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avec un maximum à 10 ans (162 cas), le chiffre des sujets mordus dépasse souvent le double qu'à tout autre âge de la vie, abstraction faite de la vieillesse qui représente dans la population une période de raréfaction fatale. Des chiffres comparables me sont fournis par M. le D' A. Zoeros Pacha (de Constantinople) qui note que dans l'enfance (de 2 à 10 ans) la proportion comparée aux adultes est de 20 pour 100; de 10 à 20 ans, de 24 pour 100, d'où un total de 44 pour 100 rien que pour les 20 premières années. Cette statistique s'applique au début du fonctionnement de l'institut antirabique de Constantinople. Depuis, il y a une légère modification, sur 500 cas on compte 190 enfants (jusqu'à 20 ans), 510 adultes, soit 58 pour 100. C'est donc toujours plus du double (44 pour 100) ou près du double (58 pour 100). mais la classification va jusqu'à 20 ans. Des rapports de lardieu, Bouley et Proust, il ressort que, sur 258 cas de rage, 64 provenaient d'enfants; Dujardin-Beaumetz, sur 59 enragés, compta 21 enfants. On peut donc dire, toutes choses égales d'ailleurs, qu'à toutes les périodes de l'enfance, il y a plus de mordus, dans la proportion du double ou de plus du double qu'à toute autre époque de l'âge adulte. En dehors de la fréquence des cas on doit noter dans l'enfance la fréquence des morsures sur les parties découvertes, les mains, la figure, par de simples raisons de taille; les mollets comptent aussi jusqu'à un certain âge comme partie découverte. Mais si les enfants s'exposent plus souvent que les adultes aux morsures des animaux enragés, ils deviennent proportionnellement moins souvent malades que les adultes, résultat un peu paradoxal, puisque les enfants sont proportionnellement plus souvent mordus et proportionnellement plus souvent mordus aux parties découvertes.

Étiologie. — Le virus rabique imprègne les tissus organiques du sujet enragé d'une façon inégale. Il est surtout abondant dans toute l'étendue du système nerveux et plus spécialement au niveau du bulbe rachidien. Parmi les humeurs, la salive contient l'agent infectieux, même avant l'apparition des symptômes confirmés, 5 jours au moins (Roux et Nocard). Les faits en laveur de l'existence du virus, dans les autres sécrétions, dans le sang ou la lymphe, sont exceptionnels et plutôt du domaine expérimental que clinique. La nature intime du virus rabique reste encore inconnue. Les études répétées de Pasteur et de ses élèves ont seulement appris à doser pour ainsi dire l'agent infectieux, à l'influencer. A côté de lui existe, d'après l'hypothèse magistrale de Pasteur, la substance vaccinante qui ne subit pas les mêmes inlluences, comme le vieillissement et la dessication, que la matière rabique proprement dite. Ce fait a permis à Pasteur d'appliquer sa méthode de traitement préventif après morsure.

La transmission de la rage se fait le plus généralement par morsures, plus rarement par suite de plaies pratiquées au moyen des ongles. Par ordre de fréquence cette transmission est due au chien surtout, puis bien plus rarement au chat, au bœuf, à la vache, au veau, au loup, dont les morsures se remarquent par leur nombre, leur profondeur et aussi leur gravité, à l'âne, au mulet, au cheval. On cite exceptionnellement le porc et la truie, le chacal, le renard, la gazelle et l'homme. La pénétration du virus rabique ne semble guère se faire par une autre voie que la sous-cutanée. Toutefois, à

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titre d'exemples isolés, on cite un cas de rage chez un enfant allaité par mm mère rabique (Fleming) . Le lait pourrait donc exceptionnellement être virulent,

Peut-il y avoir transmission héréditaire de la rage des parents à l'enfant? Du côté de la mère, la transmission inter-placentaire s'observe chez les animaux, on l'a vu chez l'enfant (Kolesnikoff). Les expériences de laboratoire seraient plutôt contraires à cette possibilité. Du côté paternel, le sperme n'aurait pas d'influence. Le rabique homme peut procréer pendant la période d'incubation des enfants sains, comme j'en ai recueilli un exemple d'un vétérinaire. Les enfants issus de rabique ont-il acquis l'immunité? Faute de laits, la réponse est difficile, l'expérimentation démontrerait plutôt la négative (Horsley). Une fois qu'il a pénétré dans la plaie, le virus rabique chemine dans l'organisme et probablement se cultive en suivant le trajet des nerfs de la région atteinte, pour se porter d'une façon élective sur les centres nerveux.

