ÉPITHÉLIOMA DE LA PROSTATE

Étiologie. — L'épithélioma de la prostate est primitif ou secondaire. Ce dernier est exceptionnel; rarement, il a pour point de départ un organe éloigné, l'estomac, la dure-mère, le poumon ; plus souvent il se développe par propagation d'un organe voisin, le rectum presque toujours, rarement les vésicules séminales et la vessie : sur 220 tumeurs vésicales, Albarran n'a trouvé que 5 fois la prostate envahie.

Nous aurons en vue surtout l'épithélioma primitif. Cette affection est moins rare qu'on ne l'a cru ; sur 700 sujets malades des voies urinaires, Engelbach trouva 4 cancers de la prostate ; sur 1 000 cas de cancer des divers organes chez l'homme, Heyman note 34 tumeurs de la prostate, soit environ 4 p. 1000; par rapport à l'h^^pertrophie de la prostate, Albarran rencontra, sur 306 tuméfactions prostatiques plus de 9 p. 100 de cancers, d'autre part : Albarran et Halle, ont trouvé que sur 100 mala-

des où le diagnostic clinique avait été celui d'hypertrophie, 14 présentaient les lésions hislologiques de l'épilhélioma.

Le cancer de la prostate atteint de préférence les individus au-dessous i de cinquante ans ; Engelbach en a décrit 9 cas sur 90 au-dessous de I dix ans, mais sa statistique englobe le sarcome, et ne concorde pas avec i les statistiques récentes où l'on voit que les tumeurs de la prostate chez 1 l'enfant et l'adolescent sont ordinairement des sarcomes.

Les causes qui influent sur le développement de Tépithélioma sont : . ï hérédité (Pousson et Rigaud), la blennorragie (Julien), et surtout Vhïjper- : trophie de la prostate.

Albarran et Hallé ont observé fréquemment la transformation mahgne de l'hypertrophie, soit par l'histoire clinique, soit par l'examen histologique, I et la rapprochent de la transformation des adénomes en épithéhomes dans d'autres organes. Elle avait été signalée déjà par Thompson, Klebs, Socin; d'autres observations ont été pubUées plus récemment. Dès 1897, notre élève Prédal a publié dans sa thèse nos observations de cancer pullulant dans la cicatrice de prostatectomies.

Anatomie pathologique. — On distingue deux formes de tumeurs épithéliales : celles qui sont contenues dans la loge prostatique, et celles qui en ont dépassé les limites pour diffuser dans la cavité pelvienne : ces dernières constituent la carcinose prostato-pelvienne diffuse de Guyon; l'envahissement pelvien ne suit pas nécessairement le stade de développement intra-prostalique.

Le cancer circonscrit, qui en clinique passe souvent méconnu, ressemble macroscopiquement à l'hypertrophie et cause les mêmes déformations de l'urètre et du col vésical ; à la coupe cependant, on remarque des nodules denses, opaques, parfois si petits qu'on les voit à peine, ou une infilti'ation diffuse (Albarran); la prostate peut paraître atrophiée (Von Frisch). Plus tard elle présente des bosselures ligneuses caractéristiques, et à la coupe l'aspect est le môme que dans la forme diffuse. En général, le néoplasme porte sur la totalité de la glande ; on a constaté que le lobe droit prend un développement plus grand que le gauche,

Quand le cancer se diffuse hors de la loge prostatique, on voit souvent des prolongements atteindre la région des vésicules séminales, ce qui donne àla tumeur la forme d'un croissant, puis remplir également la région intermédiaire, en arrière de la vessie. Le volume de la tumeur est toujours

considérable ; il varie entre ceux d'un œuf, d'une orange, et d'une tête de fœtus.

La tumeur, lobulée, bosselée, est molle et comme gélatineuse chez l'enfant. Chez l'adulte elle est dure au début, ou tout au moins de consistance inégale : ici squirrheuse, là presque fluctuante. Sa teinte générale est gris-rose extérieurement. Sur une coupe, la coloration est la même; par places on trouve des taches ecchymotiques résultant d'hémorragies interstitielles, et des cavités irrégulières qui se réunissent pour former des kystes remplis de sang plus ou moins altéré. Il existe d'autres anfractuosités que remplit une matière puriforme résultant de la fonte du tissu carcinomateux , elles s'ouvrent quelquefois et laissent à leur place des ulcérations végétantes. Peu à peu, le néoplasme ne présente plus de limites appréciables et affecte plutôt la forme d'une néoplasie du petit bassin que celle d'une tumeur prostatique; la carcinose p resta to- pelvienne diffuse présente des prolongements caractéristiques (Guyon) : tout d'abord des prolongements latéraux se perdent du côté des échancrures sciatiques; d'autres, postérieurs, vont envahir et remplir l'excavation sacrée; enfin des prolongements antérieurs se dirigent vers l'ogive pubienne; la masse néoplasique érode les os du bassin.

