PAR LE D' MAURICE BOULAY

Ancien interne des hôpitaux de Paris.

A l'époque, relativement encore récente, où les maladies des fosses nasales étaient à peu près totalement inconnues, on confondait sous le nom d'ozène toutes les affections nasales accompagnées de sécrétions fétides, et comme on s'imaginait que ces sécrétions avaient pour origine des processus ulcéreux ou nécrotiques, on distinguait, selon la cause que l'on attribuait à ces lésions, un ozène syphilitique, un ozène tuberculeux, un ozène scrofuleux, etc. Les progrès de la rhinologie ont permis d'extraire du chaos des affections fétides des fosses nasales une variété spéciale d'ozène, indépendante de toute ulcération et bien plus fréquente que les formes ulcéreuses : en raison de ses symptômes et de ses lésions caractéristiques, cette affection mérite d'être considérée comme une entité morbide bien définie; c'est à elle qu'on réserve actuellement le nom d'ozène, ou encore d'ozène vrai, d'ozène essentiel1.

Symptomatologie. — Les symptômes sont objectifs et subjectifs. Les premiers sont de beaucoup les plus importants comme éléments caractéristiques de l'affection.

Symptômes objectifs. — La fétidité de l'air expiré par le nez, jointe à Y augmentation des sécrétions nasales, constitue le premier signe révélateur de l'affection. Dans les cas légers et au début, la mauvaise odeur peut n'être perceptible qu'au voisinage immédiat de l'enfant; dans les cas graves elle se perçoit même à distance. C'est une odeur spéciale, sui generis, pour laquelle il est difficile de trouver un terme de comparaison; en tout cas, elle ne rappelle guère celle de la punaise écrasée dont l'idée est éveillée par l'ancienne dénomination de punaisie ; elle se rapproche plutôt de l'odeur des sueurs plantaires ou des cholcstéatomcs fétides; ces comparaisons n'en donnent d'ailleurs qu'une assez mauvaise idée; en tout cas, cette fétidité a quelque chose de tellement spécifique qu'un nez fin saurait la distinguer entre mille autres. Elle est fade et nauséabonde; il est des ozéneux que certaines personnes ne peuvent approcher sans éprouver des haut-le-cœur. L'intensité de l'odeur est d'ailleurs fort variable selon les malades : tandis que certains répandent une odeur si infecte que la vie en commun n'est plus possible avec eux et qu'ils se voient fermer écoles et ateliers, chez d'autres l'odeur est assez faible pour que leur infirmité passe inaperçue. La quantité des sécrétions nasales est accrue ; l'enfant mouche abondamment, salit deux ou trois mouchoirs par jour ; les sécrétions qu'il rend sont épaisses, jaunes ou ver-

(') A. Martin. De l'ozène vrai. Thèse de Paris, 1881.

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dàtres; de temps en temps il cesse de moucher pendant quelques heures, un jour ou plus, puis expulse soudain, et parfois au prix de grands efforts, une croûte verdàtrc, longue de w2 ou 5 centimètres, sèche sur l'une de ses faces, humide et parfois striée de sang sur l'autre, reproduisant la forme du méat ou du cornet dont elle vient de se détacher et exhalant la même odeur que l'air expiré. La forme du nez extérieur n'est que peu ou pas modifiée. Dans quelques cas, le nez est aplati, élargi, comme épaté; il est petit dans son ensemble par rapport au reste du visage ' ; il semble que les os propres du nez participent à l'atrophie qui frappe à un degré si marqué, comme nous le verrons, la paroi externe des fosses nasales. Toutefois, cette déformation ne présente rien de caractéristique; elle est des plus inconstantes et l'on voit chaque jour des enfants ou des adolescents ozéneux dont le nez extérieur est normalement développé. L'examen des fosses nasales révèle au contraire des lésions pathognomoniques. Si l'on introduit un spéculum nasi dans l'une des narines et si Ton y projette un faisceau lumineux, on est tout d'abord frappé de la largeur anomale de la fosse nasale au fond de laquelle on distingue d'emblée la paroi postérieure du pharynx. Les parois de la fosse nasale elle-même sont recouvertes sur une partie de leur étendue d'une sécrétion épaisse et de croûtes d'un jaune verdàtre. Ces dernières étant enlevées à la pince ou à l'aide d'une irrigation, on cherche en vain le relief habituellement formé par le cornet inférieur : celui-ci, plus ou moins atrophié, semble, au moins dans les cas graves, avoir presque complètement disparu ; sa place n'est plus marquée que par un simple bourrelet. Le cornet moyen peut être intact : il paraît alors relativement énorme ; mais souvent aussi il est atteint d'atrophie, bien qu'à un moindre degré; il est simplement aminci. Dans ces conditions, le méat moyen est aisé à explorer du regard : la région de l'hiatus semi-lunaire est directement visible ; parfois on arrive à distinguer, à travers la fente olfactive élargie, la face antérieure du sphénoïde avec l'orifice de son sinus; au fond de la fosse nasale on aperçoit le bourrelet de la trompe d'Eustache et l'on peut, dans les cas favorables, étudier le jeu des muscles tubaires pendant la parole et la déglutition.

La muqueuse est lisse, pâle ou rosée; elle ne présente aucune trace d'ulcération. Sa sensibilité est émoussée et le contact de la sonde n'y provoque d'ordinaire qu'une impression minime. Les lésions sont bilatérales, tout en étant souvent plus prononcées d'un côté. Dans les cas récents, les lésions sont localisées aux fosses nasales; mais il n'est pas rare, il est presque habituel, qu'on les voie s'étendre, en quelque sorte par une marche extensive, vers le cavum et le pharynx buccal. La muqueuse du pharynx devient alors lisse, brillante, sèche (pharyngite sèche spéciale) ; le tissu adénoïde de la voûte et de tout l'anneau de Waldeyer s'atrophie au point de disparaître parfois totalement; les amygdales palatines, diminuées de volume! deviennent à peine perceptibles derrière les piliers antérieurs. A la rhinoscopie postérieure, le rhino-pharynx paraît élargi, et les fossettes de

(') Potiquet. Sur la forme du nez dans l'ozène vrai. Rev. de Laryn., yol., 1890, n° 1.

