DU DEVELOPPEMENT ET DES MALADIES DE LA PREMIERE

DEKT1TIOH.

Art. irr. — Développement des dents.

On attache en général beaucoup d'importance aux phénomènes pathologiques qui se rapportent au développement le la première dentition. On a coutume de les attribuer h 'effort que la nature semble faire pour déterminer la sortie les dents; c'est dans l'état des gencives , c'est dans le travail inflammatoire qui s'y passe, dans le prurit, dans la cougestion, dans la douleur, qui s'y développent, qu'on voit souvent la cause des accidens divers auxquels les enfans ont soumis à cet âge. Je crois que celle manière de voir est Pop exclusive, et qu'on a tort de l'admettre d'une manière générale; je me propose donc de démontrer qu'il est une uitre cause de tous ces accidens, à laquelle il faut remonter >our traiter méthodiquement et avec succès les jeunes enims atteints des symptômes que l'on attribue à la dentition ardive ,à la dentition douloureuse , à la dentition difficile.

Pour développer et pour démontrer mes opinions , j'ai jesoin d'examiner ce qui se passe anatomiquement et phyiologiquement dans le développement du germe des dents •t des dents elles-mêmes , depuis leur première apparition usqu'à leur sortie au-dehors des gencives. J'arriverai ensuite l'étude des phénomènes pathologiques de la dentition.

Il existe, entre le développement des follicules dentaires :t celui de l'os maxillaire qui les recèle, des rapports très- •cmarquahlcs.

Chez l'embryon de trois mois environ , le bord alvéolaire les deux mâchoires consiste en une gouttière unique plus îtroite vers la ligne médiane qu'en allant vers la région moaire, et celle gouttière renferme un amas de follicules, qui,

sans s'emboîter les uns dans les autres, sont cependant grouppés si étroitement , qu'ils ne semblent faire qu'une masse unique mullilobée. De 4^5 mois, ces lobules, qui ne sont autre ebose que les follicules dentaires , sont plus distincts; au lieu d'être grouppés pour ainsi dire les uns sur les autres , ils forment une sorte de grappe allongée , composée ordinairement de huit follicules distincts; ils sont ious contigus, de sorte qu'on peut les enlever de la gouttière de l'os maxillaire; et si l'on apporte un peu de soin h celle dissection , on enlève en même temps qu'eux l'artère! et le nerf dentaire qui leur servent pour ainsi dire de pédicule. Si l'on examine alors la cavité alvéolaire commune , on voit qu'elle présente sur ses deux parois latérales de petites saillies verticales correspondant aux légers sillons qui séparent les follicules dont l'adhérence et la contiguïté no peuvent être révoquées en doute , puisqu'on poulies enlever ensemble, et qu'on ne parvient à les séparer qu'en détruisant leurs adhérences réciproques. A mesure que le fœtus approche de l'époque de la naissance , ces commencement de cloison alvéolaire se prononcent davantage; les saillies dont je viens de parler vont h la rencontre les unes des autres, se réunissent, se confondent, et forment autant desegmens ou cloisons transversales , dont les espaces intermédiaires constituent les alvéoles^ Il est à remarquer que , dans le principe , tous les follicules dentaires avaient presque la même forme globuleuse; mais, dès l'instant où le* ahéoles se forment, ils cessent d'être continus, la lame os- i scuse dont il s'agit les coupe pour ainsi dire en autant de pelils follicules séparés , qui tiennent au fond delà gouttière maxillaire par un filet de nerf et une branche artérielle, et ces follicules reçoivent la forme et affectent la direction que leur imprime la loge ou alvéole dans laquelle ils sont isolément renfermés.

A l'époque de la naissance , on trouve ordinairement h

DE L'APPAREIL DIGESTIF. s5ï

l'os maxillaire inférieur ou supérieur, mais surtout 'h l'inférieur, cinq cloisons Lien distinctes : les deux premières, aplaties latéralement , sont destinées h recevoir les deux premières incisives ; la troisième, plus étroite, ordinairement oblique de bas en haut et d'arrière en avant , se trouve comme gênée entre les deux premières et lu quatrième; elle doit loger la dent canine; enfin, la quatrième, plus large et pins arrondie, est l'alvéole de la première dent molaire.

i La cloison de celle alvéole , opposée h cellequi la sépare de la canine, se trouve , h l'époque dont nous parlons , au milieu de l'espace compris entre la symphise de la mâchoire inférieure et l'apophyse coronoïde, de sorte que la cinquième cavité alvéolaire du nouveau-né s'étend depuis ce point intermédiaire jusqu'au-delà decelle apophyse , c'est-à-dire, dans presque toute la moitié de la dislance comprise entre l'apophyse coronoïde cl la symphise maxillaire. C'est pour ainsi dire le reste de la gouttière dentaire , au centre de laquelle on aperçoit déjà les rudimens de cloison qui doivent Ja séparer en deux sections, pour la seconde et la troisième

i molaire. On voit ramper au fond des alvéoles nouvellement et encore imparfaitement formées, l'artère et le nerf dentaire, qui se dirigent surtout vers la partie interne de la bouche, et qui fournissent de petites arlérioles aux germes dentaires.

Ce que nous venons de dire de la formation des alvéoles dentaires, s'observe surtout à la mâchoire inférieure. Le même phénomène a bien lieu à la mâchoire supérieure, mais la gouttière dentaire étant plus étroite et moins longue, ses alvéoles se forment d'une manière moins régulière et moins distincte, quoiqu'au fond la même marche ait toujours lieu.

Mais , tandis que s'opère ainsi l'ossification des mâchoires, voyons ce qui se passe dans les germes qu'elles contiennent.

Chaque follicule , avons-nous dit, se trouve isolé dans son alvéole; ce follicule , dont il était antérieurement un peu

difficile d'observer l'a structure , permet alors de distinguer plus évidemment les élémens de sa composition.

