RAPPORT ENTRE LE STRABISME CONVERGENT ET L'HYPERMÉTROPIE

Une relation intime existe entre le strabisme convergent et V hyperwêtropie. Ce fait d'une importance capitale, et dont la découverte appartient encore à Dondei-s, est aujourd'hui tout à fait incontestable et d'ailleurs accepté par tous les ophthalmologistes. Bien que cette découverte importante tende h se vulgariser de jour en jour, plus d'une obscurité régne encore, à ce sujet, dans les ouvrages classiques.

Rappelons d'abord la loi fondamentale qui règle la vision binoculaire. Lorsque les deux yeux fixent un objet placé à une certaine distance, deux phénomènes se produisent simultanément : 1^ un mouvement de convergence des deux globes oculaires, grAce auquel les deux axes visuels, ramenés dans la direction de l'objet Aservé, s'entre-croisent précisément au point qu'occupe cet objet dans l'espace ; S^ un effort d'accommodation qui permet a l'appareil optique de l'œil de faire converger tous les rayons venus de Tobjel extérieur sur l'écran rétinien. Or, non-seulement ces deux phénomènes se produisent simultanément, mais ils sont encore l'un à l'autre dans des rapports déterminés qui ne varient que dans d'étroites limites. A tf3l degré de convergence correspond tel effort d'accommodation ; et réciproquement, toutes les fois que l'accommodation entre en fonction avec énergie, les lignes visuelles convergent fortement.

Dans l'exercice de la vision binoculaire, pour les objets rapprochés, la contraction des muscles adducteurs du globe et la contraction dû muscle ciliaire sont donc rattachées par un lien physiologique indissoluble; il semble que l'influx nerveux se partage fatalement en proportions déterminées entre les deux groupes Dïusculaires.

Bien entendu, toutes ces considérations ne s'appliquent qu'à la ^on binoculaire des objets rapprochés. Lorsque les deux yeux regardent ensemble à rinfmi, les axes optiques étant parallèles,

3ii HYPERMÉTROPIE.

tout effort d'accommodation disparaît. Si l'objet observé vient à se déplacer et si les deux yeux le suivent, ce ne sont plus iesdem adducteurs qui se contractent, mais bien Tadducteur d'un œil avec Tabducteur de l'autre. C'est là un tout autre mécanisme, et cette vision binoculaire à l'infini n'est point du tout comparable à cefc des objets rapprochés.

De même, dans la vision nwnoculaire de près, les conlractioi» du droit interne ne sont plus aussi étroitement liées aux efforb d'accommodation et réciproquement: le muscle adducteur a une part, le muscle ciliaire de l'autre, recouvrent leur indép^n* (lance.

Etudions maintenant la vision de prés binoculaire chez l'hypermétrope. Pour une même distance d'un objet cet œil doit exécuter un effort d'accommodation plus considérable que l'œil emmétrope. C'est une condition indispensable pour que la vision soit distincte. (.)r, l'énergie plus grande de la contraction du muscle ciliaire entraîne inévitablement, nous l'avons déjà vu, un mouvement de convergence plus prononcée. De cette convergence exagérée il résultera bien évidemment que les deux lignes visuelles ne s'entrecroiseront plus au point même oii se trouve l'objet observé, mais en avant, plus près de l'observateur. La ligne droite partant de robjel extérieur, et passant par le centre optique de chaque œil, viendra tomber sur la rétine en dedans de la macula, et c'est en ce point que se peindra l'image de l'objet. Dans ces conditions, les dcot images cessent d'être perçues simultanément; il y a diflopft- Quant à la nature de cette diplopie, elle est homonyme; le* images formées en dedans de la macula sont extériorées de chaqo« côté dans la partie externe du champ visuel.

