III. | Âx
dérable à différens états de ramollissement ou de dureté. L’épiglotte était ramollie, ulcérée, frangée à la base comme un col de matrice ulcéré ; la membrane inuqueuse du larynx était ulcérée dans plusieurs points et gonflée dans toute son étendue. Ulcération du cartilage arythénoïde et des ligamens de la glotte; quelques ulcères dans la partie supérieure de la trachée ; bronches pâles et roses. Hypertrophie concentrique du ventricule gauche du cœur, dont les valvules sont saines; un verre de sérosité dans le péricarde; estomac sain; traces de péritonite hépato-gastrique, ancienne. Le foie a une bonne consistance; plusieurs glandes mésentériques sont très volumineuses; vaisseaux lymphatiques correspondans très apparens ; la rate d’une couleur brun foncé, assez grande et de bonne consistance. Ash
Le rein droit est beaucoup plus volumineux que le gauche; l’artère émulgente droite est cependant notablement plus petite que la gauche. Le rein droit a quatre pouces au moins de long d’une extrémité à Vautre; le bassinet, très dilaté, est imprégné d’une matière blanche, homogène, granulée; cette imprégnation se prolonge dans les calices. La substance du rein, refoulée et atrophiée dans cinq ou six points, est remplacée par de larges cavernes enduites d’une couche de matière tuberculeuse d’une à deux ou trois lignes d’épaisseur. Le dépôt de cette substance se continue sans aucune interruption dans toute la longueur de Vuretère ; ce conduit a la grosseur du doigt annulaire d’un adulte.
Le rein gauche, plus petit que le droit, est très foncé; sa substance tubuleuse est infiltrée de quelques tubercules.
Dans les deux reins, les grosses veines sont saines.
La vessie est un peu injectée; le canal de Jurèthre est sain dans son tiers antérieur et malade dans les deux postérieurs. Là commence un rétrécissement qui ya se terminer à un culde-sac en avant de la prostate; une sorte de canal irrégulier continu avec la fin du rétrécissement et situé au-dessus du culde-sac communique directement avec la vessie.
Le testiculegauch e fait hernie à travers l’auneau ; il est atrophié et contient un tubercule déjà ramolli. |
ét te tt Gite
6 912. Troisième série. — Les observations de cette troisième série sont relatives à des cas dans lesquels la dégénérescence tuberculeuse des voies urinaires s’est étendue à presque toute leur surface et notamment à la véssie. Le plus souvent alors l'affection tuberculeuse des reins et de leurs conduits excréteurs peut être, sinon reconnue , au moins soupçonnée, pet dant la vie, à des caractères déjà indiqués ($ g04).
Ons. V. — Tubercules en grains et en petites masses, infiltrés dans la substance du rein, dans la membrane muqueuse du bassinet, de luretère et de la vessie; altération jaune semi-transparente de la substance corticale des reins dans le voisinage des tubercules.
M. Vigla m'a remis un rein tuberculeux, provenant d’un malade mort dans le service de M. Ricord. Ce rein, plus volumineux que dans l’état sain, pesait environ sept onces. Il offrait à Fa coupe les dispositions suivantes. La membrane muqueuse du bassinet et des calices, extrêmement épaissie , d’un blanc jaunâtre, avait un aspect grenu, d’une teinte café au lait. Cet épaississement du bassinet ‘était évidemment dû à la matière tuberculeuse qui était également infiltrée dans la membrane muqueuse dé luretère. Ce conduit cylindrique et solide était au moins double de son volume ordinaire ; mais son calibre n’était pas augmenté dans la même proportion : au contraire, il paraissait comme obstrué par l’infiltration tuberculeuse de la membrane muqueuse. La membrane externe de luretère et la couche celluleuse pouvaient être facilement détachées de la membrane fibreuse. Celle-ci était épaisse et avait assez de ressemblance avec la tunique jaune de l’aorte. Quant à la membrane muqueuse, on pouvait la diviser artificiellement en deux ou trois lames, mais on ne pouvait lisoler du dépôt qui l'avait pénétrée.
Une masse tuberculeuse, ramollie, du volume d’une grosse noix, élait logée dans la substance corticale, à l'extrémité inférieure du rein, et on remarquait une rougeur vive autour d’elle; cette masse tuberculeuse paraissait entourée d’une membrane celluleuse. Toute la substance corticale était infiltrée de matière tuberculeuse, disposée en grains isolés ou en séries
dans la direction des stries de la substance corticale. On remarquait un petit cercle rouge autour de tous ces petits dépôts. La matière tuberculeuse était infiltrée en masses plus considérables dans d’autres points, voisins de la base des cônes. Quant à la substance corticale elle-même, dans les points où elle n’était point infiltrée de tubercules , elle avait une teinte morbide, approchant de celle de l’abricot et semi-transparente comme certaines gelées de viandes, très foncées; mais elle avait sa consistance naturelle. Les veines et les artères étaient saines; les membranes des reins n’offraient point d’altération.
La membrane muqueuse de la vessie, surtout dans le point correspondant à l’orifice de l’uretère malade, offrait un dépôt de matière tuberculeuse.
L'autre rein était parfaitement sain.
Le malade avait été traité pour une diathèse scrofuleuse et pour des ulcères à la face, regardés comme scrofuleux et vénériens. Il y avait des tubercules dans les poumons.
Oss. VI. — Tubercules des reins; altération tuberculeuse du rein droit, du bassinet, de l’uretère de la vessie et de l’urèthre, etc.
Moulin (Joséphine), âgée de 28 ans, couturière, mourut, le 14 août 1831, de phthisie pulmonaire, à l’hôpital de la Charité.
Le rein droit avaitle volume et la forme d’un rein ordinaire, mais, à l’extérieur et à travers sa membrane propre, on distinguait un assez grand nombre de petits points d’un blanc légèrement jaunâtre. Ces petits points du volume de la tête d’une grosse épingle étaient formés par de la matière tuberculeuse, infiltrée dans le tissu du rein. Après avoir incisé cet organe en deux parties égales, nous reconnûmes que de la matière tuberculeuse était déposée : 1° dans l’épaisseur et à la surface de la membrane muqueuse du bassinet et de l’uretère ; 2° dans la substance tubuleuse et notamment dans les mamelons ; 3° dans la substance corticale.
La cavité du bassinet paraissait comme tapissée dans toute son étendue par une pseudo-membrane jaunâtre, de nouvelle formation qui se prolongeait à l’extrémité supérieure du rein daus une espèce de caverne, dont la surface était inégale. En
grattant avec le scalpel la surface de la membrane interne du bassinet, on ne pouvait que très difficilement détacher la matière tuberculeuse avec laquelle elle était confondue, A l’intérieur du bassinet, on voyait aussi des points blanchâtres, du volume de la tête d’une petite épingle, formés par de la matière tuberculeuse déposée dans l'épaisseur de sa membrane interne. Un deuxième degré de l’altération était constitué par de petites ulcerations de la membrane muqueuse, tantôt d’une demi-ligne de diamètre, tantôt plus larges et irrégulières, et dont les dimensions étaient indiquées par un léger liseré, comme les ulcères tuberculeux de la trachée ou des bronches. La surface de ces petites ulcérations étaient enduite d’une matière jaune, très adhérente, tout-à-fait semblable à celle qui tapissait l’intérieur du bassinet. :
Plusieurs mamelons étaient d’un blanc jaune et tellement imprégnés de matière tuberculeuse qu’on ne distinguait aucune de leurs fibres ; en avançant vers l'extérieur du rein cette matière élait déposée en petites traînées globuleuses et plus rarement en nappes. Autour des tubercules la substance du rein était injectée. Le sommet d’un des mamelons était détruit, probablement par suite d’une fonte tuberculeuse. A l’extrémité supérieure du rein, là où un calice dilaté formait une espèce de caverne , on ne dislinguait plus de mamelons, et l'épaisseur du rein, y compris sa membrane externe et la membrane interne du calice, n’était guère que d’une ligne et demie. Le rein était parsemé de grains blancs, analogues aux tubercules du péritoine. Les petits vaisseaux, examinés avec soin, ne conte naient point de matière tuberculeuse.
L’uretère, double de son volume ordinaire, formait une corde solide, disposition qui était due à j’imprégnation de sa membrane interne par la matière tuberculeuse ; la membrane fibrocelluleuse était saine.
La vessie offrait une altération analogue à celle de l’uretère : 1° de petits points blancs semblables aux grains tuberculeux de l'intestin; 2° de petites ulcérations, superficielles comme de petits aphthes, les unes uniques et d’une demi-ligne de diamètre environ, les autres un peu plus grandes, d’autres irrégu-
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lières , évidemment formées par plusieurs petites ulcérations réunies. Ces ulcérations n’intéressaient pas la membrane musculeuse. Le bas-fond de la vessie et la portion qui correspond à l'orifice de l'uretère droit, étaient enduits d'une matière jaune qui, comme dans l’uretère et dans le bassinet, faisait corps avec la membrane muqueuse. La membrane muqueuse du canal de l’urèthre offrait une semblable altération. Le bas-fond de la vessie était, en outre, plus injecté que dans l’état sain. Le rein et l’uretère gauches étaient sains.
La matrice et ses dépendances n’offraient point d’altération tuberculeuse. Sur le col de l'utérus, vers l’orifice vaginal, la membrane interne était détruite sans que le tissu de l’utérus parût altéré. Les deux poumons, parsemés de iubercules, offraient des cavernes à leur sommet. Le larynx était sain; il y avait plusieurs ulcérations dans la trachée et des ulcérations tuberculeuses dans l'intestin. Les ganglions lymphatiques du mésentère étaient tuberculeux ; le foie commençait à passer à l’état graisseux; la rate était saine ; l'estomac, le cœur et les
gros vaisseaux, sans lésions remarquables. Le cerveau ne fut pas examiné.
Os. VIL. — Cystite et pyélite tuberculeuse du rein droit à la suite d’une érosion des trois dernières vertèbres lombaires et d'un abcès par congestion.
Dans le mois d’août de l’année 1835, ie fis avec M. Velpeau l’autopsie du cadavre d’un homme mort d’un abcès par congestion ; cet abcès, ouvert à laine droite, avait donné beaucoup de pus.
La colonne vertébrale n’avait pas subi de déviation latérale; mais les courbures naturelles étaient excessivement exagérées. En examinant l’abcès situé à l’aine droite, on trouva qu’il était situé sous l’aponévrose, dans l’intervalle des muscles qui marquent le triangle inguinal. Très profondément et près du petit trochanter, existait un vaste foyer où les muscles étaient altérés, le tissu cellulaire en, suppuration et les vaisseaux comme disséqués; en remontant à la source du pus, on vit qu'il était veuu de l’intérieur du ventre, sous laponévrose
fascia iliaca. Sous le muscle iliaque, on sentait de la fluc- : tuation ; le tissu cellulaire de la fosse iliaque droite était épaissi, induré ; l’uretère du mème côté était adhérent, mais non perforé. Le rein droit, doublé de volume, bosselé, faisait saillie dans le flanc droit ; ses membranes pouvaient être détachées facilement; la substance corticale , saine en quelques points ; offrait une injection fine dans quelques autres, ou de petites taches blanches, des anémies partielles avec ou sans infiltration de matières salines, grisâtres. :
Le rein ayant été incisé de son bord externe à son bord interne, de manière à être partagé en deux moitiés, on trouva le bassinet et les calices pleins de pus tuberculeux et transformés en loges, dans lesquelles on pouvait mettre une très grosse noisette. Ces loges communiquaient par un trou assez étroit avec le bassinet, qui n’était pas dilaté, et dans lequel il n’existait pas de calcul; Les mamelons étaient affaissés, la substance tubuleuse et la substance corticale atrophiées.
La membrane interne du bassinet et des calices est un peu inégale, d’un gris noirâtre, enduite et imprégnée d’une matière blanchätre, assez adhérente, et se détachant sous forme de grains ou de grumeaux. L’uretère est libre, maïs ses parois sont épaisses; dans sa moitié supérieure, la membrane muqueuse est tu< méfée et revêtue d’une couche tuberculeuse enduite de pus.
L’autre rein est sain. La vessie est remplie d’une urine légèrement blanchâtre et purulente. Le bas-fond présente une injection rouge intense. On voit, à la surface de la membrane muqueuse, de petits points blancs, nombreux surtout autour du col de la vessie. De plus, il y à, au niveau du col de la vessie, une bride d’une ligne au moins d'épaisseur; au-dessous de laquelle la sonde, pour entrer dans la vessie, passe avec la plus grande facilité.
L’uretère du côté droit s’ouvre largement dans la vessie; son embouchure est partagée en deux par üne petite bride analogue à la précédente.
L’urèthre est tout-à-fait à l’état naturel dans la partie membraneuse et dans la partie bulbeuse.La prostate a son volume ordinaire, Sur les côtés du veru montanum, il y a deux lacunes
très larges dans lesquelles le bec d’une sonde n° 6 pourrait s’introduire. Sur le côté gauche de la portion membraneuse de l’urèthre et dans le tissu cellulaire, on trouve un petit foyer de pus.
Le muscle iliaque et le psoas incisés, on découvre la source de l’abcès : c’est une carie très superficielle de la partie latérale droite des trois dernières vertèbres lombaires.
Le cerveau est sain ; les poumons sont farcis de tubercules et présentent plusieurs cavernes.
Ons. VIII. — Tubercules dans le rein et l’uretère gauches, dans la vessie et dans le poumon, chez un homme mort de pneumonie (Obs.communiquée par M. Philippar).
Un ouvrier, âgé de 34 ans, entré à l’hôpital Saint-Antoine le 12 juillet 1833, toussait beaucoup depuis deux ans. Avant ce temps , il s’enrhumait facilement et n'avait jamais craché de sang.
Cinq jours avant son arrivée, il fut pris, le soir, de malaise, de lassitude générale , de frisson et de douleur dans le côté gauche de la poitrine; douleur qui augmentait par la toux. Cet homme but du vin chaud sucré et se coucha. Le lendemain, se sentant mieux, il alla à son travail, où il ne put rester longtemps. Revenu chez lui, il y resta trois jours, prenant peu d’alimens , ne pouvant plus se lever et se sentant bien malade. Le 12, au matin, il fut apporté à l'hôpital. Il offrait les symptômes suivans : faiblesse et abattement très prononcés ; décubitus dorsal ; gène de la respiration ; respiration peu profonde, avec douleur dans le côté gauche de la poitrine; toux peu fréquente; quelques crachats rouillés ; pouls plein et fréquent; matité très manifeste vers le tiers inférieur de la poitrine du côté gauche ; râle crépitant vers le lobe moyen du poumon; respiration bronchique (saignee de quatre palettes ; tisane pectorale; potion diacodee). Le lendemain, insomnie, prostration très grande; crachats visqueux, jaunes verdâtres, respiration fréquente; point de râle crépitant ; respiration bronchique; pouls fréquent (saignee de trois palettes ). Le surlendemain , respiration stertoreuse ; toux moindre ; point de crachats ,
DANS LES REINS, LES URETÈRES ET LA VESSiE. 649
pouls petit, fréquent (fisane de polygala; vésicatoire sur La poitrine). Mort dans la nuit du 15.
Autopsie du cadavre. Poumon gauche hépatisé dans les deux tiers inférieurs, s’écrasant facilement par la pression, laissant écouler un peu de sang très épais, de couleur lie-devin, grisâtre et mêlé de pus au centre du lobe inférieur. Ge poumon est parsemé de tubercules miliaires dans toute son étendue. Poumon droit engoué, également infiltré de tubercules miliaires , surtout à son sommet.
. Le rein gauche est beaucoup plus volumineux que le rein droit ; son uretère, très dur’, beaucoup plus gros qu’à l’état normal, conserve une forme cylindrique après une section transversale , et ressemble à un tuyau de matière solide. Les parois en sont très épaissies et infiltrées de matière tuberculeuse. Le rein, fendu du bord convexe vers son bord concave, présente une large excavation, qui se confond avec le bassinet et contient un peu d’urine légèrement jaunâtre, mêlée de matière tuberculeuse grisâtre et ramollie. La substance tubuleuse est presque totalement détruite. La vessie offre, surtout vers son bas-fond, des plaques de matière tuberculeuse infiltrée; sa membrane muqueuse ést excoriée en plusieurs endroits. De la matière tuberculeuse est mélangée à l'urine.
L'autre rein était sain.
Oss. IX. — Rein gauche converti presque en entier en matière tuberculeuse ; tubercules dans le poumon.
Sophie-Marie Bertrand, âgée de 43 ans, femme de ménage, arrivée au dernier degré de marasme, entra vers la fin d’août à l’Hôtel-Dieu. Cette femme, autrefois réglée très abondamment, mère de deux enfans, ne voit plus depuis un an : elle n’a jamais eu de flueurs blanches. Elle donne peu de renseignement sur l’état antérieur de sa santé, qui, du reste, paraît avoir été assez bonne pendant long-temps. Elle fait remonter à dix-huit mois le début de sa maladie. Au commencemeni elle eut, dit-elle, des maux de reins, des tranchées, des coliques sans dévoiement; mais ces maux de reins disparurent au bout
de deux mois, et ils ne sont jamais revenus depuis; les urines n’ont jamais présenté de sang : l'émission n’a été ni plus rare ni plus fréquente qu’en santé ; il n’y eut point alors de fièvre.
Durant les derniers six mois, augmentation de la faiblesse générale, amaigrissement notable; dévoiement très abondant depuis deux mois; depuis un mois, toux, sueurs nocturnes, inappétence. La malade étaitsi faible , qu’il fallut deux séances assez longues pour obtenir d’elle ces renseignemens.
Faiblesse et marasme très prononcés; impossibilité presque complète de se mouvoir dans le lit. Figure jaune paille, amaigrie, rappelant la coloration des femmes affectées de cancer de l’utérus; intelligence complète; point de phénomènes morbides du côté des sens ; langue sèche, avec points blancs mats, exsudation crémeuse sur les lèvres, la bouche, le voile du palais; déglutition difficile; inappétence, soif; point de nausées ni de vomissemens ; ventre plat, rentré, non douloureux, sans tumeur appréciable à la main ; pas d'écoulement par le vagin ; col de l’uiérus intact, élevé, à lèvres unies; chaleur nulle, pouls filiforme à 90; pas de lésion apparente du côté du cœur; légère diminution de la sonorité de la poitrine; sous la clavicule droite, respiration généralement rude, avec expiration prolongée; râle muqueux sans résonnance de la voix; œdème général, mais très léger, uif peu plus marqué aux bras et à la face que partout ailleurs.
Le troisième jour seulement; on put obtenir de la malade qu’elle urinât dans un verre, et encore ne donna-t-elle guère qu'environ trois cuillerées d'urine trouble, peu acide, remplie de flocons blanchâtres, précipitant en blanc par l’acide nitrique. Dans la soirée de ce troisième jour , la malade s’éteignit:
Autopsie th cadavre: —le crâne et les drganés qu’il ren“ fermé né présetitèrent aucune altération.
Quelques gouttes de sérosité dans lé péricarde; cœur d’un volume ordinaire.
Dans les poumons, engouement hypostatique ; au sommet du poumon droit, une vingtainé de tubercules crus, disséminés, réunis au nombre de cinq Où six en une petite masse dure. Daïis le reste du tissu pulmiônaire, on n'aurait
guère pu compter plus d’une vingtaine de tubércules crus, disséminés de loin en loin. Rougeur violacée des bronches; pâleur du tube digestif; ulcérations vers la fin de liléon et dans le gros intestin; quelques ganglions mésentériques sont volumineux, durs, convertis en matière crétacée ou tuberculeuse ; l'utérus , le foie, la rate semblent sains.
Matière tuberculeuse dans le rein gauche, dans l’uretère et dans la vessie chroniquement enflammée; quelques points tuberculeux dans le rein droit.
Oss. X. — Tubercules dans les reins, dans les testicules, dans la prostate, lé mésentère etles poumons; ulcérations tuberculeuses dans le canal de l’urèthre et dans le tube intestinal.
Claude Laloge, âgé de 86 ans, né dans le département de l'Isère, habitant Paris depuis dix ans, entra à la Gharité, le 18 février 1837,
Le scrotum est distendu par deux tumeurs ôvoïdes, grosses chacune comme une orange. La partie inférieure de la bourse droite est percée d’une petite ouverture fistuleuse à bords réfléchis en dedans, qui donne issue à un liquide séro-purulent, chargé de grumeaux d’un blanc jaunâtre. Du reste, la peau des bourses est saine et n’adhère pas aux tumeurs. Celles: ci ne sont douloureuses qu’à la pression, et elles ont une consistance squirrheuse , excepté derrière la fistule, où existe une petite saillie plus molle que le reste de Porgane.
Le malade ressent de la cuisson en urinant : ses urines sont presque toujours chargées de petits grumeaux blanchâtres, semblables à des parcelles de riz bouilli : elles s’écoulent quelquefois involontairement, et d’autres fois ne sortent qu'avec une extrème difliculté.
Cet homme est d’une taille ordinaire et bien conformé : il a la peau blanche ét fine ; les cheveux châtains; la barbe rousse; les cils et les sourcils blonds;les yeux bleus; les dents blatiches, bien rangées et parfaitement saines ; les ongles crochus. Quoiqu’il soit très maigre , son Système musculaire est encore assez
développé. Son intelligence est médiocre : il s’affecte et pleure facilement.
Les parois de la poitrine sont amaigries au point que la peau paraît immédiatement appliquée sur les os. Le malade tousse le matin et le soir. Il a des sueurs nocturnes, de fréquentes insomnies , de la fièvre le soir et pendant une partie de la nuit. Sa faiblesse est telle , qu’il peut à peine faire quelques pas. Le ventre est un peu ballonné. Inappétence; de temps à autre, quelques coliques ; dévoiement habituel.
