‹ Traité des maladies des ovaires, suivi d'une étude sur quelques progrès récents de la chirurgie abdominale et pelvienne. Enlèvement des annexes de l'utérus. Cholécystotomie. Hépatotomie, etcChapitre 16 sur 30 · TISAVAUX PARUS DEPUIS LA PUBLICATION DE LEDITION ANGLAISE · texte numérisé non relu

TISAVAUX PARUS DEPUIS LA PUBLICATION DE LEDITION ANGLAISE

1880. — Bu manuel opératoire de l'ovariotomie,\)ar Ovion (Tli . de Paris). — De Voœphorectomie contre les fibromes utériu'i, jyar Mann (Amer. Jourii. ofobst., vol. XIII, p. 793). — Compte rendu de 25 ovariotomies antiseptiques C^S guérisons). Indications de l'ovariotomie, diagnostic différentiel des ktjstes du ligament large. Enucleation sous-péritonéale , par Kocher (de Berne). (Corresp. Hlatt fur Schweiz. Aerte l""" et lo février.) — Contrihution de V appréciation de la valeur delà castration chez les femmes htjstériques, Tpar James Israel (Berliner Klinische Woch. n" 17). — 1881. — Des ovariotomies incomplètes, par Leroy (Th. de Paris). — Ovariolomie extra-péritonéale, par Meredith (Lancet, 21 août 1880). — Nouvelle méthode d'exécuter l'ovariotomie, par .Nœggerath (New-York med. Journ., Février). — Manuel opératoire de l'ovariotomie, par Fl. Churchill (Aun. de gynécologie, Nov. 1880). — Contribution àV étude de l'ovariotomie, par Jude Hue (Ann. de gynécologie, Janvier).

— Contribution à l'anatomie des ovariotomies incomplètes, par Cazin (Arch, de Tocologie, Mars). — Sur l'ovariotomie, par Ask (Nord med. Ark,, Bd XIII, Hft 2, u" 10). — Remarques sur l'ablation des ovaires en cas de dysménorrhée et de tumeurs fibreuses de l'utérus, par E. Malins (Brit. med. Journ., Sept.) — Trente-quatre observations d'ovariotomie, par Goodell (Med. News, l'"' Avril).

— Ovariotomie pratiquée par le vagin, par Baker (New-York med. Journ., Mars). — Des difficultés opératoires et cliniques dans l'ovariotomie , par G. Engelmann (Amer. Journ. of the med. Se, p. 343). — Ovariotomie pour tumeurs solides de l'ovaire, par Knovvsley Thornton (Med. Times, vol. II, p. 547). — Cent cas d' ovariotomies faites sans les précaïUions de Lister, par Lawson Tait (Brit. med. Journ., p. 831). — De l'emploi du spray phéniqué dans l'ovariotomie, par Desguin (Annales de la Société de médecine d'Anvers). — 1883. — De la rupture des kystes de l'ovaire, par M. Waite (Th. de Paris, 16 Mai). — Ouverture de la vessie au cours de l'ovariotomie, guérison, par W. Atlee (Amer. Journ. of the med. Se, Janv.). — Carcinome des deux ovaires, ovariotomie double, résection vésicule et intestinale, guérison, par SiHUSTLER (Wien. med. Wechen, n" 2). — Séparation et transplantation des kystes de l'ovaire, par Malins (Lancet, 7 Avril). — Des adhérences dans les tumeurs kystiques de l'ovaire, par Terrillon (Progrès médical, 8 sept.) — De la méthode de réduction intra-péritonéale du pédicule dans l'ovariotomie, par Ewing Mears et Morris Longstreth (Med. News, 6 Oct.) — Deux kystes volumineux de l'ovaire guéris complètement par injection de teinture d'iode, par Cantieri (Lo Sperimenlale, Octobre). — Ovariotomie, guérison, modifications récentes dans les procédés, par M. Murthy (Med. News, 8 Dec). — 1884.

— Des suites éloignées de l'ovariotomie, dégénérescence cancéreuse consécutive à l'ovariotomie, par Bourguelde (Th. de Paris). — Indications de l'extirpation précoce des tumeurs ovariques, par Irish (Boston med. and. surg. Journ, 11) Avril). — Nécropsie d'une femme chez laquelle on avait pratiqué, trois ans

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auparavanl, l' extirpai ion den deux ovaires elites truinpes pour an inijoine, par Laws'jn Tait (Med. Times, 2 AoiU). — I)c I'ovaviotoinie, par Jamks Huktkii. (New- York iinul. Jonrn., p.G25). — I880. — Du peritonism'! envisagé commindication de Vovarioloniic, par Lk Dk.ntu (Uoviu; de CUirurf^ie, Janvier). — ih' I'ovariotomie ehez les femmes enceintes, par A. Hiutan (Natch, 11" 1). — liemarques cliniques sur une troisiànc série de 2o ovariotomies, par Tkrhikk (Rev. deChirurg., Janvier). — Ovariotomie, mode opératoire et pansement, ^âv Jamks Hunter (New-York med. Journ., 7 juin 1884). — Réflexions apropos de 3o observations d' ovariotomie et de laparotomie, par Tkuuillo.n (Bul. gén. de Th<''rap., 30 oct. 1884). — De la fièvre Irauinatique non seplique aprCs I'ovariotomie, par Fii.K.NKKL (Arch. f. gynaek., \\V, si. I).

Il est un fait qui caraclérisc tous les progrès qui ont été faits on cliirurgic, aussi hum qu(; dans toutes les autres affaires humaines, c'est que les premières phases se développent avec une extrême lenteur, en sorte que si nous parcourons l'histoire d'un progrès quelconque de la chirurgie, il est presque certain que nous devrons remonter très haut pour trouver les premiers germes du mouvement. J'ai étudié, je crois, très complètement tout ce qui a été écrit sur l'ovariotomio; mais je n'ai pu trouver d'observation relatant une tentative délibérée de guérir une malade d'une hydropisic ovarienne, en lui ouvrant l'abdomen, antérieure à l'année 1701. Ce qui démontre d'une façon singulière et remarquable combien lente est la marche de toute idée nouvelle, c'est qu'en 1861, un des chirurgiens les plus distingués de son temps ne craignait pas de dire que l'opération qui avait été pratiquée avec succès par Robert lions toun, de Glasgow, cent soixante ans auparavant, était une opération qui devait exposer celui qui la pratiquait à une accusation criminelle pour homicide. Je me rappelle cependant qu'au moment où j'étais étudiant à Edimbourg, on discutait volontiers, dans les sociétés médicales d'étudiants, sur le point douteux de savoir si I'ovariotomie était une opération justifiable. Quand, aujourd'hui, je me trouve avoir une mortalité qui varie de trois à cinq pour cent, il me semble parfois que ces discussions ne sont que des rêves dont je n'ai qu'un vague souvenir ; car il faut reconnaître qu'il n'y a pas une opération importante qui ait été l'objet des mêmes critiques hostiles, du même examen rigoureux, et qui ait finalement été acceptée d'une façon aussi triomphante que I'ovariotomie. Ceux qui la critiquaient l'ont soumise à une épreuve statistique par laquelle aucune autre

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opération n'a passé, vl elle est la seule qui se soit établie d'une façon aussi légitime et aussi complète.

C'est à William Hunter qu'on attribue habituellement le mérite (l'avoir le premier émis une opinion favorable à la cure radicale (le l'hydropisie ovarienne; mais l'opération de Houstoun fut pratiquée dix-sept ans avant la naissance de Hunter, et, d'après les recherches les plus minutieuses faites sur cette question, je pense (|ue c'est au chirurgien de Glasgow qu'il faut en attribuer tout le mérite. Je considère ce premier cas comme si important que je vais rapporter tout ce que j'ai pu savoir sur cet homme très intéressant,, ainsi que les détails de son opération. C'est à M. Alexander Duncan, de Glasgow, que je dois la plupart de ces renseignements.

Robert Houstoun était le fils d'un chirurgien du même nom de Glasgow, qui remplissait l'office de Visiteur de la Faculté des médecins et chirurgiens de Glasgow, en 1669, et une seconde fois en 1677; cet office était virtuellement celui de président des chirurgiens. Robert Houstoun fils commença régulièrement son apprentissage chez son père, en 1663; c'était avant qu'il n'y eût des écoles de médecine en Ecosse, et il est probable qu'il n'eut guère d'autres occasions de s'instruire dans l'art chirurgical que celles qui lui furent fournies par ses sept ans d'apprentissage chez son père. A l'expiration de cette période, il devint membre de la Faculté et commença à pratiquer à Glasgow comme chirurgientipotJdcaire, ou praticien général.

Eu 1691, il fut lui-même élu Visiteur de la Faculté, lionneur qui lui fut plus d'une fois renouvelé, en sorte qu'il est parfaitement clair que, dans sa ville natale, il fut de très bonne heure un personnage de distinction, et probablement un chirurgien opérateur de grande expérience. En 1697, il prit une part active à la formation d'une collection d'ouvrages médicaux, qui fut le noyau de la bibliothèque actuelbj de la Faculté de Glasgow. La liste des personnes honorables qui ont contribué à la formation de cette collection, et celle des titres des ouvrages qui ont été offerts par chacune d'elles, a été conservée; et, sous le nom de Houstoun, se trouve une longue liste de dons. Un grand nombre de ces ouvrages n'existent plus dans la bibliothèque; mais il en est d'autres, portant son autographe, qu'on peut encore trouver sur ses rayons.

En 1711, il semble avoir projeté, chose quelque peu hasardeuse.

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(If se rolirer do la [)rali(|ue ^éiiérali! pour no, limiter à la pratique de la méclecinc. lloustouu est le premier qui ait tait cela à Glasi;ow, et dans le cours du xvin'' siècle son exemple ne fut suivi que par trois ou quatre autres, qui se retirèrent et prirent du repos (Ml ne faisant que de la consultation, après avoir fait leur position (•(tnime praticien général. Alin d'atteindre le but de son ambition, lloustoun voulut obtenir le grade de docteur en médecine, distinclion qui avait été acquise par trois ou quatre de ses compatriotes en résidence à l'étranger, ordinairement à Utrecht ou à Leyde. lloustoun, cependant, résolut d'obtenir son grade de l'Université de sa ville natale, qui avait le pouvoir de donner des g-rades de ce genre, bien qu'elle n'eût pas d'Écolo de médecine et manquât entièrement de Faculté médicale. En 1711, il demanda à être admis à l'examen pour le grade; mais il no semble pas que les autorités universitaires se soient souciées do faire droit à sa ro(|uèto, car on trouve dans les archives de l'Université une minute, datée du ■"U décembre de cette année, qui porte que « M. lloustoun, chirurgien, qui, il y a quelque temps, a fait une demande pour le doctorat on médecine, insiste de nouveau pour être examiné sur les matières du grade qu'il désire obtenir. La Faculté, considérant (|u'elle pourra encore avoir besoin de professeurs de médecine, désigne un certain nombre do médecins pour assister à l'examen ». Devant ce conseil extra-médical , lloustoun subit ses épreuves avec succès le 3 janvier 1712; et M. Duncan a eu l'amabilité do me communiquer un extrait extrêmement intéressant des rapports sur l'examen do ce candidat remar(juablo.

Peu de temps après avoir été gradé, et probablement entre 1713 et 1713, tlousloun semble avoir trouvé trop restreint le cbamp offert à son ambition par Glasgow, et il se décida à tenter le champ plus vaste do la métropole anglaise. A Londres, il est [)robablo qu'il exerça comme praticien général, car dans le trente- Iroisièmo volume dos Philosopliical Tramactions, page 388, il dit ([u'il s'est engagé dans la pratique des accouchements; et, naturellement, il n'y avait on ce moment à Londres aucun médecin ([ui s'occupât spécialement des accouchements. Tous les ouvrages qu'il a publiés tendent cependant à montrer que son esprit est encore dirigé vers la chirurgie, et surtout vers la chirurgie abdominale. En 1720, il publie un pamphlet do controverse intitulé:

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Animadversions on a late pamphlet entitled LitJiotomia Dowjlasiana; » et en 1726 parut: « History of Ruptures and Rupture cures. »

En 1722, il lilt un mémoire à la Royal Society : « An account of a case of extra uterine fœtus, taken out of a woman after death. » Dans ce cas, ce qu'il y a de plus remarquable c'est qu'il proposa de l'opérer pendant la vie de la malade et que son offre fut déclinée ; si elle avait été acceptée, cet homme eminent eût le premier opéré un cas de ce genre, et peut-être eùt-il été le premier qui fût intervenu avec succès dans cette ectopic. En 1724, il lut à la Royal Society la relation du cas sur lequel sa réputation est principalement fondée, et qui constitua le premier cas d'ovariotomie. C'est en raison de ce mémoire qu'il fut élu Fellow of the Royal Society, l'année suivante. Il mourut à Londres le 13 mai 173i, àTâge de soixante-dix ans environ, si on estime qu'il estnévers l'année 1634, Malheureusement,je n'aipaspuobtenirplus de renseignements sur sa vie et ses actions à Londres, sauf qu'il pratiqua aux environs de ce qui était alors le West-End. Son cas d'ovariotomie est intitulé : « An account of a dropsy of the left ovary of a woman aged fifty eight, cured by a large incision made in tJie side of the abdomen by Robert Houstoun, » et ce qui suit est le fond de la description de son opération.

(( Je trouvai une tumeur qui avait atteint un volume si considérable qu'elle remplissait tout le C(jté g-auche, depuis l'ombilic jusqu'aux pubis; les muscles abdominaux étaient tendus à un haut degré. Étant obligée de rester continuellement couchée sur le dos, la malade était profondément excoriée, ce qui ajoutait beaucoup à ses souffrances qui, jointes à un manque de repos et d'appétit, l'avaient considérablem3nt émaciée. Lui ayant proposé l'opération de la ponction de l'abdomen, elle y consentit. En conséquence, avec une lancette à apostème, je lui fis une ouverture d'environ 2 cent. 1/2; mais comme rien ne s'écoulait, je l'élargis de cinq centimètres, et comme, même alors, il ne sortit qu'une faible quantité de sérum jaunâtre, je me hasardai à agrandir l'ouverture de cinq centimètres en plus. Je fus fort effrayé, après avoir fait une aussi large ouverture, de ne trouver qu'une substance glutineuse remplissant cet orifice.

La difficulté était de savoir comment l'enlever; j'essayai avec

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ma sondo, puis avec mes doigts, mais ce; fui en vain; celle substance était si glissante qu'cll(^ écliappait aux doigts, môme alors qu'ils l'avaient très solidement saisie.

Je manquais là de presque tout ce qui est nécessaire; mais je songeai à un très vieil instrument, cependant aussi bon que lo meilleur par les résultats qu'il donna.

Je pris un très fort éclat de bois de sapin, comme les pauvres de ce paVvS se servent pour brûler au lieu de cbandelle; je recouvris de filasse rextrémilé de cette écharde et je l'introduisis dans la plaie ; puis, en la tournant et en la faisant mouvoir de différents côtés, je retirai environ deux mètres de long d'une substance plus épaisse que la gélatine, ou plutôt analogue à de la glu fraîche, et je la fis sécher. Sa largeur était d'environ 25 centimètres. La sortie de cette substance fut suivie de celle de dix litres d'une matière semblable à celle qu'on trouve dans les tumeurs stéatomateuses et athéromateuses, accompagnée de plusieurs hydatides, de volume variable, contenant un sérum jaunâtre, dont la moindre était plus grosse qu'une orange, et plusieurs grands morceaux de membranes qui semblaient avoir appartenu à l'ovaire distendu, .l'exprimai alors tout ce que je pus et je recousus la place en trois endroits presque équidistants ; je fus obligé de me servir du baume de Lucatellus pour couvrir un gâteau de charpie que j'appliquai sur toute la longueur de la plaie, et je plaçai par-dessus plusieurs compresses imbibées d'eau-de-vie française chaude; et, comme je jugeai que les parties pouvaient avoir perdu leur élasticité par suite de la distension si considérable et si longue qu'elles avaient subie, j'imbibai de la même liqueur une serviette pliée en quatre, je l'appliquai sur tout le pansement, et, au moyen d'une couple de fortes serviettes, je l'emmaillottai; je lui donnai de l'opium, avec ordre de lui en rendre à certains intervalles.

Elle se rétablit rapidement à l'admiration de chacun, et elle vécut en parfaite santé depuis ce moment, août 1701, jusqu'au mois d'octobre 171 i,où elle mourut, après dix jours de maladie. »

On peut dire qu'Houstoun ne commença cette opération qu'avec l'intention de soulager la malade par une ponction; mais je présume que le premier homme qui plaça un chaudron sur le feu n'avait pas l'intention d'inventer une machine à vapeur en faisant simplement bouillir de l'eau. Cependant, la

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découverlc de la manière dont l'eau bout fuL de beaucoup la plus importante des pliases par lesquelles a passé linvenlion de la machine à vapeur. Il ne peut y avoir aucun doute, d'après la description de Houstoun, qu'il avait diagnostiqué une hydropisie de l'ovaire, qu'il eut affaire à un état qui souvent est un des plus difficiles qu'on puisse rencontrer dans l'exécution de l'ovariolomie et qu'il compléta son opération en enlevant le kyste. Bien qu'il ne dise pas comment il a divisé le pédicule, ni s'il l'a lié, il est presque certain qu'il fit l'une et l'autre chose. Il doit certainement avoir vu et divisé le pédicule, car il décrit la tumeur comme appartenant à l'ovaire gauche : donc, il a vu le pédicule. Peut-être l'a-t-il arraché et n'a-t-il pas eu besoin de le lier. Qu'il ait pratiqué une ovariotomie complète, cela est certain, car il a noté la présence de kystes secondaires, la guérison de sa malade et le fait qu'elle vécut pendant treize ans encore en parfaite santé. William Hunter et son frère, John Hunier, doivent avoir connu le cas de Houstoun, car ils sont nés et furent ramenés dans le district dans lequel il se produisit, et William Hunier vécut pendant des années dans la ville près de laquelle l'opération fut pratiquée. Ils ont soutenu l'un et l'autre la théorie de l'exécution de l'opération, et on rapporte que John Hunter dit : « Je ne vois aucune raison, lorsqu'on peut être sur que la maladie en est à ses débuts, pour ne pas faire une ouverture à l'addomen et extraire le kyste. Pourquoi ne laisserions-nous pas châtrer une femme comme on le fait pour d'autres animaux? En faisant une simple ouverture à l'abdomen, pourquoi la mort s'ensuivrait-elle? »

Leur ami John Bell, qui pratiqua à Edimbourg- de 1790 à 1815, se prononça aussi en faveur de son exécution; mais il ne reste aucune preuve qu'il l'ait essayée lui-même, et c'est à un jeune Ecossais, qui fut élève de John Bell en 1793, que nous devons la renaissance de l'opération et sa pratique sur une échelle qui lui donna une légitime expérience.

Ephraïm McDowell fut honoré parles médecins d'Amérique du nom de ^ière de rovanotomie, et que nous admettions ou non l'exactitude de ce nom, il n'est pas douteux que ce fut dans les forêts du Kentucky que la chirurgie abdominale reçut une de ses plus puissantes impulsions. En 1809, la seconde ovariotomie fut pratiquée avec succès, et la malade survécut trente-deux ans. En

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1817, le l)"" McDowell publia une rclalion de ce cas, el en ajouta deux autres où il avait pratiqué roj)éralion; et, comme on peut le sup|iOser, son r6cit fut accueilli |)ar une incrédulité générale. Le rédactmir en chef du British ainl Forcin'j Medical and Chirw- (jical Ri'vieio fut assez hardi pour nier nettement la véracité des dires du D' McDowell; mais en 1827, lorsque rauthenticité des lelalions fut mise hors de doute, il eut la dignité de demander le pardon de Dieu et du D' McDowell, de Danville, pour sa iiardiesse. Le D"^ McDowell pratiqua l'opération douze fois en tout, avec une mortalité de 33 0/0 ; el, dans un autre cas, il ne put terminer l'opération.

Li/.ars nous dit que vers 1811), le D"" McDowell envoya son manuscrit à John Bell, à Edimbourg. j)our qu'il le lût. A ce moment, le grand chirurgien était allé à Rome, soulTrant de la maladie qui devait l'emporter, et le manuscrit fut lu par John Lizars qui remplaçait John Bell. Cela explique comment Lizars fut le premier à suivre les traces de Houstoun en Ecosse, et cela fournit une curieuse histoire des premières phases de ce succès chirurgical remarquable.

En 1822, Nathan Smith, de New-IIaven, pratiqua l'opération, avec succès, et en 1823 Lizars fit son premier essai; mais malheureusement il avait fait une erreur et il n'y avait pas de tumeur. Le cas de Nathan Smith était indubitablement un cas de kyste parovarien, et l'opération ne fut par conséquent pas une ovariotomie. Elle est remarquable, cependant, par suite de ce fait qu'il fil une incision peu étendue et une ligature courte. Le fait curieux que la plupart de ces premiers cas heureux étaient des kystes parovariens me donne à croire qu'il a été pratiqué un nombre bien plus grand d'ovariotomies vraies, dont on n'a pas publié les observations parce que. probablement, toutes les femmes moururent. Aujourd'hui, on enlève les kystes parovariens sans aucun risque. Je n'ai jamais perdu une seule malade. 11 est donc probable qu'ils constituèrent les premiers succès. Le 27 février 1825, M. Lizars enleva avec succès une tumeur de l'ovaire, en.employant la ligature longue. Le 22 mars de la même année, il en enlevait une autre en employant la ligature courte ; mais la malade mourut. Dans son quatrième cas, il ne put enlever la tumeur, mais lu malade guérit de son opération incomplète. Il termine la

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iclalioii do ces cas par co jugemonL remarquable : « D'après ces cas, il semble que l'ouverture de la cavité abdominale soit peu dangereuse, et que, dans les maladies de l'ovaire, les grossesses extra-utérines, le fœtus in utero, avec déformation du bassin empêchant l'embrynlcie, l'anévrisme des artères iliaques primitive et interne, ou de l'aorte, le volvulus, la hernie interne et les corps étrang-ersde l'estomac pouvant causer la mort, nous puissions avoir recours de bonne heure à la gastrotomie. Le retard, dans les cas de ce genre, est plus dangereux que l'opération. >•> Il a fallu cinquante ans pour établir la justesse de cette opinion.

Le D"" Granville, de Londres, opéra deux fois en 1827, et il est généralement admis que ses deux cas furent des insuccès ; mais dans un volume de notes de feu le D"" T. -IL Tanner, aujourd'hui en ma possession, et écrit de son style remarquablement net, j'ai trouvé une note qui dit que l'une des opérations, pratiquée par le D' Granville, le 21 mars 1827, fut suivie de succès ; mais je ne sais pas sur quelle autorité s'appuie cette note.

Pendant les dix ou douze années qui suivirent la mort de McDowell et les insuccès de Lizars, l'ovariotomie semble, d'un commun accord, n'avoir plus été pratiquée. Au mois de mars 1836, le D' Jeaiïreson, de Framlingham, enleva avec succès une tumeur parovarienne à travers une incision qui n'avait que quatre centimètres de long {Transactions provincial medical Association, 1837); et ce qu'il y a d'intéressant, c'est que M. R.-C. King, de Saxmundham, qui assistait à cette opération, publiait, peu de temps après, deux cas heureux d'opération de tumeurs semblables. En 1838, M. Crisp, de Ilarleston, et M. West, de Tunbridge {Lancet, 1837-38), eurentaussi des cas heureux; mais les tumeurs étaient nettement parovariennes et non ovariennes. Le 6 novembre 1842, M. Henry Walne pratiqua trois opérations qui réussirent toutes, et il les publia comme ovariotomies; mais, chose a-ssez singulière, dans aucun de ces cas, la tumeur enlevée n'était un kystome de l'ovaire. M. Walne donne un dessin du premier de ses cas, et il décrit si soigneusement les apparences des deux autres, qu'il n'est pas douteux que c'étaient des cas de kyste parovarien, et on ne voit pas nettement s'il a enlevé ou non les ovaires en même temps que le kyste. Le 19 octobre 1843, il enleva une tumeur qui était indubitablement d'origine ovarienne.

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mais malhcurouscmcnl la iiiala<l(' niourul. La manière d'opéror élail très curieuse, et elle nous paraîtrail aujourd'hui horrible; mais il n'en mérite pas moins l'honneur d'avoir élé un pionnier. Il nous dit que ses incisions avaient 3o à 38 centimètres de long-, et qu'il les étendait peuà peu jusqu'à ce que la tumeur put sortir; c'est-à-dire qu'il laissait un kyste parovarien, qui aurait peut-être été enlevé à travers une incision de 5 centimètres après avoir été ponctionné, sortir de lui-même, sa paroi intacte, à travers une incision qu'on faisait assez grande pour le permettre.

Le 27 septembre 1842, le D"" Cdiarles Clay, de Manchester, qui peut être en toute vérité regardé comme le ph'e de l'ovanotomie, pour l'Europe, pratiqua sa première opération pour l'enlèvement d'un ovaire malade. Il avait, le 12 du même mois, pratiqué une autre opération; mais ici encore il y a de nombreuses preuves que c'était un kyste parovarien pris par erreur pour une tumeur de l'ovaire. Antérieurement au mois de septembre 1842, nous n'avons donc que les relations de deux ovariotomies proprement dites, dans ce pays, celles de Iloustoun et de Lizars.

En 1843, M. Aston Key enleva les deux ovaires, et M. Bransby Cooper tenta aussi l'opération cette année-là; mais ce ne fut qu'en 1844 qu'il y eut un cas heureux à Londres, opéré par le D"" Frederick Bird, suivi d'un autre cas de M. Lane. En province, cepenilanl, on avait publié un grand nombre de cas heureux; la métropole restait en arrière, et ce ne fut pas la seule fois. Le D' Clay continua à opérer avec un succès très remarquable pendant nombre d'années jusqu'à ce qu'il eût pratiqué trois cent quatrevingt-quinze opérations, avec cent une morts ; sa mortalité fut donc de 25 0/0. Los opérations ont été attestées et décrites par quelques-uns des praticiens les plus distingués du temps, et cependant Clay a été fortement critiqué, et ses dires ont été reçus avec une incrédulité qui était aussi injuste qu'elle était indigne de ceux dont elle vint, et qui était due à ce seul fait que c'était un chirurgien de province. Si je jette un regard en arrière sur ce qu'a fait une génération aujourd'hui presque disparue, sans aucun préjugé personnel, je n'ai aucune hésitation à accorder au D' Clay la plus grande part de l'honneur qui lui revient pour les progrès énormes qui ont été faits dans la chirurliie abdominale pendant les quarante dernières années. Il est

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absolument vrai que McDowell, le premier, a pratiqué un certain nombre d'ovariotomies, et il est également vrai que Houstoun a le premier enlevé avec succès un ovaire malade; mais ce fut Clay, de Manchester, qui le premier montra qu'on pouvait faire de l'ovariotomie une opération plus justifiable par ses résultats que quelques-unes des grandes opérations de la chirurgie. Sa méthode était imparfaite, comme le sont les méthodes de tous les pionniers, mais c'est son œuvre qui a été la base de tous ces brillants résultats que nous obtenons aujourd'hui. Je dis cela avec d'autant plus d'empressement aujourd'hui, que le D'" Clay est très vieux, et que, récemment, on a fait une tentative injuste et mesquine pour le priver de son juste mérite ; j'aurais pu, il est vrai, la laisser sans réponse, le D" Clay ayant montré qu'il était encore très capable de se défendre. Dans les leçons de sir J.-F. Simpson, publiées dans le Medical Times and Gazette, 1859-1861, on trouve les témoignages suivants en faveur du D'" Clay : « Je dois dire que la remise en vigueur de cette opération est due principalement aux efforts et à l'exemple du D"" Clay, de Manchester, qui aujourd'hui a opéré lui-même quatre-vingt-treize cas. » Briant, dans son livre suvVOvariotomie (1867), appelle le D"" Clay « le premier grand apôtre de l'ovariotomie dans ce pays ». Peaslee fait remarquer, dans son livre sur les Tumeurs ovariennes, que c'est « à lui plus qu'à tout autre opérateur que revient l'honneur d'avoir placé l'ovariotomie sur une base sûre ».

Un des défauts principaux de sa manière de procéder était l'emploi de ce qu'on appelait la ligature longue, c'est-à-dire qu'il liait le pédicule, le rentrait dans l'abdomen et laissait les ligatures pendre en dehors de la plaie, comme le faisaient McDowell et Walne. S'il avait coupé ces ligatures courtes et fermé complètement la plaie, je ne doute pas qu'au lieu d'avoir une mortalité de 25 0/0, elle serait tombée rapidement à 6 ou 8 0/0.

