DES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE FISTULES

entrée à l'hôpital de la Charité, se plaignait que les matières fécales sortaient par levagin. Elle était d'une bonne constitution, bien conformée. Elle ne s'est jamais aperçue de son infirmité jusqu'à l'époque de son mariage : elle l'attribuait à une rupture qui avait été produite pendant le coït : un examen attentif et plusieurs fois répété a permis de constater que chez celte malade il y avait absence complète de cloison reclo-vaginale. On ne retrouvait pas le moindre vestige de déchirure. Malgré l'assertion de cette malade, le chirurgien pensa que celte disposition était congénitale, et que, si cette femme soutenait ne s'en être aperçue que depuis son mariage, c'était ou par dissimulation, ou parce qu'en effet, à cause de l'étroitesse de l'ouverture du vagin, les matières n'étaient retenues et n'étaient expulsées que par la défécation: dans un cas de ce genre, toute opération deviendrait impossible. » (Velpeau.)

Vingt- HUITIÈME observation. — M. Dieffenbach a publié (1) une observation d'anus imperforé compliqué de l'existence d'un cloaque vaginal, qu'il opéra avec succès.

La malade était une petite fille âgée de trois mois, bien développée pour un enfant de son âge, et présentant toutes les apparences d'une bonne santé. Les parties externes des organes reproducteurs avaient

(1) Medico-chirurgirMl revieiv, 1826, cxirnit des Liferari.iche der fimimlm llpiikundp (janvier).

958 FISTULES UECTO-VAGINALES.

îèiir conformation naturelle; l'anus était obturé et les matières fécales s'écoulaient au dehors, à travers une petite ouverture de trois à quatre lignes de diamètre dans la partie postérieure et supérieure du vagin.

L'opération fut faite en deux temps. Une sondé cannelée courbe fut introduite dans le rectum par l'ouVertUre vaginale, èl poussée vers le périnée: alors bii tiWgea la pointe d'un bistouri ibamédiatement derrière là fosse naviculaire, et l'on conduisit la lame d'Êtvatil en arrière jusqu'au point colTëspondant à l'extrémité delà sonde, sans cependant pénétrer dans là cannelure. L'iticision ainsi praliquée s'étendait presque jusqu'au coccyx, divisant la totalité du périnée. Alors, en écartant lès lèvres de la solution de cbHiinuilé, ori aperçut l'extrémité inférieure du rébtum terminée en cul-de-sac : on la sépara avec soin, à l'aide du bistouri, de la paroi postérieure du vagin ; on l'ouvrit, et on la mit en contact avec les ièVtes de là première incision. Les lotions d'eau fraîche , remplacées par des fomentations tièdes, quand le travail de la suppuration fut établi, constituèrent les moyens employés après l'opération. ' L'ouverture de la fistule se cicatrisa 7)arfaitement '^rès une seule cautérisation faite à l'aide de la pierre infernale.

■ Au bout de quatorze jours, pendant lesquels les matières trouvèrent par la plaie une issue facile , et qui n'avait été marquée par aucun accident, la cicatrisation était achevée.

DES DIFFÉRÈNTfej; ESPÈCES DE FISTULES. 25^

Trois semaines après celle premièl^e dpéi-alion, on procéda à une seconde, dans le but de reslaurp:r le pérlHêe. On comniença par séparer d'iihe manière pIlUs complèle la parlie antérieure et inférieure du rectum de la paroi postérieure du vagin, el lés parties latérales de l'extrémité de l'intestin furent égalëtt}ént détachées des lèvres de la première incision, avec lesquelles elles avaient contracté des adhérences. Quand la parlie antérieure de l'intestin fut ainsi isdiée, elle obéit à l'action des adhérences postérieures qui l'entraînaient en arrière.

On aviva les bords de la première solution de coiitinuité datis la partie antérieure, afin d'en permëttre la rétiniott : etj après les avoir unis en contact, oh réunit les parties profondes à l'aide de poiiits de suture dont les fils furent coupés au niveau de la peau, tandis qu'on procéda à l'union des téguments aii ffioyen de la suture entortillée, par un procédé semblable à celui qu'on emploie dans l'opération du becdc-lièvre. Immédiatement après, on eut la satisfaction de voiries matières fécales s'échapper par l'anus artificiel. Une petite bougie fut introduite tous les jours dans le rectum ; on recommanda la plus exacte propreté. Le cinquième jour, on enleva les sutures

les aiguilles : l'adhésion était complète ; l'opération avait rempli son but.

