PYÉLITES COMPLIQUÉES

puissance agirent fortement sur son esprit. Joignez à cela un mauvais état habituel des organes digestifs.

Depuis quelque temps, M. D. avait déjà remarqué qu’en marchant son pas n’était pas ferme; mais ce ne fut qu’à Boulogne sur-Mer que son attention fut particulièrement attirée sur ce fait, après avoir été saisi d’une raideur dans la jambe droite; raideur qui disparaissait peu-à-peu, et qui revenait par intervalle et s’accompagnait d’un sentiment de froid et quelquefois de démangeaison dans la partie affectée.

Quelque temps après, à Londres, étant occupé d’un travail sérieux, M D. apercut que son pied gauche s’enflait et que ses urines ét ient #roubles. Des médecins habiles, après un examen soigneux, émirent l'opinion qu'il y avait, chez M. D., une maladie au col de la vessie, un léger dérangement des reins et un mauvais état de la santé générale. Ils conseillèrent des sangsues à l’anus, des préparations d’aloès et de fer, la quinine, des bains tièdes, un régime doux et un exercice modéré.

Sous l’influence de ce traitement (la quinine seule n’a pas été prise), la santé de M. D. s’est considérablement améliorée.

M. D. a les pupilles très petites et fortement contractées. M. D., en marchant, n’a pas le pied ferme et assuré, surtout le pied gauche, et il ne peut se tenir fixement sur un seul pied. Cependant cette faiblesse des jambes est très variable en intensité d’un jour à l’autre; par momens, il marche avec l’aplomb d’un fantassin, tandis que dans d’autres il est mal assuré sur ses jambes. Il éprouve une lassitude et une faiblesse dans les reins et dans le bassin , et dans les voies urinaires une excitation accompagnée d’envies d’uriner; mais ces envies ne sont presque jamais impérieuses, ni très douloureuses. La même excitation existe dans les organes de la génération. J'ai constaté que le sperme contenait des animalcules eten grand nombre. M. D, a maigri notablement; il pèse vingt liyres de moins qu’il y a dix ans, et quatre de moins qu’en novembre dernier. M. D. croit aussi avoir perdu de l’activité de son esprit.

L'urine de M, D. attira particulièrement mon attention. Elle

était souvent neutre, quelquefois alcaline, et d’autres fois légèrement acide; elle était toujours pâle et trouble, et laissait, sans s’éclaircir complètement, un petit dépôt blanc opaque au fond du vase. Bientôt (quelques minutes ont quelquefois suffi), il se formait à sa surface un crémoriridescent, cristallisé. Le dépôt blanc opaque, vu à l'inspection microscopique, était principalement composé de globules purulens; le crémor, de cristaux volumineux de phosphate ammoniaco-magnésien, mélangés (quand l'urine avait été exposée plusieurs jours à l'air) de cristaux grenus et de couleur foncée (urate d’ammoniaque).

Cette urine contenait , en outre, un nombre considérable de granules paraissant doués d’un mouvement moléculaire. J’ai comparé ces granules tour-à-tour aux granulations qu’on observe quelquefois dans la liqueur spermatique et dansle liquide prostatique, et à ceux qui résultent de la décomposition des globules purulens. La recherche la plus minutieuse ne décelait pas la présence de véritables animalcules spermatiques dans ces urines. Il est bien certain, au moins, qu’il n’y avait rien d’analogue à ce qui existait dans le sperme de M. D., que j'ai observé comparativement.

Je ne puis m'empêcher de remarquer, quoique ce ne soit pas le but principal que je me suis proposé , la ressemblance frappante des symptômes observés dans ce cas, avec ceux qu’onattribue en général aux pertes séminales. Et pourtant, chez M. D., l'existence d’animalcules dans le sperme et leur absence dans l'urine, ne permettent point de rattacher cette maladie aux pertes séminales. C’est évidemment (bien que l’altération de l’urine n’ait été constatée par moi, qu'après le développement des premiers symptômes de la paralysie), un cas de paraplégie consécutive à une lésion des voies urinaires.