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Rosenmûllcr augmentées de profondeur; les bourrelets tubaires sont très saillants; les orifices des trompes béants; la voûte est recouverte d'une sécrétion jaune verdâtre ou de croûtes venues en partie des fosses nasales et situées à cheval sur le bord supérieur des choanes, recouvrant parfois les bourrelets tubaires et la face supérieure du voile. Le processus peut ne pas s'arrêter dans cette marche extensive et gagner le larynx et la trachée sur les parois desquels se forment des croûtes adhérentes, nées sur place, présentant le même aspect et la même fétidité que celles du nez, mais beaucoup moins abondantes [ozène laryngo-trachéal). Ces lésions ne doivent pas être décrites comme une complication de la maladie, mais comme une localisation spéciale de celle-ci, une extension du processus d'avant en arrière et de haut en bas. Elles doivent faire considérer l'ozène vrai non plus comme une affection du nez, mais comme une maladie des voies respiratoires supérieures.

Symptômes subjectifs. — Ils se réduisent à peu de chose, et la plupart des enfants supportent l'affection avec une complète indifférence. Cela s'explique aisément lorsqu'on sait que, d'une part, elle n'éveille aucune douleur et que, de l'autre, elle s'accompagne dès le début d'une diminution notable de l'odorat aboutissant tôt ou tard à l'anosmie. Il résulte de cet affaiblissement de l'odorat que, si l'enfant atteint d'ozène se plaint de certains troubles fonctionnels (obstruction nasale, sécheresse delà gorge, lourdeur de tête, etc.), ce n'est jamais de fétidité : s'il accuse ce symptôme, c'est qu'il lui a été révélé par ses parents qui ont remarqué que depuis quelque temps l'enfant sent mauvais du nez, par son patron, ses camarades d'atelier ou d'école qui en sont importunés. Les troubles du goût, en rapport avec la perte de l'odorat, sont peu remarqués des enfants. Il est moins rare qu'ils accusent des parosmies; les uns sont poursuivis par une odeur de bois brûlé, les autres trouvent à tous les objets qu'ils flairent une odeur insolite de cuir ou de vernis : c'est là une cacosmie subjective spéciale à quelques-uns et bien distincte de la cacosmie objective dont tous sont atteints à des degrés divers. L'obstruction nasale, avec la gêne respiratoire qui en est la conséquence, est un phénomène assez fréquent; elle est intermittente et passagère; elle résulte de l'accumulation des sécrétions et des croûtes dans l'une des fosses nasales ou dans les deux; elle disparaît dès que celles-ci sont éliminées. Il peut arriver que la sensation d'obstruction soit purement subjective : la sécheresse de la muqueuse, la diminution de sa sensibilité, l'élargissement des fosses nasales, qui rend moins énergique le frottement de l'air contre ses parois, rendent compte de cette anomalie. C'est là une sensation en quelque sorte paradoxale et qu'on est étonné de rencontrer au cours d'une maladie dont la caractéristique anatomique est précisément l'augmentation de largeur des cavités nasales.

Malgré les efforts les plus réitérés et les plus violents pour se moucher, l'enfant n'arrive pas toujours à expulser la totalité des croûtes renfermées dans son nez; de la partie profonde des fosses nasales, celles-ci passent parlois dans le pharynx; en tombant sur le voile, elles provoquent un mouvement de déglutition et souvent aussi un réflexe nauséeux. Les croûtes qui

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séjournent dans le cavum et sur la paroi postérieure du pharynx déterminent souvent une sensation de gène, un besoin constant de déglutition ou des efforts de toux. Un très grand nombre d'ozéneux se plaignent de sécheresse de la gorge et d'une fatigue rapide à parler. Les pesanteurs de tète, la céphalalgie l'ont rarement défaut; la mémoire est souvent diminuée; l'impossibilité de fixer l'attention, l'inaptitude au travail, la paresse intellectuelle, qui se trouvent souvent réunies chez l'ozéneux, constituent le syndrome de i'aprosexîe1. L'ozène est compatible avec un état général excellent. Parfois cependant, les enfants ozéneux sont chétifs, anémiques ; leur teint est pâle, leur faciès maladif; ces troubles de l'état général étaient jadis considérés comme des causes prédisposant à l'ozène; il nous semble plutôt qu'il faille les considérer comme la conséquence et non comme la cause de la maladie; l'inspiration constante d'un air rendu fétide par son passage dans le nez, la déglutition de sécrétions décomposées et les troubles digestifs consécutifs en sont une explication suffisante.

Complications. — L'ozène peut provoquer le développement de complications dans les organes qui avoisinent immédiatement le nez ou retentir sur des organes éloignés.

