DOUBLE F1ST13LE VÉSICO ET I\ECTO-VAGINALE

dernière observation de fistule vésico et recto vaginale, on sera convaincu de la nécessité de nourrir les malades pour prévenir la pneumatose intestinale.

Quelques remarques deviennent nécessaires , par rapport au choix des aliments dont la malade doit faire usage quelques jours avant ou immédiatement après l'opération.

Le choix des aliments n'est pas pour moi une chose indifférente, et l'expérience m'a appris qu'il fallait chercher la réussite non seulement dans un manuel opératoire heureusement exécuté, mais encore dans le régime suivi avant l'entreprise toujours hardie d'une opération faite sur des organes aussi délicats.

La diète , et nous entendons ce mot dans son véritable sens, ne doit pas dater seulement du jour de l'opération; j'ai soin de faire remonter plus haut la salutaire précaution de faire usage d'aliments appropriés à la nature de la maladie et à l'espèce d'opération qu'il convient d'entreprendre. C'est pour cette raison que , plusieurs jours avant d'opérer, je conseille une alimentation substantielle et animale. Tous les légumes sont supprimés et sérieusement interdits aux malades qui sont portées d'elles-mêmes à en faire usage. Il m'a paru clairement démontré que les substances herbacées, même cuites , disposaient à la pneumatose intestinale. Or, comme tout ce qui peut produire un semblable résultat est entouré de graves écueils et môme de dangers , il est bon de

prévenir leurs fâcheux effets par la suppression de la diète végétale et même lactée. Les boissons un peu excitantes, et les vins qui contiennent des principes amers et même du tannin, conviennent surtout avant et après l'opération.

Bien plus, je dirai que le médecin doit être encore plus libéral en fait d'alimentation, lorsqu'il s'agit de personnes qui ont des organes digestifs très actifs , et qui réclament des aliments. Lorsqu'il n'existe pas de fièvre, on est bien forcé d'obéir à de certaines habitudes en prescrivant des potages et même des matières animales de facile digestion. Le trouble déterminé par l'abstinence, dans ces cas surtout, ne peut-il pas être plus sérieux que celui que produit l'opération? Je le pense; néanmoins je ne veux rien dire d'absolu, car c'est au lit du malade que sur des questions semblables on peut poser la règle et les exceptions.

Il ne suffit pas de démontrer les avantages de l'alimentation après l'opération et de prouver l'utilité de s'abstenir de l'usage de certaines substances nutritives pendant les quelques semaines qui précèdent la mise en action de la chirurgie ; mais il importe encore de s'efforcer de mettre au jour toute son importance pratique. C'est au point de vue de la durée du régime alimentaire , comme modificateur puissant de la constitution affaiblie par la maladie et les privalions, qu'il s'agit d'examiner ici cette question. Rien, à mon avis , n'est plus commun que l'anémie , que

hOQ DOUBLE FISTULE VÉSICO ET RECTO-VAGINALE.

la faiblesse corporelle, dépendant d'une nutrition mauvaise et d'une nourriture insuffisante. De ce mauvais élat de l'économie découlent diverses conséquences pratiques et théoriques dont le chirurgien doit faire son profit dans l'intérêt de ses malades et de l'art.

Lorsque le sang a perdu ses principes plastiques , qu'il est défibriné, il y a peu d'espoir pour les réunions par première et même par seconde intention* Le produit fourni par la plaie n'est plus un liquide facilement coagulable et spontanément solidifiable ; ce n'est aulre chose qu'un pus ou une matière purulente qui ne peut en aucune manière servir h la cicatrisation. Combien de fois ne voit-on pas des plaies demeurer ouvertes sur des personnes qui se trouvent dans des conditions aussi défavorables ?

