LA PNEUMONIE

En exposant plus haut (livre V, chap. i) l’histoire des hyperémies phlegmasiques, nous avons fait ressortir que cet étal n’était pas assez grave par lui-même pour compromettre l’existence des malades. Mais nous avons laissé entrevoir que les lésions chroniques du foie, des reins et du poumon plaçaient ces organes dans un état d’imminence morbide permanente vis-à-vis des maladies qui s’y localisent plus spécialement. En dehors des accès pernicieux, toujours à redouter dans toutes les périodes de l’intoxication, le péril sans cesse menaçant en pareille situation, c’est la cirrhose du foie, c’est la néphrite brightique, c’est enfin et surtout la pneumonie à laquelle sont dus plus des deux tiers des décès notés dans la période des hypérémies phlegmasiques.

L’importance que ces affections acquièrent ainsi dans la malaria, la physionomie particulière et la gravité exceptionnelle dont elles lui sont redevables, justifient les développements dans lesquels nous allons entrer à leur sujet.

Nous commencerons cette étude par la plus fréquente et la plus grave de ces complications, par la pneumonie.

Pour embrasser cette question dans son ensemble, il est nécessaire d’examiner la phlegmasie pulmonaire dans ses rap-

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porls avec les deux périodes, aiguë el chronique de l’intoxication. Peut-être eut-il été rationnel de traiter la première partie de ce sujet au livre IV. Mais il nous a paru plus méthodique de réunir dans un même chapitre l’histoire complète des modalités variables delà pneumonie au cours des diverses affections palustres.

Nous aurons donc à étudier ici la pneumonie dans les fièvres, et la pneumonie dans la période des hypérémies phlegmasiques.

§ 1er. — 1) e LA PNEUMONIE DANS LES FIÈVRES PALUDÉENNES.

L’association d’accidents pulmonaires plus ou moins graves aux manifestations aiguës de l’impaludisme est mentionnée souvent par les observateurs du siècle dernier (1). Mais la difficulté dont se trouvait entouré le diagnostic des lésions pulmonaires avant la découverte de Laennec, diminue beaucoup la valeur de ces anciens documents; les faits modernes, éclairés par l’auscultation et la percussion, se présentent avec infiniment plus de précision, et par cela même se prêtent mieux à une analyse rigoureuse.

Sous le nom de pneumonie rémittente ou intermittente, de fièvre rémittente ou intermittente pneumonique, de pneumonie pernicieuse, on rencontre dans la littérature médicale un certain nombre d’observations où des désordres pulmonaires de nature congestive ou phlegmasique sont venus s’ajouter, se mêler d’une manière plus ou moins intime à la pyrexie paludéenne.

Les observateurs qui ont rapporté ces faits ne sont pas d’accord sur leur signification. Four les uns, il s’agit de l’association fortuite de deux éléments pathologiques distincts dans leur cause, comme dans leur nature: l’un phlegmasique déterminé par ses facteurs habituels, l’autre intermittent ou rémittent, ressortissant à la malaria.

D’autres au contraire considèrent tout lecomplexus morbide comme l’effet d’une cause unique, le miasme paludéen, à la fois pyrogène et phlogogène, produisant conjointement la fièvre et l’hypérémie phlegmasique du poumon.

Celte divergence dans les opinions tient moins à des erreurs

KELSCH Ct KIENKR. 4.9

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d’interprétation qu’à une différence réelle et essentielle dans les faits produits sous le nom de pneumonies intermittentes.

Ces faits, ainsi que ceux que nous avons recueillis nousmêmes, se divisent en effet en trois catégories bien distinctes qui devaient être aisément confondues, les deux premières du moins, à une époque où la nosographie de la pneumonie n’était pas fixée comme elle l’est aujourd’hui.

Dans une première série, il s’agit de fièvres intermittentes ou rémittentes, dont les paroxysmes s’accompagnent de fluxions et d’exsudations pulmonaires, qui se traduisent par l’ensemble des symptômes de la première période de la pneumonie.

La deuxième comprend des observations dans lesquelles la pneumonie est réellement associée aux manifestations aiguës de l’impaludisme, réalisant un de ces processus mixtes qui nous ont occupés au chapitre des maladies proportionnées.

A ces deux groupes enfin, il convient d’en ajouter un troisième, réunissant des observations où la pneumonie survient secondairement dans le décours ou comme terminaison des fièvres graves.

