OBSERVATION LXVI

Coup violent dans ln région sacrée; paralysie subite du mouvement des membres inférieurs , avec douleurs aiguës dans ces membres et dans les testicules ; rétention de l’urine et des matières fécales ; disparition progressive des douleurs et de la paraïysiè des membres, de la vessie, puis de l’intestin. Guérison complète au bout d’un mois environ (4),

Le nomme' M*** pilot in à bord d’un navire du port de Bordeaux , âgé de dix - Luit ans , maigre , et d'une constitution très -faible , guéri depuis peu de jours d’une syphilis qui avait nécessité un traitement mercuriel fort long, étant occupé â travailler dans les porte-haubans , fut frappé violemment (le 7 niai 1825) â la partie postérieure du bassin , par l’extrémité d’une longue pièce de bois qu’un fort coup de roulis venait de détacher de la place où. elle était fixée. Il éprouva aussitôt une vive douleur dans le lieu qui avait reçu le coup , ainsi que dans les testicules, les cuisses et les jambes : la première était beaucoup moins forte que les autres. Les membres inférieurs perdirent subitement la force nécessaire pour soutenir le corps , et ce jeune pilotin n évita de tomber â la mer qu’en se tenant fortement cramponné avec les mains jusqu’au moment où on le transporta sur le pont. Quelques instans après l’accident , les douleurs étaient

(4) Bulletin médical de Bordeaux, u° 4 ; août 4833, pag. 46. Observ. de M. Gachet.

les mêmes ; la face était pâle ; le pouls dur , serré et accéléré , une sueur froide et abondante recouvrait tout le corps. La station était absolument impossible à cause de la faiblesse des membres abdominaux , et des douleurs que cette position augmentait.

Deux heures après , point de douleur ni d’ecchymose dans le lieu frappé ; le malade n’a pas la force d’étendre le membre pelvien droit qui est demi fléchi , et les tentatives qu’il fait occasionent les plus vives douleurs. Celles des organes génitaux et de l’autre membre sont toujours très-fortes , et augmentent au plus léger mouvement. Le pouls est mou et lent.

L’état est le même pendant la journée. Le coucher sur le dos est moins pénible que celui en pronation, et un sommeil de quelques heures a lieu quoique le malade soit très-fatigué par le roulis ( il était impossible de le placer dans un lit suspendu). Le soir, peau chaude et un peu moite ; visage coloré , légère céphalalgie ; pouls on peu serréijfi'dur et vite r douleurs a Fhypogastre , n augmentant pas â la pression qui ne fait ressentir aucune tumeur dans cette région : il n’y avait point eu d excrétion dourine ni de déjections alvines depuis le moment de T accident . ■

Deuxieme jour.- Insomnie pendant la nuit précédente , occasionée surtout par les douleurs qu’exaspère le roulis.^Le matin (vingt-quatre heures après Fâccident) émission d une quantité considérable d’urine rouge et concentrée ; forte douleur et légère ecchymose dans le lieu frappé ; la douleur des organes génitaux et celle des membres inférieurs persistent au même degré, ainsi

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que la débilité de ces derniers. Aujourd'hui le coucher sur le dos est plus pénible que celui sur le côté , pendant lequel cependant les mouvemens des membres inférieurs sont plus difficiles et plus douloureux. Céphalalgie presque nulle ; langue humide et un peu blanche ; douleur de lhypogastre moindre. Le soir, céphalalgie nulle , pouls normal , douleurs des membres moindres , celles des organes génitaux plus fortes ; point de déjections alvines.

Troisième jour. Mieux : douleurs des organes génitaux et des membres moins vives ; celle de la partie confuse plus forte que le jour précédent. Le malade essaie de se lever ; mais la station est impossible sans appui , et la progression ne peut avoir lieu a cause de la faiblesse des membres abdominaux et des douleurs occasionées par les tentatives de mouvement. Des déjections alvines ont lieu le soir, et toutes les autres fonctions s'1 exécutent comme dans l’état de santé.