La grande amélioration qui fut accomplie par la méthode do Clay est celle qui, chose curieuse, avait été employée, vingt ans auparavant, par Nathan Smith, mais qui avait été laissée de côté jusqu'à ce qu'elle eût été fortement établie par feu M. Baker Brown ; et c'est à ce chirurgien très capable, mais très malheureux, que j'accorde sans aucune hésitation le mérite d'avoir accompli le second grand progrès dans la chirurgie abdominale. Il commença

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Ù opérer en 1851, el sa carrière prit fin en 18()7. Il élablll l'incision courte, la mélhodc inlrapériloiiéaje dv, IraiLer le pédicule, remploi (lu cautère actuel pour son traitement et la fermeture complète do la plaie abdominale. Du mois do mai 1865 au mois do septembre 1807 (c'est-à-dire pendant la période où il se servit du cautère), il pratiqua quarante opérations d'après ces principes, et il n'eut que quatre morts, soit une mortalité de 10 0/0. Pendant la même période, M. Spencer Wells opéra cent une fois et eut vingtsix morts, soit une mortalité un peu supérieure à 25 0/0. Il est certain que l'ovariotomie aurait eu une histoire bien dilTérente dans les quatorze dernières années, si M. Baker Brown n'était pas tombé victime de sa propre folie ou de sa jalousie professionnelle, car les opinions diffèrent beaucoup sur la cause de sa mort. Sa méthode était, sous beaucoup de points, défectueuse, et elle a été depuis immensément améliorée ; mais je donne ces détails sur les résultats de sa pratique, parce qu'ici encore, une tentative très injuste a été faite pour priver un homme de la gloire qu'il avait méritée ; bien que les actes de M. Baker Brown, sous d'autres rapports, doivent être profondément déplorés, et bien qu'il puisse ou non avoir mérité sa chute subite et désastreuse, il est digne d'occuper la seconde place parmi les ovariotomistes anglais.

La lettre suivante du D"" Keith [British Medical Journal, July, 31, 1880) apporte un témoig'nag'e très important sur le point de l'histoire de l'ovariotomie :

« L'emploi du clamp seul a dû peu diminuer cette mortalité; car, sur les huit cents cas publiés par M. Wells, la mortalité sur les trois derniers cents fut plus grande que sur les trois cents précédents. Les résultats par la ligature abandonnée ont même été pires : 38 0/0. C'est, dans toute la force du terme, la continuation de la mortalité effrayante de un sur quatre ! Pour les années qui viennent de s'écouler, il m'a semblé que si Baker Brown avait vécu, l'histoire de cette opération depuis 1864 eût été diffénsnte. La méthode de traiter le pédicule avec le cautère avait abaissé la mortalité à la moitié do celle qu'on a avec le clamp, et on commençait à la pratiquer à Londres, lorsqu'il tomba malade et mourut. L'homme et sa méthode furent rapidement oubliés ; personne ne profita de la leçon que donnèrent ses travaux. Tous étaient à ce moment étrangement aveuglés sur

sa valeur. Ne devrais-jc pas dire plutôt que nous avions tous de forts préjugés ? En vérité, il n'y a pas de page plus saisissante dans l'histoire de la chirurgie que celle dans laquelle il a donné ses derniers résultats. Sur une pag-e, nous ne trouvons presque que des insuccès ; sur l'autre, par le fait d'une simple modification dans la méthode opératoire, nous trouvons une suite presque ininterrompue de succès. Pendant toute la durée de sa vie médicale, il semblait avoir travaillé avec acharnement à g-uérir la maladie de l'ovaire. De 1851 à 1864, il fait de nombreux efforts et tente plusieurs voies, mais en vain, jusqu'à ce qu'il ait adopté le cautère. Les résultats qu'il a publiés indiquent une mortalité de un sur dix dans les cas où l'opération a été achevée. J'ai lu quelque part qu'il ne perdit que quatre malades sur ses cinquante dernières opérations. Quelques années plus tard, ne pouvant abaisser ma mortalité beaucoup au-dessous de un sur cinq, car je ne connaissais pas alors le drainage, j'eus recours à la méthode de M. Brown, dans une sorte de désespoir. Pendant un certain temps, je l'avais employée irrég-ulièrement, et seulement dans les cas les plus mauvais et dans ceux qui n'étaient pas favorables pour le clamp. Les cinquante premiers cas où je me servis du cautère, publiés dans la Lancet, ont donné comme résultat une mortalité de moins de un sur douze (8 0/0), et les résultats qui suivirent furent beaucoup meilleurs. M. Wells et M. Thornton ont dernièrement donné leur statistique des cas opérés en employant un traitement antiseptique soigneux et toutes les autres améliorations de ces dernières années, et leur mortalité est presque de 11 0/0.

Yoilà pour la méthode de Baker Brown comparée aux autres. Mais après tout, ce qui nous intéresse le plus aujourd'hui, c'est de savoir quelle est la méthode d'ovariotomie qui fait courir le moins de risques à la malade. C'est certainement à la méthode qui nous a donné une mortalité de moins de 8 0/0, longtemps avant qu'on ait entendu parler des antiseptiques, que nous devons avoir confiance aujourd'hui; tel est du moins mon avis. On a obtenu avec le cautère seul des résultats meilleurs qu'avec toutes les méthodes employées antérieurement. Il a donné, il y a quinze ans, des résultats meilleurs que n'importe quelle autre méthode ne peut encore en donner avec les antiseptiques,

OVARIOÏOMIE 321

aidée du drainage; car que serait le système antiseptique sans drainage ? C'est avec elle qu'on obtient les meilleurs résultats. Quatre-vingt-dix-huit de mes cent dernières malades ont guéri par le cautère ; et dans un des deux cas de mort, la tumeur était maligne et il y avait du cancer dans le bassin ; ce fut une opération incomplète.

N'avais-je donc pas raison de dire que si M. Baker Brown avait vécu, l'histoire de l'ovariotomie depuis 18()4 eût été différente; et qu'en faisant ses calculs, lord Selbourne eut trouvé que l'ovariotomie avait triplé la durée de la vie des femmes ?

En 1838, M. Spencer Wells commença à opérer, et dans sa troisième opération adopta le clamp comme méthode de traitement du pédicule, et il le conserva, dans tous les cas où il pouvait être appliqué, jusqu'en 1878. Durant cette période, il prati(jua cent vingt-sept opérations avec le clamp, et la mortalité fut de 20,73 0/0. Pendant la même période, il fit cent trente-sept opérations en se servant de la ligature, et la mortalité fut de 38,20 0; à ce propos, il faut remarquer qu'il n'employa la méthode intra-péritonéale que dans le cas où il ne put appliquer le clamp. Je ne mentionne ici ce fait que pour indiquer mon opinion que l'introduction du clamp a été un pas nettement rétrograde dans l'histoire de l'ovariotomie. Lorsque j'ai commencé à pratiquer, en 1867, j'employai l'écraseur, variété de la méthode intra-péritonéale, et mes résultats sur un grand nombre de cas furent excellents. Comme les autres, cependant, je fus si impressionné par l'expérience entramante de M. M'ells, que j'eus recours au clamp, et les résultats que j'obtins avec lui furent si mauvais que je regretterai amèrement toute ma vie de m'en être servi.

Dans ses leçons au Collège des chirurgiens, M. Wells a donné le compte rendu suivant de ses résultats :

« En ce qui regarde la proportion des morts aux guérisons, ne prenant que mes propres cas comme point de départ , sur cinq cents cas publiés dans mon livre, trois cent soixante-treize guérirent et cent vingt-sept moururent, — soit une mortalité de 25, 4 0/0; sur les trois cents cas suivants, publiés en 1873, dans le mémoire que j'ai lu à la Royal Medical and Chirurgical Society, deux cent vingt-trois guérirent et soixante-dix-sept moururent, soit une mortalité de 25,6 0/0. Depuis les huit cents cas, j'en

MALAD. DK3 OVAIRE.'?. 21

ai aujourd'hui opéré exactement cent de plus, ce qui fait un total de neuf cents opérations complètes. Sur ces cent dernières, quatre-vingt-trois guérirent, dix-sept moururent, — soit une mortalité de 17 0/0. Si nous réunissons les neuf cents cas, nous avons six cent soixante-dix-neuf guérisons et deux cent vingt et une morts, soit une mortalité de 24.5 0/0. 11 est heureux que, dans la dernière série de cent cas, la mortalité soit la moindre.

Sur les cent derniers cas, je crois que soixante-quinze ou quatre-vingts furent traités par la ligature, et rien ne peut condamner plus hautement le clamp que de semblables chiffres, qui montrent qu'après s'en être servi plus de six cents fois dans des cas choisis, M. AVells ne pouvait abaisser sa mortalité au-dessous de 20 0/0, tandis que, quatorze ans auparavant, M. Baker Brown n'avait une mortalité que de 10 0/0 avec la méthode inlra-péritonéale.

En 1862, le D"" Thomas Keith commença ses opérations k Edimbourg, et trouva rapidement, comme il nous le dit, que les résultats obtenus par le clamp étaient extrêmement mauvais ; aussi réintroduisit-il et rétablit-il complètement par ses brillants succès la méthode intra-péritonéale de Baker Brown. x\.vec le clamp, sa mortalité fut 19,2 0/0; elle se rapproche beaucoup de celle de M. Wells, 20,73; avec le cautère, sur cent cinquante-six cas, le D'' Keith n'eut qu'une mortalité totale de 13,83 0/0; et de plus, on peut voir par sa mortalité qui diminue d'une façon constante, qu'avec chaque série d'opérations, son habileté augmentant sa mortalité diminue, si bien que dans sa cinquième série de cinquante cas, il n'eut qu'une mortalité de 8 0/0. On ne voit pas une semblable amélioration progressive dans les six cent vingt-sept cas traités par le clamp de M. Wells.

Au moment où j'écrivais ces lignes, je venais de compléter une série de cent cas opérés sans me servir de ce que Ton a appelé le procédé antiseptique du D'' Lister; et, dans tous les cas, le pédicule a été traité par le Staffordshire Knot, Sur cent cas, deux seulement se terminèrent par la mort, et dans les deux cas, elle fut due à ce fait qu'ils avaient été ponctionnés à plusieurs reprises.

Le D'' Keith [British Medical Journal, 19 octobre 1878} attribue son succès à quatre conditions dont il parle ainsi qu'il suit : « 1° Au drainage de la cavité abdominale dans les cas graves,

OVARIOTOMIE 32:i

au moyon d'un volumineux tube de verre perforé allant jusqu'au fond du bassin. C'est à Kœborlé que je suis redevable de ciîlte idée; il m'adonne g-énéreusementdeux de ses petits tubes, en 18Gfi ; je les trouvai bientôt trop étroits et trop courts. Les caillots et la lymphe les bouchaient facilement. Pendant les dix dernières années, je me suis servi des tubes de verre volumineux qu'on emploie aujourd'hui communément. Jusqu'à, ce que j'eusse appris dans quels cas il faut drainer, je me servais du tube dans les cas d'opératiou grave. Je suis aussi certain que je le suis de mon existence que si je les avais employés plus tôt et plus souvent, la mortalité eût été moindre d'un tiers. J'ai envoyé de ces tubes aux ovariotomistes amis dans toutes les parties du monde et je pense qu'aucun ne s'en est servi, jusqu'à ce que Marion Sims eut appelé l'attention sur le drainage par le vagin, méthode qui me semble calculée plutôt pour donner naissance à l'empoisonnement du sang que pour en sauver les malades. Il est remarquable que la seule année où la mortalité du Samaritan Hospital soit tombée à 10 0/0, a été 1876, année oîi le drainage au moyen de tubes de verre fut pour la première fois employé d'une façon générale. — 2° A l'emploi du cautère pour diviser le pédicule, comme l'a proposé et pratiqué feu M. le D"" Baker Brown. Je ne comprends pas comment la leçon donnée par ses derniers résultats, qui m'ont toujours semblé merveilleux, a été systématiquement ignorée à Londres. — 3° A l'emploi en grand nombre des pinces à forcipressure de Kœberlé qui empêchent la perte de sang. Son modèle est encore le meilleur, bien qu'on en ait récemment inventé de grossières imitations. — 4" A la substitution de l'éther au chloroforme dans mes deux cent trente dernières opérations, ce qui m'a permis d'éviter les vomissements qui se produisent après l'opération et de diminuer le risque d'hémorragie lorsque la plaie est fermée. Toutes ces choses ont, je pense, aidé à diminuer la mortalité ; mais c'est le drainage et l'emploi du cautère dans la division du pédicule qui y ont le plus contribué. Je désire, pour l'honneur de mon petit hôpital, que j'ai soutenu presque entièrement âmes frais, faire ce relevé des résultats d'une façon distincte, et je ne le mettrai pas en relief aujourd'hui; mais ce que, chaque année, les autorités du Samaritan Hospital proclament dans leurs rapports en grandes lettres romaines, bien que l'un des chirurgiens

m'ait dit qu'il avait fait en vain des objections à ce compte rendu, c'est que les résultats qu'on y obtient sont toujours meilleurs que ceux de l'année précédente, la mortalité du Samaritan Hospital ayant été, jusqu'à la fin de 1876, de près d'une mort sur quatre opérées, et, dans les cinq dernières années, d'une sur cinq.

A ce moment, Thistoirc do l'ovariotomie entra dans une nouvelle phase par l'introduction et l'application de ce que l'on a appelé la théorie antiseptique et de la méthode de Lister qui a mis cette théorie en pratique. Les résultats de Keith sans cette méthode étaient si brillants qu'ils mirent tous les autres efforts dans l'ombre; et, entraînés par lui, d'un commun accord, nous avons suivi ses traces. Dans ma propre pratique, la mortalité est tombée de 25 0/0, qui semble la mortalité normale lorsqu'on se sert du clamp, à 7 ou 8 0/0, qui semble être la mortalité possible lorsqu'on suit la pratique de Baker Brown. M. Spencer AYells et son assistant, M. Thornton, ont fait une tentative pour couvrir leur retraite et ne pas laisser voir qu'ils abandonnaient le clamp, en réclamant pour la méthode de Lister le mérite d'avoir réduit la mortalité. Mais quand le moment sera venu, je donnerai les raisons qui m'ont pleinement convaincu que c'est à M. Baker Brown et au D"" Keith, et non à M. Lister, que nous devons nos récents et très brillants résultats dans cette partie de la chirurgie.

Dans la préface du premier livre de M. Wells sur les Maladies des ovaires, et dans sa seconde édition en 1878, nous trouvons la phrase suivante : « Le D"" Clay a persisté avec fermeté dans sa carrière qu'il a commencée en 1842; mais comme il n'a pas pratiqué ses opérations dans un hôpital devant de nombreux témoins médicaux et qu'il n'a pas publié de séries continues de ses cas, son exemple n'a exercé que peu d'influence. »

Ces paroles sont reproduites dans un article anonyme sur l'histoire de l'ovariotomie, publié dans le British Medical JournaUhi 17 juillet 1880, et je pense qu'elles représentent d'une façon très injuste la valeur de l'œuvre du D' Clay. Elles donnent l'impression, cherchée ou non, que l'écrivain considère les dires du D"" Clay sur ses cas comme n'étant pas dignes de confiance ; mais, pour ma part, je suis parfaitement convaincu qu'une pareille calomnie n'a pas la plus petite raison d'être. Il est absolument vrai que les cas du D"" Clay furent opérés dans la pratique privée; mais si c'est

là une raison de soupçonner leur auUicnliclté, on peut mettre égalomenl en doute au moins la moitié des articles qui ont été publiés dans la littérature médicale. Nous pourrions aussi bien nous retourner et mettre en doute les cas dont on fait honneur au D' Ephraim McDowol; et l'opinion émise par M. Wells que le D' Clay n'a pas publié de séries continues n'est pas exacte, car il a publié non seulement un il/^^'mozVe, dont j'ai fait des citations et dont je possède une copie, mais, en 1857, il a publié un tableau dans lequel il a donné les résultats de cinquante et une opérations. Dans ses vingt premières opérations, il eut une mortalité de 40 0/0; dans les vingt secondes, une mortalité de 30 0/0 environ, tandis que dans ses trente et une dernières opérations, elle tomba à 25 0/0, et cette mortalité fut conservée par M. Spencer AV^ells pendant vingt ans après la publication de ce tableau. En outre, dans les publications du D"" Clay et dans celles d'autres auteurs, il est parfaitement démontré qu'il a pratiqué ses opérations devant de nombreux témoins médicaux.

11 n'est donc pas douteux que l'exemple du D' Clay ait enhardi d'autres opérateurs à suivre ses traces, et c'est à lui que doit être donné le premier rang- parmi les ovariotomistes anglais pour avoir remis en honneur et établi d'une façon définitive cette opération très importante. Il faut bien savoir qu'au moment où le D"" Clay pratiquait, l'excellente méthode de rapporter les cas, particulièrement les cas d'ovariotomie, qu'on a maintenant, n'avait pas encore été introduite dans la pratique, et même aujourd'hui elle est presque limitée à la chirurgie abdominale. Personne ne semble avoir publié les cas avec l'idée qu'à une date ultérieure un critique aimant à gloser pourrait venir affirmer qu'un cas de ce genre n'a jamais existé. C'est là une manière d'argumenter que les hommes honorables ont presque universellement condamnée; on procède ainsi par insinuation, quand on n'ose pas dire les choses en face. C'est à M. Spencer Wells que revient l'honneur d'avoir introduit la méthode statistique exacte, et il est certain qu'elle a eu une très grande inlluence en consolidant l'opinion des médecins et du public sur l'utilité de pratiquer de semblables opérations ; car, jusqu'alors, il n'était pas possible de répondre à une critique comme celle qui a été dirigée contre le D"" Clay. Mais, de ce que le D"" Clay ne s'est pas mis en garde con-

tre celte espèce de critique, à laquelle il n'a probablement jamais songé, ce n'est pas une raison pour en conclure que les récits de ses opérations et de leurs résultats ne sont pas absolument aussi exacts que ceux de M. Wells ou du D'' Keith.

Ce que j'ai à dire de l'histoire de l'ovariotomie peut être résumé en disant que le récit de ses progrès va de Clay et Baker Brown à Keith, en passant au-dessus de l'interrègne absolument malheureux du clamp, comme d'une chose qui doit être profondément regrettée. Keith s'est acquis la gratitude éternelle de l'humanité, non seulement en rétablissant la méthode intra-péritonéale , mais encore en montrant qu'il est nécessaire de nettoyer complètement le péritoine et de se servir parfois du tube à drainage.

Le traitement des tumeurs de l'ovaire par la thérapeutique n'a pas besoin d'être discuté; tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il est limité à l'administration de toniques pour soutenir les fonctions de la malade, ou pour corriger quelques conditions qui pourraient diminuer les chances de succès par le traitement chirurgical du cas. Nous sommes parfois les victimes de coïncidences singulières qui semblent militer contre l'expérience générale en cette matière. Il y a quelques années, je fus consulté par une femme qui portait une énorme tumeur uniloculaire, dont le mari se refusa à toute opération. Quelques mois plus tard, elle reçut des mains d'un médecin quelque inerte placebo, et bientôt après le kyste se rompit et son contenu fut résorbé. Pendant près de cinq ans, elle resta en parfaite santé, puis la tumeur réapparut. Elle fut admise dans un grand hôpital général, fut opérée et mourut en peu do jours. Il fut démontré que la tumeur était, comme je l'avais dit, un kyste parovarien.

Pour la cure du kystome ovarien, on ne connaît rien qui ait une influence quelconque en dehors de l'opération qui a pour but de l'enlever; et ces malades à qui malheureusement on fait croire qu'une drogue ou une autre, ou un traitement fantaisiste quelconque les délivrera de la nécessité de subir l'opération, ne font que perdre un temps qui a de la valeur et courir des risques qu'elles pourraient éviter. A ce propos, voici ce que dit M. Spencer AV'ells : « J'ajouterai que s'il faut ajourner l'opération pendant un certain temps, la malade ne doit être soumise à aucun traitement inutile; il est absolument superflu d'essayer, par l'iode, le

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brome, la chaux, par l'air, ou par tout autre remède, de diminuer le volume de la tumeur ou d'arrêter son développement. Tout cela est absolument inutile et pourrait être très nuisible à la malade, »

Sir James J. Simpson exprime son opinion en termes aussi forts lorsqu'il dit « qu'il ne croyait en aucune façon que l'iode, le mercure, le muriate de chaux, la potasse caustique, les diurétiques ou les désobstruants fussent capables d'absorber et de faire disparaître les éléments compliqués et le contenu d'une tumeur kystique multiloculaire do l'ovaire ». Mathews Duncan dit: « Nous ne connaissons aucun exemple de guérison par un autre moyen que par l'opération d'Éphraïm McDowell, d'une hydropisie de l'ovaire proprement dite; nous n'en connaissons aucun, bien qu'on puisse en trouver beaucoup de décrits et quel que puisse être celui qui les a décrits. Les guérisons au moyen d'une ou plusieurs ponctions, les guérisons par médicaments, par rupture spontanée, par développement d'une grossesse, ont été, sinon simplement de grosses erreurs, du moins presque certainement des guérisons de kystes parovariens dont l'histoire, comme je l'ai déjà montré, s'accorde absolument avec des allégations erronées de cette espèce, et les explique. »

J'ai déjà dit de la ponction tout ce que je crois nécessaire; mais je puis ici répéter ce que chacun sait aujourd'hui, c'est qu'elle ne guérit jamais une tumeur et qu'elle ne fait que déterminer des complications. Je crois fermement que si les tumeurs ovariennes et parovariennes n'étaient jamais ponctionnées, mais étaient enlevées au début de leur développement, nous n'aurions qu'une mortalité accidentelle par l'opération de l'ovariotomie. Aussi la ponction n'est-elle devenue, dans ma pratique, qu'un palliatif pour les tumeurs que je ne puis enlever.

Beaucoup d'autres procédés ont été inventés pour la cure radicale des tumeurs de l'ovaire, mais ils ont tous été abandonnés aujourd'hui pour Tovariotomie ; et des méthodes de traitement comme l'injection d'iode ou l'établissement de fistules ne peuvent être justifiées que par des circonstances très exceptionnelles.

Avant la réintroduction de la méthode intra-péritonéale parle D"" Keith, nous retardions renlèvement des tumeurs de l'ovaire tant que la santé des malades restait assez bonne, et cette ma-

nière do faire se justifiait par le fait qu^'avec le clamp nous n'obtenions que 75 0/0 de g-uérisons. Mais aujourd'hui que nous pouvons obtenir 95 et que nous pourrions arriver à 99 0/0 de guéiisons, si nous n'avions pas à affaire à des cas ponctionnés et tardifs, j'ai pour règle d'enlever toute tumeur de l'ovaire aussitôt que je la reconnais, et cette pratique sera bientôt générale. Plus l'opération sera pratiquée de bonne heure, plus la malade sera certaine de guérir et moins il y aura probablement de complications. Si avancé que soit un cas, je ne refuse jamais de l'opérer, car j'en ai vu sur lesquels on ne pouvait guère fonder d'espérances guérir facilement. Même lorsqu'il y a de fortes raisons de croire que la tumeur peut être compliquée de malignité, je fais une incision exploratrice afin de m'en assurer. En agissant ainsi, ma proportion d'incisions exploratrices augmente, car tandis qu'autrefois je ne faisais une incision exploratrice que lorsque je pensais que la tumeur pourrait être enlevée et lorsque je me trompais, je fais souvent aujourd'hui une ouverture lorsque je crois que la tumeur ne peut être enlevée, et, ici encore, à ma grande joie, je me trouve parfois faire erreur. Une ouverture exploratrice ne cause jamais de dommage, et très souvent elle rend grand service, même lorsque la tumeur ne peut être enlevée ; car j^ai vu, à plusieurs reprises, des cas où, après l'opération, le liquide àscitique ne se reproduisit pas, alors qu'auparavant il était très abondant; enfin, on voit quelquefois une incision exploratrice arrêter la marche de tumeurs qu'on ne peut enlever pendant un temps considérable. Je soigne en ce moment une femme atteinte d'un volumineux myxome du cœcum, chez laquelle une incision exploratrice a complètement fait disparaître, pendant près de deux ans, des symptômes inquiétants. Ilm'arrive donc parfois, aujourd'hui, de commencer par une incision exploratrice et de terminer par Vovarioto??iie. tandis qu'autrefois je commençais avec l'intention de faire une ovariotomie et je finissais en ne faisant qu'une incision exploratrice. Il n'y a à cela qu'un danger pour le débutant, c'est de ne pas savoir quand il faut s'arrêter à l'exploration seule; il faudra donc qu'il l'apprenne. Tenter l'enlèvement d'une tumeur et ne pas pouvoir l'achever est la plus grave des choses; aussi la liste des opérations incomplètes devrâ-t-elle toujours être courte.

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Cost presque lino affaire do routine dans les grandes opérations cliirurgicales que do s'assurer avec soin que la malade n'est pas atteinte de maladie fonctionnelle sérieuse ou organique d'un organe important quelconque, et pour rovariotomie il ne faut jamais négliger cela. Il faut prendre bien soin d'examiner l'urine, car l'état des reins et de la vessie est un facteur très important pour le succès de l'opération.

Je n'hésiterais pas, cependant, à opérer un cas où il y aurait des indices certains d'une maladie viscérale importante. J'ai opéré deux malades atteintes d'une aflection marquée des poumons; elles sont toutes deux encore vivantes aujourd'hui et l'une d'elles se porte presque bien. J'ai opéré à une période avancée du mal de Bright, et la malade qui guérit fut grandement soulagée de ses souffrances et ne mourut qu'après que sa maladie eut parcouru les phases ordinaires du mal de Bright. Toute lésion viscérale à laquelle on peut porter remède avant l'opération doit être guérie, et cela est particulièrement vrai pour la vessie. S'il y a un catarrhe chronique do cet organe, il faut le guérir avant l'opération; car, comme il est nécessaire de se servir du catheter pondant quelques jours, cet état s"" aggraverait presque certainement.

Lorsqu'une opération a été résolue, et que nous avons pris soin de faire disparaître tout ce que nous avons découvert de mauvais, nous en arrivons à discuter les temps de l'opération, les précautions à prendre avant et le traitement à faire suivre après. En premier lieu, où faut-il placer la malade? L'expérience répond que plus ce qui l'entourera ressemblera à ce qui Tentourcrait dans une maison privée saine, mieux cela vaudra; et les statistiques montrent que la pratique des ovariotomies dans un grand hôpital général est absolument injustifiable. Il n'y a pas d'opération chirurgicale où la malade semble aussi apte à être infectée par des inlluences septiqucs, et on ne saurait prendre contre elles de trop grandes précautions. Pour tout chirurgien, pratiquer une ovariotomie, alors qu'il s'occupe de dissection, qu'il fait des autopsies, ou qu'il assiste une femme dont il est susceptible de transmettre l'infection septiquo, devrait donc être regardé comme une faute professionnelle de l'espèce la plus grave.

M. Spencer Wells a toujours très vigoureusement exprimé ses idées sur ce sujet, et elles sont bien résumées dans les leçons

qu il a faites au Collège des chirurgiens : « Il n'y a que deux jours, dit-il, un des plus distingués parmi les jeunes chirurgiens me dit qu'il était allé directement d'une autopsie, opérer une hernie étranglée, se fiant absolument à ce que le spray et le lavage des mains dans de l'eau phéniquée le purifieraient. Cette confiance exagérée dans les antiseptiques peut conduire au danger plutôt qu'à la sûreté, et je vois d'autant moins de raison pour changer l'opinion que j'exprimais l'année dernière à Manchester^ que, pour ma part, je préférerais opérer dans un bâtiment propre, tranquille, bien chauffé et bien ventilé, grand ou petit, sans aucune précaution antiseptique, que de courir le risque de me fier au pouvoir neutralisant et destructeur du chlore et de l'iode, du soufre ou du goudron, du borax ou des permanganates, de l'acide salycilique ou de tout autre acide, dans un local souillé par les émanations d'un égout ou par les germes de quelque maladie infectieuse ou contagieuse. ^

Ayant eu, aujourd'hui, de nombreuses occasions de montrer que ce qu'on appelle le système antiseptique , même lorsqu'il est appliqué rigoureusement, ne donne pas une immunité absolue contre le poison septique, comme on l'a réclamée pour lui, il est nécessaire de bien faire ressortir ce fait ; aussi vais-je donner ici l'opinion que j'exprimais dans un mémoire que j'ai lu récemment à la Royal Medical and Chirurgical Society :

« Quelques-uns de ceux qui préconisent le plus chaudement le système antiseptique soutiennent que, sous son influence protectrice, on peut aujourd'hui entreprendre avec succès des opérations qui autrefois étaient impossibles, comme d'ouvrir des articulations, etc.. Mais je désire faire remarquer que c'est là un argument à double tranchant et qui me semble constituer un des plus grands dangers de la chirurgie antiseptique. L'immense faveur avec laquelle le système antiseptique a été reçu est indubitablement due à ce qu'il promet d'être une sorte de chemin royal pour les succès chirurgicaux, et de placer l'homme habile et compétent sur le même plan que l'IioQime inexpérimenté et incompétent; et je sais qu'un grand nombre de leçons amères ont déjà été reçues, et que le spray antiseptique ne remplace pas le manque de dextérité opératoire, ni l'absence de présence d'esprit dans les circonstances difficiles.