Avec un fort degt'é d'hypermétropie, la vision binoculaire d« près n'est donc pas possible sans une diplopie prononcée. Comment faire disparaître cette diplopie? l^e malade n'a à sa disposition d'autre moyen que la suppression de la vision binoculaire elle-même; aussi ne se servira-t-il plus que d'un seul œil, en général du meilleur, de celui dont l'acuïté visuelle est la plus élevée. Ainsi délivré de la diplopie que lui infligeait inévitablement la vision binoculaire, il pourra, pour rendre sa vision distincte» faire les elTorts d'accommodation nécessaires, sans que simult»-* nément se produisent des mouvements de convergence exagéré*» Mais, pour exclure de la vision binoculaire le plus mauvais de* doux yeux, il faudra forcément lui faire subir une déviation €0081-* dérable, soit en dedans, soit en dehors. Chez l'hypermétrope \^' déviation dans le premier sens est beaucoup plus facile ; elle e^*

APHÂKIË. 315

inéritable dans les conditions ordinaires de i^hypermélropie. Lt^ droit interne, par Tcxercice répété que produisent les efforts d'accommodation, acquiert une énergie plus grande : il participe de l'innervation exagérée que reçoit le muscle ciliaire. D'autre part, chez l'hypermétrope Taxe visuel passe généralement en dedans du centre de la cornée (voir flg. 40) ; l'angle a o?t interne. Delà position de cet angle a il résulte que, pour dévier suffisamment Taxe visuel, Tare à décrire est beaucoup plus court en dedans qu'en dehoi's. Dans cette direction, la position de l'image appartenant à l'œil dévié, s'écartantde plus en plus de la macula, s'affaiblira aussi de plus en plus; elle finira biontùt par éfro neu- Iralisée, et h ce moment, la diplopio disparaîtra.

APHAKlE.

CHOIX DES VERRES CORRECTEURS DANS l'AIMIARIE.

L'absence du cristallin, éloigné artificiellement du champ pupillaire, comme dans l'opération do la cataracte, on déplacé qwntanément, comme dans les luxations traumatiques, a pour résultat de produire une hypermétropie considérable et de supprimer complètement l'accommodation. L'œil se trouve alors dans des conditions tout h fait spéciales, dans un état particulier, auquel Donders a donné le nom CCaphnhe (a, privatif; oaxi;, lentille).

Dans cette anomalie do la réfraction, le globe oculaire ne possède plus qu'un système dioptrique des plus simples, tout à fait comparable à celui de l'œil réduit. La seule surface réfringente Ml la cornée, qui, en raison d<» son peu d'épaisseur, peut être consi- ^rée comme ayant la même courbure sur ses deux faces. En outre, l'indice de réfraction de cette membrane peut, sans erreur sensible, être assimilé à celui de l'humeur aciueuse et du corps vitré, dont les coefficients sont aussi égaux. 11 en résulte que, pour déteriDinerles/^otWs cardinavx d'un tel systiMue, il suffit de connaître Ifi rayon de courbure de la cornée et l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse. On trouve alors au moyen de calculs fort simples ?n'un tel œil privé de cristallin devrait avoir une longueur d'en- ^i^n 30 millimètres pour réunir en foyer sur la rétine les rayons PWRllèles à l'axe optique. Or, comme la longueur moyenne de l'^^e antéro-post^rieur chez l'emmétrope est d'environ 22 milliïiièlres, on voit de suite combien le degré d'hypermétropie d'un lclo»il doit être considérable. D'autre part, il est facile, étant don-

3 1 6 HYPERMÉTROPIE.

née la longueur de l'axe antéro-postérieur d'un œil privé de cria^ tallin, de calculer la puissance dioptrique de la lentille capabl— de réunir en foyer, sur la rétine, les rayons parallèles. Les travan de Douders, à ce sujet, nous ont donné les chiffres suivants :

Un œil privé de cristallin et ayant un axe antéro-postérieur d 2l""*,5 a besoin, pour voir nettement au loin, d'un verre convexe dont la puissance focale est -^..^ .

Piii«Mnce foral^ Longueur do Ta-il. du verre convexe n«îce?îi«ire.

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Nous voyons d'après ce tableau que plus l'axe antéro-postérieur de l'œil opéré sera longy plus le verre correcteur devra êtr^ faible. Aussi chez les myopes opérés de cataracte faudra-t-il tenir compte du vice de réfraction qui [existait avant l'opération, el le» verres choisis devront être toujours moins forts que chez l'emmétrope ; il peut arriver même qu'un haut degré de myopie soit entièrement compensé par l'ablation du cristallin et que le» verres deviennent inutiles. Par contre, si avant l'extraction l'œil était déjà hypermétrope, l'ancien déficit de la puissance réfringente vient s'ajouter au nouveau et la force des verres doit être augmentée.