Le quatrième jour. Nouvelle amélioration : douleurs beaucoup moindres ; le malade peut se tenir debout en se soutenant avec les deux mains ; mais , comme le jour précédent , la progression ne peut avoir lieu par l’impossibilité de porter un pied devant l’autre.

Cinquième jour. Mieux très-grand : douleurs des organes génitaux et du membre inférieur droit presque milles: celui-ci, quoique très-faible, agit assez librement, ce qui rend la station . plus facile ; le membre gauche est beaucoup plus faible et plus douloureux que l’autre.

Sixième jour. Membre inférieur gauche moins douloureux et moins faible.

L’état du malade s’est ensuite améliore de jour en jour, en sorte que le 18 mai il n’éprouvait plus qu’une dôuleur encore assez vive dans les muscles trochantériens du côté gauche , seulement lorsque ceux-ci agissaient, ce qui le faisait boiter en marchant. Le 22 , la douleur de la fesse disparut , et la cuisse droite devint a son tour le siège d’une pareille douleur , mais plus légère , et qui diminua rapidement. À la fin du mois le malade ne conservait qu’un peu de faiblesse dans les membres abdominaux.

Des moyens simples et peu nombreux ont été mis en usage pour combattre ces accidens. Le repos et les frictions avec une solution saturée de camphre dans le rum ont constitué tout le traitement. L’état presque anémique du sujet empêcha le chirurgien du bord d’avoir recours à la saignée générale ; et, les moyens propres à pratiquer des saignées locales n’étant pas a sa disposition , il fut obligé de s’en abstenir.

Cette observation est présentée comme un exemple de commotion des nerfs sacrés , mais il est difficile d’admettre , en présence des symptômes que le blessé a présentés , que la commotion ait été bornée à ces nerfs. Evidemment il y a eu ici tous les effets qui résultent d’une commotion de la portion lombaire de la moelle épinière ; la continuité du sacrum avec le rachis explique d’ailleurs parfaitement cette transmission de Faction d’une percussion violente de la région sacrée, a la région lombaire. Une circonstance seule différencie ce fait de ceux qui précèdent , c'est l’exaltation de la sensibilité

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des parties paralysées du mouvement, leur état douloureux. Mais la commotion de la moelle épinière détermine dans quelques cas rares des phénomènes insolites. NV vons-nouspas vu dans Inobservation lxv , le blessé rester ut et immobile un quart d'heure environ après sa chute , et une contraction tétaniforme persister pendant plusieurs jours ?

Symptômes.

Les phénomènes auxquels la commotion de la moelle épinier e donne lieu, sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons indiqués en parlant des plaies et de la compression de cet organe. Ainsi , la paralysie plus ou moins complète du sentiment ou du mouvement , ou des deux a la fois , l'excrétion involontaire des matières fécales et de Pur inc , ou leur rétention , en sont les symptômes ordinaires. Hippocrate avait signalé ces effets de la commotion du rachis j voici ce qu'il dit a ce sujet * udliomullo plures crurum et incinuum impotentici et corpojis stupore cijjiciuntur uniscunque supprimitur quibus quidem ex vertebrœ gibbo neque intrà neque extici excessennt, sed in direction spmce vchenienter conçus si fuerint (1).

Mais la paralysie peut n ôtre pas égale dans les deux membres inférieurs ; et nonobstant l'abolition du mouvement, ces membres sont, dans quelques cas, le siéa’e de douleurs plus ou moins vives (obs. lxvi). La vessie et l’intestin n’éprouvent même quelquefois aucune influence fâcheuse d un ébranlement qui produit une perturbation

(1) Lib. de articulis, Édit. Foës , pag. 846. *

profonde dans la sensibilité et la motilité. M. Lebert m'a communiqué l’observation d’un jeune couvreur, chez lequel une commotion de la moelle épinière ne détermina ainsi aucun dérangement dans les fonctions de la vessie et de l'intestin. Les deux membres inférieurs étaient inégalement paralysés du mouvement , et la torpeur qui résultait de la lésion du sentiment augmentait progressivement d'intensité du bassin aux jambes et aux pieds.

