KYSTES ET TUMEURS DE LA CORNÉE

A. KYSTES OU VÉSICULES. — Il est excessivement rare de rencontrer à la surface de la cornée des collections liquides qui ressemblent à un kyste. Elles sont ordinairement constituées par un liquide clair et transparent comme de 'eau, accumulé dans une poche formée par la membrane élastique antérieure soulevée ou décollée.

Desmarres (1) et Bowman (2) ont décrit deux cas de ce genre, sous le nom de kystes ou tumeurs séreuses, de la lame élastique antérieure. Graefe et Weber donnent à celte aiïeclion le nom de kératite vésiculeuse.

J'ai vu ces kystes se produire à la suite des abcès chroniques superficiels, ou à la suite de l'opération de la pupille artificielle, lorsqu'une partie de l'iris éiait restée emprisonnée dans la plaie. L'humeur aqueuse, restant longtemps en communication avec une poche qui se forme au-dessous de la pellicule cicatricielle, macère la membrane de Bowmann et la détache sur une certaine étendue.

Rien n'est plus difficile à guérir que ces kystes. On doit enlever leur paroi antérieure, et cautériser ensuite, mais souvent la maladie récidive.

B. Tumeurs véruqueuses. — Bowman a observé une tumeur de ce genre chez une femme âgée de vingt-huit ans. Cette tumeur, située un peu au-dessous du centre de la cornée, adhérait à l'iris. Sa surface était raboteuse, et on apercevait au microscope un grand nombre de papilles coupées en travers et très-fortement vascularisées. C'est peut-être à cette même catégorie de tumeurs qu'on doit rapporter celles que Fél.-Ant. Guérin (3) et Delavigne (4) ont opérées. Le papiliome de la cornée, opéré par Szokalski, présente aussi quelque chose d'analogue.

C. Épithélioma et Cancer. — Les tumeurs épithéliales et cancéreuses de la cornée ne sont pas très-rares; elles sont le plus souvent situées près de son bord, et paraissent prendre naissance dans le limbe conjonctival, pour envahir de là cette membrane. Elles ne diffèrent, par conséquent, en rien des tumeurs épithéliales et carcinomateuses du limbe conjonctival, dont nous avons parlé à propos des affections de la conjonctive.

Ordinairement elles sont arrondies et régulières, leurs bords franchement accentués, et des vaisseaux nombreux arrivent de la conjonctive voisine.

Les cancers primitifs, développés au centre de la cornée et loin du bord conjonctival, sont tout à fait rares. Slellwag von Carion en a rapporté un cas :

« J'étais appelé par le docteur N. Gueneau de Mussy à soigner une malade alteinie d'un cancer situé au centre même de la cornée, et dans lequel ni la conjonctive, ni le reste de l'œil n'avaient subi aucune atteinte. Ayant pratiqué avec le concours obligeant de cet éminent praticien l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil, j'ai remis la pièce à Ranvier et Cornil, et les recherches microscopiques qu'ils ont

(1) Desmarres, T)'aité des maladies des yeux, t. II, p. 377.

(2) Hownuin, Annales d'ocutisf., t. XXX, p. 41.

(3) rùl.-Ant. Guérin, Truili^ sur les maladies des yeux. Lyon, 17G9, p. 210. [Il) Delavigne, .hin» d'ocuHst., t. I, suppl., p. H3.

faites ont démontré l'existence de tous les éléments de carcinome, qui n'occupait que les couches superficielles de la cornée, pendant que la substance propre de cette membrane était complètement saine. La tumeur n'avait aucune conimunication avec la conjonctive. »

Traitement. — A l'origine même de l'affection, on peut se contenter d'extirper la tumeur et de cautériser ensuite la surface dénudée avec un caustique quelconque.

C'est ainsi que Foerster, de Breslau (1), a enlevé une tumeur cancéreuse de la cornée en faisant une sorte d'abrasion. La tumeur n'avait pas atteint la substance propre de cette membrane. L'instillation du collyre au sulfate de zinc concentré a sutïi pour amener la cicatrisation de la plaie.

Mais si la tumeur a pris une extension plus grande, il faut alors enlever l'hémisphère antérieur de l'œil, ou bien faire une énucléation du globe de l'œil tout entier.

