SEPTIEME PARTIE

IDEES GÉNÉRALES SUR CERTAINES INDICATIONS A REMPLIR AVANT ET APRES LES OPÉRATIONS PRA- TIQUÉES SUR LES ORGANES GÉNITO-URIN AIRES.

J'ai cru convenable d'insister, en terminant, sur quelques points importants de pratique , et de jeter un coup d'œil général sur les accidents qui peuvent se développer à la suite des opérations faites simultanément sur le double diaphragme complexe du rectum avec le vagin , et de ce dernier avec la vessie. Peu de mots suffiront pour mettre les praticiens à même de comprendre les nouvelles règles que l'expérience m'a suggérées. Je ne suis pas éloigné de croire que mon opinion pourra être admise, parce qu'elle est basée sur des faits et sur un examen attentif de ce qui se passe après les opérations délicates et minutieuses dont j'ai donné la description dans le courant de cet ouvrage.

De la conduite à tenir dans le cas d'une double fistule vésico et rectovaginale.

Dans le principe , et lorsque la doctrine n'avait pas encore l'appui des faits,, j'admettais comme possible seulement la réussite d'une opération de iistule vésico-vaginale et recto-vaginale. Tout me semblait limité en paveur d'une pareille tentative.

302 DOUBLE FISTULE VÉS1CO LT KECTO-YAG1NALE.

Je ne croyais à un résultat favorable qu'aillant que le bistouri avait porté sur une des cloisons. Quoique peu fondé en pratique, mon raisonnement n'en paraissait pas moins admissible en théorie, et je m'appuyais sur une série de considérations que je désire exposer ici. D'abord il me semblait évident que le traumatisme devait être moins grave après une seule opération, l'inflammation devant être limitée, et le travail morbide local et général étant nécessairement moins à craindre. La lièvre et le trouble fonctionnel devaient être d'ailleurs, en agissant ainsi, plus faciles à prévenir. Les opérations que j'ai tentées n'ont pas été favorables à cette opinion , et l'expérience , juge souverain en pareille matière, est venue prononcer en dernier ressort. La théorie qui précède le fait est donc souvent réprouvée par lui.

J'ai été conduit ainsi forcément à admettre que le travail qui a lieu à la fois sur les deux parois opposées du vagin n'est pas plus grave que celui qui se produit sur une seule. Ce fait bien établi, il est aisé de comprendre que la double opération a plus de chances de succès que deux autoplasties faites séparément sur les régions vésico et recto-vaginales.

Sans doute si les deux opérations dont il s'agit étaient exécutées sur la môme paroi, il n'y a aucune espèce de doute que le résultat serait bien différent de celui que je viens d'indiquer; car l'inflammation tendrait, dans cette circonstance, à se communiquer rapidement d'un point à un autre, et à établir ainsi un

travail de suppuration et non de plasticité. L'insuccès serait presque inévitable alors.

Mais les conditions ne sont pas du tout les mêmes quand il s'agit d'opérer en même temps sur les deux cloisons.

Ici, en effet, l'éloignement des deux parties et les rapports différents de chacune avec les organes qui l'avoisinent permettent de rendre compte du succès de la double opération dont il s'agit.

Il est encore d'autres raisons qui viennent militer en faveur de l'opération simultanée sur les deux cloisons.

Ainsi il est certain que si Ton bouche seulement une des ouvertures de communication, il en restera une qui sera une cause incessante d'irritation par le contact des matières liquides ou solides qu'elle fournit, et l'inflammation entretenue par cette source s'opposera au travail adhésif.

Heureusement nous n'en sommes plus à l'argumentation , puisque l'expérience est venue confirmer les assertions précitées.

La double opération de fistule recto et vésico-vaginale doit donc être pratiquée le même jour et sans hésitation.

Du eathêtèrisme dans les fistules recto et vésico-vaginales.

Le cathétérisme pratiqué chaque fois que la malade en a besoin est préférable à la sonde à de-

394 DOUBLE FISTULE YÉSICO ET KECTO-VAGINALE.

meure après les opérations pratiquées sur la cloison recto-vaginale. Il n'en est pas du rectum comme de la vessie : on peut se dispenser d'introduire dans le premier une canule pour donner issue aux gaz, et même on peut suspendre les évacuations alvines. On ne fait par conséquent qu'éloigner la défécation en provoquant une constipation qui peut durer pendant un temps plus ou moins long.

Le chirurgien met donc à profit l'intermittence dans les évacuations, et l'on sait que rien de semblable ne peut exister pour la vessie, puisque celle-ci sert de réservoir à un liquide qui, continuellement apporté dans son intérieur, doit être expulsé aussitôt que cette poche membraneuse et contractile en contient une quantité assez considérable.