1° Complications de voisinage. — Fait singulier, les cavités diverticnlaires du nez et du pharynx nasal, c'est-à-dire les sinus et les cavités de l'oreille moyenne, si souvent atteintes dans les diverses affections du nez et du naso-pharynx, sont relativement peu touchées dans l'ozène, du moins d'une façon cliniquement appréciable. Etant donné le grand nombre d'ozéneux qu'ont à soigner les oto-rhinologistes, il est surprenant de voir combien peu de ces malades se plaignent des oreilles; pour ma part du moins, c'est un fait qui m'a toujours frappé. Ce n'est pas à dire cependant que les oreilles soient toujours indemnes : on peut observer chez les ozéneux du catarrhe des trompes et des caisses, des suppurations de l'oreille moyenne avec ou sans complications mastoïdiennes et parfois, mais surtout chez des malades déjà sortis de l'enfance, et à plus forte raison chez de vieux ozéneux, des bruits subjectifs intenses, obsédants, indépendants de tout affaiblissement de l'audition et rebelles à tout traitement; mais, je le répète, ces accidents ne s'observent que chez un petit nombre d'ozéneux. Lorsqu'un ou plusieurs sinus s'infectent secondairement, fait rare au moins chez les enfants, des polypes muqueux peuvent se développer dans les fosses nasales. Les complications oculaires sont plus communes; elles ont été étudiées avec soin dans ces dernières années. Ce sont soit des accidents inflammatoires paraissant être le résultat d'une infection ascendante par les voies lacrymales, soit des troubles réflexes à distance. Le larmoiement et la dacryocystite 2, la conjonctivite avec ou sans blépharite sont les complications oculaires le plus fréquemment observées; toutefois les kératites et les ulcères de la cornée3 ne sont pas très rares ; les ophtalmologistes ont d'ailleurs remarqué depuis

(*) Goye. Ueber Aprosexia. />. mcd. Wochenschr., 1887, n° 13 et 1888, n" 40.

(*) Rampoldi. Ozène et maladies des yeux. Ann. cTocutistique, 1885.

(») Auadii.. Soc. d'ophtalmologie de Paris, nov. 1888. — Tholsse.vu. L'ozène et les ulcères infectieux delà cornée. Arch. d'ophtalmoL, mai-juin 1889. — Van Millingen. L'ozène et les ulcères infectieux de la cornée. Arch. d'ophtalmoL, nov.-déc. 1889.

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longtemps la tendance des plaies cornéennes. accidentelles on opératoires, à s'infecter chez les ozéneux1. On a rapporté des cas d'iritis2, de névrite optique3, d'amblyopic, de paresse accommodative, etc., liés à 1 ozène.

2° Compile allons à distance. — On peut observer chez les ozéneux, indépendamment de toute extension de l'affection au conduit laryngotrachéal, des troubles de la voix qui s'expliquent soit par une simple fatigue des muscles du larynx sous l'influence des efforts répétés de raclement guttural et d'expuition, soit par l'inflammation secondaire, mais banale, de la muqueuse laryngée; ce catarrhe consécutif ne diffère pas de celui qu'on observe assez fréquemment dans les suppurations nasales et naso-pharvngées : il ne faut pas confondre cette laryngite chronique banale avec l'ozène laryngo-traehéal proprement dit dont nous avons déjà dit un mot. La déglutition des sécrétions qui tombent du nez dans le rhino-pharynx provoque communément des troubles digestifs qu'un esprit non prévenu rapporte difficilement à leur véritable cause : ce sont tantôt des accidents de dyspepsie gastrique, tantôt des crises de diarrhée fétide, alternant souvent avec des périodes de constipation; ces crises se reproduisent avec une opiniâtreté qui déjoue tous les efforts thérapeutiques tant que leur origine reste méconnue.

Marche. — L'affection se développe lentement, insensiblement, sans réaction locale; aussi ses débuts passent-ils d'ordinaire inaperçus; l'enfant est amené au médecin quand la rhinite atrophique est déjà entièrement constituée. Le plus souvent, la mauvaise odeur exhalée par le petit malade a été le premier symptôme dont se soient aperçus les parents; d'autres fois, ceux-ci ont remarqué que depuis longtemps l'enfant est enchifrené et mouche dune façon exagérée; la fétidité n'est apparue que depuis quelques semaines. Cette dernière remarque semblerait indiquer que l'ozène peu être précédé d'un stade non fétide, qui serait caractérisé anatomiquement, selon certains auteurs (B. Frànkel, Gottstein, Schiffer, Scliech), par un catarrhe hypertrophique avec ou sans hypersécrétion. La rareté des cas où l'on peut saisir l'ozène à son début ne permet pas d'affirmer qu'il en soit toujours ainsi; je suis cependant porté à croire, d'après l'examen d'enfants que j'ai pu suivre pendant le cours de plusieurs années, que cette conception se réalise assez souvent; l'un d'eux, qui était porteur d'énormes queues de cornet, lesquelles repoussèrent après ablation, est aujourd'hui un ozéneux typique. Quoi qu'il en soit, rien n'autorise à considérer cette hypertrophie comme une période de l'affection, à laquelle on devrait réserver le nom de stade préatrophique : il suffit sans doute pour l'instant de considérer cette hypertrophie comme une condition favorable au développement ultérieur de l'ozène. L'atrophie peut se manifester rapidement et atteindre en quelques mois, en un ou deux ans, son plus haut degré dans le nez et le pharynx nasal. D'autres fois elle semble subir des temps d'arrêt ou tout au moins se produire avec une grande lenteur. Tantôt les lésions apparaissent simulta-

(') Nieden. Ueber d. Zusammenhang v. Augen u. .Nasenallect. Arch. f. Augenheilk., 1886, p. 381.

(*) F âge. Iritis d'origine ozéneusc. Soc. fr. d'ophtalmol., niai 1895.

(8) Silzer. De la névrite optique consécutive à l'ozène. Soc. fr. d'ophtalmol., 8 janv. 1895.

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nëmenf dans le nez et le pharynx, tantôt le processus atrophique envahit les parties progressivement d'avant en arrière et de haut en bas : c'est ainsi qu'au fond d'un nez large à cornets rudimentaires, on peut distinguer un paquet de végétations adénoïdes plus ou moins volumineuses, parfois même une queue de cornet encore respectée par l'atrophie1; ultérieurement le larynx et la trachée pourront se prendre.