Les divers organes pelviens sont inégalement atteints. Ij' urètre est dévié, plus rarement envahi, obstrué de végétations, ou ulcéré et parfois détruit; l'urètre bulbaire, les corps caverneux ont été parfois envahis. La vessie elle-même est intacte 4 fois sur 5 d'après Guyon ; des statistiques récentes prouveraient un envahissement plus fréquent, et les divergences s'expliquent par les inégalités dans le développement vésical de la tumeur, qui tantôt se borne à former quelques nodosités dans la paroi musculaire, tantôt bourgeonne à l'intérieur de la cavité vésicale, et en général épargne la muqueuse; la proportion serait de 27 sur 78 (Montfort), de 20 sur 26 (Motz ctMajewski); d'après ces derniers auteurs, la vessie serait envahie d'une façon précoce, souvent avant le diagnostic de la tumeur prostatique. Les uretères ]^e\xyen.i être comprimés à la face postérieure de la vessie, ou dans la traversée de la paroi vésicale cancéreuse, rarement envahis eux-mêmes; il en résulte une distension de l'appareil urinaire, avec ou sansinfection. Les vésicules sé^ninales sont fréquemment et de bonne heure eno'loioées dans la tumeur, et peuvent être atteintes parla dégénérescence cancéreuse (23 fois sur 100 épithéliomas prostatiques, d'après Kauffmann). On observe rarement l'envahissement du rectum et la muqueuse résiste

alors le plus souvent, mais il est plus fréquent de voir cet intestin comprimé par la tunieui-. Les artères traversent les masses cancéreuses sans parli-

m, m, nbres musculaires; ilols en voie d'alropliie encerclés par dos bandés de tissu fibreux. — s, s, tissu de sclérose dense découpant la ylantlo dans tous les sens. — g, f), glandes prostatiques en voie de .proliforaliou carcinoniateuse, mais ayant, sur nombre de points, conservé leur disposiliou acincuse. profondément modifiée. — c, c, ilôts do cellules glandulaires caucérisécs, dont les végétations gorgcnt les régions envahies par la masse tumorale [D' LetuUc).

ciper à la dégénérescence (Moore), les parois veineuses sont plus souvent intéressées. Quant aux plexus nerveux sacrés et lombaires, ils sont plutôt comprimés qu'envahis.

La propagation aux f/an(jiiun.s lyniphaliques est constante, précoce et étendue; elle peut se produire bien avant que la tumeur ait Iranciu les

limites de la glande, et même quand la prostate est encore petite; elle manquerait dans les épithéliomas adénoïdes (Albarran et Hallé). Par ordre de fréquence, l'envahissement atteint les ganglions iliaques, les ganglions inguinaux, les ganglions /o??îôaM'es (Pasteau); on les rencontre sous forme de masses prévertébrales dans toute la hauteur de l'abdomen, englobant parfois l'aorte et la veine cave, le hile du rein et la partie supérieure des uretères; les masses ganglionnaires pelviennes font corps avec la tumeur,

La généralisation est assez fréquente ; des noyaux se développent dans le foie et les reins, moins souvent dans le poumon; les métastases osseuses ne sont pas rares, mais échappent souvent au simple examen clinique; elles peuvent se développer plus rapidement que l'épithélioma de la prostate elle-même: Recklinghausen en décrivit 5 cas en 1891, Davrinche a réuni 20 cas en 1903. Les métastases sont nodulaires, ou plus souvent diffuses, et caractérisées parle processus de néoformation (Recklinghausen); elles atteignent surtout les vertèbres lombaires, les extrémités des os longs, les côtes, le sternum, le crâne.

Histologiquement ^ les deux formes principales sont : V épithélioma adénoïde et le cancer alvéolaire. La première se présente au début sous l'aspect d'une prolifération des tubes glandulaires et des cellules qui arrivent peu à peu à combler la lumière des acini; cet aspect est souvent difficile à distinguer de l'adénome qui constitue l'hypertrophie simple de la prostate, quand il n'existe pas encore de tendance à l'infiltration cellulaire dans le tissu conjonctif péritubulaire (fig. 115). La forme décrite par Albarran et Hallé et dont la nature épithéliomateuse a été contestée (Rothschild), est caractérisée par une multiplication très grande des « tubes épithéliaux pleins ou à très faible lumière... sans orientation régulière.. ; le revêtement épilhélial est formé de cellules cylindriques ou cubiques à protoplasma clair, disposées en plusieurs couches. Ces tubes sont serrés les uns contre les autres, presque en contact, séparés par de minces travées d'un stroma fibro-musculaire normal ». L'infiltration de traînées de cellules dans le stroma forme la transition avec le cancer alvéolaire.

Celui-ci est constitué par un stroma fibro-musculaire dont les cloisons circonscrivent des alvéoles bourrés de cellules épithéliales, soit cylindriques, soit polyédriques, parfois dégénérées, exceptionnellement de cellules pavimenteuses. Tantôt le tissu épithélial prédomine et les cloisons fibreuses sont très réduites, et dans ces cas on a hésité entre le diagnostic de sarcome et celui d'épithélioma, tantôt le stroma est très développe dans

les formes squirrheuses. On a observé encore le cancer colloïde, le cancer mélanique, le cancer ossifiant.

