ARTICLE I". — DESCRIPTION ET FAITS PARTICULIERS

A. Fièvre somnolente. — Les accès somuolenls ne sont guère considérés que comme les avant-coureurs des accès comateux ou carotiques. Je n'ai pas vu du moins qu'il en fût question comme forme particulière de fièvre comateuse dans les rapports sur le service médical des hôpitaux des colonies. Aux Antilles, cependant, on observe de loin en loin des fièvres simples, en général tierces, guérissant facilement au bout de deux ou trois accès, et dont le caractère de chaque paroxysme consiste en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures de durée seulement. Il y a au commencement de l'accès un peu de refroidissement, de frisson sans tremblement, de stupeur, et tout à coup le malade, au milieu d'une conversation quelquefois, ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure; un peu de bruit ou d'excitation le réveille momentanément, puis il retombe jusqu'à la fin de l'accès ; à son réveil, il y a encore un peu de stupeur, une sueur en général peu copieuse, et au bout de huit à dix heures tout est rentré dans l'ordre. Il n'y a eu guère d'autre symptôme à noter que la somnolence; je n'ai jamais vu, pour mon compte, les symptômes gastriques ou bilieux, les vomissements que MM. Sonriac et Jacquot, qui ont aussi observé cette fièvre .comme forme bénigne de leur épidémie de comateuse, à Tlemcen, signalent pourtant comme presque constants. La céphalalgie et la rachialgie sont peu prononcées. Jamais je n'ai observé le délire ou l'insensibilité; la vitesse du pouls et la chaleur ne dépassent pas ce qu'ils sont dans l'accès ordinaire le plus bénin. Quelquefois, les premiers accès de cette fièvre, quand ils ont été courts, sont passés inaperçus, et pourtant ils n'ont pas été suivis d'accès plus graves, ce qui permet de penser que le génie même de la fièvre n'est pas la perniciosité.

La fièvre somnolente prouve que la spécialité seule des symptômes ne constitue pas plus la perniciosité que leur degré de gravité. Celte somnolence subite est bien le caractère spécial de la forme, mais n'enlève pas sa bénignité à la maladie ; sur ce terrain peut pousser tout îi coup la pernicieuse comateuse, mais ce n'est pas encore celte fièvre elle-même, qui a une physionomie plus tranchée. Presque toutes les maladies infectieuses onl, comme nous le verrons,

DUTROULAU. — 2° ÉDIT. 17

cette forme bénigne, qui peut suivre son cours à côté des formes graves, sans pourtant les revêtir.

B. Fîèirrc comateuse on soporcuse. — En mars 1856, le nommé Bernard, ouvrier d'artillerie arrivé à la Guadeloupe depuis plus de trois ans, ayant eu plusieurs attaques de fièvre, dont une pernicieuse comateuse, plongé depuis assez longtemps dans la cachexie, entre h l'hôpital de la Basse-Terre pour une nouvelle attaque légère, à la suite de laquelle l'anémie et la faiblesse ont encore fait des progrès et l'empêchent de reprendre son travail. Depuis plusieurs jours il se plaint de céphalalgie, sans fièvre pourtant, lorsqu'un matin, en se levant, il est pris de vertige, tourne sur lui et tombe sans connaissance. A la visite, je le trouve sans mouvement, pâle, les yeux injectés et renversés en haut, les mâchoires serrées, ne répondant pas aux paroles qu'on lui adresse et ne faisant que des mouvements automatiques peu marqués lorsqu'on le pince ou qu'on lui pique la peau; de temps en temps il est pris de tremblement des nlembres et pousse de légers gémissements ; un peu d'écume existe à la bouche: le trismus empêche l'examen de la langue; il n'existe d'ailleurs ni vomissements ni déjections; les boissons introduites avec peine par la partie postérieure des arcades dentaires sont rejetées par expiration, à peine en passe-t-il une gorgée avec bruit de glouglou; le pouls est plein, dur et bat soixante pulsations seulement ; la peau est chaude et ne tarde pas à se couvrir d'une sueur peu abondante et continue. — De nombreuses sangsues it«u sont appliquées à la tête en même temps qu'on donne un lavement de casse et de sel, qui amène une débâcle après laquelle on commence l'administration de petits lavements quininés contenant un gramme de sulfate de quinine chacun. Le malade en prend quatre dans la journée, et pendant ce temps des sinapismes sont promenés sur les membres inférieurs.

Le lendemain, les symptômes sont à peine modifiés ; le coma est tout aussi profond, les questions n'amènent aucune réponse, les excitations de la peau déterminent à peine quelques mouvements, assez cependant pour prouver qu'il n'y a pas plus de paralysie complète du mouvement que de la sensibilité ; la peau continue à être chaude et suante, le pouls plein et un peu lent, régulier ; il ne se fait aucune excrétion spontanée ni par haut ni par bas ; il n'y a non plus aucune rémission sensible des accidents à aucun moment de In journée. — On répète les quatre lavements quininés après un premier lavement purgatif qui fait peu d'effet; on met des vésicatoires aux mollets et l'on maintient des compresses vinaigrées froides sur le front. Le troisiènpie jour se passe encore de même, avec un peu de diminution

dans les symptômes du coma seulement; le malade, toujours sans parole, tourne les yeux du côté de celui qui l'interroge, la pupille dilatée et le regard lixe; il est devenu plus sensible aux excitations extérieures ; il urine deux fois dans la journée. — Deux lavements quininés lui sont encore administrés.