« L'acceptation complete de l'atlaptation de cette théorie des germes produit un résultat inévitable , c'est qu'on ne lient plus suflisamment compte des autres facteurs, tel que l'état de la malade et de ce qui l'entoure, et on en arrivera à ne plus faire attention à l'hygiène générale et à se permettre des expériences inconsidérées, qui feront plus de mal que l'antisepticismc ne fera de bien, en admettant que tout ce qu'on réclame pour lui soit vrai- Ce que M. Spencer AVells a raconté, dans ses leçons au Collège des chirurgiens, sur la chirurgie abdominale, montre que ce n'est pas là une esquisse imaginaire. »

Je n'ajouterai qu'un mot, c'est qu'à mon avis tout homme qui, délibérément, pratique une opération dans des circonstances susceptibles de déterminer chez sa malade un empoisonnement du sang doit être l'objet d'une accusation criminelle.

Je suis aussi fortement d'avis que le chirurgien qui soigne tous les cas quelconques admis dans un hôpital général ne doit pas pratiquer une opération comme l'ovariotomie, et je regarde comme une témérité folle de la part d'un cbirurgien de la pratiquer alors qu'il ne se retrouvera probablement jamais plus en présence d'un cas de ce genre, ou que son expérience se limitera à deux ou trois de ces cas dans sa vie. C'est une opération en dehors de toutes les autres, exigeant cette facilité d'adaptation selon les circonstances qu'une grande expérience seule peut donner. Ses complications sont beaucoup plus variées et mettent à contribution beaucoup plus lourdement le courage et la présence d'esprit de l'opérateur que celles de n'importe quelle autre opération chirurgicale; et un ou deux cas heureux compensent à peine ceux qui sont malheureux par manque d'expérience.

On peut objecter à ces idées que ce ne sont là que les opinions d'un spécialiste et qu'elles ne présentent qu'un intérêt limité ; mais les faits que j'ai observés, si je pouvais les détailler, seraient suffisants pour convaincre mes lecteurs que non seulement mes idées sont bien fondées, mais encore qu'elles sont réellement du plus grand intérêt pour le public aussi bien que pour les chirurgiens. Aux médecins qui seraient portés à discuter ce point, laissez-moi poser la question : à qui confieriez-vous votre femme ou votre sœur s'il fallait leur enlever une tumeur de l'ovaire? Serait-ce à un chirurgien qui s'occupe de pratique générale, dont

rexpéricnco est limitée à une demi-douzaine de cas sur lesquels il a eu deux ou trois morts, ou bien à celui qui ne s'occupe que de ces sortes de choses et qui a réduit au minimum tous les risques d'infection, en même temps qu'il a augmenté son expérience spéciale? Le fait est, comme Simpson l'a très bien montré en 1845, que c'est en grande partie parce que l'opération n'était pas une spécialité qu'elle fut si longue à être acceptée par les médecins. Le diagnostic et l'opération, par suite de la manière suivant laquelle les membres de la profession étaient divisés, furent entrepris par deux espèces de praticiens : d'abord par les accoucheurs et en second lieu par les chirurgiens opérateurs. C'est peut-être la seule opération capitale pour laquelle le chirurgien ait été requis de procéder à la connaissance diagnostique d'une affection qui n'était pas de son ressort; et personne ne pouvait être blâmé pour s'être senti une répugnance naturelle à encourir une responsabilité aussi sérieuse pour de tels motifs.

C'est principalement cela qui fit que M. Syme tint bon contre l'opération et refusa jusqu'à la fin de sa vie de la pratiquer, même après que le D"" Keith eut montré quels splendides résultats on pouvait obtenir dans la ville même de M. Syme. D'un commun accord, cette opération est passée aux mains des praticiens spéciaux qui n'ont encore reçu aucun nom particulier ; et en même temps que les médecins gardaient l'obstétrique, la chirurgie abdominale est passée aux mains des chirurgiens.

La chambre dans laquelle l'opération doit être pratiquée sera très grande et disposée de façon à ce que la ventilation puisse se faire de la fenêtre ou de la porte à la cheminée, sans que le courant traverse le lit de la malade. Il n'y aura pas d'ameublement inutile, et aussi peu de tapisserie que possible. Deux pelites couches en fer avec des matelas de crin fermes et un oreiller d'eau sont nécessaires ; il est absolument essentiel d'avoir pour garde une femme intelligente qui fera ce qu'on dira, et rien de plus. Si l'on peut en avoir deux qui se relèvent pendant les quatre-vingts premières heures après l'opération, cela sera très avantageux. Dans ma pratique privée, je me suis arrangé aujourd'hui d'une façon absolument différente qu'au début de ma carrière, et les résultats n'en sont que meilleurs.

La malade elle-même exige une petite préparation en vue du

OVAIUOTOMIE 333

changement qui va se produire dans ses fonctions intestinales. Dans ce but, j'ordonne que son alimentation soit limitée à une soupe et à une très petite quantité de pain pendant les quarantehuit heures qui précèdent l'opération, et que, dans la matinée du jour qui la précède, on donne à la malade une petite dose d'huile de ricin. Les préparations élaborées qui étaient en vogue il y a vingt ans, chez la malade et dans son entourage, sont aujcjurd'hui absolument abandonnées.

Je préfère que la chambre soit éclairée par le nord, que le jour soit clair, et je place la malade sur une table étroite et solide, les pieds dirigés vers la fenêtre. Les bras et les jambes sont fixés à la table par des bandes, en sorte qu'il n'est besoin que d'un aide, d'une personne pour donner l'anesthésique et d'une garde pour veiller aux éponges. Tous les autres assistants sont instamment priés de ne rien faire, à moins que je n'en manifeste spécialement le désir, et, par-dessus tout, dene pas parler pendant l'opération. Mon aide est bien instruit de ce qu'il a à faire, et je n'ai jamais opéré, quand il m'a été .possible de le faire qu'avec mon aide habituel, car il est absolument aussi important qu'il sache comment il doit m'aidei que je sache comment opérer. Je fais moi-même tous les préparatifs d'instruments et d'épongés et je suis sur alors que rien n'est oublié ; s'il y a quelque chose d'omis, je n'ai que moi à blâmer. Comme une ovariotomie heureuse est la résultante d'un grand nombre de petits détails auxquels on a soigneusement veillé, on ne saurait prendre trop de soins à ce qu'ils soient exécutés avec précision.

Les instruments dont il faut se munir sont : un scalpel parfaitement tranchant, douze pinces à forcipressure delvœberlé, quatre aiguilles à manche, enfilées de soie mise en double, deux paires de pinces à kystes, une paire de volumineuses pinces buldog à vis, un certain nombre de bouts de soie fine d'environ 20 centimètres de long, pour ligatures, un certain nombre de bouts de soie un peu plus épaisse de 45 centimètres de long, pour sutures, un thermo-cautère de Paquelin, un aspirateur, deux trocarts de dimensions différentes, et douze bonnes éponges. Sur cette liste, certains articles exigent une mention spéciale, et en premier lieu la pince à forcipressure de M. Kœberlé. Des nombreuses petites améliorations apportées à notre méthode d'opération, aucune ne

mérite qu'on en parle plus flalleusement que l'introduction de cet instrument. Je donne plus loin une figure du modèle que j'emploie (Fig\ 33), bien qu'il ne soit pas beaucoup plus avantageux que le modèle original de M, Kœberlé ; il est seulement plus fort et ne se brise pas, et ses extrémités pointues ne peuvent être prises dans la ligature. On voit en même temps son mode d'action. Aussitôt qu'on aperçoit un point qui saigne, on le saisit au moyen d'un de ces instruments, qu'on laisse en place, en sorte que, lorsque l'opération est arrivée au traitement du pédicule, huit ou dix de ces pinces peuvent pendre le long de la plaie.

FiG. ;J3. — Pinces de Kœberlé modifiées par Tait.

Il en faut rarement plus de douze, et, s'il en fallait davantage, l'aide doit en retirer une ou deux après avoir jeté une ligature autour des points maintenus par deux ou trois pinces. Je n'en ai jamais ni plus, ni moins que douze, et je les ai toujours prêtes, sous ma main, dans un petit plateau, couvertes d'eau et rangées soigneusement en ordre à côté les unes des autres, en sorte que d'un coup d'œil je puis dire combien j'en ai employé. De cette façon, je suis sûr de n'en jamais laisser une à l'intérieur.

M. Spencer Wells raconte d'une fac-on très pittoresque un accident de cette espèce qui s'est produit dans sa propre pratique, et qucje cite en entier pour montrer combien il peut se produire facilement entre les mains les plus ex[)érimcntées, et combien un opérateur doit constamment veiller à l'empècber : « Je retirai toutes les pinces, à ce que je pensai; je fermai la plaie, et tout me paraissait comme il devait être. Mais deux beures après l'opération, je reçus un petit mot d'un de mes amis qui était cbargé de mes instruments, me disant qu'il manquait une pince. Nous en connaissions exactement le nombre; si nous ne l'avions pas connu, nous ne nous serions pas aperçu qu'il en manquait une paire.

Cela montre combien il est nécessaire de toujours savoir le nombre de pinces qu'on prend. Il était environ cinq heures après midi lorsque je reçus ce petit mot : c II manque une paire de pinces, il est probable qu'elle est restée dans le corps de la malade. » Imaginez l'espèce de sentiment avec lequel vous recevriez cet avis ! Pallai chez la malade; elle semblait si bien que je ne voulus pas la troubler. Il y avait quelque doute sur l'endroit oii la pince pouvait être, en sorte que je pensai que je pouvais attendre un peu plus longtemps. J'attendis jusqu'à la nuit; elle sembla encore assez bien, et je pensai que je pouvais attendre jusqu'au matin; mais, dans la matinée, la garde me dit que la dame avait été très agitée. Je lis alors un soigneux examen par le vagin, le rectum et la paroi abdominale pour voir si je pourrais sentir la pince, mais je ne pus rien sentir du tout. J^étais inquiet et je pensai qu'il était préférable d'ouvrir la plaie. Je demandai à M. Thornton de venir avec moi, d'envoyer du spray pliéniqué sur l'abdomen, et de s'excuser auprès de la malade en lui disant que je pensais qu'il était nécessaire de changer le pansement, et que cela se ferait sans qu'elle le sentît; je lui donnai du méthyle, j'enlevai le pansement, et je défis deux points de suture; j'introduisis un doigt, mais je ne pus tout d'abord sentir la pince; j'introduisis un autre doigt, et je trouvai la pince fixée dans l'épiploon. D'après la manière dont l'épiploon s'était insinué dans les anneaux de la pince et entre les branches, il est aisé de comprendre quelle difficulté il y avait à trouver et à enlever l'instrument; mais j'y arrivai; je rentrai l'épiploon, je fermai la plaie, et la malade ne s'en ressentit pas. Elle

guérit parfaitement bien, et elle ne sait pas jusqu'à ce jour qu'il s'est passé quelque chose d'extraordinaire.

Permettez-moi de me servir de cette confession pour vou^ faire bien comprendre la nécessité non seulement de compter les éponges, mais aussi les instruments, et de la sorte vous éviterez une douloureuse expérience. »

Ces instruments rendent un grand service en faisant gagner du temps, et c'est une chose importante dans une opération qui peut durer plus d'une heure.

Lorsque le moment est arrivé d'enlever les pinces, après que le pédicule a été traité, la pression à elle seule aura le plus souvent arrêté la plupart des points qui saignaient. Ces instruments rendent encore un grand service dans l'arrachement des kystes, et de beaucoup d'autres façons que l'expérience indiquera.

FiG. 34.

Les aiguilles à manche, armées de soie, sont les articles de la liste dont je m'inquiète le plus. Elles doivent être bien faites et bien trempées, de façon à ne pas casser et à ne pas plier. Elles ne doivent pas avoir de larges pointes coupantes, ni faire de gros trous. Les yeux doivent être parfaitement lisses et ronds, de façon à ne pas couper la soie. En somme, comme pour tout le reste dans l'ovariotomie, elles doivent être la perfection. La soie dont on les garnit doit être de deux épaisseurs^ car je lie toujours le pédicule ou une masse d'épiploon avec la soie la plus mince possible, mais elle doit être capable de les bien lier. Je me sers donc pour un pédicule mince de soie mince, et pour un pédicule épais d'une soie un peu plus épaisse. La soie doit être du cordonnet pur

chine, ne contenant pas de coton, adultération que la liqueur potassique dénoncera aisément.

Je fais bouillir avant l'opération chaque morceau de soie dont je dois me servir dans de l'eau bouillante, de façon à le débarrasser de la gomme qu'il contient; puis je l'étends fortement de façon à réprouver et u recomposer ses fibres. Je m'assure ainsi contre le glissement de la ligature, accident dont j'ai entendu se plaindre d'autres chirurgiens.

La forme du trocart dont je me sers est figurée plus loin; il possède lesavantages d'être très solide, dene jamais admettre d'air, et comme il n'a aucun mécanisme à l'intérieur il ne se dérange jamais. La forme de sa pointe permet à l'opérateur de ponctionner les kystes secondaires sans altération du mécanisme; elle n'est pas tranchante et par conséquent ne peut faire mal.

11 est presque impossible de parler avec trop d'emphase des éponges dont il faut se servir, car je me défie d'elles plus que de n'importe quelle autre chose dans l'opération. Je ne les laisse jamais hors de ma vue et je ne permets à personne qu'à la garde qui en est chargée de les toucher.

Elles sont préparées pour chaque opération avec le plus grand soin, et le nombre dont je me sers est constamment douze. On les compte avant l'opération, avant que la plaie soit fermée, et de nouveau après, en sorte qu'il n'est pas possible qu'on en laisse une à l'intérieur, accident qui est arrivé un grand nombre de fois dans l'histoire de l'ovariotomie et qu'on ne peut éviter que grâce aux plus grands soins. Voici ce qu'en dit Mr Spencer Wells.

« Dans un cas, je cherchai longtemps après une éponge avant de pouvoir la trouver. Toute personne qui n'a pas essayé ne voudrait croire combien il est difficile de trouver une éponge dans la cavité abdominale, si elle n'est pas très volumineuse et si elle est saturée de liquide. La dame était la femme d'un chirurgien et je l'opérais au cinquième mois de la grossesse.

Après avoir lié le pédicule, je fermais la plaie lorsque la garde me dit qu'il manquait une éponge. Je lui dis : « En ètes-vous absolument sûre? » Elle compta de nouveau et me dit : « Je suis sûre qu'il vous manque une éponge. »

Je cherchai dans toutes les directions dans l'abdomen de cette

MALAD. DES OVAIRES. 22

dame; je portai la main au fond du bassin, en avant de l'utérus, et partout où je pensais qu'elle pouvait être, mais je ne pouvais la trouver. Ala fin, à la partie postérieure du foie, entre le foie et le diaphragme, je trouvai une petite éponge et je l'enlevai. La malade guérit parfaitement en dépit de tous ces tâtonnements. Mais cela me conduit à répéter qu'il est bon de prendre la précaution de ne pas se servir d'épongés si petites qu'on ne peut les trouver facilement. »

Laissez-moi dire encore une fois que personne ne doit toucher aux éponges que la garde qui en est responsable. Dans une de mes premières opérations, il y a nombre d'années, un assistant entendant demander une petite éponge en déchira une en deux, en sorte qu'il y en avait treize en usage au lieu de douze, et la garde et moi ne savions pas le fait. Le gentleman qui avait déchiré l'éponge seul savait ce qu'il avait fait, et il quitta la chambre avant que l'opération fût achevée. Le résultat fut que nous trouvâmes cette treizième éponge quatre jours après, et l'effroi que j'en éprouvai est encore aujourd'hui aussi présent à mon esprit que si cela était arrivé hier. Je ne l'oublierai jamais aussi longtemps que je vivrai. J'ai entendu parler de dix autres cas dans lesquels des éponges avaient été laissées en arrière; aussi n'ai-je pas à m'excuser d'avoir tant insisté sur ce point.

Les éponges qu'on emploie doivent être d'excellente qualité et doivent différer un peu de volume et de forme ; il faut qu'elles soient absolument exemptes de fissures et de points déchirés dont des morceaux pourraient se détacher. Lorsqu'elles sont neuves, je les trempe pendant vingt-quatre heures dans une solution d'acide muriatique suffisamment forte pour qu'elles soient désagréablement âpres au toucher; cet acide dissout les particules de chaux dont elles sont remplies et en dégage le sable qu'il faut faire complètement disparaître. On les lave après chaque opération, on les trempe pendant quarante-huit heures dans une solution forte de lessive de soude et d'ammoniaque, afin de dissoudre la fibrine ; on les lave ensuite à plusieurs reprises jusqu'à ce que l'eau qui en sort soit parfaitement propre. Après les avoir placées pendant une semaine dans une solution phéniquée à 3 0/0, on les suspend enfin dans un sac de calicot, dans une pièce chaude, jusqu'à ce qu'elles soient sèches. J'ai toujours à ma disposition un grand stock

d'épong-cs, ot je los surveille et les soigne constamment. C'est au D'" Keith que nous devons d'épono-er largement et complètement l'abdomen, ce qu'on fait toujours maintenant; et, sous ce rapport encore, il a larg-ement contribué à l'accroissement du nombre des succès en chirurgie abdominale.

, Il est à peine besoin de dire que le choix de l'anesthésique est une chose importante pour le succès de l'ovariotomie. D'un commun accord, l'agent qui pendant tant d'années a occupé la première place en ce pays a cédé la place à celui dont on se servit d'abord pour produire l'inconscience à la douleur dans les opérations chirurgicales. Le chloroforme, qui agit avec une certitude presque mathématique sur la femme en travail, est un médicament incertain, très peu sur à employer dans les opérations chirurg-icales, sauf lorsqu'on a affaire à de très jeunes enfants. La raison en est non seulement qu'il y a eu un grand nombre de morts par le chloroforme, mais encore que quand nous nous en servons nous sommes si anxieux que le danger est toujours présent à l'esprit de l'opérateur, ce qui le distrait et ne lui permet pas d'apporter toute l'attention nécessaire à la pratique de l'ovariotomie.

M. Spencer Wells a long'temps préconisé l'emploi dubichlorure de méthylène donné au moyen de l'appareil de Junker, et il est certain que c'est là un moyen élégant, rapide et, comparé au chloroforme, sur de produire l'anesthésie. On peut faire cependant deux objections à son emploi : l'une est qu'il faut un appareil spécial, et l'autre que cet appareil exige une personne qui sache s'en servir. Entre les mains d'une personne habituée à donner le bichlorure, je pense que cet ag-ent est aussi sûr que peut l'être n'importe quel anesthésique. Mais comme il est absolument impossible d'obtenir toujours les services d'un homme suffisamment habile, j'ai depuis longtemps cessé de me servir de cet agent. On a mis en avant contre son emploi d'autres raisons qui ne me paraissent pas d'une importance suffisante pour m'y arrêter. On ne peut faire aucune objection importante à l'agent dont je me suis servi pendant les six dernières années. Je fais allusion naturellement à l'éther sulfurique qui est aujourd'hui reconnu comme étant de beaucoup le plus sur des anesthésiques employés l'éther dont je me sers et que je préfère à tous les autres, est l'éther

340 OYARIOTOMIE

méthvlèiie anhydre fabriqué par Mac Farlane ot C", d'Edimbourg-, qui fuL primitivement recommandé par le D"" Keith. Les avantages de cetag^ent sont très nombreux. En premier lieu, il est absolument sur; dans ma propre pratique, on s'enestservi approximativement cinq à six mille fois, et, non seulement je n'ai eu aucun accident, mais encore je n'éprouve aucune anxiété quand je l'em- . ploie, et pendant que je pratique mon opération, mon esprit est absolument tranquille quant à l'anesthésie (1). En second lieu, il peut être administré par n'importe qui; et en disant que dans mon hôpital, dans tous les cas, depuis trois ans, l'éther a été administré par la sœur charg-ée du service ou par une garde, je pense donner une preuve suffisante de ma confiance en ce médicament. Pour bien l'administrer, il n'est besoin que de suivre quelques règles, et aucune sorte d'appareil spécial n'est nécessaire. Je le donne toujours d'après la manière simple que Sir James Simpson a préconisée pour l'administration du chloroforme et qui consiste à répandre ce liquide à la partie externe d'une serviette pliée qui repose sur la figure de la malade. Comme on sait que l'éther est extrêmement volatil et que sa vapeur est très pesante, il faut le donner de la façon suivante : la serviette dont on se servira ne doit pas être trop fine parce qu'elle doit retenir une quantité suffisante d'élher pour que le courant de vapeur puisse continuer à se produire. D'un autre côté, elle ne doit pas être assez épaisse pour empêcher le libre passage de l'air. L'éther doit être répandu sur la serviette sans éclabousser, et en le versant d'une façon continue en un filet qu'on laissera sortir d'un petit orifice, au-dessus du niveau du nez de la malade, parce que la vapeur de l'éther tombera comme une cataracte sur sa figure. Si l'éther est répandu sur la serviette au niveau de la bouche de la malade, elle inhalera non la vapeur, mais une mixture d'air et d'éther qui agira comme un stimulant et non comme un anesthésique, et c'est pour la même raison que l'éther ne doit pas être éclaboussé sur la serviette. La serviette ne doit pas être appliquée exactement sur la face, mais doit bouffer à une distance de trois à quatre centimètres de la peau, afin qu'elle puisse renfermer une certaine quan-

(1) Depuis ce moment, j'ai eu un accident (British Med. Jouni., July 14, 1882) dû, je pense, à l'emploi d'un inhalateur.

lilé do vapeur. Il faut quo toul.o la parlio do la scrviollc qui couvre la faco soit maintoiiuo continuolloniont imbibée d'élhcr, et de celte façon la malade inbalera d'une manière continue un certain volumo de vapeur d'étlior pur. Au bout de quelques minutes, il faut ebaug-cr la partie de la serviette dont on se sert, parce que léther anbydre absorbe avec une avidité très grande l'humidité de la respiration, et qu'on trouverait la serviette couverte de glace; par suite de l'obstacle apporte à l'évaporalion rapide, l'opération durerait plus longtemps. C'est là rargumont principal qu'on peut opposer à tous les inhalateurs d'éther. Il n'y a qu'une autre précaution à prendre, c'est d'éviter d'approcher de la figure de la malade une lumière quelconque ou un cautère au rouge vif pendant qu'on donne do l'élher, car il est explosif.

Si on suit ces règles, on trouvera que l'éther est le plus sur, le plus rapide et le plus satisfaisant de tous les agents ancsthésiques. On ne peut lui faire que trois objections, étoiles sont de peu d'importance : la première, c'est que l'odeur de l'éther pénètre les vêtements de ceux qui prennent part à l'opération, et cela gène beaucoup de personnes ; la seconde, c'est que la quantité d'éther employée est beaucoup plus grande que celle de n'importe quel autre anesthésique, et que, par conséquent, il est nécessaire d'en avoir on grande quantité; la troisième, c'est que le goût do l'éther n'est en aucune façon aussi agréable que celui du chloroforme ou du méthylène; mais, sur ce point, j'ai entendu émollre dos opinions très différentes. Le prix de l'éther est moins élevé que celui do n'importe quel autre anesthésique.

Pondant l'administration de l'éther, il doit régner un silence absolu dans la chambre; il n'est permis à personne de parler; on doit surtout ne faire aucune allusion à la malade ou aux espérances de l'opération, parce que longtemps après qu'on a obtenu en apparence l'insensibilité, les idées émises autour du lit peuvent impressionner la malade et elles ont souvent un effet persistant et très désagréable. C'était là une des règles les plus rigoureuses de Simpson et une règle qu'on ne devait jamais enfreindre. Au début, la quantité d'éther employée sera faible, afin d'éviter de donner à la malade une sensation de suffocation, parce que c'est à cette période que se produit l'état d'esprit qui conduit à l'agitation. Rien ne porto plus une personne à se dé-

battre que la sensation de suffocation; aussitôt qu'on voit par la régularité de la respiration que la malade s'est accoutumée à la présence de la vapeur d'éther dans l'air, on peut augmenter la quantité donnée jusqu'à celle qui a été déjà indiquée, et si on agit de la sorte on évitera absolument l'agitation, sauf chez les enfants. Lorsque la malade s'agite, la seule chose à éviter c'est qu'elle se saisisse de la serviette, et il suffira généralement de la garde ou d'un aide pour maintenir les mains tranquilles pendant que celui qui donne l'étlier maintient la tête. Quel que soit celui qui donne l'étlier, il ne doit songer qu'à son affaire et ne pas s'occuper de ce qui se passe autour de lui pendant toute la durée des inhalations ; car, même avec un anesthésique aussi sur que l'éther, il est absolument nécessaire qu'on y porte toute son attention.

Les nausées sont avec l'éther, comme avec tous les autres anesthésiques, un trouble assez fréquent, et je ne vois pas comment on pourrait l'éviter complètement. Il est très rare, cependant, qu'elles deviennent une source d'anxiété; mais dans un cas de ma pratique, les vomissements furent très sérieux, et le récit de ce cas apprendra plus que tout ce que je pourrais dire.

Une dame me fut confiée, ilyatrois ans, pour être opérée d'une tumeur de l'ovaire. Elle fut, comme d'habitude, maintenue au lit pendant deux ou trois jours avant l'opération et le matin de l'opération ses domestiques ne lui donnèrent rien, afin d'éviter les nausées. L'opération devait être pratiquée à neuf heures et, comme elle était absolument persuadée qu'avec l'estomac vide elle ne supporterait jamais l'épreuve, elle se leva à six heures, alla à l'une de ses boites, qui malheureusement avait été laissée dans sa chambre, et dans laquelle elle avait placé en secret une certaine quantité de biscuits et une bouteille de vin d'Oporto, et avec cela fit un repas copieux. Au milieu de l'opération, les nausées apparurent, et elle vomit une grande quantité de bouillie pourpre. Elle fut prise de vomissements qui ne cessèrent pas pendant huit jours, et bien avant ce moment j'avais déjà perdu tout espoir de la guérir. La tension excessive causée par les efforts de vomissement rouvrit la plaie, et le sixième ou le septième jour une masse volumineuse escarrifiée fit hernie, c'était le muscle droit du côté gauche qui s'était détruit par suite des vomissements

conliiiiis. Pendant dix jours encore ellerestaavcc une plaie ouverte, large, à travers laquelle on pouvait voir les mouvements des intestins, et entre elle et l'autre monde il n'y avait qu'une lame de péritoine. Heureusement la plaie ne s'ouvrit pas davantage.

Elle guérit ultérieurement et est aujourd'hui en parfait état de santé, sauf qu'elle aune volumineuse hernie intestinale au niveau de la plaie. Je ne pense pas avoir eu dans toute ma carrière un cas qui m'ait donné autant d'inquiétude et qui m'ait fourni un argument plus puissant pour faire comprendre aux autres la nécessité absolue de l'obéissance.

L'anesthésique ne sera donc donné que l'estomac vide. Je n'approuve même pas la dose de brandy et d'eau qu'on donne habituellement, parce que l'éther est par lui-même un dos plus puissants stimulants, et nous n'avons qu'à observer le relèvement du pouls faible qui se produit pendant l'administration de l'éther pour être absolument convaincu qu'il n'est pas besoin d'autre stimulant. La quantité d'éther donnée pendant une opération, particulièrement pendant l'ovariotomio, est très grande, mais il ne faut jamais s'alarmer de la quantité d'éther administrée. Il est absolument nécessaire que tous les muscles, sauf le diaphragme, soient maintenus au repos ; et longtemps avant qu'il y ait le moindre danger, le ronflement de la malade indiquera que la période de sommeil profond a été atteinte. Lorsque la malade ronflera, on pourra, pendant quelques instants, cesser de donner de l'éther. La respiration rég"ulière et calme qui caractérise toujours l'état d'inconscience déterminé par les inspirations d'éther est absolument suffisante pour indiquer à toute personne, quelque inexpérimentée qu'elle soit, que la malade est dans un état d'insensibilité profonde, et cela sera aussi la meilleure indication qu'il n'y a pas de danger. Il n'est donc pas bien nécessaire de surveiller le pouls ou de faire l'expérience delà conjonctive pour s'assurer de l'inconscience. S'il survenait des nausées pendant l'opération, il faudrait donner un peu plus d^éther et cela les arrêterait, parce qu'en réalité les nausées ne sont que l'indice du retour de la conscience. Après l'achèvement de Fopération, si les nausées survenaient, c'est avec un peu d'eau tiède aromatisée avec de l'eau-de-vie et non sucrée qu'on les arrêterait le mieux. Lorsque la patiente est malade, il faut toujours

]a tourner sur le coté, car dans cette position la langue tombe en avant et le vomissement se produit sans risque de pénétrer dans la trachée. Il ne faut jamais se servir d'une pince pour attirer la langue en avant, d'après la manière barbare préconisée par feu M. Syme. Il est absolument suffisant de tourner la malade sur le côté, ou même de tourner simplement la tête d'un côté, si pendant l'opération cela est nécessaire. Il faut toujours avoir soin de retirer de la bouche les dents artificielles avant de donner l'éther. On ne court qu'un seul risque en administrant l'éther, c'est la production de la bronchite chez les vieillards; je ne l'ai pas vue

FiG. 00 — Appareil pour radmiuisfration des vapeurs d'éther à la température du sang chez les personnes âgées.

souvent, mais, dans plusieurs cas, j'ai eu des raisons de la craindre ; et, afin d'éviter ce danger, j'ai inventé un appareil au moyen duquel on donne l'éther à une température de 33° centigrades, c'est-à-dire presque à son point d'ébuUition. La figure 33 montre l'appareil que j'ai inventé dans ce but. On place dans le réservoir A, qui en tient environ 300 grammes, de l'éther méthylène anhydre (720). Ce réservoir est muni d'une pompe à ressort qui chasse 1 gr. 77 cent, d'éther à chaque coup dans la bouil-

loirc on vorre B. Cello bouilloire osl suspendue dans un reservoir d'oau cliaude C, au-dessous duquel se trouve une lampe à alcool; de la bouilloire sort un lube de 1 mètre 20 cent, à 1 mètre 50 cent, de long- qui so rend à une embouchure de Junker.