Anatomie pathologique. — Comme le plus grand nombre des maladies infectieuses, la rage ne donne pas lieu à des constatations nécropsiques très spéciales. Les lésions produites se cantonnent plus particulièrement sur le névraxe et le plus souvent ne dépassent pas l'hypérémie simple etladiapédèse. Toutes les autres altérations, congestion pharyngée, pulmonaire, emphysème, hémorrhagies sur les muqueuses, sur les séreuses ou dans l'intérieur des organes, la diffluence du sang, dépendent soit des crises convulsives, soit de l'asphyxie terminale. La congestion parfois intense des glandes salivaires peut être envisagée comme une conséquence. Sur les centres nerveux le maximum des lésions se produit dans la substance grise au niveau du bulbe, dans la région du 4e ventricule et dans la moelle vers les cornes antérieures et les cordons postérieurs; selon le siège de la morsure au\ membres supérieurs ou aux membres inférieurs, la moelle est atteinte vers son renflement cervical ou vers son renflement lombaire. Les processus anatomo-pathologiques qu'on rencontre à l'œil nu tant sur le cerveau que sur la moelle obéissent à la gradation suivante : congestion plus ou moins intense, hémorrhagies punctiformes, foyers hémorrhagiques apoplectiformes, foyers de ramollissement. Dans des autopsies faites chez des enfants, il s'est trouvé en particulier du ramollissement localisé à la portion cervicale de la moelle (Grancher), de la congestion des méninges du cerveau et de la moelle avec hémorrhagie sous-arachnoïdienne du 4e ventricule (Ollivier), mais il n'y a rien là qui soit le propre de l'enfance. Ces altérations macroscopiques se traduisent au microscope par les lésions suivantes : dilatations et rétrécissements alternatifs irréguliers des petits vaissr;m\ capillaires, ainsi que des gaines lymphatiques périvasculaires plus ou moins obstrués par des coagulations hyalines, des hématies et des leucocytes. Des masses hyalines bleu cendré et des leucocytes en diapédèse forment, en dehors des vaisseaux encéphaliques ou médullaires, des amas soit allonges, soit arrondis, qui compriment et déforment les éléments nerveux. Voila pour les lésions vasculaires. Voici pour les éléments nerveux : altérations diverses des cellules nerveuses de la moelle ou du cerveau, état granuleux, vacuolaire, pigmentaire, c'est-à-dire stigmates parenchymateux de dégénérescence cellulaire.

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Les tubes nerveux de ia substance blanche du myélencéphale, ceux des îerfs périphériques provenant de la région mordue offrent les altérations mirantes, en dehors de la congestion et des hémorrhagies interstitielles et les infiltrations leucoej tiques qui peuvent les entourer : du côté de la myéine, tuméfaction, fragmentation; du côté du cylindraxe, hypertrophie, dispa ■ition. Au point de vue bactériologique, pas encore de solution au projlème. Lyssophyton d'Hallier, infusoire de Polli, microcoque de Bouchard, le Roux, de Gibier, de Fol, de Babes, bacille de Moth et Prolopopow attentent toujours confirmation.

Symptômes. — La symptomatologie de la rage comparée chez l'adulte et Aez l'enfant n'offre que quelques modifications qui dépendent de la manière lont l'enfant réagit en face de la maladie. Chez les enfants qui ont dépassé 5 et 4 ans, l'évolution de la rage se calque sur celle de la maladie chez les individus plus avancés en âge; chez les tout jeunes sujets, chez les nourrissons jusqu'à 2 ans, l'excitation morbide du système nerveux central aboutit aux convulsions plutôt qu'au délire vrai. Mais ici, rien de bien spécial; l'enfant ne réagit ici que comme il réagit dans les autres infections, avec un système nerveux incomplètement développé, qui ne peut donner au delà de ce qu'il est capable. 11 n'y a donc rien qui s'écarte de la règle générale à laquelle nous sommes accoutumés.

Incubation. — Avant de se révéler par des symptômes apparents, la rage sommeille à l'état latent pendant un temps qui peut varier entre 15 jours à 1 mois, à 1 an comme chez un enfant vu par M. Cadet de Gassicourt, et peutêtre même plus. Rien dans cette période silencieuse ne peut faire prévoir le développement probable de la maladie. La valeur des signes donnés comme prémonitoires, comme l'apparition de lysses, petites tumeurs de l'embouchure des canaux salivaires (Marochetti), la tuméfaction de la plaie, n'a pas été vérifiée de nos jours. La durée de l'incubation semble influencée par certaines circonstances; le nombre, le siège, face et parties découvertes, la profondeur des morsures, la nature de l'animal mordeur, le loup, la moindre résistance du sujet l'abrègent; les conditions contraires, des tentatives de vaccination antirabique incomplète ou infructueuse la prolongent.