Le quatrième jour seulement il fait quelques mouvements volontaires, boit les liquides qu'on lui présente et répond par des monosyllabes aux questions qui lui sont faites ; il n'accuse de douleurs qu'à la tête. Bientôt son état n'est plus que de la stupeur et il entre en convalescence sans aucune trace de localisation symptomatique. A quelque temps de là il peut partir pour la France à bord du navire sur lequel je m'embarque moi-même, et pendant la traversée, je puis suivre les progrès que fait la reconstitution de la santé; à l'arrivée toute trace de cachexie avait disparu.

C. Fièvre comateuse rémittente. — Le nommé Bourquin, Caporal d'infanterie de marine, ayant séjourné une année à la Trinité, localité palustre, \)ù il a été atteint plusieurs fois de fièvre simple, entre le 11 février 1851 à l'hôpital de Saint-Pierre (Slartinique). Depuis un mois il habite cette dernière ville qui n'est pas un foyer de fièvre paludéenne. A son entrée il est sans connaissance, et l'on ne peut avoir de renseignements sur les débuts de sa maladie que par les hommes qui le portent et qui disent qu'il a eu le délire toute la nuit et a couru dans les chambres de la caserne.

Il présente les symptômes suivants : face pâle, décubitus dorsal , insensibilité, résolution des membres; yeux fermés, pupilles contractées et globes renversés en haut; peau sèche et chaude, pouls très-petit, régulier, à 108; pas de réponse aux questions, signes de sensibilité cutanée, gémissements sourds ; la peau, sèche au moment de l'entrée, est couverte d'une sueur profuse quatre heures après. Toutefois, à la visite du soir, le coma durait toujours, les réponses aux questions étaient courtes et incomplètes. — Nombreuses sangsues aux mastoïdes et aux tempes; petion de six cuillerées contenant 3 grammes de sulfate de quinine, additionnée de trois gouttes d'acide sulfurique, une cuillerée toutes les heures avalée avec quelque peine; lavement purgatif qui agit, puis vésicatoires à la nuque et aux mollets.

Le 12, le coma a cessé; il ne reste plus que de la stupeur, de la céphalalgie et de la rachialgic; le pouls est devenu plein, dur et s'est ralenti; la peau est restée chaude et couverte de sueur; la langue est limoneuse, épaisse ; pas de soif vive ni de nausées; les urines coulent. — On continue la quinine par prise de 50 centigrammes, le malade en prend 6 grammes pendant la journée, on revient au lavement purgatif.

260 MALADIES ENDfiMÎQUES.

Le 13 au matin, sans frisson préalable, le coma a reparu plus intense que le premier jour; les globes des yeux sont renversés, les paupières écartées, les pupilles dilatées et insensibles; la respiration, qui n elait qu'un peu bruyante dans le premier accès, est courte, saccadée, sifflante ; le pouls irès-pelit, à lO/i; la peau chaude, suante, offrant une teinte ictérique assez prononcée. — Trois prises de sulfate de quinine d'un gramme, vésicaloire sur le crâne, frictions excitantes sur les membres.

Vers midi la peau se refroidit, tous les symptômes s'aggravent et le malade succombe à deux heures et demie,

A Y autopsie, la teinte jaune de la peau est remplacée par une cyanose générale rappelant certaines morts par asphyxie. A la tète, les désordres sont en rapport avec les symptômes observés ; les membranes sont irès-injeclées et la substance cérébrale congestionnée; il y a de la sérosité dans les ventricules. Le cœur est pâle et ramolli ; l'estomac est vide et sans injection ni coloration morbide; le foie, gonflé, ramolli, et gorgé de sang noir, conserve sa couleur brune. La rate augmentée de volume est un véritable kyste de boue splénique.

D. Fièvre caro(îdc, apoplectique. — M. Lebeau (1) relate les faits suivants ; Un malade entré pour une cinquième rechute de fièvre simple, tombe comme frappé par la foudre, laissant échapper ses malières stercorales, qui remplissent son pantalon. Il entre dans l'état convulsif le plus effrayant; c'est un mélange de symptômes apoplectiques ou épileptiformcs poussés au dernier degré. Aux convulsions succède très-vite le coma. Comme il avait mangé, on lui donna du tartre stibié et il vomit près de 2 kilogrammes d'aliments. Le coma reprend aussitôt après et la fièvre s'allume avec force; le visage est vultueux ; la vitesse du pouls est inappréciable ; l'artère est pleine, tendue, vibrante; nile muqueux et sibilant; aucune parole, aucun mouvement; selles copieuses, involontaires. — Vésicaloires sur la tète^ quinine à haute dose. — Rien ne change pendant trente-six heures; on le croit perdu. — Même traitement pendant trois jours de suite. — Le cinquième jour seulement, le malade ouvre les yeux; il prononce quelques paroles et tombe dans un bruyant délire; il ne veut plus rien prendre. Le lendemain le pouls tombe ; la peau est t: halitueuse ; mais les vésicatoires exhalent une odeur de gangrène. On continue la quinine à dose fdée, et le huitième jour, le malade entre en convalescence. — Voilà donc des symptômes apoplectiques, et pas une goutte de sang tirée; on n'a employé que les révulsifs cutanés et les potions avec quinine et éther.

