PERLE

elle a été d'obee , €t pod ie pt a br we corps

étrangers formés dans l’intérieur du corps, comme, cer— taines pierrés urinaires ,. peuvent agir à l'instar des corps.

étrangers venant de l'extérieur , eË donner, lieu à une

fisiule, ou se joindre à d’ autres causes pour F entretenir.

Quand une fistule a succédé à un coup de feu, ou à toute autre blessuré qui peut. avoir élé compliquée de corps étranger; que. Je trajet ui con luit usqu'’à ce Corps, est Ra direct pour que Re $ “He p parcourir librement, et qu il est lui- même d'une Substance assez solide | pour pouvoir être. distingué, on n a pas de peine à reconnaître la nature de la cause qui < entretient la fis-

tule. Mais dans des” cie consta

en juger que par les signes commémoratifs, par les si- sd

gnes négatifs de toute autre cause , et par la quantité de

pus qui s'écoule, ns int à Fétendue de l'ouverture

‘extérieure. M

L’extraction des corps étrangers. est, dans çe-Cas , une indication très-évidente et qui peut, être remplie facile- .* ment, si la profondeur à laquelle ils sont placés n'est : pas.trop considérable, et.s'ilsne sont pas situés trop près de parties qu'il serait dangereux. d'intéresser, Il faut alors . dilater la fistule avec le bistouri, ou bien pratiquer uné autre ouverture, si elle peut favoriser l'extraction parun |

chemin plus court.

Lorsqu'il n’est pas possible, sans SAR, #3 es ‘ de Ja prudence, de songer à l’extraction des corps étran-.

gers, il faut attendre leur expulsion du temps et du:travail de la la nature , que l’on peut seconder, cependant, par les douches d'eaux minérales hydro-sulfurées, qui

agissent en excitant autour du corps étranger un travail

inflammatoire convenable.

On doit ranger dans cette espèce les fistules occasion nées par la carie d’ une dent, et dont nous parlerons dans

un autre article : quoique ces fistules paraissent avoir : | plus d’ analogie avec une autre espèce, par la nature de

leur cause , elles en ônt en effet une bien plus importante avec celle-ci, par le traitement qui leur convient, et

qu'il est A DE facile der opposer.

6 * RER SRALT

si Ve. à | LS

084 7 TISTULES.

ds + RNA Dee k; AS Se à k RS SP | Anrieiz hs PEens. Hd ) de + 2 DésF istules entretenues par la carie.

"ÈS, ° 1 Kia

tante, ne saurait exister sans FACE ls RER et la suppuration des parties molles voisines; mais l’ouverture de labcès qui ne manque jamais de se former en pareil cas, n’ayant d’autre résultat que de donner issue à la matière purulenté ; ‘la cause restant la même , cure ouverture devient fistuleuse. © CE air

On reconnaît cette espèce de ftule ae circonstances CO nREA tant et à l'état: même des parties : dès qu’un os est menacé de carie , il devient le siége d’une douleur plus ou moins vive, ét proportionnée à l’activité. de la-cause qui produit la maladie. Bientôt il survient une tumeur adhérente à l’os lui-même, que l'on peut distinguer quand il n’est pas: trop éloigné de la peau ; ‘elle est d’un volume médiocre , molle , douloureuse, et rénferme une quantité de matière-purulente proportionnée à son volume. C’est l’ouverture de cette tumeur qui devient fistuleuse dans:la suite, La matière quis’écoule par la fistule est ‘séreuse, fétide, et communique quelquefois au linge et aux autres pièces d'appareil, une couleur noirâtre ; l’orifice de la fistule et les environs sont d’une couleur brune. Enfin, quand-le siége de la carie et l’ouverture de la fistule ne sont pas trop éloignés l’un de l’autre ; quand le trajet fistuleux n’est pas tortueux, que : sonde peut le Pargeuair librement et. atteindre los

