CHAPITRE II

L'étude des affections de la sclérotique a présenté de tout temps des difficultés considérables, et on ne savait pas souvent si son injection était idiopalhique ou consécutive à une affection d'autres memrbrànes de l'œil. C'est pour cette môme raison que Velpeau (1) a mis en doute l'existence des sclérites, disant que l'anneau vasculaire radié à la partie antérieure de la sclérotique, le larmoiement et la photophobie devaient être rapportés aux maladies de la cornée et non à celles de la sclérotique. Selon Fano (2), toute sclérile reconnaît pour cause une inllammation primitive de la choroïde, et, pour lui, la sclérotique ne se prend que consécutivement.

Telle n'est pas notre opinion. Nous pensons que le tissu propre de la sclérotique de même que la capsule fibreuse dont elle est enveloppée, peut être affectée d'une manière primitive et en dehors de toute altération de la choroïde.

Nous acceptons pour les affections de la sclérotique la classification suivante :

Périsclérite ou syndesmite oculaire.

Sclérite parenchymateuse.

Blessures et ruptures de la sclérotique.

(t) Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXII, p. 145. (2) Fano, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 100.

Staphylômes de la sclérotique.

Tumeurs.

PÉIUSCLÉRITE OU SYNDESMITE OCULAlRi:.

ARTICLE PREMIER

PÉRISCLÉRITE OU SYNDESMITE OCULAIRE.

La sclérotique est enveloppée dans toute son étendue de la capsule de Ténon, qui'y adhère irès-inlimement et forme au bord de la cornée comme une seule et même membrane. Mais le tissu de celle-ci ayant une structure différente de celle de la sclérotique, on comprend très-bien qu'elle peut s'enflammer indépendamment de toute altération du tissu sclérotical. Nous donnons à cette affection le nom de périsclérite ou syndesmite. C'est l'ophthalmie sous-conjonctivale d'Ammoii.

Symptomatoiogic. — Au début, la maladie est très-peu prononcée ; on remarque une rougeur limitée h une partie isolée de la sclérotique et qui est accompagnée d'un léger souièveuient ou bosselure à la surface du globe de l'œil. Celte rougeur est constituée par un réseau vasculairc très-fin et contrairement à ce qu'on observe dans les conjonctivites, elles ne disparaît pas totalement sous l'influence de la pression avec le doigt. Au centre de l'élévation, la rougeur est la plus vive, rouge livide, et, à mesure qu'on se rapproche de ses limites, elle devient de plus en plus pâle pour disparaître complètement.

Celte affection se développe le plus souventà la partie externe du globe de l'œil, au-dessous du point d'insertion du muscle droit externe; mais d'autres parties de cette membrane n'en sont pourtant pas exemples. Elle peut occuper un point imité pendant toute la durée de la maladie, sans que le reste de la sclérotique y renne part. Dans d'autres cas, la maladie gagne les parties voisines, et tandis que e premier point guérit, de nouvelles élevures apparaissent, soit en bas, soit en aut, et prolongent la durée du mal.

Dans quelques cas, rares il est vrai, j'ai vu le blanc de l'œil devenir très-rouge, |la maladie envahir le globe de l'œil tout entier et ne céder que très-lentement au raitement institué.

Cette affection n'est accompagnée pendant longtemps d'aucun symptôme fonc- [ionnel morbide ; l'œil n'est ni douloureux ni sensible pour la lumière, et il n'existe le sécrétion d'aucune sorte. C'est pour cela que les malades n'ont recours au méecin que lorsqu'ils s'aperçoivent que la rougeur ne se dissipe point d'elle-même, chronicité est donc aussi un des symptômes caractéristiques de la sclérite. A une certaine période de périsclérite, l'inflammation prend une extension plus rande ; la conjonctive et le tissu 'cellulaire sous-conjonctival se gonflent et s'in- ^ctent fortement; il y a alors de la photophobie et du larmoiement, l'œil tout ntier devient sensible au toucher. Dans d'autres cas, l'affection est accompagnée | C douleurs névralgiques périorbitaires. Ces névralgies peuvent être consécutives à l'iritis, ou bien elles sont dues à la périsclérite elle-même. Pourtant la périsclérile <ist rarement accompagnée d'une iritis.