Chacune de ces trois catégories de faits est assez importante et assez distincte des deux autres pour mériter un examen spécial.

I, — Fièvre intermittente ou rémittente pneumonique.

Cette dénomination couvre la plupart des faits de la première catégorie. Ils ne sont pas très communs : notre collection n’en renferme que deux ou trois, et il serait facile de compter ceux qui sont épars dans la littérature médicale.

Ces fièvres, que l’on peut justement ranger dans les comitées, bien qu’elles soient ordinairement bénignes, se présentent par accès isolés ou périodiques ; elles affectent dans ce dernier cas le type quotidien (Fallier, Cornibert) (2), ou tierce (Letulle) (3); plus souvent les déterminations pulmonaires se montrent dans un ou quelques accès seulement d’une série, soit au début, soit ultérieurement (Maher, Jaccoud) (4); enfin, la fièvre pneumonique est parfois sujette à récidives (Mesnard) (5).

A. Description «le l’accès. — L’accès débute pai un frisson plus ou moins intense, et un point de côté siégeant

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d’ordinaire sous le mamelon. La température s’élève rapidement à -40 degrés et au delà, le teint s’anime et les yeux deviennent brillants. Bientôt se développent de la dyspnée et une toux quinteuse, sèche d’abord, puis accompagnée de crachats visqueux, rares, sanguinolents ou rouillés.

L’examen du thorax dénote dans un foyer généralement assez circonscrit, une légère obscurité du son, sans augmentation des vibrations vocales, des râles crépitants fins ou souscrépilants, et de la rudesse de la respiration sans souffle bien marqué.

Ces symptômes, qui sont ceux de la période initiale de la pneumonie, naissent, s’accroissent et diminuent avec le mouvement fébrile auquel ils sont en quelque sorte subordonnés.

La durée de l’accès est variable ; elle dépasse d’ordinaire celle des paroxysmes simples : on l’a vue atteindre jusqu’à soixante heures. Quand l’accès se prolonge ainsi, les signes thoraciques s’accentuent davantage : l’obscurité du son à la percussion devient de la submatité, et aux râles crépitants s’associe une respiration légèrement soufflante.

La terminaison a lieu par une brusque défervescence qui amène souvent la température au-dessous de la normale, par dessueurs abondantes et quelquefois par une éruption de vésisicules herpétiques aux lèvres. Avec la chute de la température, il se produit une résolution complète dans l’étal local : les symptômes thoraciques disparaissent totalement dans l’apyrexie ou la rémission, pour réapparaître avec une nouvelle violence dans l’accès suivant et rétrograder encore avec lui.

Bans la majorité des cas, ces fluxions pulmonaires successives se fixent sur le même point ; exceptionnellement, elles varient de siège d’un accès à l’autre (Weinberger, Jaccoud) (6). Tantôt elles se montrent d’emblée avec leur summum d’intensité ; d’autres fois on ne constate au début qu’une légère diminution du murmure vésiculaire, les râles crépitants, la respiration rude et soufflante n’apparaissent qu’au deuxième ou au troisième accès.

Ces accès présentent en général la bénignité des fièvres simples. Toutefois, dans certains cas, les symptômes thoraciques s’élèvent à un haut degré d’intensité : le faciès exprime la souffrance, le point de côté est cruel, la dyspnée extrême, l’angoisse inexprimable. Le moindre effort, le plus léger mou-

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vement redoublent les douleurs et provoquent une toux déchirante et des crachats sanglants : la suffocation paraît imminente, et une terminaison funeste peut intervenir dans de pareils cas (7).

11 y a donc des fièvres pneumoniques bénignes et graves, comme il y a des fièvres bilieuses simples et pernicieuses.

La rapidité de la résolution dans tous ces faits porte témoignage que les désordres se sont bornés à l’hypérémie d’un territoire plus ou moins étendu du poumon. Mais il peut arriver que celle lésion s’élève jusqu’à l’exsudation fibrineuse et à un certain degré d’hépatisation. Elle présente alors plus de stabilité, les signes ne s'effacent plus qu’incomplètement dans les intervalles apyrétiques, et la fièvre affecte plutôt le type rémittent avec des exacerbations périodiques, marquées par l’élévation de la température et la recrudescence de tous les symptômes locaux.