Lorsque la gouttière était unique, elle se trouvait tapissée h l'intérieur d'une membrane extrêmement mince qui s'accolait en même temps à la masse folliculaire. A mesure que les sections alvéolaires s'opèrent , celte membrane est di\ isée elle-même, et forme , en restant accollée à la face interne des alvéoles, ce que l'on a appelé le périoste alvéolaire.

Le follicule ou" germe est composé de deux membranes difficiles à voir, il est vrai, mais observées et décrites par J. Huntcr, Fox, Blacke, Bicbat et Meckel. lise trouve, dit Meckel , entre ces deux membranes , un fluide qui les sépare, et qui est d'autant plus considérable, que le fœtus est moins avancé en âge. Ces deux membranes reçoivent des vaisseaux dont on peut aisément voir , dans certains eas, les ramifications à Pextèrieur du follicule. Meckel a très-bien décrit ces deux membranes, et j'ai pu constater avec la plus grande facilité , sur le cadavre, la description qu'il en donne. « Le feuillet externe , dit ce célèbre anatomisle, est plus lâcbc , plus mou et. plus spongieux que l'interne. On le voit très-distinctement se continuer avec la gencive , ce qui fait qu'on parvient aisément dans le fœtus, surtout dans les premiers temps de la grossesse, à extraire des alvéoles l'appareil dentaire tout entier tenant a la gencive.

» Le feuillet interne est plus dur, mais plus mince que l'externe. On peut réussir à démontrer qu'il forme un sac à part , distinct de l'externe et de la gencive. Ses rapports avec les dents sont plus intimes que ceux du feuillet externe, car il en est l'organe formateur proprement dit. Les vaisseaux dentaires s'y répandent d'une manière bien évidente , et lorsque les injections ont réussi , il paraît tout rouge ( 1 ) » .

(i) J. F. Meckel , Manuel d' Anat. générale, descript. el palh. , traduit par IL Jourdan et G. lkescliet. Taris , 182J , t, 3 , p, 34 1,

DE I.'àPPAREIT. DIGESTIF. ^53

Ce double sac ne renferme dans l'origine qu'un fluide 1 rougeâtre ou jaunâtre , mais peu a peu se développe au ■ centre un point plus consistant qui, dit-on, est enveloppé 1 lui-même d'une légère membrane , et qui constitue le germe Ides dents. A mesure que le follicule devient plus distinct, let que l'alvéole commence h le renfermer , le germe lui- Imême se prononce davantage , et s'accommodant pour liainsi dire à la loge qui le confient, commence à revêtir ln • forme qu'aura la dent qui doit lui succéder. Enfin , vers I cinq mois environ , on aperçoit h la partie supérieure du l'crme des dents incisives, se développer deux ou trois petits I points indurés, rougeâtres , et situés presque toujours laté- Iralement. Ces petits points ne lardent pas à s'unir, et for- Iment ainsi une csp'cc de bifurcation dont les incisives por- Irtent encore quelquefois la trace dans les premiers temps de Icteur sortie. Plus tard , un point semblable apparaît au som- Itnet du follicule de la canine , et plusieurs points sur celui Ide la première molaire.

A ces points primitifs d'induration succèdent prompleraaent de petites écailles uniques pour les dents incisives et :anines , multiples et distinctes pour la première molaire. T.es écailles offrent déjà une consistance osseuse; elles revêtent la pulpe qu'elles enveloppent peu à peu en s?n grandissant , et à laquelle elles adhèrent assez solidement. 11 est évident qu'elles sont le produit d'une sorte de sécrétion qui î'opère à la surface du germe dentaire i bientôt celle ossification fait des progrès de haut en bas; lorsqu'elle a pris la (forme qu'aura la couronne de la dent, elle offre une dépression ou col circulaire au-dessous duquel elle s'allonge pour former la racine.

Jusqu'à présent nous avons vu que c'était h la face externe du germe que s'opérait l'ossilicalion , c'est donc de dedans en dehors qu'elle se fait, de sorte que celle pelile Ciilollc osseuse renferme dans sa cavité h pulpe ou germe,

254 DKS MALADIES

et se trouve enveloppée pnr la double membrane qui constitue la paroi du follicule dentaire. Le feuillet interne de celle double membrane , appliqué directement sur le point d'ossification de la dent, sécrète, suivant la plupart des analomisles, l'ivoire de la dent.

Ainsi s'opèrent simultanément les phénomènes de l'ossi- Ccalion de la mâchoire et ceux du développement des dénis, pendant le séjour de l'enfant dans l'utérus. Dès cette époque, la disposition, la forme et la progression des dents me paraissent pour ainsi dire gouvernées par le développement des os maxillaires, et par les changemens qui surviennent dans les gouttières dentaires. Cette assertion se trouve appuyée par un fait bien connu, c'est que les alvéoles sont plutôt formées d'une manière distincte à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure , et c'est aussi sur la mâchoire inférieure que les dents sont développées les premières , et apparaissent plutôt en dehors de la gencive h l'époque de la première dentition.

Jusqu'ici les dents n'avaient besoin que d'être séparées les unes des autres, et d'avoir pour ainsi dire une existence isolée; le développement des alvéoles les a placées dans des conditions très-convenables pour cela. Nous allons voir maintenant par quel mécanisme elles. sortent de la mâchoire , percent les gencives, et viennent faire saillie dans la bouche.