Symptômes. — Le début est latent dans nombre de cas qui sont arrivés t\ un degré avancé de leur évolution sans symptômes; ordinairement, ces derniers sont insidieux et d'ordre banal, ils simulent ceux de l'hypertrophie de la prostate, qui, du reste, peut précéder l'épi théliome : ce sont une dvsurie légère, des douleursàla fin delamiction, delà fréquence. Dans 42 cas d'Hallopeau, les signes de début ont été 16 fois la fréquence des mictions, moins souvent la rétention aiguë ou l'hématurie. Parfois les premiers symptômes sont observés à distance : les douleurs lombaires, les métastases osseuses, les néphrites par distension (Barlh) constituent l'expression d'une propagation sourde et latente soit de proche en proche, soit par la voie lymphatique, ou bien d'une généralisation; tel est encore l'œdème unilatéral des membres inférieurs (Albarran). La période d'état s'installe donc en général très lentement, et le diagnostic dont la précocité importerait tant au traitement, est le plus souvent impossible au début.

Les principaux signes fonctionnels sont les .troubles de la miction, la douleur, l'hématurie, les troubles de la défécation.

Les troubles de la 7niction sont analogues à ceux que l'on observe dans l'hypertrophie prostatique, mais aggravés et d'une évolution plus rapide. Le plus précoce est la fréquence des mictions, surtout nocturne; on retrouve aussi le retard et la difficulté de la miction nécessitant des efforts, l'expulsion pénible des dernières gouttes; la tumeur constitue en effet un obstacle analogue à celui de l'hypertrophie, et provoque la rétention incomplète ou complète, et plus tard l'incontinence par regorgement. Quand ces troubles de mictions apparaissent avant l'âge habituel de l'hypertrophie prostatique, on doit toujours penser à la possibilité de l'épithélioma. On a observé encore l'incontinence vraie par destruction du sphincter^ tardive ou même précoce.

Après ces troubles urinaires, le symptôme le plus constant est la dou' leur. Nous ne reviendrons pas sur les douleurs vôsicales, si ce n'est pour dire qu'elles se montrent aussi en dehors de la miction et acquièrent parfois une extrême violence. On a vu rarement des malades s'éteindre sans souffrir; mais presque toujours des douleurs, vagues d'abord, se locahsent dans diverses régions. Celles qui se montrent au niveau du périnée, de l'hypogastre, de la verge et surtout de la base du gland appartiennent

IJesnos ol MiNF.T. — Trailf des mal, dos voius uriu. 24

également à bon nombre d'autres aiïections des voies urinaires. Il n'en est pas de môme de celles qui occupent la région sacrée : presque continues, soumises à des exacerbations tantôt spontanées, tantôt correspondant aux efforts de la défécation, elles s'étendent à tout le bassin, à la cuisse; une névralgie sciatique horriblement pénible indique que les racines du nerf sont atteintes ou comprimées par le néoplasme. Puis, les douleurs apparaissent jaux régions hypogastrique", abdominale et scrolale, souvent augmentées par la station assise. D'autres fois, une paraplégie traduit l'envahissement du canal médullaire (Thompson, Guyon).

U hématurie, qu'on observe quelquefois au début, apparaît en général tardivement, à moins qu'elle ne soit provoquée par le cathétérisme : elle peut dans ce cas être très abondante. Elle présente les mêmes caractères généraux que l'hématurie des tumeurs vésicales, mais presque toujours son abondance est moindre. Elle apparaît et disparaît spontanément, peu influencée parla locomotion ; ses caractères ne sont pas pathognomoniques mais sa répétition au cours d'une hypertrophie prostatique ferait cependant craindre qu'il ne s'agisse d'un néoplasme. Tantôt c'est une hématurie partielle, survenant au début de la miction sous forme de caillots ou de liquide hématique qui laissent place ensuite à de l'urine plus claire, ou encore à la fin de la miction sous l'influence des derniers efforts. Tantôt elle est totale, pendant toute une miction, pendant plusieurs jours, quelquefois même pendant des semaines, deux mois (Cartier) ; elle est rarement assez abondante pour mettre en danger la vie du malade.

Les troubles de la défécation sont dus à la compression ou à l'envahissemenl du rectum. Très souvent on observe dès le début un bourrelet hémorroïdal. La constipation est opiniâtre et dans les cas extrêmes elle conduit à l'obstruction intestinale ; elle peut coïncider avec des écoulements glaireux, avec des besoins fréquents, parfois avec de la suppuration et des hémorragies rectales. Il existe en outre souvent des douleurs anales et périnéales, et du ténesme. A ces symptômes s'ajoutent parfois ceux de la cystite ou de la pyélite, ou simplement la bactériurie ; l'expulsion de fragments néoplasiques est rare à cause de l'intégrité prolongée de la muqueuse vésicale et urétrale; quant elle se produit après un toucher rectal, elle constitue un bon signe diagnostique. La thrombose veineuse se manifeste par l'œdème douloureux des membres inférieurs. Quant aux métastases osseuses elles se révèlent par des douleurs, des fractures spontanées.