Il paraît qu'il peut survenir des convulsions , surtout quand les désordres causés par la commotion sont plus graves. Stoll (1), dans le relevé des morts de l’hospice de la Trinité, de l'année 1771 , cite un homme mort dans les convulsions et le tétanos , a la suite d une commotion de 1 épine du dos. Le sujet de l’observation lxv n’a-t-il pas offert des symptômes analogues ? M. Bellingeri a vu chez une jeune personne qui, après une chute sur la fesse droite, éprouva pendant plusieurs jours un engourdissement continuel dans le membre inférieur gauche avec une ischurie légère et une constipation opiniâtre, survenir au bout de deux jours , un hoquet fatigant qui dura trois mois. Un traitement antiphlogistique énergique procura néanmoins une guérison complète (2) .

Dans quelques circonstances, on voit la paralysie , bornée d abord aux membres inférieurs , remonter insensiblement , et déterminer quelquefois la mort lorsque l’état général du malade commence â donner espoir de guéiison. Quand la commotion n'a pas été très-forte, les accidens , au contraire , cessent graduellement ; la sensi-

(t) Méd. prat., tom. 1.

(2) Ann ali univ.di med., tom. 32, pag. 100.

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bilité et le mouvement reparaissent peu à peu , tantôt ensemble, tantôt la sensibilité seule d’abord, et les fonctions nerveuses et musculaires reviennent ainsi 'a leur intégrité première. Cependant l’excrétion des matières fécales , et celle de l’urine surtout, restent quelquefois involontaires. Enfin , on peut observer aussi un refroidissement notable dans la température des parties paralysées , ainsi que la cessation de toute transpiration (obs. lxii). Je ferai remarquer qu’on n’a vu l’érection du pénis chez aucun des malades dont je viens de rapporter l’histoire , phénomène si fréquent dans les lésions accidentelles du cordon nerveux rachidien , dues a une fracture de la colonne vertébrale.

Lors de son premier examen , le médecin doit explorer avec attention le rachis dans toute sa longueur, afin de s’assurer si les accidens qui existent sont dus simplement à une commotion de la moelle épinière , ou a une compression déterminée par la fracture d’une ou plusieurs vertèbres. S’il découvre un point plus particulièrement douloureux , il y fait appliquer immédiatement un bon nombre de sangsues.

Pronostic.

La commotion de la moelle épinière n’est point aussi grave que sa compression , et ses effets fâcheux ne sont pas toujours en raison de la violence de la cause qui produit l’ébranlement du rachis ; il y a des exemples assez nombreux de guérison dans des cas oiila chute, cause de la commotion , avait eu lieu d’un endroit très-élevé , tandis qu’on a vu , au contraire , la mort en

être la suite dans des circonstances où l’individu était tombe' seulement de sa hauteur sur les fesses ; il est plus i ai e de v oir cette commotion résulter d’une percussion directe du rachis. D’après l’exemple rapporte par Morgagni ( obs. lvii) , un ébranlement violent impunie de la sorte a la moelle epimere, est rapidement

mortel quand il y a en meme temps épanchement de sang.

On lit dans les Prix de 1 Academie royale de Chirurgie ( 1 ) l’observation d’un jeune homme qui tomba de pi es de ti ente pieds sur les fesses : les deuxième , troisième et quatrième vertèbres lombaires faisaient même une saillie marquée en dehors ; le mouvement des extrémités inférieures était complètement paralysé ; la paralysie du sentiment était incomplète. La guérison eut lieu en quarante jours environ. L’auteur du Mémoire cite ce fait comme un exemple de contre-coup du sacrum et des vertèbres lombaires. Mais y a-t-il eu icisimplement commotion de la moelle épinière , ou bien compression par le déplacement des vertèbres F II est beaucoup plus vraisemblable qu’il n’y eut qu’une commotion ; car dès le vingt-sixième jour , la paralysie était dissipée a tel point que le blessé voulut sortir de son lit , et il n’y fut retenu que par la douleur qu’il ressentit encore dans la région lombaire. Certes , si la paralysie eût été causée par la compression de quelques vertèbres déplacées , elle eut encore persisté au même degré , a une époque

' ■ : ■ fî •. ■/ r :

<!) Bazille, mém. sur les effets des contre-coups dans ^différentes parties

< u coi ps, autres que la tête , et les moyens d’y remédier. In tom. 4, deuxième partie, pag. 607, in-4.