altéré, on Libé ce dernier inégal, ramolli ; et se lais- : sant facilement pénétrer par l'instrument. IL est difficile : de ne pas reconnaître alors. la carie ‘comme Ja cause dela fi stule ,. surtout quand on peut joindre à tous ces. signes ceux qui sont propres à caractériser quelqu’ une des maladies qui produisent ordinairement cette altération du tissu osseux. | mis UC Mais on n’est pas toujours assez oae pit réuni un assez grand nombre de preuves de l'existence de la carie et de son influence sur une fistule. On est privé de la: plupart de ces lumières , quand l os carié , ou le point . de son étendue où 3" carie est survenue , est situé à une grande profondeur; quand l'abcès s’est ouvert à une grande distance du point altéré , et quand le trajet fistuleux est trop long et tortueux : re on ne peut fonder son jugement que sur des signes rationnels; et quoique l'observation ait appris jusqu’à quel point ils peuvent nous guider sûrement , elle apprend aussi qu’ ils peuvent être une “uFCe d'erreurs. Nous sommes entrés à ce sujet dans d’a assez longs détails ; en parlant des abcès par congestion, et nous reviendrons dans la suite sur cette matière > importante. | En guérison des fistules entretenues par la carié ne pouvant avoir lieu tant que la carie elle-même subsiste , on doit, dans le traitement de ces fistules, diriger tous les secours de l’art vers cétte altération de l’os. Nous développerons les motifs ct les règles de cette conduite au chapitre de la Carie.

__ On doit mettre au même rang les fistules entretenues par l altération des cartilages; altération qui dépend pres- »

Po d’uné éause intérne ; et qui doit é:

". F V d ÿ DE Le Al # + de Lt % L

DES STULES.

mêmes règles de traïtement ‘qué h cari

Quant à la mortification ‘des’ tendons et es L'HEURE ; vroses qui peut entretenir plus ou moins ‘long-temps à un dledrdlet le rendre fistuléux , elle doit être assimilée à la nécrose. La: séparation de la portion mortifiée est l'ouvrage de la nature , et rien ne peut l ‘accélérer.

:Anriére V.

Def Fistules entretenues, par la perforaiion d’ un | résere | voir ou d'un conduit excréteur.

La ôlttioa dé continuité Fa parois En e eyes destinées à servir de réservoir à quelqu’une des humeurs sécrétées, o# celle des conduits qui les transmettent | au-déhors , est suivie aussitôt du passage de l'humeur par là nouvellé.voie; et si cet état de ‘choses subsiste ,. Wouvérture peut deyenir fistuleuse. Pour exposer claire- ment lés phénomènes qui ont. lieu: dans ces sortes de lésions , et les raisons pour lesquelles elles sont transformées en fistules » nous. distinguerons , i.° la solution

. de continuité simple et par une cause externe ; 2.° la so-

lution de continuité avec perte de substance ; 7.2 Ja so-

* Jution de continuité avec oblitération du conduit excré-

teur; 4.° celle qui résulte d’une ulcération prodite par une éraié ‘interne.

°. La nature fait des efforts continuels pour rétablir dun leur intégrité les parties qui ont éprouvé une solution de continuité : dans le cas présent, M: passage ;

ü + Ne

habituel ou | périodique d’une humeur y met obstacle ;* .

malgré cette | di Miculté elle vient quelquefois à bout de la: guérison, , Sans auçun secours étranger, comme on en

a de nombreux. exemples dans les blessures de Ja vessie $ du canal de l’urètre, du tube intestinal, etc. ; mais le plus souvent l’art est obligé devenir au. secours. de:la : nature, en détournant l'humeur qui's’ échappe par la voie

accidentelle. On conçoit aisément la possibilité et le mé.

canisme de la guérison, lorsque. le ‘conduit ; excréteur

est ouyert seulement sur un, de ses côtés ; mais.si un ca-:.

nal est coupé « en travers dans. toute sa circonférence, Ho est rare que. la guérison puisse avoir Heu , à moins qu elle ne soit. favorisée par, quelque disposition particulière ,. comme au bas- -ventre , Jorsqu' un. intestin grêle. est tota- : lement coupé en travers. Dans le cas où le canal totale- : ment divisé n’est pas situé d’une manière aussi favorable., la réunion n’a point lieu , et la plaie devient fistuleuse.: c'est ce qui arrive, par exemple, au canal. de rate jf

quand il A été divisé avec la paroi de la bouche. quile &

renferme. Nous verrons, dans la suite. ‘comment..on peut., dans des, cas, de cette nature, tirer parti de lim, possibilité de la réunion , ‘et donner à:la fistule. une di. rection convenable , pour. obtenir, une. guérison. qui: serait impossible sans les procédés de l'art.