Signes physiques. — L'examen des signes physiques est de la plus haute importance.

On pratiquera d'abord le toucher rectal. Nous avons vu qu'au début de la forme intra-capsulaire, il peut être négatif ou ne déceler que l'augmentation de volume de l'organe ; parfois il est plus probant, quand il révèle une sensibilité exagérée et en même temps une consistance dure, ligneuse de la prostate, ou, à plus forte raison, des bosselures plus ou moins développées. Plus tard, le toucher est plus caractéristique : la glande est énorme, mal limitée, présente une dureté ligneuse et des bosselures assez volumineuses, différentes de celles de la tuberculose : « la prostate n'est pas lobulée, elle est lobée » (Guyon). Dans la carcinose pelvienne, on perçoit d'abord les prolongements de la tumeur au niveau des vésicules, et le plastron induré intermédiaire à ces prolongements; plus tard on sent une masse mal limitée qui occupe plus ou moins complètement le petit bassin, et qui, au. palper bimanuel, se révèle immobilisée, parfois énorme: le rectum peut être aplati, rétréci par les indurations; en avant le doigt rencontre des points d'une dureté cartilagineuse à côté de parties ramollies. A une période ullérieiire le doigt ne peut s'orienter au milieu des bourgeons qui ont envahi le rectum.

C'est aussi par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique et à celui de la fosse iliaque qu'on cherchera les ganglions échelonnés le long des vaisseaux iliaques.

Après avoir pratiqué le toucher rectal, on complétera la recherche des fjamjlions envahis, d'abord à la région inguinale et sous l'arcade crurale, puis à la partie profonde de l'abdomen, en avant de la colonne vertébrale. Nous avons vu que ces ganglions peuvent être transformés en masses néoplasiques énormes alors que la tumeur prostatique paraît encore inlracapsulaire. On a observé aussi la dégénérescence des ganglions sus-claviculaires gauches.

Le cathétérisme explorateur doit être évité, parce qu'il expose le malade à de redoutables hématuries; on le limiterait donc à l'examen de l'urètre antérieur. Quand la rétention complète ou incomplète nécessite le cathétérisme évacuateur, on le pratique avec une extrême douceur, de préférence au moyen de la sonde de Nélalon ; si le canal, coudé et enserré dans la tumeur, ne la laisse pas pénétrer, on emploiera une sonde en gomme, choisie bien souple, coudée ou olivaire suivant les nécessités de chaque cas. La sonde à demeure cause souvent des douleurs intolérables.

Marche. Durée. Terminaison. — On a signalé des cas où le cancer avait eu une marche foudroyante et avait évolué en quelques jours ; une telle rapidité n'est qu'apparente et tient à ce que les premiers symptômes ont passé inaperçus. Au contraire le plus souvent les progrès sont lents et la mort n'arrive qu'au bout de deux ou trois ans ; d'après nos observations la durée est d'autant plus longue que le sujet est plus âgé.

La marche n'est pas toujours régulière, on observe des temps d'arrêt de plusieurs mois; par contre, on voit des accélérations tantôt inexpliquées, tantôt dues aux complications suivantes : œdème généralement locahsé aux membres inférieurs, par compression ganglionnaire inguinale ou iliaque, phlegmatia alba dolens, gonflement des testicules et des bourses par obstruction des A^eines spermaliques, fistule vésico-rectale, anurie, hydronéphrose ou plus ordinairement pyonéphrose à la suite de l'oblitération des uretères. On a cité la mort subite, survenue après divers accidents d'embolie et due vraisemblablement à des embolies de débris du néoplasme (Dubuc).

Rarement le malade succombe aux progrès seuls de la cachexie, qui n'arrive qu'après une durée fort longue. Le plus souvent, la mort est due, soit à une généralisation, soit à une des complications que nous venons de signaler.

Diagnostic. — L'examen minutieux des symptômes fonctionnels, joint aux signes fournis par le toucher rectal, permet en général de faire facilement le diagnostic de la carcinose pelvienne. Au contraire, ce diagnostic est très difficile ou même parfois impossible quand la période de développement intra-prostatique n'est pas dépassée.

Le diagnostic avec les calculs vésicaux et p7'0statigues ne présente pas de difficultés, l'hématurie et les douleurs quelquefois exagérées par la locomotion pouvant seules amener quelque hésitation. On évitera la confusion avec le cancer du rectum. C'est surtout avec l'hypertrophie de la prostate, avec les tumeurs vésicales, avec la tuberculose de la prostate, que le diagnostic doit être tranché.