Les fistules recto-vaginales accidentelles sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles surviennent à diverses époques de la vie, et toujours elles fecotl-

naissent pour cause une lésion mécanique ou constitutionnelle appréciable.

Ainsi que je l'ai dit en commençant, leur histoire et leur description n'ont été, pour ainsi dire, qu'ébauchées jusqu'à ces derniers temps. Dupuytren s'en est très peu occupé; Dieffenbach n'en a parlé qu'à l'occasion des ruptures du périnée, et dans les autres auteurs on ne trouve guère que quelques mots sur l'étiologie et la symptomalologie de ces lésions. On n'y trouve absolument rien sur leur anatomie pathologique. Quant à la thérapeutique, le vague des données et l'insuffisance des procédés montrent combien le chirurgien était loin jusqu'ici de pouvoir appliquer à ces fistules une médication rationnelle et efficace. J'examinerai successivement ces divers points. Il n'entre pas dans mon sujet de traiter des déchirures du périnée qui arrivent pendant l'accouchement, ni des perforations dont cette partie est le siège lorsqu'elle s'élève beaucoup en hauteur et que la tête vient plonger directement en arrière, en passant entre elle et le rectum. Il me suffit de dire, en passant, que les exemples de cette dernière lésion sont assez nombreux pour qu'on ne puisse révoquer en doute son existence.

Mais quoique je n'aie pas à m'occuper des lésions du périnée lui-même, je dois mentionner une incommodité grave qui accompagne quelquefois la déchirure de^'cette cloison : je parle de la lésion du rectum nui résulte de l'action môme de la cause productrice

ÉTIOLOGIlî. 261

de la décliiruro du périnée. Il est surprenant que celte lésion n'ait pas fixé davantage l'attention des chirurgiens qui se sont occupés des déchirures du périnée, et qu'on n'en trouve qu'une description superficielle.

Toutes les fois que le rectum est ainsi divisé, ou bien la guérison a lieu par la réunion des deux lèvres, ou bien celles-ci se cicatrisent isolément.

ARTICLE IV

ÉTIOLOGIE.

Les causes qui produisent les fistules recto-vaginales se divisent en deux groupes, suivant que leur action est lente ou instantanée.

Dans le premier cas, elles agissent en produisant une compression plus ou moins violente sur les tissus; dans le second, en détermintint de véritables déchirures avec tous les caractères des plaies récentes.

Le travail de l'accouchement peut être considéré comme la cause occasionnelle principale de ces lé sions. Toutes les fois qu'il dure longtemps, la pression de la lôlc de l'enfant sur les organes situés dans l'excavalion pelvienne tend à produire de graves désordres par la contusion et la gangrène des tissus. Dans certains cas même, ces désordres résultent d'une

262 FISTUI-ES RECTO-VAGIINALES.

compression très courte, mais exercée avec une

grande violence.

Les rétrécissements du bassin, l'excès de volume (Je |a tête de l'enfant o^ m séjour prolongé dans l'excavation, l'inertie utérine, en un mot, la violence 4^ h coiïiprpssion des tissus inlra-pelviens qui tend à éteip4rp la vitalité d^ns pes tissus, telles sont les causes qui, Ipplu^ souvent, donnent lieu à des fis^liles recto-vaginales.

Elles peuvent agir à la fois sur toute la circonférence vaginale, et l'on comprend toute la gravité d'une lésion qui intéresse à la fois la vessie, le rectum, le péritoine et les parties latérales du vagin, et peut désorganiser et détruire à la fois toutes ces parties. Heureusement les cas où se produisent ces lésions multiples sont rares; le plus ordinairement c'est la vessie et la cloison qui lui sert de soutien qui sont lésées. Quant à la cloison recto-vaginale, ce n'est qu'exceptionnellement que la gangrène s'en empare, . quoique celte exception ne soit pas aussi rare que pourrait le faire croire le silence des auteurs.

Le mécanisme des listules recto-vaginales, toujours facile à comprendre pour qui veut se rendre -un compte exact des faits, varie suivant que la solution de continuité est primitive ou consécutive, qu'elle résulte d'une déchirure ou d'un travail désorganisateur.