Durée. — Une fois constituées, les lésions de la rhinite atrophique persistent indéfiniment : il n'existe pas de phase de réparation; les cornets osseux atrophiés ne se régénèrent pas; seule la muqueuse en se tuméfiant peut donner momentanément l'illusion du retour ad integrum et de la guérison. Mais si les lésions ne se réparent pas, les symptômes du moins peuvent s'amender. Tantôt ils s'atténuent passagèrement : l'odeur diminue d'intensité pendant quelques semaines ou quelques mois pour reparaître ensuite avec une force nouvelle à l'occasion d'un rhume de cerveau, au moment de l'apparition précoce des règles chez les petites filles ou sans cause apparente. Tantôt cette atténuation est durable : toutefois c'est rarement dans l'enfance, mais plutôt à une époque éloignée du début de l'affection, c'est-àdire à l'âge adulte et dans la vieillesse, que l'on constate cette amélioration persistante : la diminution des sécrétions, leur disparition même, coïncidant peut-être avec l'atrophie des glandes de la pituitaire, constituent une amélioration équivalant pour le malade à la guérison, puisque la fétidité, essentiellement liée aux sécrétions, a diminué parallèlement à ces dernières.

Anatomie pathologique. — 1° Lésions macroscopiques*. — Elles sont surtout marquées sur les cornets inférieurs. Ceux-ci commencent par s'amincir et devenir plus souples; puis ils diminuent de volume dans leur ensemble; en même temps la muqueuse qui les recouvre se plisse, se ratatine; ultérieurement elle s'amincit, et devient lisse au point de rappeler plutôt l'aspect d'une séreuse que celui d'une muqueuse. Au plus haut degré d'atrophie, on ne trouve plus au point de la paroi, où était autrefois inséré le cornet osseux, qu'un repli de la muqueuse, simple bourrelet allongé, dans lequel est parfois encore inclus un liséré osseux, reste du cornet primitif.

Le processus atrophique n'épargne d'ailleurs pas complètement les autres régions des parois nasales : si, à l'exemple de Hopmann5, on mesure le diamètre antéro-postérieur de la cloison, de la pointe du nez au bord postérieur du vomer, on trouve une diminution de longueur, oscillant de 5 à 10 millimètres, par rapport aux mêmes dimensions prises sur un enfant, sain de la même taille et du même âge; par contre, le pharynx nasal gagne dans le sens antéro-postérieur ce que perd la cloison.

2° Lésions histoloyiques. — La muqueuse présente des lésions dont les unes sont banales, les autres assez spéciales. La couche épithéliale est rarement intacte; l'épithélium cylindrique vibratile est changé en un épithéliuui cubique et, par places, en un épithélium pavimenteux stratifié dont les

(') Colktol'x. Do la rhinite atrophique relative. An», des mal. de l'oreille, etc., 1892, p. 608. — Des phases de l'ozène, ibid., 1803, p. 119.

(*) Zlchehkandl. Anatomie normale et pathologique des fosses nasales. Paris, 1895.

(3) Hopm sn, Eia lieitiag z. aetiolog-, Beurtheilung- der Ozcena. Arch. fur Laryngologie, 1803, vol. I, fasc. I. . ,.

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couches superficielles offrent tous les caractères des cellules cornées : cette métaplasie a été mise en évidence par Volkmann et par Schuchardt1. La couche sous-épithéliale est infiltrée de cellules rondes ou fusiformes dont le plus grand nombre sont en voie de dégénérescence granuleuse et graisseuse; à un stade plus avancé, cette infiltration cède la place à une néoformation de fibres conjonctives. Au-dessous se trouve une couche de tissu con^ jonctif dense complètement organisé. Les artères sont le siège d'une endartérite oblitérante; leur calibre est rétréci et leur tunique adventice épaissie. Les veines présentent des lésions analogues. Les glandes de Bowmann sont petites, ratatinées, atrophiées; l'épithélium glandulaire est le siège d'une dégénérescence graisseuse plus ou moins accusée. Selon Habermann2, les lésions débuteraient par les glandes, pour gagner ensuite la muqueuse. Il s'agit là en somme d'une sclérose diffuse. On peut retrouver ces altérations avec les mômes caractères dans la muqueuse des sinus : les parois de ceuxci sont alors recouvertes d'une couche de mucus ou de muco-pus jaune ou verdàtre. La fréquence de la participation anatomique des sinus est très différemment appréciée par les divers auteurs. La mince lamelle osseuse qui représente le reste du cornet inférieur offre de nombreuses lacunes de Howship avec des ostéoplastes.

5° Bactériologie. — L'examen bactériologique des sécrétions ozéneuses y révèle la présence d'un certain nombre d'espèces microbiennes dont les unes sont banales, dont les autres ont été considérées comme spécifiques. Lœwenberg5 le premier, dont les recherches remontent à 1880, découvrit dans le mucus nasal des punais un microbe spécial, constant et selon lui caractéristique : c'est un cocco-bacille encapsulé, ne prenant pas le Gram et très analogue, sinon identique, au pneumo-bacille de Friedlander. Ce microbe fut retrouvé successivement par Klamann4, par Thost5, par Marano6, par Abel7, qui le dénomma Bacillus mucosus ozœnœ, enfin par Paulscn8 qui lui donna l'épithète de mueiparus. Ce microbe n'existe qu'à la surface de la muqueuse et jamais dans sa profondeur, si l'on s'en rapporte aux recherches de Strazza9; on l'a rencontré à la surface de la conjonctive et dans le canal lacrymal d'ozéneux. Les divers auteurs, qui ont recherché le microbe de Lœwenberg dans les sécrétions ozéneuses, l'y ont constamment trouvé, mais tous ne sont pas d'accord sur son rôle pathogène. C'est ainsi que Ilajek10 a rencontré, à côté du cocco-bacille, dans 7 cas d'ozène sur 10 étudiés par lui, un bacille court liquéfiant la gélatine et lui communiquant une odeur semblable à celle de l'ozène : selon l'auteur, c'est ce

(') Schuchardt. Ueb. d. anatom. Grundlagen d. Ozœna. D. med. Wochenschr.,1889. W 19.