Cet homme, qui est né de parens sains , et qui a six frères ou sœurs bien portans, a joui jusqu’à sa vingt-neuvième année d’une parfaite santé. Aucune trace de maladie scrofuleuse.
En 1830, il contracta une blennorrhagie, qui fut bientôt accompagnée de plusieurs chancres au gland et d’un bubon à l’aine droite. Ces symptômes syphilitiques disparurent au bout de trois mois d’un traitement mercuriel. Le bubon se termina par résolution. Un herpes præputialis survint et disparut lorsque les testicules commencèrent à devenir malades.
Le testicule droit est affecté depuis dix-huit mois, le gauche depuis quatorze mois. Dans les deux , la maladie a débuté à la partie postérieure , par une petite saillie dure et douloureuse, qui peu-à-peu s’est élargie et a paru envelopper le testicule tout entier. Ces expressions du malade porteraient à croire que le mal a commencé par l’épididyme. En mème temps Laloge a été pris, pour la première fois, d’un rhume, qui ne l’a plus quitté. L’engorgement du testicule droit a d’abord été traité pendant deux mois par des frictions avec une pommade, et des pilules, dont il ne connaît pas la composition , et par du sirop concentré de salsepareille. Ce traitement n'ayant point amoindri la maladie, et la fluctuation devenant manifeste au bas du testicule droit, on y pratiqua une incision, d’où il s’écoula un peu de pus, mêlé à une plus grande quantité de sang. Bientôt après, le testicule gauche devint douloureux à son tour. Ce fut alors que le malade se confia aux soins d’un médecin, qui, pendant six semaines, lui fit appliquer tous les deux jours quinze sangsues sur les bourses ou aux environs. Plus tard , séjour de quatre mois à l’hôpital des Vénériens, où onessaya en vain, pour détruire l’engorgement énorme des deux testicules, les pilules avec le proto-iodure de fer, la
compression, les résolutifs, les émolliens, etc., etc. A la suite de ce traitement , dans lequel le proto-iodure de fer fut administré à haute dose, augmentation de la toux et de l'expectoration, sueurs nocturnes , affaiblissement général, inappétence et grande gène dans la digestion , enfin anasarque qui a duré deux mois.
Le malade était venu à l’hôpital dans l’intention d’y subir la castration ; mais cette opération fut jugée inutile par M. Velpeau, qui rattacha l'affection locale à une diathèse tuberculeuse déjà fort ancienne.
Le 24 février, afin de donner au diagnostic plus de certitude, on fit à chaque testicule , avec l'aiguille à cataracte, une ponction explorative dans les points les plus mous, et qui donnaient une sensation obscure de fluctuation. Il ne sortit des piqüres que quelques gouttes de sang, mais ni pus ni sérosité. On introduisit une sonde dans le canal de l’urèthre. À deux pouces du méat , on éprouva une résistance , qu’on ne put vaincre sans déterminer de vives douleurs. Arrivée dans la région prostatique, la sonde pénétra tout-à-coup à une profondeur et dans une direction qui n'étaient pas celles du col de la vessie. Le doigt, porté dans le rectum , saisit, à travers les parois de l'intestin, l’extrémité de la sonde. Celle-ci fut retirée pleine de pus tuberculeux. Cette exploration ne prouva que trop l’existence d’une ulcération dans la portion spongieuse de l’urèthre et la transformation de la prostate en un kyste tuberculeux. Dès-lors il fut facile d’expliquer les alternatives d’incontinence et de rétention d'urine ( fopiques émolliens sur les bourses ; tisanes pectorales ).
Dans la soirée la peau du scrotum est rouge, tendue, d’une chaleur brûlante ; la plus légère pression détermine de vives douleurs qui, s'étendent dans le ventre et à la région périnéale ; la fièvre est plus intense que la veille.
Le 25, augmentation du volume du scrotum due à l’infiltration du tissu cellulaire sous-cutané. Le passage de l’urine dans le canal de l’urèthre est si douloureux qu’il arrache des cris au malade. L’appétit est tout-à-fait perdu. Les sueurs sont toujours » ondantes.
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Le 26, la piqûre faite à la tumeur du côté droit s’est élargie, de manière à donner issué à de la matière tuberculeuse.
Le 28, douleurs en différens points de la poitrine ; expectoration abondante de crachats muco--purulens. Le ventre a considérablement, augmenté de volume par le dépôt d’une assez grande quantité de liquide.
Le 1% mars, diarrhée abondante (dix selles). Il s’est écoulé, par Les piqûres des bourses du côté droit, au moins un verre d’un pus épais et jaunâtre.
Dans la nuit du 12 au 13, léger délire. É
Le 13 au matin, le malade s'éteint dans le dernier degré de marasme.
Autopsie du cadavre, 24 heures après La mort. La membrane muqueuse de l’urèthré présente, au commencement de sa partie spongieuse , dans une étendue de deux pouces, un groupe de cinq ulcérations, dont la plus petite a la longueur d’une lentille et la plus grande celle d’une pièce de 10 sous. Ces ulcérations, qui sont formées aux dépens de la membrane muqueuse, ont un fond grisâtre irrégulier, semé de quelques débris de matière tuberculeuse. Leurs bords sont élevés, dentelés et entourés d’une auréole rose, formée par l'injection de petits vaisseaux qui y aboutissent. Dans le reste de son étendue Ja membrane muqueuse uréthrale est pâle. La portion prostatique est perforée à sa paroi postérieure , qui est couverte de matière tuberculeuse. Le doigt, porté au fond de cette ouverture, pénètre dans une cavité de près d’un pouce de diamètre, remplie de matière tuberculeuse demi concrète. La face interne de cette poche est recouverte de bosselures jaunâtres qui ne sont autre chose que des grains tuberculeux. La face externe de la glande est entourée par un réseau vasculaire très abondant. Les vésicules séminales sont confondues avec elle. Les canaux déférens ne sont pas oblitérés. Le cordon spermatique n’est pas plus gros que dans l’état normal, mais il est plus dur et d’une consistance fibreuse, Les tumeurs des bourses, incisées longitudinalement, offrent les lésions suivantes : celle du côté droit, qui a été débarrassée pendant la vie d’une bonne partie de la matière tuberculeuse qu’elle contenait, est maintenant conver-
tie en une poche dont l'intérieur est hérissé de végétations : celles-ci forment, en se réunissant d’une manière irrégulière, un réseau, à travers les mailles duquel on voit encore de petites masses tuberculeuses enkystées. L’épididyme, converti aussi en substance tuberculeuse, surmonte la partie postérieure de cette poche. Une ligne rougeâtre établit entre ces deux parties une ligne de démarcation évidente. Le testicule gauche, qui n’a pas suppuré, a conservé un volume considérable; sa surface est d’un jaune grisâtre, et striée de bandelettes irrégulières, qui paraissent être des débris de la tunique albuginée, dont les fibres ont été écartées , déchirées ou usées par la distension. Le testicule gauche est converti en matière tuberculeuse.
La membrane muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux du col de la vessie sont infiltrés de matière tuberculeuse. La vessie est saine, ainsi que les uretères. Il n’en est pas de même des reins. En effet, ces organes, dépouillés de leur membrane d’enveloppe, présentent, à leur surface et dans l’épaisseur de la substance corticale, une infinité de petites granulations jaunêtres, ayant la forme de grosses virgules. Les cônes sont tout-àfait exempts de cette altération. Un seul, appartenant au rein gauche, est converti dans les trois quarts de son étendue en tubercules, Le mamelon tuberculeux est entouré par un calice encroûté lui-mème en dedans et en dehors de matière de même nature. Sur la face interne d’un calice voisin, on voit quelques petites granulations jaunâtres, demi transparentes, et à l’extrémité du mamelon correspondant une légère infiltration tuberculeuse.
Le péritoine contient près de deux pintes d’une sérosité citrine sans mélange de fausses membranes. Il est pâle et ne présente pas la plus légère adhérence. Le mésentère contient trois à quatre ganglions tuberculeux.
L’intestin , examiné dans toute son étendue, offrit dans sa portion cœcale une douzaïne d’ulcérationslargesde 7 à 8 lignes, profondes, à bords relevés et déchiquetés, et dont le fond grisätre contient encore des débris de tubercules, On voit aussi quelques ulcérations tuberculeuses beaucoup plus petites dans l'intestin grêle. |
Les plèvres sont libres d'adhérences. Au centre de la moitié supérieure de chaque poumon, on voit quelques petits groupes de granulations tuberculeuses, et deux ou trois cavernes capables de contenir une petite noisette. Les bronches sont rouges, injectées et remplies de mucosités.
: Le cœur, le cerveau, le foie, la rate et le pancréas sont parfaitement sains.
Ozs. XI, — Cystite et pyélite tuberculeuses, consécutives à une carie vertébrale avec paralysie des membres inférieurs.
Marie-Françoise Périer, âgée de 56 ans, sans état, veuve depuis quatre ans, entra à l’hôpital de la Charité, le 3 avril 1836. |
Cette femme a eu quatorze enfans et les a tous nourris, ainsi que trois autres enfans , qui ne lui appartenaient pas. Trois de ses enfans sont vivans. Sa constitution paraît avoir été robuste : elle ne se souvient point d’avoir été jamais malade. Elle n’est plus réglée depuis quatre ans. Depuis dix-sept mois, elle éprouve des douleurs dans le dos.
Elle prétend qu’elle a fait une chute sur le dos, il y a neuf mois , etqu’à cette époque , elle commença à avoir des douleurs dans les lombes, dans les jambes , avec un peu de faiblesse des extrémités inférieures. Survinrent des vertiges, de la céphalalgie , avec rougeur de la face. Élle fut saignée et se trouva soulagée. Ces douleurs furent prises au commencement pour du rhumatismes et traitées par les sangsues et les vésicatoires.
Depuis cinq mois, cette faiblesse des membres inférieurs a augmenté ; la constipation, qui existe depuis quatre à cinq ans (quelquefois onze jours se passaient sans garde-robes), continue , l’excrétion de l'urine est également difficile , quelquefois involontaire. Les urines coulent goutte à goutte. Parfois , au contraire , il faut les évacuer avec la sonde.
Cette femme est alitée depuis trois mois: elle est couchée dans son lit, en zigzag. Elle soulève diflicilement les extrémités inférieures. Douleurs dans les cuisses.
Eu examinant la colonne vertébrale, on aperçoit une saillie
daus la portion dorsale , vers la sixième vertèbre. Ce point est douloureux à la pression et paraît être le siège d’une carie.
Douleurs dans la région du rein droit : les urines sont alcalines, d’une odeur fétide (pesanteur spécifique de 1018 à 1024), troubles , et donnent un sédiment formé de mucus et de sang. L’excrétion est fréquente (dix à quinze émissions par jour), accompagnée d’épreintes et de ténesme à la vessie. L’abdomen est sensible, surtout vers la vessie et dans la direction du colon transverse (à l’autopsie du cadavre, cystite, ulcérations intestinales). Peu d’appétit, digestions lentes. Bronchite chronique (hémoptysie pendant trois mois, il y a deux ans). Matité et faiblesse de la respiration du côté droit.
Tous les symptômes que nous venons d’énumérer persistèrent jusqu’à la mort, en augmentant d'intensité.
Les douleurs dans les jambes et dans les lombes étaient presque intolérables; l’abdomen et surtout la région de la vessie étaient extrêmement sensibles (deux applications de sangsues). On était obligé d’avoir recours au cathétérisme , et parfois les urines coulaient par regorgement. L’odeur en était infecte ; la couleur d’un rouge sale : elles étaient épaisses, mélangées de pus et de sang.
Une diarrhée opiniätre se déclara, et, ajoutée aux autres lésions, dont les progrès étaient croissans, elle amena un épuisement qui termina la vie de la malade.
Autopsie du cadavre, le 18 mai. Le cerveau ne présente rien de particulier, si ce n’est un peu d’engorgement dans le système veineux de la base du crâne.
On constate une carie de la sixième et de la septième vertèbres dorsales. Leur tissu spongieux est ramolli et réduit à une matière semblable à de la lie-de-vin. Les membranes de la moelle épinière, dans le point correspondant à la désorganisation des vertèbres , sont recouvertes extérieurement d’une couche tuberculeuse épaisse. Les membranes elles-mêmes offrent peu d’altération : leur épaisseur, leur consistance sont normales ; à peine y a-t-il un peu d'injection à leur surface. La moelle épinière présente un étranglement très prononcé. Cet étranglement est, non pas brusque, mais assez analogue, par la forme, à
celui qu’on produirait sur un tube de verre ; en l’eflilant à la lampe. En divisant la moelle dans le sens de sa longueur , oh reconnaît qu’au point comprimé, la substance blanche est sensiblement ramollie sans changement appréciable de coloration : la substance grise n’est pas altérée.
Au sommet du poumon gauche; il y a des tubercules crus et quelques petites cavernes. Le poumon droit a son sommet parsemé de granulations tuberculeuses non ramollies. Tout le reste du poumon est infiltré de sérosité qu’on fait écouler à flots, en le comprimant. Le cœur est sain et un peu graisseux.
L’estomac est pâle ainsi que la presque totalité de l'intestin grêle ; mais , vers la terminaison de liléon ; il y a trois ulcérations à fond grisätre, à bords d’un rouge violacé, de la largeur d’une lentille et d’une à deux lignes de profondeur. Une grande quantité d’ulcérations, ayant les mêmes caractères, existent dans le cœcum; et dans le colon jusqu’à la moïtié environ de l'S iliaque. Dans leurs intervalles , la membrane intestinale est semée d’arborisations vasculaires; tout le rectum et la fin de PS iliaque sont d’une pâleur qui contraste avec la teinte rouge des autres parties de l'intestin.
Le foie est un peu gras: sa couleur offre deux nuances bien tranchées, représentées par des granulations d’un violet foncé sur un foné jaune acanthe. La vésicule du fiel renferme un calcul de cholestérine de la grosseur et de la forme d’une noix de muscade de la plus forte diiension. La rate est petite et de consistance normale.
Le rein gauche, généralement pâle, a une forme et an volume ordinaires : ses meinbranes lui sont assez adhérentes pour entraîner avec elles quelques portions de la substance corticale, lorsqu’on cherche à les détächer. Sur sa face postérieure et vers son bord concave, on trouve une plaque d’un rouge très foncé, circulaire ; de deux à trois lignes de diamètre, au centre de laquelle on voit trois à quatre petits points blancs. En pratiquant une incision sur cette plaque; on voit que ces petits points blancs sont formés par du pus. À la partie supérieure du reiti et sur son bord Conyexe; bn voit aussi trois points blancs dé lagrosseut d’une tête d’épingle. En exercant sur cette
partie durein une pression un peu forte, on voit ces points blancs se transformer en autant de gouttelettes de pus. En fendant le rein par son bord convexe, on trouve à l’intérieur la même teinte anémique qu’à l’extérieur. À l’extrémité supérieure du rein, existe un abcès de la capacité d’un noyau d’abricot : il est rempli d’ün pus crémeux, blanchâtre. La substance rénale qui l’environne est très sensiblement ramollie, Cet ahbcès communique avec les trois points blancs situés au bord convexe de l’extrémité supérieure du rein. Le bassinet a subi une dilatation qui lui permettrait de recevoir un œuf de poule ordinaire. Il est rempli par une urine purulente; ses parois sont épaissies. Sa membrane muqueuse ramollie offre une arborisation assez serrée, parsemée d’ecchymoses; elle est enduite, çà et là, d’une légère couche de lymphe plastique qui, vers l’infundibulum de l’uretère, a au moins une ligne d'épaisseur. L’uretère, légèrement dilaté dans toute sa longueur et plus dans sa moitié inférieure que dans la supérieure, est aussi rempli d'urine purulente. Ses parois sont épaisses , et sa membrane muqueuse, qui est injectée, l’est davantage dans sa partie inférieure, où elle présente quelques ecchymoses, et une bride transversale de la forme d’un croissant, analogue à certains rétrécissemens rares de l’urèthre.
Le rein droit a une grosseur et une forme naturelles; ses membranes se détachent facilement; sa surface est plus injectée que celle du rein gauche; à la partie moyenne de la face postérieure, existent plusieurs points tuberculeux. La substance corticale environnante est ecchymosée et jaunâtre. On fend le rein; et l’on trouve un petit abcès tuberculeux dans sa partie supérieure. En général, le tissu de ce rein n’est pas anémique comme celui de son congénère. Le bassinet droit est plus dilaté que le gauche; la membrane muqueuse, imprégnée cà et là de matière tuberculeuse, est épaissie, réticulée et très injectée. L’ureière, considérablement dilaté, est distendu par un liquide purulent d’un blanc jaunâtre: son volume égale celui de la veinecave inférieure. La membrane muqueuse de ce conduit est injectée, mais moins que celle de l’uretère gauche.
La vessie est distendue par un liquide alcalin de même na-
ture, mais plus purulent, chargé de débris de tubercules et de fausses membranes. Les parois de cet organe ont acquis une grande épaisseur, par suite de l’hypertrophie de la tunique musculeuse. À la partie postérieure de ce réservoir, on trouve un abcès situé entre cette membrane et la membrane péritonéale. La membranemuqueuse, épaissie, ramollie et plus ecchymosée qu’injectée, offre aux environs du col, une teinte ardoisée. Dans quelques points, elle est recouverte de fausses membranes demi transparentes, ressemblant à des détritus membraneux , et quisont chargées d’incrustations salines d'un blanc grisâtre , ce qui leur donne l’aspect de certaines toiles d’araignées appendues aux vieilles murailles.
Ons. XII. — Tubercules des poumons et des reins ; pyélite et eystite tuberculeuses chroniques; mort.
Pincat (François), d’une taille moyenne, cheveux blonds, d’une constitution lymphatique, entra à l'hôpital de la Charité le 22 avril 1840. Ce malade avait été sondé par M. Velpeau , qui n’avait point rencontré de corps étranger dans la vessie. Depuis six mois, P. est atteint d’une toux fréquente, d’abord sèche, puis suivie d’une expectoration abondante. Il à eu une hémoptysie il y a deux mois; il éprouve de la difficulté à uriner, depuis huit mois; ses urines ont été plusieurs fois rouges et sanguinolentes ; il ne peut attribuer sa maladie à aucune cause ; il n’a pas eu d'affection vénérienne.
Ce malade est pâle, amaigri, très faible; il a une soif vive, pas d’appétit et du dévoiement; le pouls est petit et fréquent. Ses urines s’éconlent constamment goutte à goutte, et il en existe toujours une assez grande quantité dans la vessie : elles sont fétides, purulentes et quelquefois légèrement sanguinolentes, et donnent un dépôt de pus et d’une matière animale amorphe très abondant. A la pression , douleurs vives à l’hypogastre, qui est dur, tendu, résistant. Matité et gargouillement au sommet des deux poumons. On sonde le malade, et on retire une grande quantité de pus, mêlé à l’urine. L’épididyme du côté droit a le volume d’une amande ; il est dur et résistant au toucher.
Cet homme dépérit de jour en jour, et meurt le 4 mai, à quatre heures du soir,
Autopsie du cadavre, quarante heures après la mort. — Cräne. Le cerveau et le cervelet et leurs membranes, à l’état sain.
Thorax. Les poumons, adhérens aux paroïs de la poitrine, contiennent une grande quantité de tubercules, même à leur partie inférieure ; cavernes de petite dimension à leur sommet, Le cœur a un volume médiocre.
Abdomen. Le foie est volumineux, sans altération; la rate est petite ; le tube digestif ne présente aucune lésion; quelques ganglions mésentériques sont engorgés.
Le rein gauche a un volume considérable ; il est mamelonné et d’une couleur rouge violacée ; sa capsule est opaque et irès -adhérente. Incisé par son bord convexe, le rein laisse écouler une grande quantité de pus blanc, légèrement grumeleux et non fétide. Ce pus remplit les calices et le bassinet, très dilatés; dans quelques points, il occupe la substance même du rein, non encore entièrement atrophiée. On ne distingue plus que dans deux points ls substance tubuleuse; dans tout le reste de son étendue, le rein est réduit à une véritable coque, divisée en loges ; il n'existe plus de traces de la substance corticale; la cloison de plusieurs calices est détruite, et ils commu- -niquent directement entre eux. La surface interne de ces conduits est d’un rouge vif dans quelques points et d’un rouge violacé dans le plus grand nombre. Dans plusieurs, elle présente de la matière tuberculeuse , plus ou moins avancée vers l’état de ramollissement. La membrane muqueuse du bassinet, dans les points où elle n’est point incrustés de matière tuberculeuse , a une teinte blanche , mêlée de brun; la surface en est irrégulière, comme réticulée et semée de nom- ‘breuses ulcérations et de matière tuberculeuse infiltrée. À son origine et dans la plus grande partie de son étendue, l’uretère est oblitéré par de la matière tuberculeuse, plus solide que celle du bassinet.
Le rein droit, légèrement mamelonné dans quelques points, est au moins doublé de volume. La capsule fibreuse s’enlève facilement. La surface du rein est d’un rouge intense, parsemée de nombreux points tuberculeux, en général d’un petit vo-
lume, les uns réunis en petites masses, les autres isolés. Une incision verticale sur le bord convexe du rein donne issue à un liquide purulent, très fluide, rendu grumeleux par son mélange avec de la matière tuberculeuse. Les deux substances , notablement gonflées , contiennent un grand nombre de tubercules isolés, non ramollis. Vers le sommet du rein existe une large caverne ulcéreuse, à paroi évidemment tuberculeuse, communiquant avec le bassinet ; dans l’autre extrémité existe une masse tuberculeuse du volume d’une noix, commençant à se ramollir: La membrane muqueuse du bassinet est ramollie et ulcérée dans la plus grande partie de son étendue.