Dan. le premier cas, toutes les fois que la puissance qui dilate les parois vaginales (chez les femmes en travail) est plus forte que la résistancedes tissus dilates.

j5Tio|.OGii:. 263

une décliirui-e se produit, plus ou moins grande, et qui, commençant pf^r la partie vi|lvt^ive, s'étend au j-ectum, qu'elle intéresse dans upe éteqdtlP pUis ou moins variable. Alors, si U ferpïpe ]\e s)]ccpnibe pasj à une péritonite, à des c)Gpi(lents |rciiimatiques ou à une inflammation des organes contenus dans le bassin, une fistule recto-vaginale succède à la déchirure.

Quelquefois, comme je l'ai dit, surtout lorsque la cloison périnéale a beaucoup de hauteur et que la tête de l'enfant agit principalemept sur elle, la déchjrure du rectum suitcel!cduppvif>ée,.etp'en est, pour ainsi dire, que la prolongation.

Dans l'une et l'autre circopstHUce, |a lésion est d'autant plus grave c| les effets en sont d'aqtant plus prompts, que le rectum (et la vessie) sont plus distendus par jes matières qu'ils contiennent. C'est dans des cas semblables que l'op 3 vu l'utérus et la vessie se rompre en même temps, ajnsi que M. Lachapelle en rapporte un remarqqable exemple (|).

Les fistules produites de la manière que noMS venonsd'indiquer présentent, comme on peut le prévoir, tous les caractères des plaies récentes, pt ep même temps les suites et les symptômes des lésions d'un réservoir. On a vu, dans les fistules- vésico-vaginales, que la vessie cesse d'être distendue par l'urine, celleci «'étant répandue dans le vagin, dans le ventre et à l'extérieur. De même dans les fistules recto-vaginales,

(1) Pratique des accouchements. Paris, 1825, t. UI, p. 168.

264 FISTULES KECTO-VAGliNALES.

les matières contenues dans le rectum cessent de dilater cet intestin; elles passent dans le vagin, et delà à l'extérieur : il s'écoule une certaine quantité de sang, et le toucher fait reconnaître des changements notables dans l'état des parties.

Lorsque la déchirure de la cloison recto-vaginale ne résulte pas directement des efforts de l'accouchement, le mécanisme est bien différent. Dans ce cas, elles ne succèdent pas à une distension énorme des parties, mais à une gangrène produite par une pression longtemps ou très violemment exercée sur un

des points du vagin.

Ainsi donc, une déchirure, ou une escarre gangréneuse qui, en tombant, laisse une perte de substance, tels sont, en général, les modes de production des fistules recto-vaginales; elles dérivent toujours, comme on voit, directement ou indirectement de l'action de causes mécaniques.

J'ajoute que les manœuvres obstétricales, les instruments de diverses espèces, les canules de seringue, les corps solides de diverses natures accidentellement introduits dans le vagin ou le rectum, les cautérisations faites dans le , but de détruire une tumeur, et dont on n'a pas mesuré toute la puissance, peuvent être autant de causes qui produisent les fistules recto-vaginales plus ou moins étendues.

Mais il est un autre ordre de fistules qui connaissent un mode de production tout différent : ce sont celles que l'on peut appeler constimionneHes, et qui

ÉTlOLOGlt;.

reconnaissent pour origine le virus syphililique, le vice scrofuleux, le cancer, etc.

Jusqu'aux recherches publiées en ce moment, on n'avait que fort peu insisté sur ces diverses causes locales ou générales des lîstules recto-vaginales, et c'est pour ce motif que j'ai cru devoir m'arrêter particulièrement sur ce point de pathologie.

Des indurations de diverses natures se forment assez souvent dans l'épaisseur de la cloison rectovaginale. Elles sont assez fréquemment liées à une inflammation folliculaire ou le résultat d'une inflammation chronique des muqueuses rectale et vaginale, spécifique et non spécifique. Toujours est-il que la résolution de ces duretés peut avoir lieu, comme il peut se faire que les choses se passent tout autrement. C'est ainsi qu'un travail de suppuration et d'ulcération peut établir une communication entre le rectum et le vagin.

Les fistules qui tirent leur origine de ce genre de lésion son! moins communes que celles qui reconnaissent pour cause des inflammations franches ou chroniques dont le point de départ existe dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale.

Des abcès de peu d'étendue, ordinairement circonscrits, aigus ou chroniques, peuvent s'ouvrir, à la fois ou séparément, dans le rectum et le vagin. Dès que celle double communication existe, la fistule peut être regardée comme définitivement établie; carie passage continuel des gaz et des matières liquides

266 FISTULES KECTO-VAGINALES.

enlrelient cette double ouverture jusqu'à ce que la chirurgie vienne mettre fin à cet état de choses.