(2) Habermann. Zurpathol. Anat. d. Ozœna simpl. Zeitschr. f. Heilk., 1886. Bd. VII.

(3) Lœwenberg. Congrès méd. internat, de Londres, 1881. — Le microbe de l'ozène. Ann. de l'Institut Pasteur, 25 mai 1894.

(*) Klamann. Kapsencoccen h. Ozœna. Allgem. medic. Centralzeilting, 10 août 1885. (s) Thost. Pneumococcen i. d. Nase. D. med. Wochenschr., 1880, n° 10.

(6) Salvatoue Marano. Sulla natura dell' ozœna. Arch. ital. di lar ingol., janv. 1890.

(7) Abel. Bakteriol. Studien ùber Ozœna simpl. Centralbl. f. Bahteriol., 1893. Bd. XIII, p. 161-173.

I {*) Paulsen. Uber einen scbleimbildenden Kapselbacillus b. atropbierenden Ilhinitiden. Mitth. f. d. Ver. Schleswig-Holsteinisch. JErtze. N. E. Jahrg. % 1893, n° 17.

(9) Strazza. Sull' etiolog. dell' ozœna. Arch. ital. di laring., janv. 1891.

(lc) Hajek. Die Bakter. b. d. acuten u. ebroniseben CorVza, sowie bei der Ozœna. Berlinejr kliti. Wochenschr., 13 août 1888. . ".....

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Bacillus fœtidus ozœnse qui serait la cause de la puanteur des sécrétions ozéneuses. Plus récemment, Belfanti et Délia Yedova1, pratiquant l'examen bactériologique de 63 cas d'ozone, ont rencontré d'une façon constante, non seulement le microbe de Lœwenberg, mais encore un bacille particulier dont les caractères correspondent presque de tous points à ceux du bacille de Lôffler. Doit-on identifier ce microbe avec le bacille diphtérique, avec kl bacille pseudo-diphtérique ou encore avec celui du xérosis conjonetival? Si la question n'est pas résolue, il semble tout au moins que ce soit un bacille de la même famille que ceux-ci. Ce nouveau microbe a été trouvé non seulement dans les sécrétions nasales, mais aussi dans l'intérieur même de la muqueuse; toutefois, il ne communique pas à ses milieux de culture l'odeur nauséabonde de l'ozène2.

Etiologie. — L'âge est la condition prédisposante la mieux établie de l'ozène : c'est de 8 à 15 ans que débute l'affection, quelquefois plus tôt, exceptionnellement plus tard. Il est des ozènes très précoces : j'observe en ce moment deux enfants, l'un de 5 ans, l'autre de 4, qui présentent les signes les plus nets d'une rhinite atrophique fétide des plus accusées. Les filles sont un peu plus fréquemment atteintes que les garçons ; mais la différence en leur faveur me semble moins marquée que ne le soutiennent la plupart des auteurs. L'affection est certainement plus commune dans la classe pauvre. L'hérédité est un facteur étiologique important; l'ozène est héréditaire au premier chef; aussi n'est-il pas rare qu'on l'observe simultanément chez plusieurs enfants de la même famille; il parait se transmettre avec une facilité plus particulière des mères à leur descendance féminine. Par contre, l'affection ne semble pas contagieuse, ou du moins aucun fait positif n'autorise à croire qu'elle le soit. Les tentatives de Strubing3 pour la transmettre par inoculation ne sont pas suffisamment démonstratives.

On attribuait jadis à l'état général de l'enfant, à sa constitution, à son tempérament, une importance capitale dans le développement de l'ozène : la syphilis héréditaire, le lymphatisme et surtout la scrofule étaient incriminés. En réalité, la constitution générale du sujet semble jouer ici un rôle très secondaire. S'il est vrai que l'ozène puisse se développer chez des enfants strumeux, on ne saurait cependant en faire une manifestation scrofuleuse, à moins de consentir à faire une pétition de principe en déclarant scrofuleux tout enfant qui a de l'ozène (A. Martin). C'est moins dans une modification de l'état général que dans un état local qu'il faut chercher les causes prédisposantes de l'ozène: les coryzas subaigus et chroniques des enfants semblent préparer le terrain à l'évolution ultérieure de la rhinite atrophique.

Pathogénie. — Les théories pathogéniques de l'ozène ont pour but d'expliquer, les unes la fétidité, les autres l'atrophie, les troisièmes l'hypersécrétion.

i1) Belfanti e Della Vedova. Sull1 eziologia «loir ozœna e sulla sua curahililà colla sijroterapia. Ardq ital. di otologia, etc., avril 1896. p. 189.

<-) Pes et Grademgo. Notes bactériologiques sur l'ozène. Ann. des mal. de l'oreille, etc.. août 1S%, p, 139.