L'état de ce malade à été amélioré par les bains LATTES

$ 711. Je pourrais encore ajouter un autre fait : celui d’un homme sujet à des flatuosités, et qui, après avoir eu une gonor-

ée, fut atteint, plusieurs années après, de douleurs dans la région prostatique, puis d’une cystite calculeuse. La pierre fut broyée avec succès, mais une rétention d'urine, qui avait précédé l'opération, pérsista après. Le malade était obligé, chaque

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jour, de vider la vessie, et l'introduction de la sonde était presque constamment douloureuse.

Cependant le patient continuait d’aller et venir, et vaquait à ses affaires. Plus tard, la peau du périnée devint comme engourdie , le passage de la sonde fut moins douloureux ; mais il survint des douleurs nerveuses dans les jambes, dans les cuisses, dans les fesses et autour du tronc; puis, enfin, il se déclara une paraplégie qui résista aux ventouses scarifiées, aux moxas et aux bains sulfureux.

$ 712. Rapports de la pyelite avec les maladics des organes de la circulation.

J'ai plusieurs fois observé l'injection des vaisseaux des bassinets dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux : je ne connais aucune autre relation pathologique entre ces parties. Les anévrysmes de l’aorte abdominale peuvent coïncider avec des lésions rénales ; mais ces faits sont rares.

Les désordres dans l’abdomen étaient si nombreux et si variés dans le cas suivant, qu’il peut être cité comme un exemple remarquable d’un diagnostic des plus difficiles.

Ogs. XXXIE — Tumeur dans le flanc gauche ; urine ammoniacale, purulente et glaireuse; expulsion, par lurèthre, de petits calculs de phosphate ammoniaco-magnésien ; petits calculs dans les calices; dilatation des bassinets; calculs dans la vessie ; tubercules ramollis, agglomérés au-deyant et au côté gauche de la colonne lombaire et unis par des adhérences intimes avec la rate; énorme poche anevrysmale communiquant avec l'aorte; tronc cœliaque détruit. Kyste dans l'hémisphère cérébral droit; obturation du col de

l'utérus.

Jouel, domestique, âgée de 60 ans , entra à l’hôpital de la Charité, le 5 septembre 1837, et y mourut Le 16 mai 1838, après un séjour de sept mois et dix-sept jours.

Cette femme était presque toujours alitée, à cause de son-extrème faiblesse, qui ne lui permettait pas même de rester, pendant une heure, assise sur son lit. Maigreur, face pâle, sillonnée de rides, peau sèche, pouls très petit, donnant 85 pulsations par minute, Cette femme parlait peu et faisait attendre

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assez long-temps les réponses aux questions qu’on luiadregsait. A ia partie externe et antérieure de l’hypochondre gauche, on sentait une tumeur grosse comme la tête d’un enfant, et d’une dureté comme cartilagineuse. Cette tumeur bosselée, mate et douloureuse à la percussion, donnait, en quelques points seulement, une sensation obscure de fluctuation. La région hyposastrique était sensible à la pression, et la malade éprouvait sou= vent des démangeaisons ou des picotemens dans le canal de l’urèthre. |

Les urines, d’un.jaune citron, troubles au moment de l’émission, toujours alcalines et d’une odeur ammoniacale très prononcée, laissaient déposer, quelques heures après leur émission, une couche épaisse d’une matière blanche, grisâtre, visqueuse et filante pendant la décantation. Examiné au microscope, le dépôt était composé de myriades de globules de pus, agglomérés, et retenant au milieu d’eux, comme dans un réseau, un grand nombre de cristaux prismatiques de phosphate ammoniaco-magnésien.