L'état misérable de la constitution est une contreindication aux opérations dont il s'agit, puisqu'on ne peut espérer la réunion sans suppuration. La première pensée qui se présente au chirurgien doit être de modifier l'état général, en faisant subir aux liquides et aux solides de puissantes et profondes modifications. En d'autres termes , il s'agit de donner au sang et aux tissus la vitalité dont ils manquent. C'est surtout sur le premier qu'il faut agir, par cela même qu'il fournit les matériaux qui servent à nourrir les organes. Par l'administration du fer , des boissons vineuses, et d'une bonne nourriture, on parvient à donner au sang la plasticité dont il a

besoin pour que rag'jlulinalion des lèvres de la plaie s'opère.

L'anémie réclame des soins préliminaires, avant de songer à pratiquer une opération quelconque sur les cloisons vésico et recto-vaginales : si l'on ne se conforme pas à ces préceptes , on peut être sûr qu'on arrivera à un résultat négatif el qu'une opéralion pénible et douloureuse aura été faite en vain. Les soins les plus minutieux et le plus méthodiquement appliqués, et toute l'habileté du chirurgien, no suffiront pas pour assurer le succès. Le liquide versé entre les lèvres de la plaie est en effet sans consistance et sans puissance vitale. Les fluides fournis par un sang altéré ne peuvent-ils pas se trouver eux-mêmes dans de meilleures conditions? On ne retrouve en eux aucune des propriétés qui leur permettent de subir les métamorphoses en vertu desquelles ils passent de l'état demi-liquide à l'état solide. L'agglutination est dès lors impossible, et voilà pourquoi on ne doit entreprendre aucune opération auloplastique jusqu'à ce que la constitution soit devenue meilleure.

Je pourrais rapporter ici des observations qui toutes confirment ce que j'avance et démontrent en même temps combien il est utile de fixer sérieusement son attention sur l'ensemble de la constitution. Des opérations en assez grand nombre, tentées sous d'aussi misérables influences et toujours avec insuccès, prouvent que lorsque le sang a perdu sa plasticité, la résignation et la patience de la malade, le courage

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et riiabilelé du chirurgien ne peuvent prévenir un échec. La vitalité de l'organisme et des tissus doit donc entrer pour beaucoup dans les considérations qui portent le chirurgien à entreprendre une opération. Des femmes sur lesquelles j'avais pratiqué plusieurs fois la môme opération sans succès ont vu avec bonheur la guérison s'accomplir, la constitution ayant été puissamment modifiée par un bon régime.

C'est de l'expérience, c'est de l'observation que sont nées les idées qui viennent d'être exposées, et c'est à elles que je dois d'avoir remplacé une fausse théorie par une doctrine qui n'est elle-même que la représentation des faits : doctrine durable, j'espère, puisqu'elle repousse l'erreur pour laisser subsister la vérité dans toute sa force.

ATRÉSIE COMPLÈTE DE LA. VULVE PAR UNE CICATRICE VICIEUSE. OPÉRATION AUTOPLASTIQUE PAR HENFERSEMENT. GUÉRISON.

Depuis la publication du Traité de chirurgie plastique, j'ai eu roccasion d'observer plusieurs cas d'alrésie des organes génitaux de la femme; mais aucun ne m'a paru mériter à un si haut degré l'attention des médecins, et c'est pour cela que j'ai cru devoir publier cette observation.

Les cas d'atrésie de la vulve, sans être excessivement rares, ne sont pas cependant assez fréquents pour que tous les praticiens aient pu apprécier la valeur relative des différentes méthodes proposées pour y remédier. On ne lira donc pas sans intérêt, je le pense du moins , la relation du fait suivant, qui s'est présenté récemment dans mon service, à l'Hôtel-Dieu : son exposition , que je vais faire succinctement , donnera une idée des organes avant l'opération, et fera connaître leur état après la guérison.

Le lu mars 1850, il entre k l'Hôtel-Dieu , salle Saint-Roch , n° 10, une petite fille nommée Marie Jeuseun, âgée de sept ans. Elle se porte bien habituellement; elle est forte, elle a de l'embonpoint, mais elle offre un gonflement des extrémités articulaires avec incurvation des os.