L’uretère a un calibre considérable; ses parois sont nota-. blement épaissies dans toute son étendue; sa surface interne est parsemée d’ulcérations. Les orifices des uretères sont libres du côté de la vessie, qui est remplie d'urine et de pus très fétide. Toute sa surface interne est ulcérée, ou enduite de matière tuberculeuse; pas de rétrécissement de l’urèthre; point d’hypertrophie de la prostate.
Oss. XIII. — Affection cérébrale; paralysie ; imbécillité; symptômes d’inflammation du rein gauche ; tumeur dans le flanc du même côté; symptômes de cystite; ouverture du cadavre; dépôt de matière tuberculeuse dans le bassinet et les calices, dans la substance corticale et dans le tissu cellulaire extérieur des reins; abcès par congestion dans la gaine membraneuse des psoas etiliaque du même côté (Arzas. PI. zxrv, fig. 1, 2, 3).
Le 1° septembre 1835 , on fit passer du service de chirurgie dans mon service la nommée Moccuy, âgée de 51 ans, ouvrière en linge , qui avait une paralysie , et présentait des signes de maladie des voies urinaires. Vaccinée dans son enfance , elle a eu la rougeole et la scarlatine. Il y a septans, elle a eu mal à l’estomac et à la poitrine. Il y a deux ans, elle a eu une maladie du genou droit, qui fut traitée par des saignées , des sangsues , des cataplasmes , des bains et ensuite par des vésicatoires et trois moxas. Elle a toujours été bien réglée, excepté de l’âge de 20 à 21 ans. Elleest devenue enceinteil y a seize mois: J’accouchement s’est fait à terme sans dificulté,
bien que deux jours auparayant, elle eût éprouvé une attaque de paralysie du côté gauche ; elle sevra son enfant. Depuis six mois (un mois après l’attaque de paralysie), elle a toujours souffert au bas-ventre,
Elle urinait peu à-la-fois , souvent et avec douleur. Elle dit ayoir uriné du sang avec de l'humeur : elle a souffert dans la région des reins , notamment du côté gauche ; elle a éprouvé des douleurs dans la cuisse gauche ; jamais elle n’a eu de vomissemens.
La prononciation de cette femme et la construction de ses phrases annoncent qu’elle a eu une affection cérébrale. Depuis quelque temps elle peut marcher: auparavant elle était obligée de rester au lit. |
Elle urine vingt fois au moins en vingt-quatre heures et rend peu d’urine à-la-fois. Elle souffre encore dans la région du rein gauche, où l’on sent une tumeur arrondie et dure, sur laquelle la main glisse. L’urine est bourbeuse , jaune et acide, et, si on la laisse reposer, on observe à la partie inférieure du vase un dépôt blanc et comme pulvérulent , occupant le tiers de la hauteur de la colonne du liquide (Ze quart d'alimens ; tisane de chiendent ; émulsion). Le 8 septembre, plus de souffrance au bas-ventre (13 sangsues , loco dolenti). Le 9 , les sangsues ayant peu coulé, on en prescrivit de nouveau 20 sur l’épigastre. Soulagement.
Le 17; urine trouble , acide , un peu coagulable par la chaleur, contenant beaucoup de mucus et de grumeaux. Envies d’uriner un peu moins fréquentes ; les bains de siège et les sangsues avaient calmé la douleur. |
Quelques jours après , cette femme quitta l’hôpital. Elle y fut admise de nouveau le 4 février 1836 , dans un état complet d’imbécillité : elle répond mal et sans précision aux questions qui lui sont adressées : elle accuse une impossibilité complète de mouvoir les membres inférieurs, et une douleur sourde à la région iliaque gauche et s’irradiant vers le pli de l’aine et dans la cuisse correspondante.
OEdème aux membres inférieurs. La douleur de la fosse iliaque gauche augmente par la pression , surtout à quelques
lignes au dessus de l’arcade crurale. Cuisson pendant l’émission des urines, qui sont rougeâtires , sanguinolentes. Par le repos, elles laissent déposer une couche assez épaisse de matière purulente, grumeleuse, dans laquelle on distingue au microscope des globules de pus , et des grains et des grumeaux d’une matière animale amorphe. La chaleur et l'acide nitrique y indiquent peu d’albumine. Dévoiement, maigreur, faiblesse.
Les sept ou huit premiers jours, point de changement notable; puis la douleur au dessus du pli de l’aine augmente, la peau de cette partie devient tendue , luisante (emolliens ). Bientôt apparut, à quelques lignes au dessus du pli de laine, une tumeur circonscrite, ovoide, très douloureuse au toucher, sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur, située parallèlement à l’arcade crurale , acquit en quelques jours le volume d’un œuf de pigeon, et on put y sentir de la fluctuation.
L’urine est moins rouge, moins trouble ; mais elle contient toujours du pus et de pelits grumeaux , que l’autopsie a montrés être des fragmens de matière tuberculeuse. Plus tard, l’urine redevient sanguinolente , comme dans les premiers jours, et conserve ce caractère jusqu’à la mort.
Le 18 février, la tumeur fut ouverte avec le bistouri. Il en jaillit une énorme quantité de pus d’une odeur infecte et stercorale. Le pus continua à couler les jours suivaus, et souillait promptement l'appareil et le lit de la malade. Dépression complète des forces, dévoiement colliquatif, mort le 7 mars 1836.
Autopsie du cadavre. L’abdomen ouvert, il ne s’écoule point de sérosité ; dans le péritoine point de pus, ni de fausses membranes, ni aucune autre trace d’inflammation. Une bride celluleuse partait de l’épiploon pour se porter dans la fosse iliaque gauche; la moitié gauche du colon transverse et le colon descendant étaient adhérens à la tumeur. La membrane muqueuse de cette portion de l'intestin était rouge, enduite d’une matière purulente, On aperçoit au niveau de la région rénale une ouverlure à bords lisses et arrondis, à travers laquelle un stylet
mousse pénètre dans une poche pleine de liquide purulent qu’on peut faire sourdre par la fistule. Sur le bord antérieur du psoas, on sent de la fluctuation, et on y découvre un foyer énorme qui occupe tout le corps des muscles psoas et iliaque : ce foyer purulent se prolonge en bas jusqu’au petit trochanter ; en haut il remonte jusqu'aux insertions supérieures du psoas. Ces deux muscles sont atrophiés et ne sont pui représentés que par leur gaine.
Cet abcès a en haut deux embranchemens, l’un, qui passe derrière le rein, c’est le vaste foyer dont nous avons parlé; l’autre se prolonge en poche allongée, aplatie, qui passe devant la partie antérieure du rein ; en sorte que le rein se trouve logé entre deux abcès (l’'antérieur très peu considérable s'ouvre dans le colon), et qu’il communique lui-mème avec ces abcès par des fistules. Les tuniqués externes du colon, le tissu cellulaire qui l’environne , sont indurés, épaissis; ces parties sur la face antérieure du rein sont ramollies dans plusieurs points. On y rencontre également des masses tuberculeuses, blanchâtres, semblables pour l'aspect à une matière crétacée. Le ramollissement est très considérable vers la scissure, où l’enveloppe du rein, en partie détruite, se déchire lorsque l’on verse de l’eau dessus et se résout en un détritus blanchâtre.
Les masses tuberculeuses, déposées dans ces enveloppes, varient depuis le volume d’un pois à celui d’une amande. Lorsque nous eûines dépouillé le rein de l’espèce de coque tuberculeuse qui l’entourait , nous reconnûmes , dans la substance corticale, beaucoup moins altérée qu'on ne l'avait d’abord supposé, quelques petites masses tuberculeuses. En arrière, il y en avait trois ou quatre qui ressemblaient par leur teinte d’un blanc jaunâtre à de grosses croûtes de favus ; dans les intervalles la substance du rein était peu injectée ; plusieurs de ces tubercules, déposés dans la substance corticale, n'étaient recouverts que par la membrane propre du rein. Plusieurs points de la substance corticale sont durs et denses, et ont une teinte ardoisée. La substance corticale et la substance tubu- Jeuse sont bien distinctes à la coupe ; le volume du rein, dépouillé de ses membranes, est moins considérable que dans
l’état normal; le bassinet était perforé vers la scissure ; sa face interne et celle des calices et de l’uretère étaient grenues et d’un blanc grisâtre. Les mamelons étaient affaissés ; la membrane interne du bassinet et des calices était infiltrée de matière tuberculeuse,
L’uretère est presque doublé de volume; ses parois sont épaissies et solides ; sa cavité laisse pénétrer le tuyau d’une petite seringue. |
Dans ce cas, la matière tubuleuse s'était donc déposée en grande partie dans les membranes extérieures du rein. Ces membranes, infiltrées de tubercules, s'étaient ramollies sur la face antérieure du rein, adhérente avec le colon transverse et le colon descendant, dans lequel une ouverture fistuleuse s'était pratiquée; en arrière, la matière tuberculeuse s'était fait voie par de nombreuses fistules, au milieu des fibres musculaires du psoas ; et ce travail d'élimination et ce ramollissement ont donné lieu à une vaste collection purulente qui a disséqué et atrophié les muscles psoas et iliaque.
Le rein droit, augmenté de volume, surtout dans sa moitié inférieure, est déformé et situé deux pouces plus bas qu'à l'ordinaire. IL n'offre, du reste, d’autre altération qu’une anémie assez prononcée; les calices et le bassinet sont sains.
L’intestin présente des rougeurs plus marquées à sa partie inférieure, qui donnait passage à la matière purulente.
Le foie, de couleur bi stre, a son volume ordinaire; les veines hépatiques sont très gorgées de sang; bile épaisse et noirâtre dans la vésicule. La rate présente une tache bleuâtre à sa partie convexe. Point de tubercules dans les ganglions abdominaux, ni dans ceux du mésentère. Estomac sain.
La membrane muqueuse de la vessie est parsemée de rougeurs et de points noirâtres ; elle est rugueuse et imprégnée, dans la plus grande partie de son étendue, d’une matière tuberculeuse, semblable à celle de l’uretère; vers la paroi postérieure de la vessie est une loge profonde, arrondie, où la membrane muqueuse est parfaitement saine.
Poitrine. Le péricarde est sain; légère hypertrophie du ven-
tricule gauche ; la valvule auriculo-ventriculaire du même côté est insuflisante,
Les poumons sont parfaitement sains, à part deux petites granulations miliaires, situées au sommet du poumongauche. La membrane muqueuse des bronches est d’un rose pâle. |
Téte. Rien de remarquable, si ce n’est dans un point vers le tiers postérieur du centre ovale de Vieussens du côté gauche, où la substance est molle et d’un blanc plus sale que la substance environnante,
O8s, XIV. — Tubercules dans plusieurs organes et notamment dans los organes génito-urinaires (ArTLas. PI, rxiv, fig. 4).
Claude Dupuis, âgé de 38 ans, doreur sur métaux , marié, entra dans les salles de chirurgie pour s’y faire traiter d’un engorgement dans le testicule gauche, dont la nature tuberculeuse fut reconnue, et contre lequel on administra vainement des pilules de chlorure d’or,
Le 4 mars 1836, il passa dans mon service; sa constitution paraît avoir été forte, mais elle est dans ce moment complètement détériorée. Il est amaigri au point de présenter un commencement de marasme. Il y a cinq ans, il resta quinze jours à l’Hôtel-Dieu pour un rétrécissement de l’urèthre, que l’on traita par les bougies; il sortit incomplètement guéri, pour se soumettre à la cautérisation. Cependant l’amélioration obtenue persista pendant six ou huit mois. Il a eu trois gonorrhées ; la première, à l’âge de 20 ans ; la seconde, à 24 ans; la troisième, à 32 ans. La première tomba dans les bourses, sur le testicule qui est maintenant malade et dont il fait remonter le gonflement au mois de septembre 1885,
Il eut aussi, il y a deux ans, une pleurésie à droite, pour laquelle il est resté trente-cinq jours à l'hôpital; il n’a jamais repris sa santé depuis ce moment; de temps en lemps il a eu du dévoiement, et du sang se mêle quelquefois à ses garde-robes; il tousse depuis un an, mais sans expectoration.
Depuis son enfance, il a eu le côté gauche du corps faible et il est en partie atrophié. Cette atrophie paraïtrait être la suite de convulsions qu’il aurait eues dans son bas âge; elle porte surtout sur la jambe, qui est beaucoup moins grosse que celle du côté opposé; le bras est seulement affaibli. La peau est sèche, comme rugueuse , pâle, sans chaleur; sueurs nocturnes abondantes; à la percussion, en arrière de la poitrine, du côté droit, matité ; respiration faible, un peu de gargouillement lointain (pleurésie et cavernes) ; en avant, exagération du son respiratoire, qui est puérile en plusieurs points , plus faible en d’autres. Du côté gauche, peu de son en arrière, grande sonorité en avant; extinction de voix depuis quinze jours; perte d’appétit ; la langue présente, sur sa face supérieure et à droite, de petites excoriations rouges, arrondies, où l’épithélium est enlevé : digestions mauvaises; douleurs dans le ventre; dévoiement {six selles hier, avec un peu de sang sur les matières) ; depuis le mois de septembre, vomissemens peu de temps après avoir mangé. Pouls sans fréquence le jour, mais petite fièvre le soir, avec grandesécheresse de la peau.
Il se plaint d’un rétrécissement à l’urèthre ; il a de l’ardeur, de la douleur en urinant, et il urine peu à-la-fois. Du reste, il n’a jamais, dit-il , rien remarqué dans son urine, ni sang, ni graviers; région du rein indolente à la pression. Les urines, examinées le 10 mars, sont iégèrement alcalines et chargées de grumeaux.
Les jours suivans, le marasme augmente, et, après treize jours, le malade meurt, le 17 mars, en présentant d’une manière intense les accidens d’une perforation intestinale, accident inutilement combattu par l’opium.
Autopsie du cadavre.— Téte. Lorsqu'on incise la dure-mère, une quantité notable de sérosité s’échappe de la surface du cerveau. Sous la pie-mère et dans les ventricules, il y a aussi un dépôt considérable de sérosité. Toute la substance du cerveau et du cervelet est humide et un peu molle; point de tubercules.
Poitrine, Le poumon droit est farci de tubercules à l’état cru; à sa partie supérieure, il y a une caverne capable de loger une
noisette, des adhérences de fausses membranes et un peu d’emphysème à la partieinférieure, surtout vers les bords. Engouement général du tissu pulmonaire. Dans le poumon gauche tubercules crus en grand nombre, surtout au sommet; point de cavernes et beaucoup moins d’engouement que dans le rein droit; bronches roses et remplies de mucosités; ganglions bronchiques tuberculeux.
Deux taches blanches sur la face antérieure du cœur, de la grosseur d’une pièce de 10 sous. Les deux valvules auriculoventriculaires, surtout la gauche, présentent quelques points cartilaginifiés. La membrane interne de l'oreillette gauche est épaisse et opaque.
Abdomen. Les glandes mésentériques sontremplies de tubercules; presque tous les ganglions sont transformés en des masses tuberculeuses plus ou moins ramollies, la plupart du volume d’une noisette; mème dégénérescence des ganglions de l’aine.
Les intestins sont réunis en plusieurs endroits par de fausses membranes. Les deux tiers inférieurs de l'intestin grèle présentent des traces de phlegmasie. La membrane muqueuse est d’un rouge brun en quelques points , d’une teinte ardoisée dans Îe plus grand nombre. Dans le tiers inférieur, on remarque de nombreuses ulcérations; ces ulcérations sont étendues dans le sens de la largeur de l'intestin, et semblent formées de plusieurs ulcérations réunies; d’autres ulcérations n’ont que l’étendue d’une pièce de :0 sous ; deux s'étaient perforées, l’une à 6 pouces, l’autre à plus d’un pied de la valvuleiléo-cæcale ; les autres étaient près de se perforer. Quelques follicules isolés sont ulcérés ; le cæœcum et le colon sont remplis d’ulcérations moins avancées que celles de l'intestin grèle.
Le foie a un tiers de plus que son volume ordinaire; son tissu présente une dureté fort considérable dans le lobe moyen. Sa densité est telle qu’on dirait d’un morceau de cire à frotter (avec une teinte plus verte); la vésicule biliaire est distendue.
La rate est assez volumineuse; son tissu est gorgé de sang, et dur, Au-dessous de sa membrane font saillie de petits grains,
gros comme des têtes d’épingle, auxquels le tissu sous-jacent de la rate donne une teinte rougeâtre, mais qui, incisés, sont blanchâtres comme des tubercules, Dans l’intérieur de la rate, il y a de nombreux tubercules presque tous miliaires ; un seul égale le volume d’un petit pois.
Le testicule droit est diminué d’un tiers de son volume; son tissu , légèrement jaune, est un peu plus mou qu’à l'ordinaire, Le gauche, au moins doublé de volume, est tout-à-fait convetti en matière tuberculeuse; l’épididyme a subi la même transformation: Tout le bord postérieur du testicule et la partie par où sortent les conduits sécréteurs du sperme, n’offrent plus de traces de leur structure naturelle ; mais, dans la partié antérieure de cet organe, on reconnaît encore la disposition des vaisseaux séminifères, entre lesquels on apercoit de petits grains de matière tuberculeuse. On peut suivre une sorte de gradation dans la maladie depuis l’épididyme , où la désorganisat'on est la plus complète, jusqu’à la partie inférieure, où elle est la moindre, Les vésicules séminales, au lieu de présenter leurs loges pleines de liqueur spermatique, sont gonflées , durcies et complètement remplies de matière tuberculeuse; un dépôt de cette même matière existe dans ie canal déférent, Elle est blanche, molle, évidemment de nature tuberculeuse ; le canal déférent est obstrué dans toute la moitié inférieure de son trajet. À un pouce environ de la fosse naviculaire, sur le raphé médian et supérieur, et dans l’étendue d’une dizaine de lignes, existe dans l’urèthre une traînée de matière tuberculeuse d’un blanc jaunâtre qu'on ne peut pas enlever par le grattage, et dont la membrane muqueuse est imprégnée, Près de la portion bulbeuse, on trouve encore de la matière tuberculeuse sous la forme de petites lentilles allon= gées. Partout où la membrane muqueuse n’est pas envahie par la matière tuberculeuse, cette membrane est rouge et injectée; cetté matière est en grande abondance au niveau de la portion prostatique ; elle a creusé inégalement cette glande (qui ressemble à un tubercule du foie sur le point de se ramollir) ; en sorte que le canal de lurèthre est changé dans ce point en une poche, dont les parois sont formées par une sorie de détritus
jaunâtre; le col de la vessie est un peu rétréci et présente des traces d’inflammation.
La vessie n’offre de traces tuberculeuses qu’à son bas-fond et sur le trigone, où on aperçoit quelques petits grains tuberculeux qui soulèvent la membrane muqueuse ou qui l’imprègnent. La prostate est beaucoup augmentée de volume: L’uretère du côté gauche, correspondant au testicule malade; est sain ; celui du côté droit, au contraire, qui correspond à uñ testicule non tuberculeux, est altéré. Cet uretère ést dilaté au point qu’on pourrait y loger le petit doigt : après trois pouces de trajet, à partir du rein, il est en partie obâtrué par de la matière tuberculeuse , adhérente à sa membrane interne, formant des plaques dures, jaunâtres, d’une demi-ligne d’épaisseur, qui occupent tantôt toute la circonférence du canal, tantôt une moitié ou un quart seulement , mais qui alors sont toujours disposées en plaques arrondies assez semblables aux croûtes d’un favus, semblables aussi à celles que ’ai rencontrées dans un autre cas sur la superficie d’un rein tuberculeux; ce dépôt se continue jusque près de la vessie , et c’est lui sans doute qui, obstruant le passage de l’urine, a produit la dilatation de l’uretère.
Le bassinet et les calices ne contiennent pas de matière tuberculeuse. Dans la substance corticale du rein droit, des tubercules blancs, durs, sont infiltrés en petit nombre et forment une légère saillie sous ses membranes extérieures qu’ils soulèvent; on pouvait en compter plus d’une vingtaine. Du reste, la substance corticale paraît fort peu obstruée, La substance tubuleuse est injectée ; les extrémités des mamelons surtout sont rouges; le volume total de l’organe est ordinaire.
Pas un seul tubercule , ni dans les deux substances du rein gauche, ni dans son bassinet. La surface du rein présente à peine quelques traces de différens lobules; elle offre surtout, en son Milieu, une anémie assez prononcée, surmontée d’arborisations de petits vaisseaux d’une jolie couleur rouge bleu.
Oss. XV. — Tubercules des reins, des calices, du bassinet et de l’uretère
gauche chez un enfant; tubercules dans les poumons et dans les ganglions abdominaux.
M. Jacquart m'apporta , le 5 octobre 1836, le rein gauche d’une jeune fille de dix ans, morte d’une affection tuberculeuse. Les poumons et les ganglions abdominaux étaient infiltrés de tubercules. Il y avait aussi de petits tubercules dans le foie.
Le rein droit était parfaitement sain. :
Le reiu gauche pesait environ cinq onces. On enleva facilement sa membrane propre. Sur la face antérieure , on voyait un grand nombre de petits grains blanchâtres , un peu saillans. Autour de quelques-uns de ces points blancs, la substance corticale était injectée et paraissait avoir moins de consistance que dans l’état sain. Ces points blancs étaient solides , et, à la loupe, ne présentaient point de globules de pus. La face postérieure du rein n'offrait aucune altération. Dans l’épaisseur de la substance corticale , on apercut encore quelques tubercules. Les calices et le bassinet n’avaient plus leur aspect ordinaire. Leur membrane muqueuse, considérablement épaissie , offrait des saillies et des enfoncemens , comme si elle eût été mamelonnée et réticulée : elle était d’un blanc jaunâtre, et, en la raclant avec le dos d’ün scalpel, on en détachait une matière d’un blanc grisâtre , comme les tubercules écrasés. La cavité des calices était augmentée ;'et l’extrémité des mamelons était blanchâtre.