Une périsclérite pourrait h la longue se transformer! en une sclérile, se raprocher de la cornée, envahir cette membrane et l'iris lui-même, et consliluer ne forme plus grave de la maladie.

^ La périsclérile peut être suivie d'une suppuration ; il se forme alors entre la :lérotique et la capsule oculo-orbitaire une accumulation d'un liquide purulent,

i GALEZ0W8KI. n,

522 MALADIES DE LA SCLÉnOTIQUE.

qui donne naissance à une tumeur saillante et fluctuante, soit en haut, soit en dehors de la cornée et à une grande distance de cette dernière.

Un de mes malades présentait dans le courant de sa scléro-kératite, plus de dix foyers ou collections séreuses sous-capsulaires, qui étaient toutes situées au voisinages de la cornée. Quelques-uns guérirent après une incision, d'autres disparurent tout seuls, et le malade a complètement guéri.

L'examen des membranes profondes de l'œil démontre, ordinairement, qu'aucune d'elles n'est malade et que l'iris lui-même n'est atteint que d'une manière exceptionnelle.

Diagnostic difTércnticl. — Une des maladies qui ressemble le plus à la périsclérite à son début est sans aucun doute une phlyctène développée sur la conjonctive bulbaire, surtout au voisinage du pinguécula. Là, la rougeur est assez uniforme et ressemble à celle de la périsclérite. Mais si l'on prend en considération l'existence d'une Injection toute superficielle autour d'une vésicule transparente qui s'excorie ensuite, et l'apparition toute récente de la maladie, il est impossible de ne pas reconnaître qu'il s'agit d'une simple phlyctène.

Une irntis peut quelquefois commencer par une périsclérite; mais alors elle est accompagnée dès le début de douleurs périorbitaires très-violentes ; l'affection a en outre toutes les allures d'une maladie aiguë.

Étiulogic. — L'épisclérite est une affection chronique qui reconnaît pour cause la diathèse rhumatismale, strumeuse et quelquefois syphilitique. Il ressort, en effet, de mes recherches, qu'elle se présente surtout chez les individus arthritiques ou qui ont souffert à plusieurs reprises d'attaques rhumatismales.

Je l'ai observée deux fois chez les individus syphilitiques, au moment où ils étaient atteints des éruptions syphilitiques tuberculeuses. Chez un de ces malades, la périsclérite ne s'était déclarée que dans l'endroit où avait eu lieu une contusion de la capsule de Tenon avec la pince à fixer pendant l'opération de la pupille artificielle.

Dans le courant d'un rhumatisme blennorrhagique, j'ai vu, avec le docteur Laurrain, se déclarer une syndesraite palpébrale dans les deux yeux. La rougeur était située dans la partie palpébrale, et elle était due à une inflammation de la capsule palpébrale.

Après l'opération de strabisme, il se déclare quelquefois une inflammation dé la capsule de Tenon à l'endroit où elle a été coupée ou contusionnée.

Cette affection se rencontre moins souvent chez les enfants de quatre à huit ans, mais à partir de dix à dix-huit ans on la rencontre assez fréquemment.

iWarchc et durée. — La périsclérile est une affection chronique ; elle dure plusieurs mois, surtout lorsqu'elle se propage d'un point à un autre de la même membrane. Elle est sujette aussi à récidiver dans le point qui a été primiiivenioiit

affecté. ,, ProHostic. — Le pronostic de la périsclérite est ordinairement favorable; ciie guérit sans laisser de traces. Quelquefois pourtant le point enflammé suppure et peut même être un ulcère, comme l'ont rapporté Desmarres père et Bowman.

Traitement. — Une fois la périsclériie bien constatée, on doit tout d'abord chr^rcher à diiuinuerla tension de la capsule de Tenon, et sa vascularisation oNngérée. Un des moyens les plus efficaces est la méthode des scarifications dnecieh

SCLÊRITE PARENCHYMATEUSE. ""^^ 3

faites sur la tumeur avec un simple scarificateur. L'incision doit être profonde et pénétrer jusqu'au tissu propre de la sclérotique.