Conformément aux calculs précédents, l'expérience clinique a démontré que l'œil emmétrope atteint d'aphakie a besoin, pour voir au loin, de verres convexes dont la force varie entre 3 1/i el 4.

Dans la pratique, pour déterminer les verres correcteurs, on placera le sujet à la distance de 20 pieds devant le tableau de Snellen et on fera passer successivement dans la monture des lunettes

At>HAKlË. i\1

des verres convexes de force progressive, jusqu'à ce que le maximum d'acuïté visuelle soit atteint. S'il s'agit d'un sujet emmétrope avant l'opération, on commencera par les verres convexes n® 6, puis 5, 5 1/2, etc. ; habituellement, c'est le numéro 4 qui donne la vision la plus nette et qui est le mieux supporté. S'il s'agit, au cont l'aire, d'un myope, on essayera des verres convexes d'autant plus fiiibles que le degré de myopie était jadis plus fort. Enfin, soupronne-t-on une hypermétropie ancienne, on cherchera les verres convexes connecteurs parmi les plus élevés.

L'accommodation n'existant plus dans l'aphakie, des verres clifférents sont nécessaires suivant les distances auxquelles la viîsîon a besoin d'être nette. Un opéré de cataracte devrait donc avoir un nombre infini de lunettes pour suppléer à l'absence d^accommodation. Dans la pratique, on se contente d'en donner deux paires, les unes pour voir de loin, les autres pour la lecture. Les premières ayant été déterminées comme nous l'avons indiqué précédemment, il s'agit de choisir celles qui conviennent pour la vision de près. Connaissant les unes, il est facile de trouver le^ autres. Supposons, par exemple, qu'un opéré voie distincl<?nnent de loin avec un verre convexe n° 3, quel est le verre qu'il ^^ i faudra pour voir à 9 pouces ?

Il est évident que, pour remplacer la force d'accommodation ïïécessaire pour porter la vision distincte de l'infini à 9 pouces, il '^^ixdra au verre déjà employé en surajouter un autre de 9 pou- ^^s de foyer. En efTet, les rayons venant du foyer de cette len- ^*^Ile, situé à 9 pouces de l'œil, sortiront à l'état de parallélisme, ^t-, comme l'œil déjà muni d'un verre n**3 est apte à réunir les '^^yons parallèles sur sa rétine, l'objet situé à 9 pouces sera vu ^isstinctement ; la force du verre pour la vision de près sera donc :

l-€ verre qui conviendra sera donc le numéro 2 ijA.

D'après ce qui précède, on voit que, d'une façon générale, pour obtenir le verre qui convient pour la vision distincte à p pouces,

il faut ajouter- à la fraction qui exprime la puissance réfringente

du verre correcteur déjà employé pour la vision de loin.

31 s HYPERMÉTROPIE.

DIMINUTION DE L'aCUITÉ VISUELLE DANS L'aPUAUE.

Dans Taphakie YacuUé visuelle a généralement diminué d*un ^ façon sensible, ce qui tient à plusieurs causes. D'abord mèm ^ après des opérations fort bien faites, alors que la pupille parai complètement noire ù Tœil nu, on aperçoit souvent à réclairag oblique, en s'aidant du grossissement de la loupe, de minces débri-s? capsulaires, occupant le champ pupillaire et apportant un obstacl considérable à la vision. Si ces vestiges de la cristalioîde parcou'* rent la pupille sous forme de filaments, divisant celle-ci en plusieurs secteurs, leur présence peut provoquer de la polyopîe monoculaire^ Il se passe en effet dans ce cas quelque chose d'analogue à l'expérience bien connue de Scheiuer (fîg. 55) : les rayons émané» d'un point lumineux, traversant plusieurs ouvertures distinctes, en pénétrant dans l'œil, forment autant de faisceaux isolés qu'il y a d'ouvertures ; or, comme ces faisceaux, si l'œil n'est pas accommodé pour ce point, au lieu daller se réunir en un foyer corn» mun sur la rétine, vont converger au delà, ils rencontrent l'écran rétinien isolément, d'où la formation/ d'autant d'images confuses.