Les parois de l’uretère avaient une épaisseur trois fois plus grande qu’à l'ordinaire. Sa membrane muqueuse avait le mème aspect que celle des calices,
La membrane interne de la vessie était encroûtée de matière tuberculeuse autour de l’orifice de l’uretère gauche.
Ons. XVI. — Tubercules du rein et de l’uretère; cystite; péritonite et entérite tuberculeuses; double pneumonie mortelle (Obs. recueillie par
M. Vernois).
Jousset, âgé de 12 ans, cheveux châtains, yeux bruns, peau brune, système musculaire grèle, très adonné à la mastur-
bation, entre à l’hôpital des Enfans malades le 6 juillet 1836, pour s’y faire traiter d’une diarrhée qui durait depuis plusieurs mois, accompagnée de douleurs de ventre très vives, surtout à la pression. Cet enfant avait beaucoup maigri depuis quelque temps. On diagnostiqua une péritonite tuberculeuse, avec ulcérations de mème nature dans l'intestin. Il n’y avait pas d'infiltration des membres inférieurs et point de signes de tubercules dans la poitrine. Le petit malade paraissait uriner facilement et naturellement : on n’examina pas les urines. Le 21 juillet, il fut pris d’une pneumonie du côté droit, et bientôt après d’une pneumonie du côté gauche, et succomba le 29 juillet à six heures du soir.
L'ouverture du cadavre fut faite par M. Vernois, le 30, 4 six heures du matin, par un temps sec et frais. On observa un ramollissement rouge des deux tiers postérieurs et inférieurs des deux poumons, dans lesquels on ne put découvrir de tubercules; il n’y en avait pas non plus dans les ganglions bronchiques. Le cœur était sain. Il n’y avait pas de liquide épanché dans la cavité du péritoine, mais on distinguait sur cette membrane un grand nombre de granulations très fines, plus nombreuses à la fin de l’iléon etsur le cœcum (péritonite tuberculeuse ). Les ganglions mésentériques étaient très volumineux ettuberculeux; la membrane muqueuse intestinale,deux pieds au-dessus et au-dessous du cœcum était couverte d’ulcérations, à la base desquelles on trouvait de la matière tuberculeuse.
M. Vernois détacha le rein gauche avec l’uretère et la vessie, et nous en fimes l’examen. Le rein gauche était très volumineux; incisé verticalement, il s'échappe de sa partie inférieure un liquide grisâtre, épais, qui remplissait une cayité en communication avec le bassinet. Ce rein, farci de tubercules, marbré de blanc et de rouge (mélange d’anémie et d’hypérémie), avait la forme et la dimension d’un rein d’adulte : il pesait quatre onces après avoir été incisé. Lorsqu'on en détacha les membranes extérieures, une certaine quantité de matière tuberculeuse resta adhérente à leur face interne. La face antérieure du rein était semée de points blancs, les uns saillans,
ui, 43
674 TISSUS HÉTÉROLOGUES.
les autres non sailläns , presque tous arrondis, de la dimension d’un graiti de millet, la plupart solides à la coupe, quelquesuns entourés d’une petite auréole comme des points purulens ; les autres , surtout ceux qui étaient dans les points anémiques, sans auréole. Sur la face postérieure du rein, fortement in- Jectée, ét surtout sur la moitié supérieure et vers le bord con-
‘vexe, on voyait également &es points blancs saillans et solides. À la loupe, cette rougeur paraissait due à un piqueté très fin et à des arborisations très déliées. À la partie inférieure du rein, on voyait trois tubercules plus volumineux que les précédens ; et qui correspondaient à une véritable caverne tuberculeuse et à trois cônes affaissés ou détruits. |
La substance corticale, d'apparence marbrée, par l'effet d’un mélangé d’anémie et d’hypérémie, contenait également un grand nombre de grains tuberculeux , dont le centre était plus mou que lextérieur, maïs qui ne pouvaient être énucléés, et qu'on ne pouvait séparer de la substance du rein, sans la déchirer. La substance corticale, vers le bord convexe du réin, était en plusieurs points fortement tuméfiée et un peu ramollie. Dans les points anémiques , elle était beaucoup plus consistante. Les mamelons des cônes étaient presque tous affaissés où détruits ; les calices, encroûtés de matière tuberculeuse, étaient dilatés ; leur cavité et celle du bassinet , tout-à-fait méconnaissables , d’un blanc jaunâtre , inégales , avaient l'apparence d'une caverne tuberculeuse. La face interne de Puretère également encroûtée de matière tuberculeuse, était jaunâtre , inégale , et les parois de ce conduit étaient triplées où quadru-
plées d'épaisseur. La veine rénale était saine.
Le reîn droit n’offrait point d’altération , et l’uretère n’était pas dilaté.
Lä vessie contenait très peu d’urime ; sa face interne présentäit un grand nombre de petites lignes circulaires ecchymotiques ét noirâtres. Vers lorifice de l'uretère gauche, on rémarquait de légères traces de tubercules. La membrarie musculeuse était très épaisse.
$ 9r2. Chez les enfans , La diathèse tuberculeuse se montre encore plus souvent que chez les adultes d’une manière géné-
CANCER DES REINS. 675 ralé, Cépéridant, à én jugér d'après mes proprés observations et d’après celles qui m'ont été communiqüéés, si on rencontré plus fréquémment des grains tuberculeux dans les reins des enifäns dfiié darts ceux des adultes ; la dégénérescence tuberculétise dés urétèrés et délavessie est plusrare dans lé prénrier âge:
Cancer des reins:
$ 413. Les altérations cancéreuses peuvent se montrer sous différentes formes et x différens dégrés dans les reins.
On a très rarement observé le cañcer des reims chez lés énfans ; onile voit quelquefois dans l’âge adulte, plus souvent dans l’âge mûr et danis la vieillesse: À en juger par mes observations et d’après celles dont j'ai eu connaissance, ikest plus rare chez la femme que chez l’homme.
Dans un certain nombre de cas, j'ai vu le cancer atteindre exclusivement les reins; sans lésion câncéreuse dé la vessie, des orgañes thoraciques, ëêt sans affection canééréusé du foié, de l'estorraé ét des intestins, eté. > séulément ka dégémérescerice &a rein était quelquéfois accompagnée d’un éngorgemenit squir= rheux où cancéreux des ganglions lymphatiques; situés dans là scissuré du réirr où dans son voisinage. Dans a plus grand nombré de éas , l’altération des reins n’était qu'un dés phénomènes d’une affection cancéréuse générale dont lés produits se nom traïént à-la-foïs dans les ganglions lymphatiques, mésentéri< ques et prélômbaires, dans le foié, les poumons, etc. Enfin; ke cancer dés reins m’a para quelquefois naître sous l’'influénée du cancér d'un organé voisin : C’est ainsi qu’on péut;ceme semble} expliquér là fréquériéé dé petits dépôts camcéreux dans le rein droit; lorsqu'il ÿ à dégénérescence encéphaloïde du foie, et lés rapports bién constatés du cancer du fein gauche avec les dégénéréséences carrcéreuses du côlon descendanit'et dir bas-fonds de l’estomac.
S9r4. La dégénéréscencé encéphaälôtdéest la forme attomiqué du cancer qu'éni rencontré lé plus fréquéminént dans léf réinis. La dégénéréscénce fibrinifornré et fotgoïde, qu’on désiéne plüs'spéciatémient s0ûs1é ronr dé fonigus fématode, ést béticonp
676 TISSUS HÉTÉROLOGUES.
plus rare, et l’état véritablement squirrheux du rein s’observe plus rarement encore.
Ces dégénérescences se développent presque toujours primitivement dans la substance corticale; mais elles peuvent s’é— tendre à la substance tubuleuse, Les membranes du rein, les parois du bassinet et le sang coagulé dans les veines rénales, peuvent aussi participer à la dégénérescence cancéreuse. Les masses encéphaloïdes, souvent multiples, se développent ordinairement à la surface des reins ou dans l’épaisseur de la substance corticale : elles sont d’un blanc rosé ou bleuâtre et lobulées. Elles peuvent être à l’état de crudité ou ramollies. Dans le premier état, elles ont presque autant de consistance que le tissu rénal, dans lequel elles se sont formées. Leur surface est sillonnée par de petits vaisseaux, mais dans leur intérieur ils sont rares ou peu apparens. Le tissu rénal qui entoure ces masses est sain, Ou au moins il est en général peu injecté. Dans un état plus avancé, ces masses encéphaloïdes se ramollissent partiellement ou en totalité; leur consistance a été assez exactement comparée à celle du cerveau de l’homme. Dans un degré de ramollissement plus avancé, elles deviennent tout-à-fait pulpeuses, et sont transformées en une sorte de bouillie rose ou rougeâtre. Elles offrent alors , à la coupe, une multitude de petits vaisseaux sanguins qui se ramifient dans leur substance. Lorsque ce réseau vasculaire est fortement injecté, ces tumeurs paraissent d’un rouge brun, infiltrées de sang, et offrent quelquefois de petits caillots fibrineux dans leur épaisseur.
Parfois la substance corticale reste saine dans les intervalles qui séparent les masses cancéreuses ; d’autres fois non-seulement elle est plus injectée de sang que dans l’état normal, mais elle offre des traces d’inflammation non équivoques, des dépôts ou des nappes de pus (Arzas, PL. x1v1, fig. 2 et 3), ou bien encore de véritables foyers purulens au-dessous de la membrane fibreuse du rein (Arzas, PI. x, fig. 10).
Lorsque les petites masses cancéreuses sont peu nombreuses ou n’ont que le volume d’une noisette (ArLas, PI. xLv, fig. 2), le volume du rein peut n’être pas sensiblement augmenté, D'autres fois il acquiert des dimensions véritablement mon-
strueuses, par suite du dépôt ou de l’infiltratiou de la matière cancéreuse dans les substances corticale et tubuleuse (ATLAS, PI. xzv, fig. 1; PI. xzvi, fig. r ; PI. xLvir, fig. 1, et PI. xzvrur, fig. 1). Alors la surface du rein est surmontée d’un grand nombre de bosselures, dont le volume varie entre celui d’un grain de cassis et celui d’un gros œuf de poule : les unes sont d’un blanc rose; les autres d’un rouge foncé, et surmonlées d’un réseau vasculaire qui s’étend vers leur base et les parties voisines. La distribution des masses cancéreuses est en général fort irrégulière. Je les ai vues amoncelées sur le bord convexe d’un des reins; dans deux autres cas, à son extrémité supérieure, tandis que l’extrémité inférieure n’offrait pas de traces d’altération cancéreuse. Quelquefois, mais ce cas est rare, les masses cancéreuses font saillie au-dedans du bassinet, soit qu’elles aient pris naissance sur sa membrane interne ou dans l'épaisseur des parois de ce conduit (Arzas, PI. xLv1, fig. 3), soit qu’elles aient soulevé devant elle les parois du bassinet ou qu’elles en aient déterminé la destruction (Arzas, PI. xxx, fig. 10 ).
Lorsque les reins ont été entièrement envahis par la dégénérescence cancéreuse, devenus informes, bosselés, ils ne présentent plus aucune trace de leur organisation primitive, et ils offrent des différences d’aspect très remarquables (Arras, PI. xux, fig. 10; PL. x1v, fig. 1 ; PL. xzvi, fig. s; Pl. xLvIu, fig. : ; PI. xuix, fig. 2). Dans des masses cancéreuses ramollies, on trouve quelquefois de véritables cavernes, le plus ordinairement remplies, en partie, par une sorte de détritus formé de matière cancéreuse et de sang altéré, qui s'écoule avec l’urine dans le bassinet, par une ou plusieurs ouvertures accidentelles (Arzas, PL. xLv, fig. 6).
Le fongus hématode des reins (Arzas, PL. x11x, fig. ret 2) se rapproche, par ses caractères anatomiques, d’une autre altération plus rare, de l’apoplexie rénale, dans laquelle du sang ou de la fibrine est déposée dans les substances rénales. La nature cancéreuse du fongus hématode des reins est démontrée, non-seulement par l'existence d’uue petite quantité de matière cérébriforme, comme ensevelie dans des eaillots de fibrine al.
698 TISSUS HÉTÉROLOGUES.
térée, et par l'existence simultanée d’altérations cancéreuses et fongoïdes , dans plusieurs autres viscères, et même dans les os. D'ailleurs , la dégénérescence encéphaloïde des reins est quelquefois accompagnée de dépôts sanguins considérables, ou de caïllots de fibrine plus ou moins altérés, tout-à-fait analogues, au moins en apparence, à ceux qu’on observe dans le fongus hématode proprement dit (Azzas, PL. xzv, fig. 6).
Le fongus hémalode des reins se reconnaît à des masses bosselées d’un brun rougeâtre, quelquefois mélangé de teintes jaunes , et qui paraissent molles ou pâteuses sous la pression du doigt. À la coupe, on voit que les masses sont constituées par de la fibrine altérée, brunâtre ou jaunâtre en quelques points, que le doigt peut diviser ou écraser facilement, et qui est quelquefois tellement ramollie qu’elle ressemble à une sorte de bouillie.
Dans des cas où le rein avait été entièrement envahi par la dégénérescence cancéreuse, en disséquant attentivement l’altération, on a trouvé, dans des masses de matière cérébriforme, et plus rarement dans le voisinage de dépôts fibrineux, du tissu squirrheux, avec l’apparence qu’il offre si souvent dans le cancer des mamelles. Des bandes ou des stries irrégulières, d’un tissu blanc bleuâtre, résistant comme le lard ou le tissu cellulaire induré, traversaient les masses cancéreuses en différens sens.
Dans le cancer des reins, les tissus élémentaires de ces organes et leurs conduits excréteurs peuvent offrir des altérations non moins remarquables, On a vu les veines rénales, et même la veine-cave inférieure, distendues par du sang coagulé ou diversement altéré ( Arzas, PI. xewir, fig. x ; PI. xxax, fig. x et 3). En général, les dépôts fibrineux trouvés dans les veines ont une apparence qui se rapproche beaucoup de celle des dépôts fibrineux purs ou mélangés de matière cérébriforme qu’on observe en mème temps dans les reins.
Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques des reins participent souvent aux dégénérescences cancéreuses de ces organes (Arzas, PI. xLv, fig. 5 et 6). -
Les ganglions lymphatiques de la scissure transformés en
matière squirrheuse ou infiltrés de matière cérébriforme, sont quelquefois réunis en une seule masse mamelonnée, qui comprime plus ou moins le bassinet et l’origine de l’uretère (Arzas, PI. xzv, fig, à et 6).
Les enveloppes fibreuse et celluleuse des reins, malgré la distension que leur fait éprouver laugmentation du volume du rein, acquièrent quelquefois une épaisseur considérable, et souvent elles sont sillonnées par des vaisseaux fortement injectés et d’une plus grande dimension que dans l’état normal.
Les altérations cancéreuses du bassinet sont très rares. Je n'ai jamais vu ses membranes infiltrées de matière cancéreuse en nappe, à la manière des infiltrations tuberculeuses des mêmes parties (ATLAS, PL. xzir, fig. 3; PL. xziv, fig. 1). Mais, deux fois , j'ai vu des masses cancéreuses plus ou moins aplaties et d’une dimension assez considérable, implantées sur la membrane muqueuse du bassinet ou des calices (Arzas, PI. xzwi, fig. 3).
Je n’ai rencontré qu’un très petit nombre de fois dans les reins la dégénérescence tuberculeuse associée au cancer; j'ai vu plus souvent chez un même individu des tubercules dans les poumons et de la matière encéphaloïde dans les reins. Dans un cas de diathèse cancéreuse et mélanique ,'‘j’ai trouvé, dans la substance corticale des reins, de petits dépôts de mélanose et des noyaux cancéreux.
Les animaux, aussi bien que l’homme, peuvent offrir des affections cancéreuses dans les reins (AtLas, PL. xLvtit, fig. 3 et 4). Je les ai observées notamment chez le chien et le bœuf.
$ 915. Symptômes. — Le cancer des reins peut être latent. Dans ce cas, l’altération des reins n’a pas suffisamment augmenté le volume de ces organes, pour qu'ils forment dans la région lombaire une tumeur appréciable au toucher ou à la pression. À cet état, la dégénérescence cancéreuse n’est pas assez avancée pour déterminer, de temps à autre, une hémalurie plus ou moins considérable dans le bassinet ; et l’urine n’offre pas d’altération caractéristique. Quelques malades seulement se plaignent d’une douleur profonde, persistante, tantôt sourde , tantôt très aiguë et déchirante dans une des régions
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lombaires. Ce symptôme est commun, non-seulement à plusieurs affections des reins, mais encore à des lésions de la moelle épinière, de l'aorte , etc.
Le plus souvent au bout d’un certain temps, le rein , devenu cancéreux, augmente de volume, de manière à former une tumeur dure, solide, appréciable au toucher. Quelquefois cette tumeur dépasse à peine Je rebord des côtes; d’autres fois , elle occupe tout l’espace situé entre la dernière côte et le bord supérieur de l'os coxal. Cette tumeur peut présenter des mamelons appréciables au toucher.
Un autre symptôme du cancer des reins parvenu à un degré avancé, etsurtout du cancer du bassinet ou du cancer hématode, est la présence d’une certaine quantité de sang dans l’urine. Cette hématurie rénale, tantôt légère, tantôt considérable, a rarement lieu d’une manière continue, soit que l’hémorrhagie se suspende, soit qu’un caillot forme obstacle au passage de l'urine sanguinolente. Mais bientôt l’urine devient de nouveau rougeâtre comme de la lavure de chair ou d’un rouge de sang plus foncé. Souvent le sang se coagule dans l’uretère et prend une forme vermiculaire, ou bien, si une grande quantité de sang est descendue dans la vessie, ce fluide s’y concrète et l’expulsion en devient difficile et douloureuse. L’urine , qui surnage, est trouble ; la couleur en est foncée et l'odeur fétide, surtout dans les derniers temps de la maladie. En mème temps l'appétit diminue, il survient des flatuosités intestinales, quelquefois des nausées et même des vomissemens.
Dans le cancer des reins, il est rare d'observer la rétraction du testicule qui accompagne si souvent la pyélite calculeuse, lorsqu'il y a rétention d'urine à la suite de l’obstruction de l’uretère par un calcul.
La peau, surtout dans les derniers temps de la maladie, prend ordinairement une teinte jaune paille. L’amaigrissement fait des progrès malgré le régime le plus analeptique. L'état du pouls est variable; souvent il ’existe qu’une fièvre légère, les membres inférieurs s’œdématient, et parfois une kydropisie générale, suite de la cachexie cancéreuse et des hémaluries répélées, se déclare et présage la mort, Le développement de
l’œdème des parties inférieures peut être favorisé ou déterminé par la formation de caillots fibrineux ou cancéreux dans la veine-cave inférieure et dans les veines rénales et spermatiques.
A ces divers symptômes, il se joint souvent d’autres phénomènes morbides , dépendant soit de complications purement accidentelles, soit, ce qui est très ordinaire, de lésions cancéreuses du foie, de l'estomac, de lintestin, ou d’autres organes atteints par la diathèse cancéreuse. On aura une idée générale de ces complications et de leur expression symptomatique en consultant le; observations particulières, indiquées ou rapportées plus loin (Voyez : Historique).
$ 916. Causes. Le cancer des reins attaque de préférence le sexe masculin, l’âge mûr et la vieillesse. On l’a observé chez des individus qui jouissaient en apparence d’une bonne constitution. Quoique les jeunes gens en soient rarement affectés, ils n’en sont point exempts; le cancer hématode des reins a même été plusieurs fois observé chez les enfans.
Le cancer attaque plus fréquemment le rein droit que le rein gauche , par suite de la plus grande fréquence du cancer dans le foie que dans la rate. |
Les maladies des voies urinaires et en particulier leurs inflammations n’ont point d'influence manifeste sur la production du cancer dans les reins.
Le cancer des reins peut être consécutif au sarcocèle et à l’ablation d’un testicule cancéreux ; j'ai vu cette relation chez l’homme et chez le chien.
$ 917. Diagnostic. A l’état Zutent, c’est-à-dire lorsque l’altération cancéreuse du rein n’a point encore occasioné d’hématurie ni donné lieu au développement d’une tumeur dans une des régions lombaires , les douleurs déterminées par un cancer des reins peuvent être confondues avec des douleurs rhumatismales ou avec une névralgie Jombaire. L'apparition d’une hematurie chez un malade qui éprouve habituellement de semblables douleurs, sans avoir rendu antérieurement du säble où des graviers dans l’urine, sans avoir élé aiteint de rétention d'urine complète ou incomplète, devient significative si les
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douleurs existent dans les intervalles des hématuries comme pendant leur durée, et si elles se renouvellent sans causes appréciables.
Quant aux tumeurs renales cancéreuses , sans hématurie, elles ont été plus d’une fois l’occasion d'erreurs de diagnostic. On les a prises pour des abcès profonds aux lombes; pour des pyélites calculeuses avec distension du bassinet et des calices; pour une tumeur de l'ovaire, etc. Des tumeurs cancéreuses, appartenant au rein droit, ont été considérées comme des altérations du foie, surtout lorsqu’elles étaient, pour ainsi dire, soudées ayec cet organe, et l’erreur n’a cessé que lors de l’apparition d’un nouveau symptôme, une hématurie habituelle.
Parfois aussi on a confondu des tumeurs cancéreuses appartenant au rein gauche, avec des intumescences de la rate consécutives à des fièvres intermittentes ou produites par une dégénérescence de cet organe, Toutefois les tumeurs de la rate sont le plus souvent indolentes (les cas de coïncidence de péritonite splénique exceptés), et ne sont pointaccompagnées d’hématurie.