(1) Lebeau, Uapport sur Je service de santé de Mayclle pour le troisième trimestre de 1847.

l'ILVllE PALUDÉËNNli. — GROUPE DES COMATEUSES. 261

Madame Palinero, mère de deux enfants, soumise, ainsi que sa famille, à des accès de lièvre chronique à Zaoudzi, change de résidence el va habiter Pamanzi. Trois jours après, elle est saisie de vertiges, tourne sur elle-même et tombe comme frappée par la foudre. Yingt-quatre heures après, elle est portée à Zaoudzi, dans l'état suivant : face vultueuse, râle stertoreux, respiration haute, suspirieuse, écume h la bouche, renversement des yeux, rigidité des membres, pouls plein, dur, tendu, vibrant comme une corde, chaleur et sueur brûlantes. — Trente sangsues aux jugulaires ; sinapismes et vésicatoires aux extrémités, lavement purgatif, potion 'éthérée avec 2 grammes de sulfa te de quinine, en une prise. — Pas de changement. Le pouls fuit, et elle succombe quatre heures après son ari'ivée.

Besnard, matelot du Dromadaire, ivrogne, atteint de fièvre chronique et ayant quatre ans de colonie. Un matin, il est trouvé comme privé de vie dans son hamac, quand la veille il se portait bien ; il est apporté dans le même état que madame Palraero, et on lui applique le même traitement. Deux heures après, il ouvre les yeux ; son regard est incertain ; il crache à la figure de ceux qui l'approchent; ses paroles sont difficiles, incohérentes. Cet état dure quarante-huit heures, après lesquelles la sueur arrive, et en même temps le pouls tombe; on lui fait prendre 10 pilules de quinine. Le soir du troisième jour, nouvel accès moins fort, avec délire cependant et vitesse du pouls. Après douze heures, apyrexie franche, convalescence et guérison rapide.

E. Fièvre comateuse, épîicpiique. — Loutoinez, caporal d'infanterie, contracte la fièvre à Saint-Georges le 26 février 1856; il entre à l'hôpital de Cayenne, ayant des accès quotidiens. — Il prend 2 grammes de sulfate de ([uininc. — La fièvre est deux jours sans reparaître; mais cinq jours plus tard il est pris subitement d'un accès violent. II y a perte subite de connaissance ; les paupières sont ouvertes; la pupille est immobile; les globes oculaires sont renversés en haut. Les jambes et les bras sont agités par des mouvements continuels; la respiration est stertoreuse et bruyante; les extrémités sont froides. Huit heures après le début de l'accès, les symptômes n'ont rien perdu de leur intensité ; les mouvements des membres sont devenus plus énergiques ; les muscles de l'avaiU-bras sont si fortement contractés qu'on ne peut compter le pouls a la radiale. Les doigts sont fortement fléchis; pâleur extrême de la face et excrétion involontaire de l'urine; dccubitus dorsal; la respiration est plus embarrassée. — Les révulsifs sont appliqués sur les extrémités inléricures et par le tube digestif, et restent sans effet. On a recours à la cautérisation syncipitalc. — Sous celte influence, le malade manifeste un peu de sensibilité,

mais bientôt il retombe dans l'ancsthésie. Les yeux sont fixes et larmoyants; le pouls est à 112; mouvements convulsifs des membres. — On continue l'emploi des révulsifs; on donne 3 grammes de quinine. — Le lendemain, le malade est un peu plus calme ; il est assoupi. Les contractions musculaires sont moins fréquentes ; la peau est brûlante, le pouls à 108; il pousse quelques gémissements quand on le touche. Le soir, cessation des convulsions ; il tombe dans le coma et meurt quarante heures après le début de l'accès (1).

Envisagé dans son ensemble, l'accès comateux, comme on le voit, varie beaucoup, non-seulement de physionomie symptomalique, mais aussi d'intensité. Le coma n'est qu'une simple somnolence, ou bien arrive au carus le plus profond, s'accompagnant de symptômes graves, de congestion sanguine et de troubles de la respiration qui le font ressembler à une attaque d'apoplexie, de convulsions épileptiformes ou bien d'insensibilité complète et prolongée, et de mouvements automatiques qui rappellent la léthargie. Il ne faut donc pas s'étonner si l'on a décrit, d'après les faits observés, des fièvres soporeuse, comateuse, carolique, apoplectique, épileptique, tétanique, léthargique ; ce ne sont que des formes variées d'une même espèce, le coma et la perte de connaissance étant leur caractère commun.

Chacune de ces formes présente en outre deux variétés de caractères dont il faut tenir compte pour le traitement : l'une où la peau reste pâle et décolorée, où les symptômes paraissent être plus particuUèrement de nature nerveuse ; l'autre, au contraire, où les symptômes de congestion sanguine sont portés au plus haut degré, et simulent tantôt l'hémorrhagie, tantôt la phlegmasie. Ces différences ne paraissent pas dépendre d'une prédisposition physiologique du malade, car les sujets anémiés sont aussi susceptibles de présenter la forme congestive, que ceux qui ne sont pas dans ces conditions peuvent offrir tous les caractères de l'accès nerveux ; ce qui est assez ordinaire, quoique non constant, c'est que chacun de ces états traduit des lésions anatomiques différentes.

ARTICLE II. — DESCRIPTION GÉNÉRALE

§ — Anatomio pathologique.