Le cathétérisme vésical devient cependant indispensable pour éviter que l'urine se répande sur la cloison recto-vaginale. Il suffira de sonder la femme plusieurs fois par jour, afin de prévenir une nouvelle cause d'irritation déterminée par le contact de ce fluide. Le séjour de la sonde devient inutile, par conséquent, lorsque l'opération est exécutée sur la cloison recto-vaginale; mais lorsque la double cloison a été entamée , et qu'une double opération est devenue nécessaire, le cathétérisme seul ne peut pas convenir , et le chirurgien se trouve dans la nécessité d'introduire à demeure une algalie , pour diminuer les contractions de la vessie ou les prévenir autant que possible. On parviendra de la sorte à diriger

l'urinedans un vase, et par conséquent à l'éloigner du

siège de l'opération . Néanmoins il est des circonstances dans lesquelles le chirurgien doit se trouver obligé de renoncer à la permanence de la sonde à cause du spasme violent dont la vessie est quelquefois saisie. On obéit alors à la nécessité, et, en de pareilles occurrences , on est dans l'obligation de pratiquer le plus souvent possible cette opération évacuatrice.

Il est bon d'observer encore qu'il convient de ne sonder les femmes que pendant les premiers jours. J'aire- v marqué qu'en voulant les sonder plus longtemps et trop fréquemment, on les exposait à un ténesme du col de la vessie, qui finit par devenir horriblement douloureux. 11 suffit, dans ces circonstances exceptionnelles, de placer une grosse éponge entre les cuisses pour absorber l'urine, et pour prévenir tous les mouvements que nécessite la miction ordinaire.

De la pneumatose intestinale dans les fistules recto et vésicovaginales.

Rien de plus commun que de voir le ventre prendre des dimensions énormes à la suite d'opérations pratiquées sur les cloisons recto et vésico-vaginales, et nous ajouterons même que c'est une complication fâcheuse, puisqu'elle tend à jeter de l'inquiétude dans l'esprit des malades et de l'incertitude dans les actes du chirurgien. La pneumatose intestinale peut arriver à compromettre le succès de l'opération ; cela

396 DOUBLE FISTULE VÉSICO ET RECTO-VAGiNALE.

est vrai, surtout pour l'auloplastie recto-vaginale, dont les points de suture tendent à être rompus par la distension extrême qu'éprouvent les parois du rectum , et parlant la cloison recto-vaginale , laquelle est d'abord tiraillée, distendue, et bientôt déchirée dans les endroits où ont été placés les liens constricteurs. Le chirurgien doit tout faire pour éviter un résultat aussi affligeant pour les malades.

On sait d'ailleurs que la pneumatose intestinale, si commune chez les femmes , a encore l'immense désavantage de causer de violentes douleurs de distension dans les intestins, et les effets de cette compression gazeuse sont quelquefois si violents, qu'un trouble fonctionnel grave peut survenir, et qu'un changement organique local sérieux peut se déclarer.

La pneumatose intestinale est un accident qu'il n'est pas rare d'observer chez les femmes qui ont subi l'opération de l'autoplastie rectale. La position couchée sur le dos, en effet, et la nécessité indispensable de ne faire aucun effort, sont deux causes qui ne peuvent que contribuer à l'accumulation de gaz dans l'intérieur des intestins. Quelle qu'en soit la cause , c'est un phénomène qui doit toujours éveiller la sollicitude , j'allais presque dire l'inquiétude du chirurgien. Les gaz, en s'accumulant dans les intestins, et surtout le spasme du rectum, qui quelquefois empêche les gaz de circuler librement, déterminent, comme nous l'avons vu , des nausées , des vomissements ; et ces efforts, en retentissant sur les parois

du bassin, peuvent occasionner quelque rupture ou quelque déchirure dans la plaie. N'observe-t-on pas cette rupture dans l'état d'intégrité de l'intestin sur les animaux herbivores , si l'on ne pratique à temps une opération pour donner issue au gaz.

Si l'on doit craindre cet accident alors qu'il ne s'agit que d'une fistule vésico-vaginale, à plus forte raison lorsqu'il a été pratiqué une suture dans la continuité du rectum. On comprend aisément ce qui arrive en de semblables circonstances, quand onse rend compte de l'action toute mécanique des gaz sur les parois intestinales. Ces produits gazeux parviennent à distendre la partie inférieure des voies digestives, et, en agissant alors directement sur les lèvres réunies de la plaie, finissent par les désunir en déchirant les tissus. C'est précisément ce qui est arrivé chez une malade dont j'ai rapporté l'observation. Un des points de suture placés à gauche fut rompu par l'effet de l'excessive distension de l'organe; il est incontestable que la plaie aurait guéri complètement par première intention sans cette fâcheuse complication. Du reste, cet accident, qui n'a eu aucune suite, n'a servi qu'à montrer bien mieux l'avantage des débridements et de la locomotion du vagin.

