CHAPITRE m

HERNIES DE l’abDOMEN.

Les hernies congénitales de Jj^bdomen peuvent se faire par les ouvertures où les différens anneaux qu’offrent naturellement les. parois abdominales; où bien elles sont le résultat de l’imperfection de cette paroi dont les parties constituantes ont laissé entre elles des espaces plus ou moins larges à travers lesquels s’échappent les organes que renferme l’abdomen.

Hernie ombilicale. — Nous avons vu que , dans lé principe de la vie embryonnaire , le" tube intestinal se trouvait situé presqu’en totalité dans la base du cordon ombilical qui , en s’épanouissant, formait la partie antérieure de la paroi de l’abdomen : à mesure que l’enfant avance en âge , cette base se retire; les circonvolutions intestinales rentrent dans la cavité qui doit désormais les contenir , un anneau àponévrotique circonscrit et resserre la base du cordon qui ne con-

(i) Journal de Médecine chirurg. et pharm., par A. Roux, t. i-ÿ, p. iSo-

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tient plus chez l’enfant naissant que l’ouraque et les vaisseaux ombilicaux. Mais s’il arrive que la base du cordon reste large et continue de loger quelque circonvolution .intestinale, il en résulte au niveau de l’ombilic une sorté de poche ou sac arrondi et quelquefois conoïde , dont le sommet correspond à l’implantation du cordon et la base au contour de l’anneau aponévrotique dont j’ai parlé, et qui est alors plus large qu’il ne doit l’être dans l’état naturel ; la peau, le tissu cellulaire plus ou moins condensé et enfin le péritoine forment' la triple paroi de ce sac herniaire où se logent ordinairement une ou plusieurs circonvolutions de l’intestin grêle. Lorsque l’enfant offre , dès le moment de la naissancê , cette infirmité, il faut avoir soin, en liant le cordon , de ne pas comprendre d,ans la ligature l’intestin quj fait hernie ; mais le plus souvent ce n’ést qu’au bout de quelques jours qu’on voit apparaître la hernie . parce que les intestins sont repoussés vers l’ombilic , franchissent l’anneau et viennent faire saillie à l’ombilic lorsqu’ils sont distendus par les alimens qu’ils reçoivent, et foulés en bas par les contractions du diaphragme pendant la respiration et les cris. Ainsi, bien que la hernie n’ait pas été très -apparente à l’instant de la naissance, elle n’en est pas moins congénitale , parce que la disposition des parties qui la constitue existait à la naissance. D’autres fois la hernie se montre toute formée aussitôt que l’enfant vient au monde.

Dans l’un ou l’autre cas, il faut remédier à cette infirmité. Deux moyens ont été conseillés.: la ligature et la compression.

La ligature , employée autrefois , puisqu’elle se trouve décrite dans Gelse , a été renouvelée parDesaùlt. Ce célèbre chirurgien liait la base de la tumeur qui , comprimée et resserrée par la ligature, devenait le siège d’une inflammation adhésive par laquelle s’oblitérait l’ouverture ombilicale et s’opérait l’adhérence des bords du sac péritonéal (i). Cette méthode, plus

U) Bichat; Œuvres cbirarg. de Desault, t. 2, p. 5i5.

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heureuse en apparence et au moment de son application que dans ses résultats , a été combattue par les chirurgieQs plus modernes , qui Tont abandonnée et qui ont démontré qu’un grand nombre d’enfans qu’avait opérés Desaùlt avaient eü des récidives , de sorte que ce célèbre chî.rurgieu regardait comme radicale une guérison qui n’était que momentanée (1).

La compression ,est donc le moyen le plus généralement suivi aujourd’hui. Ses succès sont plus lents , mais plus durables; on l’opère en appliquant à demeure sur l’ombilic un bandage approprié , Ou bien l’on peut se contenter , chez les énfans fort jeunes, de mettre sur l’ombilic, quand le cordon est tombé , des compresses graduées que l’on maintient avec un bandage de corps. Je crois qu’il conviendrait d’appliquer en pareil cas, pour maintenir la compression, une ceinture élastique ; h mesure que l’enfant avance en âge , l’anneau ombilical se rétrécit ou les intestins acquièrent trop de volume pour le franchir.