Tantôt ces lésions plus ou moins persistantes se produisent d’emblée; d’autres fois, elles se développent progressivement, à la suite d’une série d’accès fluxionnaires, et l’on observe alors le passage graduel de cette dernière variété à la condensation plus ou moins complète du poumon. On admet en général que la tendance à celte transformation croît avec le nombre des accès (Griesinger). Il n’en est pas nécessairement ainsi ; et dans les deux observations de MM. Cornibert et Mesnard, il y eut trois et quatre accès successifs, avec des symptômes pulmonaires absolument transitoires, et dans l’observation de Weingerber, la détermination pulmonaire a conservé, pendant sept accès consécutifs, le caractère fluxionnaire.

Du reste, l’enquête que nous avons faite nous a montré que ces accès aboutissant à l’hépatisation complète et persistante sont exceptionnels. Leur nombre a été grossi indûment d’observations de pneumonie vraie proportionnée à des fièvres paludéennes. Ces faits , comportant une signification totalement différente des précédents, doivent en être soigneusement écartés.

B. Analyse des symptômes. — Les symptômes thoraciques, les seuls que nous ayons à envisager ici, relèvent manifestement d’une forte congeslion pulmonaire, intermittente comme les paroxysmes auxquels elle est liée, équivalente dans

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sa signification aux mouvements lluxionnaires qui s’effectuent vers d’autres appareils, mais marquée par des manifestations cliniques plus saisissantes, en rapport avec la haute importance physiologique de l’organe atteint.

Une analyse précise de l’accès de lièvre simple montre que la congestion pulmonaire fait toujours partie, à des degrés variables, des lésions viscérales qui se produisent sous son influence. La plupart des paroxysmes fébriles s’accompagnent des signes incontestables de l’irritation des voies respiratoires : des douleurs thoraciques diffuses ou circonscrites, la toux sèche et quinteuse, de la sibilance, des bulles de râle sec ou humide sur différents poinls du thorax sont mentionnés très fréquemment. Des degrés intermédiaires rattachent d’ailleurs ces expressions atténuées de la fluxion pulmonaire au groupe spécial de faits que nous avons en vue à ce moment, et justifient l’interprétation que nous en donnons.

Il est difficile de préciser les conditions qui donnent à cetLe congestion une importance prépondérante. Une certaine part doit être laite aux influences saisonnières, car la plupart des observations que nous avons consultées se rapportent aux premiers ou aux derniers mois de l’année. Mais, si les intempéries étaient seules en cause, les accès pneumoniques seraient observés plus fréquemment en hiver; elles sont d’ailleurs insuffisantes à expliquer les rechutes qui surviennent dans les salles mêmes (Mesnard). Il est donc vraisemblable qu’elles sont secondées par d’autres conditions plus obscures, notamment par la prédisposition individuelle aux congestions pulmonaires, prédisposition dont la réalité a été depuis longtemps éLablie par la clinique *.

Nous rappellerons que certaines pneumonies anomales, indépendantes d’ailleurs de l’infection malarienne, affectent une marche irrégulière et en quelque sorte paroxystique ;

* Quoi qu’il en soit de cette pathogénie, ce scongestions ne sauraient être identifiées avec les lésions do la pneumonie, môme lorsque par leur répétition à intervalles rapprochés elles aboutissent à l’engouement du parenchyme. Ce serait confondre au nom de la lésion des processus absolument distincts dans leur nature. Une telle erreur d’interprétation n'a pu ôtre évitée à une époque où la spécificité étiologique de la pneumonie n’était point reconnue, où, le professeur Grisolle pouvait assigner indistinctement pour causes suffisantes à cette affection les influences saisonnières, le rhumatisme, les traumatismes du poumon, enfin la malaria elle-môme.

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elles procèdent par poussées successives, et chacune de ces poussées est marquée par une recrudescence du mouvement fébrile. La distinction entre de pareils faits et les précédents est délicate au milieu des foyers de malaria. Mais dans les pneumonies anomales, les paroxysmes ne sont soumis à aucune périodicité régulière, ils ne débutent pas par du frisson et ne se terminent point par des sueurs comme dans les lièvres pneumoniques ; la tuméfaction de la rate y est moins rapide que dans ces dernières, et l’action de la médication quinique nulle; enfin la mélanémie leur est absolument étrangère. L’application de ces données à l’analyse clinique suffira en général à lever les difficultés du diagnostic différentiel.