Les gaz qui forment la pneumatose intestinale ont différentes origines. Ils appartiennent tantôt à l'air atmosphérique introduit pendant la déglutition, ou mêlé aux aliments; ils proviennent encore d'une action chimique des aliments ou des matières con-

tenues dans l'appareil digestif; tantôt enfin ils sont dus à une exhalation purement et simplement , qui se fait d'une manière constante dans le tube digestif. On sait d'ailleurs que ces gaz sont produits en plus grande abondance chez certaines femmes que chez d'autres , et en particulier chez les hystériques. Tout cela doit être pris en sérieuse considération par le médecin, quand il s'agit d'opérations aussi délicates.

« On observe souvent, dit M. de Blainville (J), des accumulations plus ou moins considérables de gaz dans le canal alimentaire, parce que la forme tubulée de cette partie , sa disposition flexueuse à partir de l'estomac jusqu'à l'anus , l'occlusion de ce dernier par son sphincter , et enfin les replis assez nombreux que forme la membrane muqueuse de l'intestin grêle, facilitent la rétention de ces fluides. Les gaz intestinaux ont été tous, jusqu'à présent, confondus dans un même cadre , et sans distinction d'origine. Il y a cependant des distinctions très importantes à faire entre eux sous ce point de vue.

» Ces gaz proviennent de plusieurs sources différentes.

» 1° Toutes les fois que nous exerçons un mouvement de déglutition, soit pour faire passer des aliments de la bouche dans l'œsophage, soit même sans cela, nous avalons une certaine quantité d'air qui

(1) De Blainville, Cours de physiologie, t. II, p. 28 et suiv.

passe dans le tube digestif. On voit des personnes qui peuvent, par ce moyen, introduire assez d'air dans leur estomac, et même jusque clans leurs intestins, pour donner lieu à une tympanite , et simuler ainsi un état morbide.

» 2° ZSos aliments emportent ainsi avec eux une certaine quantité d'air atmosphérique, qui leur adhère en quelque sorte , ou qui les pénètre pendant la mastication.

» 3° Quelques aliments contiennent ainsi naturellement des fluides aériformes dans leurs interstices : les haricots, par exemple , et en général les fruits des plantes légumineuses sont dans ce cas.

» Le parenchyme des graines , et quelquefois l'enveloppe générale de celles-ci, se trouvent remplis d'air. Aussi n'est-ce pas sans raison que ces fruits et quelques autres sont généralement considérés comme venteux. Quand vous introduisez ces substances dans votre estomac, il en sort une quantité souvent très considérable. C'est ce qui arrive dans ces dangereuses tympanites qu'on observe si fréquemment chez les vaches, chez les moutons, et généralement chez tous les animaux pourvus d'un vaste estomac dans lequel ils accumulent beaucoup de nourriture. 11 s'échappe de celle-ci , lorsqu'elle se compose de certains végétaux, une telle abondance de fluide gazeux que son accumulation dans le sac gastrique ne tarde pas à entraîner la mort par la gêne qu'elle apporte à la respiration.

» 4° Dans certains cas, les gaz intestinaux proviennent de la réaction chimique que les substances ingérées dans le canal alimentaire exercent les uns sur les autres.

» 5° Ils peuvent également provenir des mouvements de décomposition et de recomposition qui résultent du mélange des fluides muqueux , gastrique, pancréatique, hépatique, etc., versés dans ce même conduit.

» Mais les gaz qui reconnaissent ces diverses sources ne méritent pas le nom de produits organiques y puisque l'économie ne prend aucune part à leur apparition dans le canal intestinal. Les seuls fluides aériformes qui le méritent, et dont nous ayons à nous occuper , sont ceux qu'exhale la membrane interne de ce dernier.

» Cette exhalation est mise hors de toute contestation par un grand nombre de faits. Prenez, par exemple , un fragment d'intestin compris entre deux ligatures, et vidé préalablement de tout ce qu'il pouvait contenir, vous le verrez au bout d'un certain temps se remplir d'un air qui distend ses parois outre mesure.

» Dans certaines maladies du fœtus , le canal intestinal se trouve ainsi gonflé par des gaz qui, selon toute vraisemblance , y sont exhalés. La même chose arrive dans beaucoup de cas pathologiques, à toutes les époques de la vie.