On sait que des instruments conduits par des chirurgiens, que des corps étrangers poussés de diverses manières, peuvent perforer la cloison recto-vaginale et provoquer une fistule. Une seringue, une pointe de bistouri, un manche à balai, etc. , ont traversé la cloison recto-vaginale. Il n'y a pas très longtemps que j'ai vu une malade chez laquelle la cloison recto- vaginale avait été obliquement traversée par une seringue.

Dans l'accouchement, les instruments qui servent à extraire l'enfant peuvent blesser celte cloison, et leur mode d'action peut être tel qu'elle soit frappée de gangrène partiellement ou en totalilé ; et alors on comprend toute la gravité d'une lésion qui livre un lil)Ve passage à la tolali té des ma tières fécales : le rectum pj, le vagin ne forment plus qu'un véritable cloaque.

J'ai vu ces formidables désastres produits chez une jeune femme : les cloisons vésiço et recto-vaginales étaient l'une et l'autre détruites, en sorte que la vessie le vagin et le rectum communiquaient largement ensemble. On peut dire que la tête de l'enfant ne ' produit que très rarement de pareils dégâts-, car, en «énéral, elle n allère que l'une des cloisons.

L'un des exemples les plus graves de la lésion dont ie parle ici, et que je crois devoir rapporter, est 1 observation suivante (1), dans laquelle la pression de la

(l, Archives générales de médeoine, mU, T série, t. VI, p. 273.

ÉTIOLOGIE. 267

tôle de l'enfant et l'application d'un forceps mal construit paraissent avoir agi à la fois. Voici ce fait.

Vingt-neuvième observation. — • Destruction de l'utérus , du périnée et du rectum, après l'accouchement ; guérison, par John Swett.

« Une femme, âgée de trente ans, robuste, accoucha pour la première fois, le 28 juin 1830 , après un travail de trente-six heures , d'un enfant bien conformé. Pendant ce travail on pratiqua une saignée , on administra trois ou quatre fois de l'opium ; un forceps mal construit fut appliqué sans succès par un médecin peu familier avec l'emploi de cette sorte d'instrument; immédiatement après, les douleurs cessèrent, les membres inférieurs devinrent paralysés, et des douleurs se firent sentir dans le dos et dans les hanches. Les médecins qui assistaient cette femme se couchèrent, et l'abandonnèrent à elle-même pendant plusieurs heures. Dans cet intervalle, l'accouchement fut terminé avec beaucoup de facilité par les parents de la malade. Le 2 juillet, je fus appelé auprès de cette femme : je la trouvai en proie à une vive souffrance; pouls à 100; vomissements vert foncé. L'administration du sulfate de magnésie à dose calharlique arrêta le vomissement; bientôt la malade demanda à manger, et les aliments lui parurent agréables. Les mouvements, s'étant renouvelés, furent arrêtés de nouveau par le même moyen. En explorant les parties de la génération , je trouvai les grandes

268 FISTULES IMXTO-VAGIiN-VLliS.

lèvres et le périnée dans un étal gangreneux. (Levain de bière et charbon de bois tant k l'intérieur qu'à l'extérieur ; sulfate de quinine ; vin.) Le 12, tympanite. (Cessation des moyens indiqués ; huile de ricin à haute dose ; lotions d'eau froide ; application d'un bandage autour de l'abdomen.) En peu d'heures, les intestins furent évacués ; il s'établit une légère diaphorèse, et la douleur fut diminuée. Le 13 , je m'aperçus que le fond de l'utérus s'était frayé un passage dans le vagin et se présentait à la vulve. Par de légères tractions de la garde, tout l'appareil utérin fut détaché du reste du corps. Le 15, le rectum, séparé à quelques pouces au-dessus du pubis, vint se présenter cl pendre entre les grandes lèvres. La garde en fit l'extraction, et le sépara avec la plus grande facilité du sphincter do l'anus. Cette extraction ne causa aucune douleur. Je reconnus alors que le périnée était totalement détruit , et qu'il n'existait plus à la partie inférieure du tronc qu'une vaste ouverture s'étendant de la pointe du coccyx à la symphyse pubienne. Il y avait à la fois incontinence d'urine et des matières fécales. Pendant plusieurs semaines, cette femme souffrit d'une plilegmasia alba dolens qui fut combattue principalement par les antiphlogisliques. Dans le mois de novembre suivant, je trouvai le bassin cicatrisé ; une abondante suppuration s'écoulait de l'abdomen. Une portion de l'intestin était manifestement descendue de 3 à 4 pouces dans le bassin, se repliait en bas et pendait sur le sacrum, dans le vagin.

