, l'épingle fut retirée.

Le 13, cette même irritation du col de la vessie, qui s'était déjà montrée la première fois , apparaît de nouveau.

Dès lors , l'usage de la sonde est suspendu , et la malade urine sur une éponge placée entre les cuisses.

Madame X. X... est tranquille, et n'a pas cessé de dormir quelques heures chaque nuit.

Le 14, à deux heures de l'après-midi, quatre jours et quatre heures après l'opération , j'ai enlevé les deux fils.

Quelques petites tasses seulement de bouillon de poulet sont continuées pour reculer autant que possible le moment d'une garde-robe. Aucun accident ne survient.

Le 17, on permet un peu d'alimentation.

Le 20 juiiij dix jours révolus après la seconde opération, la malade fut examinée avec beaucoup de soin et l'on put constater que la fistule , dans toute son étendue, avait cessé d'exister ; que la cicatrisation, à peu près linéaire, s'était faite sans aucun rétrécissement du vagin et de l'intestin.

Le doigt, porté dans le rectum, de manière à

presser sur la cloison recto-vaginale, ne laissait plus voir aucune solution de continuité, et soulevait de toutes pièces un plancher ferme et résistant.

Il ne pouvait pas y avoir le moindre doute sur la réalité d'une guérison complète.

Depuis ce moment, j'ai revu plusieurs fois madame X. X.... ?sotre malade avait complètement changé de physionomie ; et cette tristesse profonde qui existait chez elle avant l'opération avait été remplacée par de la gaieté et une satisfaction intérieure qu'elle ne dissimulait pas.

QoàrANÎé et unième OBSERVATION. — Fistule reeto-uaginale et vésico-vaginale. — Oblitération du vagin. — Rétablissement de cp conduit. — Double opération autoplastique par glissement. — Pneumatose intestinale. — Guérison.

Dans le mois de juin 1851, vint à Paris me consulter madame H... pour une double fistule, intéressant la cloison recto-vaginale et la cloison vésicova finale.

Agée de trente-cinq ans, celte femme annonce une bonne constitution , et elle a en effet toujours joui d'une excellente santé : aujourd'hui même son embonpoint, la régularité de toutes ses fonctions organiques prouvent qu'elle se porte bien. Réglée à quinze ans et demi, l'établissement de l'écoulement menstruel fut marqué par de violents maux de tète et d'abondants saignements de nez. A trente-trois an^

376 FISTULES KECTO-VAGJINALES.

elle se maria, et devint enceinte au bout de six mois environ. Cette première grossesse ne présenta rien de particulier et arriva sans accident à terme. C'est le 5 septembre 1850 que les premières douleurs annonçant le commencement du travail se firent sentir : elles étaient très fortes et avaient plus particulièrement leur siège dans les reins ; le soir même la poche des eaux se perça et il s'écoula une assez grande quantité de liquide amniotique. Malgré cela la journée du lendemain se passa sans que le travail fît beaucoup de progrès. Dès le soir de ce second jour la tête de l'enfant était au passage. Le 7, un second médecin fut appelé, la malade prit trois doses successives de seigle ergoté, mais elle les rendit immédiatement ; aussi les contractions utérines demeurèrent-elles dans le même état. Ce fut alors que les deux médecins qui assistaient dans ce moment la malade , se décidèrent à appliquer le forceps pour terminer l'accouchement Cette opération ne présenta aucune difficulté. L'enfant, qui était mort depuis quarante-huit heures environ, avait la tête volumineuse. La délivrance n'offrit rien de particulier, si ce n'est toutefois qu'elle fut suivie d'une crise nerveuse qui heureusement ne dura que quelques instants.

Madame H..., au début du travail, urina et eut une garde-robe abondante; mais elle ne sait pas si à partir de ce moment jusqu'à la délivrance elle urina. Tout ce qu'elle se rappelle, c'est qu'elle n'a

pas été sondée et qu'on ne lui a pas administré de lavement. La malade resta vingt-quatre heures sans uriner et Ton fut obligé, pour vider la vessie, d'y introduire la sonde. 11 survint des accidents inflammatoires assez graves pour nécessiter l'application d'une centaine de sangsues. Pendant quarante-cinq jours la malade eut une diarrhée abondante ; le surlendemain de l'accouchement, il se déclara une double ouverture anormale à la vessie et au rectum. Madame H... non seulement perdait involontairement ses urines qui inondaient sans cesse son lit, mais encore elle était constamment baignée par les matières fécales qui sortaient par le vagin.