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aussi rapprochée de Faccident. Quoi qu’il en soit , dans l une et l’autre hypothèse , le fait n’en est pas moins digne cF attention.

Faut-il considérer comme un exemple de guérison après une commotion de la moelle épinière , le cas cité par Galien P Un individu tomba d’un lieu élevé sur le dos , et la partie supérieure de la région dorsale fut plus particulièrement affectée. Le troisième jour , on observa un affaiblissement singulier dans la voix ; le lendemain , le malade ne peut plus parler ; les membres inférieurs étaient en même temps complètement paralysés , tandis que les supérieurs étaient intacts : la respiration était gênée. Galien , qui considérait ces accidens comme les symptômes tFunc inflammation de la moelle épinière , ajoute que le septième jour la voix reprit sa première force , et que les membres inférieurs recouvrèrent leurs mouvemens (1).

Les observations lxii , lxiii , lxiv , lxv et lxvi , sont autant d’exemples de l’issue favorable que peut avoir une commotion violente de la moelle épinière , lors même qu’elle est accompagnée d’une lésion probable de quelques vertèbres (obs. de Camper).

Aurran a consigné dans F ancien Journal de médecine (2) plusieurs exemples de commotion de la moelle épinière qui doivent trouver leur place ici. « Un maçon de vingt-neuf ans , ayant fait une chute de trente-six

(1) De loc. affect. C. 6.

(2) Nouvelles observations sur les lésions par contre-coup dans différentes parties du corps. In Journ. de méd. chir. et phaim, tom. 37, pag. 250 et suiv., an. 1772.

pieds , sur ses pieds et sur ses fesses , fut paralytique des extrémités inférieures , du rectum et du col de la vessie ; on lui fit plusieurs saignées et des frictions avec un Uniment anti-paralytique , et il recouvra le mouvement des jambes en trois semaines , et ceux des cuisses en un mois ; il ne commença à retenir ses urines , et à pouvoir lâcher les matières fécales sans lavement, que dans la sixième semaine ( obs. xvii). »

J ai dit , en parlant des lésions que la commotion du rachis pouvait déterminer sur la moelle et ses enveloppes, que, dans les cas ou la secousse éprouvée par cet organe n était pas très-violente , on voyait les accidens se°dissiper assez rapidement , de même qu’on l’observe après les commotions légères du cerveau. Le fait suivant cité par Aurran en est un exemple. « Un gros homme , âgé de soixante-dix ans , étant tombé sur son derrière , le long d un escalier , fut sur-le-champ paralytique des extrémités inférieures , et il cessa de pouvoir retenir les excrémens du rectum et de la vessie. Deux saignées , des frictions avec l’esprit-de-vin camphré , huit jours

de diete et quinze de repos firent disparaître ces accidèns ( obs. xvi )* »

Une chute en apparence légère peut déterminer aussi une commotion rachidienne mortelle. On trouve dans le volume IV des Prix de l’Académie royale de Chirurgie (1), l’exemple d’une jeune fille de sept ans , qui tomba sur les fesses en marchant dans une ciamne cirée , et qui ne put aucunement se re-

(4) Bazilîe,

ménu cité, page G 28..

lever. Mise au lit , on Fexamina ; on ne trouva cle déplacement dans aucune des pièces qui composent Fépine , et cependant les extrémités inférieures se trouvèrent privées de tout mouvement. La malade ne survécut que deux mois et demi a sa cliute.

Je rapprocherai de cet exemple celui qui a été publié par Aurran ( loc . ciL ) , et qui a pour sujet un homme qui tomba de son lit , le sacrum sur le pavé de la chambre. Il fut a F instant paralysé des membres inférieurs, du rectum et de la vessie. Son pouls resta dur et lent jusqu’au cinquième jour, quil survint un accès de lièvre, lequel se renouvela chaque jour jusqu’au huitième , ou

le malade mourut ( obs. xv ).