» Quant à déterminer quels sont les gaz intesti-

naux qu'on peut mettre au rang des produits , c'est ce que nous ne pouvons faire jusqu'à présent avec quelque certitude ; car les analyses que les chimistes nous ont données de ces fluides ont été faites sans distinction des circonstances dans lesquelles ils ont été recueillis. Nous ne savons pas si tel gaz, trouvé dans l'estomac ou l'intestin, ne provenait pas de la décomposition alimentaire ou de toute autre source extérieure, plutôt que d'une exhalation. Ces corps sont très rarement uniques ; on en trouve presque constamment deux ou plusieurs mélangés ensemble. Les gaz élémentaires qui les composent sont : l'oxygène, l'hydrogène, l'azote et l'acide carbonique.

» Quelquefois l'hydrogène s'y trouve à l'état d'hydrogène carboné ou d'hydrogène sulfuré. »

Lorsque la pneumatose intestinale existe , le chirurgien doit s'efforcer de la combattre par tous les moyens qui sont en son pouvoir ; c'est alors que l'administration de la glace à l'intérieur, que l'introduction d'une canule de gomme élastique dans le rectum pour donner issue aux gaz , que les fomentations réfrigérantes sur le ventre conviennent.

Mais il est bien préférable , lorsque cela est possible, de prévenir l'apparition de la pneumatose intestinale et ses effets.

Le régime seul me paraît devoir remplir toutes les indications , et c'est de lui que je vais m'occuper dans ce premier paragraphe.

De l'alimentât ion dans les fistules recto et vêsico- vaginales.

Je n'ai pour but ici que de parler de ce qui a rapport à l'alimentation et au régime à suivre pour prévenir la pneumatose intestinale, si à craindre toutes les fois qu'une opération est pratiquée dans le but de rétablir la continuité du rectum et de la vessie, et de rendre à l'un sa forme régulière et à l'autre son caractère de réservoir.

Autrefois on abusait trop de l'abstinence d'aliments, et maintenant encore on se préoccupe beaucoup trop de prévenir le traumatisme et le mouvement fébrile par la suspension de la nourriture.

Le traumatisme et la fièvre ne sont pas, quoi qu'on en ait dit, entretenus et provoqués par l'administration intérieure d'une nourriture légère et d'aliments liquides, ainsi que l'expérience me semble l'avoir démontré ; lorsque l'estomac peut supporter les aliments, et qu'il fonctionne bien, il est convenable de ne pas les supprimer entièrement aux malades.

J'ai remarqué que l'abstinence et la sévérité du régime, loin de prévenir les inflammations sérieuses, semblaient provoquer leur apparition , sans doute par la débilité et l'affaiblissement dans lesquels les malades étaient tombées. Ne sait-on pas d'ailleurs que les déplétions sanguines, que l'absence d'aliments, exposent davantage la malade à l'absorption des

miasmes, et la rendent plus accessible à ton les les causes extérieures et débilitantes.

Si , dans les opérations que l'on pratique sur d'autres régions du corps, l'alimentation ne doit pas être complètement rejetée, à plus forte raison devientelle une nécessité après les opérations que l'on pratique sur les voies génito-nrinaires.

Pendant longtemps j'ai soumis mes malades à un régime diététique sévère, afin de prévenir d'une part les évacuations alvines, et de l'autre la pneumatose intestinale. Jai du voir que les choses se passaient tout autrement que je ne l'avais cru d'abord, l'expérience m'ayant prouvé que les gaz se développaient en d'autant plus grande quantité que les malades étaient soumises à une abstinence plus complète. Il semble alors que l'intestin se laisse distendre sans résistance par les gaz à la manière d'une poche inerte. Il est à croire que , pour continuer ses fonctions , il a besoin d'agir sur une substance alimentaire solide ou liquide.

La quantité de gaz exhalés par la muqueuse intestinale est ainsi, en quelque sorte, en proportion de l'état de vacuité du tube digestif. On ne peut donc trop insister sur les inconvénients de l'abstinence d'aliments.

L'observation m'a appris qu'on devait, dès les premiers instants qui suivent une opération et les jours suivants, permettre aux malades une alimentation demi-liquide et substantielle. Si on lit avec soin la

dernière observation de fistule vésico et recto vaginale, on sera convaincu de la nécessité de nourrir les malades pour prévenir la pneuniatose intestinale.

Quelques remarques deviennent nécessaires , par rapport au choix des aliments dont la malade doit faire usage quelques jours avant ou immédiatement après l'opération.

Le choix des aliments n'est pas pour moi une chose indifférente, et l'expérience m'a appris qu'il fallait chercher la réussite non seulement dans un manuel opératoire heureusement exécuté, mais encore dans le régime suivi avant l'entreprise toujours hardie d'une opération faite sur des organes aussi délicats.