Après plusieurs mois de l'usage d'un traitement

et d'un régime sévère, la santé de madame H se

rétablit. Alors, à l'aide de petites pilules d'opium, on obtint une constipation assez forte pour que les matières fécales, devenues très consistantes, pussent passer au niveau de l'ouverture anormale du rectum sans y pénétrer en grande quantité à la fois, au moment où la défécation s'accomplissait. Il n'en était pas de même du liquide urinaire ; il s'écoulait entièrement par le vagin , sans que la malade put en retenir une seule goutte : aussi n'éprouvait-elle jamais le besoin d'uriner.

Pendant six mois, madame H ne suivit aucun

traitement. Ce n'est qu'au mois d'avril 1851 qu'elle alla à Marseille consulter M. le docteur ***. Ce médecin, en constatant par le toucher la double lésion

de la vessie et du rectum, conseilla à la malade de se faire opérer ; mais elle vint à Paris me consulter. Elle le fit avec d'autant plus d'empressement qu'elle connaissait une dame qui avait été guérie par moi d'une maladie de la même nature. Elle accepta l'opération que je lui proposai. Bien décidée à subir et à faire tout ce que je jugerais convenable ,

madame H entra dans la maison de santé de

M. le docteur Ley, allée des Veuves, 45: c'est là qu'elle fut opérée, en présence de plusieurs médecins, le 26 juin 1851. Elle était alors dans l'état suivant :

L'état général est satisfaisant, quoique la menstruation ne se soit pas rétablie depuis l'accident.

L'urine coule goutte à goutte, involontairement et d'une manière incessante par le vagin. Cependant, dans la position assise, la vessie conserve dans son intérieur une certaine quantité de liquide qui coule à flots au moindre mouvement que fait la malade.

Les matières fécales passent actuellement en grande partie par l'anus, grâce à la constipation qui existe ; car à peine se ramollissent-elles qu'aussitôt elles prennent une issue par le vagin. Les gaz, qui sont en grande abondance, sortent seulement par l'ouverture anormale.

Les grandes, les petites lèvres, ainsi que les parties internes des cuisses sont érylhémateuses et sont le siège de cuissons , qui augmentent d'autant plus d'intensité que la constipation diminue. La muqueuse

vaginale est rouge, enflammée, et dans la région qui sépare le méat urinaire de l'ouverture vésico-vaginale elle a une apparence fongueuse, boursouflée. En déprimant la paroi postérieure du vagin avec un spéculum univalve, on arrive promptement à l'extrémité du vagin, qui n'a pas plus de 5 à 6 centimètres de profondeur, c'est-à-dire qu'il est rétréci et presque oblitéré. C'est précisément dans le point où existe l'oblitération que l'on aperçoit deux ouvertures placées presque exactement l'une au-dessus de l'autre; lune pénètre dans la vessie et l'autre dans le rectum. 11 est facile de comprendre , d'après cela, que, dans son ensemble , et vu au moment de l'écartement des grandes et des petites lèvres, le vagin ressemble assez bien à lia entonnoir qui serait percé de deux trous, dont j'ai indiqué la position. Ces communications établies avec le vagin constituent l'analogue de certains animaux , un véritable cloaque. L'oblitération du vagin n'est pas complète; car à l'aide d'une sonde cannelée je pénètre dans la partie située audelà des ouvertures fistuleuses , au-delà par conséquent de la fusion qui existe entre la paroi antérieure et la paroi postérieure du vagin.

L'introduction successive d'une sonde de femme dans la vessie et le rectum démontre la communication facile entre ces trois organes, la poche urinaire, le réservoir rectal et le vagin. Dans l'un et l'autre cas , l'extrémité de la sonde vient saillir dans le vagin : on peut alors mieux apprécier la forme et

la véritable position des ouvertures anormales.

Ainsi que je l'ai dit, elles sont placées Tune audessus de l'autre et se correspondent en partie par conséquent. Cependant la fistule vésico-vaginale est située un peu plus en avant que la fistule recto-vaginale, dont on n'aperçoit qu'une partie. Elles sont plus étendues transversalement que d'avant en arrière, et il n'est guère possible de bien apprécier leurs dimensions, par la raison qu'il existe en arrière et sur les côtés une adhérence solide , résultat de l'union des deux parois du conduit vulvo-utérin. Cette réunion contre nature cache une partie de leur étendue dans tous les sens. Les tissus sont durs , formés par une trame inodulaire résistante.

En enfonçant le doigt dans le rectum on ne tarde pas à rencontrer la solution de continuité dans laquelle on engage facilement l'extrémité de l'indicateur.