Habitant Paris depuis son enfance, cette femme a fait plusieurs métiers, qui, presque tous, lui ont imposé l’obligation de mener une vie très sédentaire. Elle se nourrissait principalement et par goût de substances végétales, buvait à ses repas un peu de vin, et après son dîner une petite tasse de café. Elle habitait un appartement commode et sain. Elle n’a jamais été sujette aux rhumatismes ; n’a jamais eu d'attaque de goutte, ni d’accès de fièvre intermittente. A l’âge de 38 ans (quatre mois après avoir accouché de son unique enfant), elle ressentit, à la suite d’un effort pour soulever un matelas, une vive douleur et comme une sensation de rupture dans le ventre; une descente de matrice s’opéra. Malgré cet accident, elle continua de travailler (elle était alors femme de ménage dans un hôtel garni), et de cette époque datent ses souffrances. Elle ne peut dire cependant, quand, ni comment cette tumeur du ventre commença. Toujours est-il que l’origine n’en paraît pas antérieure à cet accident, et qu'il n’y a que quelques années que la tumeur a commencé à devenir le siège de douleurs qui annoncaient ordinairement l'émission prochaine, par l’urèthre, d’un

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ou de plusieurs calculs. Onze calculs ont été rendus jusqu’au mois de janvier, et quelques-uns pendant le séjour de la malade à l'hôpital. Je les ai analysés, et j’ai constaté qu'ils étaient formés de phosphate ammoniaco-magnésien. Jamais la diminution dans la quantité de l’urine émise en vingt-quatre heures, n’a été accompagnée d’une augmentation appréciable du volume de la tumeur rénale.

A la fin du mois de janvier 1838, la malade fut prise d’un catarrhe pulmonaire intense qui persista jusqu’au commencement du mois de mars. Les secousses de la toux retentissaient douloureusement dans la tumeur abdominale, où elles finirent par déterminer des élancemens , dont l'intensité fit redouter le développement d’une péritonite. Il y eut en effet des vomissemens et de la diarrhée; le ventre était très douloureux à la pression et ballonné. Le pouls, plus petit qu'auparavant, n’avait pas acquis une fréquence en rapport avec les douleurs de l’abdomen. Au bout d’une dizaine de jours, les vomissemens et la douleur abdominale se calmèrent, mais le dévoiement persista opiniâtrément; à chaque ingestion d’alimens ou de boissons, la malade était obligée de s'asseoir sur le bassin (/e quart de La portion des alimens). "

Le 8 avril, une incontinence d'urine survint, et elle persista jusqu’à la mort. Le dévoiement cessa vers la fin d'avril.

Au commencement de mai, la malade était d’une faiblesse telle, qu’elle ne faisait presque plus de mouvement dans son it; elle ne prononçait que quelques mots pour demander ce qui lui était absolument nécessaire; elle était presque continuellement assoupie , ne mangeait pas, buvait un pot de tisane, et prenait un julep calmant. La respiration était faible, les battemens du cœur, lents et réguliers, étaient irès sourds, le pouls était presque insensible; les extrémités habituellement froides. Le malade s’éteignit doucement le 16 mai, dans la matinée.

Autopsie du cadavre. — Habitude exterieure. Rigidité des membres et du cou.

Abdomen. La cavité péritonéale contient quelques onces d’une sérosité jaune, transparente , sans mélange de fausses mem-

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branes. Le grand épiploon, la surface péritonéale de l'intestin, et quelques points de la face pariétale de cette membrane sont parsemés de tubercules miliaires. Le colon transverse est refoulé en bas et à droite jusqu’au niveau de l’ombilic. Le cæcum et presque tout le paquet intestinal sont contenus dans la cavité du petit bassin. Le foie adhère intimement, par la surface convexe de son grand lobe, avec le diaphragme, au moyen de pseudo-membranes épaisses, jaunâtres , parsemées de tubercules miliaires. Il a conservé son volume normal; mais il présente un grand nombre de tubercules jaunâtres, disséminés dans son épaisseur. [1 y a aussi dans cet organe une dizaine de kystes, dont le volume varie, depuis celui d’un grain de chenevis jusqu’à celui d’une noisette, et dont les parois, fort épaisses, formées par une membrane blanchâtre, sont enduites d’une bile verdâtre, concrétée. Ces petits kystes ne communiquent pas avec les canaux biliaires. La vésicule biliaire contient trois calculs, à facettes, du volume d’une petite noisette. Il n’y avait pas d’obstacle au cours de la bile dans les conduits biliaires.