Enfin il peut arriver , mais ce cas est rare, que les ganglions lymphatiques de la scissure du rein et les ganglions lymphatiques prélombaires deviennent cancéreux, se tuméfient, se réunissent et s’agglomèrent de manière à former une tumeur considérable , mamelonnée et douloureuse qui simule une dégénérescence cancéreuse du rein. J'ai vu un cas dans lequel une semblable altération fut prise pour un cancer des reins, non-seulement pendant la vie, mais encore après la mort, L'erreur ne fut reconnue que par une dissection attentive de la tumeur : au-dessous d’une couche de tissu cellulaire induré, on trouva le rein déformé ; aplati, intimement uni à la masse cancéreuse, et complètement exempt de cancer.
$ 918. Pronostie et traitement. Le cancer des reins, qu’il soit simple ou compliqué de lésions cancéreuses d’autres organes, estun mal incurable. Toutefois on prolongera l’existence des malades en les plaçant dans des conditions hygiéniques favorables, par une nourriture succulente et par l’usage d’un vin généreux. Le ratanhia et les préparations ferrugineuses (limaille de fer, lactate et sous-carbonate de fer), employés
CANGER DES REINS, 683
sous diverses formes ralentiront quelque temps les progrès de la cachexie cancéreuse et de l’hydropisie qu'amènent inévitablement lès longues souffrances et les hématuries habituelles, inséparables de cette dégénérescence parvenue à son dernier terme.
On s’abstiendra d'émissions sanguines locales ou générales, même aux premiers indices de la maladie, hors les cas d’hématurie avec fièvre, de péritonite partielle et douloureuse autour de la tumeur formée par le rein dégénéré, On n’y aura même recours qu'après avoir inutilement essayé desbains et des topiques émolliens et narcotiques.
Quant aux douleurs occasionées par le passage de caillots fibrineux , soit de l’uretère dans la vessie, soit de la vessie à travers le canal de l’urèthre, elles ne cessent qu’après l’expulsion des caillots ou après le rétablissement du cours de l'urine qui peut être favorisé par une ingestion abondante de boissons rafraîchissantes, telle que l’eau de lin, l'eau minérale dé Gontrexeville, etc. IL est inutile d’ajonter que l’application de la glace aux lombes peut être utile, si le rein cancéreux fournit beaucoup de sang. L’accumulation des caillots dans la vessie ou l’occlusion de son col peut rendre le cathétérisme et des injections nécessaires.
Les cautères, les moxas, que plusieurs praticiens font appliquer à la peau des lombes dansles cas de dégénérescence cancéreuse des reins, sont des remèdes impuissans contre le mal local et contre la diathèse qui le produit.Pour mon compte, j’ai depuis long-temps renoncé à ces remèdes, plus nuisibles qu’utiles, qui fatiguent les malades , en nuisant quelquefois à leur sommeil, ou qui, en s’opposant à certaines attitudes, rendent le coucher ou les mouvemens du tronc plus pénibles et plus douloureux.
Les préparations de ciguë, trop vantées contre les affections cancéreuses, ont aussi de graves inconvéniens; elles nuisent, en pure perte, aux fonctions de l’estomac. Le principal remède, le seul vraiment utile, c’est l’opium. La longueur de la durée de la maladie oblige souvent à employer successivement la plupart des préparations opiacées les plus usitées, soit en layement, soit à l’aide de la méthode endermique.
684 TISSUS HÉTÉROLOGUES.
Enfin , il faut éloigner du malade Ja pensée d’un mal incurable , en lui faisant prendre des remèdes insignifians , dont l’action sera annoncée comme devant être très lente.
Historique et observations particulières.
$ 919. D’anciens auteurs ont mentionné, sous le 10m de squirrhe du rein, des altérations bien distinctes du véritable cancer. Sennert(1) caractérise ainsi le squirrhe des reins : « est autem squirrhkus renum, malum plerumque insanabile, quod hominem in cachexiam aut hydropem conjicere potest. » A un premier aperçu, il semblerait que Sennert a connu le squirrhe ou le cancer des reins, d’après la fréquence bien connue de l’hydropisie, à la suite de cette dégénérescence; mais Sennert ajoute: « Urina in squirrho renum redditur pauca, lenuis ri aquosa, » ce qui indique clairement, suivant moi, que ce ctièbre médecin appliquait la dénomination de squirrhe à l’inflammation chronique des reins et non à une dégénérescence squirrheuse, telle qu'on la comprend généralement aujourd’hui.
Chopart (2) traite du cancer des reins ; ais les observations qu’il rapporte ne sont pas réellement des cas de cancer. Dans la première, empruntée à Seger, il est dit qu’un des reins était très volumineux et rempli de pus, et que l’autre contenait un calcul. Dans l’autre, extraite de Th. Bonet, il s’agit d’un rein transformé en une espèce de poche; les deux malades avaient rendu des urines sanguinolertes et des caillots de sang.
Dans ces derniers temps, un assez grand nombre de cas de cette maladie ont été publiés dans les journaux de médecine. Le docteur C.-G. Carraud (3) a observé, à l'hospice de la Salpétrière , chez une femme de 58 ans, un cas de cancer du rein droit, qui avait été pris pour une maladie du foie. Le rein était
(1) Sennert. Opera, t. 1, lib. 3, part.z, sect. 1, cape 9. (2) Chopart, ouvrage cité , 1, r, page 132.
(3) Carraud (C.-G.). Dissert. sur la néphrite, in-4, Paris, 1813, page 21.
CANCER DES REINS (zistorique). 685.
transformé en une large tumeur encéphaloïde du volume de la tète d’un homme.
Béclard (1) a trouvé sur le cadavre d’un homme âgé de 50 ans un cancer du rein droit. La tumeur égalait le volume de la tête d’un enfant ; elle était formée par du tissu cérébriforme d’une couleur jaune , parsemé de petites cavités remplies de sang et de pus. Le foie présentait aussi une grande quantité de tubercules cancéreux.
M. Chomel (2) a rapporté un cas de cancer, observé chez un vieillard âgé de 60 ans, et qui avait paru prendre naissance à l’occasion d’un coup recu vers la région de la rate et de l’estomac; un état de langueur précéda de quelques mois l’apparition d’une tumeur, dont l'accroissement fut tel qu’elle envahissait une partie de l’abdomen. À l'ouverture du corps, on trouva que la tumeur était formée par une dégénérescence cancéreuse et tuberculeuse du rein. Ce cas est surtout remarquable, en ce que les autres viscères du thorax et de l’abdomen n'’offraient aucune lésion.
Le docteur Roques (3) a publié le cas d’un militaire, opéré d’un sarcocèle du testicule gauche, et qui mourut plus tard d’un cancer du rein gauche et du foie. Le rein , transformé en matière encéphaloïde, pesait plus de quatorze livres.
Le docteur Miriel (4) cite le fait suivant qui est des plus curieux: « Françoise Levelly, âgée de 35 ans, se présente à l’hôpital civil de Brest, le 6 avril 1809, pour être admise à faire ses couches. Cette femme se trompait. On ne prit point part à son erreur, et elle fut renvoyée dans une salle ordinaire, où elle mourut le lendemain. A l’ouverture du cadavre, on trouva une tumeur énorme qui avait déplacé et porté à gauche tous les intestins grêles, le cœcum et les portions ascendante et transverse du colon. Dirigé par l’uretère, qui se perdait au centre de cette
(x) Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, t. v, 1816, p. 114.
(2) Journal de méd. chir. et de pharmac:, 1814.— Bibl. méd., t, xzv,p. 81.
(3) Bulletin des sciences médicales, 1829, t. xvn, p. 133.
(4) Miriel (G.). Reflexions sommaires sur l'importance du diagnostic, juré, Paris 1810, page 15,
686 TISSUS HÉTÉAOLOGUES .
tumeur; dont te volume extraordinaire en avait imposé à cette femme, de manière à lui faire croire qu’elle était eneeiïrite , M: Duret, chirürgien en chef de la marine; au port de Brest, réconmüt qué c'était le rein droit. Sa forme était ovoïde, soft poids de six livres et demie, ét éétte masse informé s’étemdait depuis le piliér du ditphragme jasqué dans le bassin. Divisé par tranches minces, suivant sa longueur et sa largeur, il fut impossible de reconnaître la substance qui, daris Pétat sain, cortribue à la formation dû rein. Cet organé était déniataré, désorganisé , ét n’ôffrait qu’ine substéncé molle, blanche, ét qui avait, quant à la éonsistancé et à la Couleur, ane ressémblance pärfaité avéé là pulpe cérébrale. Enfin, sans la présence dé Püretèré, il ét été impossiblé dé réncontrer la moindré tricé du rein. |
M. le doctéttr Gintraé (r) à publié déux observations de caricer dés reins, avéc des rémärques imtéressantés sûr cétte maladie. L'une de ces observations est celle d’un Hommé de 54 ans; mort d’un cancer du rein gauche. Cet organe étaït transformé en ime masse de matière éncéphaloïde ; il ÿ avait des tubercules dans les poumons. L'autre est celle d’ani homme de 59 4û$, mort d’ün cancer du rein droit. Les mamelons étaient ramollis ét dégénérés en matièré éncéphaloïde ; il ÿ avait aussi dans le refn gauche plusieurs tubercules cancéreux. La capsulé surréräle était convérlié én une masse cancéreusé. La veiñe-caveé coriténait inférieurement un caillot pareil à la dégénérescence cancéreuse ramollie; la véîné azygos était rémplie dé matière encéphaloïde.
Dance (2) à vû ün viéillard de 78 an$ atteint d’un cancer de l'intestin , des gañiglions mésentériques et du foie. Les reins contenaient quatré ou cinq noyaux de matière encéphaloïdé, à l’état de crudité.
M. Renauldin (3) dit que, chez une femme, âgée de 65 ans, le
(1) Gintrac. Mémoires et observ. de méd,clmig. et d'art. pathol., page 109, Bordeaux, 1830. :
(2) Archives générales de médecine, t.xxY, page 45, 1931.
(3) Archives générales de médecine, 2 série, t, n, pag. 588, #83.
CANCER DES REINS (is{orique). 687
rein gauche, augmenté de volume par suite d’une dégénérescence cancéreuse; avait été pris pour une tumeur de la rate: Il y avait dans le ventricule gauche du cœur une tumeur can céreuse du volume d’une noix. |
Le docteur Norris (1)a vu, chez un homme de 59 ans, dont les glandes mésentériques étaient cancéreuses, le foie, le pancréas, les reins, le sternum, étc., 6ffrir des lésions carnicéreuses.
Le docteur Houssard (2) a observé un cas de cancer du rein droit et du foie chez une femme âgée de 28 ans.
M. Cruveilhier (3) a cité an cas de caricér du réin droit, dü foie ét des pournons.
M. Bouillaud (4) a observé, chez un hommie de 60 ans, àrte dégénérescence iuberculeuse et encéphaloïde du réin droit, qüi s’étendait de la fosse ilia que jusqu’au foie.
M. lé docteur Vallérand de Lafosse (5} a rapporté um éas de cantèer dû rein droit, observé chez un homme dé 50 ans. Lë rein était presque entièrement converti en tubercules cancé= réux, il y avait des tubercules dans les poumons.
M. Rostan (6) a observé un cas de cancer de l'estomac et At rein droit chez une femme, âgée de 64 ans.
Le docteur John Darwall (7) a rapporté sous le nom de physconie rénale dénx observations de tumeurs rénäles qui paraissent être des cas de cancer du rein, l’un obsérvé chez une viéillé femme et l’autre chez un jeune homme de 25 ans.
Un cas cité par M. Récaämier (8) paraît être aussi ur cäs dé dégénérescence cancéreuse du rein gauche. La malade était dé femme d’un âge avancé; les poumons contenaierit quelqüés tu berculés.
(1) Edinb. med. and surg: journal, vol. xvi, p. 562, 1820. (2) Bibl. méd., tom. 1x, page 350, 1818.
(3) Nouvelle. bibl.méd., t. tri, p. 373, 1829.
(4) Journ. compl. des sc. médi,t. xxxt, pag: r8, 1828.
(5) Nouvelle bibl, méds, t. vin, p. 49; Paris, 1825:
(6) Nouveau journ. de méd.,t.v1, p. 215, 1879.
(5) £dinb, med. and sure. journ.; t, #rx, pr 100, 1923. (8) Revue médicale, t, n, p.18, 1824.
688 TISSUS HÉTÉROLOGUES.
T..F.Rance(r)a rapporté le cas d’une petitefilled’unanetcinq mois, laquelle portait dans l’hypochondre gauche une tumeur. qui, au toucher, paraissait avoir le volume d’un œuf de poule. Six mois après, on découvrit une tumeur dans l’hypochondre droit. Puis il survint uue hématurie. Après la mort, on trouva à la place des reins deux tumeurs cancéreuses fongoïdes. On peut rapprocher de ce cas celui d’un enfant , âgé de 4 ans et mort d’un cancer hématode du rein droit, et dont l’observation a été publiée par M. Bennett (2); le rein pesait quatre livres environ, les autres organes étaient sains.
M. Velpeau (3) a publié plusieurs observations remarquables de diathèse cancéreuse, avec dépôt de matière encéphaloide dans les reins ou le bassinet.
Le docteur Sandwich 4) a observé un cas de cancer du rein droit chez une vieille femme qui avait été sujette à des coliques néphrétiques et à des pissemens de sang. Le rein droit pesait près de huit livres.
$ 920. Les cas de cancer des reins qu’on rencontre dans la pratique peuvent être classés dans trois catégories. La première comprend les cas de dépôts de matière encéphaloïde dans les reins, sans augmentation notable du volume de ces organes et sans hématurie ( cancer latent); la seconde, les cas de cancer du rein ou du bassinet, principalement caractérisés par des douleurs rénales et par une hématurie habituelle, sans augmentation notable du volume du rein (ces cas, quoique moins obscurs que les premiers, sont plus souvent soupçonnés que reconnus pendant la vie); enfin, une troisième catégorie se compose des cas de cancer, annoncés par une tumeur ré— nale , dure, facilement appréciable au toucher et par une hématurie habituelle.
(1) Fongus hématode des reins (Bibl. méd., t. xLvIT, pag. 124, 1815).
(2) London med. Gazette,t, vtx, p. 182, 183r.
(3) Revue méd.. t, 1v, p, 219, 1826,—Ibid., t., p.77, 1826.—-1bid., t.1v, pe 217, 1826, ù
(4 Case of fungus hæmatodes of the kidney (Edinb, med, andsurg.journ., vol. xvr, p.381, 1820,
CANCER DES REINS (état latent),. 689
Les observations suivantes m'ont paru propres à remplir quelques lacunes dans l’histoire générale du cancer des reins. Les observations 1, 11, II et IV montrent comment la péritonite, le cancer de l'estomac ou de l'intestin peuvent masquer l'expression symptomatique du cancer des reins. Les observations 1, 11, ui, etc., sont des exemples de cancer £atent des reins et de diathèse cancéreuse. L'observation 1x est un exemple fort extraordinaire de cancer du rein droit, s’ouvrant dans le duodénum. L'observation x1 est un exemple des cas de cancer des reins qu'il est facile de reconnaître pendant la vie. Enfin, les observations It, 1v, XI, etc., sont propres à donner une idée générale des kydropisies consécutives à la dégénérescence cancéreuse des reins.
$ 921. Première série. — M. le docteur Aubé m’a remis le rein d’une femme morte d’une péritonite à l’hôpital Beaujon. Cette femme était entrée à l’hôpital quelques jours seulement avant sa mort. Elle y avait été admise pour y faire ses cou ches. Le travail avait été très laborieux ; la version avait été nécessaire etavaitoffert beaucoup de difficultés. Il en résulta une “métro-péritonite à laquelle cette femme succomba trois ou quatre jours après sa délivrance. À l’autopsie du corps les recherches furent principalement dirigées vers l’utérus: il existait une péritonite générale ; épanchement de sérosité purulente, accompagné d’adhérences récentes des diverses parties de l'intestin. L’utérus, double du volume de la tête d’un fœtus à terme, présentait intérieurement une exsudation purulente. Les veines utérines et celles du bassin contenaient du pus. Rien de re-
marquable dans les autres organes, si ce n’est à la surface d’un des reins, dans la substance corticale duquel existait une petite masse de cancer encéphaloïde de la grosseur d’une noix environ; ce rein de forme et de volume ordinaires, généralement peu coloré, présentait, vers le milieu de son bord convexe, un tubercule cancéreux de la grosseur d’une petite noix , faisant un peu saillie à l’extérieur et s’enfonçant de deux lignes environ dans la substance corticale. Au - dessus de cette tumeur, Ja membrane du rein offrait un lacis de petits vaisseaux, A la coupe, la substance de la tumeur était uniformément blan-
IIL, 44
690 CANCER DES REINS (é/at latent).
châtre, peu consistante et pouvait s’écraser sous le doigt.
Ecrasée sous le doigt, cette substance prend une teinte un peu rougeâtre et ressemble à la substance cérébrale ramollie; près de cette tumeur, on trouve un grain cancéreux gros comme la tête d’une épingle. La substance rénale, voisine de ces dépôts, ne paraît pas altérée.
il n'y avait rien de semblable dans l’autre rein , ni dans aucun organe. Ce rein offrait à sa surface une petite bosselure, mais le tissu n’en était nullement altéré.
Chez une autre femme morte de péritonite puerpérale, l’altération cancéreuse était aussi à l’état rudimentaire. Un des reins, pesant 3 onces 3 gros 1/2, présentait à sa surface quelques rougeurs et un certain nombre de petits grains blancs solides. Dans un des cônes, très près de son extrémité, il y ayait une tumeur arrondie, grosse comme une noisette, blanchâtre, un peu molle et vasculaire , ressemblant beaucoup à certains tubercules cancéreux du foie. Les calices et le bassinet étaient injectés ; les cônes étaient d’un rouge assez foncé.
Os, I. — Cancer du rein à l’état rudimentaire; cancer du foie et de l'estomac. — Péritonite. — Douleurs hépatiques et douleurs rénales; hydropisie.
Fontaine (Auguste), né.à Paris, orfèvre, d’une constitution lymphatique, né de parens sains, n’avait eu aucune aladie jusqu'à l’âge de 14 anss à cette époque il fut atteint de la petitevérole, et depuis il dit n’avoir éprouvé que des indispositions passagères.
Depuis un an ila.senti des douleurs vagues dans le dos, à la Partie antérieure dela poitrine, à la région de l'estomac, surtout après le repas, avec des vents qui lors de leur sortie donnaient une Secousse à la région-épigastrique.Depuis quatre mois les flatuosités sont devenues plus fréquentes, avec douleurs laneinantes à la poitrine, sans toux, ni crachats. Douléurs de reins par intervalles, Tous ces symptômes ont augmenté depuis cinq semaines; la face est bouffe ; les jambes sont tuméfiées.
Le 15 septembre, joues flasques, jambes œdématiées, surtout
CANCER DES REINS (éfat latent). Gor
le soir; depuis cinq jours douleurs au mollet gauche, dégoût pour le pain et le vin, douleurs à la région épigastrique, qui est très sensible à la moindre pression ; douleurs à la poitrine et au dos surtout dans la région du foie; la surface du lobe gauche de cet organe est comme brunie. Les douleurs sont lancinantes; assoupissement presque continuel ; douleurs à la région des reins; urines en apparence naturelles, et peu acides ( Eau de Seltz ; trois tasses de lait, deux bouillons).
Les jours suivans , la douleur au foie est plus continue, le ventre devient même généralement douloureux, sans hoquet, ni Vomissemens. Mort le 14, à quatre heures du matin:
Autopsie du cadavre. Le cerveau mou; sérosité dans les ventricules ; injection de la pie-mère. | |
Poitrine. Lelarynx contient beaucoup de mucus; adhérences au sommet des deux poumons, qui sont froncés, parsemés de petites cavernes et infiltrés de tubercules. Engouement de la partie postérieure des deux poumons ; sérosité sanguinolente dans le péricarde.
Abdomen. L’estomac adhère à la face inférieure du lobe moyen du foie. Cet organe, plus volumineux que dans l’état sain, est parsemé d’un grand nombre de tumeurs cancéreuses, encéphaloïdes, irrégulièrement arrondies , à divers degrés de volume et de consistance. Le tissu conligu à ces tumeurs est d’un rouge foncé; la rate est molle ; dans le petit bassin il y a beaucoup de Had pseudo-membraneux, résultant d’une péritonite récente. Le péritoine contenait environ un litre de liquide rougeâtre, d’odeur fétide ; le pylore et une partie du bas-fond de l'estomac étaient cancéreux. Depuis le duodénum jusqu’au cœcum teinte verte foncée, uniforme, de l'intestin. Amas de matière fécale dans un grand tiers du gros intestin.
Les reins, légèrement augmentés de volume, sont infiltrés de petits noyaux de matière encéphaloïde. : Les uretères et la vessie étaient sains.
692 CANCER DES REINS (é/at latent).
LS
Ozs. IT. — Cancer de l’estomac, et du foie; petits dépôts cancéreux dans la substance corticale des deux reins, non sensiblement augmentés de volnme ; urines acides sans altération notable.
J.-B. Giroux, portier, entra, le 1°* avril 1836, à l’hôpital de Ja Charité. Cet homme, âgé de 42 ans, d’une haute stature et d’un tempérament nerveux , s'était toujours assez bien porté, lorsqu'il y a trois à quatre mois il éprouva, à la suite de chagrins, quelques douleurs du côté de l’estomac et qui se faisaient sentir pendant la digestion; il n’en continua pas moins à travailler. À ces douleurs se joignirent des vomissemens quelquefois verdâtres, quelquefois noirâtres, et une perte de force, avec amaigrissement notable.