La diète , et nous entendons ce mot dans son véritable sens, ne doit pas dater seulement du jour de l'opération; j'ai soin de faire remonter plus haut la salutaire précaution de faire usage d'aliments appropriés à la nature de la maladie et à l'espèce d'opération qu'il convient d'entreprendre. C'est pour cette raison que, plusieurs jours avant d'opérer, je conseille une alimentation substantielle et animale. Tous les légumes sont supprimés et sérieusement interdits aux malades qui sont portées d'elles-mêmes à en faire usage. Il m'a paru clairement démontré que les substances herbacées, môme cuites, disposaient à la pneuniatose intestinale. Or, comme tout ce qui peut produire un semblable résultat est entouré de graves écueils et môme de dangers , il est bon de

DE LA CONDUITE A TENIR. \0o

prévenir leurs fâcheux effets par la suppression de la diète végétale et même lactée. Les boissons un peu excitantes, et les vins qui contiennent des principes amers et même du tannin, conviennent surtout avant et après l'opération.

Bien plus, je dirai que le médecin doit être encore plus libéral en fait d'alimentation, lorsqu'il s'agit de personnes qui ont des organes digestifs très actifs , et qui réclament des aliments. Lorsqu'il n'existe pas de fièvre , on est bien forcé d'obéir à de certaines habitudes en prescrivant des potages et même des matières animales de facile digestion. Le trouble déterminé par l'abstinence, dans ces cas surtout, ne peut-il pas être plus sérieux que celui que produit l'opération? Je le pense; néanmoins je ne veux rien dire d'absolu, car c'est au lit du malade que sur des questions semblables on peut poser la règle et les exceptions.

Il ne suffit pas de démontrer les avantages de l'alimentation après l'opération et de prouver l'utilité de s'abstenir de l'usage de certaines substances nutritives pendant les quelques semaines qui précèdent la mise en action de la chirurgie ; mais il importe encore de s'efforcer de mettre au jour toute son importance pratique. C'est au point de vue de la durée du régime alimentaire , comme modificateur puissant de la constitution affaiblie par la maladie et les privations, qu'il s'agit d'examiner ici cette question. Rien, à mon avis , n'est plus commun que l'anémie , que

la faiblesse corporelle , dépendant d'une nutrition mauvaise et d'une nourriture insuffisante. De ce mauvais état de l'économie découlent diverses conséquences pratiques et théoriques dont le chirurgien doit faire son profit dans l'intérêt de ses malades et de Fart.

Lorsque le sang a perdu ses principes plastiques , qu'il est défibriné, il y a peu d'espoir pour les réunions par première et même par seconde intention. Le produit fourni par la plaie n'est plus un liquide facilement coagulable et spontanément solidifiable ; ce n'est aulre chose qu'un pus ou une matière purulente qui ne peut en aucune manière servir à la cicatrisation. Combien de fois ne voit-on pas des plaies demeurer ouvertes sur des personnes qui se trouvent dans des conditions aussi défavorables ?

L'état misérable de la constitution est une contreindication aux opérations dont il s'agit, puisqu'on ne peut espérer la réunion sans suppuration. La première pensée qui se présente au chirurgien doit être de modifier l'état général, en faisant subir aux liquides et aux solides de puissantes et profondes modifications. En d'autres termes, il s'agit de donner au sang et aux tissus la vitalité dont ils manquent. C'est surtout sur le premier qu'il faut agir, par cela même qu'il fournit les matériaux qui servent à nourrir les organes. Par l'administration du fer , des boissons vineuses, et d'une bonne nourriture, on parvient à donner au sang la plasticité dont il a

besoin pour que l'agglutination des lèvres de la plaie s'opère.

L'anémie réclame des soins préliminaires, avant de songer à pratiquer une opération quelconque sur les cloisons vésico et recto-vaginales : si l'on ne se conforme pas à ces préceptes , on peut être sûr qu'on arrivera à un résultat négatif et qu'une opération pénible et douloureuse aura été faite en vain. Les soins les plus minutieux et le plus méthodiquement appliqués, et toute l'habileté du chirurgien, ne suffiront pas pour assurer le succès. Le liquide versé entre les lèvres de la plaie est en effet sans consistance et sans puissance vitale. Les fluides fournis par un sang altéré ne peuvent-ils pas se trouver eux-mêmes dans de meilleures conditions? On ne retrouve en eux aucune des propriétés qui leur permettent de subir les métamorphoses en vertu desquelles ils passent de l'état demi-liquide à l'état solide. L'agglutination est dès lors impossible, et voilà pourquoi on ne doit entreprendre aucune opération autoplastique jusqu'à ce que la constitution soit devenue meilleure.