L'instillation du collyre d'atropine, sous la forme déjà indiquée, est aussi indispensable. On l'emploiera toutes les deux ou trois heures dans le but de ralentir la circulation et de rétrécir le calibre des vaisseaux.

Si ce traitement reste sans efficacité, j'ai pour habitude de prescrire Fusag alternatif des collyres d'atropine et d'éserine.

L'application de compresses imbibées d'eau tiède ou d'une infusion légère de sureau ou de camomille peut être utilement recommandée.

Vers la fin du traitement, on se servira des préparations niercurielles faibles, soit de poudre de calomel, soit de pommade au précipité jaune.

Le traitement interne doit être dirigé contre la cause de la maladie; c'est ainsi que les préparations mercurielles et iodurées seront indiquées dans le cas de syphilis, le sulfate de quinine et la colchique quand il s'agit d'un rhumatisme ou d'une arthrite.

Bibliographie. — Sichel, Inflamm. part, de la chordide sous-cojijoncUvale {Bull, de thérap., 1847, t. XXIX, p. 209.— Edmburgh med.-Joiir. May, 1856. — Taylor, Sur une forme particulière de sclérotique {An7i. d'ocuL, 1860).

ARTICLE IL

SCLÉRITE PARENCHYMATEUSE.

Le tissu propre de la sclérotique participe souvent à l'inflammation des diverses membranes de l'œil ; mais il n'est pas moins fréquent de la voir affectée d'une inflammation interstitielle idiopathique.

Pendant longtemps on a discuté la question de savoir si les tissus tendineux et fibreux, tels que les tendons, les cartilages et la sclérotique, sont susceptibles de s'enflammer. Aujourd'hui cette question est résolue d'une manière affirmative, et si les plaies de la sclérotique peuvent se cicatriser quand elles sont précédées d'une réaction inflammatoire, de même le tissu propre de la sclérotique peut s'enflammer d'une manière idiopathique.

Cette inflammation apparaît habituellement tout près de la cornée; elle louche souvent son bord, et, au bout d'un temps plus ou moins long, elle gagne cette tunique et s'avance en forme de demi-cercle ou de l'arc de cercle comme le montre la figure lUl. La cornée devient dans toute cette étendue blanchâtre, opaline, et la tache ainsi produite reste indélébile sur son bord, en y formant un leucome. Pendant toute la durée de la sclérite, le pourtour de la cornée est injecté comme dans une kératite ou une iritis.

Voici en résumé les symptômes caractéristiques de la sclérite ;

1° Vascularisaiion de la sclérotique. ~ Une tache rouge, livide, d'une forme arrondie, apparaît, soit sur le bord de la cornée, soit à 5 ou 6 millimètres de cette membrane; elle se montre assez distinctement au milieu de la couleur blanche du globe de l'œil. Elle est constituée par des vaisseaux capillaires très-fins, développés dans la substance propre de la sclérotique. Ces vaisseaux entrent en communication directe avec ceux de la choroïde.

^'^^ MALADIliS DI- LA SCr.fclUniQUE.

'2'^ Saillie à la >iurface de la scléroiique. — Par suite de l'iuflaininalioji de la substance propre de la sclérotique, le tissu qui la constitue éprouve du gonllement, et, en examinant attentivement sa surface, on remarqueia wm bosseluie plus ou moins large quoique peu élevée. Pourtant cette saillie n'est pas constante et elle est quelquefois si peu marquée qu'elle passe inaperçue. Au contraire, la saillie no man(|ue presque jamais dans les périsclérite.s.

l'iG. 147, — Sclérite parencliymaleuse et opacités consécutives sur le bord de la cornée.