Il y a trois ans, pendant qu'elle était en nourrice, elle tomba dans un grand vase rempli de soupe bouillante, au milieu de laquelle, à ce qu'il paraît, elle demeura quelques secondes.

410 \PPEND1CE.

Une vaste brûlure couvrit le siège et les reins, aiusi que la face interne des cuisses. Une abondante suppuration s'établit.

L'enfant fut laissée sans soins, les brûlures se guérirent, laissant après elles une difformité considérable , pour laquelle elle vient se faire soigner. Cette difformité est produite par une cicatrice qui offre les caractères suivants :

Examinée par sa face antérieure, la cicatrice forme une bride sur laquelle viennent tomber les deux plis de l'aine. Cette bride a une étendue transversale de 2 centimètres et demi; son bord est distant de 2 centimètres de la cicatrice vulvaire, de sorte que , regardée par sa face antérieure , cette cicatrice forme une espèce de tablier quadrilatère qui prolonge par en bas la surface des organes génitaux externes, et dont les quatre côtés sont formés de la manière suivante : côtés latéraux, adhérents à la face interne des cuisses , 2 centimètres ; côté inférieur, libre, 2 centimètres et demi; côté supérieur , coxAxxm avec la surface de la vulve, qu'il croise, 2 centimètres et demi. , Si, la malade étant placée sur le dos, on relève fortement les cuisses, on voit que la bride cicatricielle a une plus grande étendue en arrière qu'en avant; elle forme là un bord saillant de 5 centimètres, qui, au delà, se perd dans les cicatrices qui existent à la face postérieure des cuisses. Examinée dans cette position, la bride ou bord libre de la cicatrice se trouve distant de 2 centimètres de la marge de l'anus. Ce bord libre a une épaisseur de 3 millimètres..

A quels moyens fallait-il avoir recours pour remédier d'une .manière efficace à cette cicatrice vicieuse si solide, qui pouvait .avoir plus tard de si graves inconvénients, non seulement au point de vue des rapports sexuels, mais encore au point de vue de la régularité de la fonction menstruelle?

On sait que plusieurs procédés ont été conseillés pour remédier aux alrésies buccales : ce sont ceux de Dieffenbach et de Serre, de Montpellier, qui se présentent «n première ligne. Cette opération consistait à déplacer la membrane muqueuse

APPENDICK. -51 1

labiale pour remédier au rétrécissement, une fois le vice de conformation détruit. Le procédé de Diefi'enbach, qui appartient réellement à Werneck, consiste à exciser une portion de la commissure labiale, en ayant soin de respecter la muqueuse ; celte portion de la lèvre, ou plutôt de la joue, enlevée, il incise la membrane muqueuse respectée jusque-là; l'incision est pratiquée horizontalement d'avant en arrière, si bien que la membrane muqueuse forme deux lambeaux, lesquels sont rabattus en haut et en bas pour recouvrir les surfaces saignantes, puis ils sont maintenus par un nombre suffisant de points de suture. Comme on le voit, ce procédé offre de nombreuses difficultés, et peut facilement échouer.

M. Velpeau a proposé de passer une double rangée de fils avant de couper la membrane muqueuse.

La modification du savant professeur doit offrir quelques avantages sous le point de vue de la rapidité, et surtout de la régularité de l'opération.

Le procédé de M. Serre consiste à disséquer la membrane muqueuse dans une assez grande étendue pour ourler le bord libre de la nouvelle lèvre ; mais, comme il est facile de le comprendre, outre qu'il n'est pas toujours applicable, par la raison que souvent la membrane muqueuse elle-même est altérée, ce procédé est douloureux et long.

Dupuytren dit (1) :

« Ce vice de conformation peut être congénital ou accidentel, » c'est-à-dire le résultat d'une réunion des parties molles par n suite de brûlure, de déchirure occasionnée, par exemple, par w un accouchement antérieur, de plaies quelconques. 11 est évi- » dent que le seul moyen d'y remédier est de fendre cette cloi - » son dans une étendue convenable, d'ordonner le repos, et de » veiller surtout à ce ([ue la cicatrisation se complète sans adhé- » sioQ nouvelle entre les bords libres de la plaie. On devrait

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuylren, par Marx et Brierre de Boismonl, l. IV, pag.