Ici, deux ordres d'opinions se présentent dans l'histoire de la dentition : M. Serres a pensé qu'une force extérieure à la dent , qu'une espèce de gubernaculum l'attirait, et la" conduisait pour ainsi dire hors des gencives (1); d'autres anatomistes en ont trouvé la cause dans la seule évolution de la dent. Quant à moi, je n'ai pu voir le gubernaculum dont parle M. Serres, ni constater ses fonctions; et je suis

(1) ilcm. sur la Dentition , inséré dans les Mcm, de la Soc. mcd. tTèmul., t. S.

de l'appareil digestif. î55 persuadé que cette sortie des dents dépend en même temps le leur évolution et du développement concomitant de l'os naxillaire; c'est donc un phénomène presque mécanique , pi'on a vainement cherché h expliquer par de brillantes héories, et que l'observation anatomique pure et simple jous démontre a merveille.

En effet, à l'époque de la naissance, les germes dentures offrent des points d'ossification qui , à l'exception de a canine , sont pour ainsi dire tous situés sur la même i<nie , et ne dépassent pas le bord osseux de la gouttière lt ntaire; l'extrémité inférieure du germe n'est point encore jssifiée, il reste dans ce point mou et transparent , et la calotte osseuse semble maintenue à la partie supérieure de a gouttière, par son adhérence avec l'expansion du périoste ilvéolaice qui tapisse le bord inférieur de la gencive. Celte -encive , d'un tissu ferme , solide et assez sec pour avoir été comparé h un cartilage , offre à la place que devront occu- >cr les dents, un rebord contondant destiné à remplir provisoirement leurs fonctions. Quelquefois ce rebord gengival n'ésente des saillies et des dépressions analogues aux dents ;;t aux enfoncemens qui les séparent; j'ai vu, chez un enant naissant, ces saillies tellement prononcées, et simulant •i bien la forme des dents incisives et molaires, qu'on eût ' lit que cet enfant portait des dents charnues.

Le tissu des gencives , après la naissance, perd peu à peu le sa consistance ; il devient mollasse , et s'épanouit inseniblement sur l'arcade alvéolaire , de manière à offrir, au ieu d'un bord contondant , comme dans les premiers jours le la naissance , une surface un peu déprimée, qui ne s'arondil que lorsqu'un gonflement inflammatoire s'en empare. )n n'y distingue pas de pores ou d'ouvertures destinées à ivrer passage aux dents.

Lorsque le col de la dent a pris une forme assez détermine, sa racine croit eu longueur, et gagne le fond de l'ai-

véole. L'os maxillaire faisant toujours dos progrès dans son ossification , s'élève pour ainsi dire vers la racine de la dent, et bientôt on ne voit plus entre la dent et le Coud (\<s sa loge , qu'un petit espace occupé par la pulpe refoulée en bas, et en partie logée dans la cavité dentaire. Les deux alvéoles des dents incisives ne sont pas sur le même plan, quand on les examine quelque temps après la naissance. A quatre mois, celte différence est encore plus sensible : l'os maxillaire inférieur fait au niveau de la ligne médiane des progrès rapides en bailleur et en épaisseur; il semble élever avec lui la première incisive , qui peu à peu plonge dans la gencive qu'elle écarte insensiblement, et dans laquelle elle se loge. Enfin , vers 7 , 8 ou 9 mois , on voit apparaître les deux premières incisives en dehors des gencives. La seconde dent incisive apparaît plus tard , parce que le fond de son alvéole, étant inférieur d'une ligne ou d'une demi-ligne à celui de la supérieure, a besoin, pour se ranger à son niveau, de parcourir un chemin plus long. J'ai sous les yeux quatre mâchoires inférieures d'enfans morts à l'époque de l'apparition des premières incisives, les secondes n'étant pas encore parues. En mesurant la longueur de ces quatre dents incisives, on voit qu'elle est, à très-peu de chose près, la même; elles offrent un égal degré d'ossification; mais les premières ont paru plus tôt, parce que l'ossification de la mâchoire a déterminé plus tôt le soulèvement de l'alvéole , de telle sorte qu'il existe entre elles presqu'une ligne de différence au niveau de leur implantation; on pourrait dire , pour me servir d'une comparaison , que le fond de ces deux alvéoles offre absolument la même différence que les deux marches conséculives d'un escalier.

Les dents canines ne paraissent pas immédiatement après, parce qu'étant implantées plus profondément, et se trouvant resserrées et situées obliquement dans leurs alvéoles étroites et comprimées, elles ont besoin que l'arc dentaire

DE L*.VPP.VnEIt DIGESTIF. 267

s\ngrandisse un peu, -que l'ossification de l'os maxillaire se perfectionne, pour qu'elles puissent trouver au fond de leur loge profonde le point d'appui nécessaire h leur progression do bas en haut. Mais les premières molaires , dont l'ossification a commencé de bonne heure , et qui sont ordinairement plus superficielles que les canines, apparaissent plus ' tôt qu'elles, et succèdent aux secondes incisives. Enfin , la canine vient à son tour terminer le nombre des dents qui arment la mâchoire pendant la première année de la vie de l'enfant. C'est ordinairement de sept mois à un an que la dentition commence : toutefois cela varie beaucoup.