ÉTIOLOGIE. 269

Un pcssaire d'cpongc fine fut employé avec succès pour la mainlcnii' dans la cavité abdominale, et pour la garantir du contact de l'air. A cette époque, l'ouverture de la plaie était si vaste, que l'on pouvait voir tout l'intérieur de la cavité pelvienne, et s'assurer facilement que le rectum et l'appareil utérin avaient été enlevés. Depuis la séparation du rectum, les fèces avaient toujours passé par la vulve. Malgré les souffrances de la malade , la perte complète de viscères importants pendant le long espace de temps qu'elle fut obligée de garder le lit, et une suppuration abondante, elle conserva cependant de l'appétit, vit ses forces se soutenir, et recouvra assez promptement la santé. Le 10 janvier 1831, les mamelles commencèrent à sécréter une grande quantité de lait , qui s'écoula ainsi par le mamelon pendant deux mois environ. Ce phénomène eut lieu six mois après l'extraction du fœtus, et ne parut influer en rien sur la santé générale par son apparition et sa cessation. La femme prit alors de la fraîcheur et de la vigueur. — Le 16 janvier 1832, j'appris du père de la malade qu'elle pouvait commander un peu à l'expulsion de l'urine, et que tout portait à croire qu'elle finirait par la diriger entièrement. Quant aux matières fécales , elles passent toujours involontairement. Malgré les inconvénients qui résultent de l'incontinence d'urine et des fèces, cette femme jouit, sous tous les autres rapports, d'une santé parfaite au moment où j'écris, 24 mars 1833. «

270 FISTULES I\feCTO-V\GINA.LES.

Avant d'aller plus loin , je vais dire quelques mois des fislules reclo-vaginales qui auraient spontanément guéri par le repos et les moyens de propreté. Bien qu'elle laisse à désirer, l'observation suivante (1) prouve qu'en effet ces fistules peuvent s'oblitérer et disparaître par l'emploi d'une médication simple et facile dans son application.

Trentième observation. - Fistule recto-vaginale guérie spontanément, par M. le docteiu- Philippe, médecin à Morlagne.

« On rencontre fréquemment dans la pratique de la médecine des exemples de fistules vésico-vaginales à la suite d'accouchements laborieux. Il est plus rare d'observer la (istule recto-vaginale. En voici pourtant un exemple où la guérison a été opérée par les seules forces de la nature. Madame B..., âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution faible et délicate, mariée depuis plusieurs années , déjà mère de deux enfants, accoucha, au mois de février 1829, d'un enfant fort et dont la tête était très grosse. L'accouchement fut heureux et naturel ; mais quelques jours après on s'aperçut de l'existence d'un abcès dans la cloison recto-vaginale , vers l'ouverture du vagin. Get abcès s'ouvrit naturellement du côté de ce canal etdonna issueà du pus de bonne qualité. On agrandit cette ouverture pour favoriser la sortie du pus, et

Archives de médecine, 18Ù0, 1" série, t.XXIlI,p. 568.

ÉTIOLOGIE. 27ii

M. Hiiart, mon confrère, qui avait soigné la malade jusqu'à ce moment, m'appela en consultation avec M. Saint-Lambert, Nous nous aperçûmes tous que la portion de la membrane muqueuse du rectum qui formait la paroi postérieure de l'abcès était dans un état de mortification. Bientôt elle fut entraînée par la suppuration, et il en résulta une communication entre le vagin et le rectum. On crut pouvoir obtenir l'oblitération de cette ouverture en empêchant qu'elle ne servît de passage aux matières stercorales et aux mucosités vaginales, par le moyen d'un mèche introduite dans l'anus à l'aide d'une sonde et d'un tampon de charpie placé dans le vagin. Le tampon était ôté de temps en temps, et des injections étaient faites dans lé vagin pour le nettoyer. Mais nonobstant l'emploi de ce moyen, les vents passaient par le canal, à moins qu'on ne donnât une forte dimension au tampon, ce qui alors agrandissait la plaie et faisait souffrir la malade. On renonça à l'emploi de ces faioyens, et l'on se contenta de placer dans l'anus un jpetit tuyau de buis de deux lignes de diamètre, pour donner aux vents une issue continuelle. Il produisit l'effet que l'on désirait : les vents et le pus ne sortaient plus que par ce conduit, et cependant, trois semaines après l'établissement de la fistule , celle-ci avait augmenté au lieu d'avoir diminué en étendue, ayant alors dix à douze lignes de longueur du côté du vagin et trois à quatre pouces du côté du rectum, se terminant par une espèce de cul-de-sac dans le tissu