» spécialement avoir recours à ce moyen chez une femme en- « ceinte pour la première fois, qui en serait affectée, si l'on en » avait connaissance k une époque à laquelle la cicatrice pour- » rait encore acquérir une solidité parfaite avant l'accouche- » ment; il ne faudrait même pas hésiter de pratiquer cette in- » cision pendant le travail de l'accouchement, si l'on prévoyait » qu'il ne pùt se terminer sans déchirure grave ou sans perfo- » ration du centre du périnée. »

La science chirurgicale en était lîi lorsque j'imaginai une nouvelle méthode autoplastique par renversement. Je suis forcé d'entrer dans quelques considérations sur ce procédé pour donner une idée de l'opération que j'ai pratiquée sur notre jeune fille. On y distingue deux temps : 1° Ravivement ; 2" sutw^e.

Premier temps. — Lorsque les lèvres de la plaie ou de l'ouverture accidentellement rétrécie ont été élargies, il faut tailler les surfaces de la manière suivante pour pouvoir les mettre en contact et les maintenir en rapport par la suture.

On doit toujours tailler en biseau un point ou toute la circonférence d'une ouverture naturelle aux dépens de la surface cutanée sans toucher aux parties molles qui soutiennent la membrane muqueuse. Ce premier temps peut se faire avec le bistouri ou des ciseaux. Il résulte de là une saillie correspondant k l'ouverture naturelle, et une dépression excentrique plus ou moins profonde.

Deuxième temps. — Cette perte de substance étant opérée, et l'ouverture naturelle agrandie , il suffit, pour maintenir les parties en cet état, de renverser en dehors le bord saillant, et de le fixer sur le bord concave , c' est-a-dire surface saignante contre surface saignante. Ce temps de l'opération s'exécute avec les doigts , avec une épingle ou avec une aiguille armée d'un (il. Cela veut dire que tout est maintenu en place par la suture entortillée ou entrecoupée.

La suture étant terminée, on a un rebord arrondi formé par le roulement de l'ouverture que l'on veut dilater. Par ce mode

opératoire, la muqueuse devient apparente et d'interne externe , et seule elle forme la circonférence d'une ouverture par son renversement.

Les (ils doivent être coupés au bout de trois ou quatre jours. On n'est jamais exposé, par cette méthode, à la gangrène ou à des insuccès, puisque la réunion s'obtient sans difficulté, un excès d'indammation n'étant pas à craindre, des fusées de pus ne pouvant avoir lieu, et toutes les conditions de vitalité se rencontrant au plus haut degré dans les surfaces saignantes.

Quant à l'inflammation, on parvient toujours ou presque toujours à la maintenir dans de justes limites, en ayant la sage précaution de prescrire l'emploi de la glace.

Après avoir exposé ces principes de médecine opératoire, je vais dire comment, ayant laissé pendant quelques jours la malade s'acclimater à l'hôpital, je procédai cà l'opération.

La malade étant soumise à l'influence du chloroforme, et plongée dans une anesthésie complète, elle est placée comme pom* l'opération de la taille.

Une sonde cannelée est introduite dans le petit orifice qui existe en haut de la vulve, et appuyée contre la face profonde de la cicatrice. La cicatrice est alors incisée sur sa partie médiane directement d'avant en arrière et de haut en bas, et la lame du bistouri arrive dans la cannelure de la sonde. Quelques sections faites avec précaution du côté de l'anus permettent aux cuisses un écartement normal. On voit alors clairement que, du côté de la vulve, la cicatrice était superficielle ; le canal vaginal est conservé. Il résulte de cette section médiane et du retrait considérable des tissus qui la suit une plaie en forme d'U, reposant sur une branche transversale. Les deux branches de VU remontent dans la direction des grandes lèvres. La branche transversale s'étend de la partie interne d'une cuisse h la partie interne de l'autre.