11 n'y a pas un foyer de fièvre endémique où, à la suite d'un accès comateux foudroyant, l'autopsie n'ait fourni des caractères anatomiques négatifs du côté du cerveau, ou du moins des lésions tellement légères qu'elles ne présentent

(1) Saint-Pair, Rapport du premier temestre de 1856 sur le service de santé de la Guyane.

aucune proportion avec la gravité des symptômes observés et la terminaison funeste ; c'est un fait qu'il ne faut pas oublier. Nulle part non plus il n'est fait mention de suppuration de la pulpe ou des enveloppes de cet organe, malgré la durée de plus d'un septénaire que parcourt quelquefois la maladie avant d'arriver à la mort. Il n'y a donc assez souvent aucun rapport direct entre l'intensité et la nature des symptômes et l'état anatomique de l'organe auxquel ils se rapportent presque tous. En Algérie, cette observation a été faite^ comme sous les tropiques.

On rencontre cependant le plus souvent des lésions d'intensité et de caractère divers. Quand l'accès a présenté des symptômes congestifs, on observe l'engorgement des gros vaisseaux qui rampent h la surface du cerveau, l'injection quelquefois très-prononcée des vaisseaux de la pie-mère, le pointillé rouge des seciions faites dans la substance cérébrale, le sang extravasé dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et formant quelquefois de véritables ecchymoses. La pâleur du visage et les symptômes nerveux de l'accès n'excluent pas cependant la congestion sanguine après la mort ; c'est plutôt une question de durée de la maladie. Si la mort très-prompte ne laisse souvent après elle aucune lésion de l'encéphale, c'est cependant dans les cas où l'accès ne s'est pas trop prolongé, que prédominent les lésions vasculaires sanguines. Dans les cas où l'accès a été continu et de longue durée, plus particulièrement aussi dans ceux où les symptômes ont été nerveux plus que congestifs, c'est l'opacité de l'arachnoïde qu'on rencontre, l'infiltration séreuse de son tissu cellulaire, l'épanchement de sérosité dans les ventricules. A bien regarder, la sérosité se trouve ordinairement unie au sang, dans les congestions sanguines elles-mêmes; on pourrait donc dire qu'il y a toujours accumulation de sérosité. Dans leur épidémie de Tlemcen, M. Sonriac et F. Jacquot disent avoir constamment rencontré l'hydropisie méningienne, et, dans quelques cas seulement, un raptus sanguin concomitant.

La congestion peut-elle aller jusqu'à l'apoplexie séreuse ou sanguine? Je n'ai pas eu occasion de m'en assurer; mais d'autres en ont constaté des cas, et cela se comprend. Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est quel'hémorrhagie ne répond pas plus nécessairement auxsymplômes apoplectiques, que l'inflammation au coma, au délire et aux convulsions. On se rend compte de ce fait par l'altération spéciale du sang, que la cause palustre rend encore plus fluide que les influences météorologiques seules, bien que celles-ci suffisent déjà pour rendre très-rares les hémorrhagies et les phicgmasies du cerveau et de ses membranes dans les climats chauds.

264 MALADIES EINDÉMIQUliS.

C'est dans les (ièvrcs h détcrniinnlions cérébrales que le microscope conslato des accumulalions de pigment dans le cerveau. Quand il y a eu suppression d'urine, ou doit aussi penser à l'urémie (Griesinger) et, agir en conséquence. Mais ce sont là des résultais secondaires des symptômes plutôt qu'un effet direct de l'intoxication palustre.

L'abondance du liquide séro-sanguin qui s'écoule du canal racliidien permet de penser que la moelle et .ses enveloppes présentent les même lésions que l'encéphale, bien que M. Maillot les regarde comme ayant un caractère inflammatoire.

§ s. — Sympiaincs.

Dans l'examen d'une fièvre pernicieuse, il faut d'abord s'occuper des symptômes qui caractérisent l'état pernicieux, puis faire la part, de ceux qui se rapportent plus ou moins directement à la fièvre. Ici ce sont les troubles de la sensibilité, de la m'olilité, de l'intelligence, de la circulation et de la respiration, qui constituent l'état comateux.

Sensibilité. — Le trouble de la sensibilité est presque toujours eu rapport avec la gravité de l'accès comateux. Quand il n'y a que somnolence, elle reste intacte à la peau; le visage a seulement une légère expression de stupeur; les yeux sont dans l'attitude du sommeil, ordinairement fermés, mais sensibles à la lumière quand on écarte les paupières; l'ouïe est paresseuse, mais sort momentanément et assez facilement de sa torpeur ; l'odorat et le goût sont sensibles aux excitants. Il n'en est plus de même quand il y a véritablement coma et surtout carus; la peau, encore assez impressionnable dans un certain nombre de cas, reste le plus souvent insensible aux excitations les plus douloureuses par la piqûre ou les brûlures, et cette insensibilité absolue, qui se lie souvent, mais non toujours, à la paralysie du mouvement, est un signe de grand danger quand elle se prolonge. Quand, après avoir existé au début de l'accès, elle se dissipe peu à peu, c'est en général un bon signe. Il y a pourtant des accès de plusieurs jours de durée où l'insensibilité persiste jusqu'à la fin, et qui guérissent; mais les autres symptômes ne sont pas alors en rapport avec celui-ci. L'insensibilité, tout en étant un symptôme pernicieux, ne mesure donc pas d'une manière absolue la gravité de la fièvre. Je n'ai jamais observé l'hyperesthésie de la peau. Que les yeux soient fermés ou ouverts, les pupilles dilatées ou contractées, la vue est complètement abolie pendant toute la période grave du paroxysme ; quelquefois l'œil pointé sur les objets ne les aperçoit pas. L'insensibilité complète de l'ouïe est aussi un symptôme fréquent

FliiVRlî PALUDÉENINK. — HIIOUPE DES COMATliUSlîS. 265

do perniciosité et uu signe de gravité toujours grande; elle n'arrive guère à ce point, d'ailleurs, que dans le carus, car, quand il n'y a que coma, on parvient assez souvent à réveiller momentanément l'attention du malade, à lui arracher même des réponses monosyllabiques. Rien de semblable n'existe dans l'apoplectique, où tous les sens sont complètement abolis. Quand la détente arrive, ils ne reprennent pas immédiatement leur jeu ; ils laissent sur le visage une expression de stupeur ou d'étonncmcnt qui dure quelquefois plusieurs jours.