Bibliographie. — Hermann Berthold, Ziir Cnsuistik der an der Hornhautgrenze vorkommendem Carcinom und Sarcom {Archiv f. Ophtha/m., Bd. XIV, Abth. 3, p. lAQ). — Pétrequin, Ann. d'oculisL, t. XXI, p. 130. — Magni, Sarcome de la cornée {Ann . d'oculist., t. Ll, p. 223). — Szokalski, Papiliome de la cornée {Ann. d'ocul., t. LIV, p. 60).

ARTIÇLE XIL

Les affections oculaires amènent bien souvent, comme nous l'avons vu dans les articles précédents, la destruction totale de la cornée. Dans d'autres cas, c'est le chirurgien lui-même qui est forcé [d'enlever, soit l'hémisphère antérieur de l'œil, soit le globe tout entier.

L'enfoncement des paupières ainsi qiie la difformité disgracieuse qui en résulte ont fait naître la nécessité de remplacer la partie détruite de l'œil par une pièce artificielle.

Des tentatives infructueuses ont été faites par Himly, Reisinger, Pluviez et Abatte (2) pour la transplantation de la cornée des animaux sur les yeux de l'homme.

Nussbaum (de Munich) et d'autres chirurgiens n'ont pas été plus heureux lorsqu'ils ont voulu remplacer la cornée par un morceau de verre.

Il est évident que rien ne peut tenir lieu de cette tunique quand elle a été détruite, et lorsqu'on a affaire à ces cas malheureux, il ne faut plus songer au rétablissement de la vue, mais on doit chercher à remédier simplement à la difformité. Ce résultat est obtenu au moyen d'un œil artificiel que l'on adapte entre les paupières.

Ambroise Paré a donné, le premier, la description d'un œil artificiel, dont on

se servait de son temps. Fait d'abord d'or ou de cuivre, on le construisit bientôt en emdii .

(2) ^ZTlfT''"^'^,' "^''^''^ ^"""'^'^ ^IV' ^bth. 3, p. 152. méd. ParL i862 t"x1viH''^"'«r' '''J'',r''" P'"' -'■Hftcielle {Bull, de VAcad. de

mm. i^ans, 1852, t. XWIII, p. 86 et BuU. de thérap., 1862, t. LXIII, p. Ixllx)

Les yeux artificiels sont ordinairemenl d'une forme demi-ellipiique; la partie qui imilc la sclért)liqne est en émail blanc, sur lequel on fait reproduire de petits vaisseaux rouges. Vers le centre, la lamelle postérieure représente l'iris avec sa couleur et ses fibres, avec une tache ronde noire au milieu, qui représente la pupille. Au-devant de cette lamelle se trouve une lame mince de verre transparent qui simule la cornée.

Aujourd'hui la fabrication des yeux artificiels est arrivée à une telle perfection qu'elle ne laisse plus rien à désirer. L'imitation de la nature est si parfaite qu'on voit tous les jours les médecins et les gens du monde se méprendre à cet égard. Pour mon compte, j'ai vu plus d'une fois des médecins prendre l'œil artificiel pour celui dont le malade voyait le mieux. Les meilleurs fabricants, à Paris, sont : Boissonneau père, Boissonneau fils et le docteur Desjardins de Morainville.

Volume et forme. — Il importe beaucoup que la forme et le volume de l'œil soient conformes au volume du moignon et à la forme de la cavité orbitaire. Un moignon plus petit exigera un œil d'un volume plus grand, et vice versa.

Lorsque l'œil a été énucléé par la méthode d'Am. Bonnet (de Lyon) (1), il reste encore un petit moignon formé par les muscles et les sinus de l'orbite, ce qui permet à l'œil artificiel d'exécuter certains mouvements, quoique incomplets. L'œil artificiel devra nécessairement avoir alors un volume plus grand que dans les autres cas.

FiG. 142. — Œil artificiel d'Hazard-Mirault,

FiG. 143. — Œil artificiel disposé pour contourner des brides cicatricielles.

FiG. \À\. — Œ.il artificiel disposé pour contourner des brides cicatricielles , vu de profil.