Invasion. — C'est par des phénomènes qui dévoilent l'atteinte du système nerveux que débute la maladie. Ils apparaissent à une époque plus ou moins rapprochée et de celle de la morsure et de celle de rage confirmée. Un enfant observé par M. Roux la commença 5 semaines après la morsure et 3 mois avant la rage confirmée. Chez l'enfant, le tableau clinique se calque presque sur celui qu'on observe chez l'adulte. La forme commune se déroule avec ses diverses périodes, la première d'excitation, la dernière de dépression. Exceptionnellement les premières périodes s'écourtent jusqu'à disparaître et la maladie accentue la phase de paralysie, c'est la forme paralytique, exceptionnelle.

Forme commune. — La période d'invasion ou prémonitoire n'a pas une durée fixe, très longue ou très courte, selon les cas, sans qu'on en trouve l'explication. Les symptômes de cette période appartiennent plus spécialement à la catégorie des troubles cérébraux. L'enfant devient triste, songeur;

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indifférent à ses jeux, il s'isole dans un coin. Son caractère subit donc une transformation qui n'échappe guère à son entourage. A côté de marques de fatigue, de lassitude, il montre par instants des signes d'agitation des cris aussi, insolites à ses habitudes. La nuit l'enfant dort mal, se réveille apeuré. Comme autres manifestations on compte encore des frissons des convulsions, légères ordinairement à ce stade initial, parfois des vomissements, de la sensibilité, de la douleur du côté de la morsure.

Période de rage confirmée. — A ces symptômes d'origine cérébrale, s'en ajoutent bientôt d'autres d'ordre bulbaire, qui indiquent la participation des noyaux des nerfs crâniens au processus pathologique.

Stade d'excitation. — Dans une première phase de la maladie, les phénomènes nerveux d'excitation dominent, ils se montrent du côté des principaux appareils et sous forme d'accès, à intervalle variable, provoqués par des causes minimes, sans cause apparente même. Les modifications apportées dans les facultés affectives dès la période prémonitoire continuent et s'accentuent dans leur perversion. L'enfant par instants renfrogné, méchant, se montre à d'autres câlin et caressant d'une façon exagérée, qui ne lui est pas coutumière. Les accès portent sur la respiration et sur la déglutition surtout. Entrecoupée, mêlée de soupirs, parfois de cris rauques, la respiration se fait sur un rythme d'une excessive irrégularité. Mais l'accès hydrophobique caractéristique consiste dans le spasme œsophagien qui survient à la moindre tentative de déglutition. L'idée même de la déglutition, la'vue d'un liquide à boire suffit à provoquer l'accès. La contracture s'étend au voile du palais, aux mâchoires; à ce moment l'enfant est pris de terreur, d'anxiété extrême, qu'il manifeste par ses regards, de frissons, parfois de convulsions. Un crachotement, une bave incessante plutôt qu'une sputation continuelle comme chez l'adulte, relie les accès, qui jettent l'enfant après eus dans un état d'abattement extrême. Il existe une hyperesthésie générale de tous les nerfs sensitifs généraux et spéciaux. La vue, l'ouïe, l'odorat, etc., fournissent tous les phénomènes d'excitation possibles, photophobie, mydriase, bourdonnements, etc. La sensibilité exagérée, morbide de la surface cutanée explique la provocation d'un grand nombre de crises. La température linit par s'élever et monte parfois à 41 degrés. Elle semble résulter de l'exagération des contractions musculaires, plutôt que du poison rabique lui-même.

Stade de paralysie. — Aux crises répétées succèdent la dépression générale du système nerveux. L'épuisement du système nerveux survient plus ou moins rapidement suivant les cas ; il ne tarde guère au delà de la seconde semaine, comptée à partir du début de la période de rage confirmée. Aux crises convulsives, aux spasmes gutturaux, succède le collapsus, la résolution. C'est la période terminale.

Forme paralytique. — D'observation ancienne chez l'homme, la forme paralytique n'est pas moins d'une rareté assez grande; on l'observe cependant chez l'enfant. Elle correspond à la rage mue ou paralytique, fréquente au contraire chez l'animal, le chien par exemple. On l'a accusée sans preuve d'être une rage donnée par la vaccination. Les enfants qui subissent dans