(3 Stkïui.ng. Ueh. Ozœna. Mûnch. med. Wochenschr.. 1895, p. 90K

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A). Théories pathogéniques de la fétidité. — En ce qui concerne la fétidité, un premier point est établi, c'est qu'elle est liée intimement aux sécrétions. Un nez ozéneux libre de toute sécrétion n'exhale plus de mauvaise odeur. La fétidité passe, avec les croûtes, du nez dans le mouchoir qui en reste imprégné jusqu'à un lessivage soigneux. Second point : les premières sécrétions qui réapparaissent à la surface de la muqueuse, après un lavage complet des fosses nasales, sont inodores : vient-on à les porter dans une chambre humide à 55°, elles prennent après quelques heures l'odeur caractéristique. Or, si l'on fait la même expérience avec le mucus fourni par une pituitaire normale ou atteinte de catarrhe simple, on ne voit pas se développer d'odeur. Pour expliquer le développement de la fétidité des sécrétions ozéneuses, des hypothèses multiples ont été émises. B. Fraenkel1 suppose l'existence d'un ferment spécial; Krause2 invoque la formation d'acides gras sous l'influence de la décomposition des granulations graisseuses qu'il a décrites dans les éléments cellulaires de la muqueuse; pour E. Fraenkel3, on doit incriminer l'absence ou l'altération du liquide sécrété normalement par les glandes de Bowmann; car, selon lui, ce liquide aurait, à l'état physiologique, la propriété d'annihiler l'action des bactéries de la putréfaction. Selon Lœwenberg la fétidité exige, pour se produire, l'intervention de deux facteurs : il faut, d'une part, la présence d'un agent microbien particulier qui n'est autre que son cocco-bacille ; d'autre part une sécrétion spéciale, celle de la rhinite atrophique, dont la composition chimique différerait de celle de la sécrétion normale. Hajek soutient que le Bacillus fœtidus ozœnœ, découvert par lui, est capable à lui seul de provoquer la décomposition fétide des sécrétions. Pour Schuchardt, le rôle principal dans la genèse de la fétidité revient à la métamorphose de l'épithélium cylindrique en épithélium pavimenteux corné, sans qu'il soit besoin de l'intervention d'aucun microbe; il se passerait dans le nez ce qui se passe dans les autres points de l'organisme où la substance cornée se décompose : l'odeur produite est plus ou moins repoussante (sueurs plantaires, smegma préputial, cholestéatorue, endométrite avec épidermisation de l'épithélium) : l'envahissement des fosses nasales par les microbes est secondaire.

B). Théories pathogéniques de V atrophie. — Des théories presque aussi nombreuses ont été émises pour expliquer l'atrophie. On peut les ranger en quatre groupes : 1° PourZaufal et pour Hartmann4, la petitesse des cornets osseux inférieurs est congénitale; les lésions de la muqueuse sont secondaires; la fétidité résulte de la stagnation et delà décomposition sur place des mucosités que l'air expiré ne peut plus chasser d'un conduit trop large. Bien que cette théorie ait été légèrement modifiée en y substituant l'hypothèse plus vraisemblable d'un arrêt de développement post-embryonnaire, qui expliquerait l'apparition de l'ozène à un âge à peu près fixe, elle

(l) B. Frenkel. bie Krankh. d. Nasb. Ziemmsens IlanJe. iV, 187y.

(-) Krause. Zwei Sectionsbefunde v. reiner Ozœna. Sirch. Arch., 1881. Bel. LXXXV. p. 3-25.

(5) E. Frenkel. Pathol. anat. Untersuchungen ùb. Ozœna. Yirch. Arch. Bd. LXXV, 1870 et Bd. LXXXY1I, 1882.

4 Zaofal. /Ertzl. Correspondenzbl. f. Bôhmen. 1874. Bd. III, n° 25. — Hartmann. Beitragzu der Lehre v. der Ozœna. D. med. Wochenschr., 1878, n° 15.

[M. BOULAY1

n'est pas entièrement satisfaisante, car elle ne rend pas compte de la rétrocession, de l'atrophie véritable des tissus (os, muqueuse, tissu adénoïde) ni de la participation assez fréquente du larynx et de la trachée. 2° Wall)1 a attribué l'atrophie à la pression exercée par les croûtes; Berliner2, à celle qu'exerce le cornet moyen sur la cloison. Nous ne nous attarderons pas à réfuter ces théories. 3° La plupart des auteurs considèrent l'atrophie comme le résultat d'un processus inflammatoire aboutissant à la néoformation de fibres conjonctives qui enserrent et compriment les vaisseaux nutritifs de la muqueuse et du périoste ; il s'agirait en d'autres termes d'une sclérose diffuse atrophiant la muqueuse et amenant par une dystrophie ischémique secondaire la résorption du tissu osseux. 4° L'hypothèse d'une trophonévrose a été également émise, mais sans preuve à l'appui.

C). Théories pathogéniqaes de Vhijpcr sécrétion. — On admet en général que l'hypersécrétion ozéneuse résulte d'une inflammation catarrhale chronique de la muqueuse. Pour Zaufal cependant, il n'y aurait pas hypersécrétion à proprement parler : si les sécrétions paraissent plus abondantes qu'à l'état normal, c'est qu'elles s'accumulent dans les fosses nasales, au lieu d'être balayées au fur et à mesure de leur production. Il est cependant surprenant qu'elles soient aussi abondantes, étant donnée l'atrophie de la muqueuse et des glandes. Aussi Michel3 supposait-il que la sécrétion ozéneuse était fournie en grande partie par les cavités diverticulaircs du nez, surtout par les cellules ethmoïdales et les sinus sphénoïdaux. Grùmvald4 accepte cette opinion et fait jouer de plus un certain rôle au sinus maxillaire et à l'amygdale pharyngée dans la production des sécrétions ozéneuses : si l'on adoptait cette conception, il faudrait démembrer l'ozène et en faire, comme jadis, un symptôme pouvant s'observer au cours de diverses affections nasales, et non plus une entité morbide. Mais ces idées ne paraissent pas devoir recevoir confirmation : les lésions sinusiennes trouvées à l'autopsie de quelques ozéneux sont distinctes de celles qu'on observe dans les sinusites vulgaires. De toutes les théories pathogéniques de l'ozène, la théorie parasitaire est celle qui, dans l'état actuel de la science, satisfait le mieux l'esprit. L'ozène serait une maladie infectieuse des voies aériennes supérieures, pouvant se développer d'emblée sur une muqueuse saine, mais trouvant un terrain particulièrement favorable dans des fosses nasales atteintes d'un catarrhe antérieur, hypertrophique ou non ; l'atrophie serait due à l'action des produits toxiques sécrétés par l'agent pathogène; la fétidité serait le résultat d'une infection mixte, de l'envahissement des sécrétions par les microbes de la putréfaction ; les lésions peuvent envahir non seulement le pharynx, le larynx et la trachée, mais encore les cavités diverticulaires du nez (sinus) et du pharynx (trompes d'Eustachc et caisse).