\J hypertrophie de la prostate s'accompagne rarement de douleurs vives tant qu'il n'y a pas infection ou rétention, exceptionnellement d'hématuries en dehors du cathétérisme ; cependant, certains prostatiques souffrent beaucoup dès la première période, et des hématuries, même très abondantes, ont été observées. Le toucher rectal peut donner dans les deux

affections les mêmes résultats pendant la période de début, et même quand la généralisation cancéreuse s'est produite : plus tard l'induration, les bosselures sont des symptômes nets, et la progression des lésions lèvera les doutes, surtout si l'on perçoit les prolongements supérieurs, ou si une prostate hypertrophiée change tout à coup de volume et de consistance. On tiendra compte de l'âge : avant cinquante ans, après soixante-dix ans, on pensera plutôt au néoplasme qu'à un début d'hypertrophie. On pourra se baser encore sur l'altération rapide de l'état général, l'amaigrissement et la perte des forces. La péricystite et la périprostatite obscurcissent le diagnostic.

On risque facilement de confondre /es tumeurs de la vessie avec celles de la prostate dans certains cas, et l'on ne doit pas oublier la possibilité de leur coexistence. Dans les tumeurs vésicales, l'hématurie est plus fréquente, plus répétée et plus longue, rarement limitée au début de la miction : cependant ces caractères n'ont pas une valeur absolue. Le toucher rectal montre que la prostate est petite et saine, au-dessous de la face postérieure de la vessie épaissie ; ou bien encore par le palper bimanuel, la tumeur vésicale est perçue comme une tuméfaction globuleuse molle et vague, la tumeur prostatique comme une masse dure, médiane, d'un volume parfois considérable. L'adénopathie iliaque et inguinale est précoce dans le cancer de la prostate, rarement appréciable dans celui de la vessie ; les douleurs sciatiques sont pathognomoniques, mais n'existent qu'à la période de diffusion pelvienne, La cystoscopie lève les doutes quand elle est praticable.

Les noyaux de la iiiberculose prostatique sont petits, enchâssés dans le tissu glandulaire dont ils restent très distincts; la prostate est moins volumineuse, l'induration moins ligneuse ; l'induration des vésicules est distincte de celle de la prostate. L'examen des épididymes, de la vessie, des reins, la recherche des bacilles dans l'urine, sont de surs moyens de diagnostic. Des péricyslites, des périprostatites tuberculeuses suppurées ont simulé le néoplasme jusqu'après l'opération (Albarran).

Longtemps mal différencié de l'épithéliome, le sarcome mérite une description particulière. Albarran a pu en réunir 24 observations dès 1900; Proust et Vian portent ce chiflre à 34.

Etiologie. — Moins fréquent que l'épilhéliome, le sarcome se développe à un âge très différent ; les tumeurs malignes de la prostate chez les enfants et les jeunes sujets sont presque exclusivement des sarcomes. D'après Albarran, 65 p. 100 des cas concernent des individus de moim de vingt ans, et deux cas s'étaient produits chez des enfants de quelques mois. Il est moins rare chez le vieillard que chez l'adulte (Proust et Vian) . 11 s'agit presque toujours de sarcomes pj'imilifs.

Anatomie pathologique. — Dans la plupart des cas ce sont d'énormes tumeurs remphssant le petit bassin ; rarement la tumeur est limitée à la prostate, à une certaine période de son évolution ; les organes pelviens sont lésés comme dans le cancer, mais l'envahissement ganglionnaire est plus rare et très peu développé. La vessie est refoulée en haut et en avant : la tumeur finit par lui adhérer, ou par l'infiltrer, mais de même que l'épithéliome, le sarcome respecte souvent la muqueuse, qui est soulevée et recouvre les végétations saillantes dans la vessie ; cependant la muqueuse est parfois détruite et la tumeur se développe dans la cavité vésicale. Le rectimi est comprimé, adhérent, mais rarement envahi par la dégénérescence. Les vésicules séminales ne sont pas fréquemment atteintes, contrairement à ce qui a lieu pour l'epithéliome.

Histologiquement, il s'agit le plus souvent de tumeurs à cellules rondes (9 cas sur 34), puis de sarcomes fasciculés (5 cas sur 34). On a observé le fibro-sarcome, le myxo-sarcome, le chondro-sarcome. Les cavités kystiques ou hémorrhagiques y sont fréquentes.

Symptômes et marche. — Chez l'enfant, les troubles prémonitoires sont peu accusés; le début est en apparence bimsque, et le premier symptôme consiste en une rétention d'urine subite et complète. En réalité le néoplasme évoluait depuis longtemps et l'on est surpris de trouver dès ce moment par le toucher rectal une masse volumineuse.

On a noté encore l'incontinence d'urine, la dysurie, les troubles de la défécation, les douleurs par compression nerveuse. Les sensations recueillies par le toucher rectal diffèrent de celles du cancer ; la tumeur, souvent très volumineuse, dépassant le pubis, est lisse, d'une consistance ferme sans être dure, comme kystique; elle est cependant dure dans les. sarcomes fuso-cellulaires (Socin et Burckhardt) ; le volume peut s'accroître rapidement dans l'intervalle de deux examens.