Dans ra])hakie la vision est en général d'autant plus imparfaite que la pupille es^t plus grande, car le diamètre des cercles de diffusion, dépend de celui de l'ouverture pupillaire. Cet inconvénient disparaît, il est vrai, en partie, quand on fait usage de verres coi^ recteurs ; mais il ne faut pas oublier que, le pouvoir d'accommodation étant aboli dans Taphakie, les verres ne donnent des image» distinctes que pour une distance déterminée; en deçà ou au delà, les objets sont vus avec des cercles de diffusion proportionnels ii la grandeur d(î la pupille.

Aussi, dans U» ras mémo où des débris capsulaires ou des massrs C(»rticales formeraient presque une cataracte secondaire, la vision sera excellente, pourvu qu'une petite o\x\ crime parfaitement nette laisse passer les rayons lumineux.

La déformation de courbure de la cornée consécutive à la rétraction cicatricielle de la i)laie produit souvent un certain degré d'astigmatisme, qui contribue encore à diminuer l'acuïté visuelle dans l'aphakie ; aussi ne faut-il jamais négliger, quand l'acuïté visuelle paraît abaissée outre mesure, malgré l'usage des verres convexes, di* cln»reher si les verres cylindriques ne parviennent pas à l'augmenter.

Enfin il ne faut pas perdre de vu(î que la cataracte survient assez

AFHÂKIE. 31 U

vent sur des yeux dont les membrane? profondes sont déjà al-

écs, que souvent, h défaut de lésions véritables, il existe des

tamorphoses séniles qui contribuenl puissamment à affaiblir la

isibilité de la rétine et du nerf optique.

On doit conclure de ce qui précède, qu'après l'opération de

itaracte la plus habilement exécutée et la mieux réussie, le ré-

iltat doit être considéré comme satisfaisant si, après la correc-

ion au moyen des verres sphériques et cylindriques, Tacuïté

rituelle atteint - ou même -

L*ACC0IUI00ATI0N EXIST£-T-ELLE ENCORE DANS l'APUAKIE?

Nous avons exposé p. 265 la théorie de Taccommodation basée 2?ur les changements de courbure que subit le cristallin h mesure ^jue Tœil fixe h des distances de plus en plus rapprochées. Or si cette théorie, généralement adoptée aujourd'hui, est exacte, Taccommodation doit faire complètement défaut dans Taphakie ; c'est ce que tous les cliniciens ont admis jusqu'ici ; aussi quel n a pas été notre étonnement de voir un ophthalmologiste de la valeur de Fœrsler (I) soutenir que les opérés de cataracte étaient encore en état (t accommoder dans de certaines limites.

Personne n'estime plus que nous les recherches de Fœrster, toujours inspirées par un véritable esprit scientifique ; mais sa sagacité habituelle a été ici mise en défaut et la question est tellement importante qu'il nous semble opportun d'opposer des objections formelles aux conclusions formulées dans son travail.

Fœrster publie le résumé de vingt-deux opérations de cataracte, après lesquelles il a recherché si une certaine puissance d'accommodatiou existait encore. Dans ces vingt-deux cas il a pu constater que quelques mois après l'opération les malades possédaient réellement une certauie amplitude d'accommodation, et qu'ils pouvaient lire par exemple les numéros i i/2 de Snellen h des distanci^s trèsdifférentes. Ainsi, dans son tableau, le malade n^ i, âgé de onze ans, avec un verre n** 2 1/2, lit le n° i 1/2 de Snellen, depuis la distance de 3'' jusqu'à 13". De même pour quelques autres ma** ladee; seulement, en jetant un coup d'œil sur ce tableau, on voit (ce que du reste l'auteur fait remarquer avec soin) que cette amplitude d^accommodation chez les opérés de cataracte est d'autant moindre que leur âge est plus élevé.