Hernie inguinale congénitale. — Lestésticules , en sortant de l’abdomen du fœtus pour traverser l’anneau inguinal, poussent avec eux le péritoine qui leur sert d’enveloppe, d’abord partielle , puis générale , et qui se referme ensuite audessus de l’organe pour former de cette manière ùn sac sans ouverture ne communiquant plus dans l’abdomen. Mais, si au lieu de se refernier , cè sac . reste , comme dans le principe, librement ouvert , alors une anse intestinale au une portion d’épipipon peut s’y engager , de là , la hernie inguinale congénitale dans laquelle l’inteslin se trouve en contact avec le testicule , et quelquefois même adhère avec lui.

Cette hernie n’existe pas toujours à l’époque de la naissance; souvent elle ne se manifesté que plus .tard par suite des efforts que fait l’enfant lorsqu’il crie ou respire avec peine, mais il faut toujours, pour qu’elle ait lieu , que l’enfant ap-

£i) Rieherand, iiosograpine chiiarg., t. 2;, p. 455.

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porte en naissant la disposition particoKère <Jue nous venons de décrire èntre le testicule, sa tunique vaginale et la communication plus ou moins libre de celle-ci avec l’abdomen. Cette communication peut exister sans que là hernie se fasse ainsi que Hesselbach en a vu un exemple (i).

Souvent aussi il arrive que le testicule , à l’époque de la naissance , n’est pas encore descendu dans lé scrotum; il n’est encolle qu’au niveau de l’anneau, qu’il commence à franchir ou qu’il vient de franchir, et forme là une tumeur arrondie et un peu^dure qu’il faut éviter de prendre pour une hernie. On ne peut avoir la conviction certaine qu’il existe une hernie inguinale chez un enfant, que lorsque le testicule est descendu dans le scrotum. Encore faut-il éviter de prendre uüe anse intestinale pour le testicule et vice-versâ. Il paraît que cette méprise est possible , puisque Pott a vu , chez de trèsjeunes enfans , une portion d’intestin ou d’épiploon descendue au fond du sac , tandis que le testicule était encore à l’anneau et même dans l’abdomen (2).

Toutes les hernies qui surviennent chez les enfans en has âge ne sont pas congénitales , car M. Lawrence a vu survenir une hernie inguinale ordinaire, et qui s’est étranglée chez un enfant de quatorze mois (3); je né puis entrer ici dans tous les détails anatomiques que comporterait l’histoire de la hernie inguinale congénitale , je renvoie pour cela aux ouvrages spéeialemeflfcOQnsacrés à ce sujet.

Lorsqu’un enfant naît avec une hernie inguinale, ou lorsqu’il s’en développe une quelque temps après la naissance , il faut d’abord la réduire, appliquer chez les très-jeunes enfans un bandage provisoire peu compressif, et que l’on changera Souvent pour éviter l’irritation de la peau dans un point qui

(1) Méd. cliîr. ZeituDg 1819, p. iio.

(2) SaEiTiël Côoper, surgieal Dietlonary^

(5) Lawrence on ruptures ^ ed. 3 , p. 65.

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peut être continuellement sali par les matières alvines, et enfin laisser un bandage à demeure aussitôt que l’âge et la propreté de l’enfant le permettront. Il ne faut, dans tous les cas , jamais établir de compression sur l’anneau avant de s’être assuré positivement que le testicule èst dans le scrotum, et avaift d’avoir fait refluer dans l’abdomen le liquide plus ou moins abondant que le sac renferme quelquefois.'

/ Si la. hernie s’enflammait , Ce dont on peut s’assure||à sa tuméfaction et à là douleur dont elle devient le siège ,• il faut combattre ces accidèns par l’application de quelques sangsues, les cataplasmes el; les bains.