Après avoir laissé la malade se reposer quelques jours, elle est purgée le 24 juin , et le 26 je pratique l'opération de la manière suivante :

1° A l'aide de deux incisions faites au niveau des deux commissures, je détruis les deux brides inodulaires qui s'étendent jusque sur les parties latérales des deux ouvertures fistuleuses qui se trouvent confondues par l'un des angles, si bien que ces fistules deviennent parfaitement indépendantes l'une de l'autre. Cette double incision, en rétablissant le vagin, permet d'enfoncer plus profondément

le spéculum uni valve , de séparer les deux fistules Tune de l'autre et d'apprécier plus exactement leur grandeur réelle. Il est facile de constater alors que la fistule vésico-vaginale a une étendue transversale de plusieurs centimètres, en d'autres termes, qu'elle occupe toute la largeur de la cloison vésico-vaginale. Les bords en sont durs , froncés par un tissu de cicatrice.

2° Les lèvres de la fistule vésico-vaginale sont ravivées dans une étendue circonférentielle d'un centimètre environ.

3° Trois points de suture entrecoupée sont appliqués, et je m'assure qu'ils suffisent pour mettre dans un contact parfait les bords rendus saignants. Exécuté avec des fils de soie plats, chaque point de suture est placé d'arrière en avant, c'est-à-dire que la lèvre postérieure est traversée la première par l'aiguille qui, en continuant le mouvement de bascule, qui lui est imprimé, traverse la lèvre antérieure. Dans la crainte que les tissus ne soient trop promptement coupés , je comprends dans chaque anse de fil une assez grande quantité de tissu. C'est au point que, sur la lèvre antérieure, la suture s'avance au devant du col de la vessie, jusqu'au niveau de la paroi inférieure de l'urètre dont une partie se trouve comprise dans l'anse formée par le fil.

Cette première opération ne présenta rien de particulier, si ce n'est la rapidité avec laquelle elle fut exécutée : elle n'a pas; en effet, duré plus de ï ou

5 minutes. Cela fait, et sans désemparer, je m'occupe immédiatement de la fistule recto-vaginale.

Comme la fistule dont je viens de parler, celle-ci est transversale et occupe la paroi postérieure du vagin et la partie antérieure du rectum. En introduisant le doigt dans le rectum, il est facile de l'engager dans la perte de substance et de le faire saillir dans le vagin.

1° La malade reste dans la même position, couchée sur le dos, les jambes écartées, fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin ; il n'y a rien de différent que la déviation donnée à l'instrument dilatateur.

Le spéculum univalve est, en effet, retourné de manière à refouler en haut la paroi antérieure du vagin, et il se trouve enfoncé au delà de la suture qui vient d'ôtre pratiquée, et qui par conséquent est entièrement cachée par l'instrument.

2° Les bords de la fistule sont ravivés dans une étendue d'un centimètre environ. Ce temps de l'opération ne présenta rien de particulier, si ce n'est qu'il s'écoula une certaine quantité de sang: une petite artériole fut liée.

0 Un point de suture entrecoupée est appliqué au milieu de la perte de substance et réunit les deux lèvres de la fistule ravivée. Un fil de soie bleue consolidé par un double nœud est vite fait.

4° Deux points de suture entortillée sont appliqués de chaque côté au moyen de quatre épingles longues

et fines. Chaque épingle est enfoncée d'avant en arrière au milieu des chairs en traversant les deux lèvres de la fistule. La tète de l'épingle est dirigée du côté de la vulve, la pointe regarde nécessairement le fond du vagin. Ces points de suture laissent entre eux un centimètre environ d'intervalle. Les tils qui, en passant autour des épingles, rapprochent les lèvres de la fistule, sont serrés, noués et coupés au ras du nœud. Plusieurs injections d'eau froide sont poussées ensuite dans le vagin.

5° En avant de la fistule et en arrière de la fourchette, c'est-à-dire, entre la suture qui vient d'être pratiquée et la fourchette, je fais sur la paroi rectovaginale une incision transversale profonde demicirculaire, qui fait que la partie du vagin comprise en Ire la fistule et l'incision se porte en arrière et répare la perte de substance (en détruisant le tiraillement qui existait entre les lèvres réunies de la solution de continuité). Cette incision courbe, dont la concavité est utérine et la convexité vulvaire, a au moins 4 centimètres d'étendue.

6° Sur les côtés delà fistule recto-vaginale, deux autres incisions longitudinales sont faites et s'étendent presque jusqu'au niveau de la vulve.

7° Après avoir fait plusieurs injections d'eau froide, et m'ètre assuré que les lèvres de la fistule recto-vaginale sont réunies et nullement tiraillées, j'examine de nouveau la suture de la fistule vésico-vàginaîe. Je pratique sur les côtés de cette dernière deux inci-

384 FISTULES RECTp-VAGINALÉS,

sions longitudinales, lesquelles sont prolongées jusque sur les côtés du bulbe de l'urètre. Elles suffisent pour mettre dans le relâchement le plus complet les lèvres de la fistule qui étaient encore tiraillées. J'ai dû remettre le débridement à ce moment pour prévenir un écoulement du sang qui m'eût gêné pendant le ravivement de la fistule recto-vaginale.