(1) KUmUeht ÈKmaUbUitter fUr Augenheilkunde (février el niarâ 187i).

320 HVPEftBIÉTROPIE.

Les faits ont été notés avec beaucoup de soin et sont incontestables, mais sont-ils bien interprétés? Fœrster est-il autorise à en conclure que les opérés de cataracte ont encore une cef'taine puusance d'accommodation ? Non ; à notre avis, les faits invoqués ne démontrent qu'une chose, c'est que certains opérés de cataracte peuvent lire avec le môme verre correcteur à des distances différentes, mais ils ne prouvent nullement que le phénomène a lieu par un effort d'accommodation^ c'est-à-dire par un changement survenant dans le système dioptnque de Toeil.

Fœrster, à la fin de son travail, émet bien Thypothèse que des modifications se produisant dans la courbure de la cornée pourraient expliquer ce qu'il considère comme do Tamplitude d'accommodation; mais c'est une simple supposition, qu'il eût été du reste facile de vérifier en mesurant directement, au moyen de Tophthalmomètre, les rayons de courbure de la cornée pendant la vision aux diverses distances.

Si nous n'acceptons pas la théorie de Fœrster, comment comprendre cette possibilité de voir distinctement à diverses distances qui appartient incontestablement à un certain nombre d'opérés de cataracte ? Quoi qu'en dise l'auteur que nous citons, nous croyons que l'habitude de neutraliser les cercles de diffusion a bien une certaine importance, puisque ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et bien après que l'acuité visuelle a gagné tout ce qu'elle pouvait gagner, que cette prétendue puissance d'accommodation se développe et atteint son maximum. Cependant nous concédons volontiers que cette explication est trop commode, et qu'on est toujours prêt à résoudre, grâce à elle, toutes les difficultés de l'optique physiologique. Aussi n'insistons-nous pas davantage sur ce côté de la question.

Mais Fœrster passe sous silence dans son mémoire un point qui nous semble avoir la plus haute imporance, et qui peut expliquer peut-être d'une façon satisfaisante le phénomène en question ; nous voulons parler de l'influence exercée par Ciris et les mouvements de la pupille,

Fœrster dit dans son article : « Le principal argument sur lequel je m'appuie pour attribuer la vision distincte à différentes distances dans l'aphakie à l'existence d'une certaine puissance d'accommodation se trouve dans ce fait : que, de même que dans les conditions normales, cette puissance d'accommodation est plus grande chez les jeunes sujets que chez les autres.» Nous ferons remarquer que chez les jeunes sujets dont il s'agit avaient été tous opéré? par discision sans iridectomie^ et par suite que le jeu pupil-

AhiAKIË.

laire avait conserve sou intégrité parfaite. D'autre part, nous savons, d'après les travaux d'Otlo Beckcr, Donders, Coccius, que l'ouverture pupillaire s'agrandit dans la vue de loin, diminue au contraire dans la vue de près. Ce phénomène, d'une importance peut-être secondaire dans la vision normale, peut en acquérir une considérable quand le cristallin vient à manquer. Il est évident que le rétrécissement de l'ouverture pupillaire, au fur et à mesure que l'objet fixé se rapproche, a pour effet de diminuer la grandeur (les cercles de diffusion, et comme V angle visuel sous lequel est vu hbjet augmente, la vision est possible dans une certaine étendue, déterminée surtout par la limite du rétrécissement de l'ouverture pupillaire-. C'est ainsi, à notre avis, que doivent être interprétés les faits obser^•és, sans qu'il soit nécessaire de porter atteinte à la Ihcorie moderne de l'accommodation, vérité scientifique si péniblement conquise.

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AiAMr. Mal, des yeuœ, t. it.

DES DIFFERENTS DEGRÉS DE MYOPIE. — DIAGNOSTIC DE LA MYOPIE. — MSiON Dl MYOPES. — ÉTIOLOGIE DE LA MYOPIE. — CAUSES DK LA PROGRESSION DE LA MYC PIE. — COMPLICATIONS D" LA MYOPIU. — PROPHYLAXIE. — CHOIX DES VERRl CORRECTEURS CHEZ LES MYOPES.