Les vaisseaux du périnée sont dilatés. La tumeur fait quelquefois saillie au périnée, où on l'a vue bourgeonner après une incision.

La marche est très rapide et la mort survient en général en moins cV\m an.

Chez l'adulte, les SN-mptômes sont les mêmes que ceux du cancer ; les hématuries sont cependant plus rares, ainsi que les douleurs nerveuses ; les ganglions sont peu envahis. La tumeur, lisse et rénitente, s'accroît rapidement. Elle produit la mort par généralisation.

Chez le vieillard (Proust et Vian), le sarcome rappelle l'hypertrophie par ses symptômes ; la compression du rectum est notable ; la marche est assez lente.

Traitement

Ce n'est que depuis fort peu de temps que des tentatives de cure radicale du cancer de la prostate ont été faites; bien que l'amélioration de la technique et surtout la précocité du diagnostic aient légitimé ces opérations, elles restent encore exceptionnelles et c'est le traitement palhatif, seul employé autrefois, qui est encore de beaucoup le plus répandu.

A. Traitement palliatif. — Il comprend deiix sortes de moyens, non opératoires et opératoires.

Les premiers, d'ordre médical, ont surtout pour but l'atténuation des douleurs. Tel est l'emploi de tous les calmants déjà énumérés (voir Cystite et Tuberculose de la prostate), des suppositoires contenant de l'opium, de la belladone, de la cocaïne, de petits lavements très peu copieux et destinés à rester dans l'ampoule rectale, composée de laudanum, d'antipyrine, de pyramidon, etc., de préférence aux grands lavements contenant du chloral, enfin et surtout des injections hypodermiques de morphine ou d'héroïne dont on n'usera qu'avec ménagement, car l'accoutumance arrive vite.

On a vu combien les modalités de l'hématurie étaient variables. Si elle est peu abondante et si elle ne porte pas obstacle à la miction il faut s'abstenir du cathélérisme qui risque d'augmenter l'écoulement sanguin et d'infecter la vessie.

Des sacs de glace appliqués sans discontinuité siu- l'hypogastrc et sur le périrtée nous ont paru mieux réussir que les applications chaudes sur la

surface cutanée tout au moins ; elles sont en tout cas plus efficaces que les hémostatiques à l'intérieur, hamamelis, hydrastis, tanin, chlorure de calcium dont l'action est plus que problématique dans ces cas. Par contre, les injections hypodermiques de sérum gélatiné se sont montrées entre nos mains d'une efficacité réelle, mais ordinairement temporaire.

Il faut retarder le plus longtemps possible le cathétérisme. La vessie s'infecte avec une extrême facilité derrière une prostate cancéreuse, une cystite éclate et les douleurs jusque là supportables deviennent atroces. Les trois indications principales du cathétérisme sont les suivantes : la vessie est infectée ; l'hémorragie est abondante ; une rétention existe.

Dans le premier cas on pratiquera des lavages avec un liquide antiseptique ; on commencera par des antiseptiques faibles ; car les liquides irritants comme le nitrate d'argent ou le sublimé provoquent des contractions vésicales violentes et souvent un redoublement des douleurs ; les instillations sont parfois plus efficaces et toujours mieux supportées. Contre l'hémorragie le cathétérisme a un double but : introduire des hquides destinés à arrêter la source de l'hémorragie tels qu'une solution d'antipyrine, de tanin, ou simplement de l'eau très chaude, moyens qu'il faut employer avec grande prudence, le tanin surtout, car ils provoquent la formation de caillots qu'il est ensuite difficile d'extraire par les voies naturelles ; en second lieu évacuer des caillots trop volumineux pour sortir spontanément, ce qui ne se fait efficacement qu'avec une sonde métallique et par aspiration à la seringue.

Enfin l'introduction de la sonde est rendue obligatoire par l'existence d'une rétention complète. Dans ces cas on agira comme dans l'in^pertrophie prostatique en se rappelant que l'infection est peut-être encore plus facile à produire quand il y a cancer ; les indications et la technique sont les mêmes, dans la rétention complète tout au moins ; quand la vessie se vide incomplètement, il faut retarder autant que possible l'introduction de la sonde qui expose à un redoublement du saignement. Quand on a été obligé d'y recourir il vaut souvent mieux la laisser à demeure que de répéter les introductions ; convenablement placée, elle est en général bien supportée.

Des opérations palliadves reconnaissent comme indications les difficultés ou les douleurs du cathétérisme, une infectiqn grave et douloureuse de la vessie, et des hémorragies longues ou répétées. Elles sont pratiquées par les voies naturelles, par l'hypogastre, par le périnée.