Teinte jaune-païlle légère, décubitus sur le dos, faiblesse générale prononcée ; le malade se plaint quand il lui faut exécuter quelques mouvemens dans son lit; la voix est éteinte. Au bas de l’épigastre on sent une tumeur du volume du poing, inégale, résistante, un peu douloureuse à la pression, qui fait corps avec l’estomac et surtout avec la région pylorique, et se termine vers le foie sans lui adhérer. Douleur à l’épigastre, principalement dans la tumeur; douleur obtuse et continue avec quelques exacerbations; perte complète d’appétit; vomissemens souvent répétés de matière noirâtre, semblable parfois à de la suie ou à des morceaux de charbon tenus en suspension dans l’eau. Ces vomissemens ne se répètent pas plus de trois à quatre fois par jour, quand G... ne boit pas; mais comme il est tourmenté d’une soif vive, il ne peut résister à ce besoin ; alors, il survient des vomissemens une demi-heure environ après l’ingestion du liquide. Tantôt il y a constipation, d’autres fois dévoiement, c’est-à-dire trois ou quatre selles liquides etnoirâtres dans les vingt-quatre heures. Langue recouverte d’un enduit jaunâtre , épais à la base, rosée à la pointe et sur les côtés; inappétence complète ; quelquefois des hoquets; urines très foncées en couleur, d’une odeur nauséabonde , et acides (on les avaient trouvées alcalines un matin, mais elles avaient été rendues dans uneurinoire sale); pouls faible déprimé, (60 pulsations par minute) ; assoupissement (applications emol-
CANCER DES REINS (état latent). 693
lientes; eau de Sellz); un peu de soulagement; mort le 10 mai.
Autopsie du cadavre. L’estomac a éprouvé une si forte distension qu’il descend jusqu’au niveau des crêtes iliaques; les parois en semblent saines et de mème épaisseur dans les deux tiers supérieurs. À partir de ce point jusqu'à trois pouces audessus de la valvule pylorique, la membrane muqueuse de ee viscère est d’un rouge-brun et se déchire assez facilement ; toute la surface de cette membrane est salie par des mucosités brunûâtres.
Dans la région pylorique, l’estomac présente jusqu’à sa terminaison la désorganisation cancéreuse à un degré très avancé. À la coupe, on aperçoit un tissu blanc-grisâtre, lardacé, dont l’épaisseur est depuis une jusqu’à trois et quatre lignes. Des couches d’aspects divers correspondent aux membranes de l’estomac ; on distingue surtout la couche musculeuse hypertrophiée.
La membrane muqueuse brunâtre, mamelonnée, ulcérée dans quelques poinis , présente çà et là des fongosités et des excroissances considérables. Dans certains points, elle est endurcie; dans d’autres, elle a l'aspect d’une bouillie lie de vin.
La dégénérescence cancéreuse est d'autant plus avancée ; qu’on se rapproche davantage de l’orifice pylorique; la valvule pylorique est en partie détruite.
La péritoine et surtout l’épiploon gastro-colique , offrent plusieurs masses ou tumeurs encéphaloïdes à un état plus ou moins avancé. Le reste du tube digestif est notablement injecté et rempli de la matière noirâtre que vomissait le malade.
Le foie contient dans son épaisseur plusieurs masses cancéreuses du volume d’une lentille jusqu’à celui d’une noix, dures, d’un tissu blanchätre, composées de petits lobes, comme mamelonnées , et qu’on peut énucléer facilement.
Vers la face supérieure du rein droit et sur son bord convexe, on observe une petite masse cancéreuse du volume d’un pois; cette petite masse cancéreuse est plus dense et moins grenue que celles du foie; le cœur est sain. Grains cancéreux dans le rein gauche,
694 CANCER DES REINS (cat latent).
Quelques adhérences anciennes dans la poitrine; un peu d’engouement à la base des poumons.
Tête: Gerveau sain.
Os: III. + Cancer ulcéré du cœcum; cancer des reins; hydropisie géné= rale; tubercules pulmonaires.
Un vieillard qui portait une tumeur dans la région du cœ-
cum, fut admis dans mon service à l’hôpital de la Charité,
Il offrait une apparence cachectique avec œdème et diarrhée colliquative, et mourut peu de temps après son admission à l'hôpital. L’autopsie du cadavre fut pratiquée 24 heures après la mort.
Etat exterieur. Face et membres extrèmement maigres; peau d’un jaune paille; membres inférieurs infiltrés de sérosité; ventre un peu ballonné.
Téte. Les enveloppes du cerveau sont infiltrées de beaucoup dé sérosité ; la substance cérébrale a peu de consistance.
Poitrine, Point d’épanchement dans les plèvres. Le poumon droit est un peu œdémateux à sa partie postérieure ; dans le lobe supérieur du poumon gauche existe une masse dure, du volume d’un œuf de poule, qui, incisée, est constituée par un amas de tubercules; le tissu pulmonaire intermédiaire à ces masses est dur, gris, et crie sous le scalpel.
Le cœur ne présente aucune altération. Le péritoine contient environ un litre de sérosité roussâtre. L’estomac ne présente rien à noter. Dans la moitié inférieure de l'intestin grêle, on voit, de distance en distance, à travers le péritoine, dés taches blanchâtres. L’'intestin ouvert présente une teinte ardoisée et
de petites placés rouges. Sous la membrane muqueuse de Viléon; on remarque de petits dépôts de tissu encéphaloïde blanchôtres, assez durs, du volume d’une lentille ; dans l’intérieur du cœcum , il y a plusieurs ulcérations ; la valyule cœcale est presque détruite, Les tuniques du cœcum ont beaucoup augmenté d'épaisseur ; en quelques points, elles ont cinq à six lignes.
Le colon offre plusieursulcérations irrégulières, et, en quel-
CANCER DES REINS (éfat latent). 695
ques points, de la rougeur , avec un peu de boursouflement de la membrane muqueuse. La rate et le foie ônt leur volume et leur consistance ordinaires, mais il y a dans le foie quelques points durs, blanchâtres, du volume d’une petite noix (tissu encéphaloïde). Ces masses, au nombre de sept à huit, ne sont pas enkystées, et autour d'elles la substance corticale est un peu injectée.
Les reins, de volume et de consistance ordinaires, présentent , comme le foie, de petites masses de matière encéphaloïde du volume d’une noisette, au nombre de cinq ou six dans chaque rein; elles sont situées dans la substance corticale et font un peu de saillie à l’extérieur du rein. Une injection fine, poussée par la veine rénale, a très bien pénétré dans la substance du rein et même au centre des noyaux de substance encéphaloïde.
Les uretères, la vessie et l’urèthre, sains.
Ogs. IV. — Noyau cancéreux dans le rein droit; anémie et atrophie dn rein gauche; altération cancéreuse des ganglions du col et del’abdomen, cancer de l’estomac, du foie, etc., avec hydropisie ascite, œdème du tronc et des membres inférieurs.
Joséphine Legrand entra à l’hôpital de la Charité, pour s’y faire soigner d’une cachexie cancéreuse à laquelle lle succomba le 6 avril 1831. On fit l’autopsie du corps vingt-sept heures après la mort.
Etat extérieur. Ventre distendu par des gaz; infiltration des muscles et du tissu cellulaire des membres inférieurs et du dos.
Abdomen. La cavité péritonéale contient deux pintes environ de sérosité verdâtre. En écartant les circonvolutions intestinales, on sent au-dessous du mésentère une masse volumineuse, dure, située de chaque côté de la ligne médiané. Cette masse est formée par des glandes cancéreuses énormes. L’estomae adhère en avant au bord tranchant du lobe moyen du foie ; en arrière, à la masse cancéreuse dont il vient d’être parlé, Le canal hépatique, de la grosseur d’une très grosse plume d'oie, et le canal cholédoque sont placés au-devant de cette masse
696 CANCER DES REINS (état latent).
cancéreuse; la veine-porte est aplatie et vide de sang; la petite courbure de l’estomac et la fin de l’œsophage sont occupées par une masse cancéreuse, bosselée , inégale, ramollie en plusieurs points, assez consistante en d’autres ; la membrane musculeuse est d’un blanc bleuâtre et hypertrophiée.
À la surface du foie et dans son épaisseur existent de nombreux noyaux de matière cérébriforme, à l’état de crudité. Plusieurs de ces noyaux sont comme renfermés dans une membrane, eton en fait aisément l’énucléation. Dans d’autres points, cette matière est infiltrée dans le tissu de l’organe. Pancréas sain , quoiqu'en contact ayec une masse cancéreuse.
Le duodénum est placé au-dessous de la tumeur, qu'il entoure en quelque sorte de manière à n’être point comprimé. L’uretère gauche est accolé à cette masse.
Les veines rénales contiennent du sang liquide; les reins sont petits; la substance corticale est pâle. Il y a de la graisse en assez grande abondance autour du bassinet du rein gauche ; le rein droit, moins pâle que le gauche, présente un noyau de matière encéphaloïde.La masse cancéreuse prélombaire, blanche et dure, comprend dans son épaisseur l’aorte et les branches qu’elle fournit jusqu’à sa bifurcation. A partir de la mésentérique supérieure , le calibre de l'artère est diminué.
La veine-cave inférieure, située en dehors de la masse, n’a point diminué de calibre, bien qu’elle soit entourée de prolongemens de matière cancéreuse. }
Poitrine. Un peu de sérosité dans le péricarde; hypertrophie concentrique du ventricule gauche. La partie postérieure des poumons est engouée; un peu d'injection dans l’iléon, et plus bas quelques ulcérations ou érosions superficielles de la membrane muqueuse; plusieurs ulcérations dans le colon.
À la partie latérale gauche du cou existe, au-dessousde la peau, du peaucier, des muscles sterno-mastoïdien et thyroïdien et omoplato-hyoïdien , une tumeur du volume du poiug du sujet. Cette tumeur s'enfonce en arrière de la clavicule et refoule un peu le sommet du poumon en faisant une légère saillie dans la cavité thoracique. Cette tumeur, formée de tissu squirrheux lardacé, criant sous le scalpel, est étrangère au corps thyroïde,
CANCER DES REINS (état latent). 697
atrophié par la compression qu’elle exerce sur lui. L’œsophage dans le point correspondant présente une arborisation vasculaire des plus considérables.
Tête. Un peu de sang liquide dans le sinus longitudinal supérieur ; les ventricules latéraux contiennent une cuillerée à bouche de sérosité transparente; le cerveau et Le cervelet sont un peu mous ; la moelle épinière est saine dans toute son étendue.
Ors. V. — Dégénérescence cancéreuse et tuberculeuse des reins chez une femme âgée, dont le cerveau et les poumons offraient des altérations de même nature.
Darand, marchande des quatre saisons, âgée de 59 ans, atteinte d'hémiplégie depuis quelques mois, entra à l'hôpital de la Charité, le 5 septembre 1838.
Regardée comme infirme et incurable, elle fut peu observée ; on ne s’occupait d'elle que pour la faire passer à la Salpétrière, lorsqu’elle fut prise de. tous les symptômes d’une attaque d’apoplexie, et mourut au bout de quelques heures, le 26 septembre 1838.
Autopsie du cadavre. — Téte. La dure-mère présente à sa surface interne, un peu en arrière du point correspondant à la fontanelle postérieure, une petite masse irrégulière de tissu blanchätre , granuleux, assez dure, et du volume d’une noisette. Cette tumeur a l’aspect et la consistance du tissu squirrheux ; elle adhère intimement à la dure-mère.
Les circonvolutions de l’hémisphère gauche du cerveau et les anfractuosités qui les séparent sont peu apparentes. En incisant la partie postérieure de cet hémisphère, à trois lignes de profondeur, on découvre une cavité accidentelle de deux pouces de diamètre d’avant en arrière et de quinze lignes de diamètre transverse, cavité remplie d’un liquide jaunûâtre, épais, dans lequel nagent des flocons et des détritus de matière encéphaloïde, de petits grains blancs ou jaunâtres d’une consistance cancéreuse. Les parois de cette cavité, tapissées par une couche de cette même matière, ne ressemblent pas aux parois jaunâtres des cavités consécutives aux hémorrhagies cérébrales. Dans l’épaisseur du lobe postérieur de l’hé-
698 CANCER DES REINS (é{at latent).
misphère droit, il y a une cavité semblable, mais un peu plus petite.
Poîtrine. Les deux poumons sont farcis, surtout à leur partie postérieure et au niveau des grosses bronches d’une innombrable quantité de petites masses d’une matière blanche jaunâtre, traversée de stries noirâtres. Le volume de ces petites masses varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf de pigeon. À la coupe, on voit qu’elles sont formées de grumeaux de matière tuberculeuse à l’état de crudité et de matière encéphaloïde; dans les intervalles de ces masses, le tissu pulmonaire contient quelques granulations grises. Outre ces diverses lésions, on rencontre dans le poumon droit plusieurs foyers circonscrits , pleins d’un pus crémeux. L’un de ces abcès, du volume d’un œuf, est situé à la partie postérieure du lobe supérieur du poumon droit ; la base de ce poumon offre une hépatisation grise.
Abdomen. Le parenchyme du foie ne contient que trois ou quatre petités masses de tissu encéphaloïde; une tumeur de même nature fait saillie à l'extrémité supérieure de la rate, au-dessous de sa membrane propre. Le tube digestif et le pancréas sont sains.
Le rein droit, d’un volume normal, a une densité considérable; la substance corticale est infiltrée dans toute son étendue, etjusque dans les intervalles des tubes, d’une matière jaune d’une dureté squirrheuse. La substance tubuleuse ne présente d’autre altération qu’une diminution notable de volume et une augmentation de densité.
Le rein gauche, du volume du précédent, et d’une moindre consistance, offre la même altération que le droit dans l’étendue d’un pouce carré seulement, où la substance corticale et deux cônes sont envahis par de la matière tuberculeuse et de la matière cancéreuse. Ces matières infiltrées forment plusieurs petites saillies d’un blanc rose au-dessous de la capsule propre du rein. |
Les bassinets, les uretères et la vessie sont sains. L’urine ne contenait point de sang.
La matrice et les ovaires sont sains.
CANCER DES REINS (éfaé latent). 699,
6 922. L'observation suivante est remarquable en ce qu'elle offre un exemple peut-être unique de cancer de la membrane muqueuse de la vessie, des uretères et du bassinet sans lésion cancéreuse des reins.
Os. VI. — Cancer de la vessie, des uretères, des bassinets, du foie; vice de situation très remarquable du colon.
Schouard (Marie) âgée de 58 ans, mourut dans le service de Lerminier, après avoir été attaquée de douleurs abdominales et de plusieurs hématuries. L’autopsie du cadavre fut. faite trente heures après la mort.
Tête et rachis. Sinus longitudinal supérieur contenant des . concrétions fibrineusesjaunâtres.
Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien était infiltré de sérosité: Teinte jaune de la face interne de la dure-mère ; adhérence de l'arachnoïde cérébrale des hémisphères avec celle qui couvre la face interne de la dure-mère ; veines cérébrales supérieures contenant des caillots fibrineux jaunâtres; ventricules latéraux pleins de sérosité ; bonne consistance des substances cérébrales. À la face interne de l’arachnoïde cränienne; petites granulations blanches, de la grosseur d’une tète d’épingle, Moëelle épinière ferme et saine.
Poitrine. Poumons engoués et infiltrés de sang. Teïnte Yiolacée de la trachée et des bronches.
Abdomen. Deux pintes et demie de sérosité jaunâtre et trouble dans la cavité du péritoine. Foie très volumineux, s’étendant transversalement d’un hypochondre à l’autre, et de haut en bas, à droite jusqu’à la fosse iliaque, sur la ligne médiane jusqu’au nombril, et à gauche jusqu’au bord latéral des fausses côtes. Le colon était logé dans une dépression de la face supérieure du grand lobe du foie. Le foie pesait huit livres et demie. ;
Des noyaux cancéreux, variant depuis le volume d’une noisette jusqu’à celui d’un gros œuf de perdrix, tellement nombreux qu’il était impossible de les compter, étaient déposés dans le foie. Plusieurs présentaient à leur centre une disposition vasculaire très marquée ou semblaient pénétrés de sang, tandis que leur circonférence avait une blancheur Jaiteuse. Sous la mem
700 CANCER DES REINS (fumeur rénale).
brane propre du foie et au pourtour de plusieurs noyaux cancéreux, il y avait une injection vasculaire très marquée. La rate, l’estomac et l'intestin étaient sains; il y avait dans le mé-sentère quelques ganglions lymphatiques cancéreux, d’un vo— lume considérable.
La substance des reins était saine; mais à la face interne de la membrane du bassinet on voyait de petites tumeurs pédiculées évidemment formées d’un tissu fibreux, infiltré de matière encéphaloïde. Semblable altération existait dans les uretères. Une masse cancéreuse , formée par l’agglomération de petites tumeurs analogues aux précédentes, arrondies, incrustées de concrétions calculeuses, occupait le bas-fond de la vessie.
$ 923. Deuxieme sertie. J’ai rapproché les uns des autres, dans cette seconde série, des cas de cancer des reins, avec tumeur renale, sans manifestation d’hématurie ; cas dans lesquels le diagnostic était rendu plus difficile encore par d’autres affections , soit du cerveau, soit du foie ou des poumons, ou du péritoine, etc.
Oss. VII. — Paralysie de la sensibilité et de la motilité dans le bras et la jambe du côté droit; déviation de la langue, à droïte; écoulement involontaire des urines et des matières fécales; tumeur du foie ; tumeur formée par le rein droit; douleurs abdominales, — Ramollissement non inflammatoire de l’hémisphère gauche du cerveau; cancer du foie; des reins, d’une capsule surrénale, du tissu cellulaire et des ganglions du mésentère.
Auturbon, Louise, infirmière, âgée de 5o ans, d’un tempérament sec et nerveux, ayant eu une maladie grave du basventre il y a deux ans, habituellement triste et mélancolique, sans que des dérangemens de santé l’eussent forcée d’interrompre souvent ses occupations , était assez mal réglée depuis deux ans (âge critique). Cette femme a eu la grippe; et depuis ce temps elle a toujours conservé du malaise. Une recrudescence de ses douleurs abdominales , survenue il y a onze jours, a paru nécessiter une saignée. |
Le 29 mars 1837, malaise, frisson, anxiété générale. Dans la journée, A... a de la peine à parler et à remuer le bras et la
ou
CANCER DES REINS (fumeur ténale). 701
jambe (nouvelle saignée ) ; le 30 et le 51, aggravation du mal.
Le 1“ avril , déviation de la commissure gauche, écoulement de la salive; langue fortement déviée à droite; paralysie incomplète du bras et de la jambe droite; douleur vive dans toute la partie antérieure de la tête; diminution de la sensibilité dans le bras et la jambe paralysée; la vue, le goût, l’ouie, l’odorat ne paraissent pas atteints; les pupilles sont égales, mais un peu dilatées.
Depuis long-temps il existe dans l’épigastre et l’hypochondre droit des douleurs vives. À droite on sent, au niveau de l’ombilic, une tumeur arrondie, marronnée, dure, qui paraît continue au foie et qui l’accompagne dans les mouvemens d'inspiration. Cette partie est un peu douloureuse à la pression ; il n’y a jamais eu d’ictère; le ventre est libre, sans constipation ni diarrhée; le pouls donne 76 pulsations par minute; la respiration est libre; les urines paraissent naturelles et rougissent le papier de tournesol (8 onces de sang par des ventouses appliquées aux apophyses mastoïdes; 6 grains de poudre d’arnica;eau de Sedlitz). |
Le 2 avril, persistance des symptômes sans augmentation ni diminution notables.
Le 3, paralysie complète de la motilité et de la sensibilité du côté gauche, sans contracture; la malade ne peut parler ni même ouvrir la bouche; 60 pulsations par minute (vesicatoires aux jambes ; eau de Sedlitz ).
Le 4, écoulement involontaire des urines qui ne contiennent point de sang (deux bouteilles d'eau de Sedlitz).
Le 5, persistance de la constipation (huile de croton tiglium, une goutte).
Le 6, plusieurs selles et urines involontaires ; mort le 7 au matin. La respiration n’avait commencé à s’embarrasser que dans la soirée.
Autopsie du cadavre le 8 avril, vingt-quatre heures après la mort. — Etat extérieur. Embonpoint médiocre, cicatrices à la partie antérieure et moyenne des deux jambes.
Téte. La dure-mère n’est pas injectée; le feuillet viscéral de l’arachnoïde est soulevé par une assez grande quantité de sé-
902 CANCER DES REINS ({/meur rénale).
rosité à la partie supérieure du lobe postérieur de chaque hémisphère; cette membrane elle-même offre un aspect laiteux et quelques granulations sur la partie latérale des lobes moyen et postérieur de l'hémisphère gauche; la substance du cerveau est notablement ramollie et jaunâtre. Le ramollissement est tel, qu’un léger filet d’eau détache avecla plus grande facilité la substance cérébrale, qui est presque diffluente.Ce ramollissement pénètre à la profondeur d’environ un pouce. Dans les autres points, la consistance du cerveau est assez ferme ; le cervelet, la moelle allongée, la protubérance annulaire n'ont présenté aucune altération.
Poîtrine. Splénisation du lobe inférieur du poumon droit; bronches saïnes ; poumon gauche un peu engoué; cœur sain,
Abdomen. Tumeur squirrheuse de la grosseur d’une noix à la surface convexe du foie près de son bord antérieur. Une semblable tumeur près de la vésicule.
Quelques petits noyaux cancéreux à la surface de Ia rate. Une masse squirrheuse de la grosseur de celle du foie, fait saillie à la face postérieure et près de l'extrémité supérieure du rein gauche. Plusieurs autres masses, plus petites, existent aussi sur la face antérieure des reins. La substance corticale est granulée ; la portion de substance corticale qui sépare Les cônes tubuleux, a la même apparence; la partie supérieure des cônes est peu distincte de la subtance corticale.