Je pourrais rapporter ici des observations qui toutes confirment ce que j'avance et démontrent en même temps combien il est utile de fixer sérieusement son attention sur l'ensemble de la constitution. Des opérations en assez grand nombre, tentées sous d'aussi misérables influences et toujours avec insuccès, prouvent que lorsque le sang a perdu sa plasticité, la résignation et la patience de la malade, le courage

et l'habileté du chirurgien ne peuvent prévenir un échec. La vitalité de l'organisme et des tissus doit donc entrer pour beaucoup dans les considérations qui portent le chirurgien à entreprendre une opération. Des femmes sur lesquelles j'avais pratiqué plusieurs fois la même opération sans succès ont vu avec bonheur la guérison s'accomplir, la constitution ayant été puissamment modifiée par un bon régime. C'est de l'expérience, c'est de l'observation que sont nées les idées qui viennent d'être exposées, et c'est à elles que je dois d'avoir remplacé une fausse théorie par une doctrine qui n'est elle-même que la représentation des faits : doctrine durable, j'espère, puisqu'elle repousse l'erreur pour laisser subsister la vérité dans toute sa force.

ATRÉSIE COMPLÈTE DE LA VULVE PAR UNE CICATRICE VICIEUSE. OPÉRATION AUTOPLASTIQUE PAR BENFERSEMENT. GUÉRISON.

Depuis la publication du Traité de chirurgie plastique, j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas d'atrésie des organes génitaux de la femme ; mais aucun ne m'a paru mériter à un si haut degré l'attention des médecins, et c'est pour cela que j'ai cru devoir publier cette observation.

Les cas d'atrésie de la vulve, sans être excessivement rares, ne sont pas cependant assez fréquents pour que tous les praticiens aient pu apprécier la valeur relative des différentes méthodes proposées pour y remédier. On ne lira donc pas sans intérêt, je le pense du moins, la relation du fait suivant, qui s'est présenté récemment dans mon service, à l'Hôtel-Dieu : son exposition, que je vais faire succinctement , donnera une idée des organes avant l'opération, et fera connaître leur état après la guérison.

Le \h mars 1850, il entre à lHôtel-Dieu , salle Saint-Roch , n° 10, une petite fille nommée Marie Jeuseun, âgée de sept ans. Elle se porte bien habituellement; elle est forte, elle a de l'embonpoint, mais elle offre un gonflement des extrémités articulaires avec incurvation des os.

Il y a trois ans, pendant quelle était en nourrice, elle tomba dans un grand vase rempli de soupe bouillante , au milieu de laquelle, a ce qu'il parait, elle demeura quelques secondes.

Une vaste brûlure couvrit le siège et les reins, ainsi que la face interne des cuisses. Une abondante suppuration s'établit.

L'enfant fut laissée sans soins , les brûlures se guérirent, laissant après elles une difformité considérable , pour laquelle elle vient se faire soigner. Cette difformité est produite par une cicatrice qui offre les caractères suivants :

Examinée par sa face antérieure, la cicatrice forme une bride sur laquelle viennent tomber les deux plis de l'aine. Cette bride a une étendue transversale de 2 centimètres et demi; son bord est distant de 2 centimètres de la cicatrice vulvaire, de sorte que, regardée par sa face antérieure, cette cicatrice forme une espèce de tablier quadrilatère qui prolonge par en bas la surface des organes génitaux externes, et dont les quatre côtés sont formés de la manière suivante : côtés latéraux, adhérents à la face interne des cuisses, 2 centimètres ; côté inférieur, libre, 2 centimètres et demi; côté supérieur, continu avec la surface de la vulve, qu'il croise, 2 centimètres et demi.

Si, la malade étant placée sur le dos-, on relève fortement les cuisses, on voit que la bride cicatricielle a une plus grande étendue en arrière qu'en avant; elle forme là un bord saillant de 5 centimètres, qui, au delà, se perd dans les cicatrices qui existent à la face postérieure des cuisses. Examinée dans cette position, la bride ou bord libre de la cicatrice se trouve distant de 2 centimètres de la marge de l'anus. Ce bord libre a une épaisseur de 3 millimètres.

A quels moyens fallait-il avoir recours pour remédier d'une manière efficace à cette cicatrice vicieuse si solide, qui pouvait avoir plus tard de si graves inconvénients, non seulement au point de vue des rapports sexuels, mais encore au point de vue de la régularité de la fonction menstruelle?