Par les voies naturelles, Desnos a pratiqué trois fois une opération de Boltini recommandée et exécutée déjà par l-'^urstenheim contre les obstacles néoplasiques qui entourent le col, reconnus au moyen du cystoscope. Les résultats ont été satisfaisants ; la rétention a diminué ainsi que l'infection. Il est à rémarquer que l'application du galvanocautère sur des tumeurs cancéreuses n'a déterminé ni hémorragie, ni propagation rapide. Deux de ces malades sont restés en rétention incomplète, mais ont pu être sondés facilement ; le troisième a vidé à peu près complètement sa vessie.

L'ouverture hypogaslrique de la vessie a été pratiquée plusieurs fois, mais celte cystostomie comporte ici un pronostic plus grave que dans l'hypertrophie. Plusieurs malades cités par Hallopeau sont morts deux, cinq, quinze, trente-six jours après l'opération ; et les survies ne sont jamais bien longues, trois mois (Legueu), onze mois (Delore) ; sur 4 cystostomies pratiquées par l'un de nous les survies ont été de 2,3, 5 et 9 mois. Tout au moins les malades ont-ils été soulagés dans tous les cas. Au cours de 2 cystostomies nous avons excisé deux bourgeons faisant saillie dans la vessie et paraissant avoir été la source d'hémorragies ; celles-ci se sont arrêtées en effet après l'ouverture vésicale ; mais, à part ces cas particuliers, les excisions partielles sont proscrites en général, car elles peuvent précipiter la marche de la maladie. Quoi qu'il en soit, c'est la meilleure voie à suivre pour détourner le cours de l'urine.

En effet, la voie pér:inéale suivie par Harrison est dangereuse et insuffisante. Desnos l'a cependant choisie dans un cas oîi les douleurs de compression nerveuse étaient très vives. Il pratiqua une sorte d'opération de Dillel, une section cunéiforme de la prostate, amenant un désenclavement de la glande et un soulagement immédiat ; mais le malade ne survécut que vingt jours.

Citons enfin, comme opération palliative, l'anus iliaque quand le cancer aenvahi le rectum, et la néphrostomie, pratiquée par Albarran, quand l'envahissement des uretères a déterminé une anurie complète. Ce sont là des indications exceptionnelles.

B. Traitement radical. — Considérée récemment encore comme irréalisable, la cure radicale a été tentée bien des fois aujourd'hui. Les résultats, mauvais d'abord, ne sont pas encore très encourageants; néanmoins des survies d'une notable durée ont été observées. Il importe d'abord de bien fixer les indications et de spécifier les limites dans lesquelles l'opération

peut être tentée, d'après Fàge de la maladie, sa propagation aux organes voisins et la généralisation. Si les signes recueillis indiquent que le néo- ' plasme a envahi le bassin, il faut s'abstenir. C'est dire que la forme décrite par le professeur Guyon sous le nom de carcinose prostato-pelvienne diffuse ne saurait en aucun cas bénéficier de l'action chirurgicale. Il en est de même des cas où on reconnaît des adénopathies iliaques ou inguinales, ou encore une propagation à la vessie qui s'annonce en général par des hématuries abondantes.

Il semblerait donc que les malades pour lesquels la prostatectomie pourrait être pratiquée sont des plus rares. Nous ne le croj'ons pas, car elle s'adresse surtout à ces faits de dégénérescences signalés par Albarran et Motz, dans lesquels les adénomes, qui constituent l'hypertrophie classique de la prostate se transforment en épithéliomes. Ce développement est lent, relativement facile à surprendre et les opérations précoces sont alors de nature à donner de bons résultats. La proportion qu'ont trouvée ces auteurs de 14 prostates cancéreuses sur 100 cas examinés, montre combien souvent la dégénérescence se produit.

Aussi devra-t-on multipUer les moyens de diagnostic : le toucher rectal soigneusement pratiqué donne de bonnes indications; des noj-aux durs, infiltrés ou bien isolés, immédiatement sous le doigt, confèrent une certitude; mais, il ne faut pas toujours rechercher une précision aussi grande : des différences de consistance de la glande, des indurations à peine perceptibles parce qu'elles sont masquées par une grande épaisseur de tissus, doivent donner l'éveil. Par conséquent en présence d'un malade présentant l'ensemble des signes du prostatisme, on s'appliquera à saisir les plus légères différences de consistance de la glande.

La cystoscopie donne de précieuses indications et permet de découvrir des irrégularités, des saillies, plus rarement des franges semblables à celles des tumeurs vésicales. On jugera ainsi la propagation du néoplasme; s'il est limité à la prostate, l'exérèse est indiquée; un envahissement d'une petite étendue de la muqueuse vésicale assombrit le pronostic, mais n'exclut pas toute idée opératoire.

Si l'on est ainsi amené t\ conclure à l'existence d'une dégénérescence au début et à l'absence de signes de généralisation, l'indication d'une opération précoce est impérieuse, car on peut espérer arriver assez tôt pour s'opposer à l'extension du néoplasme.