.° La gangrène produit, souvent des perforations avec : Lu de substance des réservoirs, .ou .des:. lis. | excréteurs ; ; c'est ce qui.arrive aux intestins. à. l’oc-..

casion des hernies, étranglées ; à la vessie, après. un ::

accouchement laborieux, et quelquefois au çanal:de .: l’urètre. dans les dépôts urineux et gangréneux. FRS

88 DES FISTULES, GS fistules qui dépendent d’une telle disposition sont les plus fâcheuses; là nature: ne peut que rarement opérer une guérison toujours défectueuse , et les secours de l'art ont peu de puissance. Quand ces sortes de lésions intéressent les parois d’un réservoir qui a une certaine ampleur, la: guérison peut encore avoir lieu, sur-tout si là perte de substance n’est pas considérable ; il en est de même de celles qui intéressent un conduit qui a un diamètre considérable, et qui peut souffrir une légère réduction sans inconvénient : on'a l'exemple d’une blessure faite par ‘un fer rouge, traversant d’outre en outre le rectum et la vessie, guérie spontanément; on a vu des hernies étranglées suivies de gangrène peu étendue, guérir sans fistule. Les moyens propres À détourner humeur qui tend à s'échapper par l’ouverture, sont les-seuls par lesquels on puisse favoriser ces sortes de guérisons. i me | nd tbe Mais si la perte de substance a été considérable , ou si elle:intéresse un conduit d’un diamètre médiocre , la guérison est impossible , et quelquefois même dangereuse. C’est ainsi que l’on obtient bien rarement la guérison des fistules urinaires et de l’incontinence d’urine , suite d’un-accouchement laborieux, où la pression exercée par la tête de l'enfant a déterminé la mortification du vagin et du bas-fond de la vessie, dans une étendue : considérable ; c’est ainsi pereillement qu’on ne guérit point les fistules urinaires, suites d’un dépôt urineux , ‘ou de tout autre accident qui a entraîné la destruction d’une grande partie des pärois de l’urètre : enfin , pour les mêmes raisons on ne guérit que bien ra-

DES FISTULES. 989 rement une fistule stercorale, ou. un. anus contre-nature , qui résulte d’une gangrène étendue du tube intestinal; et l’expérience a appris que ces, guérisons étant toujours suivies d’un rétrécissement considérable du diamètre de l'intestin , le passage, des matières est gêné, ou même intercepté , et le malade se trouve exposé à la rupture de l'intestin et à ASE us des matières dans le bas-ventre. MT il

3.° Tous lés conduits 2 4 ont une tendance singulière au réfrécissement , soit que cette tendance dépendé de l’action tonique de leurs parois, sollicitée long-temps par une irritation quelconque, soit qu’une cause de la même nature détermine l’engorgement et l’épaississement de ces mêmes parois. Quoi qu’il en Soit, le rétrécissement du conduit ayant lieu, le cours de l'humeur qui doit le parcourir est retardé ; elle fait effort sur les parois du conduit, derrière le point rétréci : et de cette distension fréquente ou. continue, il résulte tôt ou tard ou une rupiure , ou un point d’ ulcération qui amène également la solution’ de continuité : de, le passage de l’humeur sécrétée dans le: tissu: coule voisin du canal perforé , un abcès quelquefois gangréneux et une fistule. Il est évident que, dans-ce cas, il n’y a point de guérison spontanée à attendre, et qu’elle dépend essentiellement du rétablissement du diamètre naturel du canal. Heureux si l’on pouvait toujours k y parvenir ! S1 le rétrécissement ne se rétablissait pas” constamment au bout d’un temps plus ou moins long, et si l’abcès qui précède toujours la. formation de k, fistule , ne produisait pas quelquefois une perte de sub-

“Stance ; qui rend le plus souvent la fistule incurable ! 4% Enfin, on voit surveñir autour des réservoirs ou des conduits excréteurs j des abcès suivis de fistule, ‘quoique le diimètre du canal soit sans altération , ou si légèrement rétréci, qu’il est évident que la rupture des ‘parois ne peut ävoir été la Suite d’une si légère réduction de son calibre. Dans ce cas , une cause interne 4 produit * une ulcération, d’où sont résultées la solution de conti- “nuitée toutes ses conséquencés. On sent bien qu’alors les moyens pro] res à opérer la dilatation du conduit et à détourner l'humeur sécrétée , ne sont plus que subsidiaires, et que l'indication priicipale consiste à con battre par les'moyens qui lui‘sont appropriés, la cause qui a produit l’'ulcérätion. C’est ‘souvent le cas des fistules lacrymales , que le vice scrophuléux détermine

fréquemment chez les enfans.