Lorsqu'on est pour se servir de l'appareil, on remplit d'eau le réservoir, on allume la lampe à alcool ot on pompe environ 5 grammes d'éllior dans la bouilloire. Il faut prendre soin qu'il n'v ail aucune fuite à la bouilloire, car l'élhor s'onllammcrail. On verra bientôt l'étlier bouillant fournir une grande quantité de vapeur à une température constante de quelques degrés au-dessous du point d'ébullition de l'échantillon qui, naturellement, variera beaucoup, mais qui, généralement, sera à peu près celle de la température de l'air expiré Sl^-SS" Gels. Lorsqu'elle est donnée à celle température et exempte d'air, la vapeur est très agréable, et son goùl, ou plutôt son manque relatif do goût, m'a rappelé, lorsque je l'ai essayée sur moi-même, celui de l'arôme de l'oxyde nilreux. Il est absolument certain que son administration ne comporte aucun risque de bronchite.

Je pense qu'on trouvera que cette mélliode marque un grand pas en avant dans la manière d^'administrer l'éther aux gens âgés, et si on prend soin de maintenir la bouilloire à vapeur bien fermée et l'embouchure à 1 mètre ou à 1 mètre 20 cent, de la llamme de l'alcool, cet appareil paraîtra, je crois, absolument sur. Le D"" Lauder Brunton m'a suggéré l'idée ingénieuse de disposer autour de la bouilloire un cylindre enveloppé; mais j'ai trouvé que ce n'était praticable qu'en compliquant beaucoup l'appareil. L'emploi d'une clievilloen fer chauffée à blanc pour faire bouillir l'eau au lieu de la lampe serait probablement plus sûr, mais elle ne serait pas aussi à la portée de la main qu'une lampe, s'userait beaucoup et se briserait.

Nous arrivons maintenant à la question de l'adoption de ce qu'on a appelé les précautions antiseptiques, et dont il est absolumont impossible do parler sans discuter, même brièvement, lalhéorie sur laquelle elles sont basées. Cela est nécessaire pour beaucoup déraisons, mais principalement parce que les adeptes de la doctrine antiseptique affirment, avec une véhémence digne des scholastiques du xv'' siècle, qu'en dehors de la foi en la doctrine il n'y a pas de succès dans la pratique.

Pour ceux qui ont suivi de près les reclierches faites sur le phénomène de la putréfaction qui ont occupé quelques-uns des plus grands esprits de notre temps pendant les quinze dernières années, il doit être admis, je pense, comme un fait établi, que ces phénomènes se produisent par suite de la présence dans l'air de petits organismes vivants qu'on peut faire disparaître par certains moyens physiques par lesquels on rend l'air absolument inoffensif pour les substances qui sont mises en expérience. En outre, autant que je sache, on admet qu'aucun phénomène de putréfaction ne se produit sans la pénétration de ces germes, ainsi qu'on les a appelés, dans la substance qui se putréfie, que le travail de putréfaction dépend entièrement d'eux et des organismes auxquels ils donnent naissance, et qu'il n'est pas démontré que le développement de semblables organismes dans le liquide en putréfaction, indépendamment de l'ensemencement dans le liquide, bien qu^on ne puisse en aucune façon le regarder comme une impossibilité, se produise véritablement. Je pense que pour ceux qui se font une idée générale de l'évolution biologique d'après la physionomie de l'évolution philosophique, il doit être clair que la prétendue génération spontanée des. formes jeunes de la vie est un corollaire nécessaire, mais il n'est nullement certain que ce soit là une partie du processus actuel, et il n'est pas probable, à mon avis, que nous ayons aujourd'hui sur terre des conditions qui rendent la biogenèse possible.

Actuellement donc, il me suffit d'admettre que la théorie des germes a été absolument prouvée, et qu'aucun travail connu de putréfaction ne se produit, sans l'admission de spores isolées ou d'essaims de quelques-uns des nombreux petits organismes vivants qui sont invariablement associés aux changements putréfactifs. Mais à ce sujet, nous devons dire qu'un autre état se trouve constamment associé à ces phénomènes . Les matières extrêmement variées d'espèce et de constitution sur lesquelles les expériences ont été faites étaient toutes mortes, et personne n'a encore prétendu avoir déterminé par Tadmission de germes dans une matière vivante, le phénomène de la putréfaction qui se produit constamment dans la matière morte. Pour citer la démonstration donnée par le D*" W. Roberts, dans son exposition magistrale de ce sujet très difficile, la seringue hypodermique ordinaire de mor-

pliinc inocule inévitablement une solution de matière organique morte; cependant, sur les centaines et les milliers d'injections hypodermiques qui sont faites journellement, personne n'a encore puljlié un seul cas de putréfaction résultant de cette injection dans le corps humain, sain ou même malade.

Ou voit donc que l'application des faits de la théorie microbienne de la putréfaction aux phénomîmes des maladies du tissu vivant vient se buter à une difficulté écrasante, qu'aucun des adeptes, d'après ce que j'ai vu, ne s'est encore efforcé do faire disparaître. En admettant que les mômes germes qui produiraient inévitablement la putréfaction dans une infusion inerte de bœuf pénétrassent constamment dans les plaies, il n'est nullement démontré qu'ils produiraient un changement quelconque dans le le tissu vivant, et il est encore beaucoup moins démontré que les changements qui se produisent dans les nombreuses variétés d'empoisonnement du sang, ainsi que nous les appelons, même quand ils ont une origine indubitablement locale, aient la plus légère analogie avec ceux qu'on voit se produire dans une infusion inerte qui se putréfie. La présence seule des bactéries dans le liquide des plaies, ou dans les liquides enfermés dans les cavités, en même temps qu'elle est difficile à expliquer pour les adeptes de la théorie dos germes, ne prouve rien on faveur de leur idée jusqu'à ce qu'ils aient montré que ces organismes se produisent dans des liquides ou dans des tissus réellement vivants.

Ce qu'il faut bien savoir c'est que ce que nous appelons l'action vitale, faute d'une expression basée sur une compréhension meilleure de ce qui existe, place les tissus vivants dans une catégorie absolument différente de celle des tissus chez lesquels les phénomènes de la vie n'existent plus.

Maintenant, cela s'accorde avec l'expérience de chaque jom\ Si on examine un bulbe de jacinthe qui dépérit ou une pomme qui pourrit, on trouve que les organismes inférieurs sont absolument limités aux parties où les changements se sont effectués, et que les parties auxquelles la pourriture ne s'est pas étendue sont absolument exemptes d'organismes ; ce qui rend difficile l'application de la théorie des germes, c'est tout simplement que ses avocats ont admis que l'invasion des germes est la cause de la décadence des phénomènes vitaux et de la fin dernière, tandis

qu'on peut admettre, ce qui n'a pas encore été discuté ni démontré faux, que la décadence des pouvoirs vitaux, due peut-être à quelque cause encore inconnue, est ce qui donne aux germes leur supériorité potentielle et leur permet de faire ce qu'ils sont absolument incapables de faire pendant que l'action vitale est entière.

Si les idées des théoriciens du germe étaient exactes^ nous devrions nous attendre à no pouvoir faire aucune opération avec succès, sans prendre des précautions antiseptiques sévères. La plus légère coupure de la peau devrait être suivie d'empoisonnement septique. Il ne devrait pas y avoir de différence dans la mortalité des opérations dans les petits et les grands hôpitaux, à la ville et à la campagne. En somme, si les germes avaient l'influence démesurée que réclament pour eux beaucoup d'antisepticistes, la chirurgie serait depuis longtemps un art éteint, si même elle avait pu lutter pour l'existence.

L'expérience uniforme des chirurgiens opérateurs leur a appris que le succès de leurs opérations dépend de trois facteurs: l'état de la malade, les conditions au milieu desquelles elle se trouve, la nature et l'étendue de l'opération à pratiquer.

De ces trois facteurs, le plus incertain est indubitablement le premier. On ne sait pas quel est l'état de l'organisme qui est favorable pour les opérations. Il me faut baser mes conclusions principalement sur ce que j'ai fait, et en ce qui concerne l'ovariotomie, je sais très bien que la santé parfaite en apparence n'est nullement une indication certaine de la puissance de résistance à ces conditions, quelles qu'elles puissent être, qui ont pour résultat le prétendu empoisonnement septique.

Le second facteur, les conditions au milieu desquelles se trouve la malade, contient des éléments d'une certitude beaucoup plus grande. C'est une sorte de loi statistique que la mortalité est en harmonie constante avec la densité de la population, et que lorsque la densité excède un certain minimum de sûreté, des maladies septiques, spécifiques, se produisent, comme la fièvre typhoïde, qui sont absolument inconnues dans d'autres conditions, et qui, même après que la densité dangereuse a été atteinte, n'attaquent que certains individus, et non tous les individus, pour des raisons qu'on ne peut exprimer qu'en disant, comme je l'ai

OVARÏOTOMIE 349

déjà (lit, que les tissus vivants de cos individus afTectés ne pouvaient résister et n'ont pas résisté à l'induence septiquo.

Chaque progrès que nous faisons dans l'assainissement montre que ce facteur, le milieu dans lequel vit la malade, est d'une extrême importance.

Le troisième facteur qui inllucnco le succès chirurgical est l'étendue et l'importance de l'opération à pratiquer. Tout le monde sait que tandis (juo l'amputation d'un doigt ne se termine pas fatalement plus de deux fois sur 10.000, dans près de la moitié des cas d^amputation de la cuisse, il y a mort. Maintenant, si Inapplication de la théorie des germes à la pratique chirurgicale devait donner des résultats aussi satisfaisants que quelques-uns de ses partisans le prétendent, hien avant qu'on l'ait appliquée les amputations du doigt et de la cuisse auraient dû se rapprocher l'une de l'autre, comme mortalité, à un degré infiniment plus considérable qu'elles ne l'ont fait.

Si le contact d'une bactérie avec une plaie pouvait être une source d'empoisonnement du sang, alors l'étendue de la plaie et la nature de l'opération ne devraient faire que peu do différence dans le résultat; une plaie de la gaine d'un tendon digital et une plaie semblable du péritoine d'une autre malade, dans la même salle, ne devraient faire courir que des risques très semblables. Mais en fait cela n'est pas, et nous sommes forcé de conclure que, même si les bactéries qui se développent sur les plaies sont la cause d^une grande mortalité chirurgicale, le pouvoir de résistance vitale des tissus, ou l'état de la malade, et l'étendue et la nature del'opérationsont d'une importance infinimentplus grande, comme facteurs dans le résultat général. Cette difficulté logique s'est évidemment présentée ù l'esprit de beaucoup de ceux qui mettent à exécution l'application de la théorie des germes de M. Lister à la pratique chirurgicale. J'ai vu un antisepticisto rigoureux s'occuper une heure et demie à faire des incisions mesurant une fraction de pouce et n'ayant que la profondeur de la peau, dans le but de mettre à nu la membrane du tympan d'un enfant chez lequel elle était congénitalement recouverte des deux côtés, la prolongation de l'opération n'étant due qu'aux précautions antiseptiques. Une semblable manière de faire produisit sur mon esprit diverses émotions, dont la principale fut de l'admiration

3oO OVARIOTOMIE

pour la constance enthousiaslo de ropéraleur et de la sympathie pour ceux qui l'entouraient et qui étaient évidemment fatigués.

La critique à faire k un pareil procédé est la question suivante: « Quelqu'un a-t-il jamais vu une opération aussi insig-niliante se terminer par la mort par suite d'empoisonnement septique, à moins qu'elle ne soit pratiquée dans quelque hôpital comme l'Hôtel-Dieu, où, comme le décrit John Howard en 1780, il y avait trois malades dans unlit? » Cela ne m'est jamais arrivé, et j'ai pratiqué quelques milliers d'opérations de ce genre; si j'étais forcé de faire en cent minutes ce que je pourrais faire en trois, je préférerais gagner ma vie dans une profession quelconque autre que celle de chirurgien.

La conclusion logique qu'il faut tirer de ces faits est donc que, dans les petites opérations, les germes n'ont jamais d'influence ou du moins n'en ont que fort peu, et que, dans les grandes opéralions, l'état de la malade est d'une importance immense, en ce qu'il lui permet de résister aux influences, quelles qu'elles puissent être, qui résultent de ce que nous appelons l'état septique. De quelque manière qu'on examine la question, il y a une difficulté première, c'est qu'on ne s'accorde nullement sur ce qui constitue une grande opération et qu'entre différentes opérations qu'on regarde comme grandes, on sait que le taux de la morta lité est très différent. Ainsi j'ai démontré, dans mon livre sur la Mortalité hospitalière, que l'amputation de la jambe se termine deux fois plus souvent par la mort lorsqu'elle est pratiquée par suite d'un accident que pour cause de maladie. Il est donc parfaitement évident que de quelque façon qu'on examine cette question, il faut se soumettre aux règles habituelles des recherches statistiques dont la principale est que des accidents semblables et dissemblables ne doivent pas être groupés ensemble. Il ne faut attacher aucune valeur au compte rendu des proportions générales de mort par maladies septiques dans un hôpital général ou ailleurs, à moins qu'on ne les analyse très soigneusement; et on peut encore leur faire une autre objection, c'est qu'on est encore loin de s'accorder sur ce qu'il faut entendre par une mort par maladie septique.

Il y a une croyance populaire, c'est que les statistiques peuvent servir à prouver quelque chose ; il n'y en a pas de plus erronée. Les

ft

ovARTOTOMrr: 33 1

slalistiquos seules prouvent raremenl quelque chose ; il est certain qu'elles n'expliquent jamais rien. Ainsi les Registrar General's Tables nous disent qu'il y a un certain nombre do morts qui sont absolument constantes, et elles établissent le fait que la moitié de la mortalité humaine se produit avant la cinquième année. Mais cela ne montre ni n'explique la cause de cette mortalité; elle n'explique même pas quels sont ses facteurs, tant qu'on n'ait pas fait une analyse plus soigneuse des cas individuels. On ne peut, par conséquent, tirer aucune preuve pour ou contre l'application de la théorie des germes à la pratique chirurgicale des comptes rendus statistiques seuls. Mais malgré cela, on peut faire des statistiques pour montrer exactement dans quelle direction l'analyse des cas individuels devrait être faite, et par conséquent, elles sont seules capables de former le point de départ d'une recherche exacte. Assurons-nous tout d'abord, aussi complètement que possible, de ce que sont les faits, et alors leur groupement analytique donnera une explication plus ou moins complète de leur mode de production.

Ainsi, il doit être évident pour tout le monde qu'un grand groupe de cent ovariotomies doit présenter des caractères plus semblables à ceux d'une autre série de cent cas qu'on en pourrait trouver dans n'importe quelle autre comparaison chirurgicale possible, et c'est probablement là une présomption exacte que si la même habileté et la même patience chirurg-icales, la même attention aux détails minutieux et le même milieu étaient communs aux deux groupes, la mortalité qui en résulterait serait identique ou presque identique. Mais s'il est une chose que nous devons évaluer plus qu'une autre comme contribuant vraisemblablement au succès dans les opérations chirurgicales, c'est l'expérience personnelle; et nous pouvons nous attendre par conséquent à ce qu'au fur et à mesure que les centaines d'ovariotomies se succéderont, la mortalité diminuera, ce qui sera dû à l'accroissement de l'habileté de l'opérateur. Et c'est notablement là le cas dans la pratique du D"" Keith qui, commençant avec M 0/0, arriva successivement à 8 et 6 0/0 avant de commencer à se servir des antiseptiques ; et pour ce qui est de ma propre expérience, je ne puis que dire que, tandis que j'ai eu dix-neuf morts sur mes cinquante premières opérations, je n'en ai eu que trois sur les cinquante sui-

vantes, et dans toute ma pratique ultérieure ces iDons résultats se sont maintenus; je dirai plus, ils ont été dépassés.

Une guérison après une ovariotomie est la somme d'un certain nombre de détails, qui tous sont efficients. Une mort, au contraire, peut n'être due qu'à l'omission de l'un d'eux, et cela peut être ou non de la faute du chirurgien. Ainsi, sur les trois cas de morts de ma seconde série de cinquante, deux furent dus à des détails absolument en dehors de mon contrôle et qui n'avaient aucune relation soit avec le système antiseptique, soit avec n'importe quel autre détail opératoire. Le troisième cas fut dû, autant que j'ai pu l'établir, aux effets irritants du thymol, employé avec tous les détails antiseptiques.

J'ai eu deux cas de mort où j'avais employé l'antisepsie sur vingt-neuf cas traités antiseptiquement et une mort seulement sur vingt et un cas traités sans précautions antiseptiques, et comme la malade mourut trois heures après l'opération, le manque de précautions antiseptiques n'a été pour rien dans sa mort. La conclusion à tirer de ce groupe de cas ne serait donc pas en faveur du système antiseptique; et bien que je sois convaincu que cette conclusion est juste, l'argument serait absolument trompeur, comme le sont tous les arguments de ce genre.

Dans la discussion de cette question, qui a eu lieu il y a quelques mois, le seul argument statistique de quelque importance a été donné par M. Spencer Wells, qui a dit qu'une amélioration très marquée s'est produite dans ses résultats depuis qu'il prend des précautions antiseptiques. Mais presque en même temps qu'il adoptait les germicides, il commençait à employer la méthode intra-péritonéale de traitement du pédicule, méthode qui a été extraordinairement heureuse entre les mains du D"" Keith, et à laquelle, principalement, j'attribue l'accroissement rapide du nombre de mes succès. Ainsi l'amélioration de la mortalité de M. Wells ne prouve rien en faveur des antiseptiques, mais beaucoup plus, à mon avis, en faveur de la ligature courte.

La plus grande partie de ce que je viens de dire sur ce sujet, très intéressant et très important, est tirée d'un mémoire que j'ai lu à la Royal medical and chirurgical Society of London, en février 1880, qui fut publié dans le volume LXIII des Transactions, et ses conclusions générales sont tout à fait en harmonie avec

OVAIUUTUMIE 353

ropiiiioii exprimée par M. Spencer NVclls, dans ses leçons faites au Royal College of Surgeons, Je donne ses opinions telles qu'elles sont rapportées dans les journaux médicaux, car elles sont très importantes. Il dit : « Si (disent les partisans du Listérisme) dans une des opérations les plus sérieuses (|uiait;nt jamais été pratiquées sur le corps humain, où la plus grande cavité séreuse est ouverte et où le plus libre accès est donné aux organismes infectieux qui peuvent être près de la malade, M. Wells peut obtenir quatrevingts guérisons sur cent opérations; — et on peut ajouter qu'en deux occasions, il a eu de longues séries de cas heureux, une de vingt et deux de vingt-sept, sans qu'une mort vînt briser le cours du succès ; — si dans les deux dernières années de sa pratique au Samaritan Hospital, en 1876 et 1877, il n'a eu que sept morts sur soixante et onze cas, — pas une sur dix, — et tout cela sans aucune des précautions que ceux qui préconisent la méthode antiseptique supposent être nécessaires, en ne se servant ni du spray ni do solutions phéniquées pour les éponges ou les instruments, ni de sutures de catgut, ni de gaze phéniquée protectrice pour le pansement; si on a obtenu des résultats comme ceux-là dans une semblable opération, est-il possible que la théorie des germes puisse être vraie, ou que la pratique fondée sur elle soit nécessaire? Elle est ennuyeuse; ne peut-elle être nuisible? Des cas d'empoisonnement par l'acide jjhénique — d'empoisonnement mortel — ont été rapportés, et dans la plupart des cas où il y a eu guérison, les malades ont eu ù supporter de grandes souffrances et de grands ennuis.

<( Ils revendiquent les succès comme des preuves de la valeur de ce système (antiseptique); ils expliquent les insuccès en alléguant quelque négligence d'un détail insignifiant. Dans un cas, je m'étais servi par étourderie d'un clamp qui n'avait pas été phéniqué et je fus avertis que j'aurais probablement un insuccès ; mais le cas figure, malgré ma négligence, sur la liste des opérations antiseptiques heureuses et fut un des cas dans lesquels il n'y eut pas de fièvre après l'opération. S'il y avait eu de la fièvre, nul doute qu'elle eût été expliquée, à l'entière satisfaction de tout le monde, par la présence de quelque germe infectieux sur le clamp. Naturellement cette explication pourrait être vraie, et j'admets volontiers que, dans une enquête expérimentale, aucun manque de

SIALAD. DES OVAIRES. 23

3o4 OVARIOTOMIE

soin do ce genre ne serait permis, suiiouL parce que cela donne naissance à la suggestion des partisans zélés et enthousiastes qu'on ne peut avoir pleinement confiance qu'en eux pour pratiquer une opération antiseptiquoment.(( Si, disent-ils, vousne croyez pas à la présence et à la toute-puissance des germes, — germes infectieux — tout autour de la malade et du chirurgien, de la garde, de la literie, des instruments, des éponges, du pansement, vous êtes sur de laisser quelque ouverture sans protection contre l'entrée d'un ou de plusieurs de ces ennemis redoutables. Vous devez accepter la théorie ou agir comme si vous l'acceptiez, ou votre pratique sera certainement fautive. » Je puis répondre à ces paroles que j'ai assisté à la pratique d'un grand nombre d'opérations par des chirurgiens qui avaient complètement foi dans le système et qui croyaient le mettre à exécution avec exactitude, et que je n'ai encore jamais vu un cas où un grand nombre de germes ne pouvaient pas ne pas avoir échappé à l'action de l'acide phénique; et je crois que tout chirurgien qui aujourd'hui désire consciencieusement protéger sa malade contre les impuretés atmosphériques ou autres qui peuvent lui porter préjudice, qu'il se serve d'acide phénique ou de tout autre antiseptique, peut, en faisantgrande attention, opérer aussi complètementet aussi soigneusement que l'expérimentateur le plus correct peut le désirer. Sentant tout cela, et sentant aussi qu'une foi exagérée dans le système peut conduire à une pratique téméraire et à tenter de faire des choses dont il serait préférable de s'abstenir, sachant de plus combien il est difficile d'obtenir des faits statistiques comparatifs dignes de conflancc, de façon à établir le succès relatif d'une opération quelconque bien pratiquée avec ou sans précautions antiseptiques — toutes choses égales — je pense que ce que j'ai dit d'après mes propres observations, bien qu'elles ne soient qu'au nombre de vingt-deux, peut avoir quelque valeur. » Ce dont M. Wells se plaint mérite, je pense, très justement d'être critiqué. L'argument dont se servent beaucoup de ceux qui soutiennent les théories de M. Lister et de ceux qui préconisent sa pratique est un argument qui ressemble beaucoup aux attrapes des écoliers. « Tête ou queue, queue, je gagne. [Heads you lose, tails I ivin.) » Si on obtient un succès, il est dû au Lister; s'il y a insuccès, il n'est pas dû au Lister; c'est qu'on a négligé quelque important

OVAUIOTO.MIK 355

détail, qu'on s'est mal servi du clamp de M. Wells, et l'insuccès n'est pas de la faute du système. Il y a une autre manière de présenter l'argument, c'est de dire que les opposants, n'ayant aucune foi dans le système, ne peuvent avoir ni l'honnêteté ni l'inlelligence suffisantes pour mener à bien l'opération. Il est impossible de répliquer courtoisement à une semblable manière de discuter, et ma seule réponse est qu'ayant le plus grand intérêt à guérir ma malade, je suis prêt et, je crois, capable de mettre à exécution toute pratique dans ce but. Mais je ne me soucie pas de m'approclier du domaine des charlatans.

Depuis que M. Wells a publié ses leçons, il a jugé bon de changer ses opinions, et il attribue maintenant la diminution de sa mortalité à l'introduction dos antiseptiques. Il y a cependant une chose qu'il n'a pas expliquée : comment se fait-il que sa mortalité soit aujourd'hui le double de celle que le D"" Keith avait avant qu'il n'ait employé les antiseptiques et au moment où son expérience était un peu plus du cinquième de ce qu'est aujourd'hui celle de M. Wells?

Il est fort probable que si mes propres résultats, en me servant du Lister, avaient été mauvais, on aurait dit que je ne comprenais pas le système et que je ne le comprendrais jamais, et je pense que l'accusation aurait peut-être été exacte. Mais mes résultats furent bons, c'est pourquoi on les laissa passer. En réalité, je crois que fort peu de mes cas auraient été admis par un Listérien enthousiaste, et je suis absolument sur que, pendant les deux dernières années, il n'est pas un seul cas qui eût été porté sur les contrôles. Quoiqu'il en soit, voici les résultats de ma pratique entière jusqu'à la date où j'écris ces lignes (1883) :

Mortalitt'.

Ligature non-antiseptique (187 cas) 3.74 p. 100

Ligature antiseptique (52 cas) 3.84 » »

Clamps non-antiseptiques (36 cas) 25.00 » »

Clamps antiseptiques (20 cas) 27.00 » »

Y a-t-il le moindre doute que l'amélioration soit due à l'abandon du clamp? Dans les chiffres de la ligature antiseptique, je comprends vingt-deux guérisons consécutives dans lesquelles le

Lister ne fut pas réellement complet, car je ne me servis jamais des pansements de M. Lister et n'appliquai sur les plaies que du coton sec, et si les résultats avaient été mauvais, mon Lister aurait été rejeté bien loin. Si je portais ces cas au crédit de la ligature non-antiseptique, comme je le pourrais fort bien, le compte serait le suivant :

Mortalité.

Ligature non-antiseptique (209 cas) 3.00 p. 100

Ligature antiseptique (30 cas) 6.60 » >»

Il m'est donc très difficile de croire aux mérites de la méthode de Lister appliquée à l'ovariotomie, d'autant plus que j'ai exécuté toutes les opérations en me servant uniquement d'eau froide, que j'ai obtenu d'excellents résultats et que je trouve que les principaux partisans de la méthode antiseptique, ceux qui lui attribuent leurs succès, n'ont jamais abaissé leur mortalité audessous de 10 ou 11 0/0, alors que sans elle je la maintiens au-dessous de o 0/0. Je ne puis reg-arder cet amour subit pour la méthode antiseptique que comme servant à couvrir la retraite de l'emploi du clamp.

Los dernières paroles de M. Spencer Wells, sur la question du Listérisme sont très importantes. Dans Touvrage qu'il vient de publier sur les Tumeurs de V ovaire et de lutérus, il dit : « Sur mes seize derniers cas, la mort quatre fois fut causée par septicémie, en sorte que Fantisepticisme n'a pas aboli ce fléau de la chirurgie abdominale. La méthode antiseptique de Lister ne m'a pas amené au point de ne plus voir do mort par septicémie, comme le promettaient certains de ses partisans enthousiastes, et elle n'a pas aug-menté le nombre des succès que j'obtenais sans elle. » Ces paroles me semblent contenir l'acceptation complète et pratique de ce que j'ai toujours prétendu, à savoir que les succès de M. Wells étaient dus à ce qu'il avait abandonné le clamp. La mortalité de ses huit cents premiers cas a été de 25,5 0/0, tandis que dans les deux cents cas suivants elle n'a été que do 14 0/0.

Mes idées ont été appuyées vigoureusement par le D"^ Granville Banlock, le plus ancien chirurgien du London Samaritan Hospital,

dans une loltro qu'il a pul)liéo dans le Bristisli Medical Journal du 8 janvier 1882, dont je lire l'exUail. suivant :

(( Je suis parfaitement d'accord avec M. Lawson Tait, lorsqu'il dit que la méthode de guénson a beaucoup plus de valeur, quand on apprécie les mérites d'un système particulier quelconque, que le (aux de la mortalité seul qui est souvent matière à hasard, surtout lorsque la dillerence dans la mortalité se chiffre par des unités. Je suis encore d'accord avec lui lorsqu'il attribue au mode actuel de traitement du pédicule un grand nombre des succès qui ont été récemment remportés. S'il est une chose plus qu'une autre, en matière d'ovariotomie, sur laquelle je fais un retour avec satisfaction, c'est la persistance avec laquelle j'ai soutenu et préconisé l'emploi systématique de la ligature au moment où (en 1875), en raison de l'intervention puissante et soutenue de AI. Spencer Wells, le clamp était au zénith de sa renommée. Malgré les excellents résultats obtenus par le D"" Tyler Smith, la ligature était tombée dans un oubli immérité et n'était plus employée à un certain moment (ju'en dernier ressort et dan les cas désespérés. Ainsi, M. AVells dit (p. 361 de son livre) : « Vous ne vous étonnerez pas que je me serve du clamp toutes les fois que je le puis » ; et à la page 371, il dit : « Plus je vois d'ovariotomies et plus je suis poussé à avoir recours au cautère et à la ligature, moins je suis satisfait de ces procédés, plus je répugne à les employer et plus grande est ma confiance dans le clamp, etc. Les preuves que j'ai produites en faveur de la ligature, depuis ISI'2, kV Obstetrical Society, semblent ne pas avoir attiré l'attention qu'elles réclamaient et que les événements ultérieurs ont montré qu'elles méritaient. »

Le D' Keith, dans le compte rendu de ses cas, ne donne pas de détails assez complets pour qu'on puisse se bien rendre compte des résultats qu'il a obtenus avec les différentes méthodes de traitement du pédicule ; mais il nous dit que sur les cinquante premiers cas, il s'est servi quarante-huit fois du clamp, et qu'il a eu neuf morts. Dans sa seconde série de cinquante cas, il indique seulement qu'il a repris confiance au cautère. Dans sa troisième série de cinquante cas, il s'est servi trente-quatre fois du clamp avec sept morts, et quinze fois du cautère et de la ligature courte sans une mort; on comprend donc aisément qu'il ait entièrement

3o8 OVARIOÏOMIE

abandonné la méthode extra-péritonéale de traitement du pédicule, comme l'ont fait tous les autres, en raison du succès sans précédent obtenu par le D"" Keith avec la méthode intra-péritonéale, même avant d'avoir adopté les antiseptiques.

