TROUBLES DK LA SENSIBILITÉ UE LA VESSIE

accompagnée de troubles dans l'émission de l'urine. Cette douleur est indépendante de toute lésion organique ou inflammatoire des parois ou susceptible d'en altérer la sensibilité. L'on ne saurait donc entendre par liV les douleurs reconnaissant comme origine une cystite, un calcul, un néoplasme, la tuberculose, etc.

Certains auteurs ont, non sans raison, donné à cette affection le nom de cystalgie, mais d'autres ayant employé ce terme pour désigner toutes les affections de la vessie ayant la douleur comme symptôme, il s'est produit une confusion regrettable au point de vue du traitement. La thérapeutique est en effet différente dans l'un et l'autre cas. Un traitement local intempestif, appliqué à des névralgies de la vessie, est souvent la cause de l'infection de cette cavité aseptique jusque-là.

Étiologie. — Les névralgies vésicales se rangent en deux catégories : elles sont idiopathiques ou symptomatiques.

1" Névralgies idiopathiques. — Dans celte classe nous comprenons celles dont la cause ne relève pas d'une lésion d'un autre organe, qui paraissent résider uniquement dans la vessie et qui tiennent sous leur dépendance les symptômes vésicaux (Hartmann) ; ce genre de névralgies devient de plus en plus i-are avec le perfectionnement des moyens de diagnostic.

Parmi les causes invoquées se trouvent des causes générales : l'hérédité, le rhumatisme, les névroses, les migraines, l'alcoolisme, l'arthritisme, la goulte, la suppression d'un xanthème habituel, la dyspepsie. On a aussi voulu trouver des causes locales telles que : l'incontinence nocturne des urines, l'abus du coït, la masturbation, la spermatorrée, l'irritabilité vésicale, une continence soit habituelle, soit accidentelle des urines, la non satisfaction d'un besoin violent. Mais il est loin d'être prouvé que ces différentes causes soient responsables de la névralgie vésicale. 11 n'en reste [)as moins vrai que c'est surtout chez les individus prédisposés, les névropathes, les neurasthéniques, les hystériques, mâles surtout, que cette affection s'observe le plus fréquemment.

2" Névralgies syntptomaliques. — Cette catégorie comprend les manifestations vésicales douloureuses paraissant sous la dépendance soit d'une lésion ayant son siège dans l'appareil ur-inaire, ou dans tout organe, voisin ou non de cet api)areil, soit dans le système nerveux.

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al Lésions de l'appareil urinairc — Au niveau de l'urètre il s'agil ordinairement de lésions bénignes. Alors que le rétrécissement vrai, serré ou même infecté retentit rarement sur la vessie, au contraire les végétations du méat, l'atrésie de cette partie de l'urètre, un polype surtout chez la femme, Tétroitesse congénitale ou acquise du prépuce, le phimosis sont souvent des causes de névralgies, et ce symptôme disparaît avec la lésion.

Les névralgies vesicales reconnaissent aussi pour cause certaines affections prostatiques et principalement les prostatites chroniques.

Si, comme nous l'avons indiqué, les lésions matérielles de la vessie, douloureuses par elles-mêmes, doivent être nettement séparées de l'affection que nous décrivons, on observe à côté d'elles une catégorie de douleurs vésicales .qui survient après la guérison de ces lésions, se substituant à elle ; elles méritent le nom de névralgies, car elles constituent à ce moment toute la maladie, par exemple à la suite d'une lithotritie ou d'une cystite anatomiquement guérie.

Ce sont surtout les lésions du rein et de l'uretère que Ton peut incriminer et principalement trois d'entre elles : le rein mobile, les calculs et la tuberculose du rein. Le diagnostic est facile à établir pour le rein mobile, plus difficile pour les deux autres affections, surtout pour la tuberculose urinaire au début. Le siège des lésions est le rein, mais on n'y constate pas de symptômes à ce moment, tandis que des phénomènes vésicaux, douleur, gêne ou pollakiurie, sont les premiers indices du mal.

b) Lésions des organes voisins. — 11 est rare que les lésions ayant pour siège l'estomac, le foie, l'intestin, aient un retentissement vésical quoiqu'elles aient été invoquées. Il n'en est pas de même des affections de l'utérus (fibromes, métrite, déviations), du vagin, de l'anus (fissure, fistules, hémorroïdes), du rectum et de l'appareil génital (affections testiculaires et surtout varicocèle), dont l'action est manifeste et fréquente. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est surtout chez les sujets prédisposés (h3'^stériques, névropathes, etc.) que cette douleur réflexe a été observée.

c) Lésions du système nerveux. — Bien que l'on ait signalé dans la paralysie générale des névralgies vésicales, ce genre d'affection appartient presque exclusivement à l'hystérie et au tabès. L'on peut voir survenir des douleurs vésicales au début ou comme signe initial du tabès; c'est surtout lorsque cette maladie est confirmée qu'elles se produisent, par

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crises rarement très prolongées. Dans Thystérie, elles sont précoces, tenaces et leur apparition est très variable.