8° Plusieurs lamelles d'agaric sont mises sur les parties saignantes.

9° Une sonde est placée à demeure dans la vessie. Cette sonde doit être dirigée bien horizontalement , sans quoi son extrémité vésicale vient heurter contre un des points de suture. Convenablement enfoncée, elle pénètre cependant sans obstacle.

10° Enfin la malade est reportée dans son lit où elle est couchée sur le dos; les jambes et les cuisses écartées sont soutenues au moyen de coussins placés sous les jarrets. Un petit vase est mis sous la sonde pour recevoir l'urine.

La première journée s'est assez bien passée. Il ne s'est écoulé qu'une petite quantité de sang; mais, pendant la nuit, il survient des nausées et des vomissements.

27 juin. — Les vomissements continuent : le ventre est ballonné sans présenter aucune sensibilitéà la pression. Le pouls est peu fébrile, la peau n'offre pas de chaleur acre. La sonde donne issue à une urine fortement colorée ; elle contient quelques caillots sanguins ; deux fois dans la journée on est obligé delà changer.

28. — Les vomissements ont continué. Le ventre , quoique fortement ballonné , n'est pas plus sensible qu'hier. Le pouls est fréquent et plein; la langue est blanche au centre, rouge sur les bords et à la pointe. La sonde marche parfaitement et livre passage à de l'urine claire et limpide. Limonade citrique. — Glace. — Cataplasme sur le ventre. — Diète absolue.

29. — A midi une nouvelle sonde donne issue à une assez grande quantité d'urine claire. Les dernières gouttes qui s'écoulent sont seules colorées et bourbeuses. La nuit a été meilleure ; cependant la malade a eu un vomissement, et le ventre est encore ballonné. Le soir, la sonde fonctionne bien. On continue le même traitement.

30. — Il y a eu, pendant la nuit, un seul vomissement, et l'état généra] est meilleur. Le pouls, quoique fréquent, est plus fort; la langue est plus humide. La sonde livre passage à l'urine, qui est parfaitement limpide.

1er juillet. — La suppuration est abondante, la sonde laisse toujours l'urine couler ; cependant la malade croit avoir senti passer par le vagin des gaz intestinaux par l'ouverture anormale du rectum, ce qu'elle attribue à des efforts de vomissement.

2. — Il survient encore des nausées fréquentes. L'urine est épaisse et floconneuse, ce qui nécessite le changement de la sonde plusieurs fois par jour.

3. — Madame H... est examinée. Après avoir lavé les parties baignées par le pus , je coupe deux fils de la suture : les lèvres sont parfaitement en contact, et Ton ne voit pas suinter une seule goutte d'urine. Il n'en est pas de môme de l'ouverture du rectum. L'épingle placée dans l'angle gauche de la fistule est tombée , et par là il sort une quantité considérable de gaz accompagnés de quelques matières liquides. Les autres épingles sont retirées ; mais le point de suture entrecoupée est laissé en place. Toute la partie droite de la suture est dans un état satisfaisant La malade est aussitôt reportée dans son lit et la sonde est remise à demeure.

4 — Madame H... a parfaitement dormi; le ventre est beaucoup moins volumineux. La suppuration continue. Tous les jours les parties sont lavées et nettoyées deux fois.

5. — Des gaz ne cessent pas de s'échapper par le vagin. Il en est de même les jours suivants. J'accorde à la malade un peu de bouillon de poulet.

10. — Madame H... est de nouveau examinée: j'enlève le dernier point de suture de la fistule vésicovaginale. Les lèvres sont parfaitement réunies. On aperçoit la cicatrice recouverte de bourgeons charnus que je touche légèrement avec la pierre infernale.

Le point de suture entrecoupée, appliqué à la fistule recto-vaginale, est enlevé. En introduisant le doigt dans le rectum , jo ne sens plus de solution de

continuité , malgré les assertions de la malade qui assure que les gaz intestinaux passent encore par là. 11. — L'urine est claire et limpide et coule en totalité par la sonde. La suppuration diminue.

13. — Je constate que la fistule vésico-vaginale est guérie. Au niveau de la cicatrice on aperçoit un petit tubercule. Voici dans quel état se trouve la fistule recto-vaginale : il n'y a plus de solution de continuité , et il existe, au niveau de l'incision pratiquée, des bourgeons charnus que je cautérise avec la pierre infernale.

14. — Dans la journée, la malade rend des gaz et les sent sortir par l'anus.

15. — A neuf heures du matin, la sonde est retirée. A onze heures , la malade n'a pas encore uriné ; elle s'est plusieurs fois retournée dans son lit, et n'a pas perdu une seule goutte d'urine.