S'il existe des brides cicatricielles qui rattachent le moignon à l'une des paupières, l'œil artificiel présentera des échancrures dans les parties correspondantes aux brides. Nous devons ici rendre justice à l'exécution intelligente avec laquelle le docteur Desjardins de Morainville a su adapter les prothèses oculaires dans les cas les plus difficiles, où les brides permettaient à peine à un œil de se maintenuen place. Une heureuse combinaison de formes et d'échancrures sur le rebord de la pièce d'émail surmonte très-souvent les plus grandes difficultés.

Époque d'application de la prothèse oculaire. — La prothèse oculaire peut être appliquée aussitôt que l'inflammation consécutive à l'opérali%n aura cessé. Pourtant on aurait tort de croire que ce n'est que lorsque toute la rougeur conjonctivale a disparu qu'il faut placer la pièce d'émail. Tout au contraire, le frottemeni d'une pièce lisse et polie contre la conjonctive engorgée et couverte de bourgeons charnus fait souvent disparaître ces bourgeons.

(1) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 1841, p. 321.

On peut commencer à porter la pièce d'émail trois ou quatre semaines après l'extirpation de l'œil, et six semaines à deux mois après l'amputation de l'hémisphère intérieur.

Les premiers jours, on ne la garde que pendant trois ou quatre heures, et on s'y habitue ensuite peu à peu.

En général, on ne doit pas laisser l'œil artificiel dans l'orbite plus de quinze à vingt heures : c'est pourquoi il est de règle de l'enlever pour la nuit, et de le mettre dans un verre d'eau tiède et non froide, autrement il pourrait éclater par suite du changement de température.

Quant à l'âge, il n'y a que l'extrême enfance qui contre-indique l'emploi de la prothèse oculaire, d'après le docteur Desjardins de Morainville. Boyer, Dupuytrcn et Roux l'ont souvent conseillé pour les enfants de cinq à six ans.

Mode d'application. — L'introduction de l'œil artificiel est très-simple : après l'avoir humecté dans de l'eau, on le saisit par son bord inférieur, entre le pouce et l'index de la main droite, et on glisse son bord supérieur au-dessous de la paupière supérieure, qui est fortement écartée avec la main gauche. Une fois la moitié de la pièce cachée par la paupière supérieure, on lâche cette dernière, et on écarte la paupière inférieure; à ce moment, on engage le bord inférieur de la prothèse dans le cul-de-sac conjonctival inférieur.

Pour enlever l'œil artificiel de l'orbite, on abaisse la paupière inférieure avec l'index de la main gauche, et on introduit la tête d'une grosse épingle dans l'angle interne^ sous la coque d'émail. En appuyant avec celle-ci d'arrière en avant, on fait facilement sauter la pièce en bas, sur un mouchoir ou tout autre linge devant lequel on se tient pendant cette opération.

On ne doit pas oublier que l'introduction de l'œil entre les paupières, de même que son extraction, présentent quelques dangers pour l'œil d'émail, qui, luisant et poli, peut s'échapper des doigts, tomber sur le parquet et se briser; c'est pourquoi on aura soin de prendre les précautions que nous venons d'indiquer.

Conditions d'un œil artificiel bien confectionné. — T Un œil artificiel ne remplit son but que lorsqu'il n'est ni trop grand ni trop petit. Il n'est pas trop grand, quand les deux paupières peuvent se rapprocher l'une de l'autre lorsqu'on ferme les yeux, ou du moins si la fente qui reste est très-petite. Il n'est pas trop grand lorsqu'il ne repousse pas la paupière supérieure en avant, et que celle-ci peut exécuter librement tous ses mouvemejils.

2" La prothèse oculaire ne remplirait pas son but si la pièce était trop pet ce : les paupières n'auraient pas alors un appui suffisant, êt ne pourraient s'ouvrir convenablement.

3° Un œil artificiel ne doit gêner le malade dans aucun de ses mouvements; la momdre souffrance indiquera une trop forte saillie de ses bords, ce qu'il faudrait corriger.

^° Ni trop petit, ni trop grand, l'œil exécutera tous les mouvements normaux.

50 II faut que la couleur de l'iris et de la sclérotique soient les mêmes que ûans lœil sani; que les vaisseaux sillonnent les angles, et que la pupille ait la même dmiension que dans l'organe sain pendant qu'il regarde au loin.

La cornée et la pupille doivent se trouver un peu en dedans, afin que les

deux yeux présentent un léger degré de convergence. \jù cornée non plus ne doit être ni plus bas ni pins haut par rapport à l'autre a'il.