Symptômes. — Les névralgies vésicales sont caractérisées par des douleurs entraînant des troubles de la miction.

La douleur a son siège en arrière du pubis ; elle survient par accès, ou est continue, irradie le long de la verge ou vers la vulve, vers les aines, le coccyx ou le sacrum. Elle est le plus souvent provoquée par les causes occasionnelles les plus variées. Chez les uns elle apparaît à la suite d'une marche ou d'un exercice forcé, par une température trop élevée ou trop abaissée, alors que chez d'autres elle suivra un repos trop prolongé. Mais la cause déterminante la plus ordinaire est l'état de réplétion de la vessie, la rétention d'urine et surtout l'expulsion forcée des dernières gouttes. Ce phénomène douloureux procède par crises pouvant' durer depuis quelques minutes jusqu'à plusieurs jours. Quand ces crises sont aussi longues, elles ne cessent pas complètement, mais elles s'atténuent.

A cette douleur s'associent le plus souvent des troubles de la miction ([ui parfois même la précèdent. C'est cet ensemble qu'on a désigné sous le nom d'irritabilité vésicale. Des besoins d'uriner fréquents deviennent de plus en plus impérieux ; d'indolores qu'ils sont au début, ils se font pénibles, puis douloureux, se renouvellent incessamment et acquièrent une intensité croissante. Bientôt la douleur est constante, due non seulement à la névralgie, mais aux contractions qui se produisent à la fois dans le corps de la vessie et le col.

Avec le professeur Guyon, Hartmann a démontré que, contrairement à ce que l'on croyait antérieurement, les contraclures du corps étaient causes de la douleur. De la contracture du muscle vésical résulte une sorte de crampe qui a pour résultats la douleur, la fréquence des mictions.

Au contraire, lorsque c'est le col qui se contracte, on ne constate pas de douleur vive, mais seulement des troubles de la miction. Celle-ci est pénible, lente et irrégulière. L'orifice d'écoulement étant diminué de calibre, le jet de l'urine se trouve réduit ; parfois l'urine s'écoule goutte i\ goutte comme en présence d'un rétrécissement urétral lorsque la contracture est très accentuée.

Dans le tabès, les névralgies vésicales, en général bénignes et de courte durée, atteignent pai-fois une grande intensité et revêtent des caractères particuliers. Pendant longtemps, elles sont le seul signe delà maladie, mais

dans le labès confirmé, elles s'aggravent el deviennent violentes. Los mictions, de plus en plus fréquentes el irrésistibles, remplacées souvent par de Taux besoins, laissent à leur suite une douleur qui semble parfois continue, tant les crises sont longues et rapprochées. Ces phénomènes douloureux très intenses irradient dans la verge, le pli de l'aine, l'anus ou le rectum, donnant ainsi l'illusion d'un corps étranger qui blesserait l'urètre et le rectum. Certaines attitudes les atténuent ou les interrompent, d'autres les provoquent ou les exaspèrent.

Quelle que soit l'origine dos névralgies vésicales, qu'elles soient symptomatiques ou idiopathiques, ce qui frappe, c'est le contraste entre l'intensité des phénomènes subjectifs et l'absence de tout signe physique. A l'exploration la muqueuse vésicale ne réagit pas et est parfois même insensible. La vessie se laisse dilater et l'injection d'une quantité normale de liquide, faite lorsque l'attention du malade est attirée ailleurs, est indolore et ne provoque aucun besoin. Le jet reste affaibli et l'urine ne renferme ni micro-organismes ni éléments anormaux. Les expériences de Genouville ont montré que la pression intra-vésicale est presque toujours diminuée.

Diagnostic. — Les névralgies vésicales sont facilement méconnues, car la plupart des affections de la vessie peuvent occasionner de la douleur. Mais, en recherchant les symptômes des lésions matérielles de cet organe, on les éliminera les unes après les autres.

Des trois caractères fondamentaux des cystites, fréquence, douleur des mictions, urines purulentes, les deux premiers peuvent conduire à une erreur, que l'absence du troisième suffirait à dissiper. D'ailleurs, le contraste entre la violence des signes objectifs et la bénignité ou même l'absence des signes physiques établirait à lui seul le diagnostic. L'emploi du cystoscope le confirme en montrant une muqueuse vésicale absolument saine.

Oiî les difficultés deviennent réelles, c'est lorsqu'il v a coexistence de la névralgie et d'une infection telle qu'une urétrite, une pyélite, une prostatite, une cystite, qui déversent le pus dans l'urine. Un examen très minutieux permet cependant le plus souvent de faire la part de l'une et de l'autre de ces causes. La lithiase vésicale, un néoplasme peuvent, d'un autre côté, n'occasionner aucun symptôme propre et provoquer un réflexe douloureux au niveau de la vessie. Dans ces cas on arrivera à éviter l'erreur, par un examen systématique et rigoureux.