D’après ce que je viens de.dire de la formation de la’liernie inguinale que -cause évidemment la descente du testicule dans le scrotum , on pourrait conclure que la hernie inguinale congénitale ne s’observe que chez les garçons; cependant, j’ai vu une fois une hernie inguinale congénitale chez vme petite fille. Avant d’expliquer comment Vest faite cette hernie extraordinaire, je vais d’abord rapporter l’observation :

Hernie inguinale congénitale chez une petite fille.. — Joséphine Romer, âgée dé 17 jours, entre le 12 septembre à l’infirmerie. Elle est forte et paraît douée d’une bonne constitution ; son ventre est légèrement tendu ; il existe à la région inguinale gauche une tumeur arrondie , grosse comme une aveline, un peu' dure au toucher, ne pouvant rentrer dans l’abdomen par le taxis, ne diminuant pas par la pression et n’aügmentant pas pendant les cris de l’enfant. Elle se dirigeait obliquement vers la grande lèvre du mêtne côté , mais n’arrivait pas encore jusqu’à elle. En considérant la situation de cette tumeur, on pouvait être porté à croire qu’elle était formée par par une hernie inguinale congénitale , mais le sexe de l’enfent ne nous permettait pas d’admettre cette supposition. Nous

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laissâmes donc notre jugement dans la suspension que commande le doute, lorsqu’au bout de yingt-six jours , la mort de l’enfant , causée par une pneumonie , nous permit de nous éclairer, par la dissection, sur la nature et la cause de cette tumeur.

Lé cadavre était réduit au demi-marasme;.il y avait une injection très-marquée du tube intestinal, une inflanàmation légère des follicules du gros intestin , et une hépatisation trèsprononcée du poumon droit à son lobe inférieur et à son bord postérieur.

La tumeur herniaire était formée par l’ovaire gauche descendu par le canal et l’anneau inguinal , qui étaient beaucoup plus larges qu’ils n’ont coutume de l’être chez les petites filles. La matrice , attirée par son ligament rond et par l’ovaire qui faisait hernie était déviée de sa position naturelle et inclinait au côté gauche de la vessie. Le rein gauche , au lieu de se trouver sur le même plan que celui du côté opposé , était tiré en bas par le tissu cellulaire qui l’enveloppe et par un repli du péritoine , qui avait des connexions intimes avec l’orifice du sac; l’artère et la veine rénales avalent cédé à ce tlraillemeet et s’étaient allongées et rétrécies en même temps,* enfin l’ovaire et le pavillon de là trompe un peu rouge et un peu tuméfiés , étaient logés librement au fond dU sac formé par un prolongement du péritoine avec la cavité duquel il communiquait. Il n’y avait point de circonvolutions intestinales adhérentes aux parties voisines , et l’ovaire du côté opposé était dans sa situation habituelle (i).

En examinant avec soin le ligament rond de l’utérus , du côté où existait la hernie , j’ai vu qu’il était beaucoup plus court que qelui du côté opposé , et qu’il se terminait dans l’épaisseur de la grande lèvre par une expansion aponévrotique , au lieu de s’y perdre en filamens déliés , comme, cela s’observe le plus ordinairement. De sorte qu’il paraîtrait que

(i) Gonsullez TAtlas , pl. lo.

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-dé ligament, plus court et plus solidement fixé aux grandes lèvres que cela ne s’observe ordinairement, aurait d’abord causé la déviation dé la matrice, et par suite l’entraînement ’de l’ovaire à ‘ travers ranneau inguinal. Il est donc résulté de cette adhérence vicieuse que toutes les parties extensibles et mobiles du côté gauche, de l’abdomen , qui avaient des connexions de continuité ou de contiguilé avec les parties herniées , ont elles - mêmes été tiraillées du côté de là hernie, parce qu’elles n’ont pu s’écarter les unes des autres, ni suivre le mouvement d’ampliation de l’abdomen pendant le développement de l’enfant dans rulérus. Je reviendrai sur ce sujet en parlant des maladies des organes génitaux.