Les douleurs dans la fièvre comateuse méritent aussi d'être mentionnées. La céphalalgie et la rachialgle qui précèdent l'accès manquent rarement et peuvent quelquefois servir à l'annoncer ; les vertiges le précèdent presque immédiatement. Quand, entre deux paroxysmes, la parole et l'intelligence sont revenues, ces douleurs sont le symptôme qu'accuse presque uniquement le malade; après l'accès, la céphalalgie persiste encore plusieurs jours, et le brisement des membres est en rapport avec les contractions ou les convulsions qui ont existé.

Motilité. — Les lésions du mouvement peuvent se présenter sous deux aspects bien différents et d'inégale fréquence. Ce qui a lieu le plus souvent, dans les cas peu graves, c'est l'immobilité du sommeil ; la résolution complète, la paralysie générale des muscles de la vie de relation, n'appartiennent qu'aux cas très-graves. Ce n'est pas seulement l'interruption de l'action nerveuse entre le centre cérébro-spinal et une partie du corps, c'est l'isolement complet de la vie organique, par rapport à la vie de relation, et l'on ne peut pas dire que ce soit un effet de congestion ou d'hémorrhagie, attendu que cet état se dissipe quelquefois très-promptement. Il n'y a pourtant pas toujours paralysie, car, malgré fous les symptômes qui caractérisent le coma, il existe assez fréquemment des tremblements, des mouvements cloniques, des contractions, des convulsions même du tronc et des membres, dans les fièvres dites, pour cela, tétaniques ou épiieptiques ; mais ces symptômes ne sont que des traits accidentels ajoutés au tableau de la fièvre comateuse, dont le coma reste le fond pathologique. C'est d'ailleurs presque toujours par l'abolition du mouvement que débute l'accès, et ce n'est qu'au bout d'un temps variable que l'excitation motrice se manifeste. Quelques parties ont cependant une tendance à. se convulser, même quand la paralysie est g^jiérale. Ainsi les pupilles ei les paupières sont souvent contractées, les globes oculaires renversés ou déviés, les mâchoires resserrées, le pharynx et l'œsophage convulsés, cas où les boissons sont violemment lancées par l'air expiré, tandis qu'ordinairement

elles passent comme à travers un conduit inerte. Ces grands désordres de la motiiité ne peuvent pas se répéter ou durer longtemps sans que la mort en soit la suite. Quand ils cessent, ils ne laissent après eux que de la douleur ou même de la lassitude. L'excrétion involontaire des urines et des matières fécales, au début de l'accès, ou leur suspension complète, est un symptôme de paralysie.

Intelligence. — Paresseuse seulement, dans les accès somnolents ou comateux peu graves, l'intelligence est complètement abolie dans les accès carotiques ou apoplectiques. Son altération est généralement liée aux lésions de la motiiité et paraît être de même nature; car, dès que l'agitation ou les convulsions succèdent à la paralysie, ce qui arrive quelquefois, comme nous l'avons vu, le délire le plus furieux peut s'emparer du malade, délire phrénétique qui ressemble en tout à celui de la méningite et qui se calme cependant avec la même rapidité que les autres symptômes, quand arrivent la détente et ; la crise de l'accès. On ne peut se refuser à reconnaître que ce symptôme appa- ■ raissant et disparaissant avec cette promptitude, s'il peut être considéré' comme l'imminence d'un état phlegmasique, ne traduit pourtant pas cet étati lui-même.

Circulation. — Le pouls demande à être noté, car il varie ordinairement; suivant la gravité, la forme et la date du paroxysme. Quand il n'y a qu'accès simple et somnolent, il est seulement un peu dur et plutôt ralenti qu'accéléré: il est encore plein, dur, et ralenti dans quelques cas oii il y a coma profond; mais, en général, on s'accorde à le dire contracté dans la forme nerveuse, et l'on considère sa dureté et sa fréquence comme étant en rapport avec l'intensité du coma; il est très-faible et fuyant dans les paralysies complètes duraou-i vementetdu sentiment; toujours fréquent et contracté, mais tendu et dur,' dans les accès carotique et apoplectique. Je n'ai jamais remarqué qu'il fûi irrégulier, si ce n'est aux approches de la mor^; quand, au contraire, il prend de l'ampleur et se ralentit, c'est qu'une suspensioli du coma a lieu ou que li crise définitive de l'accès va se faire. A la suite de cette crise, il devient queH quefois très-lent et suit la marche de la stupeur.

La température de la peau est toujours élevée pendant le paroxysme, ed s'accompagne presque constamment de moiteur; ce symptôme a cela de parti;] culier qu'il ne se modifie presque pas ; même quand l'accès est fini, il y a de malades qui conservent la peau chaude et moite plusieurs jours après la cessa tion des symptômes comateux.