Le déplacement du paquet intestinal et surtout du colon transverse est dû à la présence, dans le côté gauche de l’abdomen, d’une tumeur hbosselée qui a contracté en haut des adhérences avec l’estomac, et en avant avec le colon transverse et une anse de l'intestin grêle. Les bosselures sont formées par d’énormes tubercules ramollis, dont on fait sortir une matière un peu visqueuse, d’un jaune verdâtre. Lerein gauche, perdu au milieu de ces tubercules, se trouve en contact par sa face antérieure avec l’ombilic; sa face postérieure, adhérente à cette masse tuberculeuse, est éloignée de deux ou trois pouces de la colonne vertébrale.

La rate forme la partie externe de la tumeur ; son bord tranchant fait saillie au niveau au bord externe du muscle droit. Par sa face concave, la rate adhère au paquet tuberculeux ; en haut, un de ces tubercules a pénétré dans l’épaisseur du tissu de cet organe. Au-dessous de ces différentes parties, existe un épanchement de sang qui remplit la partie externe de l’hypochondre et la fosse iliaque gauche, et qui s'étend dans Le petit bas-

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sin. La rate a cinq pouces de long, cinq pouces dans son diamètre transversal, et trois pouces d’épaisseur. Sa membrane externe , épaissie, est recouverte de fausses membranes, surtout au-dessus des masses tuberculeuses, situées dans son parenchyme. Son tissu, induré , d’une teinte rouge brunâtre, est parsemé d’une infinité de granulations tuberculeuses, de forme très irrégulière. Dans quelques points, cette matière tuberculeuse est réunie en masses, de près d’un pouce d'épaisseur, qui toutes sont plus denses que le tissu de la rate lui-même.

Les deux reins ont le même volume ; ils ont cinq pouces de long, et un pouce et demi dans leur diamètre transversal. Le rein gauche est mou et fluctuant comme les tubercules ramollis qui l’entourent. Le tissu cellulaire qui enveloppe le rein droit, est épaissi et criblé de granulations tuberculeuses. La mambrane externe des reins est épaissie , d’une teinte opaline, et tellement adhérente à la substance corticale qu’il est impossible de l’en séparer sans la déchirer. La substance corticale du rein droit est bosselée, ratatinée, et a tout au plus une ligne d'épaisseur au niveau de la base des cônes. Ceux-ci sont tuméfiés et injectés de sang. Le bassinet est dilaté, au point que Sa cavité pourrait contenir une grosse noix ; l’uretère a son volume normal ; la membrane muqueuse qui le tapisse est très injectée; dans l’un des calices on trouve quelques petits calculs. La substance corticale du rein gauche, un peu moins atrophiée que celle du rein droit, ne présente à sa surface aucune des inégalités qu’on observe sur cette dernière ; les cônes de la substance tubuleuse sont aplatis de leur sommet à leur base, et se présentent sous la forme de plaques radiées, qui, avec les calices dilatés, complètent des cavités pleines de pus, dans lesquelies on peut facilement introduire l’extrémité du pouce. Le bassinet du rein gauche est au moins trois fois plus grand que celui du côté opposé. Sa membrane interne a l'aspect ardoisé qu’on observe quelquefois dans les pyélites chroniques. Il y a dans les cônes quelques granulations tuberculeuses, et dans les calices quelques petits calculs. L’uretère passe à travers les masses tuberculéuses, et présente une sorte d’aplatissement. Il n’y a point de

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calculs dans les uretères, mais il en existe trois dans la vessie. Ces calculs, du volume d’une noisette, sont d’un blanc grisâtre, grenus à leur surface, et présentent, chacun, une ou deux facettes. Ils sont formés de phosphate ammoniaco-magnésien. La vessie est contractée; sa membrane muqueuse forme des plis très saillans et très injectés ; mais elle n’est pas ramollie.