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Là encore, au besoin, l'examen de la vessie au cystoscope, et un calhétérisme urétral pourront donner une certitude dans les cas où l'hésitation persiste.

Le diagnostic étiologique est encore plus délicat. On n'affirmera qu'une névralgie vésicale est essentielle qu'après avoir constaté l'absence de toute atïeclion voisine, car cette catégorie devient une rareté pathologique. Il faudra auparavant examiner avec soin et à plusieurs reprises, dans des conditions diderentes, l'appareil u'rinaire tout entier, uretère, urètre, vessie, prostate, rein surtout, scrotum, analyser fréquemment les urines aux points de vue chimique, histologique, bactériologique, explorer l'abdomen, enfin rechercher tous les signes d'affections médullaires et en particulier du tabès. Une rétention incomplète détermine des douleurs et de la fréquence qu'un sondage régulier suffira à faire disparaître. On aura présent à l'esprit que la tuberculose, la lithiase rénale offrent souvent uiie névralgie vésicale comme premier et unique symptôme.

Enfin, dans l'ataxie, les douleurs de là miction présentent des caractères particuliers ; elles éclatent sous forme de crises, au moment de rémission des dernières gouttes et irradient vers l'urètre; rarement continues, elles s'accompagnent de fréquentes envies d'uriner. Tout à coup l'accès prend le caractère le plus pénible; les mictions, très souvent répétées, très pénibles, forcent le malade à se tordre, à se plier en deux, et le jettent dans une angoisse extrême ; cette crise dure de une demi-heure à plusieurs heures ; les rémissions, plus ou moins longues, se prolongent parfois quelques jours ; puis la crise revient (Fournier). A un moment donné de la maladie, les accès douloureux peuvent disparaître complètement.

TRArrEMKNT. — La tiiérapeutique devra varier suivant la cause, car c'est à elle qu'il faudra s'attaquer. On appliquera un traitement approprié aux lésions incriminées, rétrécissement, prostatite, varicocèle, lésions rénales (eaux minérales, lavages, traitement généra)), pyélite ou lithiase simple, tuberculose, etc. Ailleurs, le traitement habituel du tabès, de Thystérie, etc. est applicable.

Parfois, la névralgie se complique d'une infection vésicale rebelle, qu'il faut également traiter tout d'abord. S'il v a rétention purulente dans le bas-fond, on pratiquera les lavages au permanganate de potasse à i/l;jOO, à l'oxycyanure d'Ilg à 1/2000, au protargol à 4/1000. Mais, dans tous

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ces cas on évitera de distendre la vessie en ayant soin d'arrêter l'injection dès que le besoin d'uriner se fera sentir. Plus rarement on emploiera les instillations vésicales au protargol à 10/100 ou à l'acide picrique au 1/100.

Quand le diagnostic de névralgie essentielle est établi, on n'usera qu'avec réserve et prudence du cathétérisme, afin d'éviter une infection qui s'installe très facilement. Le passage de gros Béniqué, les instillations sur le col paraissent peu rationnelles, bien que l'on ait rapporté des cas guéris par ces procédés. Nous ne saurions trop mettre en garde contre cette pratique qui cause souvent une exacerbation de la douleur ou une infection vésicale rebelle. Cependant, si les douleurs augmentent en raison d'une rétention incomplète même peu considérable, l'évacuation de la vessie devient nécessaire et le cathétérisme s'impose.

Nous employons souvent l'électrisation, surtout les courants galvaniques. La plaque positive est placée sur la région lombaire, l'électrode négative dans le col ou dans la vessie. D'après Courtade, il vaudrait mieux rester en dehors de la vessie et appliquer les électrodes sur les régions lombaire et hypogastrique en augmentant le courant pendant cinq ou dix minutes ; ces courants, avec application du pôle négatif sur le centre génitospinal et le positif au-dessus du pubis, ont été employés avec succès en Amérique. On a également obtenu des améliorations par les courants de haute fréquence.

C'est au traitement général qu'on s'adressera surtout. L'hygiène en sera la base : tout aliment excitant, toute boisson alcoolique sera exclue ; le régime lacté donne de bons résultats ; les urines seront diluées au moyen de boissons abondantes auxquelles on mélangera du bicarbonate de soude ou quelques balsamiques. Les calmants (morphine, opium, belladone, chloral) trouvent leur indication au moment des crises. Quant aux eaux minérales, elles sont quelquefois utiles, soit qu'elles s'adressent à la diathèse, comme Vichy pour les rhumatisants, La Bourboule pour les herpétiques, les eaux sulfureuses pour les syphiUtiques, soit qu'elles exercent une action sédative comme Néris, Plombières, etc. Enfin, les sédatifs du système nerveux pourront être essayés ; les bromures, la valériane, l'aconitine, l'antipyrine, donnent des résultats bien incertains.

Il faudra éviter l'isolement qui permet au malade de concentrer son attention sur ses symptômes. Enfin la psychothérapie et la suggestion se sont montrées efficaces.