Lorsque le blessé survit un certain temps a la commotion de la moelle épinière , F ébranlement imprimé a cet organe peut être suivi d'une inflammation plus ou moins circonscrite de son tissu , comme on Fa vu dans F observation lix. Dans un des cas rapportés par Àurran, le blessé avait survécu trop long-temps pour que l’inflammation et le ramollissement des nerfs lombaires trouvés après la mort , aient été la conséquence de la commotion : il est très-probable que cette désorganisation survenue tardivement , a été consécutive a la dénudation du sacrum. Voici le fait : « Un homme de quarante ans , ayant reçu un coup violent sur les vertèbres des lombes , fut a l’instant paralytique des parties inférieures du corps \ il fut six mois en cet état , sans que les médicamens pussent y apporter aucun changement. Il mourut dans le marasme , avec plusieurs ulcères gangréneux sur 1 os sacrum et les grands trochanters.

On trouva les nerfs de la queue de cheval en suppuration jusqu1 au bout de la moelle inclusivement. »

La commotion de la moelle ëpinière peut causer lamort, sans que cet organe ou ses enveloppes éprouvent aucune altération appréciable. P. Frank, en parlant de la gravité des lésions de la colonne rachidienne (1) , relativement à leur influence sur la moelle épinière , cite 1 exemple de quatre individus qui succombèrent après être tombés sur le dos du haut d’un arbre élevé : les membres inférieurs avaient été aussitôt frappés de paralysie. À l’ouverture des cadavres , qui fut faite avec le plus grand soin par le neveu de Frank , on n’observa aucun épanchement, aucune trace d’inflammation ou de toute autre lésion de la moelle ou de ses enveloppes.

D’autres fois aussi les accidens primitifs de la commotion de la moelle épinière disparaissent au bout d’un certain temps ; le malade offre toutes les apparences d’une guérison complète ; mais la commotion a déterminé une altération profonde des vertèbres , qui cause progressivement la compression de ce cordon nerveux. Un homme fut atteint de paraplégie a la suite d’une chute sur les lombes; cependant il parvint a se rétablir. Deux ans après il mourut, après avoir éprouvé tous les symptômes qu’on attribue à la fièvre hectique. A F ouverture du cadavre , on trouva le corps des deux premières vertèbres lombaires complètement détruit, et la moelle épinière avec ses membranes faisant une saillie de la grosseur du poing dans le bas-ventre, par l’ouverture qui résultait de la

(t) De verteb. columnæ in morb. dignit., elc. ; in DeïecHis opusc. med.9 wl. XI ; pag. 30.

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destruction des corps vertébraux (i). Malgré cette altération remarquable , qu’on pourrait considérer comme une hernie de la moelle épinière et de ses membranes , on voit néanmoins que les accidens dus primitivement à la commotion de la moelle épinière s’étaient entièrement dissipés.

Enfin, dans quelques cas, la paralysie des membres persiste d’une manière incomplète, mais le malade continue de vivre : obs. lxi, lxii , lxiii , lxiv.

Quand la paraplégie causée par la commotion rachidienne est suivie de la mort r on voit ordinairement les memes accidens que ceux déjà décrits : la prostration des forces , des escarres plus ou moins étendues à la partie postérieure du bassin, etc. Les observations qui précèdent en offrent des exemples. Ce dernier phénomène, sur lequel j'ai déjà appelé l'attention, et qu’on observe généralement dans les maladies longues après un décubitus prolongé sur le dos , n’est point , suivant M. Bellingeri , le simple résultat d’une compression lente et locale , ainsi qu’on le dit généralement , mais bien celui d’une inflammation de la portion lombaire delà moelle. Je crois, au contraire, que cette myélite n'est que consécutive à la chute de l'escarre qui est produite par la compression. Quant à la rapidité avec laquelle se forment ces escarres , elle est bien certainement une conséquence de la lenteur imprimée à la circulation capillaire par l’altération de la moelle épinière. Lorsque la mort est immédiatement causée par la commotion , ainsi que nous en avons vu deux exemples, elle résulte probablement

(t) Nova acta phys. med., 4791, 8, 32.