On sait que plusieurs procédés ont été conseillés pour remédier aux alresies buccales : ce sont ceux de Dieffenbach et de Serre , de Montpellier , qui se présentent en première ligne. Cette opération consistait à déplacer la membrane muqueuse

appfjndlgk. 411

labiale pour remédier au rétrécissement , une fois le vice de conformation détruit. Le procédé de Dieffenbach, qui appartient réellement à Werneck, consiste à exciser une portion de la commissure labiale, en ayant soin de respecter la muqueuse ; cette portion de la lèvre, ou plutôt de la joue, enlevée, il incise la membrane muqueuse respectée jusque-là; l'incision est pratiquée horizontalement d'avant en arrière, si bien que la membrane muqueuse forme deux lambeaux, lesquels sont rabattus en haut et en bas pour recouvrir les surfaces saignantes, puis ils sont maintenus par un nombre suffisant de points de suture. Comme on le voit, ce procédé offre de nombreuses difficultés, et peut facilement échouer.

M. Yelpeau a proposé de passer une double rangée de fils avant de couper la membrane muqueuse.

La modification du savant professeur doit offrir quelques avantages sous le point de vue de la rapidité, et surtout de la régularité de l'opération.

Le procédé de M. Serre consiste à disséquer la membrane muqueuse dans une assez grande étendue pour ourler le bord libre de la nouvelle lèvre ; mais, comme il est facile de le comprendre, outre qu'il n'est pas toujours applicable, par la raison que souvent la membrane muqueuse elle-même est altérée, ce procédé est douloureux et long.

Dupuytren dit (1) :

« Ce vice de conformation peut être congénital ou accidentel, » c'est-à-dire le résultat d'une réunion des parties molles par » suite de brûlure, de déchirure occasionnée, par exemple, par » un accouchement antérieur, de plaies quelconques. Il est évi- » dent que le seul moyen d'y remédier est de fendre cette cloi - » son dans une étendue convenable, d'ordonner le repos, et de » veiller surtout à ce que la cicatrisation se complète sans adhé- » sion nouvelle entre les bords libres de la plaie. On devrait

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytren, par Marx et Brierre de Boismont, t. IV, pag. 249.

» spécialement avoir recours à ce moyen chez une femme en- » ceinte pour la première fois, qui en serait affectée, si l'on en » avait connaissance à une époque à laquelle la cicatrice pour- » rait encore acquérir une solidité parfaite avant l'accouche- » ment ; il ne faudrait même pas hésiter de pratiquer cette in- » cision pendant le travail de l'accouchement, si l'on prévoyait » qu'il ne pût se terminer sans déchirure grave ou sans perfo- » ration du centre du périnée. »

La science chirurgicale en était là lorsque j'imaginai une nouvelle méthode autoplastique par renversement. Je suis forcé d'entrer dans quelques considérations sur ce procédé pour donner une idée de l'opération que j'ai pratiquée sur notre jeune fille. On y distingue deux temps : 1° Ravivement; 2° suture.

Premier temps. — Lorsque les lèvres de la plaie ou de l'ouverture accidentellement rétrécie ont été élargies, il faut tailler les surfaces de la manière suivante pour pouvoir les mettre en contact et les maintenir en rapport par la suture.

On doit toujours tailler en biseau un point ou toute la circonférence d'une ouverture naturelle aux dépens de la surface cutanée sans toucher aux parties molles qui soutiennent la membrane muqueuse. Ce premier temps peut se faire avec le bistouri ou des ciseaux. Il résulte de là une saillie correspondant à l'ouverture naturelle, et une dépression excentrique plus ou moins profonde.

Deuxième temps. — Cette perte de substance étant opérée, et l'ouverture naturelle agrandie , il suffit, pour maintenir les parties en cet état, de renverser en dehors le bord saillant, et de le fixer sur le bord concave, c'est-à-dire surface saignante contre surface saignante. Ce temps de l'opération s'exécute avec les doigts , avec une épingle ou avec une aiguille armée d'un fil. Cela veut dire que tout est maintenu en place par la suture entortillée ou entrecoupée.

La suture étant terminée, on a un rebord arrondi formé par le roulement de l'ouverture que l'on veut dilater. Par ce mode

opératoire, la muqueuse devient apparente et d'interne externe, et seule elle forme la circonférence dune ouverture par son renversement.

Les fils doivent être coupés au bout de trois ou quatre jours. On n'est jamais exposé, par cette méthode, à la gangrène ou à des insuccès, puisque la réunion s'obtient sans difficulté, un excès d'inflammation n'étant pas à craindre, des fusées de pus ne pouvant avoir lieu, et toutes les conditions de vitalité se rencontrant au plus haut degré dans les surfaces saignantes.

Quant à l'inflammation, on parvient toujours ou presque toujours à la maintenir dans de justes limites, en ayant la sage précaution de prescrire l'emploi de la glace.

Après avoir exposé ces principes de médecine opératoire, je vais dire comment, ayant laissé pendant quelques jours la malade s'acclimater à l'hôpital, je procédai à l'opération.

La malade étant soumise à l'influence du chloroforme, et plongée dans une anesthésie complète, elle est placée comme pour l'opération de la taille.