Augmentation considérable du volume du rein droit, dont la surface est bosselée. Ces bosselures sont formées par des tumeurs dures, blanches, squirrheuses qui envahissent les deux substances, mais surtout la substance corticale. La surface interne du bassinet est pâle ; elle offre, près de la partie inférieure, un grand nombre de granulations squirrheuses, de la grosseur d’une tête d’épingle, isolées ou confluentes, et qui sont placées près de l’origine de l’uretère.
La capsule surrénale correspondante est tuméfiée , Cancéreuse. Les uretères et les vaisseaux rénaux sont sains ; la vessie est petite. |
Le tissu cellulaire du mésentère, celui de la face antérieure de la colonne vertébrale, les ganglions lymphatiques de la
CANCER DES RFINS ({umeur rénale). 709 même région sont convertis en unê masse cancéreuse ; homogène. L’estomac et l’intestin, sains.
Ons. VIIE. — Cancer des reins, du poumon, du cœur, du foie et des gan-
glions mésentériques abdominaux; tumeur formée par le rein droit;
inflammation chronique du péritoine et de sés dépendances. 1 E L
J’ai fait avec M. le docteur Danyau fils, l’ouverture du cadavre d’un homme mort après avoir présenté des symptômes de péritonite, et chez lequel nous trouvâmes le rein droit converti en une énorme tumeur cancéreuse, qui n’avait point été soupçonnée pendant la vie. |
Le cerveau ne présentait rien de remarquable.
Thorax. Dans les cavités du cœur, il y avait une quantité considérable de fibrine décolorée qui s’étendait dans l'aorte sous la forme d’un cordon long de plus d’un pied; la fibrine avait sa fermeté et son élasticité naturelles et ne contenait aucune matière hétérogène. Dans la cloison inter-ventriculaire et dans la partie qui se continue avec la face antérieure du cœur, il y avait une petite masse grisâtre et dure , comme lardacée, de la grosseur d’une noisette. L’aorte et la veine-caye étaient saines. Le poumon droit présentait extérieurement des plaques blanches, arrondies, recouvertes par la plèvre et qui correspondaient à des masses de matière cancéreuse. Le tissu pulmonaire qui entourait ces masses, était parfaitement sain. Le poumon gauche n’en contenait pas.
Abdomen. À l’ouverture du bas-ventre il s’écoula un liqui de trouble, et l'intestin, réuni en une seule masse par de fausses membranes , anciennes , grisâtres , épaisses et fermes, ne pouvait pas être déplissé. Le grand épiploon, très épais, ramassé en forme d’une bride transversale de trois doigts à-peuprès de largeur, placée immédiatement au-dessous la grande courbure de l’estomac, de couleur grisâtre ayec quelques marbrures sanguines, présentait à la section une matière d’aspect et de consistance lardacée, au milieu de laquelle on voyait, par places, une autre matière d’un jaune mat qui était évidemment de la graisse, Le péritoine des parois du
70/4 CANCER DES REINS (fumeur rénale).
ventre présentait un très grand nombre de petites tumeurs arrondies, très dures, formées de la même matière que celles de l'épiploon. Dans le gros intestin, il n’y avait de rougeurs que dans le cœcum. La masse intestinale coupée en travers, présentait un aspect extraordinaire (même dans les péritonites) : les parois intestinales étaient, comme des tuyaux soudés ensemble. On voyait quelques rougeurs dans le grand cul-desac de l'estomac. Les ganglions lymphatiques étaient volumineux et cancéreux.
Dans le côté droit du ventre, il y avait une énorme tumeur, bosselée, qui, inférieurement, s’étendait jusqu’à la crête de l’os des îles, et en haui jusqu’à la face inférieure du grand lobe du foie, auquel elle était adhérente.Quoiqu’elle présentât un grand nombre de bosselures irrégulières, sa forme générale était celle d’un rein. La partie supérieure de cette tumeur, plus volumineuse que la partie inférieure, se cachait sous le foie, et la partie moyenne était comparalivement comprimée. Toutes les bosselures de la face postérieure aussi bien que celles de la face antérieure étaient revètues d’une membrane très vasculaire, d'un quart de ligne d’épaisseur, et qui formait ainsi une sorte de capsule pour la tumeur. La surface du rein était lisse, marbrée de brun, de jaune et de rouge. Les rougeurs étaient formées de petits vaisseaux sanguins extrêmement fins. Les parties jaunes ou blanchâires étaient proéminentes. On remarquait aussi une nuance verdâtre vers la partie inférieure de la tumeur. A la coupe, la substance du rein, de couleur livide, très molle et comme fongueuse, offrait, d'espace en espace, de petits épanchemens sanguins. Dans quelques endroits il ÿ avait une autre matière d’un blanc jaune tout-àfait mat. Dans quelques points, ces deux matières étaient entremélées, et tranchaient fortement l’une sur l’autre. On n’a pu suivre les divisions du bassinet dans cette tumeur; elles se perdaient au centre de la masse, où se trouvait une matière comme fibrineuse à mailles infiltrées de ’sérosité jaunâtre.
À la partie interne, moyenne et antérieure de la tumeur, la substance du rein était encore reconnaissable, Le bassinet,
CANCER DES REINS ({umeur rénale). 7ob
avant de s’enfoncer tout-à-fait dans le rein, présentait un ou deux mamelons boursouflés et fongueux.
Le rein gauche, de volume naturel, offrait à l’extérieur quelques petites tumeurs encéphaloïdes, molles ou dures.
La vessie était saine. Le foie, à l’endroit attenant à la tumeur, présentait quelques petites masses cancéreuses qui pénétraient fortement dans son intérieur et le long du trajet du conduit cystique. Près de là, il y avait un chapelet de ganglions lymphatiques volumineux et endurcis. La rate était saine.
Oss. IX. — Cancer du rein droit, qui s’est fait jour dans la cavité du duodénum ; cancer du foie, du poumou, etc. (Observation communiquée par M. Giraldès).
Vervine, âgé de 76 ans, entra à l’infirmerie de Bicètre, le 7 août 183r. Depuis deux mois il vomissait des matières verdâtres, et il avait retardé le plus possible son entrée à linfirmerie. Les vomissemens étaient continuels; il y avait du hoquet ; le ventre était ballonné. Les vomissemens très abondans et continuels fournissaient un liquide verdâtre porracé ; le pouls était petit, fréquent , la peau sèche; traits de la face tirés (eau de Sellz et deux lavemens purgatifs). Le 9, les vomissemens sont plus fréquens, le hoquet continuel; les matières vomies sont Verdâtres (potion anti-emetique de Riviere) : mort le 11 à six heures du matin.
Autopsie du cadavre.—Poitrine. Les poumons engoués postérieurement adhèrent au sommet de la poitrine. Au sommet du poumon gauche, de petites masses de matière encéphaloïde, les unes ramollies, les autres à l’état cru, présentent à la coupe une surface blanche, compacte comme la section d’un navet ;
à la base du poumon, il existe aussi de “pue noyaux cancéreux ; le cœur a un petit volume.
Adi L’estomac, énormément distendu, occupe tout l’hypochondre gauche et la région ombilicale. Il contenait une grande quantité de liquide verdâtre semblable à celui que le malade avait rendu pendant la vie.
Le foie, peu volumineux, présentait une grande quantité de dépôts de matière encéphaloide à différens états, À droite de
Ill, 43
706 GANGER DES REINS (/wmeur rénale.)
la colonne vertébrale existait une tumeur assez volumineuse, entourée par le colon transverse, le colon descendant et le cœcum. Cette tumeur, formée par le rein, s’étendait en bas jusqu’à la symphyse sacro-iliaque, en dedans jusqu’au milieu de la colonne vertébrale, de manière à repousser la portion verticale du duodénum et à rapprocher les parois de cet intestin. Dans l’intérieur du duodénum existait une tumeur, et c'était une portion du rein malade qui avait ulcéré et perforé l’intestin. Dans la portion inférieure du rein complètement désorganisée, la substance corticale avait disparu. À l’aide de différentes coupes faites dans l'épaisseur de la tumeur, on y distingua de petits épanchemens de sang, des caillots dans des débris de la substance corticale, un tissu jaunâtre tout-à-fait aréolaire, et dont les cellules étaient remplies de sang. La portion de la tumeur qui proéminait dans la cavité du duodénum était jaunâtre et ramollie ; l’uretère était sain, Le rein du côté opposé était un peu gorgé de sang.
Ogs. X. — Cancer du rein droit ; traces d’une double néphrite chronique; cyrrhose du foïe; hydropisie,
Demarillac (Florentin), âgé de 65 ans, homme de peine , est entré à l'hôpital de la Charité le 16 octobre 1837, pour y être traité d’une cyrrhose du foie, et y est mort le 9 janvier 1838, à onze heures et demie du soir, présentant tous les phénomènes de l’asphyxie par accumulation d’écume bronchique dans les voies respir atoires,
Autopsie du cadavre, trentersix heures après la mort. Elat extérieur, —La face et le cou sont considérablement amaigris ; la poitrine est affaissée, tandis que l'abdomen, distendu par du gaz et une grande quantité de liquide, est irès proéminent. Les extrémités thoraciques et ahdominales sont infiltrées de sérosité,
Abdomen. À l'ouverture de cette cavité, il s’est écoulé huit ou dix litres de sérosité limpide ; de couleur citrine. Le péritoine est pâle dans toute l’étendue de sa portion pariétale. Sa portion viscérale offre, sur l'intestin grêle, une coloration grisâtre et quelques fausses membranes. Au point de réunion du colon
CANCER DES.REINS (mem rénale). 707
lombaire droit, et du colon transverse, il y a des adhérences très solides qui unissent cet intestin, d’une part, à la paroï-abdominale correspondante, de l’autre avec le foie, le duodénum et les canaux biliaires. Ces adhérences circonscrivent une véritable poche, située dans l’hypochondre droit, ei qui est remplie de sérosité, Les intestins forment uné masse volumineuse, due surtout au développement considérable du colon transverse, du colon lombaire droit et du cœcum. Ces portions de l’intestin distendues par les gaz paraissent aussi grosses que les avant-bras du cadavre. Le rectum, au contraire, est resserré au point de permettre à peine l’introduction du doigt indicateur. Toute la masse intestinale a une couleur grisnoirâtre, et offre des marbrures résultant de plaques rouges. L’estomac est refoulé par le colon dans lhypochondre gauche. La membrane muqueuse de l’estomac est saine ; celle de l’intestin, ramollie dans toute son étendue, de manière à être facilement entamée et enlevée avec l’ongle, est recouverte, dans le duodénum , le jéjunum et l’iléon, d’une couche de matière jaune-verdätre, et, dans le colon , d’une couche épaisse de mucosités blanches-grisätres très adhérentes. Les tractions exercées sur lintestin pour le séparer du mésentère en ont deux fois déterminé la rupture complète.
Il n'existe dans le mésentère aucun ganglion engorgé.
Le foie, plus petit d’un tiers que dans l’état sain, offre une densité beaucoup plus considérable. En effet, il crie sous Pinstrument tranchant. Son poids est de 1250 grammes. La capsule de Glisson, épaissie, d’une teinte opaline , se sépare difficilement de l’organe. Celui-ci est'jaune-brunâtre, grenw et bosselé à sa surface, et très inégal à sa circonférence. La vésicule et les canaux biliaires ne présentent aucune altération.
La rate est volumineuse et ferme; son enveloppe rue estépaissie et d’un blanc de laït
Le rein droit, recouvert de son enveloppe cellulo-graisseuse, paraît lobé et plus volumineux que de coutume. La membrane fibreuse en est moins transparente. que dans l'état normal. La membrane celluleuse | sous-jacente, épaissie et bln= châtre, reste adhérente àla substance cortiçale, qui'est' rouge
La 708 CANCER DES REINS ({meur rénale.)
ethrunâtre. A la partié moyenne du bord convexe du rein, existe-une tumeur de la forme et du volume d’un œuf de poule, et qui est enchâssée dans le tissu de cet organe. La surface de la substance corlicale offre des bosselures et un aspect chagrine, analogue à celui du foie. Les tubuli, le bassinet et l’uretère ne présentent aucune altération. Cette tumeur, formée de tissu encéphaloïde, est ramollie à son centre; à extérieur, elle est recouverte par la membrane celluleuse et par un réseau vasculaire très prononcé, Dans le point correspondant à cette tumeur, les fibres de la substance tubuleuse sont écartées.
La substance corticale du rein gauche a laspect chagriné du rein droit, sans altération cancéreuse. La vessie et le canal de l’urèthre sont sains. La tunique vaginale du testicule droit est adhérente ; le parenchyme du testicule est converti en un tissu fibreux mollasse, dont il est impossible de tirer un seul filament séminifère (1). Le testicule gauche est sain.
Poitrine. Aucun engorgement des ganglions bronchiques. Les portions pulmonaires des plèvres étaient adhérentes aux portions costales. Les bronches étaient rouges et fortement injectées depuis leur bifurcation jusqu’à leurs dernières ramifications, qui étaient remplies de mucosités. Le poumon droit était splénisé dans son tiers inférieur, infiltré de sang et de sérosité dans son tiers moyen, et desérosité seulement dans son tiers supérieur. Le poumon gauche était engoué d’écume bronchique dans les deux tiers supérieurs et splénisé dans son bord inférieur et postérieur.
Il n’y avait point d’épanchement de sérosité dans le péricarde. Sur la portion de cette membrane qui recouvre ‘la face antérieure du cœur , on voyait une plaque cartilagineuse, et une altération analogue dans tout le trajet de l’artère coronaire antérieure.
Tête. Infiltration considérable de sérosité dans le tissu cel-
(1) Jai vu une semblable transformation des deux testicules chez un homme d’environ 50 ans, qui avait peu de barbe, la voix faible et cassée, €bez lequel enfin les caractères physiques de Ja virilité étaient très peu développés,
CANCER DES REINS (fm. rén.et hématurie). "09
lulaire sous-arachroïdien de la convexité du cerveau; les ventricules ne contiennent qu’une très petite quantité de sérosité. Le cerveau était sain.
$: 924. Troisième série. Pour les cas qui composent cette dernière série, le diagnostic de l’affection rénale, quelles qu’en soient les complications, est presque toujours possible. L’existence d’une tumeur solide dans la région d’un des reins ou des deux reins, coïncidant avec une hématurie habituelle, et le plus souvent avec d’autres signes de la diathèse cancéreuse, ne laisse aucune incertitude sur la nature du mal et malheureusement sur son incurabilité.
Ogs. XI. — Cancer des reins ; caillot encéphaloïde dans la veine-cave et dans les veines rénales; cancer du poumon et du cœur, des ganglions
mésentériques du ventre, etc.
Un homme âgé, placé dans le service de Lerminier, mourut en 1831, après avoir eu plusieurs hématuries. À l’autopsie du cadavre, qui fut pratiquée 24 heures après la mort, nous trouvâmes, dans les poumons, dés masses encéphaloïdes de diffé rentes grandeurs, d’une teinte bleuâtre et vasculaire à leur circonférence. Le tissu pulmonaire environnant était sain. Dans le tissu du cœur, il y avait une petite masse blanchäâtre, du volume d'un petit pois, et analogue aux corps cartilagineux que l’on trouve quelquefois dans la substance tubuleuse des reins.
Le rein droit, très volumineux et bosselé, présentait à sa partie interne un amas de ganglions cancéreux qui enveloppaient la veine-cave et l’aorte. Un caillot fibrineux bouchait parfaitement le calibre de cette veine dans toute sa longueur, et s’étendait jusque dans les veines fémorales. En haut et en bas, ce caillot était d’une couleur rouge foncé et plus consistant que du sang récemment coagulé; puis il prenait une teinte jaune , devenait ferme et élastique vers l’origine de la veine rénale; dans l’étendue de deux pouces environ, la coloration jaune était remplacée par une teinte laiteuse, nuancée de rouge. Cette substance fibrineuse se prolongeait dans la veine rénale gauche, qui était distendue ; de là, elle s’étendait
710 CANCER DES REINS (/4/. ren. et hématurie).
dans la veine spermatique, qui, en haut, avait un volume considérable. L’artère rénale ne contenait pas de caillots. La masse ganglionaire , cancéreuse, adhérait à la partie latérale gauche des dernières vertèbres. La première vertèbre lombaire était cariée dans une étendue considérable, ét contenait une petite quantité de matière encéphaloïde.
Lé rein gauche, long de sept pouces et demi, large de quatre pouces et demi, présentait un grand nombre de bosselures cancéreuses. À la coupe, ce rein était presque entièrement désorganisé ; cependant, on distinguait encore dans quelques endroits les stries de la substance tubuleuse; les bouts des mamelons étaient mous, blancs et fongueux. Plusieurs calices étaient remplis par une matière fibrineuse, friable, d’un rouge foncé, adhérente aux parois de ces conduits. De la surface de la coupe, suintait une matière blanche , comme crémeuse. Dans le bassinet, il y avait une petite tumeur molle et fongueuse ; l’autre rein et les deux uretères étaient sains. La vessie ne présentait rien de remarquable.
Oss. XII. Cancer hématode du rein droit, du foie et d’une côte; tumeur formée par le rein droit, hématurie; petites ulcération dans le gros intestin; hydropisie.
Pothier (Charles), âgé de 64 ans, ex-militaire, né à Aussone, département de l'Yonne, entra à l’hépital de la Charité, le 3 mai 183: ; il en sortit le ro, et il y rentra le 30; il en sortit Le 20 juin, et il y rentra pour le troisième fois le 27 juillet; cette fois le malade revint dans un état très empiré.
Pothier s’est toujours bien porté dans sa jeunesse. Il déclare n'avoir jamais eu de maladies vénériennes qu’une blennorrha: gie; qui tomba dans les bourses. Il a fait plusieurs campagnes sans avoir jamais recu de blessures graves, Depuis long-temps retiré du service, il avait obtenu une place dans l'octroi, et vivait tranquiilement, sans chagrin, sans inquiétude d'aucune espèce et sans trop de fatigue. En 1818, Le testicule droit s’engorgea et augmenta peu-à-peu de volume, sans occasioner beaucoup de
douleur. Cependant la maladie s’accrut, et le malade entra à
GANCER DES REINS ({u7n. rén. el hématurie). qAx
l’hôpital Cochin ; où l'existence d’un sarcocèle fut reconnue. La castration fut pratiquée ; aucun accident ne compliqua l'opération; le malade guérit facilement et reprit ses occupations. Depuis ce temps, jusqu’en 1831, cet homme n’éprouva aucune altération dans sa santé. Ses forces diminuèrent seulement en raison des progrès de l’âge. Toutes ses fonctions s’exerçaient régulièrement. Tel était son état, lorsque, le 10 ayril 1831, voulant monter dans une charrette qui n’avait pas de marche-pied , il sentit, dit-il, en faisant effort, un craquement vers la partie supérieure de la région lom- . baire gauche. Il survint de la douleur qui persista; elle fut suivie d’hématurie et contraignit le malade à garder la chambre, et peu de temps après il entra à l'hôpital de la Charité. Il pissait du sang depuis six jours, et ne pouvait se courber ni en avant nién arrière.
Nous pümes constater qu’il n’existait pas de fracture des côtes; qu'il n’existait non plus d’ecchymose dans le point de la douleur. Le malade était sans fièvre. La pression, exercée dans la région lombaire gauche, surtout sur le trajet des deux dernières fausses côtes, était douloureuse. La persistance d’une hématurie après une simple contraction musculaire un peu forte ; l’extirpation d’un testicule cancéreux, à une époque, il est vrai, déjà un peu ancienne, conduisirent nécessairement à soupconner la dégénérescence cancéreuse du rein gauche. Le foie dépassait un peu le bord des fausses côtes ; une légère teinte jaune était répandue sur la face. L’appétit était bon, les digestions assez faciles ; la constipation presque habituelle : absence de mouvement fébrile ; sommeil ; pouls assez plein sans être dur ; urine chargée de sang. Le 4 mai (saignée de deux palettes; lavement simple ; bouillon ; lait), la saignée était légèrement couenneuse ; le malade se trouvait mieux. |
Le 5 mai (25 sangsues; loc. dol.), la douleur a diminué, mais le malade se sent faible; l’urine est sanguinolente.
Le 6, l’urine est toujours chargée de sang, mais un peu moins que les premiers jours.
Le 7, le malade est mis à l’usage de la décoction et de l’extrait de ratanhia.
712 CANCER DES REINS ({um. ren. et hématurie).
Le 8, les urines sont moins chargées de sang, mais la douleur à la face postérieure des onzième et douzième côtes gauches persiste. La pression exercée tant sur les côtes que dans l’espace intercostal, exaspère la douleur. Le malade est constipé et assoupi.
Le 12, emplâtre d'opium sur les piqûres encore récentes des sangsues, Sommeil plus calme et plus long.
Le 13, les douleurs persistent, et les urines contiennent toujours du sang. L’appétit se soutient ; le malade mange la demiportion. La quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures est peu considérable; elle équivaut, terme moyen, à un grand verre à bière.
Le 14, la constipation est toujours opiniâtre; un lavement purgatif occasionne. une évacuation alvine abondante.
Le 16 4 grains de ciquë ; le soir , changement notable dans les urines, qui sont claires et transparentes. La douleur a-été vive cette nuit (ciguë 4 grains; 174 de lavement; tisane de chiendent, reglisse).
Le 19, les urines sont chargées de sang. On continue les mêmes remèdes. Enfin, l'aspect des urines change encore ; elles deviennent de moins en moins chargées. La douleur persiste, la constipation est habituelle et réclame fréquemment l'emploi des lavemens. Le malade maigrit, et il quitte l'hôpital , le 20 mai, pour retourner chez lui.