Les prétentions antiseptiques sont basées sur ce fait que la méthode empêche l'empoisonnement septique, c'est-à-dire la lièvre septique ou chirurgicale. Tous ceux qui ont pratiqué un certain nombre d'ovariotomies savent que la plupart des morts se produisent par suite de l'apparition accidentelle de la fièvre, et que le pouls et la température s'élèvent progressivement, quoique peut-être avec des rémissions, jusqu'à ce qu'ils atteignent le degré mortel. A peu d'exceptions près, cela est vrai pour toutes les morts que j'ai eues. Si donc la méthode antiseptique favorise un très grand nombre de guérisons, en empêchant la fièvre soidisant septique, il est absolument certain que les guérisons seront facilitées d'une façon uniforme et correspondante; dans tous les cas non-antiseptiques, les germes pénétreront dans le péritoine ^ et devront théoriquement produire de la fièvre, et l'on n'obtiendra ; la guérison que dans les cas oii il y aura une quantité suffisante de cette chose inconnue qui neutralise le poison septique.

De même, comme le veut la théorie, les germes détruits par les précautions antiseptiques pénétreront dans la cavité péritonéale sans faire de mal, parce qu'ils sont morts et incapables de produire la fièvre seplique.

Un autre point du syllogisme c'est que, comme on admet généralement que la courbe de la température et celle du pouls représentent la marche d'un cas quelconque dans lequel il y a de la lièvre, si les prétentions de la méthode antiseptique sont justes, dans les ovariotomies où on l'aura employée, la marche de la guérison devra être plus égale et moins fébrile que dans les cas non-antiseptiques, et cela devra se produire indépendamment de tous les autres détails de l'opération.

Je conclurai brièvement de la façon suivante : si nous trouvons une différence marquée entre les courbes des cas traités d'une façon antiseptique et celles des cas oil on ne s'est pas servi d'antiseptique en faveur des premières, je pense pouvoir dire alors que rien ne peut faire plus pour établir les idées de M. Lister. S'il n'y a aucune différence, la question en est alors juste où elle

était; mais s'il y a une difTérence dans l'aulro sons, je ponso alors que l'application de la théorie des germes à la pratique chirurgicale est certaine de disparaître et de ne plus être acceptée par les médecins et par le puhlic, ahsolument comme ont déjà disparu un grand nomhre de visions charmantes.

Afin d'arriver autant que possihle à la démonstration de ce point, j'ai pris malin et soir le pouls et la température dans tous les cas, pendant une période de dix jours ; j'ai étahli pour le matin et le soir de chaque jour une moyenne de toutes les observations, et je l'ai notée sur un papier g-raphique. J'ai pris dix jours comme limite, parce que j'ai cru que ce chiffre excédait d'au moins trois jours la période moyenne de guérison définitive dans les cas d'ovariotomie, et parce qu'il me semblait inutile de faire des observations plus prolongées. lime semblait que quand une ovariotomie avait réussi, la malade se trouvait bien le sixième jour; mais on verra d'après les chiffres que c'était une erreur, car la convalescence n'est vraiment établie qu'au huitième jour et n'est certainement complète qu'au dixième. Il est donc probable que mes conclusions auraient été meilleures si mes observations avaient été plus étendues. Je vois aussi maintenant que mes assertions auraient été plus parfaites si j'avais puisé mes chiffres en deux ou même trois places, mais cela aurait demandé beaucoup de travail.

En ce qui concerne le temps nécessaire pour arriver à la guérison, nous pouvons donner quelques conclusions intéressantes. D'après les courbes que j'ai construites sur un total de cent cas, il est absolument évident, d'après la courbe du pouls et plus encore d'après la courbe de la température, que la guérison fait brusquement un pas en avant le huitième jour, mais qu'elle n'est pas alors complète. Le sixième et le septième jour, la température s'élève très nettement, surtout la nuit, et on voit clairement, en examinant les courbes, que cela est dû à la suppuration qui suit la séparation du clamp et probablement aussi à la formation d'abcès au niveau des sutures.

L'examen de celte courbe me conduit à dire que j'attache moins de valeur aux courbes de la température qu'à celles du pouls, par la raison que la température, pendant le cours de la guérison de l'ovariotomie, est susceptible d'ascensions extraordi-

naires. J'ai vu à plusieurs reprises la température d'une malade s'élever de 3 ou 4 degrés, et dans un cas récent de 6 degrés centigrades, sans la plus légère raison apparente, l'ascension persistant d'une demi-heure à trois ou quatre heures, et la température tombait alors aussi rapidement, ne laissant aucune trace appréciable chez la malade, ni aucun souvenir, sauf sur le tracé. Il n'en est pas de même pour la courbe du pouls, car si elle s'élève, l'aspect général de la malade, et d'autres signes et symptômes montrent amplement qu'il se passe quelque chose de mal, et les changements de la courbe n'apparaissent ni ne disparaissent avec rapidité, mais toujours graduellement. Les tracésde latempérature demandent donc à être beaucoup plus nombreux que ceux du pouls pour donner la môme uniformité de résultats.

Les courbes du pouls ne sont pas soumises à l'influence de la suppuration limitée, comme le sont celles de la température, et c'est ce qui montre la difl'érence marquée qui existe entre les courbes de la température et du pouls, le sixième et le septième jour. En outre, la température s'élève presque uniformément le soir pendant la marche de la guérison, tandis que le pouls ne fait pas de même après la quatrième nuit, et cela confirme mon impression générale que la quatrième nuit est la nuit critique après une ovariotomie. Ma conclusion est enfin confirmée par le fait que, tandis que j'ai vu un cas se terminer par la mort sans que la température se soit élevée à une hauteur notable, j'ai trouvé invariablement que le pouls s'élevait d'une façon continue jusqu'à ce qu'il disparaisse.

Il me parait presque certain, par tout ce que j'ai vu, en ce qui concerne ma pratique du moins, que l'amélioration est due principalement à l'introduction du traitement intra-péritonéal du pédicule, et, autant que j'ai pu le voir, on ne peut en faire honneur à la méthode antiseptique, car la différence dans le résultat entre la ligature employée avec la méthode antiseptique et sans elle n'est pas sensible et dépend en réalité d'une mort sur cent trente-neuf cas, et cette mort ne fut due ni aux septiques, ni aux antiseptiques : elle se serait produite dans tous les cas. J'ai vu un cas de mort par le thymol, et cet agent a été , d'un commun accord, tout à fait abandonné. Je n'ai jamais vu l'acide phénique tuer une malade, avec le mode d'emploi

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actuel, mais je l'ai vu produire des symptômes très sérieux et c'est pour cela que j'ai laissé entièrement de côté la pratique de M. Lister, dans la chirurgie abdominale, sauf dans le cas où ceux qui en sont responsables, de concert avec moi, désirent qu'on s'en serve. Le seul détail que j'ai gardé est la pratique de placer mes instruments dans un bain d'eau, car je trouve que c'est une manière facile et efficace de les mainlenir propres.

Le D' Keith est arrivé tout récomment à des conclusions à peu près semblables; il a abandonné le Listérisme dans la chirurgie abdominale, et il nous a dit au récent Congrès international de Londres que le Listérisme ajouterait 2 ou 3 0/0 à la mortalité de l'ovariotomie. Je suis certain qu'il a raison.

Pour l'ovariotomie, j'anesthésie généralement la malade sur son lit et je la place ensuite sur la table : mon but est de lui éviter l'émotion de voir les préparatifs qui ont été faits pour l'opération, et les instruments et autres ustensiles ne sont apportés dans la chambre que lorsqu'elle est inconsciente. Lorsqu'elle est sur la table, les bras et les jambes sont fixés au moyen de bandes et on dispose deux serviettes propres de façon à laisser l'abdomen libre entre elles. Je préfère cette méthode à la toile élastique percée d'un trou dont se servait primitivement Sir William Ferguson, car il est difficile de la fixer à la peau de la malade, ot, règle générale, je n'ai pas trouvé qu'elle fixât beaucoup cette partie. La garde a préalablement vidé la vessie, etj'inspecte personnellement l'arrangement des instruments, des éponges, etc., afin de voir si rien n'a été oublié.

Je commence mon incision au milieu d'une ligne allant de l'ombilic au pubis, el je coupe en descendant, sectionnant complètement la peau et la graisse sous- cutanée du premier coup, sur une longueur d'environ sept centimètres. Je cherche alors la ligne blanche et la divise sur une même étendue, puis je divise avec précaution la graisse et le fascia transversalis jusqu'à ce que j'arrive au péritoine, et sur tous les points qui saignent, j'applique une pince à forcipressure. Je ne fais jamais, dès le début, une incision plus longue que sept centimètres, parce que je n'aime pas à faire une plaie plus grande qu'il est nécessaire, et généralement huit centimètres suffisent. Aussitôt que tous les points qui saignaient ont été fermés, j'ouvre le péritoine, de façon à permettre

l'introduction de mon index, et je fais une courte exploration préliminaire. J'ouvre alors le péritoine sur une étendue correspondante à la plaie faite aux autres tissus, et le kyste est sous les yeux; s'il se déclarait une hémorragie, il faudrait l'arrêter immédiatement. A ce moment de l'opération, comme du reste pendant toute sa durée, je ne me sers jamais comme guide que de mon doigt, car c'est en lui que j'ai le plus de confiance. S'il n'y a pas d'adhérences entre la tumeur et le péritoine en avant, cette partie de l'opération est très simple ; mais s'il y a des adhérences, il est souvent difficile de déterminer le point d'union des deux membranes, et les tissus sont dans un tel état que les opérateurs inexpérimentés peuvent commettre une grave erreur.

Je connais deux cas, et j'ai entendu parler de plusieurs autres, où le péritoine élincelant a été pris par erreur pour la paroi du kyste, et où les opérateurs se sont mis à travailler laborieusement à séparer la première membrane du fascia transversalis. Quelquefois, même lorsqu'il n'y a pas d'adhérences, l'aspect du péritoine est considérablement changé; il s'est épaissi, il est devenu comme du cuir, gélatineux, au point de tromper l'opérateur le plus expérimenté. Lorsqu'on ne peut découvrir le point d'union entre le kyste et le péritoine, le mieux est de couper avec précaution en dedans, jusqu'à ce que le kyste soit ouvert, parce qu'alors on peut le vider, attirer soigneusement toute la paroi, l'examiner et en déterminer exactement la plupart des parties. Cela demande cependant de grandes précautions, car il peut arriver qu'une anse intestinale se trouve sur la route et soit ouverte par erreur; mais il suffira à un chirurgien attentif d'avoir opéré quelques cas pour savoir facilement s'il coupe à travers la fibre musculaire. Lorsque le kyste est atteint, on le ponctionne avec un trocart syphon de grand volume (Fig. 32, page 261), et on le vide aussi complètement que possible. Quelquefois, le contenu du kyslome ovarien est glaireux et même absolument gélatineux, et ne passe pas à travers le trocart; rien plus que cela ne met à l'épreuve la présence d'esprit de l'opérateur inexpérimenté. La masse adhesive particulière, qui remplit quelquefois le kyste de l'ovaire, ne passe pas à travers un trocart; on ne peut la saisir avec la main ni l'enlever au moyen d'une éponge, et pour la retirer du kyste, on a souvent extrêmement de peine. Ce fut pour une tumeur de cette espèce qu'Hous-

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louii pratiqua la promièro ovaiiotomie. Dans un cas do ce gonre, les parois du kyste sont généralement minces et extrêmement fragiles, en sorte qu'elles ne peuvent être saisies au moyen d'une pince. Les tumeurs de cette espèce sont souvent aussi très adhérentes, et les adhérences saignent très ahondamnient lorsqu'on les rompt ; dans un grand nomhrc de ces cas, on a un insuccès qui n'est dû qu'à la longueur du temps exigé pour l'enlèvement du contenu du kyste (l). Dans un cas de ce genre, il n'y a qu'une chose à faire, c'est d'agrandir l'incision jusqu'à huit et dix centimètres, ou même plus et d'enlever la masse avec les mains aussi rapidement que possihle, l'assistant aidant l'opérateur en pressant sur les flancs.

Si le contenu du kyste est liquide et que la tumeur soit constituée principalement par un kyste sans adhérences, rien ne semblera plus simple qu'une ovariotomie, et l'enlèvement d'un kyste parovarien est habituellement une opération qui demande pour être exécutée moins de temps que pour être décrite.

Lorsque le kyste aura été vidé, on l'attirera doucement à travers la plaie, et s'il n'est pas adhérent, on ne rencontrera aucun obstacle, à moins qu^il y ait des kystes secondaires. Le trocart ayant été maintenu dans sa position au moyen des grilTes à ressort qui sont sur ses cotés, on enfoncera sa pointe dans ces kystes et on les videra; mais très souvent leur contenu est beaucoup plus épais que le liquide renfermé dans les grands, et quelquefois ils sont si nombreux et d'un si petit volume, qu'ils constituent une masse solide à la base de la tumeur. Dans les cas de ce genre, j'ouvre le grand kyste et, introduisant la main dans son intérieur, j'arrache de sa cavité le plus possible de la masse kystique secondaire, afin de n'avoir pas à agrandir la plaie abdominale. Pendant qu'on fait tout cela, il faut prendre bien soin d'empêcher quoi que ce soit de s'échapper du kyste et de pénétrer dans la cavité abdominale.

Les adhérences sont médiates ou immédiates; les premières sont généralement pariétales ou épiploïques, et se présentent sous forme

(1) Dans un pelil tableau de son livre (IIIj, Résultats statistiques de l'ovariotomie, M. Kœberlé montre, d'une façon décisive, combieu sont fatales les opérations prolon^^ées. II s'ensuit donc que, dans les cas difficiles, — et ceuxlà seuls sont mortels, — Tupérateur expérimenté, habile et prompt, est sur d'obtenir de beaucoup les meilleurs résultats.

do bandes de péritoine arrondies ou aplaties. Elles semblent être formées de morceaux d'adhérences isolés qui ont entraîné le péritoine de la paroi abdominale, ou de fragments d'épiploon adhérents. Elles sont rarement volumineuses, et lorsqu'elles sont traversées par un vaisseau important, il faut toujours prévenir l'hémorragie en les tordant ou en les liant, ou encore au moyen du cautère. Les adhérences immédiates exigent une grande patience pour s'en débarrasser ; mais même lorsqu'elles unissent les tumeurs à des organes très importants, elles peuvent être séparées, ou bien on peut détacher un morceau du kj^ste et le laisser. Un des dangers de l'enlèvement des tumeurs de l'ovaire avec adhérences pelviennes étendues, et encore plus d'une tumeur utérine, est d'intéresser l'un ou les deux uretères. On se souviendra qu'ils se portent obliquement en bas, des reins sur le détroit supérieur du bassin vers la vessie et longent le col de chaque côté, très près de lui. Je les ai souvent mis à nu, mais je n'ai jamais été assez malheureux pour les léser. Dans le cas célèbre publié par Simon [Clànivfjk dcr Nieren, 1870), l'uretère avait été entraîné dans la plaie et pris dans le clamp ; la malade guérit, mais avec une fistule urinaire de l'uretère gauche. Simon enleva héroïquement le rein gauche et guérit sa malade ; je la vis vivante quelques années après l'opération, en même temps que je vis sa tumeur dans un bocal et son rein gauche dans un autre.

Nussbaum eut un accident semblable et guérit sa malade en réunissant artificiellement les parties divisées de l'uretère. En divisant le pédicule d'une tumeur volumineuse de vieille date, j'ai vu plusieurs fois des troncs lymphatiques énormément dilatés qui ressemblaient beaucoup aux uretères, ressemblance qui m'a plus d'une fois fortement ennuyé pendant quelques jours.

On rencontre un grand nombre de formes d'adhérences curieuses et exceptionnelles dont l'une des plus remarquables est l'adhérence qui se fait parfois entre l'extrémité de l'appendice vermiforme du cœcum et la tumeur. J'ai vu cela trois fois, dont deux dans ma propre pratique. La première fois que je le vis, l'appendice fut malheureusement divisé par les ciseaux de l'opérateur et la mort s'ensuivit ; ce ne fut que la découverte de ce malheur à l'autopsie qui me permit de reconnaître ce même état et d'éviter un semblable désastre chez mes malades. Dans le traitement des

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adhérences pelviennes, il faut bien se rappeler que des troncs veineux volumineux siègent dans cette région immédiatement au-dessous du péritoine, et qu'il faut les éviter soigneusement. Dans la première opération à laquelle j'assistai, un de ces troncs fut rompu par les manipulations maladroites d'un opérateur inexpérimenté. J'ai à peine besoin de dire que la mort s'ensuivit au bout de quelques heures, parce qu'il fut absolument impossible d'arrêter l'écoulement sanguin et même de trouver le point qui saignait. On n'évita la mort immédiate qu'en tamponnant le bassin avec une serviette. Cet événement fit sur moi une si grande impression que je pensai que je n'oserais jamais entreprendre une opération qui comporte des risques aussi terribles. L'hémorragie provenant des adhérences a toujours une grande tendance à s'arrêter d'elle-même, et un grand nombre des points qui saignent s'arrêtent spontanément ou peuvent être arrêtés par simple pression faite avec l'éponge; on saisira, au moyen d'une pince à forcipressure, chaque point important, ou bien on le touchera avec un cautère, ou encore avec un morceau de perchlorure de fer solide.

Pour arrêter le suintement général se faisant sur une grande surface, il suffit généralement d'exercer une pression avec deux ou trois éponges sèches, et j'ai pour habitude de séparer les adhérences aussi rapidement que possible et de faire sitôt leur séparation l'application des éponges, les laissant in situ jusqu'à ce que j'aie fini la séparation et l'enlèvement de la tumeur.

Supposons la tumeur séparée et attirée, l'aide placé en face de l'opérateur doit insérer immédiatement une ou deux éponges, afin d'empêcher la sortie des intestins; puis il s'emparera de la tumeur pour la maintenir pendant que le chirurgien examinera le pédicule et déterminera quelle est la meilleure manière de le traiter.

ÎNous pouvons dire qu'il n'y a actuellement que trois méthodes en vogue pour le traitement du pédicule, dont l'une — le clamp — sera réservée pour des cas absolument exceptionnels. Il n'est pas probable qu'il y ait plus de deux ou trois cas sur cent qui exigent aujourd'hui d'être traités par le clamp ; je n'en ai certainement pas rencontré plus d'un dans ces trois dernières années. L'espèce de pédicule qui exige le dampest le pédicule épais, mou, et si court qu'il contient une petite partie de la tumeur. Avec un

pédicule de cette espèce, la méthode extra-péritonéale est admissible et peut être supérieure au traitement par le cautère et la ligature.; mais je ne suis pas absolument sûr qu'on ne puisse encore trouver supérieure au clamp une combinaison du tube à drainage avec l'une ou l'autre de ces dernières méthodes. Si on croit utile, dans le cas où le pédicule d'une tumeur de l'ovaire est extraordinairement épais et court, ou dans celui d'une tumeur de l'utérus, de se servir d'un clamp, il est alors évident que ce qui est nécessaire c'est d'avoir une forme de constriction circulaire qui, d'une façon quelconque, arrête complètement l'hémorragie, ne coupe pas le pédicule et permette d'ajuster exactement la plaie autour du moignon.

FiG. .-iG. — Clamp ù fil métallique de Tait.

Afm de réunir toutes ces exigences, j'ai inventé un clamp (Fig. 36) qui a rempli mon but mieux que tous ceux que j'ai vus.

Après un grand nornbre d'expériences, j'ai choisi le fil de cuivre rouge, épais (n" 12 do la filière do Birmingham), nickelé, assoupli en le portant au rouge vif et en le laissant refroidir peu à peu, comme étant la meilleure matière à employer.

Lorsque je veux m'en servir, je le courbe en forme d'anse, comme on peut le voir sur la figure, à main droite, prêt pour l'opération.

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Après l'avoir placé auloar du pédicule, on applique le collier B louL contre le pédicule. On prend ensuite le manche A E, on introduit les extrémités des fils métalliques dans les trous FF, et on ajuste l'extrémité A dans un trou à contre-fond, qu'indique la ligne ponctuée B. On serre alors fortement les vis D D sur les fils, les vis C(] étant tout à fait desserrées. On tourne ensuite; peu à [)eu la poignée E jus(|u"àce que l'anse de fil étreigne fortement le pédicule, puis on enlève alors la tumeur, et s'il s'écoule du sang-, il suffit de quelques tours de la poignée E pour l'arrêter. Lorsque cela est fait, on serre les vis CG sur le fil, et on desserre les vis DD. On retire la poignée, laissant le clamp en fil de cuivre avec son collier, comme on le voit sur la ligure à main droite. Enfin les extrémités du fil doivent être tordues légèrement et la plaie fermée et pansée comme d'habitude.

Je me suis servi de ce clamp sur des pédicules épais dans onze cas, avec un succès parfait, et six de ces cas étaient des myomes utérins.

Des deux méthodes intra-péritonéales de traitement du pédicule, qui, d'un commun accord, ont été adoptées comme étant supérieures aux autres, il est encore très difficile de dire quelle est la meilleure. Entre les mains du D"" Keith, le cautère, préconisé primitivement par M. Baker Brown, a réussi brillamment; mais entre mes mains, la ligature de soie ne s'est pas montrée inférieure, et je la conserverai tant qu^elle me rendra les services qu'elle m'a rendus jusqu'à ce jour; car ce n'est qu'en comparant les résultats obtenus dans un grand nombre de cas qu'on pourra arriver à déterminer quel est le procédé qui est supérieur à l'autre. Aussitôt que le D"" Keith a enlt-vé la tumeur, il fixe sur le pédicule le clamp-cautère bien connu de M. Baker Brown, et le visse très légèrement; il divise alors le pédicule audessus du clamp au moyen d'un cautère en fer ordinaire, chauffé au rouge sombre, presque au rouge blanc, brûlant le pédicule très lentement, mais très complètement. Lorsqu'on enlève le clamp, la partie du pédicule qu'il a embrassée est ratatinée et translucide comme du parchemin, et n'est que très rarement le siège d'un écoulement sanguin; s'il vient à se produire, il le réapplique et cautérise plus fortement la surface du moignon. Il laisse alors rentrer le pédicule dans la cavité et procède à un autre temps

de l'opération. J'ai suivi avec grand intérêt sa manière défaire, mais je fus convaincu en le voyant que c'était la méthode intrapéritonéale, et non une variété particulière quelconque de cette méthode, qui donnait le succès; de plus, la ligature faite en se servant du nœud de Tait demande pour être appliquée la dixième partie du temps exigé par le cautère et doit être, je pense, plus sûre.

Le D' Alban Doran (St. Bartholomew's Hospital Reports, 1877) raconte comme il suit l'histoire de la lig^ature courte:

(( Le D"" Nathan Smith, le second ovariotomiste américain, dans sa première opération en 1821, non seulement lia deux artères de l'épiploon avec des bandelettes de peau d'un gant de chevreau, mais encore lia deux artères dans le pédicule; c'est là, suivant le principe admis par les opérateurs modernes les plus expérimentés, une ligature du pédicule, car ce procédé est aussi chanceux qu'une ligature totale, puisque le simple fil peut se casser. Les extrémités de toutes les ligatures furent coupées courtes et la plaie externe fermée, le moignon du pédicule ayant été rentré dans la cavité abdominale. Le D'' Smith fut donc le premier à adopter la ligature inlra-péritonéale complète. La malade guérit.

« En 1829, le D"" David Rogers, de New- York, lia séparément plusieurs gros vaisseaux dans le pédicule d'un kyste de l'ovaire, et rentra le moignon du pédicule avec les ligatures coupées courtes. L'opération réussit parfaitement. En 1835, le D'" Billinger adopta le même procédé avec des résultats satisfaisants.

« Le D' Tyler Smith parait avoir été la première autorité qui ait régulièrement et systématiquement préconisé la ligature intra-péritonéale complète. Récemment, on l'a appliquée avec succès dans des centaines de cas où on avait trouvé que le pédicule était trop court pour pouvoir y appliquer le clamp avec succès. Les ligatures des vaisseaux qui saignent dans l'épiploon sont également coupées courtes. Plus de quarante ligatures ont été laissées dans l'abdomen sans mauvais effets. »

Pour traiter le pédicule, je me sers d'un bout de fil de soie, d'épaisseur variable suivant le volume du pédicule; lorsque le pédicule est mince, je me sers de soie mince, et lorsqu'il est épais, de soie épaisse, parce que, dans ce dernier cas, la ligature doit être serrée avec plus de force que dans le premier. La manière

dont j'applique la ligature est celle à laquelle j'ai donné le nom de nœud du Staffordshire j parce que c'est l'insigne de Stafford; et l'idée de son emploi m'est venue tandis que je voyageais sur un tramway du Staffordsliire sur lequel il formait un ornement en relief. M. Mazzinghi, le savant conservateur de la William Sait Library à Stafford, m'a dit qu'on ne savait rien de certain sur l'origine de cet insigne, si ce n'est qu'il a été donné par le Collège des liéraldistes au pays, comme souvenir vivant, et qu'il avait été copié sur les armes de la vieille famille de Stafford, à Maxstoke Castle. On se servait d'insignes de ce genre pour distinguer les membres des familles nobles, et leur origine est généralement inconnue. La légende, dans le cas actuel, est que les coquins étaient à ce moment si nombreux dans le Staffordshire, qu'on avait dû inventer un nœud qui permettait d'en pendre trois à la fois. S'il en est ainsi, le nœud original doit avoir différé de

FiG. 57. — Nœud du Staffordshire de Tait.

celui qui est représenté aujourd'hui, car avec ce dernier on ne pourrait en pendre que deux. C'est cependant cette qualité remarquable qui m'a conduit à introduire son emploi en chirurgie.

La figure montre comment agit le nœud, et une description très courte suffira pour indiquer assez clairement comment il faut s'en servir. On passe d'avant en arrière, à travers le pédicule une aiguille à manche ordinaire, armée d'un long bout de soie, puis on la retire en laissant une anse en arrière. On fait alors glisser cette anse, après l'avoir tirée, au-dessus de l'ovaire ou de la tumeur, et l'une de ses extrémités libres est passée à travers elle, de façon à ce qu'une extrémité se trouve au-dessus et l'autre au-dessous de l'anse. On saisit ensuite les deux extrémités de la main droite et on tire, après avoir appliqué le pouce et l'index de la main gauche contre le pédicule, de façon à faire une contre-pression, jusqu'à ce que la constriction soit complète. On fait alors un nœud simple, comme sur la ûgure, et on le serre; puis on en fait un autre comme lorsqu'on noue une ligature ordi-

MALAD. DES OVAIRES. 24

naire. Il v a une autre manière plus compliquée de faire le nœud, c'est de passer chaque extrémité du fil autour de la moitié correspondante du pédicule et de les croiser dans l'anse en avant ; c'est une bonne manière dont on peut se servir dans les cas de volumineuses tumeurs solides. Mais la première manière est de beaucoup la plus élégante et la plus rapide.