Diagnostic. — 11 est aisé, étant donnée la netteté des caractères anatomiques et cliniques de l'affection. Un enfant qui, depuis longtemps, mouche

.. ('i W'.w.i!. Erfahrungen aùfd.Gebieted.Nasen-undRachenkrankhiBonri\,iWS. (*) Berliner. Ueber Ozœna u. ihre Behandl. u. Prophylaxis. 1>. med. Wockenschrifty 1889. (3) Michel. Die Krankh. <1. Nnse u. d. Hachais. Berlin, 1886. (*) Gul.NWALD. Die Lettre v. d. tiaseneilerungen. Munich, 1805.

RHINITE ATROPHIQUE FÉTIDE. 793

abondamment el sent mauvais du nez, ne peut guère être atteint, s'il n'est ozéneux, que de rhinite simple, de syphilis nasale ou de corps étrangers du nez; l'empyème des sinus est exceptionnel à cet âge. Dans la rhinite chronique, les sécrétions sont rarement croûteuses; leur odeur est fade, mais non pas nauséabonde; les cornets sont normaux ou hypertrophiés. La difficulté commence quand il s'agit de pronostiquer l'avenir de cette rhinite : est-elle un début d'ozène, un ozène à la phase préatrophique, ou tout au moins un ozène ne pourra-t-il se greffer sur ce terrain? Nous n'avons aucun moyen actuellement pour trancher la question : peut-être l'examen bactériologique nous le fournira-t-il, quand l'agent pathogène de l'affection sera exactement connu. A la syphilis héréditaire du nez appartiennent les ulcérations et les destructions osseuses des fosses nasales, en particulier de la cloison : c'est là un caractère absolument distinctif et qui doit faire rejeter le diagnostic d'ozène vrai. Les corps étrangers se traduisent par une pyorrhée fétide qui se distingue de l'ozène par son unilatéralité : un simple examen rhinoscopique confirme le diagnostic.

Pronostic. — La rhinite atrophique est une infirmité que l'enfant conservera pendant le reste de son existence ; mais si nous sommes impuissants à le guérir, nous pouvons au moins lui donner le moyen de la masquer

Traitement. — L'expérience apprend que les divers traitements généraux proposés contre l'ozène et destinés à remédier à la constitution du sujet ne modifient en rien l'affection nasale. Si ces médications peuvent avoir un bon effet sur les troubles généraux qui accompagnent l'ozène, c'est une profonde illusion que de compter sur eux pour améliorer l'état du nez. Le traitement local sera seul efficace.

A). Traitement palliatif. — 11 a pour but d'enlever les sécrétions, source de la fétidité, et de prévenir leur reproduction. Toutes les méthodes proposées dans ce but agissent mécaniquement. Les principales sont les irrigations, l'aspiration de pommades, l'insufflation de poudres et l'introduction de tampons selon la méthode de Gottstein. L'ozène est une des rares affections nasales où les irrigations trouvent une indication. La solution employée importe peu (chlorure de sodium à 1/1 00e, phénosalyl à 1/1000°, thymol à 1/10000°, résorcineà 1/400% etc.), puisque ces liquides n'agissent que mécaniquement. Il faut seulement que les irrigations soient abondantes (1 ou 2 litres) et fréquentes (2 à 4 par jour). Comme les enfants les supportent souvent assez mal, comme elles peuvent amener le développement de complications auriculaires, lorsqu'elles ne sont pas correctement administrées, il est préférable de recourir à la méthode suivante, qui donne d'ordinaire d'excellents résultats. Après avoir débarrassé les fosses nasales des croûtes qui les encombrent à l'aide d'un stylet et d'une pince, ou au besoin à l'aide d'une irrigation nasale administrée par le médecin lui-même, selon des principes que nous ne pouvons exposer ici, on renvoie le malade chez lui avec la prescription suivante :

Vaseline 60 grammes

Acide borique 15 —

{M. BOVLAY]

79i . NEZ. LARYNX ET ANNEXES.