Le 30 mai, Pothier se présenta de nouveau à l’hôpital. Dans ce court espace de temps, une tumeur s’était développée dans Ja région où le malade rapportait habituellement le siège des douleurs. Cette tumeur, irrégulièrement circonscrite , sans changement de couleur à la peau, douloureuse à la pression, était le siège d’élancemens passagers et paraissait adhérente aux côtes, surtout à la onzième. Les urines n’étaient plus chargées de sang. Le malade avait maigri. Le sommeil était souvent interrompu; la station et la marche devenaient, de jour en jour, plus pénibles. À peine avait-on essayé quelques moyens pour calmer les douleurs de cet homme qu’il quitta de nouveau l’hôpital. Le volume du foie avait un peu augmenté. Pour nous, il n’exista plus de doutes sur l’existence d’une dia-
CANCER DES REINS (4m. ren. et hématurie), 713
thèse cancéreuse, attaquant le rein gauche et le foie. Le malade sorlit le 9 juin. Un chirurgien appliqua sur la tumeur de la pierre à cautère , et à la chute de l’eschare succéda un champignon cancéreux. Le malade s’affaiblit et maigrit de plus en plus ; il regretta d’avoir quitté l'hôpital de la Charité, et il y rentra pour la troisième fois le 27 juillet 183:.
Le 28, affaissement général, teinte jaune de la face plus marquée. Urines plus rares et plus chargées de sang, quelquefois laissant déposer un sédiment, formé de caillots de sang altérés, se putréfiant avec promptitude. Dégoût pour presque tous les alimens; constipation.
Du 28 juillet au ro août, le malade put encore se lever, faire quelques pas ou rester assis. Il dormait peu et souffrait constamment de ce qu’il appelait sa bosse: On lui donna des pilules d’opium le soir, et, dans la journée, des pilules de gomme pour occuper son esprit. De temps à autre, on sollicitait les selles. On cherchait à nourrir le maladé le mieux pos: sible : ce pauvre homme ne trouvait bon que le vin. Enfin, les urines devinrent très rares et tellement épaisses qu’elles ressemblaient à du jus de pruneaux ; examinées après l'émission, elles étaient acides ; maïs en peu de temps elles devenaient alcalines. Vers les derniers jours d’août, Pothier n’urinait plus qu’en allant à la selle; son ventre était tuméfié et contenait de la sérosité; ses pieds s’œdématiaient; la tumeur du foie augmentait ; le pouls était très faible et fréquent. Il survint, dans les derniers jours, de la diarrhée, des envies de vomir et quelques vomissemens.
Le 31 août au soir, Pothier touchait évidemment à sa fin. Il conservait l'intégrité de son intelligence et sentait la mort s’approcher. Il expira après une agonie douloureuse, le 1°* septembre, à quatre heures du matin.
Autopsie du cadavre vingt heures après la mort. — Jabitude extérieure. Cadavre maigre ; abdomen médiocrement distendu ; membres inférieurs infiltrés.
Téte. Lame osseuse développée dans l'épaisseur de la face convexe du cerveau, entre les feuillets de l’arachnoïde et de la
114 CANCER DES REINS (éum. rén. et hématurie).
dure-mère, et se détachant avec facilité de la membrane fibreuse. Cerveau sain, |
Col et poitrine. — Larynx et trachée saine; adhérences anciennes au sommet des deux poumons; demi-litre au moins de sérosité épanchée dans chacune des plèvres. Poumons engorgés et œdémateux; une humeur aqueuse en ruisselle abondamment lorsqu’on les incise ; pas de grains cancéreux ni de tubercules ; glandes bronchiques noires.
Cœur mou et pâle, un peu dilaté à gauche; ossifications nombreuses dans tout le trajet de l'aorte; veine cave inférieure saine. Vers la onzième vertèbre, derrière la veine cave, une petite masse cancéreuse, soulève la paroi postérieure de ce vaisseau, sans qu'il participe à l’altération.
L’abdomen ouvert, on en tire deux ou trois litres de sérosité jaune-rougeûtre. Le péritoine de la région hypogastrique; sur les côtés de la vessie, offre deux plaques d’une teinte inégale et d’un gris jaunâtre ; le foie adhère aux, côtes; l’épiploon adhère aussi par quelques points à la paroi abdominale. Dans ces points le tissu cellulaire sous-péritonéal est injecté. L’intestin grêle est petit.et contracté. Le grand lobe du foie occupe tout l’épigastre et une partie de l’hypocondre gauche. L’estomac, l’épiploon et le colon transverse sont unis par des adhérences.
La onzième côte gauche offre une altération, remarquable: c’est une ostéo-sarcome ; au centre duquelexiste dela manière encéphaloide et une grande quantité de vaisseaux sanguins. La substance de l’os se trouve, pour ainsi dire, disséminée au milieu de la masse cancéreuse. 11.0 |
L’estomac contient un peu de liquide jaunâtre. La membrane muqueuse a une bonne consistance, excepté sur la face inférieure de ce viscère, où elle est ramollie, Les ganglions du mésentère, voisins de la colonne vertébrale, sont tuméfiés et cancéreux, et quelques-uns sont ramollis; par leur agglomération , ils forment une couche épaisse au devant de l'aorte et de la veine cave. Ecchymoses et petites ulcérations dans le cœcum et le gros intestin.
Le foie offre à un haut degré l’aliération connue sous le
CANCER DES REINS ({4m. rén. et hématurie), 715
nom dé fongus hématode. De nombreux noyaux cancéreuxont,
-par leur réunion ; tellement atrophié le parenchyme du foie, qu’ils le remplacent presque en entier. Les vaisseaux hépatiques sont très développés; bile verte dans la vésicule, sang liquide dans la véine-porte, la veine-cave et lés veines cruralés. La rate, d’un volume ordinaire, ést molle; sa membrane offre des plaques blanches, dues à d'anciens dépôts de lyÿmphe coa* gulable.
Le rein gauche est sain, à part trois petits kyStés séreux. La capsule surrénale ést saine.
Le rein droit a le même volume qué lé gauche; la membrane propre en est épaissie, et les veines superficielles sont très développées. À l'extrémité supérieure de ce rein, on voit une légère saillie d’une teinte ardoiséé, Ouvert suivant $a longueur, le rein offre, vers son extrémité supérieuré, üné sorte de caverne, rémplie de substance cancéreuse, ramollie et mêlée de sang coagulé. Dans deux autres points, la substance encéphaloïde offre différens degrés de ramollissement. Le bassinet est rempli d’un liquide épais, sanguinolent, tout-à-fait analogue à celui qu’on trouve dans le rein. À deux poucés de distance du rein, l’uretère est obstrué par des débris de fibrine ou de matière cérébriforme.
Les veines et les artères rénales ne contenaient pas de dépôt fibrineux. La capsule surrénale droiïte était infiltrée de matière cérébriforme, |
L’uretère droit était épaissi et dilaté, surtout près de la vessie. L’orifice vésical de ce conduit offrait un épaississentent remarquable. |
Intérieuremént la vessie présente trois élevures blanches, grosses comme un petit grain de chenevis, dures , placées près de l'insertion de l’uretère. L’urèthre est sain ; quelques petits calculs noirs dans la prostate. “al
Les vésicules séminales ont un égal volume, “bien qu “un des testicules ait été extirpé. Liqueur d’un jaune gris, aqueuse, dans les loges des vésicules séminales. La substance du testicule gauche est pâle, mais saine.
De l’urine de ce malade ayant été soumise à l’action de la cha-
736 CANCER Des REINS (chez l’enjant).
leur, le volume en a augmenté considérablement long-temps
avant d'entrer en ébullition. Elle a laissé dégager une odeur. ammoniacale très intense, en jetant à sa surface une écume
blanchäâtre, coagulée, reconnaissable à tous ces caractères pour
de l’albumine ; l’évaporation poussée plus loin, et la liqueur
étant refroidie, il s’en est séparé une grande quantité de cris-
taux qui, recueillis, ont été reconnus pour être des phosphates
de soude et d’ammoniaque, des muriates de soude et d’ammo-
niaque, des sulfates de potasse et de soude. Concentrée dayvan-
tage et par un nouveau refroidissement, la liqueur a donné
lieu à une nouvelle cristallisation; ces cristaux étaient de même . nature que les précédens.
L’urée, que l’on a obtenue par les procédés ordinaires, s’y trouvait en beaucoup plus grande proportion que dans l'urine d’un homme bien portant.
D’après les résultatsobtenus, cette urine était formée d’eau, de sulfates de potasse et desoude, de phosphates de soude, de chaux et d'ammoniaque, de muriate de soude, d’acide urique, d’urée, de matière animale, de mucus et d’albumine. Sa composition, du reste, assez identique, quant aux matières qu’elle présentait, à celle d’un hommeen parfaite santé, en différait essentiellement par la quantité plus considérable qu’elle a fournie d’urée, d’acide urique et surtout de mucus animal, et par la présence des autres élémens organiques du sang.
6 925. Le cancer des reins est extrémement rare chez les enfans ; M. Gorham (1) a rapporté le cas très intéressant d’un garcon de sept mois, chez lequel une tumeur volumineuse, développée rapidement, remplissait la plus grande partie de la cavité du ventre. Après la mort on reconnut que la tumeur, grosse comme la tête d’une femme , et marbrée à l’extérieur de taches bleuâtres, pâles ou jaunâtres, offrait à sa surface une belle vascularité. À la partie supérieure de la tumeur formée par le rein droit existait une masse semblable à un placenta de six mois ; le tissu rénal, presque complètement mécon-
(1) John Gorham. Case of fungoide disease of the kidney ( London Med. Gazptte, vol. xx1, p. 764.)
CANCER DES REINS (chez l’enfant). : 717
naïssable, offrait une dégénérescence fongoïde complète.
Il faut rapprocher de ce fait l'observation suivante, recueillie par T. F. Rance.
Oss. XIII. — Fongus hématode des reins chez un enfant ( Bibl. médic., t. XLVIL, P. 124 }
Une petite fille d’un an et cinq mois portait dans l’hypochondre gauche une tumeur à peine visible à l'œil, mais qui, au toucher, paraissait être de la grosseur d’un œuf de poule. Cette tumeur fit des progrès rapides ; il s’y joignit de ia fièvre, de la constipation ; six mois après, on en découvrit une autre dans l’hypochondre droit, située si près de foie qu’elle semblait étre continue au bord de ce viscère. {1 survint une hématurie abondante, qui dura pendant quelque temps, et reparut au bout de deux ou trois mois. Les tumeurs continuèrent à faire des progrès et devinrent excessivement douloureuses ; le pouls s’affaiblissait à mesure que son accélération augmentait, les extrémités supérieures et inférieures s’infiltrèrent, et, au bout de treize mois, la mort vint terminer la maladie. Les remèdes auxquels on eut recours furent très variés ; on employa le ca- 1omel , des frictions mercurielles sur les tumeurs , les drastiques , comme Îa scammonée , le jalap, la ciguë, l’opium , etc.
Ouverture du cadavre. L’abdomen était rempli, en partie, par ühe tumeur considérable, qui s’étendait du diaphragme, qu’elle refoulait en haut, dans la cavité du bassin. Il s'élevait dans le côté gauche une tumeur, qui était recouverte par la première dans une grande étendue. Le foie, ainsi que son bord inférieur, paraissait soulevé très sensiblement, la vésicule s’offrait à la vue, elle était pleine de bile. La tumeur du côté droit adhérait fortement au cœcum ; on l’incisa, il s’en échappa une substance d'apparence et de consistance de moelle, elle était si molle qu’il fut impossible d’en poursuivre la dissection. La tumeur gauche, qui était la plus volumineuse des deux, tenait à celle du côté droit, et en mème témps au mésentère, au mésocolon et aux glandes rénales; elle pesait deux livres douze onces. Après l'avoir injectée, on la fendit longitudinalement, et on ne put pas y reconnaitre la structuré du rein,
718 MATIÈRES HÉTÉROLOGUES.
mais on y distinguait trois Ctais différens et bien marqués du fongus. La face postérieure, quoique plus large que dans l’état sain, conservait sa forme naturelle et sa couleur livide; la face antérieure ne ressemblait que fort peu à celle du rein. Les vaisseaux émulgens étaient dilatés. L’urèthre, très distendu. Les autres viscères de l'abdomen et du bassin étaient sains, mais ils ayaient perdu leurs rapports ordinaires.
Mélanose des reins.
6 926. Sous le nom commun de melanose, on comprend généralement toutes les matières animales, morbides, d’une couleur noire ou noirâtre, qu’on trouve déposées en masses plus ou moins considérables, ou infiltrées dans nos organes ou dans les tissus qui les composent.
Je n’ai rencontré que très rarement la mélanose proprement dite dans les reins.
Je ne l’y ai observée que dans des cas de diathèse mélanique, et lorsque des tumeurs plus volumineuses de même nature existaient en nombre considérable, soit à la peau, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans les poumons ou dans d’autres organes, et, dans ce cas même , il n'existait que de légères traces mélaniques dans les reins.
Je ne sache pas qu’on ait jamais vu, chez l’homme ou chez le cheval, une altération mélanique affecter uniquement ou spécialement les reins, et constituer un véritable état morbide, comme certaines affections tuberculeuses et cancéreuses de ces organes.
Quoi qu'il en soit, dans le oas de diathèse mélanique, on observe quelquefois de petits dépôts de mélanose dans la substance corticale des reins. Pour la forme et la couleur, ces dépôts ressemblent assez bien à de petits grains de cassis ou de moutarde noire. Autour d’eux, la substance corlicale le plus ordinairement n’est pas altérée. Le nombre de ces grains mélaniques est très variable ; mais il-est rarement considérable. Je n'ai jamais vu, dans les reins, de-tumeurs mélaniques du
volume d’un marron ou d’un œuf de pigeon, tandis que j’ai rençontré de semblables tumeurs au-dessous de la peau, dans le foie et dans les poumons.
Les membranes extérieures des reins et leurs conduits exeréteurs m’ont semblé complètement étrangers à cette espèce de dégénérescence. D’un autre côté, ces membranes et ces mèmes conduits, et les substances rénales elles-mêmes, offrent très fréquemment des teintes morbides, noirâtres , ou. ardoisées bleuâtres, qui doivent être distinguées des vraies mélanoses, quoiqu’on les confonde ordinairement dans une mème dénomination. Ces teintes morbides, noirâtres ou ardoisées, paraissent, dans le plus grand nombre des cas, sinon dans tous, consécutives à des infiltrations de sang.
J’ai fait représenter un exemple de ces colorations noires ardoisées de la substance corticale (Arzas, PI. xxx, fig. 2). Plus claire sur quelques points, plus foncée sur quelques autres, cette teinte noire ardoisée ne pouvait être enlevée par le lavage. A la loupe, elle paraissait légèrement piquetée, et à la coupe on voyait que cette coloration morbide se prolongeait d'autant plus dans l’épaisseur des substances rénales, qu’extérieurement elle était plus foncée.
La membrane fibreuse du rein, partout où elle était contiguë à l’altération, offrait la même coloration noire-ardoisée, Il n°y avait pas de trace de dégénération mélanique, ni même de coloration noire ou ardoisée dans les autres organes; ce qui prouvait que cette altération était bien distincte de la vraie mélanose,
J'ai fait représenter un autre cas qui tend à prouver que ces colorations noires ardoisées sont réellement le résultat d’une altération de la matière colorante du sang. Sur la coupe d’un rein, on voit une partie de la substance corticale occupée par une lésion organique dont le centre est formé par de la fibrine décolorée ; les fibres du rein ont pris une teinte grise noirâtre autour de cette lésion résultant évidemment d’une hémorrhagie interstitielle très ancienne. La membrane muqueuse du bassinet du même rein offrait une teinteigrise ardoisée tout=àfait analogue, pour l’aspect et probablement par sa nature,
720 MATIÈRES HÉTÉROLOGUES.
à certaines colorations grises ou noirâtres des membranes muqueuses de l'intestin grèle, du gros intestin ou de la vessie, qu’on observe à la suite de leur inflammation chronique. La surface du rein était légèrement mamelonnée (Arzas, PI. xLr, fig. 1 ).
$ 927. Il faut encore rapprocher de ces colorations grises noirâtres, d’autres cas de coloration de la substance corticale et de la membrane muqueuse du bassinet (Arzas, PI. xLt, fig. 5 et 6) que j'ai observés chez des individus dont les autres organes n’offraient pas la plus légère trace de dégénérescence mélanique,
De semblables colorations grises ardoisées ou d’un gris noirâtre ont été observées dans les membranes fibreuse et celluleuse du rein considérablement ‘épaissies (ArLas, PL. xzr, fig. 1), et lorsque la substance rénale n’offrait point elle-même d’altération de couleur. Cette teinte grise ardoisée peut s'étendre au péritoine sus-rénal, dont l’altération rappelle parfaitement celle qu’il présente quelquefois à la suite de € ertaines péritonites chroniques de l’excavation du bassin chez les femmes atteintes de cancer de la vessie, du rectum ou de l'utérus.
Les colorations noires ardoisées sont bien distinctes de la vraie mélanose qu’on observe dans le tissu cellulaire souscutané et plus rarement dans d’autres organes. J’ai déjà dit qu'elles paraissaient avoir leur origine dans des infiltrations de sang survenues à la suite d’inlammations ou d’hémorrhagies interstitielles ; je n’ai pas besoin d’ajouter qu’elles ne peuvent être confondues avec les ecchymoses récentes en voie de résorption.
Dans quelque cas, l’intensité et la matité de la couleur noire de ces colorations les rapprochent réellement des vraies taches mélaniques.
La surface des fongus cancéreux des membranes muqueuses (Arzas , PL. xzr, fig. 4) peut aussi présenter une teinte noire ou ardoisée, sans que ces tumeurs soient de véritables cancers
-mélanés, analogues à ceux que l’on rencontre quelquefois à la peau,
MÉLANOSE DANS LES REINS (4is/orique). 7921
En résumé, ces colorations grises, noirâtres ou ardoisées, des substances corticale ou tubuleuse, ou des membranes des reins et de leurs conduits excréteurs, sont aussi fréquentes dans ces organes, que la vraie mélanose y est rare. Ce sont des lésions tout-à-fait locales, consécutives à desinflammations chroniques Ou à des hémorrhagiesinterstitielles; colorations bien distinctes de la vraie mélanose qui est l'expression anatomique d’une diathèse.
Historique et observations.
$ 928. M. Fawdington (1) a publié un cas très intéressant de diathèse mélanique dans lequel l'œil, les poumons, le cœur, le foie, le pancréas, les intestins, le péritoine, les reins, la peau et le tissu cellulaire étaient le siège de tumeurs mélaniques. Les reins étaient pâles, et leurs deux substances étaient peu distinctes l’une de l’autre. On y voyait une foule de petites masses mélaniques, depuis levolume d’un grain de millet jusqu’à celui d’un grain de chenevis; plusieurs petites masses se trouvaient dans le tissu graisseux de la scissure. L’urine avait offert pendant la vie une couleur pourpre, et après un repos de quelques heures elle déposait un sédiment couleur de chocolat. Le liquide qui surnageait avait une teinte ambrée foncée. Ni la chaleur, ni acide nitrique n’y produisaient d’altération appréciable.
Déjà MM. Cullen et Carswell (2) avaient publié deux cas dans lesquels les reins, aussi bien qu’un grand nombre d’autres organes, avaient été envahis par la matière mélanique.
M. Petit (5), interne dans le service de MM. Marjolin et Blandin, à aussi publié un cas de mélanose , dans lequel presque
(1) Ffawdington. À case of melanosis with general, observations on the pathology of this interesting disease, in-8, London, 1829, plate v, p.ar.
(2) William Cullen and Robert Carswell. On melanosis (Transactions of the medico-chirurgical Society of Edinburgh, vol. 1, Edinb., 1824, p.264),
(3) Journal hebdomadaire de médecine, t: 11, Paris, 1829, p. 122.
ITT, 46
tous les organes offraiént cetté altération. Le rein droit Contenait dans son épaisseur une masse noire, arrondie, du Yolurie d’une grosse aÿeliné, et entourée d’un kyste.
J'ai publié (r) lé cas d’une femme de 49 ans qui avait à la peau plusieurs petites tumeurs noirâtres. Lés poumons, le cœur, le foie et les reins contenaient des masses rnélaniques et des masses encéphaloïdes, tantôt pures, tantôt mélangées ; celles de la peau contenaient seulement de la matière mélanique. En outre, il y avait de la matière tuberculeuse déposée au sommet des deux poumons, et celui du poumon droit présentait plusieurs petites cavernes.
Antérieurement, Lobstein (2) avait publié le cas très intéressant d’une femme chez laquelle se déclara une foule d’éminences rougeätres et bleuâtres sur diverses régions de la peau, et dont une, fongueuse et ulcérée, était plus grosse qu’un œuf de poule. Après la mort, la peau, les poumons, le foie et la rate offraient des altérations mélaniques. Le rein droit était säin, mais il présentait à son extrémité supérieure une tumeur longue de trois pouces, demi ét large de huit pouces, et de trois quart de pouce d'épaisseur. Cette tumeur , semi-transparente , avait l'aspect d’une hydatide; mais à la coupé on s’assura que c'était un kyste divisé en plusieurs cellules remplies d’une matière noire et pulpeuse, et qui communiquait avec la veine rénales À là partie supérieure ét interne de la cuisse gauche, il y avait une masse composée de six tumeurs encéphaloïdes, ramollies ; la plus voluminéuse avait deux pouces et demi de long sur onze lignés de largeur. Ces tumeurs renfermaient aussi de la matière mélanique.
M, Chomel (3) a soigné une femrne dont le foie, d’un volûme énorme (il pesait douze livres quatre onces), offrait à sa surface de nombreuses saillies, les unes d’une couleur noire très foncée,
(r) Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de dla peau, pe: 20 édit., Pañis, 1835, t: 1, p. 693.
(2) Répertoire général Panatomie et de physiologie pathologiques, premier trimestre, 1820.
(3) Canette médicale de Paris, 1833, D. 874.