cellulaire formant la cloison recto-vaginale, et s'élendant jusqu'au sphincter, qui était intact. Nous consultâmes alors de célèbres chirurgiens de Pans; ils témoignèrent avoir peu d'espoir de la guérison, conseillèrent des soins de propreté et peu d'autres moyens. Nous nous bornâmes donc à prescrire le repos sur le côté, et des lotions émollientes fréquentes. Le repos ne fut pas continué beaucoup pendant le temps où la malade s'était décidée à rester couchée. Depuis, l'amélioration a continué, et maintenant la fistule est parfaitement guérie depuis longtemps. »

Il n'est pas fait mention dans cette note de ce qui s'est passé depuis l'établissement du foyer purulent jusqu'à l'époque de la guérison. Il y est bien dit que la muqueuse rectale est tombée en gangrène , que le tamponnement a été douloureux et sans succès, que la fistule s'est agrandie, et qu'enfin la guérison a été obtenue par l'introduction d'un petit tube de buis de deux lignes de diamètre, et par le décubitus latéral; mais l'auteur ne note pas le bourgeonnement qui a dù s'établir pour fermer la fistule. Il dit que des gaz et du pus s'échappaient par la fistule , et il ne fait pas mention du passage des matière^ fécales par cette voie nouvelle. La malade était-elle constipée? M. Ihilippe oublie encore de s'expliquer à ce sujet.

I a cause de l'accident se trouve dans l'excès de volume de la tête de l'enfant, et il est à noter que la pression n'a pas été assez forte pour déterminer la gangrène de toute la cloison, mais assez violente pour

ÉTIOLOGIE. 273

produire un abcès qui s'est ouvert dans le rectum et dans le vagin.

Il me parait assez clairement prouvé par la description des symptômes qu'il n'existait vers le vagin aucune perte de substance, et l'ouverture, en effet, était en grande partie produite par le bistouri.

J'ajoute qu'il n'existait pas là, pour moi, une fistule proprement dite, car cette ouverture n'en avait pas les caractères, et l'on peut dire que c'était plutôt une plaie non revêtue d'une membrane muqueuse nouvelle et susceptible de guérison par bourgeonnement.

Ainsi ce fait mérite d'être placé au nombre de ceux en très petit nombre qui se sont terminés par la guérison spontanée.

Dans des circonstances pareilles , M. Philippe de Morlagne indique parfaitement la conduite que devrait tenir le chirurgien : c'est au repos, à l'introduction d'une sonde, d'une canule, d'un cylindre de buis placé dans le rectum, et aux moyens de propreté, que l'on devrait avoir recours pour aider les efforts de la nature. Ce qu'il y a de mieux, en effet, à faire, c'est d'empêcher les gaz de passer par la voie accidentelle et de favoriser le développement des bourgeons.

Mais si les fistules recto-vaginales sont bien établies , et si on les abandonne aux ressources de la nature, elles me paraissent incurables. Elles peuvent sans doute diminuer d'étendue par l'action contrac-

lile incessante des tissus cicatriciels; mais jamaiselles ne se ferment complètement; le trajet persiste, par cela même qu'il est tapissé par une membrane muqueuse simple organisée.

Ordinairement on ne rencontre qu'une ouverture vaginale ; quelquefois il y en a plusieurs , et alors on est à peu près sur que la fistulè est le résultat d'une lésion organique grave du rectum.

Ces fistules sont idiopalliiques ou sijmptomatiques, et elles offrent toutes, quelle que soit d'ailleurs leur origine , des dissemblances sous le rapport de leur forme, de leurs dimensions et de leur direction. Fréquemment j'ai rencontré des fistules recto-vaginales à la suite des rétrécissements du rectum déterminés par le cancer, l'engorgement syphilitique et les ulcérations de même nature. Tantôt la fistule débute par la surface muqueuse vaginale, tantôt par le rectum.