9* p# PW

ooo

d un trouble profond qui survient dans la respiration et la circulation, consécutivement a la perturbation suinte apportée dans l’action, de la moelle épinière.

Traitement,

La saignée générale est le premier moyen a employer lorsqu’il y a commotion de la moelle épinière ; il faut la réitérer , surtout si le blessé est sanguin et robuste ; on recourt ensuite aux saignées locales , soit sur le point du rachis qui a été lésé , soit sur toute sa longueur : on peut les remplacer par des ventouses scarifiées. Les évacuations sanguines seront d’autant plus répétées , que la com. motion a été plus violente , afin de favoriser la résorption du sang épanché , et de prévenir les congestions qui peuvent résulter de cet accident , soit dans la moelle ou ses enveloppes, soit dans les autres organes. Si le malade est faible , d’une constitution débile , on insistera moins sur les évacuations sanguines : des frictions avec un liniment irritant , des ventouses sèches , des rubéfians , remplaceront efficacement les sangsues ; mais il sera toujours utile de débuter par une saignée générale. Les moyens dérivatifs sont d’ailleurs très-efficaces lorsque les accidens persistent.

On sonde, chaque jour, le malade, s’il y a rétention d’urine , au lieu de laisser une sonde à demeure dans la vessie ; si la constipation persiste , on administre quelques lavemens légèrement purgatifs. Nous avons vu chez plusieurs malades qu’il y avait, au contraire, incontinence des matières fécales et de l’urine. D’après le fait

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important observé par M. Robarts (1), j e pense qu’on pourrait tenter alors Fusage combiné ou isolé , suivant les cas , de la teinture de cantharides et des purgatifs , quand un certain temps s^est déjà écoulé depuis Faccident, et que les autres phénomènes de la commotion sont en partie dissipés. Sous Finfluence de cette médication , le docteur anglais a vu cesser ces deux symptômes si dégoûtans pour les malades , et si graves par les conséquences qu’ils entraînent ; car ils contribuent a hâter le développement de ces escarres gangréneuses , dont la chute accélère toujours la mort des malades. On doit retirer quelques effets avantageux de Fadministration de ces médicamens ; car la commotion de la moelle épinière ne produit pas une altération de cet organe aussi grave que celle qui existait dans le cas rapporté par M. Robarts, oîi la moelle avait été comprimée peu â peu , et à tel point qu'elle était complètement interrompue dans sa continuité , et , malgré cette altération , on put constater , pendant une année entière , l’efficacité constante de la teinture de cantharides et des purgatifs répétés : Femploi de la première doit être renouvelé chaque jour. Cette médication eût sans doute été très-efficace sur les sujets des observations lxiii et lxiv.

Les frictions sèches sur les membres frappés de paralysie ont paru quelquefois concourir â rappeler dans cesparties la sensibilité et le mouvement : du reste , le malade doit être tenu dans les premiers temps â une diète rigou-

(1) Observation d’affection de la moelle épinière avec des réflexions. In Gazette méd., année 1834, pag. 364. Extrait de London quaterley medical iwiew, avril 1833.

reuse : des tisanes délayantes composeront sa boisson habituelle. On n’a observé aucune amélioration de Fadministration de la noix vomique , quoique les lésions de ce genre soient celles où ce médicament semble particuliè- 1 ement indique quand tous les symptômes inflammatoires sont dissipes. Cependant on peut y recourir lorsqu'il n’y a plus de phenomenes d'irritation , que la santé générale du sujet est bonne , et qu’on n’a pas lieu de supposer que la paraplégie résulte alors d’un ramollissement consécutif a F ébranlement éprouvé par la moelle épinière. Si la commotion est accompagnée de la déviation de quelques vertèbres, suite de leur fracture, on se contente d’appliquer des compresses résolutives sur la région affectée , et l’on insiste plus long- temps sur un repos absolu. Le blessé devra toujours être couché sur un matelas de crin un peu dur. On évitera tout ce qui peut exciter et entretenir une chaleur un peu considérable dans les régions dorsale et lombaire.