Les avantages de ce nœud sur tous les autres, c'est qu'en même temps qu'il lie le pédicule en deux moitiés, ces moitiés sont, en réalité, comprimées en bloc et elles sont également bien comprimées; par suite de la disposition mécanique du nœud, on peut employer une très grande force constrictive ; sous ce rapport, il est beaucoup meilleur que la ligature à chaîne du D' Peaslee. Je m'en suis servi aujourd'hui environ deux cents fois et il ne m'a jamais donné un seul insuccès. Je coupe le pédicule, à environ un centimètre de la ligature, d'arrière en avant et je le rentre. On peut avec raison me demander ce que devient la ligature ainsi disposée; je ne puis, heureusement pour moi, répondre à la question, car je n'ai pas encore eu l'occasion de voir un sujet sur lequel je l'ai placée. Je suis donc bien aise d'accepter la description donnée par M. Alban Doran dans les St, Bartholomeuj s Hospital Reports de 1877 :

« En 1872, le D"" Bantock montra à la Société obstétricale le moignon d'un pédicule ovarien d'une malade qui était morte d'un cancer de l'œil et qui avait subi antérieurement une double ovariotomie. On trouva à la dissection que la ligature de chanvre qui avait été appliquée sur l'un des pédicules, et dont on avait coupé courtes les extrémités, avait été complètement résorbée, à l'exception du nœud qui persistait sous forme d'un corps dur du volume d'un grain de chènevis recouvert par le péritoine. Le bombement des tissus sur chaque côté de la rainure faite par la ligature avait amené la partie étranglée du moignon en étroit contact avec les parties environnantes non étranglées. Par suite de la légère irritation produite au début par la pression de la ligature, les parties voisines avaient exhalé de la lymphe plastique qui avait transmis du plasma nutritif ainsi que des capillaires à la partie postérieure du moignon, et l'avait ainsi sauvée de la gangrène. Dans un cas comme celui-ci, le moignon s'atrophie plus tard pour des raisons faciles à comprendre pour tout chirurgien qui a une con-

OVAIUOTOMIE 371

naissance superficielle de la pathologie. Quant à la ligature, elle se détruit de la façon qui a été démontrée par les expériences de Spiegelberg et Waldeyer, »

Ilegar a décrit un cas dans lequel le pédicule s'était gangrené et avait passé en masse dans le rectum oii on retrouva la ligature qui avait été appliquée. La malade traversa heureusement cette terrible épreuve, et j'espère qu'on ne reverra plus cet accident.

Après avoir lié et sectionné le pédicule il faut examiner l'autre ovaire, et si on le trouve malade Penlever de la môme façon; je ne puis m'empôcher de penser que les cas où il est nécessaire d'enlever le second ovaire parce qu'il est le siège de kystes sont beaucoup plus nombreux qu'on ne croit. Il est certain que dans ma propre pratique et dans celle des autres que j'ai eu l'occasion de voir, on a trouvé le second ovaire malade et on a été forcé de l'enlever plus fréquemment qu'on ne l'admet généralement.

Une méthode exceptionnelle de traitement du pédicule, — préconisée par le D"' Miner, et appelée enucleation, — mérite qu'on en fasse mention, parce qu'on doit y avoir recours parfois dans les cas de tumeurs sessiles; elle n'est pas facile à pratiquer et elle donne toujours naissance à une hémorragie très ennuyeuse. Cette méthode consiste à ouvrir la capsule péritonéale à la base de la tumeur et à gratter ou à disséquer le kyste de la matrice sur laquelle sa base est fixée. Chaque point qui saigne doit être soigneusement arrêté aussitôt qu'il est divisé ; et lorsqu'on a enlevé la tumeur, le moignon peritoneal doit être rapproché et ses bords réunis par des sutures, absolument comme dans une amputation. J'ai employé trois fois cette méthode avec des résultats éminemment satisfaisants. Mais je suis obligé de dire que si je n'avais pas eu une grande expérience de la séparation des adhérences, je me serais arrêté au milieu de l'opération et l'aurait laissée incomplète en raison de ses difficultés.

Le devoir que doit remplir ensuite le chirurgien est de nettoyer soigneusement la cavité péritonéale de tous les caillots et autres débris qui peuvent s'y trouver. C'est au D"" Keith que nous devons l'introduction de cette pratique et le soin extrême avec lequel elle est aujourd'hui exécutée, aussi bien que les excellents résultats qu'on en a obtenus, quoiqu'il ait été devancé par Me Dowell qui nous dit, dans la description de sa seconde opération :

« Malgré tous mes soins, plus d'un litre de sang s'échappa dans l'abdomen, et lorsque riiémorragie cessa, j'enlevai aussi promptcment que possible le sang qui couvrait complètement les intestins. » Je considère cette pratique comme si importante que je n^hésite pas à donner l'extrait qui suit de la description de la méthode du D'' Keith par le D' Marion Sims, malgré sa longueur :

« Lorsque le D"" Keith pratiqua sa première opération, en 4862, il était entoure par de vieux médecins qui avaient continuellement devant les yeux la crainte de blesser le péritoine. Il fut obligé de rompre des adhérences étendues, et en conséquence il y eut une abondante exsudation de sang. Avant de fermer la plaie externe, il épongea la cavité péritonéale et plongea tout à coup une volumineuse éponge dans le bassin, d'où il la ramena saturée de sang. Après l'avoir pressée jusqu'à ce qu'elle fût sèche, il se préparait à recommencer lorsqu'ils s'unirent tous pour le supplier de ne pas le faire, parce que, à leur avis, il y aurait plus de danger à irriter le péritoine délicat avec l'éponge que d'y laisser le sang s'y résorber. Il céda, malgré lui, et ferma la plaie en laissant une grande quantité de sang dans la cavité péritonéale. Le troisième jour après l'opération, sa malade était profondément septicémique et en danger imminent. Il reconnut la source du danger et eut le courage d'ouvrir l'angle inférieur de la plaie en enlevant deux ou trois points de sutures. Il se fit immédiatement un écoulement très abondant de sérum sanguin fétide, et à partir de ce moment l'état de la malade commença à s'améliorer et il devint bientôt bon. Gela fit une profonde impression sur l'esprit du D'' Keith qui se décida, à partir de ce moment, à ne jamais laisser le sang extravasé dans la cavité péritonéale quand il pourrait l'enlever. Il ne fut pas longtemps avant d'avoir l'occasion de soumettre ce principe à l'épreuve de l'expérience, car son second cas fut un cas très mauvais avec adhérences étendues. Il eut à lier beaucoup de vaisseaux et de points qui saignaient. Il y eut un écoulement abondant de sang dans la cavité pelvienne et il l'épongea complètement avec grand soin ; puis il ferma la plaie externe et sa malade guérit sans la moindre complication. A partir de ce moment, il adopta le principe de ne jamais fermer une plaie externe avant d'avoir arrêté tout suintement de sang et s'être assuré que la cavité péritonéale est sèche et propre. »

Je l'ai vu faire au D' Keith, et je suis absolument convaincu que, par cette pratique comme sous d'autres rapports, il a grandement ajouté au succès de l'ovariotomie.

Ce procédé a été appelé par les cliirurgiens allemands la toilette du péritoine, et on ne saurait prendre trop de soin à la faire. Je nettoie généralement la cavité du bassin et les cavités lombaires au moven de deux ou trois éponges, et je remplis alors la cavité abdominale tout entière d'eau chaude au moyen d'un tube qui vient d'un pot à eau ou d'une citerne suspendue, en fermant la plaie aussi bien que possibh3 avec une main pendant que l'autre est à l'intérieur. Je fais mouvoir rapidement mes doig-ts au milieu des intestins et je les lave bien avec l'eau. Je vide alors la cavité, et je la remplis doux ou trois fois jusqu'à ce que l'eau revienne tout à fait propre. De cette façon, je m'assure très rapidement s'il se fait un écoulement sanguin, parce que si petit que soit le point qui saigne, il teindra l'eau qui a été introduite d'une façon perceptible; et si l'eau continue à se colorer, je me mets immédiatement à la recherche du point qui saigne jusqu'à ce que je l'aie trouvé et arrêté. Après que le nettoyage a été fait d'une façon satisfaisante, je place un certain nombre d'épongés sèches dans le bassin et sur chaque rein et je procède ensuite à l'insertion des sutures dans la plaie. Pendant que cela se fait, les éponges sèches ont pompé toute l'eau, et on trouve généralement le péritoine propre et sec. Mais si je n'en suis pas absolument satisfait, je recommence jusqu'à ce que je sois certain de ne rien laisser derrière et je crois qu'en agissant ainsi j'ai considérablement augmenté le succès de ma pratique.

Le D' Keith a une grande confiance dans l'emploi des tubes à drainage qui ont été primitivement préconisés par Kœberlé en 1807, et qu'il a perfectionnés; c'est une pratique que j'ai fréquemment employée depuis peu et, je crois, avec un très grand avantage. Le D' Keith était arrivé à penser que la méthode de Lister permettait de ne pas faire de drainage, et qu'en s'en servant on empêchait tous les liquides contenus dans l'abdomen de se décomposer; mais d'après ce que j'ai vu, je suis convaincu qu'on n'a besoin ni de l'un ni de l'autre si l'abdomen a été convenablement nettoyé et séché. Le D" Keith a aujourd'hui abandonné le Lislérisme et ses résultats sont aussi bons que quand il s'en

servait, peut-être sont-ils meilleurs, car il a eu deux morts par empoisonnement par l'acide pliénique. Je crois que le péritoine lui-même fera une grande partie de l'ouvrage en faisant disparaître les débris ; mais le but du chirurgien doit être de lui en donner le moins de sujet possible; je suis donc Ires partisan de la méthode duD"" Keith sous ce rapport, et c'est h cHo (pie je puis largement attribuer l'augmentation du nombre de mes succès. Enfin je prends le plus grand soin de veiller à ce que les sutures soient disposées d'une façon régulière et à ce qu'elles comprennent tous les tissus de la paroi abdominale (1); à ce que le trajet des points ne saignent pas et à ce que la plaie soit exactement fermée. Il me déplaît de laisser même quelques millimètres de plaie bâillant, et je prends le plus grand soin que les bords de la peau soient exactement adaptés. Je me sers toujours de sutures de soie, et je les introduis généralement au moyen d'une volumineuse aiguille à crochet. Pour arrêter les sutures, de même que pour lier toutes les ligatures qui ne sont pas transfixées, je me sers toujours du nœud tel qu'il est dessiné sur la figure 58, en faisant deux tours au premier nœud, en sorte que, lorsqu'on tire fort, il ne glisse pas avant que le second nœud soit fait et serré. Pour les ligatures transfixées, je me sers du nœud du Staffordshire,

Pour le premier pansement de la plaie, je ne me sers que du duvet de coton absorbant qui a été préconisé par M. Sampson Gamgee; c'est une matière simple et très utile à employer dans le traitement des plaies. On la dispose sous forme de gâteaux de formes et de volumes différents, ayant environ 12 centimètres carrés et de 4 à 5 centimètres d'épaisseur. On place sur la plaie

(1) On a fait récemment ^'rand bruit d'expériences qui ont été faites par M. Spencer Wells sur des lapins et autres animaux, relativement à l'inclusion du péritoine dans les sutures, et M. Wells proclame que ces expériences ont sauvé la vie à des centaines de femmes. Gomme c'est une règle en èïiirurgie d'établir la coaptation de tous les tissus divisés, et comme on n'a jamais considéré le péritoine comme faisant exception à la règle, les expériences de M. Spencer Wells étaient absolument inutiles et n'ont contribué en rien à l'avancement de la chirurgie abdominale. Dans beaucoup de cas, j'ai été obligé de laisser le péri-toine hors des sutures, et je n'ai jamais vu que cette exclusion ail eu la moindre influence sur la guérison de la malade.

deux ou trois do ces gàlcaux et on les fixe au moyen de deux ou trois bandelettes étroites de sparadrap, puis on recouvre tout le pansement d'une bande de coton qu'on enroule autour de la taille de la malade et qu'on arrête avec des épingles de sûreté. On touche rarement à ce pansement avant le quatrième jour où on applique delà ouate fraîche. Le sixième ou le septième jour, j'enlève une suture sur deux et le lendemain j'enlève le reste; habituellement on trouve la plaie réunie d'une façon complète et définitive.

Dans le Medical Times de mars 1874, le D' S.-G. Stephens, de Rio-Bueno (Yaldivia, Chili) donne le récit d'une ovariotomie accompagnée de difficultés, qui est un cas si splendide d'arrachement chirurgical couronné, heureusement, de succès que je veux

FiG. u8. — Nœud à double tour.

faire le peu que je puis pour célébrer la mémoire du héros; aussi vais-je donner ici le récit en son entier:

« Nous dûmes envoyer chercher du chloroforme à Yaldivia, à quatre jours de voyage. Dès le troisième jour, je m'occupai à préparer la malade, à songer avec quels instruments je pratiquerais l'opération, à choisir et à instruire mes aides. Les instruments furent : un trocart fabriqué avec un morceau de colhuihue (i) d'environ 25 centimètres de long, creusé, taillé- en pointe à une extrémité et réuni à l'autre extrémité au tube de caoutchouc d'une seringue à lavement; les instruments d'une trousse de Charrière et une paire de pinces à craniotomie. Les aides furent un missionnaire catholique, deux Indiens et un mulâtre. La ligature devait être faite avec une bande de peau fraîche aux deux

(1) Espèce de bambou.

extrémités de laquelle on fixa un morceau de bois afin d'avoir plus deforce pour la serrer vigoureusement et, au moment de s'en servir, elle devait être trempée dans de l'huile de pied de bœuf chaude.

(( Le pédicule était plutôt long, mais plat ; on enroula autour de lui la ligature de peau fraîche et on la serra au moyen des deux morceaux de bois tirés par deux aides placés de chaque côté du corps jusqu'à ce qu'elle se fût presque enfoncée dans les parties; elle fut fixée alors au moyen d^un double nœud. Les extrémités furent coupées et le tout replacé dans la cavité. Celle-ci fut nettoyée avec du duvet de coton et la plaie fermée au moyen de sutures en fil de fer fin introduites à travers les tissus de dedans en dehors et tordues ; puis on fit une suture de soie continue superficielle. Le pansement mouillé fut ensuite appliqué et on enroula deux fois autour du corps une bande de flanelle chauffée, La connaissance revint avant que je pusse enlever la malade de la table, ce qui fut dû à ce que le prêtre ne s'était pas inquiété du chloroforme, étant trop occupé et trop étonné de mes mouvements ; en fait, pendant l'opération j'eus constamment à m'occuper du pouls. Un grand épuisement suivit; j'administrai à la malade d'abord un mélange chaud de vin et d'eau, puis du wiskey et de l'eau chaude; je fis des frictions sur les extrémités, enfin, à cinq heures de l'aprèsmidi son état s'améliora très sensiblement ; le pouls était à 1 15 et la peau était chaude et moite. Mon thermomètre était cassé, en sorte que je ne pus noter la température. Je restai dans le voisinage douze jours à la soigner, pendant lesquels elle alla de mieux en mieux; elle n'eut que quelques vomissements le lendemain de l'opération, dus à ce que son mari lui avait donne, sans que je le susse, du sang d'agneau chaud. J'enlevai la première paire de sutures le 28 janvier et j'en enlevai ainsi de jour en jour une ou plusieurs jusqu'à ce que j'eusse retiré la neuvième, celle du milieu.

N'ayant jamais vu pratiquer l'opération, ni lu un ouvrage spécial sur le sujet, je n'avais rien pour me diriger en dehors du court exposé qui est donné dans la dernière édition de l'ouvrage du D"^ Tanner « Practice of Medicine ».

Nous sommes quelquefois appelés à traiter un kyste de l'ovaire chez une femme enceinte, complication qu'on peut ou non décou-

OVARIOTOMIR 377

vrir avant l'opération. Il y a quelques années, la question de convenance de l'enlèvement d'une tumeur de l'ovaire chez une femme enceinte fut discutée dans des sociétés médicales, et des opinions diverses furent émises. Quelques obstétriciens exprimèrent l'opinion qu'il était préférable do provoquer prématurément le travail et de ne pratiquer rovarlotomie qu'après le rétablissement complet de la malade. MM. Spencer Wells et moi, nous fûmes d'avis qu'il valait mieux pratiquer l'ovariotomie et laisser marcher la grossesse; c'est cette pratique qui, aujourd'hui, est généralement acceptée. A ce moment, M. Wells avait opéré dix femmes enceintes et il avait eu neuf succès. Je ne sais pas ce qu'ont été ses résultats depuis lors, et je n'ai trouvé ailleurs aucun travail sur ce sujet; mais depuis la discussion, j'ai opéré dix femmes enceintes et toutes avec succès. Avant ce moment, je n'avais opéré qu'un cas de ce g-enre. Le résultat fut fatal, et certainement dû à l'emploi du clamp, car la cause de la mort fut la gang'rène du pédicule. Je ne pense pas que la g-rossesse apporte un obstacle quelconque à l'opération. Dans tous mes cas, j'ai pu reconnaître la grossesse avant d'ouvrir l'abdomen ; mais je conçois parfaitement qu'il puisse arriver à l'homme le plus expérimenté d'opérer une femme chez laquelle il n'avait pas préalablement reconnu la complication. M. Wells nous parle d'un cas dans lequel il ponctionna un utérus en état de gravidité avec un trocart, l'ayant pris par erreur pour un kyste. Il ouvrit l'utérus, le vida de son contenu, et la malade guérit. C'est donc là une des complications qui doivent être tout particulièrement présentes à l'esprit, La couleur habituelle et l'aspect d'un kyste de l'ovaire sont, en général, suffisamment caractéristiques pour permettre de le disting-uer d'un utérus en état de gravidité; cependant je m'imagine aisément que des cas comme celui qu'a rencontré M. Wells conduisent à faire une semblable erreur; et si ce malheur arrivait, la manière de procéder qu'il a suivie serait certainement la meilleure pratique.

Nous trouvons fréquemment des tumeurs de l'utérus associées à la maladie kystique des ovaires; il m'est arrivé très souvent de constater qu'une très grande partie de la masse que je croyais être entièrement ovarienne était constituée par un myome utérin associé à un kystome ovarien. Dans ces circonstances, la pratique

universellement adoptée aujourd'hui est d'enlever la tumeur ovarienne et de laisser la masse utérine; mais autrefois on regardait comme d'une bonne pratique d'enlever le tout. En outre de ce que j'ajouterai plus loin sur cet important sujet, je puis dire ici que ma pratique uniforme aujourd'hui, lorsque je trouve un myome utérin coexistant avec une tumeur de l'ovaire, est d'enlever les deux ovaires et les trompes, de façon à arrêter le développement de la tumeur que je ne puis enlever ; dans un de mes cas, la tumeur a entièrement disparu.

Une des additions les plus intéressantes aux progrès que nous avons faits en chirurgie abdominale est celle qui est née d'une opération pratiquée par le D' AViltshire qui enleva une tumeur de l'ovaire chez une femme qui présentait des symptômes de la plus haute gravité dus à la péritonite et à la gang-rène de la tumeur. Le cas est décrit dans les '( Transactions of the Pathological Society » de 1868, l'opération ayant été pratiquée au mois de mai de la même année.

La tumeur avait rapidement aug-menté de volume, et il existait des symptômes très urgents. Depuis trois jours il v avait des vomissements incessants, lorsque, après un effort violent, la tumeur commença à se développer rapidement. Le pouls était rapide et faible , les extrémités violacées et la malade était dans le colapsus.

La manière dont la tumeur vint faire saillie dans la plaie aussitôt que l'incision eut atteint la cavité péritonéale montra combien grande était la tension des parois abdominales; elle était aussi tordue. A la ponction, le sang s'écoula, et en un point la paroi kystique se rompit lorsqu'on la toucha, ce qui fut dû à son extrême minceur. Le pédicule était putréfié, et il fallut transfixer et lier la corne droite de l'utérus pour arrêter l'hémorragie On reconnut que la tumeur appartenait à l'ovaire droit, était multiloculaire et que les loges étaient distendues par dusang.Elle s'était tordue sur son pédicule quatre jours avant l'opération, et il s'en était suivi un étranglement. La torsion s'était faite de droite à gauche, et la tumeur semblait avoir fait deux tours; le pédicule était très petit et court.

Je pense qu'on ne saurait trop louer le D' Wiltshire pour son courage à pratiquer l'opération, et ce n'est pas trop dire que c'est

il son succès dans ce cas que nous devons d'avoir cliangé notre manière défaire dans la pratique do la chirurgie abdominale, en enlre[)renanl des opérations alors qu'il y a des symptômes aigus, avec des résultais aussi satisfaisants que ceux qu'on obtient dans les cas exempts de complications.

Celte remarquable rotation axile est un accident dans l'histoire des tumeurs ovariennes auquel on n'a pas encore fait autant d'attention que le méritent son importance et sa fréquence, et, autant queje sache, on n'a encore donné sur la manière dont elle se produit aucune explication absolument satisfaisante.

D'après mes recherches, la première mention qui ait été faite de cet incident est due à l'auteur qui a tant écrit sur ce sujet, au Professeur Cari Rokitansky, qui le décrit dans son « Ilandbuch der Pathologischen Anatomic; vol. 1, 1841 ». La description n'est pas complète, mais il est certain qu'il l'avait vue, et, dans ses mémoires ultérieurs il en parle plus que ne l'a fait n'importe quel autre auteur. En effet, la plupart des autres écrivains ont donné leur description d'après la sienne, en l'avouant plus ou moins.

J'ai trouvé un renvoi à une note d'un mémoire qu'il a publié dans YAUgemeine Wien Medizinisclie Zeitsclwift de 1840, mais je n'ai pas pu trouver le mémoire original. Il est possible que la noie en question soit une erreur d'impression, bien que le titre soit donné en entier <( Ueber Abschnerung der Tuben und Ovarien und ueber Strangulation der Lelzeren durch Aclisendrehung ».

Rokitansky a aussi écrit des mémoires très complets, dansl'^l//gemeine Wiener Medizinische Zeitung, 1800; dans le Zeitsclwift der K. K. Geselhchaft der Aerzte lit Wien, 1865; « ueber der Strangulation von Ovarialtumoren durch Achsendrehung. »

Le D"" Van Buren a publié deux cas, dans lesquels il a noté la torsion du pédicule d'une tumeur de l'ovaire, dans le New-York Journal of Medicine, 1850 el 1851.

Dans le premier cas, la tumeur occupait le côté gauche, mais il ne donne pas la direction de la torsion. La torsion n'avait pas étranglé la tumeur et ne hâta pas l'ovariotomie qui fut faite avec succès. Dans le second cas, le 28 août on diagnostiquait une péritonite aiguë et la malade mourait le 8 septembre. A l'autopsie,

on trouva une tumeur de couleur très sombre, presque noire. C'était une tumeur de l'ovaire droit, mais la direction de la torsion n'est pas établie. « La torsion du pédicule interrompit entièrement la circulation, la tumeur se remplit de sang et il en résulta une péritonite suivie d'entérite qui amena la mort. » La tumeur n'avait fait qu'une révolution et demie, le pédicule étant court.

Le D"" Patruban [Oesterreiches Zeitschrift fur practische EeiU kiinde, 1853) a publié un cas où la torsion produisit rapidement une hémorragie intra-kystique mortelle.

Le D'' Crome de Brooklyn {American Medical Monthly, 1861) a eu un cas où l'étranglement se produisit vingt-quatre heures avant le travail sur une petite tumeur ; la malade mourut de péritonite le cinquième jour. L'accident fut indiqué par une crise de douleurs violentes du côté gauche ; on trouva le kyste rompu et gangrené.

Dans son ouvrage sur les Maladies des ovaires, M. Spencer Wells dit que sur ses cinq cents premiers cas il a trouvé environ douze fois le pédicule tordu, mais il ne dit pas que ces tumeurs en soient devenues gangreneuses, ou que l'opération ait dû être pratiquée plus tôt.

Dans les Archiv fur Gynécologie de 1878, le D*" Veit, de Berlin, citant Schroeder, dit que sur ses quatre-vingt-quatorze casd'ovariotomie, il observa treize fois la rotation axile, et Olshausen est d'avis que généralement les tumeurs ne sont pas adhérentes.

Le D" St. John Edwards, de Malte, a publié un cas, dans la

Lancet d'octobre 1861, dans lequel il reconnut une tumeur de

l'ovaire lors de la première grossesse de la dame. Son second

accouchement se fit prématurément, une douleur abdominale

subite se produisit le surlendemain et elle mourut le quatrième

jour. On trouva une tumeur de couleur pourpre livide, couverte

de plaques de sang extravasé et présentant des déchirures dans

ses parois. L'ovaire droit était aplati contre la tumeur (aussi

celle-ci était-elle probablement un kyste parovarien). Le pédicule

avait cinq centimètres de long et il avait subi une torsion d'un

tour et demi. Il était excessivement congestionné et l'ovaire

était rempli de sang noir extravasé (comme dans un de mes

cas). Il n'y avait pas de péritonite et la tumeur ne présentait

OVAHIOTOMIE 381

aucune adhérence. Le contenu du sac ressemblait à du bordeaux. Il attribue la torsion à l'action expulsive de l'utérus, bien que les douleurs ne soient apparues que quarante-huit heures après le travail.

J'ai publié dans V Edinburgh medical Journal l'observation suivante, que je désire reproduire ici, parce que c'est le premier cas où j'ai observé ce remarquable accident :

Le 18 août 1808, je fus appelé en consultation par mon ami, M. Lorraine, de Wakefield, pour voir M"'® C, âgée de quarantehuit ans, qui était atteinte de hernie crurale étranglée. Je trouvai la tumeur de petit volume, les symptômes n'existaient que depuis deux jours, et elle était irréductible par le taxis sous le chloroforme. J'eus l'idée de lui donner une forte dose de belladone et d'attendre six heures. Au bout de ce temps, j'essayai de nouveau le Iaxis sous le chloroforme, mais je ne pus arriver à réduire la hernie, et je dus pratiquer l'opération de Gay ; je divisai largement le ligament de Gimbernat et je réussis facilement à faire rentrer l'intestin.

Le 19, à sept heures trente du matin, elle était très soulagée, ne souffrait pas, et les vomissements avaient complètement cessé. On donna une forte dose d'opium, et de l'eau avec du cognac glacé ou du vin de Moselle ad libitum.

20 août, huit heures du matin. — Il y avait un peu de tympanisme de l'abdomen et le pouls était à environ 140, la malade ne souffrait pas de nausées. Huit heures du soir. — Il y avait augmentation du tympanisme; j'ordonnai une lotion à la térébenthine.

21 août, huit heures du matin. — La tympanite était si considérable qu'il me vint à l'idée de ponctionner les intestins. Température axillaire 39" ; ni douleur ni nausées; la malade prend une certaine quantité de thé de bœuf et de stimulants ; la figure exprime une grande anxiété. Dix heures du soir. — M. Lorraine l'avait vue l'après-midi et me dit qu'elle était un peu mieux. Nous trouvâmes que la distension avait sensiblement diminué; ni douleur ni narcotisme, l'opium ayant été cessé ; le rectum, examiné par le vagin, était complètement vide ; température axillaire 3 8°, 8.

22 août. — Dans la matinée, elle eutdeux selles peu abondantes

etquilafatig-uèrenl beaucoup; clans l'après-midi, mon ami M. Kemp la vit, nota et me fit remarquer plus tard que la respiration avait l'odeur de foin. A dix heures du soir je la vis avec M. Lorraine et tous deux nous notâmes l'odeur aigre de la respiration ; elle s'affaissait alors et elle mourut le 23, à huit heures du matin.

Douze heures après la mort, je fis l'autopsie, avec l'aide de M. Lorraine et de M. Kemp. La plaie faite pour g-uérir l'étranglement s'était cicatrisée par première intention. En ouvrant l'abdomen, je trouvai l'intestin grêle très distendu par des gaz. Le sac de la hernie était vide et intact. En séparant les intestins, nous aperçûmes une masse noire gangreneuse occupant la concavité de l'ilium droit. En passant ma main autour de cette masse, je découvris que c'était une petite tumeur de l'ovaire, consistant en deux kystes d'égal volume, dont l'un était complètement gangrené et si mou qu'on le déchira en le maniant très doucement, et de sa cavité s'écoula une certaine quantité de sérum foncé fétide ; l'autre kyste était en partie gangrené. La tumeur mesurait environ 38 centimètres de long et 10 centimètres dans son plus grand diamètre, et il y avait un point rétréci entre les deux kystes. Sa base était légèrement attachée au détroit supérieur du bassin ; mais, ce point excepté, il n'y avait pas de péritonite. La tumeur était placée dans le sens du diamètre transverse du bassin, l'extrémité gauche plongeant dans le bassin, l'extrémité droite reposant sur le détroit supérieur. C'était le kyste à main droite qui était totalement gangrené.

Lorsque je passai ma main au-dessous du pédicule, je trouvai qu'il était long, mince et tordu sur lui-môme, ressemblant beaucoup plus à un cordon ombilical injecté qu'à toute autre chose que je connaisse.

Je fis remarquer à mes collègues que le pédicule était tordu, et, le tenant dans la main gauche, avec la main droite je le détordis peu à peu, en faisant tourner la tumeur jusqu'à ce que le pédicule fût droit. Pour y arriver, je dus changer neuf fois ma saisie de la tumeur : ce qui veut dire que le pédicule avait été tordu par quatre révolutions et demie de la tumeur. C'était l'ovaire droit qui était malade (et la torsion s'était faite de dehors vers le côté droit, autant qu'il m'en souvient).

A propos de ce cas, depuis cette époque il m'est souvent venu

à l'idée quo l'opération ([iie j'avais praliquéc pour guérir la hernie étail inutile, et que tous les symptômes étaient en réalité dus à la gangrène de la tumeur. S'il on a été réellement ainsi, j'ai la consolation de n'avoir pas fait de tort à ma malade.