Il résulte de ces considérations , qui toutes sont basées sur l'observation rigoureuse des faits : i° que les dents sont le produit d'une sécrétion , ainsi que l'a démontré depuis longtemps le célèbre professeur Cuvier; 2° que leur développement suit régulièrement les progrès de l'ossification des os maxillaires; 5° que leur apparition en dehors des gencives résulte , d'une part de l'évolution des dents, de l'autre du développement de l'ossification et de l'agrandissement des dvéoleset de l'arcade dentaire; 4° que 'a cause de l'appariion successive de la première dent incisive , de la seconde, mis de la première molaire , et ensuite de la canine, est out-à-fait mécanique; qu'elle réside dans la formation plus u moins prompte des alvéoles propres à chacune de ces ents, et de la manière plus ou moins profonde suivant lauclle ces dents sont implantées dans l'os maxillaire. D'après celte manière de voir, il n'est plus nécessaire 'admettre avec M. Serres un gubernaculum dentium; cet atomiste convient d'ailleurs qu'il est difficile d'en consta- :r l'existence pour les premières dents; qu'il est, au conaire , extrêmement facile de l'apercevoir dans la seconde ntilion. Je ne dois pas m'occuper ici des phénomènes de i seconde dentition; je me bornerai a étudier l'apparition s premières dents. Je ferai seulement une remarque :

2Ô8 DES. 1ULADIES

c'est qu'assez ordinairement les dénis de la seconde dentition sont moins régulièrement rangées que celles de la première. De sorte que le gubernaculum dentium , ne fût-il pas chimérique , no serait du moins pas très-utile , puisque les dents se rangent moins bien à une époque où il est plus facile de reconnaître l'appareil qui les dirige , qu'à celle pu cet appareil est si petit qu'on ne peut le voir.

Quant aux follicules situés dans l'épaisseur des gencives, et que M. Serres considère comme destinés à lubréfier les parties que la dent doit traverser , Meckel les regarde comme des formations nouvelles provoquées par l'irritation que causent les dents prêtes à sortir , et dont la nature ne diffère probablement pas de celle des abcès (1). Pour moi , je ferai observer que ces follicules, qui ne consistent qu'en une goullelelle de fluide jaunâtre, quelquefois demi-concret, m'ont paru se former de la manière suivante : Pendant que la dent se développe , et presse de tous côtés les parties molles et fluides que renferme l'alvéole , le fluide qui reste encore h la racine de la dent , et qui n'est que le reste de celui que contenait, le sac dentaire avant l'ossification, est refoulé, et vient se loger, soit sur les parties latérales, soit au sommet de la dent. Dans les dents molaires dont la couronne présente des saillies et des enfoncemens, ce fluide vient ordinairement se loger dans ces enfoncemens , sous forme de petites gouttes irrégulièrement arrondies et demifluides. Quand on arrache les gencives sur le cadavre d'un enfant de neuf mois h un au, on trouve , en effet, quelquefois ces petits corps jaunâtres que M. Serres a le premier signalés, et souvent on voit sourdre en même temps des parties latérales de l'alvéole une petite quantité d'un fluide visqueux, qui semble s'être échappé par la déchirure qu'on a faite au sac qui renferme le germe de la dent; de sorte qu'il est tout probable que les petits amas d'apparence folliculeuse dont

(i) Loc. cil. , t. 3, p. 54;.

dk l'appareil digestif. 269 parle M. Serres , ne sout ni des follicules ni des abcès, mais le résultat d'un épanchement de l'humeur surabondante contenue dans les membranes du germe. Toutefois ce fluide épanché peut concourir également à lubrélier les parties molles qui euvironnentla dent, et remplir jusqu'à un certain point la fonction répartie par M. Serres à ces prétendus follicules.

C'est en considérant le développement des dents , comme

! je viens de le faire , dans ses rapports avec les progrès de l'ossification des mâchoires et de la formation des alvéoles, qu'on parviendra a expliquer, sans hypothèse et sans le secours de théories plus brillantes que solides, tous les phénomènes de l'apparition des dents. C'est en étudiant sous ce point de vue la dentition, que M. Léveillé , dans un des meilleurs travaux qui aient été , suivant moi, publiés sur ce sujet, a expliqué très clairement toutes les circonstances

! de ce phénomène physiologique (1); M. Delnbarre s'est également approché de la vérité , en attachant la plus grande

: importance au rapport qui existe entre le développement

1 des dents et celui de la mâchoire (2).

AnT. 2. — Anomalies de la dentition.

S'il fallait rapporter ici tout ce que les auteurs ont écrit sur les aberrations de la dentition, j'en ferais un long chapitre de contes et d'absurdités; je me contenterai donc de ^ signaler celles qui sont les plus vraisemblables, et dont ll'nnatomie et la physiologie peuvent seules nous rendre c compte. L'anatomie générale de Meckel renferme sous ce : rapport des considérations et des détails fort importans.

(1) Mém. sur les rapports qui existent entre les premières cl les secondes dents, etc. Mém. de la Société m éd. d'émulation, t. 7.

(») Méthode naturelle de diriger la seconde dentition. Paris, 1S26. — Voyes aussi le mémoire de Miel , intitulé : Quelques idées sur le rapport des deux dentitions , cl sur l'accroissement des mâchoires dans l'homme. Mém, de la • Société méd. d'émulation de Paris. Tomes 7 et 9.

uGo DliS MALADIES

Les dents offrent dos anomalies dans leur développement, c'est-à-dire , qu'elles apparaissent plus tôt ou plus tard qu'à l'époque de la première dentition , qui se l'ait le plus ordinairement de neuf mois à un an. Celte précocité ou ce retard méritent peu d'importance; il ne faut pas en attacher davantage h l'irrégularité qu'offrent les dents dans les rapports et l'ordre de leur sortie de la mâchoire. On voit quelquefois des enfans naître avec des dents ; ce sont ordinairement les incisives. On a vu assez souvent celle anomalie co -exister avec un vice de conformation de la face, et surtout le hçc de lièvre el la division congénitale du voile du palais. Il eslpossihlc aussi que la houche ne présente pas la moindre anomalie , quoiqu'elle soit armée de dents précoces. Tel est l'exemple si connu de Louis XIV et celui de Miraheau.

Les dents que les enfans apportent en naissant, sont ordinairement de peu de durée, parce qu'étant déjà très-supcrficicllcment implantées , elles le deviennent encore davantage à mesure que l'os se développe, et ne tardent pas à tomher. C'est du moins ce que j'ai pu ohserver chez un enfant naissant , apporté dans le mois de juin h l'hospice des Enfans-Trouvés. 11 portait deux dents assez longues à la mâchoire inférieure : au hout de six semaines, Tune de ces dénis tomha , et l'autre ne larda pas à tomher également.