Toutefois l'âge impose d'importantes réserves; plus l'Age du malade

est avancé et plus la marche de la maladie est lente ; entre soixante-dix et I soixante-quinze ans la néoplasie reste presque slationnaire ; comme d'autre part la résistance du malade est amoindrie, les indications d'une opération radicale sont des plus rares à un Age avancé.

l'echniqiie. — C'est Billroth qui le premier, il y a plus de quarante ans, extirpa le premier une prostate cancéreuse avec succès puisque le malade ne succomba que quatorze mois après ; une seconde tentative fut moins heureuse. Demarquay l'imita en 1873^ mais il s'agit alors plutôt de complications du cancer du rectum. Quoique un peu plus répétée pendant les années qui suivirent (Leisrink 1881, Harrison 1884, Stein, Heath et Belfield 1887; FuUer 1889, Kûster 1891, Socin 1882, Guetzer 1893, Verhoogen, Depage 1898, von Frisch 1899, Adenot 1900, Mac Gowan,. Baudet en 1904, Harrison, Greene, Freyer, Molin, Gzerny en 1904), la cure radicale reste exceptionnelle jusqu'en 1904, époque à laquelle paraît l'important travail de Pousson qui apporta la relation de îj opérations méthodiquement faites, avec 4 guérisons et une mort. Ce chirurgien avait abordé la tumeur par la voie périnéale et sa technique ne différait guère de celle de la prostatectomie pour hypertrophie. Mais déjà Young (de Baltimore) frappé de l'extension rapide du cancer de la vessie, voulait étendre les indications opératoires. Il condamne la conduite de la plupart des auteurs qui préconisent encore une simple prostatectomie en respectant la capsule, l'urètre, la commissure antérieure, les vésicules séminales, la muqueuse vésicale avoisinante, car toutes ces régions sont en rapports intimes avec les lobes cancéreux. Après une étude de 10 cas de cancer delà prostate, il propose l'extirpation totale de la prostate, des vésicules séminales et d'un segment vésical. Dans six des cas étudiés par lui, la nature maligne de l'afTection ne fut pas reconnue et la prostatectomie simple fut pratiquée. L'insuffisance de l'extirpation permit au cancer de continuer son évolution et les malades moururent de un à deux ans après l'intervention. Sur les 4 malades qui subirent cette opération, 2 moururent, l'un d'un abcès de la région paravésicalc, l'autre d'urémie. Quant aux 2 autres malades, revus plusieurs mois après l'opération, leur état était excellent au point de vue fonctionnel.

Voici la technique de Young.

Incision périnéale en V dont le sinus est tourné vers l'anus, et dont le sommet s'arrête à moitié chemin entre l'anus et la racine du scrotum, sur

le bulbe. Chaque ligne d'incision mesure 4 centimètres environ. Le bulbe est mis à nu. On tombe sur le muscle recLo-urétral qui est divisé pour conduire surFurètre membraneux en arrière du ligament triangulaire; section de l'urètre pour permettre l'introduction de l'écarteur prostatique qui est développé dès qu'il est introduit dans la vessie. On sépare soigneusement le rectum de la face postérieure de la prostate qui est ainsi bien en vue. A ce moment une induration bien connue de la prostate étant constatée, l'ablation totale commence. On récline l'écarteur pour trouver le ligament pubio-prostatique que l'on coupe avec des ciseaux afin de séparer la prostate de toutes ses attaches. On hbère alors la face postérieure des vésicules séminales. 11 faut faire attention à ne pas perforer l'aponévrose de Denonvelliers qui forme en arrière un obstacle sérieux à la propagation de l'affection.

Cela fait, on met à nu la face antérieure de la vessie que l'on incise à 1 centimètre au-dessus de la ligne d'attache de la prostate. Cette incision agrandie avec des ciseaux découvre le trigone vésical. On repère les uretères et on prolonge l'incision de manière à passer à 1 centimètre en avant des orifices uretéraux. Les canaux déférents sont sectionnés et on sépare la prostate et ses annexes des organes voisins en enlevant le plus possible de graisse et de tissu conjonctif.

Pour réparer l'ouverture ainsi faite à la vessie, on anastomose l'urètre membraneux à la paroi antérieure de la vessie et on suture ce qui reste des lèvres de la plaie.

On le voit, c'est presque toujours la voie périnéale qui a été suivie. Néanmoins, nous croyons avec Escat qu'il n'est pas impossible d'enlever toute la capsule par l'hypogastre et de réaliser ainsi une bonne opération. D'ailleurs, étant donné d'une part le nombre considérable des prostatectomies hypogaslriques faites pour hypertrophie simple, et d'autre part la très grande proportion de dégénérescence des adénomes -prostatiques, il n'est pas douteux qu'un certain nombre de prostates, enlevées par l'hypogastre avaient dû subir déjà un commencement de dégénérescence.

On jugera des résultats obtenus par la lecture des tableaux suivants, dont les travaux de Pousson, de Hallopeau et de Young nous ont fournis les principaux éléments.

CANCER DE LA PROSTATE 38t

Opérations pour cancer de la prostate.