dont il introduira 5 fois par jour gros comme une noisette dans chaque narine. A cet effet, il l'ait pénétrer, dans Tune des narines d'abord, avec l'extrémité de l'index, la quantité de pommade voulue, puis il bouche l'autre narine et renifle la vaseline en renversant un peu la tête en arrière. La pommade fond rapidement, se répand sur les parois des fosses nasales et, si l'enfant maintient la tète relevée, ne tarde pas à pénétrer dans la gorge. 11 procède immédiatement après et de la même façon pour la fosse nasale opposée. 11 est important de recommander au malade d'employer une grande quantité de pommade : il n'en mettra jamais trop. Au moment où le médicament pénètre dans le nez, l'enfant ressent un picotement d'ordinaire léger, parfois assez intense, mais passager, qui peut provoquer un larmoiement réflexe. En même temps il se produit dans le nez une sécrétion abondante de liquide séreux qui détache les croûtes et délaie les mucosités préexistantes. Au bout de 5 à 10 minutes environ, et pas avant, autant que possible, l'enfant se mouche et expulse tout le contenu des fosses nasales : pommade, mucus et concrétions; il se produit ainsi une sorte de lavage de dedans en dehors. Lorsqu'un peu de pommade pénètre accidentellement dans la gorge, l'enfant apprend très vite à la cracher aussitôt. Le malade est revu après 8 jours de ce traitement ; on s'assure que celui-ci a été fait régulièrement et selon les préceptes indiqués. Si les croûtes ne se sont pas reproduites, on fera continuer l'usage de la même pommade dont on diminuera peu à peu la dose. Si les fosses nasales sont de nouveau envahies par les croûtes, on enlève ces dernières et l'on prescrit une pommade plus chargée en acide borique. En été, alors que la vaseline est semi-fluide, on peut élever la dose d'acide borique à 50 et même 40 grammes pour 60 grammes de vaseline. L'insufflation de poudres solubles (acide borique grossièrement pulvérisé, acéto-tartrate d'alumine, etc.) peut à la rigueur suppléer la vaseline boriquée; elle a le désavantage d'être parfois pénible et même douloureuse. L'emploi de poudres insolubles est formellement contre-indiqué; car elles forment avec les sécrétions un magma qui favorise la formation de croûtes. Si les croûtes se reproduisent, si la fétidité persiste malgré ce traitement, il faut recourir à la méthode de Gottstein. Celle-ci consiste à introduire dans la fosse nasale et à appliquer sur les points où les croûtes se reproduisent avec le plus de persistance, le plus souvent dans le méat et sur le cornet moyen, un tampon de coton hydrophile sec ou imbibé d'huile de vaseline mentholée ou camphrée. Ce tampon doit présenter une longueur de o à 4 centimètres, sur 1 ou 2 centimètres de hauteur et un demi-centimètre d'épaisseur. On le laisse en place de 2 à 12 heures; il tombe ordinairement de lui-même ou bien est expulsé dans l'action de se moucher ou d'éternuer. Les croûtes contre lesquelles il a été appliqué y adhèrent ou sont éliminées immédiatement après lui. On peut apprendre aux parents et parfois aux enfants, s'ils sont déjà grands, à placer eux-mêmes le tampon à l'aide d'une aiguille à tricoter servant de stylet : il suffit de leur recommander de le porter en haut et en dehors vers l'angle externe de l'œil. Le tampon agit en provoquant une sécrétion réflexe, qui, se produisant à la surface de la muqueuse, au-dessous des croûtes, les décolle et les entraîne. Avec ces deux moyens,

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vaseline boriquée et tampon, employés isolément ou combinés, on obtient tout ce qu'on peut obtenir dans l'ozène : on donne au malade le moyen de masquer son infirmité, en supprimant à la l'ois les concrétions nasales et la fétidité : mais il faut prévenir l'enfant et les parents que cette pseudo-guérison ne se maintiendra qu'à une condition : c'est que le traitement soit continué presque indéfiniment.

B. Traitement curatif. — Il existe un certain nombre de méthodes avant la prétention, malheureusement non justifiée, de guérir l'ozène. Les badigeonnages de la muqueuse nasale avec des solutions modificatrices sont l'un des. moyens les plus anciennement expérimentés. Ces badigeonnages peuvent être faits tous les jours ou tous les 2 jours avec des solutions diverses : glycérine iodée à 1/10 ; nitrate d'argent à 1/50 ; chlorure de zinc à 1/60 : naphtol sulforiciné à 1/40; vaseline naphtolée à 1/10. Aux badigeonnages quelques auteurs substituent de simples pulvérisations que le malade peut faire lui-même. Le massage vibratoire1, pratiqué avec de petits tampons imbibés de liquides modificateurs, améliore le plus souvent l'ozène, mais au prix d'un traitement quotidien suivi pendant plusieurs mois : l'amélioration ne survit pas à la cessation du traitement. L'électrolyse cuprique de la pituitaire a donné des résultats encourageants entre les mains de Cheval2 et de Bayer3; mais elle n'est pas exempte de dangers. On fait intervenir, pour expliquer son action, les décompositions chimiques auxquelles elle donne lieu, les troubles profonds qu'elle provoque dans la nutrition des tissus, enfin le pouvoir microbicide du courant électrique et de l'oxychlorure de cuivre qui se forme au niveau du pôle positif. La méthode proposée plus récemment encore par Belfanti et Délia Vedova part d'un tout autre principe. Le microbe qu'ils considèrent comme l'agent pathogène de l'ozène étant de la même famille que le bacille de Loffler, ils ont pensé que le sérum antidiphtérique pourrait avoir une action antagoniste sur lui. Des essais sur des cobayes ayant confirmé cette supposition, ils ont appliqué la sérumthérapie antidiphtérique au traitement de l'ozène; si l'on en croit les inventeurs de la méthode, ce traitement fait merveille. Mais le peu d'enthousiasme, les réserves mêmes, des expérimentateurs qui en ont fait l'essai dans ces derniers mois doivent faire craindre que les conclusions de Belfanti et de Délia Yedova aient été un peu hâtives4.

(') Braun. Massage bezw. Vibra t. d. Schleimhaut d. Nase. Congrès de Berlin. 1800. — Garnailt. Le massage vibratoire des muqueuses. Paris, 1894.

(2) Cheval. Soe. des lan/ngol. et otolug. belges, juin 1895.

(5) Bayer. L'ozène. Sa genèse et son traitement par l'électrolyse interstitielle. Rev. internat, d'electrothérapie, juin et juillet 1896.

(lj Arslan e Catteui.na. Sulla sieroterapia nell' Ozena. Arch. ital. di otolog., 1896, fasc. 3. — Gradenigo. •Sur la sérothérapie dans l'ozène. Ami. des mal. de l'or-eille, etc., août 1896.

[itf. BOULAY.l

SYPHILIS HÉRÉDITAIRE DES FOSSES NASALES PAR LE Dr MAURICE BOULA Y

Ancien interne des Hôpitaux de Paris.