Si ces dents nuisaient à la succion et à la préhension du mamelon , on pourrait tenter de honne heure leur évulsion ; car il vaudrait encore mieux que l'enfant n'eût pas de dents incisives jusqu'à l'époque de la seconde dentition, que d'être privé d'un moyeu d'alimentation sans lequel la vie des nourrissons est souvent compromise.

Les dénis , sous le rapport de leur nomhre , présentent rarement des anomalies lors de la première dentition; ce n'est qu'à l'apparition de la seconde qu'il est possihlc do voir deux rangées de dents chez le même individu , parce

DE L'APPAREIL DIGESTIF. 2&t

que cela résulte de ln persistance tics dents, qui, dans 1 état naturel , ne sont que temporaires. Les anomalies de direction et de situation sont plus fréquentes môme chez l'enfant au berceau; elles' sont toujours le résultat d'un vice de conformation dans l'arcade alvéolaire supérieure ou inférieure. En effet, on conçoit que si l'alvéole, dont la forme dirige ordinairement l'accroissement de la dent , ne peut , par suite de l'étroitesse des os maxillaires, se former librement, la dent partagera elle-même cette déviation; elle sortira delà ligne des autres dents, ou même ira se développer h une certaine distance de l'arcade dentaire. Albinus n rapporté l'exemple d'un individu chez lequel deux dents d'une longueur et d'une grosseur considérables étaient caebées dans l'épaisseur de l'apophyse montante de l'os maxillaire ; leur corps était en haut et leur racine en bas (1). Lorsque l'on songe à la situation primitive du germe de ces •dents, on ne doit pas s'étonner de la bizarrerie de leur position , car elles n'avaient là ni gouttière dentaire ni alvéole pour être dirigées dans leur développement et leur progrès - ' iion. Le même Albinus a rencontré une dent dans la par iàe de l'os maxillaire, qui s'unit à l'os du palais, et Sabalier 1 vu un individu qui avait deux dents du genre des canines dacées au même endroit. Remarquons que presque toujours :cs dents , éloignées de la série des autres , sont des canities. Or, dans le développement du-germe des dents, celui correspond aux canines est le dernier à se former, et,. : n outre, il se trouve très-comprimé entre toutes les autres cnls. Si l'arc dentaire ne s'écarte pas assez pour que celle lent trouve une place convenable à son accroissement, on :onçoit sans peine qu'elle puisse être repoussée en arrière, t s'étendre dans un sens inverse à celui qui lui est assigné >ar la nature.

(i) Sabalier, T rallè complet d'anat. Paris, iniî , 3 vol. , t. i , p.' 8»ï

aGa DBS MAL.VDIKS

Je ne sache pas qu'on oit cité des exemples bien aulticnliqucs de dénis molaires développées à (a place des incisives. Je ne concevrais pas comment cette aberration pût avoir lieu , parce que l'alvéole de la dent incisive est trop étroite pour qu'elle permette au germe qu'elle renferme de. revêtir la forme propre aux molaires; dans tous les cas , celtemolaire occupant une alvéole insolite, aurait une forme très-bizarre, cl ne serait tout au plus qu'une molaire avortée.

Les dents peuvent manquer en partie ou en totalité. Ce dernier cas est extrêmement rare; cependant il parait avoir été observé , puisque Borclli en cite une observation fournie par une femme de Go ans. Si les dents primitives ne se développent pas , les dénis, permanentes peuvent paraître plus lard , à l'époque ordinaire de leur sortie. Certaines maladies de la gencive et des germes , dont il sera question plus tard, peuvent détruire le germe des dents, et causer ainsi leur absence chez certains individus.

Si les cloisons alvéolaires sont, pendant le développement de la mâchoire , arrêtées dans leur formation ; si la gouttière dentaire reste libre dans toute son étendue , les germes dentaires restant toujours groupés et adhérens, les dents qui leur succèdent seront elles-mêmes adhérentes, et consli tueront une masse unique composée de plusieurs dents adhérentes par leurs couronnes ou leurs racines. Sremmering , dil M- Marjolin , a vu un exemple de celte disposition, qu'il ne faut pas confondre avec l'union des dénis par une couche de tarlrc (i). Fox a également cilé un des cas d'adhérences mutuelles de dents voisines par leurs corps ou par leurs racines.

Je borne ici le peu de mois que j'avais à dire sur les anomalies des dents, qui se rencontrent et n'apparaissent que rarement chez l'enfant à la mamelle.

(i) Marjolin, art. Dcni. patli, du Dicl. de l\Iàt. en 21 vol.

nu l'appareil digestif.

Anr. 5. — Maladies «Je la dentition,

M. Guersent, à l'article Dentition du Dictionnaire de Médecine, débute par une réflexion pleine de justesse, et qui vient à l'appui de ce que j'ai dit plus haut. « On attribue dans le monde , dit cet excellent palhologiste , la plupart des maladies de l'enfance, au travail de la dentition. La difficulté d'observer les maladies du premier âge, et le peu de connaissances positives que nous avons sur celte partie de la pathologie , ont contribué à enraciner cette opinion; et ce préjugé, résultat de notre ignorance", est ensuite devenu populaire , comme tous les autres préjugés enmédecine (1)» .