La cloison recto-vaginale n'est pas nécessairement détruite dans toute son épaisseur, comme cela arrive pour la cloison vésico-vaginale. Le vagin peut être pangrené partiellement dans différents endroits sans que le rectum le soit. Les choses se passent tout autrement pour la cloison vésico-vaginale. Ce mécanisme s'explique par les dispositions anatomiques qui permettent au rectum et au vagin de glisser facilement l'un sur l'autre. C'est l'union intime du vagin et de la vessie qui permet d'expliquer pourquoi ces deux . derniers organes sont le siége.de la même altération à des degrés différents.

ANATOiiïÉ PÀTHOLOGÎQtJÉ. 275

Ne Sfait-ori pas que la paroi antérieure dti vagin el que la partie correspondante de la Vessie se défflàcê'h't ensemble' et subissent la même pression à la; fois, en vertu de leur union intime.

Lë trajet des fistules recto-vaginales varié; car certaiiies sdhl dii'écles, d'autres sont indirectes, ét (Quelques unes sdrit remarquables par leur grande obliquité.

Tdufës les fistules directes sdiit àvèc perte de substance, et représentent un trou ou une fente large. La gangrène et les ulcérations leur donnent naissance. Les fistules indirectes sont à peu près toujours caractérisées par un ou plusieurs orifices, et toutes reconnaissent pour causes des ramollissements partiels, des abcès, des petites ulcérations, ou un effort iné canîque sans perte de substance.

ARTICLE V

L'anatomie pathologique des fistules recto-vaginales n'a été étudiée jusqu'ici qu'avec bien peu de soin et de suite ; et c'est de là, cependant, que devaient jaillir les lumières les plus propres à éclairer les résultats chirurgicaux. Je retracerai donc aussi exactement que cela est possible aujourd'hui les altérations qui accompagnent les fistules recto-vaginales.

L'étude des lésions nous apprend que les follicules muqueux, que les muqueuses et la cloison sont le siège d'altérations diverses que je vais énumérer.

276 FISTULES uecto-vaginales.

Les follicules muqucux sonl plus développés et /duvenl en suppuration.

Les muqueuses de l'intestin et du vagin sont

rouges, engorgées.

La cloison est épaissie lorsque la fistule est récente ; et, lorsqu'elle est ancienne, les bords de l'ouverture sont durs et couverts d'un tissu cicatriciel. Il résulte de là que les tissus , dans la première période, sont fragiles, imprégnés de liquide, et que, dans la seconde, ils sont consistants, blancs, à cause du retrait du sang par oblitération des vaisseaux.

La membrane qui tapisse l'intérieur du trajet organisé offre elle-même des différences, suivant l'époque à laquelle on l'observe.

C'est ainsi qu'elle est rouge, friable dans le principe, blanche, résistante et organisée quand elle est

ancienne. . . ,

L'observation suivante mérite de figurer ici , a cause des altérations variées dont il y est fait mention.

TRENTE ET UNIÈME OBSERVATION.^ - Double fistuk Tecto et vésico. vaginale, par M. G. Glen.

«Madame D..., âgée de vingt-sept ans, accoucha, pour la première fois, le 29 avril 1834. Le travail fut assez pénible et dura plusieurs heures. Peu de temps après elle éprouva une vive irritation à la vessie, avec douleur à l'hypogastre, fièvre, délire et procidence vésicale. Les souffrances étaient si vives, que

ANATOMIB PATHOLOGIQUE. 277

MM. White et Andersen, qui la soignaient, soupçonnèrent l'existence d'une pierre dans la vessie. On la sonda sans rien trouver. Ces symptômes, moins le délire, persistaient encore lorsque la malade se confia à mes soins. L'émission de l'urine était très douloureuse et fréquente. Gomme la malade avait déjà souffert aux reins, je crus avoir affaire à une affection de ces organes. La procidence vésicale cependant était au nombre des causes principales des souffrances de la malade. Elle continua dans cet état jusqu'à la fin de décembre de la même année, puis elle se crut guérie. L'amélioration pourtant n'a duré que jusqu'au mois de juin 1835. A. cette époque, les mêmes symptômes reparurent. On consulta alors les premières notabilités chirurgicales de Londres : MM. B. Brodie, ^ Clarke, Merimann, Blundell et Roe furent d'avis que la maladie existait dans les reins ou dans la vessie.

»Depuis quelque temps, la femme se plaint de vents qui passent par l'urètre. J'eus de la peine à y croire d'abord; j'en ai plus tard cependant acquis la conviction : ce qui m'a fait soupçonner que la vessie communiquait avec le rectum. Les matières fécales, en effet, sortirent bientôt mélangées avec l'urine. L'état de la malade s'aggrava, et elle mourut le 20 juillet 1836.