Une sonde cannelée est introduite dans le petit orifice qui existe en haut de la vulve, et appuyée contre la face profonde de la cicatrice. La cicatrice est alors incisée sur sa partie médiane directement d'avant en arrière et de haut en bas, et la lame du bistouri arrive dans la cannelure de la sonde. Quelques sections faites avec précaution du côté de l'anus permettent aux cuisses un écartement normal. On voit alors clairement que, du côté de la vulve, la cicatrice était superficielle; le canal vaginal est conservé. Il résulte de cette section médiane et du retrait considérable des tissus qui la suit une plaie en forme d'U, reposant sur une branche transversale. Les deux branches de l'U remontent dans la direction des grandes lèvres. La branche transversale s'étend de la partie interne d'une cuisse a la partie interne de l'autre.

De chaque côté j'enlève avec les ciseaux coudés le bord ex-

terne de la plaie, qui était constituée par un tissu de cicatrice comme corné; puis je procède à la réunion en attirant la muqueuse vaginale et en la fixant :

1° Par deux points de suture de chaque côté aux bords externes des branches de l'U ;

2° Par deux points de suture au bord inférieur de la branche transversale dans sa portion médiane ; enfin par deux points de suture de chaque côté affrontant les bords des extrémités de la plaie transversale.

La malade est reportée dans son lit ; des compresses d'eau froide forment tout le pansement.

Il n'y a pas eu d'écoulement de sang ni pendant ni après l'opération.

Les 30 et 31 mars, l'état de la malade est satisfaisant. Même pansement.

Le 1er avril, la plaie a un aspect excellent; il ne paraît pas qu'elle soit tiraillée dans aucun sens. On enlève les points de suture; puis un linge cératé, introduit dans le vagin et se rabattant de chaque côté sur la plaie, forme tout le pansement.

Les 2, 3 et U avril, la cicatrisation est complète dans la moitié supérieure des branches ascendantes de la plaie et elle commence aux extrémités de la branche transversale. Même pansement.

Le 5, l'application d'une vessie pleine de glace pilée et souvent renouvelée est mise sur les points delà plaie où le travail inflammatoire est encore sérieux.

Du 6 au 15, aucun accident ne vient troubler la situation de l'opérée. Aujourd'hui les branches verticales de la plaie étant cicatrisées, les grandes lèvres sont reconstituées, présentant une cicatrice linéaire à peine apparente. La cicatrisation a également marché dans la plaie transversale. La portion médiane, constituant le sommet de l'U, est seule à cicatriser ; elle a, du reste, un bon aspect.

Le 25, l'enfant a un peu de dévoiement. Je supprime la glace, qui na plus d'ailleurs une grande utilité, car la plaie est cicatrisée dans presque toute son étendue.

Le 6 mai, la cicatrisation est terminée et la malade sort de l'hôpital.

Là se termine l'observation d'atrésie à laquelle j'aurais pu facilement donner de plus grands détails qui m'ont semblé dautantplus inutilesquece fait vient augmenter le nombre d'autres exemples, et corroborer des recherches publiées il \ a plusieurs années. Il suffisait donc, suivant moi, de rapporter l'observation dont il s'agit en quelques mots pour donner une nouvelle importance à la méthode par renversement.

Mes réllexions auraient pu avoir trait aux nombreux points de suture appliques sur la surface de la plaie, dans l'intention de prévenir la suppuration qui ne tend à rien moins qu'à rétablir le vice de conformation. Et nécessairement alors j'aurais insiste sur la nécessite d'appliquer de la glace pilée et contenue dans des vessies sur la plus grande partie du trajet parcouru par le bistouri. C'est certainement le meilleur moyen pour prévenir le ramollissement de la lymphe qui trop fréquemment se déclare par la présence des points de suture trop nombreux et trop rapprochés. La glace est mise en usage alors pour maintenir l'inflammation dans de justes limites et pour que la lymphe conserve tous ses caractères de plasticité.

Ferai-je remarquer qu'aucune opération ne peut être comparable, par sa simplicité, par la promptitude de l'exécution et l'absence d'accidents, au mode opératoire décrit à propos de cette observation ? On n'a pas à redouter en effet d'hémorrhagie, d'écoulement de sang, de dissection attentive et laborieuse , de douleurs vives et répétées, puisque tous les temps de l'opération se résument presque en une incision et en la réunion isolée des lèvres de la plaie. Il est entin inutile de faire remarquer que la gangrène ne peut pas être la suite de cette opération, puisqu'elle ne peut nuire à la nutrition de^

parties qui ne subissent aucun amincissement et qui conservent intégralement tous les éléments vasculaires destinés à les nourrir.