Comme je me propose , dans cet ouvrage, d'éclairer, autant que je le pourrai, les maladies du premier âge, je ne traiterai point ici des accidens sympathiques de la dentition, tels que la fièvre, les convulsions , les vomissemens , le flux diarrhéique , etc. Je m'occuperai de ces symptômes en faisant l'histoire des maladies des divers organes ou appareils d'organes de l'enfant naissant, et je tâcherai alors de démontrer comment il se fait que ces maladies soient si communes h l'époque de l'apparition des dents, bien que celles-ci ne soient pas la cause de cette fréquence. Je ferai voir surtout pourquoi les convulsions des enfans à la mamelle, qui, depuis Hippocrale jusqu'à nos jours, ont été signalées comme étant causées par les dents, n'en dépendent pas directement , et sont dues réellement à d'autres causes. Je me bornerai donc ici à passer en revue les accidens locaux de la dentition.

La dentition étant pour ainsi dire une fonction naturelle, peut s'opérer sans donner lieu au moindre accident , et, h cela près d'une augmentation dans la sécrétion sali-

(1) Dicl. ileMèd. en 21 vol., t. 6.

des mai.adiks

vnirc , beaucoup d'enfane l'ont leurs dents sans que leur santé en soit troublée.

Cependant il se passe presque toujours un certain prurit h la gencive, qui souvent devient un peu rouge, et se tuméfie légèrement. Celle, tuméfaction est pour l'ordinaire trèspassagère, et l'irritation qui l'accompagne est souvent idéale, car les nourrices supposent qu'elle a lieu , parce qu'en portant leur doigt dans la bouche de l'enfant , celuici le mord avec une sorte déplaisir, et calme ainsi la douleur de ses gencives. Mais celle conclusion peut être fausse ; d'abord , parce que l'on ne conçoit pas comment la compression de la gencive enflammée sur le doigt qu'elle mord , calmerait la douleur, tandis qu'elle devrait, au contraire , l'augmenter, el qu'ensuite on prend pour un acte provoqué par le besoin de soulager le prurit des gencives , l'empressement avec lequel les enfans mordent ce qu'on leur met dans la bouche. Ne doit-on pas voir plutôt en cela un commencement de l'exercice auquel doit se livrer la mâchoire, qui vient d'acquérir un nouveau degré de développement , et sur laquelle s'élèvera bientôt l'appareil de la mastication?

Nous avons vu que , depuis l'époque de la naissance jusqu'à huit mois ou un an, les dents s'accroissaient, et s'élevaient du fond de l'alvéole jusqu'à la surface des gencives. Pendant ce temps, il se fait vers les germes dentaires un afflux de sang plus ou moins considérable , qui détermine quelquefois dans les mâchoires et les gencives un état de congestion , et même une inflammation dont les progrès ultérieurs peuvent ramollir le tissu des gencives, donner lieu îi de petites hémorrhagies , à des excoriations et à des ulcérations plus ou moins profondes, à la suite desquelles survient souvent la destruction du germe des dents.

Cette maladie s'observe depuis l'âge le plus tendre jusqu'à l'apparition des premières dénis. Il ne faul pas la confondre avec la gangrène de la bouche dont il a été parlé

de l'appareil DIGESTIF. 2C5 précédemment; elle aurait plus de rapport avec le scorbut des .ululles. Je vais essayer d'en faire connaître les caractères par quelques exemples.

i5» OBSERVATION.

Tuméfaction de la gencive, épanchement de sang dans les alvéoles. — Marie Dumé, âgée de G jours , d'une assez forte constitution , r.yaul la face bien colorée , mais offrant une légère teinte ictérique au tronc et aux membres , entre à l'infirmerie le 10 octobre. Elle cric peu, reste tranquille et comme assoupie ; la membrane muqueuse de la bouche est dans l'élat naturel , mais la langue est rouge au bord et à la pointe. {Riz gommé. ) Le i5 octobre , l'ictère est moins intense, il survient une diarrhée assez abondante ; l'enfant pâlit, et crie beaucoup; les gencives de la mâchoire supérieure sont gonflées sans être rouges. (Môme traitement. ) Même état jusqu'au 20 octobre, mais alors le dévoiement augmente , l'enfant devient très-pâle, sans maigrir beaucoup; la gencive supérieure, toujours gonflée , est d'un rouge livide. Le 20, tous ces accidens ont augmenté; l'enfant, dont le cri est faible , dont le pouls est petit et lent, ot qui n'a cessé d'avoir la diarrhée , meurt dans la nuit du a5 au 2G octobre.

Autopsie cadavérique. — La gencive supérieure du côté

i droit présente une tuméfaction violacée, au niveau de laquelle on sent une fluctuation évidente. On trouve dans les trois alvéoles des premières dents un épanchement de sang noirâtre et fluide. Les dents incisives et la partie du germe qui n'est pas ossifiée, flottent libres et détachés au milieu du sang épanché qui forme la tumeur; les calottes osseuses des dents sont mollasses , rougeâtres , et comme macérées dans le fluide. Les parties molles environnantes commencent h se détacher du bord alvéolaire. Le reste de la bou-

: chc est sain.

aCG DES MALADIES

On trouve quelques points de muguet à l'extrémité inférieure de l'œsophage , quelques stries rouges traversent la snrfacc de l'estomac; la membrane muqueuse de la fin du duodénum est épaisse et tuméfiée. On trouve aux environs de la valvule de Bauhin six plaques folliculeuses assez rouges et Irès-tuméfiées ; le foie est gorgé de sang, la bile est abondante , filante et d'un vert pâle.

Les poumons, le cœur et le cerveau sont sains.

Celte observation est remarquable sous deux rapports : elle nous démontre d'abord que les accidens , ayant pour siège les dents on leurs germes , peuvent avoir lieu dans les premiers jours de la vie, comme à 7 et 9 mois; et ensuite elle nous fait connaître comment il arrive que de véritables hémorrhagies surviennent dans les gouttières dentaires par suite même de celle congestion sanguine, si fréquente vers ces parties chez les enfans naissans.

L'exemple suivant nous fera connaître la même affection à un degré plus avancé.

iG' OBSERVATION.