Une indication fondamentale ‘des fistules entretenues par:la perforation des ‘réservoirs dés humeurs secrétées et de leurs conduits excrétéurs , c’est celle de rétablir , « ou d’entretenir la liberté de ‘ce même conduit » et de détourner l'humeur de manière à l'empêcher de suivre la voie accidentelle, et d’éntretenir par à la fistule. Gest sur ce principe qu’est fondé l’usage des méches , des bougies , et sur-tout des sondes creuses et élastiques , . qui sont d’une utilité générale en pareil cas. Mais si, pour les raisons que nous avons déjà exposées , la con- solidation et la guérison radicale éont inpossibles ; il L faut se contenter d’uñé cure palliätive , qui consiste à assurer l'écoulement de l'humeur sécrétée , et à le rendre le moins iféémmode qu’il est, possible. COUR “dessus

qu'est fondé l'établissement des fistules internes, dans certaines fistules lacrymales. et salivaires ;. celui de l’anus

; renoue dans certaines hernies ) éiC,

“ \ À ArrTicre VI,

Des Fistules qui communiquent, avec, une. cavité inté-

rieure.

On serait dans l'erreur si l’on regar ait la. munication d’une plaie ayec une cavité ‘intérieure ,

comme suffisante pour la convertir en fistule. La matière de la sécrétion qui se répand à la surface de ces cavités,

n est jamais assez abondante pour que son issue puisse empêcher la cicatrisation. Toutes les fois qu’une simple solution de continuité pénètre dans l’intérieur d’une cavité dont les parois et les parties contenues sont dans leur état naturel , il survient une inflammation adhésive qui. unit ensemble les parois et les parties contenués avec

lesquelles les premières sont toujours en contact , et

cette ‘adhérence, qui détruit la communication , derilat la base de la cicatrice. Ce même mécanisme peut encore avoir Ten lorsqu’ il ya perte de substance des paroÏS ; de la cavité. Mais on sent que, pour que la guérison s’ac-

complisse de cette manière, il faut qu’il ne reste pas d'espace libre dans la cavité intéressée; que les partie contenues soient de nature à ne pas cesser d’être « en. contact avec les parois , et sur-tout que. ces parties soient

dans leur état naturel. Ainsi les plaies pénétrantes du bas-ventre, ‘de la poitrine , l'ouverture qui résulte de

ke 7 + F RS ne tie s

w : ds a wi dd Led L Li * Fe * î F7 M 6. " é 4: w “ y & + ". Ps “ dà 592 DES FISTULES. L «À

“ l'opération du trépan , sout ordinairement Suivies d’i une ES guérison. prompte. et facile. Mais les plaies pénétrantes * du sinus frontal, celles du sinus maxillaire avec perte ?. de substance, sont souvent PADUES de fistule; non pas; 4 comme on l’a cru , par le passage de l’air ou des mucosités , mais parce que ces cavités renferment un espace | libre , et que leurs p parois ne peuvent contracter adhérence “% entre elles, ni avec aucune partie contenue, qui. puisse. 1 * suppléer la substance perdue. Quand la fistule est .cachée, ‘comme ‘cela a lieu Jorsqu' il s "a it du sinus maxil us 0 NÉ laire, il: n’en. résulte : aucun inconvér ient ; mais quand À ‘elle est apparente, comme Je sont celles du sinus fron= À à tal, on doit remédier à la difformité par un obturateu eur. hu. * Mais l'ouverture des parois de la poitrine , que l'on L' fait dans l'opération de l'empy ème, dans Je dessein de L donner issue à une collec tion de sér Ar ye ou de: pus, peut | F être entretenue et devenir Eu par la sécrétion +4

abondante et vicice que fournit alors la plèvre malade, L'accès de l'air dans la poitrine ajouté” même à l’état & contre- nature de cette membrane: eten fournis ssant une é nouvelle : cause d inflammation, en dépravant la matière « et. donnant lieu à l'absorption et à la colliquation sil rend peut-être cette opération pe souvent : nv Ra ee D NU CER ue é + * On sent bien que dans les cas de celte nature + gué- . Tison n’est pas au : pouvoir de l’art, à moins qu’ il a ’ait Lt. ‘les moyens de rétablir, la plèvre dans son ta L naturel. : Peut-être conviendrait-il alors de se conduire comme dans les cas d’abcès par congestion , ét. d'agir de ma- nière à donner i ISSue à la matière nes 0 Pas 4 .