Respiration. — La fièvre comateuse est une des rares espèces de fièvrd

paludéenne où la respiration fournit des symptômes particuliers. On la trouve précipitée, sifflante dans les accès nerveux ; slertoreuse, entrecoupée de soupir et d'anhélation dans la carotique et l'apoplectique. Malgré ces bruits, qui se passent dans les bronches et qui sont percevables à distance, le murmure vésiculaire n'est pas sensiblement altéré et est peut-être moins fort à l'auscultation; c'est bien là un symptôme de maladie cérébrale.

Du côté des voies digestives, il n'y a rien à noter qui soit propre à la fièvre comateuse ; les constitutions médicales peuvent bien imprimer leur cachet aux fonctions de la digestion, sans que la spécialité comateuse en paraisse influencée. L'état de la langue, qu'il est difficile d'ailleurs de constater à cause du trismus, n'indique rien de notable.

§ 3. — Accès.

Stades. — Le nombre et la succession des stades de l'accès subissent presque toujours ici quelque modification. Dans la soifinolente et dans quelques comateuses, on constate un frisson court et presque toujours peu prononcé, une I période de chaleur assez longue et une véritable sueur critique ; mais il arrive I plus souvent qu'aucun frisson accusé par le malade, aucun refroidissement I constaté par le médecin, ne se manifestent, quand l'accès est grave; et cela se I conçoit quand on songe que c'est avec la promptitude de la foudre que le ma- I lade est frappé par l'accès carotique, apoplectique ou épilépiique. Il éprouve ( ordinairement des vertiges, tourne sur lui-même et tombe sans connaissance.

■ La chaleur n'existe pas toujours dans ce moment, mais elle ne tarde pas à se I montrer et, avec elle, la moiteur de la peau ; je n'ai pas vu un accès comat teux, soit avec paralysie complète, soit avec tremblement ou convulsions et

avec altération de la respiration, sans que la peau fût en même temps moite et

■ chaude. Cette moiteur ne doit pas être considérée comme le stade de sueur, > qui arrive quelquefois à la fin du paroxysme et prend alors le caractère d'une ' crise, mais qui aussi peut manquer complètement, même dans les cas de gué- 1 rison. Quand la mort arrive, c'est presque toujours avec froid de la peau et

■ sueurs collantes. Il n'y a donc, le plus souvent, que chaleur et moiteur et ^ absence de frisson et de sueur dans l'accès comateux.

Durée. — Un accès somnolent dure quelques heures seulement ; un accès r comateux de quelque intensité ne dure pas moins de douze heures ; un accès r continu très-grave dure plusieurs jours consécutifs. 11 ne faut pas toutefois I mesurer la durée de l'accès sur celle du coma ; il y a bien certainement cessai tien du paroxysme et des accidents pernicieux dans beaucoup de cas où le

268 MALADIliS ENDÉMIQUES.

coma dure encore un ou deux jours et ne peut Ctre considéré que comme la queue de la lièvre.

7ype. — C'est la fièvre comateuse qui a fait dire à ïorti que le type tierce est le type des fièvres pernicieuses ; rien n'est moins constant que ce type cependant; rien n'est moins régulier que l'intermittence, dans la comateuse des régions torrides. Dans les cas peu graves on observe, il est vrai, plusieurs accès distincts ; mais ces accès sont plus souvent quotidiens h intermiltence courte, que tierces. Beaucoup plus souvent il n'y a qu'un accès pernicieux dans les cas graves ; tout au plus observe-t-on quelques moments de rémiltence quand l'accès se prolonge ; mais ce n'est jamais une détente franche : c'est seulement une diminution passagère du coma, appréciable par quelque signe d'intelligence, de sensibilité ou de mouvement, et marquant assez fréquemment un changement de caractère des symptômes. Dans le type continu, qui se constate surtout par la longue durée du paroxysme, le coma peut être absolu et ne pas changer de forme, ou bien être interrompu de temps en temps par des convulsions, quelquefois par un délire furieux ; ce n'est plus du coma, si l'on veut, mais ce n'est pas non plus de la rémittencc, car la mort peut survenir pendant ces symptômes : c'est un genre de soulTrance com- ■ plexe des centres nerveux qui réunit dans uu même paroxysme les symptômes ■ de la fièvre convulsive ou délirante avec ceux de la fièvre comateuse. Il n'existe • pas, en effet, comme nous le verrons, de démarcation assez grande entre cesdiverses espèces, pour qu'on ne soit pas autorisé h penser que, placées sousl'influence d'une même cause, elles ne puissent se trouver réunies dans uni même paroxysme; c'est une des plus fortes preuves de l'inanité de toutes les; classifications systématiques auxquelles on a voulu soumctlre les espèces de lai fièvre paludéenne. En résumé, ici comme toujours, le type continu est un: caractère de gravité dt de longue durée des accès ; la rémittence, ordinairement non périodique, un efibrt impuissant de l'intermittence; celle-ci, le typei essentiel, bien qu'il soit le plus rare.

§ 4. — nini'cho ot IcrnilnaiMon.