7" Les pièces d'émail doivent toujours être d'un poli irréprochable; les iiioindres rugosités peuvent irriter les paupières. C'est pour(|uoi il faui inimédiatenienl changer la pièce lorsqu'on s'apercevra qu'elle est devenue terne ei dépolie.

8" Les angles et les bords seront tout à fait lisses et émoussés, de même que toutes les échancrures.

9° Un œil artificiel doit être aussi léger que possible; il ne doit pas être non plus par trop mince, autrement il se briserait sous les doigts ou par les seuls efforts contractiles des paupières.

La prothèse oculaire reste complètement immobile dans l'orbite, lorsque l'œil a été extirpé en totalité avec les muscles, et non éuuclé, comme cela est obleim par la méthode de Bonnet. Un autre inconvénient non moins important, c'est qu'il y a à la suite un enfoncement disgracieux au-dessous de l'arcade sourcilière. Critchett corrige cette difformité en appliquant des petites ligatures de fd d'argent au-dessous du sourcil.

Bibliographie. — Ambroise Paro, Œuvres. Édition Malgaigne. Paris, 18/i0,t. II, p. 603. Hazard-Mirault^ Traité pratique de l'œil artificiel. Paris, 1818. — Desjardins, Prothèse, œil artificiel {Bull, génér. de thérap.^ 1831); et Essai sur l'/iydropine, etc., suivi da Réflexions sur l'ophtlialmoplastie, thèse de Paris, 1837, p. 3). — Ritterich, Das Kûnslliciie Auge. Leipzig, 1852. — Boissoniieau père. De la prothèse oculaire {Comptes rendus du Congrès d'ophthabnologie, 1858, p. 434). — Burow, Noiiz ùber kiinstliche Augen {Archiv f. Ophthalm., Bd. VI, Abth. 1, p. 111). — Debout, Restauration de l'organe de la vision {Bull, de tliérap., 1862, t, LXUI, p. 417 ; 1863, t. XLIV, p. 188; et 1864, t. LXVII). — Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine. Paris, 1870, t. II, p. 1 et suiv.

CINOUIÉME PARTIE

iSCIiÉROTIQUE

Anatoinic. — La sclérolique est une membrane fibreuse qui constitue les cinq sixièmes de la coque oculaire (fig. 1 45, 1).

Elle est recouverte en avant par la conjonctive, qui s'unit à elle au moyen du tissu cellulaire très-lâche. Au-dessous de ces couches se trouve la capsule oculo-palpébrale, ou capsule de Tenon, qui, en doublant le cul-de-sac conjonclival, s'avance sur le globe jusqu'à une distance très-rapprochée de la cornée, revient sur elle-même et constitue une coque externe qui se moule complètement sur la sclérotique et lui adhère d'une manière assez intime.

des muscles droits.

La capsule oculo-orbitaire fournit en arrière des gaînes aponévrotiques à tous les muscles de 1 œil. D autre part, ces mêmes gaînes s'élargissent en avant et se réunissent les unes aux autres, amsi que l'ont démontré B. Anger (1) et Péan. La figure 1 44 représente exactement cette disposition de la gaîne des muscles ainsi que celle de la capsule s avançant tout près de la cornée. ^

nl„«'!n-f ''''' sclérotique varie suivant l'âge et les individus; elle n'est pas non

d après J. Ciuveilhier, See et Bowman, \ millimètre. A mesure qu'in se rapproche (1) Benj. Anger, Nouveav^ éléments d'anafomie chirurgicale, Paris, 1869, p. 3^2.

DIî LA SGLÉHOTIQUE.

de la partie e(nialoriale,elle s'aiiiincil graduellement et n'a une O'"» 4 d'énaissempeu en arrière de l'insertion des muscles; puis, arrivée près de la cornée dU- s'é paissitde nouveau et mesure 0""",9. d'épaisseur (lig. US

FiG. 145. — Coupe du globe oculaire (*).

La couleur de la portion visible à l'œil nu est blanchâtre ou blanc bleuâtre ; souvent on remarque sur sa surface des taches grisâtres ou brunâtres constituées par des cellules pigmentaires incrustées pour ainsi dire dans son épaisseur, comme l'a démontré Talko (de Tiflis).