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reprises , ét en prenant des mesures. pour empêcher Ja pénétration de l'air, où du-moins pour la retarder au- © tant qu’il serait possible.

Anricue VI

Des F ‘suletgecompagnées de Anis. :

Ce que nous ait dit des ulcères cale peut faire

pressentir ce que nous avons à dire des fistules accom- +"

+ pagnées de callosités. Toute cause d’irritation ‘ perma-

nente peut donner lieu à cet accident ; qui ne constitue.

pas une circonstance essentielle des istules , mais seulemant une circonstance qui les accompagne quelquefois ; car toute cause capable d’entret enir une plaie et de la transformer en une fistule, e: est aussi une cause dirritation qui contrarie sans cesse le vœu de la nature, et rend inutiles ses efforts perpétuels de. guérison. Si les anciensont eu d’autres idées sur Jes callosités ét s’ils les ont considérées comme la-cause la plus générale des fistules, c’est que. ;

-cet accident était bien plus fréquent +: tn et les ÿ' #

“bourdonnets qu'on introduisait scrupuleusement dans

1e A toutes les plaies d une certaine profondear, ajoutaient aux causes naturelles d’irritation , et.ces corps élrangers NS

étaient seuls capables dé produire des “ilosités et d'enretenir les fistules. | DORE TUE

Quels que soient l'espèce de Ja fistule oi vice qui

lentretient , si elle renferme des causes d'irritation fré- | quenté oufhabituele 'élle ne tarde pas à être compliquée

*gu IT. | Gi. RE 5 , " sé es * . F* UE l é.

ACL , he TRS «

F re,

les mesures inutiles, jusqu’à cé qu'on ait remis les parois

de callosités ; maïs aussi si la-cause qui entretient la fistule vient à cesser’, les callosités disparaissent. Cependant, | quand la fistule est très- ancienne, et les callosités ‘épaisses et nombreuses À r inaction dans laquelle sont tombées

les parties. qui sont le siège de ces engorgemens termi- #

nés par induration , devient un obstacle au travail de la cicatrisation , même. après la suppression de la cause qui entretenait Ja fistule. Dans ce cas; en incisant les callo-

sités on obtient une nbuvelle surface , et l’on détermine

un degré d'inflammation qui favorise le travail de la nature. Mais dans aucun cas, l’excision des callosités ne saurait être nécessaire pour obtenir la guérison d’une fistule, quand ,+d’ailleurs, on a rempli les indications essentielles. Hu MAURLEN | Enfin, il arrive quelquefois , rio dans les fistules très-anciennes , que les bords de l’orifice et le trajet fis-

tuleux se couvrent d’une cicatrice qui ôte à ces par-.

ties la condition la plus essentielle pour la guérison. Dans ce cas, c’est en vain que l’on remplit les indications propres à la maladie: cette seule depot rend toutes du trajet fistuleux en état des ’agglutiner. On doit alors introduire un caustique dans le trajet de la fistule, pour

‘en-ulcérer les parois , qui ne manquéront pas d’adhérer

et de 8e CH cicatriser ensuite solidément , si les causes qui éntretenaient la fistule sont déjà supprimées. Le

Des détails plus étendus seraient. déplacés dans ui article où la moladie qui nous occupe ne doit être considérée qué d’une manière générale ; nous aurons soin d’exposér plus au long ce qui est relatif au traitemen

r 4, PL

cities.

4 TR 3 4 AUAE S vu PT nuit A Me. le PRE 2 , Lé \ vas pt 14 CA +: à “ L : ds | Ms) J Cr À ) à RTE } + HT EUR * 1

Lg | DES FISTULES.

‘3 “chaque espèce de fistule, à mesure que l’occasion

s’en présentera, en A du à 50 les malädies. dans l’ordre

d leur situation, i