J’ai dit que d’autres hernies abdominales pouvaient résulter d’un défaut de développement de la paroi de cette cavité. C’est surtout près de l’ombilic etsur la ligne médiane du ventre qu’on les observe. La peau de l’ombilic manque quelquefois et la base du cordon seul, forme l’extérieur du sac renfermant les intestins sortis par une ouverture située à l’ombilic. Souvent il arrive que la pellicule est si mince , qu’on aperçoit à travers son tissu les intestins qui font hernie. . M. Hey, dans, un cas semblable, a eu recours, pour guérir cette infirmité, au moyen suivant : ayant réduit les intestins, il confia à unaide le soin , de comprimer le cordon assez près de l’abdomen pour empêcher les intestins de rentrer dans le sac herniaire. «J’adaptai, dit-il, du dîachylum sur du cuir coupé en morceaux circulaires, et placés l’un sur l’autre en forme de cône. Je plaçai cette pelotte.sur l’ombilic, après avoir rapproché et mis en contact la peau des deux bords de l’ouverture , et avoir fait avancer un peu rune des lèvres sur l’autre. Je pla-’ eai ensuite un bandage de corps en toile autour de l’abdonaen de l’enfant, et j’appliquai sur. l’ombilic nnepelotte circulaire épaisse et piquée. Ce bandage , que l’on changeait de temps en temps, contînt parfaitement les viscères dans l’abdomen. Environ huit jours après la naissance, le cordon

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ombilical se sépara j et quinze jours après celte époque l’anneau ombilical était tellement rétréci, qu’on put lever l’ap^ pareil sans craindre que les viscères pussent faire hernie. Je jugeai cependant convenable de continuer l’usage du bandage (i).»

Une imperfection plus grande encore de la paroi abdominale peut donner lieu à un déplacement considérable des viscères contenus dans cette cavité. Mellet a rapporté , dans le journal de Vandermonde, l’observation d’une femme qui mit facilement au monde un enfant sur lequel on trouva une issue hors du bas-ventre des intestins et de tout le mésentère échappé par une ouverture ronde, large environ d’un pouce et demi , située sur la région ombilicale à deîix lignes du nombril.

La petitesse de cette ouverture , le volume considérable que ces parties présentaient par le gonflement des intestins et de l’estomac , joints à la faiblesse où se trouvait l’enfant , ne permirent point de tenter aucun naoyen pour en faire la réduction. L’enfant fut soutenu avec de l’eau sucrée et du vin; et quoique les intestins fussent pour ainsi dire étranglés par cette petite ouverture , la liqueur n’a pas laissé que dé passer et de parvenir jusque dans le rectum, puisque, quelques heures après avoir rendu-son méconium , l’enfant fit d’àutrp espèces de matières liquides qui approchaient de la couleur du vin. L’enfant étant mort deux heures après, on examina le lendemain la disposition des parties qui , sortant par f ouverture indiquée, tombaient jusque sur les cuisses de l’enfant. On reconnut l’estomac tout entier, les intestins grêles , le colon , dont l’extrémité qui va se terminer avec le rectum » passait par l’ouverture pour rentrer dans l’abdomem, le mésentère , le rein gauche, la glande surrénale du même côté, et la rate. Tous ces viscères , situés à l’extérieur du bas-

(ij Dictionn. de Chirurg. pratiq., par Samuel Cooper, Uad. franc., p- 63a-

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ventre, n’étaient enveloppés d’aucune membrane; le péritoine et l’épiploon manquaient/eritiérement. Il n’y avait dans la capacité du bas-ventre que . le foie qui était prodigieusement gros, le rein droit occupait sa place naturelle; l’uretère gauche était beaucoup plus long que le droit , et il n’y avait point de pancrées (i).

Je crois que l’on pourrait tenter en pareil cas dé débrider un peu l’ouverture du bas-ventre, et d’y faire , rentrer avec précaution les viscères qui en seraient sortis. L’applicatién d’un bandage, armé d’une pelotte légèrement compressive, seconderait probablement ensuite l’oblitération de cette ouverture.

Ce serait sans doute ici le lieu de parler de ces tumeurs accidentelles renfermant dés -débris d’autres fœtus, et qu’on a vu quelquefois se développer sur différens points de la cavité abdominale; mais ce sujet m’entraînerait dans des détails que ne comportent pas les limites- que j’ai prescrites h cet ouvrage (2). • '