De chaque côté j'enlève avec les ciseaux coudés le bord ex-

terne de la plaie , qui était constituée par un tissu de cicatrice comme corné; puis je procède à la réunion en attirant la muqueuse vaginale et en la fixant :

1° Par deux points de suture de chaque côté aux bords externes des branches de l'U ;

2° Par deux points de suturé au bord inférieur de la branche transversale dans sa portion médiane ; enfin par deux points de suture de chaque côté affrontant les bords des extrémités de la plaie transversale.

La malade est reportée dans son lit ; des compresses d'eau froide forment tout le pansement.

Il n'y a pas eu d'écoulement de sang ni pendant ni après l'opération.

Les 30 et 31 mars, l'état de la malade est satisfaisant. Même pansement.

Le 1" avril, la plaie a un aspect excellent; il ne paraît pas qu'elle soit tiraillée dans aucun sens. On enlève les points de suture; puis un linge cératé, introduit dans le vagin et se rabattant de chaque côté sur la plaie, forme tout le pansement.

Les 2, 3 et i avril, la cicatrisation est complète dans la moitié supérieure des branches ascendantes de la plaie et elle commence aux extrémités de la branche transversale. Même pansement.

Le 5, l'application d'une vessie pleine de glace pilée et souvent renouvelée est mise sur les points delà plaie où le travail inflammatoire est encore sérieux .

Du 6 au 15, aucun accident ne vient troubler la situation de l'opérée. Aujourd'hui les branches verticales de la plaie étant cicatrisées, les grandes lèvres sont reconstituées, présentant une cicatricelinéaire II peine apparente. La cicatrisation a également marché dans la plaie transversale. La portion médiane, constituant le sommet de 10, est seule à cicatriser ; elle a, du reste, un bon aspect.

Le 25, l'enfant a un peu de dévoiemenl. Jc.supprime la glace, qui n'a plus d'ailleurs une grande ulilité, car la plaie est cicatrisée dans presque toute son étendue.

Le 6 mai, la cicatrisation est terminée et la malade sort de l'hôpital.

Lii se termine l'observation d'atrésie h laquelle j'aurais pu facilement donner de plus grands détails qui m'ont semblé d'autant plus inutiles que ce fait vient augmenter le nombre d'autres exemples, et corroborer des recherches publiées il y a plusieurs années. 11 suffisait donc, suivant moi, de rapporter l'observation dont il s'agit en quelques mots pour donner une nouvelle importance à la méthode par renversement.

Mes réflexions auraient pu avoir trait aux nombreux points de suture appliqués sur la surface de la plaie, dans l'intention de prévenir la suppuration qui ne tend à rien moins qu'à rétablir le vice de conformation. Et nécessairement alors j'aurais insisté sur la nécessité d'appliquer de la glace pilée et contenue dans des vessies sur la plus grande partie du trajet parcouru par le bistouri. C'est certainement le meilleur moyeu pour prévenir le ramollissement de la lymphe qui trop fréquemment se déclare par la présence des points de suture trop nombreux et trop rapprochés. La glace est mise en usage alors pour maintenir l'inflammation dans de justes limites et pour que la lymphe conserve tous ses caractères de plasticité.

Ferai-je remarquer qu'aucune opération ne peut être comparable, par sa simplicité, par la promptitude de l'exécution et l'absence d'accidents, au mode opératoire décrit k propos de cette observation ? On n'a pas à redouter en effet d'hémorriiagie, d'écoulement de sang, de dissection attentive et laborieuse , de douleurs vives et répétées, puisque tous les temps de l'opération se résument presque en une incision et en la réunion isolée des lèvres de la plaie. Il est enfin inutile de faire remarquer que la gangrène ne peut pas être la suite de cette opération, puisqu'elle ne peut nuire à la nutrition des

parties qui ne subissent aucun amincissement et qui conservent intégralement tous les éléments vasculaires destinés k les nourrir.