Muguet, congestion sanguine et destruction des gencives , toux suffocante , gastriie. — Anna Gens, âgée de 20 jours, entre a l'infirmerie le 10 août. Elle est forte et douée d'assez d'embonpoint; la langue est rouge au sommet, où elle offre quelques points de muguet ; c'est pour cela que la nourrice de cet enfant a cessé de l'allaiter. (Orge gomm., garg. cmoll., lait coupé. )

Le i4> le muguet s'étend en nappe sur toute la muqueuse linguale, et même jusqu'au voile du palais. (Même traitement. ) Le 18, l'enfant vomit ses boissons peu de temps après les avoir prises; il ne présente , du reste, rien de remarquable jusqu'au iri septembre. Alors la respiration devient très-accéléréc; chaque soir la peau de l'enfant est

us l'appareil digestif. 2C7 d'une chaleur sèche cl très-prononcée; le pouls, plein, n'est cependant pas plus fréquent qu'à l'ordinaire (90 pulsations). La houche est tapissée de nombreuses plaques de muguet. ( Mauve govvn. , looek avec demi- gros de sirop diac. , diète. ) Le 8, la toux devient plus forte, et prend , par le retour de ses quintes , les caractères de la coqueluche ; la face est œdémateuse; les gencives sont rougrs , boursouftlées et saignantes. (Même traitement.) Le 12, augmentation de tous les symptômes, tuméfaction générale aux gencives des deux mâchoires. Le 1/4, la gencive supérieure du côté droit est plus tuméfiée que sur les autres peints. Le 1 5 , la déglutition est plus difficile, les boissons reviennent par le nez; l'enfant, excité à la toux, est à chaque instant menacé do suffocation. (Même traitement. ) Le 17, la déglutition des liquides est presque impossible , tandis que l'enfant avale très-bien une bouillie un peu consistante. Le 18 , le gonflement de la lèvre supérieure fait de rapides progrès , la face reste œdémateuse , le muguet ne se reproduit plus; la membrane muqueuse buccale, en général, n'est pas très-rouge. Le 1 (j , une ecchymose violacée se manifeste à l'aile du nez; la toux est toujours assez fréqueute , mais sans suffocation; la peau est très-chaude , cependant le pouls est constamment resté à l'état naturel. L'enfant meurt le soir.

L'aulopsie du cadavre est faite le lendemain. Un gonflement œdémateux , rouge , très-mou, au centre duquel on aperçoit déjà un point d'excoriation , s'observe à droite de la gencive supérieure : il existe une tuméfaction œdémateuse de la paroi de la bouche , de ce côté seulement; mais à l'extérieur la peau ne présentait pas l'aspect cuivreux et huileux qui caractérise l'œdème précurseur de la gangrène de la bouche. Lorsqu'on fend la tumeur des gencives , on la trouve formée par un sang grumeleux et noirâtre , au milieu duquel flottent les germes dentaires , qui , totalement détachés , tombent avec le sang qui s'écoule de la tumeur.

Il existe encore une couche assez épaisse do muguet à la base de la langue. L'estomac est contracté cl ridé, sa muqueuse est épaisse et d'un rouge intense. On trouve à la fin de l'iléon quelques plaques folliculeuscs pâles cl peu saillantes. Le foie est gorgé de sang; tout le système veineux abdominal est dans un état de congcslion très- remarquable.

La glotte est le siège d'un gonflement œdémateux trèsprononcé; la trachée-artère, les bronches cl les poumons sont sains ; le canal artériel et le trou bolal sont fermés ; le cerveau n'offre qu'une légère injection.

Nous devons surtout remarquer ici la co-existence de ]';illéclion des dents dont il s'agit , de la congestion des gencives et du gonflement œdémateux de la face du côté le plus malade : celle concordance établit un point de contact en Ire la maladie gengivalc et dentaire qui fait le sujet de cet article et la gangrène de la bouche. Je ne doute pas que celle-ci ne puisse succéder au gonflement et à la désorganisation des gencives. Si celte maladie survenait chez un enfant dont la seconde dentition commencerait à avoir lieu, clic serait extrêmement funeste , et il pourrait en résulter la perte des dents pour le reste de la vie. Je suis même porté à croire que Vnnswielona voulu parler de celte complication de la gangrène de la bouche, lorsqu'il a dit : Fidialifjuolies in paupcrttm iitfhnliùtis, qui omninb neglecti fueranl , parlent ossis maxillrv cecidisse , unâ cnm alvcolis et denlibus c.onlenlis : undè in hoc Loco deslruclœ maxilUu , tolâ vhâ fueriml adcnlidi (i).

Ces épanchemens dans les alvéoles deviennent moins fréquens à mesure que l'enfant avance en âge , et que la dent, en se développant, remplit la cavité alvéolaire. Mais alors l'exhalation sanguine se fait h la surface des gencives dans la cavité buccale, circonstance dont on pourrait ne pas

(i) Comm. in Bocrliaavc, aphor. d: morbi infant.

De l'appareil digestif. 269 s'apercevoir , parce que l'enfant exerçant la succion sur le sang exhalé, ne permet pas sa sortie au dehors (1).

Les gencives des nouveau-nés peuvent s'enflammer plus superficiellement , et d'une manière moins fâcheuse ; c'est ainsi qu'on voit, lors de l'apparition des premières dénis , les gencives se tuméfier partiellement , et devenir le siège de rougeurs inflammatoires locales au niveau de chaque dent. J'ai vu une gingitive superficielle chez un enfant de dix- huit mois , dont toutes les premières dents étaient poussées; celle inflammation était caractérisée par une ligne rouge et festonnée , qui suivait les contours de là gencive dans une direction correspondante au col des dents.