Il existe, au-dessous de la membrane interne de l'aorte, un grand nombre de concrétions crétacées. L’orifice du tronc cœliaque est tapissé de concrétions fibrineuses, rosées. Ces caillots enlevés, l’orifice du tronc cœliaque se présente sous la forme d’un anneau mousse, épaissi par le dépôt d’une couche de matière athéromateuse au-dessous de la membrane interne de l’artère. Cet orifice fait communiquer l’aorte avec une vaste poche, remplie de caillots sanguins, située contre la colonne veriébrale, les muscles lumbo-sacrés, psoas et iliaque, et au-dessous de la rate et du rein gauche, dont elle est séparée par des masses tuberculeuses ramollies. Cette poche s’étend depuis l’orifice du tronc cœliaque jusque dans la cavité du petit bassin, dont elle remplit une partie du côté gauche, Près de l'orifice cœliaque, on ne découvre aucune trace de la mem brane fibreuse de l’artère ; la couche athéromateuse est fortifiée par la stratification de couches fibrineuses dont la densité et la consistance diminuent à mesure qu’elles sont plus rapprochées du centre de la poche, où l’on rencontre des caillots sanguins très mous; disposition qu’on observe dans l’étendue de près de trois pouces, à partir de l’orifice cœliaque. Entre ce premier foyer et le reste de la poche, il existe une espèce de diaphragme perforé à son centre. La dernière portion de la poche, qui est la plus grande et qui s’est formée, sans doute, consécutivement à la première, n’a qu’une paroi mince et transparente (le péritoine) qui laisse voir, en plusieurs points, la couleur rouge-noire des caillots qu’elle contient. Là, point de couches fibrineuses , accumulées les unes sur les autres , mais seulement près d’une livre de caïllots également rouges, également consistans, logés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal,

La membrane muqueuse de l’œsophage est rouge et ramol-

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lie en quelques points. L’estomac, considérablement rétréci, a la forme d’un intestin; il a contracté adhérence avec la tumeur; sa membrane muqueuse, ainsi que celle de l'intestin, ne présente aucune altération.

La matrice esttout-à-fait déformée. Son corps, au lieu d’être ovoide, est allongé de haut en bas, et il a près de trois pouces de long. Supérieurement, elle est grosse comme une aveline, puis elle s’effile en bas, près de son col, dont le museau fait saillie en dehors des parties génitales. Le col de l’utérus , parsemé de cicatrices, présente une dépression centrale dans laquelle on ne peut faire pénétrer un stylet ; il est complètement oblitéré. La membrane muqueuse qui le recouvre , ainsi que le vagin, est très épaissie.

Poitrine. Quelques adhérences pleurétiques, anciennes; engouement de la partie postérieure de la base des poumons, et cà et là quelques petites masses tuberculeuses. Le cœur est très petit; les parois du ventricule gauche, hyperstrophiées con: centriquement, ont huit lignes d'épaisseur , tandis que celles du ventricule droit n’en ont qu’une et demie. L’orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci par un épaississement de ses valvules.

Téte. Dans le centre de l'hémisphère droit du cerveau, il y a deux petits kystes qui paraissent être consécutifs à d’anciens foyers apoplectiques.

6 713. Rapports de la pyelite avec les maladies des organes de la respiration.

J'ai peu de chose à dire sur les rapports des maladies de la plèvre et des poumons avec les inflammations calculeuses ou non calculeuses des conduits excréteurs des reins.

Il est rare de trouver les bassinets et les calices des reins enflammés chez les phthisiques, à moins qu’il n’existe une affection tuberculeuse de ces conduits excréteurs (Voyez : TUBER- CULES DES REINS), ou bien un ou plusieurs calculs rénaux. Cette dernière complication est mème des plus rares : sur 452 phthisiques que j'ai soignés à l’hôpital de la Charité pendant les années 1837, 1838, 1839 et 1840, je n'ai noté que deux cas de pyé-