La fièvre comateuse débute toujours brusquement et avec toute son inteasilé ; aucune autre espèce de fièvre paludéenne ne présente ce début aussi marqué. La rapidité de marche des accidents pernicieux est bien le caractère commun h toutes, mais aucune ne fait explosion d'une manière aussi brusque : c'est d'une véritable sidération (pie le malade est frappé, couché comme dc( bout, h l'improviste et sans que les assistants s'en aperçoivent, à moins quï

PlfeVUlî PALlIDÈF.tNlNK, — GROUPE DJ'S COMATEUSES. 26D

ne fasse une chute. C'est lii la règle ; niais il arrive cependant qu'une période d'exaltation cérébrale, se manifestant par du délire ou des convulsions, précède le coma; quelquefois aussi ce n'est pas le premier accès qui est le plus grave: on compte un ou plusieurs accès somnolents ou comateux simples avant l'accès carotique, ce qui est rare pourtant. L'accès long et unique est la règle, plutôt que les accès multiples ; pour plusieurs observateurs il n'y a même qu'un paroxysme pernicieux qui guérit après plusieurs rémissions ou aboutit à la mort. Ses traces se reconnaissent quelquefois, longtemps encore après l'attaque, par le strabisme, la difficulté de la parole, la déviation de la langue, la stupeur et la paresse de toutes les fonctions.

La somnolence se termine par la guérison et devient rarement comateuse véritable ; mais toutes les formes de la comateuse bien caractérisée sont également graves. Le relevé des statistiques de toutes nos colonies pendant trois années élève à 50 pour 100 cas environ le clillfre de la mortalité de cette fièvre. Elle paraît avoir partout, à peu de chose près, la même fréquence et la même intensité.

§ 5. — Oingiioslic.

Il est rare que le diagnostic de la fièvre comateuse soit difficile, attendu que Iles maladies cérébrales d'une autre nature avec lesquelles on pourrait la con- I fondre, sont peu fréquentes dans ces mêmes localités. Si des méningites et des {gastro-céphalites étaient mentionnées autrefois sur les statistiques médicales, (c'est que les idées délocalisation phlegmasique dominaient systématiquement 1 l'esprit médical et que l'étioiogie palustre était restreinte aux fièvres intcrmit- I tente et rémittente. Les deux maladies qu'il est possible de confondre, par analogie de symptôme et d'invasion, avec les fièvres carotique, apoplectique, I épileptique, sont l'apoplexie par hémorrhagie cérébrale, qui s'observe quel- ( quefois, mais rarement; le coup de soleil, c'est-à-dire le coup de sang par in-

S> solation, carus ab insolatione de Sauvages, un peu plus fréquents dans cer- I tains climats, à Cayenne, dans le haut Sénégal, par exemple. L'existence ij( des signes de la diathèse paludéenne, la préexistence d'accès ou d'attaque de ijl fièvre simple, la topographie des lieux où est frappé le malade ou qu'il a habités i|: récemment, tels sont les moyens par lesquels on arrive à diagnostiquer la 51 fièvre dans des cas semblables. Quand on parle de sidération par fièvre perni- » cieuse, c'est pourtant prcs(iuc toujours d'un accès comateux quMl s'agit; mais ! je ne puis que répéter ici ce que j'ai dit à l'occasion du diagnostic général, à /!> savoir, que si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, les antécédents paludéens de

270 MALADIES ENDÉMIQUKS. ^

l'accès comateux sont les indices à l'aide desquels on peut le distinguer de l'apoplexie ou du coup de sang, plus particulièrement placés sous l'influence des causes météorologiques et s'altaquant de préférence aux nouveaux arrivés et aux constitutions pléthoriques. L'invasion des accidents peut seule en imposer d'ailleurs, car, au bout de peu d'heures, la maladie prend une marche et des allures très-différentes, suivant qu'elle est ou n'est pas une fièvre. Dans tous les cas, il importe d'être fixé promptement sur le diagnostic pour le traitement à instituer.

§ O. — Étiologie.

La fièvre comateuse est certainement l'espèce pernicieuse qui a le plus donné lieu aux divergences d'opinion qui se sont élevées sur la cause spécifique des fièvres endémiques. La rapidité d'invasion des accidents et le moment de l'apparition de l'accès, qui a eu lieu souvent à l'heure de la plus forte chaleur • du jour, ont fait croire à une action directe et essentielle des éléments de la i météorologie ; mais il faut n'avoir pas bien noté toutes les circonstances danslesquelles peut se développer et apparaître cette fièvre, pour ne pas comprendre ■ que l'étiologie météorologique ne peut pas expliquer tous les cas.

D'abord, et c'est une considération qu'il ne faut jamais oublier, c'est le sol palustre qui règle la répartition de la fièvre comateuse et de toutes ses variélésdans les régions tropicales ; la Réunion et Taïti, qui sont des localités salubres et non palustres et où cependant la chaleur, l'humidité et l'électricité ne sont pas moins développées que dans les colonies les plus insalubres, ne sont pas habités par ces fièvres. La météorologie des climats chauds n'est donc pas la cause première et nécessaire de la fièvre comateuse, et quand on accuse même l'influence directe et particulière des rayons solaires, ou du moins de la chaleur exagérée du milieu du jour, on oublie que c'est quelquefois pendant^ la nuit, ou bien pendant un séjour à l'hôpital où le malade est forcé de garder sa chambre ou même le lit depuis plusieurs jours, qu'il est pris d'accès coma-i teux; il en existe des exemples dans le peu de faits que j'ai cités. Ensuite Id maladie faisant souvent explosion hors des foyers palustres et plus ou moin; longtemps après que le malade les a quittés, il faut presque toujours admetlri une période d'incubation ou de latence de la cause, qui ne peut se comprendr» que d'un miasme et non d'agents impondérables comme le calorique et l'éleo tricité, dont l'action s'exerce toujours au contact ou dans les foyers mêmes d( production.