Il est possible que l'inflammation gingivale produite par l'éruption dentaire soit assez prononcée pour causer la sécheresse de la bouche, la rougeur générale de la membrane muqueuse de celte cavité , tous les caractères, en un mot, de la stomatite érylhémateusc accompagnée de fièvre , d'agitation, de cris continuels; mais il faut convenir que cela n'arrive pas le plus communément. Toutefois il faut apporter une attention particulière à traiter celte phlegmasie, dont la propagation par contiguïté peut se faire très-rapidement sur d'autres points du tube digestif.

Le traitement des accidens locaux de la première dentition doit être simple , lorsque ces accidens sont les seuls qui se présentent. Vanswictcn est un des auteurs qui ait tracé avec le plus de justesse et de simplicité les indications à suivre en pareil cas; aussi les conseils que je propose ici ne sont-ils en quelque sorte qu'une traduction du passage de cet auteur sur le même sujet.

Il faut, a dit Boerrhaavc, amollir les gencives , les rafraîchir , les adoucir avec des émolliens , des mucilagineux ,

(1) Je n'ai pas vu l'inflammation proprement dite du germe des dents ; cependant Baglivi, Moreau de la Saillie et M. Oudet, eu ont cité des exemples.

des nntipMogistiqnes , les user par le contact de corps durs et glabres, ou les inciser au moyen de la lancette. (Aph.

Cet aphorisme renferme en résumé l'indication de tous les moyens conseillés par les auteurs, pour favoriser l'éruption des dents. Mais, le commentateur de cet illustre écrivain , tout en développant ses préceptes , les combat ou les approuve à propos.

Ainsi, il conseille en effet de mettre dans la bouche de l'enfant des émolliens et des mucilagineux , pour en calmer l'irritation., et il indique , entre autres préparations , un mélange de crème de lait, de blanc d'reuf et de sirop de violettes; on peut rendre le mélange plus liquide en l'étendant d'une certaine quantité d'eau de roses. Ce gargarisme , porté dans la bouche à l'aide d'un pinceau de charpie, doit sans doute parfaitement convenir dans le traitement de la gingivite aiguë. On peut encore se servir avec beaucoup d'avantage d'une racine de guimauve imbibée de sirop et de sucre, et que l'on donne à l'enfant pour mâcher. S'il se fait vers la tête une congcslion sanguine dont on doit craindre les résultats, il faut, dit Vanswieten , appliquer, suivant le conseil de Harris , une sangsue derrière chaque angle de la mâchoire. Ce même Harris conseille de tenir compte de l'extrême irritabilité de la bouche, et de ne faire prendre h l'enfant ni boisson ni alimens trop chauds. Il faut aussi le priver du sein de sa mère , ou bien nourrir celle-ci d'alimeDS très-doux , et lui faire prendre beaucoup de boissons émollienles. Il faudra engager la nourrice à ne pas faire usage, pendant le temps de la dentition de son nourrisson, de vin ni de liqueur.

Quant à l'emploi des corps durs appliqués entre les gencives pour les rompre , Vanswieten ne les a pas rejetés , et c'est h tort; M. Gardien a victorieusement démontré combien leur usage était peu rationnel. On a dit que ce moyen

donnait une sorte de diversion à la douleur des gencives, et que d'ailleurs on secondait le vœu de la nature , qui inspire à l'enfant l'envie continuelle de porter à la bouche ce qu'on lui présente. Mais le malade affecté de la gale , et qui se déchire la peau h force de la gratter pour en calmer l'irritation , suit-il , en obéissant au conseil que la nature semble lui dicter par le soulagement qu'il en éprouve momentanément, suit-il, dis-je, une indication bien rationnelle, et s'en trouve-l-il mieux guéri ? Gardons-nous donc de nous laisser abuser par ces prétendues inspirations de la nature, terme vague, et plus fait pour les gens du monde que pour les médecins. Si , comme cela s'observe tous les jours, l'enfant s'endort lorsque sa nourrice lui promène doucement la pulpe du doigt sur la gencive irritée , c'est que celte pression est extrêmement douce, et qu'elle peut , par la sensation agréable de chatouillement qu'elle provoque, assoupir la douleur des gencives. Mais il y a loin de l'effet de ce léger frottement à celui que cause l'introduction peu ménagée d'un hochet de cristal , d'ivoire ou de succin. Rejetons loin de nous tous ces moyens inutiles, et laissons -les dans l'oubli auquel le bon sens condamne aujourd'hui les colliers, les bracelets et les amulettes.

On a beaucoup agité la question de savoir s'il fallait inciser la gencive pour faciliter l'éruption de la dent, et celte pratique est même aujourd'hui assez fréquemment survie en Angleterre. Vanswielen donne encore à cette occasion un précepte extrêmement sage. Il ne faut, dit-il, inciser la gencive que lorsqu'elle est manifestement soulevée par la dent, qu'elle est dure, rouge et très-douloureuse; car si la dent, trop profondément située, ne venait pas aussitôt faire saillie par l'incision, celle-ci se cicatriserait, et la cicatrice, plus dure que le tissu propre de la gencive, opposerait ensuite une résistance plus forte. Le médecin peut d'ailleurs, dans ce cas, compromettre sa réputation, s'il se hasarde à

couper ln gencive sans que la dent paraisssc : j'ai vu un cas, dit VansAvictcn, où la dent ne parut que huit mois après l'incision faite pour hâter sa sortie (1). On doit craindre encore que l'incision faite aux gencives ne se transforme en une ulcération qui , revêtant les caractères des ulcérations aphtheuscs ou gangréneuscs , ne devienne la cause d'une stomatite rehclle et douloureuse.

Je ne parle pas ici du traitement des occidens généraux, puisque j'en ai renvoyé l'histoire a celle de chacune des maladies auxquelles ces accidens se rapportent.