3" Coloration. — La vascularisation qui se développe dans la partie malade de la sclérotique amène un changement sensible de la couleur. Une tache se forme sur la sclérotique qui est rougeâtre, rouge livide; quelquefois elle devient foncée, grisâtre, bleuâtre ou noire; cette coloration grisâtre s'observe à une période plus avancée de la maladie, surtout lorsque celle-ci a duré des mois entiers et que la sclérotique a subi un amincissement sensible. Cet amincissement atteint quelquefois des proportions telles, que toute la partie antérieure de l'œil apparaît noire, et que le globe devient complètement mou.

h° Larmoiement . — C'est la seule sécrétion qui s'observe pendant les accès aigus de la maladie ; mais durant une période assez longue de Ja sclérite ce signe n'existe point.

5° Douleur. — Malgré la gravité incontestable de l'aiïection et sa durée souvent excessive, le globe de l'œil n'est le siège d'aucune douleur notable. Au loucher, cet organe devient pourtant assez sensible, surtout pendant les crises.

Il arrive aussi que le malade éprouve une tension et une pression profonde dans l'orbite; l'œil semble être poussé en avant et comme s'il allait s'échapper de la cavité où il est logé. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que la sclérotite pareiichymateuse est accompagnée de douleurs névralgiques assez intenses quoique de courte durée, mais qui reviennent par crises.

6° Photophobie. — Elle existe quand la maladie occupe surtout la région périkératique, ou bien lorsque des complications se manifestent du côte de la cornée, de l'iris ou de la choroïde.

Marche et durée. — La chronicilé de celte aiïeclion est une des circonstances à laijuelle on doit toujours faire attention. Cette maladie, enelfel, a une marche irès-lente, et peut rester limitée à un seul point pendant des mois et des années, sans occasionner beaucoup de soullVaivce. Mais de temps à autre l'œil s'enflainnie,

SCLÉUITE PARENCIIYMATEUSE. 825

devient rouge, l'injection périkératique parlielle ou générale s'accentue davantage, les douleurs acquièrent une intensité très-grande, et si l'on ne prend pas les précautions nécessaires, on risque de voir surgir des complications du côté de Tune ou de l'autre membrane de l'œil.

Complications. — Quelques auteurs croient, à tort, qu'une sclérotile n'est jamais isolée, et qu'elle est la conséquence d'une choroïdite antérieure, La sclérotite traverse très-souvent toutes ses phases sans que la membrane vasculaire de l'œil y prenne part; mais, chez certains individus, des complications se manifestent du côté d'une ou de plusieurs membranes oculaires.

1. Cornée. — Elle n'est jamais sensiblement atteinte ; des opacités périphériques, en forme de cercles, se produisent quelquefois sur son bord.

2. Iris. — La sclérotite parenchymateuse s'accompagne assez fréquemment de rinflammation de l'iris; la pupille se déforme, des échancrures se montrent par suite des adhérences plus ou moins nombreuses qui s'établissent entre l'iris et la capsule. En conséquence on voit des synéchies poslérieures plus ou moins nombreuses apparaître.

3. Clioroïde. — L'inflammation de la sclérotique peut se compliquer d'une choroïdite plastique, séreuse ou atrophique. Il survient alors des troubles visuels trèsmarqués, troubles qui peuvent même compromettre la vue d'une manière très-no- (ablo. Ces cas sont heureusement assez rares; on les observe chez les individus scrofuleux, syphilitiques, ou qui sont sous l'empire de toute autre cachexie morbide.

h. Sclérotique. — L'amincissement de la sclérotique est une conséquence naturelle et presque constante de la sclérotile parenchymateuse, et il ne constitue par conséquent pas de complication. Mais cet amincissement peut être le point de dé- |)art d'une distension ou de l'ectasie de celte membrane, ce qui constitue un vérit;ible slaphylôme de la sclérotique, affection dont nous nous occuperons plus loin.

Diagnostic différentiel. — Il est très-diffîcile de reconnaître unesclérite parenchymateuse d'une périsclérile; l'une et l'autre se développent dans les parties limitées de la sclérotique, et elles sont accompagnées de rougeur intense, presque livide, et d'une saillie plus ou moins prononcée.