Lorsque j'eus à la soigner, je n'avais jamais entendu parler de cet accident; il est vrai ■ de dire que c'était il y a près de douze ans, et mon expérience des tumeurs de l'ovaire était loin d'être aussi grande qu'elle l'est aujourd'hui. Il ht sur moi une vive impression, et je résolus, si jamais je me trouvais en présence des mêmes symptômes chez une autre femme, etsije pouvais découvrir la présence d'une tumeur, de ne pas hésiter à tenter de l'enlever. Je pus mettre neuf fois cette détermination ù exécution, et je réussis dans tous les cas. Je ne puis que regretter de n'avoir pas reconnu l'existence de cette tumeur alors que la malade était sous l'inlluence de chloroforme, comme je pourrais le faire aujourd'hui que j'ai acquis une expérience plus grande en chirurgie abdominale, et ma jeunesse et mon inexpérience à ce moment sont ma seule excuse.

L'observation suivante, que je trouve rapportée, est une de celles qu'a publiées le D"" Barnes dans les St. Thomas s Hospital Reports de 1870, où lAL Spencer Wells, le D^- Tyler Smith et le D"" Oldham avaient tous reconnu la présence d'une tumeur de l'ovaire. Le D"" Barnes la vit le 26 août et le 2 septembre, et fit, en outre, le diagnostic de grossesse. Le 25 septembre apparurent tous les signes d'un accident arrivé du côté du kyste, et le D' Barnes discuta la question : « Le kyste extra-utérin s'est-il rompu? » Ce jour-là un fœtus fut expulsé prématurément et on traîna jusqu'au 4 octobre sans tenter une intervention chirurgicale.

A l'autopsie « on aperçut un kyste, de couleur sombre, taché de sang en plusieurs points, par suite de l'extravasation de sangcaillé dans ses parois. On le trouva très friable par places, il s'était tordu deux fois sur son axe de droite à gauche pendant la vie. »

Je ne pense pas qu'il soit douteux que, si on avait fait l'opération comme on aurait dû le faire, la tumeur ayant été reconnue, la malade aurait guéri.

Un cas plus curieux encore a été relaté par le D' Barnes dans le même mémoire; les symptômes d'étranglement furent pris pour ceux du travail, et, à l'autopsie, il dit avoir trouvé une tumeur de

J'ovaire absolument libre d'adhérences dont le pédicule s'était tordu deux fois en corde comme le démontraient les signes de gangrène. C'est là un cas où l'ovariotomie aurait été heureuse, comme elle l'a été entre mes mains.

A la réunion de la Société pathologique de Dublin du 4 décembre 1879, le D'' Kidd montra une pièce provenant d'une femme qu'il avait eu à soigner à Coombe Hospital et qui était morte par suite d'une altération qui s'était produite dans une tumeur qui avait été reconnue quelques mois auparavant. Cette pièce était une tumeur de l'ovaire non compliquée avec torsion du pédicule et gangrène consécutive. « Le pédicule était complètement tordu, ce qui avait étranglé la tumeur et avait donné naissance à l'aspect noir ; et la femme était morte de fièvre d'irritation, produite par la strangulation et laspliacèle de production morbide. » C'est encore là un cas où il y a sujet de regretter qu'on n'ait pas essayé d'enlever la tumeur. D'après l'expérience qui résulte de ma pratique, je pense qu'il n'est pas douteux qu'il faille établir comme règle que, si l'existence d'une tumeur de l'ovaire a été ou peut être reconnue, et si les symptômes auxquels elle donne lieu sont sérieux et peuvent être attribués à l'étranglement de la tumeur, il faut faire une incision exploratrice et enlever la tumeur si c'est possible, surtout si on trouve qu'elle est le siège du mal.

En 1879, j'eus l'occasion exceptionnelle d'observer dans ma pratique trois cas de gangrène de tumeurs ovariennes ou parovariennes dues à la rotation axile.

Le premier cas me fut envoyé par le D"" Faussett,de Tamwortli. La malade était âgée de quarante-six ans, elle était accouchée pour la dernière fois quatre ans auparavant, et elle était bien réglée. Je la vis pour la première fois en mars dernier ; elle était atteinte d'une petite tumeur qui, d'après mon diagnostic, devait être monokystique, probablement parovarienne. Je lui conseillai de ne se soumettre à aucune opération jusqu'à ce que la tumeur fût plus considérable. Elle revint le 9 juin; sa tumeur avait considérablement augmenté, et elle souffrait de douleurs abdominales intenses. Sa figure avait une expression anxieuse toute particulière, et sa température montait à 39° C. le soir. Je lui recommandai donc l'enlèvement immédiat de la tumeur. A l'ouverture

OVAUIOTOMIE 385

(lu venire, je trouvai un kyste de couleur novr do perle adhérent de toutes parts par une lymphe récente. Son contenu était absolument noir et ses parois étaient noires, gangreneuses et par places absolument putrides. Le pédicule était tordu trois ou quatre fois, et au niveau du point où l'étranglement était à son maximum, il n'avait que l'épaisseur d'un crayon d'artiste. Je le liai immédiatement au-tlessous de ce point. Après l'opération, elle ne ressentit aucune douleur; jamais la température ne monta au-dessus de 37" C, et elle guérit parfaitement. L'ovaire droit était compris dans la gangrène, mais il ne faisait pas corps avec la tumeur. La rotation s'était faite de dedans en dehors, vers la droite. L'opération fut pratiquée sans employer les précautions antiseptiques de Lister.

Le second cas se produisit chez une malade de Sheffield qui me fut confiée par mon collègue le D'' Edginton; elle avait trente ans, était mariée depuis dix ans et n'avait pas eu d'enfant.

La malade avait remarqué qu'elle avait augmenté graduellement de volume depuis neuf mois. Une douleur subite et violente dans l'abdomen était apparue le 4 novembre, suivie de nausées incessantes. Lorsque je la vis le 11, le diagnostic de tumeur de l'ovaire s'imposait, et son aspect anxieux, les vomissements verdàtres, la faiblesse du pouls et la douleur intense, tout indiquait l'étranglement probable de la tumeur. Je la reçus donc à l'hôpital et j'enlevai la tumeur le lendemain. Elle était adhérente de tous côtés aux tissus avec lesquels elle était en contact ; les adhérences étaient récentes et faciles à rompre, mais elles m'ennuyèrent beaucoup, parce qu'elles donnèrent lieu à une hémorragie abondante. Je l'arrêtai principalement en appliquant du perchlorure de fer solide sur les points qui saignaient. La tumeur était un kyste mulliloculaire de l'ovaire droit, d'une couleur pourpre, uniformément sombre, extrêmement friable, dont les parois présentaient delarges extravasations sanguines, particulièrement à la base près du pédicule. Celui-ci était très court et tordu deux fois sur lui-même, de dedans en dehors et à droite. L'opération fut pratiquée en prenant toutes les précautions antiseptiques, et les courbes de la température et du pouls montrèrent qu'elle était loin de faire une guérison antiseptique. Le pédicule fut assuré au moyen du nœud du Staffordshire; elle quitta l'hôpital le 14 décembre 1879.

MALAD. DES OVAIRES. 2b

Le cas suivant se produisit immédiatement après celui que je viens de raconter. La malade avait trente-six ans et avait eu des enfants, dont le dernier quatre ans auparavant. Elle n'avait pas été réglée depuis dix-sept semaines, mais elle avait remarqué une augmentation de volume si rapide qu'il était impossible de l'expliquer par une grossesse ordinaire. Je la vis pour la première fois le 10 novembre à la consultation des malades de l'extérieur, et bien que le diagnostic fût difficile parce que la malade était très grasse, je découvris rapidement la grossesse et une tumeur de l'ovaire.

Elle revint le 23 novembre, se plaignant d'une douleur abdominale intense, qui était apparue subitement deux jours auparavant et avait été suivie de vomissements incessants. Elle semblait très malade et vomit une matière verdàtre pendant qu'elle était dans la salle de consultation. Je l'envoyai à l'hôpital et je demandai une consultation à mon collègue, le D"" Savage. Il fut d'accord avec moi pour dire que c'était un cas de grossesse avec un kyste étranglé, et le seul argument qu'on pouvait mettre en avant contre cette opinion, c'était qu'il était absolument extraordinaire d'avoir deux cas semblables en même temps à l'hôpital, et fort vraisemblable que notre récente expérience nous conduisait à faire un diagnostic trop prompt Cependant, nous persistâmes dans notre idée et nous fûmes d'avis qu'il fallait faire l'opération immédiatement. C'est ce que je fis; mon diagnostic était exact. L'utérus était développé parmi produit de conception de quatre mois environ, et la tumeur était un kyste parovarien du côté droit, présentant un éclat noir de perle; l'ovaire était situé par sa partie antérieure sur la ligne d'incision, et il était au moins dix fois aussi gros qu'un ovaire ordinaire, car il avait dix centimètres de long sur cinq de large; l'augmentation de volume était entièrement due à l'extravasalion du sang dans ses tissus. La trompe de Fallopc, allongée sur le tiers environ de la circonférence de la tumeur, se portait en bas, vers son pédicule qui était tordu et dont elle formait une partie. Dans la paroi de la tumeur et particulièrement à sa base, il y avait des effusions sanguines. Le contenu de la tumeur était de couleur de paille, mais visqueux. La tumeur avait fait trois révolutions complètes deiledans en dehors et du côté droit. Il n'y avait pas d'adhérences,

et l'opéralion no présenta pas de difficultés; la tumeur fut enlevée en prenant toutes les précautions antiseptiques de Lister, La malade guérit plus rapidement que dans le second cas, mais moins bien que dans le premier, avec lequel elle avait en réalité une grande ressemblance. Elle quitta l'ijùpital le 21 décembre, et sa grossesse se termina d'une façon satisfaisante.

Les trois cas ont été caractérisés par un fait que j'ai omis de mentionner à propos du second cas, c'est que l'abdomen subit un accroissement de volume très rapide et insolite quelques jours avant Taccès de douleur violente ou en même temps qu'il se produisait. On nota dans deux, cas qu'il se montra à un degré notable avant que la douleur ne fût ressentie, et nous pouvons admettre que c'est là la période d'étranglement qui produit l'œdème et qui précède celle delà gangrène. Cela conduit à la conclusion que la rotation est graduelle. J'ai eu six autres c^s dans lesquels les traits caractéristiques furent identiques à ceux que j'ai décrits.

Les symptômes rapportés dans tous ces cas sont absolument semblables. Les symptômes principaux sont l'apparition subite d'une violente douleur abdominale et d'une grande sensibilité, immédiatement suivies de vomissements, qui deviennent bientôt verdâtres. Le pouls monte, mais la température reste stationnaire. Lorsqu'on a reconnu la présence d'une tumeur abdominale qui peut être ovarienne, ces symptômes doivent conduire à faire la section abdominale, et j'agirais de la sorte, que la tumeur fût ovarienne ou non, s'il me semblait y avoir quelque probabilité que je puisse l'enlever.

Quant au mécanisme par lequel cette rotation se produit, nous pouvons rejeter toute explication qui l'attribue à la nature des tumeurs elles-mêmes, car elle est survenue avec des tumeurs de toutes espèces: volumineuses, petites, lisses, globulaires, multikystiques et irrégulières, parovariennes, ovariennes, dermoïdes, avec des tumeurs fibreuses solides. Pour qu'elle puisse se faire il suffît que les tumeurs soient mobiles et aient un pédicule susceptible d'être tordu.

Malheureusement, dans la majorité des cas, ou au moins dans un très grand nombre, le sens de la torsion n'est pas nettement établi ou n'est pas donné du tout; et le côté sur lequel la tumeur s'est développée n'est pas non plus indiqué clairement.

Des cas rapportés par Rokitansky, le plus grand nombre, environ les quatre cinquièmes, étaient des tumeurs du côté droit, et dans une plus grande proportion encore, la torsion s'était faite de gauche à droite, c'est-à-dire en prenant la colonne vertébrale comme point de départ, la torsion se portait vers le côté gauche, puis en avant et vers la droite, ce qui est la traduction de « und ebenso kommt die Drehiing nach aussen lueitans haufiger vor, ah jenenach innen », bien que je ne sois pas absolument certain que ma traduction soit correcte.

Dans tous mes cas, la tumeur siégeait du côté droit, et la torsion, dans tous ceux que j'ai opérés, était celle que je viens de décrire, et, dans le premier cas que j'ai rapporté de mémoire, c'était aussi la direction. Cependant, ce n'est pas rapporté ainsi dans mes notes, et ma mémoire peut faire erreur, bien que je pense que je ne me trompe pas, car le cas a fait sur mon esprit une impression plu profonde peut-être que n'importe quel autre incident de ma car rière chirurgicale.

Si nous avions des renseignements exacts sur ces points dans un grand nombre de cas, je pense que nous pourrions arriver à une conclusion, quant à la cause de la rotation.

Dans quelques cas isolés, les narrateurs ont donné des explicaions qui leur semblaient plus ou moins plausibles ; mais elles ne supportent pas l'examen de ceux qui ont une certaine expérience. J'ai déjà fait allusion à deux d'entre elles, et je n'en ai qu'une troisième à mentionner. Le D" Barnes hasarde l'explication que « cette tumeur étant libre de toute adhérence et assez ferme, peut tourner sur son axe. Cela peut arriver lorsque l'utérus augmenté de volume la recouvre, ou, par suite d'un effort exagéré parce qu'alors, la pression étant plus forte en un point qu'au point opposé, la tumeur tourne. » La partie de cette explication qui s'applique aux cas où la rotation survient, lorsqu'en même temps qu'il existe une tumeur l'utérus est en état de gravidité, ne s'applique qu'à un petit nombre de cas ; en admettant même qu'elle soit suffisante, ce que je ne pense pas, on peut donc la rejeter. Le reste de l'explication se réduit à la répétition du fait que ce singulier phénomène se produit, et n'est pas du tout une explication.

Klob est le seul qui ait donné une explication raisonnable de cet

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incident; il a fait quelqnes expériences dont il conclut que c'est la repletion et l'évacuation alternative de la vessie qui font tourner la tumeur. II m'a été impossible de trouver le mémoire orii^iiial, et je ne puis par conséquent critiquer la base de son opinion ; mais, à priori, je pense qu'il peut y avoir quelque chose dans son idée. Avant de connaître cette explication, et rien que d'après mes propres cas, j'étais arrivé à cette conclusion que c'était la repletion et l'évacuation alternative du rectum qui déterminaient la rotation, et il est possible que la vessie puisse y aider. Que la vessie seule y arrive, c'est je pense improbable, car se trouvant au centre, son influence serait, selon toutes probabilités, neutre. Si c'était le rectum, cette force agissant alors sur le côté gauche du point de repos, la colonne vertébrale pousserait inévitablement la tumeur dans la direction suivant laquelle le mouvement s'est produit dans neuf de mes cas sur dix au moins, et elle agirait certainement plus facilement sur les tumeurs qui occupent le côté droit que sur celles du côté gauche, car les premières sont fixées de façon que la force expulsive du rectum arrive dans la direction oblique exigée, dans le plan d'une hélice et presque à angle droit de l'axe du mouvement.

Si je pouvais me hasarder à appliquer à la pathologie une démonstration dynamique, je dirais qu'une tumeur ovarienne se développant du côté droit, ayant un pédicule libre et reposant, par conséquent, son axe incliné vers le sommet de la neuvième ou de la dixième côte du côté gauche, serait dans la situation d'un corps ayant une liberté de premier ordre, c'est-à-dire libre de tourner autour d'un axe fixe, mais non de glisser le long de cet axe. Sur un corps de ce genre, le rectum agirait comme une hélice, en forme de coin, dans la direction la plus favorable, suivant une direction oblique de haut en bas, en travers de l'axe de liberté et au-dessous de l'équateur du corps mouvant. Chaque fragment de fèce qui passerait dans le rectum, particulièrement quand la femme est couchée, agirait comme un coin en faisant tourner la tumeur Les lois de la dynamique, à savoir que parla répétition successive de l'opération il peut se produire une quantité indéfinie de force, si petite que puisse être la force initiale, nous expliquent le phénomène présenté par beaucoup de ces cas, notamment par celui publié par M. Thornton. En fait, ce

travail de rotation se fait peu à peu jusqu'à ce que Fétrangiement se produise, l'accès subit de douleur indique alors pour la première fois qu'il est survenu quelque chose de mal. On peut réclamer pour la vessie une influence analogue à celle d'un coin; mais, en raison de son manque d'obliquité, il n'est pas vrai semblable qu'elle soit un agent assez puissant pour produire la rotation. Le rectum et la vessie agiraient cependant dans la même direction, et si on trouvait dans les recherches ultérieures que les tumeurs occupent le plus souvent le côté droit et sont généralement tordues dans la direction dans laquelle les miennes l'étaient, je pense que nous pourrions admettre que le rectum est le facteur principal.

Que cette rotation puisse survenir subitement, c'est-à-dire qu'une tumeur de l'ovaire puisse se tordre rapidement deux ou trois fois en quelques minutes ou en quelques heures, cela est inconcevable.

Rokitansky a publié (I860, loc. cit.) le compte rendu des autopsies de cinquante-huit cas de tumeurs de l'ovaire portant sur une période de quatre années, et dans huit de ces cas, la rotation de la tumeur s'était produite, mais dans quatre cas seulement, elle semble avoir donné naissance à l'étranglement et à la mort. La rotation est par conséquent fréquente, comme le dit Rokitansky, puisqu'elle est survenue dans environ 12 0/0 des cas et a déterminé la mort dans environ 6 0/0 de ces mêmes cas. Ma proportion n'est pas à beaucoup près aussi élevée, puisque sur mes cent premières ovariotomies il n'y eut qu'un cas de rotation et que, dans la pratique des autres ovariotomistes, nous n'avons pas encore beaucoup entendu parler de gangrène par rotation.

J'ai tiré la plus grande partie de ce que je viens de dire sur cet intéressant sujet d'un mémoire que j'ai lu à V Obstetrical Society of London., l'année dernière. Dans la discussion qui suivit, ma théorie de la cause de la rotation axile fut pleinement confirmée parM. AlbanDoran, qui dit qu'elle s'accordait avec quelques-unes de ses convictions basées sur des expériences qu'il avait faites à la salle d'autopsie du Samaritan Hospital , en examinant des cas de maladie de l'ovaire qui s'étaient terminés par la mort avant qu'aucune opération ait pu être pratiquée. En supposant qu'une tumeur volumineuse ayant une surface irrégulière siège à droite

du recLum, une accumulation de fèces pourrait presser sur la portion pelvienne de la tumeur, de façon à faire tourner la tumeur tout entière d'environ un quart de tour autour de son axe vertical. Que le pédicule soit très long- ou court, comme il n'est pas élastique, il resterait tordu après la cessation de cette pression, et pourrait se tordre encore plus si elle se renouvelait. Si le pédicule était court et élastique, la tumeur reviendrait à sa position normale chaque fois que la pression cesserait ; seulement la pression pourrait s'exercer si longtemps que la torsion temporaire pourrait porter préjudice aux vaisseaux du pédicule et produire tous les mauvais ell'ets d'une torsion permanente et complète après que le pédicule s'est détordu. En examinant le corps de la malade qui mourut dans la salle de M. Knowslev Thornton, en décembre dernier, il trouva une volumineuse tumeur de l'ovaire pressée vers le côté gauche, inféricuremont, par le rectum qui était légèrement distendu par suite d'un rétrécissement cancéreux. Une faible distension artificielle de l'intestin le fit presser contre la tumeur de façon à pousser son côté gauche en bas en allongeant et en tordant le pédicule. En examinant ce dernier, il trouva qu'il n'était pas tordu, mais que ses veines étaient obstruées, selon toutes probabilités, par suite des effets d'une pression intermittente résultant d'une distension extrême et fréquente du rectum obstrué.

M. Wells émit l'avis que la rotation n'était guère plus qu'un accident; mais un accident qui se produit aussi fréquemment doit être le résultat d'une cause uniforme, et si cela est vrai d'une façon générale, comme cela l'était assurément dans les observations de Rokitansky et dans les miennes, que la grande majorité des tumeurs tordues siégeaient à droite et qu'elles étaient tordues suivant une direction particulière, il est clair qu'un mécanisme particulier doit présider à la marche de la rotation. Les faits rapportés par M. Alban Doran sont très nettement en faveur de la théorie que j'ai avancée, et il n'est pas douteux que si M. Doran continue ses observations, il arrivera à des résultats précieux. Si on pouvait trouver une tumeur située à gauche dont la rotation se fût faite de dedans en dehors et à gauche, dans un cas où le rectum serait du côté droit, je regarderais mon hypothèse comme prouvée.

Rokitansky dit quo la rotalion ct rélranglcmenl des tumeurs de l'ovaire peuvent avoir pour résultat l'involution et l'arrêt de développement des tumeurs et qu'elles peuvent, dans beaucoup de cas, diminuer et disparaître; cl M. Wells citant Rokitansky semble être d'accord avec lui.

Il y a des raisons de croire que parfois cette rotation axile réussit à détruire complètement le pédicule et à séparer la tumeur de ses connexions, et on peut imaginer qu'une tumeur puisse guérir de cette façon. Le D'' Peaslee [American Journal of obstetrics, 1878) mentionne un cas de tumeur de l'ovaire détachée de son pédicule, où, d'après les renseignements, je crois qu'il est probable que le détachement a été le résultat de la rotation axile. Le D"" Peaslee dit : « Après que la tumeur eut grossi pendant deux ans, elle cessa de croître pendant six ou huit ans, puis elle commença à se développer de nouveau. Ce qu'il y eut de très sing-ulier, c'est qu'on ne put trouver aucune connexion entre la première cessation de développement et le second accroissement. Les amies de la malade pensaient qu'elle avait une hernie, car elle souffrait beaucoup dans la région inguinale. Ces douleurs la forcèrent à garder le lit pendant quelque temps. Après qu'elle se fut levée, la tumeur ne grossit pas davantage.

Lors do l'opération, on trouva que l'épiploon lui adhérait sur une grande étendue et il y avait tout près de là une artère très développée, ayant environ le volume d'une artère brachiale, qui se divisait en un grand nombre de branches. En passant la main dans la cavité, on reconnut qu'elle pouvait tourner tout autour de la tumeur; on ne sentit aucun pédicule ; ses seules attaches étaient telles dont nous avons parlé plus haut. On procéda alors à la ligature des vaisseaux et on enleva la tumeur. On trouva qu'elle présentait tous les caractères d'un kyste de l'ovaire ; il ne pouvait y avoir aucun doute sur sa nature. Il y avait une dépression, dans le ligament large, ce qui montre qu'au moment de l'attaque il y avait eu un pédicule. Il s'était tordu tant et tant que la circulation avait été arrêtée et que la tumeur avait cessé de grossir. Elle avait été nourrie sans doute par contact; c'est par suite de cette circonstance que cette série de vaisseaux volumineux s'étaient développés, vaisseaux qui étaient relativement plus volumineux qu'il n'était nécessaire.

Ell oulro des symptômes aigus quo produit rétranglcmciit d'une tumeur ovarienne ou parovarienne, nous pouvons voir apparaître un état tout aussi grave dans les cas de péritonite ou de suppuration du kyste. J'ai été, en sept occasions, forcé d'enlever des tumeurs quelques heures après en avoir fait le diagnostic, ayant été appelé auprès de malades qui souffraient de péritonite aiguë. Sur ces sept femmes, six guérirent ; tous les symptômes disparurent quelques heures après Topération.

Le quatrième cas se produisit au déhut de ma carrière; je me servis du clamp, et c'est là la raison pour laquelle la malade mourut.

En raison des résultats ohtcnus par Tenlèvcment immédiat des tumeurs lorsqu'il y a péritonite, par le D'" Keith, M. Spencer Wells M. Pridgin ïeale, de Leeds, et autres, la règle se trouve nettement établie qu'il faut opérer sans délai lorsqu'on se trouve en présence de cette complication.

Il est assez fréquent d'observer la suppuration de la tumeur. Elle est d'habitude le résultat de la ponction, mais je l'ai vue survenir sans qu'on put en trouver la cause. Les symptômes ne sont pas généralement aussi prononcés que ceux qu'on observe dans la péritonite, mais ils sont toujours suffisamment graves pour attirer l'attention et faire soupçonner l'état réel des choses. Lorsqu'on a des raisons de croire qu'un accident aussi grave s'est produit, il est convenable de pratiquer immédiatement l'enlèvement de la tumeur, surtout si les symptômes apparaissent après la ponction. Dans les cas de ce g-enre, naturellement, le neltoyag-e du péritoine doit, si c'est possible, être fait avec plus de soin encore que dans les autres cas^ et je pense que dans les cas oi^i il y a du pus dans le péritoine, le drainage d'après la méthode de Kœberlé et Keith amènerait la g^uérison de la malade.

Le D"" Keith, le premier, a donné l'exemple de l'enlèvement des tumeurs de l'ovaire dans ces circonstances désespérées. Il opéra pour la première fois en décembre 1864 et obtint un succès. Il nous (\\i[Edinbur(/h medical Journal, 187o): <( Depuis lors, je me suis trouvé dix fois en présence de cas de suppuration aiguë de kystes de l'ovaire, en outre de deux cas chroniques. Dans tous les cas, sauf un, je courus la chance de l'ovariotomie, si désespéré que put être le cas. »

Lorsque Fovariotomic est terminée et que la malade est remise des effets de l'anestliésie, le premier symptôme que nous ayons à traiter est la nausée, qui parfois est extrêmement pénible. Elle est due à l'anesthésiquo. Au début de ma carrière, je croyais que l'emploi de l'étber était plus rarement suivi de nausées que l'emploi de n'importe quel autre anestliésique, mais je dois dire aujourd'hui que je ne pense pas que Tétlier possède un grand avantage sous ce rapport; mais comme je ne trouve pas que les malades souffrent autant do nausées parl'éther après d'autres opérations qu'elles en souffrent après l'ovariotomie, j'incline à croire que la constriction du pédicule est pour quelque chose dans le vomissement aussi bien que Fétlier. Quelle que soit la cause, il est certain que, dans un grand nombre de mes opérations, les nausées ont déterminé un malaise, qui quelquefois a duré vingiquatre ou vingt-cinq heures. J'ai essayé un grand nombre de moyens pour faire cesser ce symptôme désagréable, et de tous ces moyens le plus efficace a été l'administration d'eau chaude additionnée d'une petite quantité de brandy. Je ne me sers jamais de glace dans ce but, parce que je l'ai trouvée absolument inefficace.

Les nausées donnent naissance à une soif intolérable, qui disparaît complètement quand on se sert de l'eau chaude. S'il se produit quelque douleur après l'opération, je fais appliquer un suppositoire contenant un centigramme et demi de morphine; mais avec cet agent je suis extrêmement prudent et mes malades ne reçoivent jamais qu'une dose de morphine ou d'opium juste suffisante pour calmer la douleur. De même que d'autres opérateurs, j'ai depuis longtemps banni l'emploi routinier de l'opium, qui à un moment donné était à la mode, pratique qui s'était établie parce qu'on pensait qu'il empêchait l'apparition de la péritonite.

Chez mes malades, j'agis aussi peu que possible dans le traitement consécutif, chaque symptôme n'étant traité que quand il apparaît, et il est absolument exceptionnel que j'aie à intervenir à leur égard d'une façon active.

Le sac de glace semble être d'un usage constant au Samaritan Hospital, mais je ne l'ai encore jamais employé. J'ai entendu dire qu'on employait tous les ans dans ce but plusieurs milliers de livres de glace et qu'on avait construit une vaste citerne au som-

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met (le l'hôpital, munie de conduits pour la distribuer à lout l'iiôpilal, dans le but de fournir de l'eau glacée à appliquer sur la tête des malados. Le D"" Banlock explique cet usage en ce qu'il serait nécessité par laquanlilé (Pacide pliénique employée dansquelquesunes des opérations. Dans ma pratique, je n'ai jamais vu de cas d'élévation de température, excepté dans les cas où on employa la méthode de Lister dans toute sa rigueur, ou bien où on se servit du clamp.

Il ne m'a jamais semblé que l'emploi du sac de glace fut un procédé rationnel ; mais que mon opinion soit juste ou non sur ce point, cela est peu important. Je ne m'en suis jamais servi, et ma mortalité est beaucoup moindre que dans les cas où on s'est servi du sac de glace.

Lorsque, pour une raison ou pour une autre, les malades commencent à aller mal, le premier signe est l'altération de la physionomie. Il m'est impossible de décrire ce changement do figure, mais je n'ai quo trop bien appris h le reconnaître dans les anciens jours, alors que, par suite de l'emploi du clamp, ma mortalité montait haut. Un accroissement rapide de la distension abdominale accompagne ce changement d'expression et est bientôt suivi de vomissements. Tout d'abord, la matière vomie est simplement le liquide que la malade a avalé, mais bientôt il est teinté par la bile. Plus tard, si la malade empire, la matière vomie devient absolument noire et présente tous les caractères de ce que l'on a appelé avec justesse le vomissement m^rc de café. Dans les cas où la mort a suivi l'emploi du clamp, les phénomènes ont toujours commencé le second ouïe troisième jour, et la malade mourait le quatrième ouïe cinquième ; et lorsque ces symptômes mortels s'établissaient nettement, rien ne pouvait les arrêter. Récapituler ici les expériences thérapeutiques basées sur toutes espèces de conseils provenant de lectures ou des avis d'amis serait parfaitement iimlile, car je n'ai pas vu un seul cas où on en ait retiré des effets bienfaisants.