Toutefois l'action directe de la chaleur, c'est-h-dire l'insolation, est tro»

FIÈVRE PAtUDÉENNK. — GROUPE DES COMATEUSES, 271

souvent constatée comme cause accidentelle ou occasionnelle des accès comateux, pour qu'on ne soit pas autorisé à regarder l'impression passagère d'une I température élevée, l'exposition au soleil surtout, comme la cause qui influe ^ le plus sur la gravité et la fréquence de cette espèce de fièvre dans les pays I chauds. M. Borius raconte que le 27 septembre 1862, à une heure vingt- 1 cinq minutes de relevée, un détachement de vingt hommes, choisis parmi les iplus valides du poste de Dagana (Sénégal), part pour aller rejoindre une collonne expéditionnaire qui opérait à quelques lieues de là. Cinq heures après, ices hommes rentraient, la plupart sur des chevaux ou portés par des noirs. 'Voici ce qui était arrivé : après une heure de marche sous le soleil, l'ofScier (Commandant le détachement tombe de cheval, pris d'éblouissement ; il veut . continuer, mais on est obhgé de le porter sans connaissance sous un arbre. (Quatre hommes dans le même moment tombent successivement terrassés par ' Ile soleil. Leurs camarades les portent sous des arbres et s'y couchent euximêmes, épuisés et démoralisés ; ce n'est qu'après un long repos qu'ils peuvent rrenirer au poste. Deux seulement sur vingt avaient pu continuer leur route een prenant des chevaux, et avaient rejoint la colonne expéditionnaire, qui perdait elle-même treize hommes foudroyés par le soleil pendant un combat ide trois quarts d'heure. Sur les dix-huit hommes rentrés à Dagana, deux m'eurent pas de fièvre consécutive, mais les autres en furent tous atteints, iquelques-uns assez gravement.

Les causes hygiéniques qui peuvent provoquer accidentellement aussi cette ifièvre sont assez nombreuses et peuvent être accusées dans beaucoup de cas.

§9. — Traitement.

Il faut bien connaître la nature de la maladie et le caractère pathologique des symptômes qui constituent l'accès pernicieux, savoir combien souvent Ront légères et rares, nulles même, les lésions anatomiques qui correspondent i ces symptômes en apparence si graves, pour ne pas céder aux indications l'émissions sanguines qui semblent naître des analogies avec les maladies bblegmasiques ou hémorrhagiques de l'encéphale. Je suis convaincu que si des accès pernicieux de ce genre ont guéri quelquefois après des saignées générales wpieuses, c'est malgré elles et non par elles. Le collapsus, la paralysie, ne nont que des phénomènes de compression du cerveau par afflux momentané «lu sang : ce sont des symptômes nerveux particuliers au génie pernicieux ; et 'ils s'accompagnent souvent de véritable congestion sanguine, s'ils finissent tfar déterminer des lésions vasculaires qui aggravent les symptômes morbides

272 MALADIES ÉNDÊMlQDfiS.

et qu'il est bon tic combatlre par des moyens appropriés, il n'en faut pas moins avoir toujours présent le danger qu'il y a à opposer à ce fantôme d'activité sanguine des agents de débililalion exagérée, qui ne feraient que favoriser l'action dépressive, toujours si redoutable, de la cause infectieuse.

Ces réflexions sont utiles avant de faire cboix du traitement qui convient aux symptômes du paroxysme et qu'il est souvent nécessaire de mettre en usage dès le début de l'accès, avant le traitement spécifique, ou au moins concurremment avec lui. Quelle que soit l'intensité des accidents cérébraux, je n'bésile pas à dire qu'en général il vaut mieux s'abstenir de la saignée, et que si l'on croyait devoir y recourir dans quelques cas, il faudrait la faire peu copieuse ; mais les saignées locales rendent des services, et peuvent se pratiquer à la tête ou sur le trajet des jugulaires. Il faut cependant prendre en considération l'aspect sous lequel se présente le coma : dans le coma nerveux, les ; saignées locales sont elles-mêmes inutiles; dans le coma congestif au contraire, on peut y revenir deux ou trois fois pendant le paroxysme. Le lavement purgatif convient toujours dès le début, non-seulement pour débarrasser l'inles- ■ lin quaud il ne se débarrasse pas spontanément, mais aussi pour opérer nue dérivation. Mais le mode de traitement auxiliaire qui convient le plus générament, et sur lequel il faut le plus insister pendant toute la durée des accidents, c'est la révulsion cutanée, dont la puissance doit être proportionnée aux symptômes de concentration nerveuse, et qui, pour atteindre ce but, doit s'opérer i tantôt par les sinapismes, tantôt par les vésicatoires promenés sur différents points, quelquefois même par la cautérisation syncipitale. Il y a des comas: profonds qu'on ne parvient à vaincre que p#ir ce dernier moyeu.

Quant au traitement spécifique, il suffit de se rappeler que la fièvre comateuse peut déterminer la mort pendant le premier accès et au bout de quelques heures seulement, pour comprendre qu'il doit commencer avec les premiers symptômes. C'est à la potion par cuillerées, quand la déglutition peutseï faire, ou, en cas d'empêchement, à l'injection rectale, qu'il faut recouriri immédiatement, en proportionnant la dose de chaque prise à l'intensité des: accidents. On pourra en donner de à 8 grammes dans les vingt-quatre heures, et pendant tout le temps que dure le paroxysme ou que les accès sc> répètent. Les frictions et les applications endermiques avec les préparation.' quininées ne doivent inspirer qu'une médiocre confiance au point de vue di l'absorption, mais peuvent être mises en usage comme excitants spéciaux dt la peau.

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