Structure. — La sclérotique est formée par des faisceaux du tissu fibreux, dont les uns sont disposés dans la direction des méridiens et les autres sont parallèles à l'équateur de l'œil. Ces fibres sont très-serrées et s'entre-croisent les unes les autres à angle droit (fig. I 46). Ces différents faisceaux sont séparés par de fins réseaux de fibres élastiques, qui semblent présenter par places des cavités semblables à des canaux. Des masses pigmentaires se rencontrent surtout à la surface interne.

Vaisseaux. — Les artères et les veines sont très-nombreux dans la sclérotique; ce sont les ciliaires courtes postérieures qui forment autour du nerf optique un cercle vasculaire, dont une grande partie est destinée à la choroïde, mais dont un certain nombre se répandent dans l'épaisseur de la sclérotique. Les ciliaires courtes anté-

(') i, scliT'ili'inc ; 2, conjonctive; 3, ('.iiiii''!' ; 4, lame (■laslii|iic imlri icnio de In cnniiV; 5, r']iillir'liiiin ilo la fOruéfc ;' G, incniliriuic de iJcmoiirs j 7, ligmiiciil i.cclim-; 8, oiiniil iliî Koiilmui; 9, choroido ; 10, conclu.' piginen- Inire de lu clloroido ; ii, proccs ciliuircs ; 42, muselé ciliairo ; 13, lilires orbiculniros de ce muscle ; 14, ins ; 15 rétine î 10, nel-l' (.|>tiiiiie ; 17, ai lèro centrale de la rétine ; 18, l'osse centrale ; 19, iiarlie niilérienre de lu rétine et snrala ; 20, lij aloiile ; 21, sa division en deux fenillcts ; 22, Icnillet antérieur de l'Iiyahmlc on r.onc (le Zinn ; 23, ie même sectionné dans l'inlervallc de deux )n-océs ciliaires ; 24, fenillct jiostérienr de riivuloido : 25 caMal de' l elil ; 26, i i'istallin ; 27, lii,'ne indi(|unnt l'attache du l'enillel postérieur de l'iiyalcnde sin- le cristallin ; 28, ligne onduluuse iudiiiuunt rattache de la zone do Zinn ; 29, corps vitré ; 30, cliauibre uulérieure ; 31, chambre postérieure.

MODE d'exploration DE LA SCLÉROTIQUE.

rieures ou musculaires, fournissent des branches capillaires pour la portion antérieure de cette membrane. Au pourtour de la cornée il existe un plexus vemeux compose de vaisseaux très-serrés, ressemblant beaucoup à un canal et désigne sous le nom de cercle vasculaire de Hovius, ou canal Fontana. Dolbeau a fait de tres-jolies préparations de ces vaisseaux, qu'on peut voir dans le musée Orlila.

FiG. 146. — Section de la sclérotique suivant la direction d'un méridien (*).

Jusqu'à présent, l'existence des lymphatiques dans la sclérotique n'a pas été démontrée.

]}ferfs. — Les nerfs ciliaires passent à la surface interne de la sclérotique pour se portera la membrane vasculaire ; mais, près de l'ora serrata, ils donnent des ramuscules au muscle accommodateur, lequel est intimement lié, à sa partie antérieure, à la sclérotique. Il est donc très-probable que des filets nerveux se rendent aussi dans l'épaisseur de cette membrane. Bochdalek et KôUiker en ont, du reste, démontré l'existence .

Physiologie. — La sclérotique est une enveloppe protectrice des membranes internes de l'œil. Elle est très-dense, épaisse et résiste à tomes les violences qui viendraient du dehors. C'est ainsi qu'elle résiste jusqu'à un certain point à la pression exercée par les muscles droits externes, qui, en se contractant, compriment le globe de l'œil dans tous les points de leur contact.

D'autre part, grâce à son élasticité, elle peut se distendre jusqu'à un certain point, et elle permet ainsi à l'œil de contenir une quantité de liquides plus grande que d'ordinaire pendant certains troubles nutritifs et les inflammations, ce qui prévient la compression des membranes internes.

Mais, dans certaines conformations particulières, la sclérotique est très-épaisse et dure, sa distension devient impossible ; dans ces cas, la moindre augmentation de la sécrétion inlra-oculaire amène une compression des nerfs ciliaires et du nerf optique, qui se traduit par un état pathologique connu sous le nom de glaucome.