» Nécropsie. — 1° Adhérence des intestins aux parois abdominales, et principalement à i'hypogastre; épiploon ulcéré et également adhérent ; sérosité floconneuse et purulente dans la cavité ventrale, ce qui

indique délk la préexistence d'une entérite chronique très intense. 2° Utérus très sain; ovaire droit, six fois plus volumineux que dans l'état naturel, ulcéré à sa surface et contenant du pus dans son intérieur-, adhérences très fpvtes de ces organes avec les parlieç précédemment indiquées. 3° Vessie urinaire offrant des parois très amincies; muqueuse vésicale couverte de taches noires vers son bas-fond ; existence d'une ouverture sur ce point de la vessie, communiquant avec le vagin. 4° Rectum présentant supérieurement une ouverture de communication avec le vagin. 5° Trajet fistuleux partant du côté gauche du rectum, s'étendant vers le fond de l'utérus et se terminant à l'ovaire malade; communication du point ulcéré de l'ovaire avec la vessie et avec le trajet fistuleux indiqué (1). »

ARTICLE VI

&YMPTOMATOLOGIE.

Quel que soit le peu de gravité de l'état [ocal, dans les fistules recto-vaginales, l'organisme n'er^ est pas moins profondément affecté dans la plupart des cas, et il l'est surtout par l'ébranlement moral et les préoccupations tristes qui naissent de la situation dans laquelle les femmes se trouvent placées.

(1) Gazette médicale de Paris, année p. UQ.

SVMl'TOM AÏOLOGI IL . 279

Voici les phénomènes qui caractérisenl l'état local :

Le vagjn et le rectum fournissent, soit dans les environs de la fistule, soit dans le trajet de celle-ci, chaque jour une plus ou moins grande quantité de matière purulente. Ordinairement cette inflammation suppurative s'étend à une grande partie de la surface du vagin et même au col de l'utérus. J'ai été à même de constater dernièrement cette circonstance.

Quant au cours des matières fécales et des gaz, on peut remarquer qu'il est loin d'être le même dans tous les cas, et la fonction rectale est d'autant plus gravement modifiée, que la fistule offre plus de largeur et est plus directe.

Les fistules petites, étroites et obliques, ne laissent sortir souvent que des gaz, quelquefois des matières fécales extrêmement liquides, et toujours une matière purulente jaunâtre. Lorsque le trajet de la fistule s'enflamme (et cela est très commun), quand les femmes marchent, se livrent à leurs occupations habituelles, on sont exposées à des complications, le trajet s'engorge, ferme momentanément la fistule, et il ne s'écoule et ne s'échappe aucun gaz et aucun liquide. Les femmes souvent se croient guéries ; mais elles sont bientôt détrompées en voyant les mêmes symptômes se rétablir.

Quand les fistules sont directes et étroites, les gaz les traversent, du liquide purulent s'en échappe ; mais les matières fécales ne parcourent le trajet accidentel que lorsqu'elles sont liquides. Toutefois, je dois dire

qu'il s'arrête à l'orifice rectal assez de matières fécales pour que celui-ci soit sans cesse irrité.

Les choses sont bien différentes dès qu'il existe une communication plus large et directe. Les gaz et les matières fécales traversent alors involontairement la fistule pour se répandre dans le vagin.

Les matières fécales solides et liquides traversent donc également les fistules, et dans l'état de liquidité, elles parcourent le canal accidentel en totalité.

Je ne parlerai pas, comme je l'ai déjà dit, des fistules recto-vaginales compliquant la destruction du périnée, ni des fistules iléo-vaginales, faciles à distinguer d'ailleurs des fistules recto-vaginales. Dans les unes, en effet, il est presque inutile de le rappeler, les matières fécales sortent continuellement rendues, tandis que, dans les autres, elles ne s'échappent que par intervalles.

Les chirurgiens qui ont porlé leur attention sur les fistules recto-vaginales, trop préoccupés de rétablir immédiatement le cours naturel des matières fécales, ont trop peu insisté sur les variétés que peuvent offrir le trajet, la forme, la largeur et même l'étiologie des fistules qui nous occupent. Toutes ces dispositions cependant exigent des modifications dans le traitement et des applications variées des moyens thérapeutiques.

J'insiste, avant de passer à d'autres considérations, sur la faute que commettent les chirurgiens en n'attachant presque aucune importance à la cause pro-