A l'ouverture de Fabdomen, après la mort, on trouvait uniformément tous les signes de la péritonite suppurée diffuse et il était impossible de déterminer dans chaque cas la cause exacte de la mort. Cependant, on trouvait des signes suffisants pour me permettre d'attribuer le résultat fatal, dans les cas de ce genre, à

la présence d'une petite ouverture de la plaie au niveau du point où le pédicule était embrassé, à travers laquelle les produits de la surface ulcérée placée sous le clamp pénétraient dans la cavité abdominale. Depuis qu'on a cessé de se servir du clamp, les cas de ce genre ont entièrement disparu, et aujourd'hui, non seulement il est absolument exceptionnel d'avoir un cas fatal, mais encore il est très rare d'avoir la moindre crainte au sujet de la guérison des malades. Des vomissements bilieux apparaissent quelquefois, je ne sais trop pourquoi. Je ne puis penser quails soient un s^^mptôme très dangereux, car je ne puis me rappeler un cas où ils aient été assez persistants pour me donner de l'inquiétude. Aussitôt que les vomissements commencent à être teintés de bile, je donne quelque laxatif doux, généralement de la poudre de Sedlitz, ou une cuillerée à thé de sel d'Epsom, une petite dose de calomel, et le symptôme disparaît rapidement.

En ce qui touche aux garde-robes après une opération abdominale, j'ai entièrement perdu toutes les craintes traditionnelles, etje ne fais jamais rien pour les empêcher de se produire comme d'habitude; en réalité, j'ai coutume de donner des laxatifs quelques heures après l'opération, et, à mon avis, cette innovation a contribué dans une certaine mesure à l'augmentation de mes succès.

En ce qui concerne les cas mortels, je suis absolument de l'avis du D' Keith; c'est dans les détails de l'opération qu'il faut tout d'abord en chercher l'explication, et toutes les fois quej'ai un cas mortel, je le soumets à une enquête très rigoureuse. Quelquefois j'ai trouvé des raisons de supposer que j'avais dû faire quelque omission; dans d'autres cas, j'ai pensé que l'entourage avait commis une faute; dans d'autres enfin, il m'a été absolument impossible de trouver la raison de la catastrophe. Deux de mes cas de mort, où je m'étais servi .de la ligature, furent causés par une obstruction intestinale, et cela s'est produit par une sorte de paralysie des intestins qui est absolument inexplicable. Le D' Batley m'a dit qu'il avait vu la même chose. Dans l'un et l'autre cas, les malades avaient marché vers la guérison jusqu'au sixième jour après l'opération sans la moindre interruption, lorsque, subitement, l'abdomen s'était considérablement distendu, des vomissements incessants étaient survenus et les malades

avaionL rapidement succombé. Après la mort, on ne trouva qu'une énorme distension de l'abdomen par des feces liquides et des gaz. Dans les deux cas, on avait produit un soulagement temporaire en ponctionnant l'intestin. Je ne puis expliquer la mort, dans ces cas, que par une influence mystérieuse, analogue peut-être à celle q\ii cause le tétanos, qui amènerait cette terminaison inattendue et inexplicable.

Une do mes morts récentes s'est produite par suite d'une cause qui servira à montrer avec quel soin il faut surveiller les actions de ceux qui jouent les rôles les moins importants dans nos opérations, aussi bien que la conduite de nos actes. Une mort était survenue dans l'hôpital, par suite d'une cause nettement septique, dans un cas dont était chargé un de mes collèg-ues, et après la mort, on avait laissé le corps dans la salle pendant un temps inutilement prolongé. Ma malade fut placée dans cette mémo salie quelques heures plus tard, et bien que son opération eût été pratiquée en prenant toutes les précautions de Lister, au bout de quelques heures, on vit apparaître tous les signes d'un empoisonnement septique aig-u; elle mourut en moins de quatre-vingts heures. Malheureusement, ce ne fut qu'après que l'accident fut arrivé que j'appris quo les instructions qui, avant ce moment, avaient toujours été soigneusement exécutées ne l'avaient pas été dans ce cas. La leçon qui découle do cette circonstance malheureuse est double. C'est qu'on ne saurait prendre de trop grandes précautions pour éviter une telle catastrophe et qu'on ne peut compter sur la méthode de Lister pour empêcher l'empoisonnement septique.

Le D'' Bantock a attiré l'attention sur un autre danger qui résulte de l'emploi de l'acide phénique d'après la méthode de Lister, danger que je n'avais pas reconnu jusqu'au moment où il l'a fait remarquer, mais dont j'ai vu depuis ce moment trois cas très nets, et en jetant un coup d'œil en arrière sur ma propre pratique, je trouve l'observation d'un cas oii la mort, je n'en puis douter, fut causée par un cmpoisounemcnt par l'acide phénique. Dans ce cas, l'urine présenta cette altération qui, ainsi qu'on le sait, est le résultat de l'empoisonnement par l'acide phénique. Il y a quelques mois, j'eus l'occasion d'ouvrir l'abdomen d'un enfant qui m'avait été confié par le D'' ïatherick, de Wolverhampton,

pour un abcès pelvien communiquant avec la vessie. L'opération fut pratiquée avec la méthode de Lister ; douze heures après, on remarqua que l'urine de l'enfant présentait la couleur caractéristique donnée par l'indigo, et que la petite quantité d'albumine qui avait été reconnue dans l'urine avant l'opération s'était accrue si considérablement qu'après avoir fait bouillir l'urine, le dépôt occupait presque la moitié du tube. Douze heures après, les convulsions survinrent et l'enfant tomba dans le coma. Mon collègue, le docteur Heslop, que je priai de voir le malade , regarda les symptômes comme parfaitement caractéristiques d'une méningite et porta un pronostic défavorable. J'étais cependant fortement imbu de cette idée que l'enfant était atteint d'empoisonnement par Tacide phénique. Cette opinion fut, je pense, démontrée par les événements, car l'indican disparut, l'albumine diminua, les convulsions cessèrent, Tenfant reprit connaissance et, six jours environ après l'opération, tout Fensemble des symptômes avait disparu. Chez un autre enfant sur lequel je fis la section abdominale, je vis se produire des symptômes semblables, mais beaucoup moins graves, et chez une femme de vingt-quatre ans, je vis ces mêmes symptômes se produire. Une des premières femmes que j'ai opérées avec la méthode de Lister mourut trente-six heures après l'opération avec une suppression complète de l'urine, et je crois aujourd'hui qu'elle est morte d'empoisonnement aigu par l'acide phénique, bien que, n'en ayant pas reconnu la possibilité sur le moment, je ne puisse pas dire nettement qu'il en fut ainsi; mais je n'ai jamais vu la suppression de l'urine, ni aucune altération de ce liquide semblable à celle dont j'ai été témoin dans ces cas, sauf dans ceux où on s'était servi largement d'acide phénique. Il y a quelques années, alors que je me servais de l'acide phénique en solution de un pour quatre, il était très commun de voir son emploi s'accompagner de symptômes urinaires sérieux, et je suis absolument certain que la plupart des cas de mort par empoisonnement par l'acide phénique sont causés par l'emploi trop large et même aveugle de cet agent toxique.

Je n'ai pas de règles bien fixes quant au régime de mes malades convalescentes d'ovariotomie, sauf que, tant qu'il y a de la tendance aux nausées, on ne leur donne aucun aliment solide.

Mais jo nolos laisse pas systématiquement mourir de faim pendant trois ou quatre jours, comme je le faisais autrefois. Vers la fin du premier ou au commencement du second jour, on bmr permet de prendre du thé de bœuf ou du lait. Le premier aliment solide qu'elles prennent est, soit du pudding- à la crème, une rôtie sèche, ou un peu de poulet bouilli, ou n'importe quel aliment qui plairait au goiit de la malade, pourvu (pie sa préférence soit raisonnable. Si les garde -robes ne se produisent pas d'ellesmêmes le troisième ou le quatrième jour, on donnera un lavement et on le répétera à intervalles jus(ju'à ce (ju'on ait obtenu l'effet désiré.

Le pansement de la plaie ne se compose que de laine absorbante ou d'un peu de pommade de zinc si des abcès se formaient dans les mailles de l'ouverture, ou d'un peu de vieille lotion rouge si la plaie bâillait quelque part. On enlève les points de suture entre le sixième et le huitième jour et les malades se lèvent g-énéralement entre le quatorzième et le ving-t et unième jour.

Avant de permettre aux malades de se lever, il faut toujours leur appliquer une ceinture abdominale bien rembourée, et il faut leur enjoindre de ne jamais la quitter quand elles sont debout, pendant au moins une année après l'opération. Si elles suivent ce conseil, il n'y a jamais de tendance à la hernie des intestins; mais avec les malades de l'hôpital, il est presque impossible d'obtenir qu'elles obéissent à ces ordres, aussi n'est-il pas rare de les voir revenir au bout de trois ou quatre mois avec une hernie, alors que, dans la pratique privée, cela est presque inconnu.

Un des nombreux arguments mis en avant contre la méthode intra-péritonéale de traitement du pédicule a été que le moignon pouvait contracter des adhérences avec une anse intestinale et produire un étranglement, ou qu'un abcès pouvait se former autour de la ligature et donner naissance à des accidents. Autant que je sache, dans ma pratique, il n'est pas un seul cas où ces prévisions se soient réalisées. J'engage mes malades à venir me voir ou à m'écrire tous les deux mois, après leur opération; je prends note de leurs visites et de leurs lettres, et je pense par conséquent que je puis dire que je surveille avec un soin exceptionnel les suites de mes opérations.

Au début de ma carrière, j'attachais une grande importance à

maintenir au repos le bassin, j'empêchais les malades d'uriner d'elles-mêmes et je vidais leur vessie, toutes les cinq ou six heures, avec le cathéter. Mais cette pratique était une source d'ennuis et déterminait fréquemment de la cystite, qui, dans certains cas, prenait une haute gravité et donnait naissance à une grande anxiété. J'ai remarqué que, dans la plupart des cas, cet accident se produisait par suite du manque de soin des gardes, car il était presque impossible de leur faire comprendre ce que c'est qu'un cathéter réellement propre, et je dus avoir recours à l'expédient de faire maintenir l'instrument à demeure dans un bassin d'eau, quand on ne s'en servait pas. Lorsqu'on prenait cette simple précaution, mes malades échappaient toujours à l'inflammation de la vessie; mais même avec ces ordres très stricts, il survenait quelquefois un cas de cystite. Je me sers donc aujourd'hui aussi peu que possible du cathéter et je conseille toujours à mes malades d'uriner d'elles-mêmes aussitôt qu'elles le peuvent. Par suite de quelque influence réflexe, provenant sans doute de l'irritation des nerfs du pédicule, elles sont parfois absolument incapables d'uriner pendant plusieurs jours après l'opération; dans ce cas, il faut faire usage du cathéter, en prenant toutes les précautions que j'ai déjà indiquées; et si on doit s'en servir, laissez-moi insister sur la nécessité absolue de les observer.

Il est encore un autre danger à éviter, danger qui passe quelquefois inaperçu : la distension exagérée de la vessie. Je me souviens qu'il me fut dit deux jours de suite, à chacune de mes visites, par une de mes gardes les plus intelligentes, qu'une malade avait bien uriné. C'était une femme extrêmement nerveuse, et quand elle se plaignit d'une douleur je n'y fis pas tout d'abord attention ; mais à la fin, j'examinai la vessie et je la trouvai complètement distendue, bien que la garde m'eût dit qu'elle avait rendu une certaine quantité d'urine quelques minutes seulement avant ma visite. Ce qui était arrivé, c'est que la malade n'avait rendu que le trop-plein, et il est probable que la vessie | était distendue depuis quarante-huit heures. Donc, dès que la | malade se plaindra tant soit peu de souffrir dans la région '< de la vessie, il faudra faire un soigneux examen. Heureusement, ■ dans le cas auquel je viens de faire allusion, il n'en résulta aucun mal ; mais tous les consultants savent combien souvent

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nous sommos appelés ù voir dos cas où on a laissé la vessie se distendre d'une façon exagérée pendant plusieurs jours apn;s raccouchcment et il n'est que trop fréquent d'en voir résulter des désastres terribles.

Pour le traitement de la cystite résultant de l'emploi d'un cathéter malpropre ou d'un excès de distension, je ne sais rien qui vaille l'injection dans la vessie d'une solution chaude (5 0/0) d'hyposulfite de soude, et l'administration, toutes les huit heures, d'un pessaire soluble contenant 8 à 10 grammes d'extrait de belladone.

Les suites d'un cas d'ovariotomie sont soumises à de rudes coups, qui amènent de grands changements dans la marche heureuse que nous avons supposée dans les pages précédentes. La route que doit suivre la malade soumise à cette opération est semée de dangers qui se révèlent par de nombreux sig-nes ; parmi ceux-ci il n'en est aucun auquel on puisse avoir plus de confiance que la courbe de la température de la malade. Tout chirurgien devrait avoir pour pratique invariable de prendre la température et le pouls de sa malade matin et soir pendant les quelques jours qui précèdent l'opération ; et, après l'opération, on doit les prendre toutes les quatre heures pendant au moins dix jours. Rien n'a été plus instructif pour moi que la comparaison d'un certain nombre de ces tracés; et j'ai trouvé à plusieurs reprises, en comparant la marche de la température dans un cas avec celle des cas antérieurs, des éléments pour le pronostic. On trouvera invariablement, qu'aussitôt après l'opération la température tombe considérablement. Je l'ai vue tomber de deux degrés, indiquant le danger que courait la malade d'être atteinte do choc. Pour empêcher la température de baisser autant, il est toujours bon de placer des bouteilles d'eau chaude sur les côtés et aux pieds, et si la dépression était très marquée, d'administrer un stimulant dilTusible. Le meilleur de tous est un lavement de champagne dilué avec un peu de Brandy. Il est g^énéralement nécessaire de donner une petite dose do morphine, un ou doux centigrammes, immédiatement après l'opération, et je pense que do la sorte on peut, dans une grande mesure, se mettre à l'abri du choc et empêcher les nausées consécutives.

De la douzième à la vingtième heure après l'opération, la tem-

MALAD. UKS OVAIRES. 26

i()2 OVAIIIOTOMIE

pérature s'élève peu à peu, à moins que la malade ne succombe au choc, lorsque, ce qui est plus rare, l'opération a dû êlre entreprise dans des cijconstances graves dues à l'inflammation du kyste ou à une attaque de péritonite, la température tombe. Dans un cas récent, où j'opérai alors que la température était à près de 40" centigrades, elle tomba en vingt-quatre heures à 37°.

Lorsque la malade est remise du choc, on voit généralement se produire une douce perspiration, et il faut l'encourager légèrement ; la température peut varier de 36"8 c. à 38"o sans qu'il y ait lieu de s'alarmer. Si elle monte cependant au-dessus ce ce dernier point, surtout si elle s'accompagne d'une augmentation de la fréquence du pouls, si la langue est sèche, s'il y a de la douleur et du ballonnement du ventre, des vomissements vcrdàtres ou du hoquet, si la face est grippée, on se trouve en présence d'une attaque de péritonite, d'une forme ou d'une autre. Le traitement variera beaucoup suivant les circonstances de chaque cas.

Les vomissements et le ballonnement sont, comme je l'ai déjà dit, l'indice invariable d'une terminaison fatale. Dans l'ancien temps où nous nous servions du clamp, lorsque nous voyions ces symptômes se produire accompagnés, comme ils l'ont toujours été, par l'expression de la face qui ne trompe pas, nous ne savions que trop bien que nos efforts étaient vains. Aujourd'hui, il est extrêmement rare de voir ces symptômes atteindre un degré suffisant pour donner naissance à une grande inquiétude. Nous voyons des vomissements, et ils sont même parfois verdâtres et bilieux. Nous avons quelquefois un pou de ballonnement, mais il nous cause très rarement de l'ennui. Pour le traitement des vomissements, il me semble que le remède le plus efficace est une petite dose de sulfate de magnésie, deux ou trois grammes dans de l'eau chaude, qu'on répète toutes les deux heures ou toutes les heures jusqu'à ce qu'on ait obtenu une garde-robe, ou bien on peut encore donner 15 centigrammes de calomel toutes les trois ou quatre heures, jusqu'à effet voulu. Le ballonnement est presque toujours limité au colon transverse, et se montre tout d'abord au niveau de l'ombilic qui, après une ovariotomie, est habituellement concave. Je jette les yeux sur ce point à chaque visite, et j'enseigne aussi à mes gardes à le surveiller soigneusement, et aussitôt qu'on s'aperçoit d'un ballonnement quelconque, onintro-

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<luiL un liibc dans le roclum à des inloivallcs de deux ou trois heures, et on le laisse pendant un temps assez court, mais suffisant pour permettre aux gaz de s'écliapper. Si l'un ou l'autre de ces symptômes fait des progrès alarmants, je prends des mesures encore plus actives pour obtenir des selles, parce qu'il m'a toujours semldé qu'aussi lût qu'il v avait eu une selle, ils disparaissaient rapidement. Si, au moment de l'opération, on avait jugé nécessaire de faire du drainage, suivant la méthode conseillée par Ku'berlé rt Keith, il faudrait soigner la malade d'une façon toute particulière. J'ai acquis aujourd'hui une expérience personnelle considérable de cette méthode, et je suis convaincu, d'après les cas dans lesquels je l'ai employée, et d'après ce que j'ai appris dans l'ouvrage du D"" Keith, qu'il surviendra de temps en temps un cas g-rave dans lequel on trouvera absolument nécessaire de remployer. Les tubes dont nous nous servons sont en verre ordinaire, façonnés à peu près comme les tubes à expérience, avec un bord en surplomb qu'on peut fixer au moyen de sutures, de façon à ce qu'il ne puisse tomber en dedans. Ils varient en dimension et en longueur, ils ont un diamètre de 2 centimètres à 5 millimètres, et leur long-ueur est de 8 à 46 centimètres. Dans quelques-unes de mes opérations sur le foie j'en ai employé d*' beaucoup plus long-s; mais pour une ovariotomie, on trouvera généralement cette longueur absolument suffisante. En fait, il sera rarement nécessaire d'employer un tube de plus de 10 centimètres de long-; sur la moitié au moins de sa long-ueur, le tube est perforé de petites ouvertures qui permettent au liquide de h:, cavité pelvienne de pénétrer dans son intérieur. Immédiatemen! avant de fermer la plaie, on place le tube, son extrémité olivairc en bas dans la cavité du bassin, et on prend soin naturellement de le placer derrière l'utérus et de ne pas le laisser s'embarrasser dans une anse d'intestin ; aussitôt après que la plaie est fermée, on voit le sérum s'écouler par le tube, et la quantité de liquide qui s'écoulera par ce tube en un temps très court est étonnante; le D' Keith m'a montré trois bouteilles énormes contenant une quantité de liquide, montant à peu près à cinq ou six litres, qu'il avait drainé d'une de ses malades. Aujourd'hui la question de savoir s'il est ou non nécessaire de faire écouler au dehors cette grande quantité de liquide n'est pas encore résolue. Je crois qu'uii

lube placé dans un péritoine sain pourrait laisser écouler une quantité indélinie de liquide, car il n'est pas douteux que le péritoine, qui est un énorme sac lymphaliquo, laisse constamment passer de la lymphe, soit des intestins en dehors, soit de la paroi externe à l'intérieur de l'intestin. La direction de ce courant Ivmphatiquc n'est pas connue, et nous no savons rien de sa pli\ siolog-ie ; mais les faits palholotiiquos suffisent pour montrer son existence. Mon opinion sur le drainage, c'est qu'il ne sera utile que lorsque, par suite d'une augmentation de ce courant lymphatique, l'orifice destiné à lui donner passage sera trop Dotit. Le fait que j'ai été aussi heureux dans mes opérations sans uie servir du drainag^e me donne à penser que j'ai involontairement substitué la purgation au drainage; car, en jetant un coup (l'œil sur mes observations, je vois que, dans un très grand nom- ])re des cas où le D'' Keilli aurait drainé, j'ai purgé. L'intestin semble alors agir, à un haut degré, comme le ferait l'orifice d'un courant de drainage, mais il se passera encore quelque temps avant qu'on sache lequel des deux canaux, le tube à drainage ou le canal intestinal, est le meilleur véhicule.

La proposition du D' Marion Sims de drainer dans tous les cas en passant un tube de la cavité abdominale dans le vagin n'a pas été reçue bien favorablement, et je suis absolument sur que, même entre les mains du D'' Keith qui n'a recours qu'à un drainage raisonnable, les cas deviendraient de plus en plus rares. Mais il ne peut être douteux que le drainage aide beaucoup à soulager l'effort du pouvoir absorbant :lu péritoine.

LeD''Keilh, après avoir assujetti le tube, le recouvre d'une serviette large, de toile très fine, à travers laquelle passe Fexlrémité du tube, et il y fixe étroitement l'ouverture. On place alors dans la toile quelques éponges phéniquées, et de cette façon un pansement absorbant très ingénieux se trouve formé qui empêche le liquide de souiller les draps du lit à mesure qu'il s'écoule du tube. Toutes les heures ou toutes les deux heures, les gardes pressent les éponges jusqu'à ce qu'elles soient sèches, ou les remplacent par de nouvelles, et on continue ainsi tant que le liquide est teinté de rouge, quelquefois pendant près d'une semaine. Je me sers d'une méthode beaucoup plus simple; j'applique seule-

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ment deux ou trois tampons sur le lulx; el je les cliangc lorsque cela est nécessaire.

La convalescence, à la suite de l'uvariotomie, peut être interrompue par quelques-unes des nombreuses complications accidentelles communes à toutes les opérations chirurgicales ; mais leur fréquence a beaucoup diminué par suite du soin plus grand que nous apportons aujourd'hui aux dispositions hygiéniques de notre hôpital. Ainsi, autrefois, il n'était pas rare de voir une malade mourir de pneumonie huit ou dix jours après une opération, comme cela arrive quelquefois dans les grands hôpitaux, après les amputations; mais dans l'admirable bâtiment de la New Infirmary d'Edimbourg', le D' Keith a déjà pratiqué un grand nombre d'opérations avec un succès magnifique; et il y a quelques jours, il me disait qu'il avait opéré douze ou treize cas consécutifs avec succès, sans s'être servi des précautions listériennes soi-disant antiseptiques.

Une fois ou deux, après l'enlèvement de tumeurs volumineuses, chez des femmes un peu Agées, j'ai vu apparaître une toux courte, brusque, qui augmentait rapidement de gravité et emportait la malade en trente heures. Ce qui arrivait était, je crois, quelque chose d'analogue au catarrhe suffocant des vieillards. Les muscles respirateurs, peut-être principalement le diaphragme, n'ayant pas servi pendant longtemps, s'étaient atrophiés et, ne pouvant plus prendre point d'appui sur la tumeur, étaient incapables d'entretenir la marche de l'expectoration du mucus.

i\ous voyons quelquefois survenir du tétanos après l'ovariotomie, absolument comme cela peut se produire après d'autres opérations chirurgicales. Il n'est survenu qu'une fois dans ma pratique, et la malade guérit, probablement parce que je ne m'en occupai pas et que je laissai la maladie à elle-même. Ce n'est pas un sujet sur lequel les expériences thérapeutiques aient donné des résultats satisfaisants; et, par conséquent, je pense que moins on intervient dans ces cas, plus il y a de chances de voir les victimes aller bien.

Il est une autre lésion nerveuse que j'ai vue survenir deux fois après l'ovariotomie; dans les deux cas il y a eu mort, et plusieurs autres opérateurs m'ont dit avoir eu le même malheur. Je veux parler de la paralysie, ou d'un état qui lui ressemble, des mus-

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(les de i'inlcslin. L'aLdomeu csl rapidement distendu parles gaz^ et lorsqu'on fait l'examen après la mort, on ne trouve rien que du ballonnement. Dans mes deux cas, il n'y avait aucun signe de [)éritonitc. J'ai essayé beaucoup de choses pour soulager ces malades, j'ai galvanisé et ponctionné l'intestin, mais sans bénélice.

On attachait autrefois |une grande importance, dans toutes les opérations abdominales, à la nécessité de maintenir la malade constipée, et j'avais alors l'habitude de prendre des mesures actives pour les empêcher d'aller à la selle pendant dix ou douze jours. J'ai entièrement changé de conduite; s'il n'est pas nécessaire de purger la malade, je laisse faire l'intestin, et j'ordonne aux gardes d'administrer un lavement d'eau chaude aussitôt que la malade exprime le désir d'aller à la selle, et de le répéter toutes les trois ou quatre heures jusqu'à effet voulu.

Je n'ai fait jusqu'ici que des allusions fortuites aux cas d'incisions exploratrices et d'opérations incomplètes. Il est, en vérité, très difficile de donner des instructions bien nettes sur cette malière, qui puissent servir beaucoup aux commençants. Lorsqu'on fait une incision exploratrice, disons-le, dans le but de s'assurer si la tumeur est maligne ou non, on ne rencontre aucune difficulté sérieuse. Dans mes cas, ce ne sont en réalité que des ponctions ouvertes, c'est-à-dire qu'aujourd'hui, quand je sais qu'il y a une certaine quantité de liquide ascitique masquant les contours d'une tumeur, au lieu de ponctionner avec un trocart, je fais simplement, avec un bistouri, une incision assez large pour admettre le doigt. Je vide la cavité et, avec mon doigt et mon (j'il, je puis généralement me renseigner sur les points qui demandent à être éclaircis.. Cette sorte d'opération n'est rien de plus (ju'une ponction et n^est pas plus dangereuse, en sorte que c'est à peine si je la classe sur la liste des incisions exploratrices, (le que j'entends par ce dernier terme, c'est ouvrir l'abdomen en faisant une incision assez large pour admettre une main, en vue d'établir si la tumeur particulière peut être ou non enlevée. Ici, il y a un ou deux dangers avec lesquels l'opérateur inexpérimenté doit se familiariser, et qui ne peuvent pas toujours être évités, même par les plus expérimentés. Ainsi, lorsqu'il y a une tumeur utérine molle, qui peut ressembler très fortement à

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un kyslomc ovarien, il peut lies souvent arriver que la vessie soit entraînée avec elle en dehors du hassin, le couteau du cliirurg-ien peut traverser la vessie avant do la reconnaître. Ola m'est arrivé trois fois, mais j'ai toujours soigneusement recousu le viscère, et il n'est résulté aucun mal de l'accident. Lors(jue, dans une incision exploratrice, on trouve la vessie entraînée et étendue en avant delà tumeur ù une distance considérable, on peut en tirer une conclusion sur la manière d'agir, car on peut regarder comme parfaitement certain que la tumeur ne peut être enlevée. Un autre danger c'est l'ouverture de la capsule d'une tumeur Irèsvasculaire, car il est souvent extrêmement difficile d'arrêter l'hémorragie provenant d'une incision de ce genre; lorsque la tumeur paraît très vasculaire et est probablement utérine, que l'opérateur dont l'expérience n'est pas très grande me permette de lui conseiller d'être très prudent lorsqu'il y touchera, à moins qu'il ne soit prêt à procéder à son enlèvement complet. C'est ici que la grande question se pose : comment diriger un investigateur sur cette voie difficile que je ne connais pas, à moins de lui conseiller de ne pas s'engager dans la chirurgie abdominale avant d'avoir vu un grand nombre de ces tumeurs dans la pratique d'un autre, car le succès d'un opérateur doit être marqué non seulement par le nombre des opérations heureuses qu'il a pratiquées, mais aussi par la diminution de celles qu'il a laissées incomplètes. L'expérience seule peut nous apprendre quand et comment il faut compléter l'enlèvement d'une tumeur qui présente de grandes diflicultés, et comme je l'ai dit ailleurs, j'ai trop souvent laissé une opération inachevée qu'une expérience plus mûre m'eût permis de compléter. Laissez-moi répéter encore ici mon avis que le chirurgien doit examiner très soigneusement ce qu'il doit faire avant de transformer une incision exploratrice en une opération incomplète; mais lorsqu'il a établi que la tumeur doit être enlevée, qu'il y procède aussi rapidement et aussi sûrement qu'il peut en donnant tous ses soins aux précautions dont j'ai déjà parlé, et une fois qu'il a mis la main à la tâche, laissez-moi dire qu'il est préférable pour lui de ne pas revenir en arrière el de s'arranger de façon à terminer l'ouvrage qu'il a entrepris.

Un cas très remarquable a été raconté dans un mémoire communiqué à \dL Medico-chinirgical Societtj of Edinburgh, en mai

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1874, par le D' .Mathews Duncan. Dans ce mémoire, le Dr A.-C. Campbell, de Dundee, décrivait un cas de tumeur kystique du rein simulant une maladie de l'ovaire. La malade, âgée de quaranteneuf ans, ouvrière de filature, portait une tumeur depuis environ dix-huit mois dans le flanc gauche. A l'aspect de la tumeur, et en faisant une ponction avec un Irocart, rien ne vint, le contenu ressemblant à de la soupe. La tumeur fut donc ouverte, et un litre et demi de cette matière s'écoula. Les deux ovaires étaient parfaitement sains; on trouva que la tumeur était un rein malade: il fut donc enlevé. La malade guérit lentement, mais complètement ; elle rendait environ 1 ,200 grammes d'urine tous les jours.

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