Mais l'erreur sera évitée si l'on s.e souvient que la durée de la périsclérite, quoique chronique, n'est pourtant pas aussi longue que celle de la sclérotite parenchymateuse. La première peut durer de deux à six mois, tandis que la seconde guérit rarement avant un an, et reste souvent stationnaire pendant plusieurs années. La périsclérite occasionne une saillie beaucoup plus prononcée que la sclérite, et se généralise au resté du globe de l'œil plus facilement et plus rapidement. Elle ne se communique pas à la cornée, l'iris et la choroïde ne sont que très-rarement envahis.

La sclérite peut être confondue avec une phlyctène conjonctivale située sur la portion scléroticale; mais l'affection étant récente et de courte durée sera facilement diagnostiquée.

Quant à l'iritis ou à la choroïdite, nous les étudierons plus tard.

Anatoniic pathologique. — L'inflammation de la sclérotique est caractérisée par un gonflement de son tissu et une injection capillaire très-prononcée. Le gon-

•J^O MALADlliS DE LA SCLÉUOTIQUE.

flement est dû à rinfiltraiioii des cellules propres du tissu sclérotical, ainsi que de son tissu interstitiel. Bientôt cette infiltration est suivie d'un développement des vaisseaux capillaires très-nombreux qui concourent à la résorption de l'exsudation. Ce travail régressif amène, dans certains cas, l'atrophie des éléments physiologiques de la sclérotique et son amincissement plus ou moins prononcé.

Étiologie. — La sclérite parenchymateuse reconnaît des causes très-variées : tantôt elle se développe à la suite de la dialhèse arthritique. Dans d'autres cas, elle survient chez les sujets syphilitiques, et se complique d'une périsclériie, d'une iritis et d'une choroïdite, comme je l'ai constaté chez un de mes malades.

Les blessures par instruments tranchants ou piquants et les déchirures peuvent donner lieu à une inflammation de la sclérotique; mais ces cas sont moins graves.

Pronostic. — Rien n'est plus incertain que la marche de la sclérite, ainsi que

guérison; c'est pourquoi on doit être très-réservé dans le pronostic de cette maladie. Sa guérison est très-longue et elle est sujette à récidiver. Quoi qu'il en soit, elle n'entraîne pas ordinairement de graves périls pour la vue.

Traitement. — Les ressources de la thérapeutique sont, en général, très-limitées, et leur action est faible sur la sclérite parenchymateuse, surtout lorsque celle-ci n'est pas occasionnée par la syphilis.

Ordinairement on doit procéder de la manière suivante :

1° Au début de la maladie, lorsqu'il n'y a point de réaction inflammatoire, on se contentera de prescrire l'instillation du collyre d'atropine, une ou deux fois par jour, tous les deux ou trois jours, en l'alternant avec cet autre collyre hydrargyrique.

:^ Eau distillée 15 grammes. ] Acétate d'hydrargyre neutre . . 2 centigr.

En même temps, on agira sur la constitution du malade, soit en prescrivant les préparations mercurielles et iodées à l'intérieur, si la maladie reconnaît une cause syphilitique, soit en appliquant des sangsues à l'anus, les bains de siège et les pilules aloétiques, si le malade est hémorrhoïdaire.

1° Lorsque l'affection entre dans une. période aiguë, et que les souffrances commencent à se manifester, l'instillation plus fréquente du collyre d'atropine devient indispensable, et on l'alternera même avec le collyre d'éserine, selon une des formules prescrites plus haut.

Dans un accès aigu, l'application de huit ou dix sangsues, soit en avant, soit en arrière de l'oreille, sera indiquée. Puis, si les douleurs ne se calment point, on aura recours à des scarifications faites sur la partie enflammée et gonflée, scarilications que l'on renouvellera deux ou trois fois dans le cours de la malatUe, selon l'intensité de l'inflammation.

Des révulsifs cutanés, tels que le séton à la tempe, d'après les préceptes de Critchett, et les mouches volantes au pourtour de l'orbite et derrière l'oreille, seront utilement recommandés.

Des fomentations faites avec l'infusion de camomille ou toute autre infusion aromatique ont été aussi ordonnées avec plus ou moins de succès.

Dans le cas d'iritis chronique rebelle, compliquant la sclérite, on est souvent forcé de pratiquer l'iridectomie,