ULCÈRE RONGEANT DE LA CORNÉE

Il existe une variété toute particulière d'ulcération de la cornée, qui se déclare d'emblée, sous forme d'un ulcère plus ou moins profond au bord de cette membrane. C'est un ulcère rongeant, ulcus cornea serpens, comme l'indique SàmiscK

On aperçoit au début de la maladie, sur l'un ou l'autre endroit du bord de la cornée, un ulcère allongé ayant la forme d'un croissant. Le fond de l'ulcère apparaît grisâtre, et ses bords s'enfoncent profondément, quoiqu'ils soient en partie recouverts d'une couche d'épitliélium et paraissent luisants. Au pourtour de la cornée, une injection devient très-prononcée, et le reste de cette membrane subit une infiltration séreuse plus ou moins marquée. L'iritis, le plus souvent, accompagne la maladie; la pupille prend des adhérences, l'hypopyon se forme dans la chambre antérieure, ei bientôt on voit l'ulcère gagner les couches profondes de cette membrane, ce qui la rend très-flasque, dépressible sous le doigt ; si la maladie n'est pas arrêtée, elle est suivie d'une perforation et de la hernie de l'iris avec la conséquence d'un staphylôme. A mesure que la maladie gagne du terrain, les douleur.^ névralgiques deviennent de plus en plus violentes, toutes les branches de la cinquième paire s'en ressentent.

Étioiogie. — Celle affection survient sans une cause bien déterminée, mais elle me paraît être liée à une affection des branches nerveuses de la cinquième paire. Les névralgies violentes qui accompagnent cette affection ressemblent beaucoup à ce que nous voyons dans l'herpès zona. Quelquefois je l'ai vue s'amender après la guérison des voies lacrymales, qui étaient oblitérées, et il semblerait dans certains cas exister une certaine relation entre ces deux maladies.

Traifenient. — Il ne diffère pas beaucoup de celui que nous administrons dans les abcès de la cornée, mais aussitôt qu'on verra la maladie faire du progrès el résister au traitement antiphlogistique, on devra recourir à la paracenlèse, qui arrête d'une manière certaine le mal. Dans un cas, deux paracentèses n'ont pu pourtant arrêter le mal, et j'ai dû pratiquer une iridectomie.

Addition à la page ÙOU, ligne 12.

D. Quelques considérations sur les cataractes capsulaires secondaires ET TRAUMATIQUES. — L'état de la capsule doit toujours attirer l'attention du chuurgien avaut l'opération de la cataracte. Il arrive, en effet, très-souvent qu'elle conserve en apparence sa transparence parfaite; mais après roi)ération

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«lie s'opacifie et devient la cause principale d'une cataracte secondaire. Les allérations que l'on constate dans ces cas, au microscope, sont assez variées : tantôt die conserve partout sa transparence, et il n'y a que par places qu'on y aperçoit des dépôts à demi-transparents formant de vrais promontoires d'une apparence granulaire, comme on peut juger par la figure 413. Quelquefois les dépôts plas-

FiG. 413. — Productions morbides de la capsule cristalliuienne.

tiques se forment dans l'épaisseur de la substance amorphe de la capsule, et ils refoulent forcément la couche épilhéliale au dehors. La figure Uih, en)pruntée à H. Miilier (1), démontre d'une manière saisissante cette variété d'altération.

Fjg. Ixili. — ^Dépôts plastiques situés dans l'épaisseur delà capsule cristallinienne.

Après l'opération ces opacités deviennent d'autant plus marquées qu'elles se compliquent des masses corticales. Pour prévenir la formation d'une cataracte secondaire, on a conseillé d'enlever la capsule avec la cataracte. Disons pourtant que, malgré tous les procédés ingénieux pour son extraction, il est plus prudent de la laisser sur place. Le meilleur moyen, selon moi, pour prévenir la formation des cataractes secondaires, est de faire l'incision de la capsule antérieure aussi large que possible. Par ce moyen, on empêchera la plaie capsulaire de se refermer et de laisser s'accumuler dans sa cavité des couches corticales opaques, ce qui en réalité constitue une cataracte secondaire.

Addition à la page 442.

§ rv. — De l'extraction latérale de la cataracte par le procédé

de Galezowski.

Pour qu'une méthode d'extraction de la cataracte puisse léussir, il faut qu'elle remplisse les conditions suivantes : 1° l'incision de la cornée doit être suffisamment grande pour permettre la sortie facile du cristallin à travers la plaie; 2" la

(1) H. Millier, Ueber die anatomischen Verhultnisse des Kapselstaars {Archiv f. Ophth.y Bd. III, Ablh. I, p. 55).

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plaie doit ôlre disposée de telle façon que la réunion par première intention soit favorisée par la coaptation de la plaie ; 3" le procédé opératoire réussira d'autant plus sûrement que son exécution sera plus facile et qu'elle permettra de déjouer tous les accidents au fur et à mesure qu'ils se produiront.

Le procédé que j'ai mis en pratique remplit, comme on le verra plus loin, toutes ces conditions, et permet d'obtenir les résultats définitifs aussi satisfaisants que possible. Il est simple dans son exécution et prédispose bien moins souvent aux accidents que toutes les autres méthodes. 11 consiste en une incision semilunaire sclérolico-cornéenne pratiquée sur le bord externe de la cornée et prolongée jusqu'à une certaine distance sous la conjonctive : le lambeau ainsi taillé dans la cornée est terminé par une bande de la conjonctive qui facilite la réunion par première intention. Cette opération est pratiquée au moyen d'un couteau tout spécial construit par M. Gollin sur mes indications.

Instruments. — Blépharostat à ressort, grand format; une pince à fixer et à ressort; un couteau coudé (mon modèle) (fig. 415); une pince à pupille ariifi-

FiG. 415. — Couteau coudé pour l'extraction de la cataracte.

cielle ; un kystitome légèrement modifié dans sa forme (fig. Zil6), et une paire de ciseaux courbes. On aura aussi au besoin deux élévateurs.

Fig. hlG. — Kystitome.

manœuvre opératoire. — Premier temps. — Après avoir couché le malade dans un lit, j'écarte les paupières avec le blépharostat (je suppose que l'opération est pratiquée sur l'œil gauche) ; de la main gauche je saisis le globe de l'œil avec la pince à fixer, tout près de la cornée et à l'angle interne de l'œil ; puis, de la main droite, je saisis le couteau coudé, et en tournant son tranchant du côté de l'angle externe, je fais la ponction sur la sclérotique, à 2 miUimètres et demi du bord inférieur de la cornée. Une fois entré dans la chambre antérieure, au devant de la surface antérieure de l'iris, je pousse l'instrument directement de bas en haut, la lame couchée parallèlement à la surface de l'iris. Arrivé avec la pointe du couteau vers la limite supérieure de la chambre antérieure, je fais la contre-ponction, et par le mouvement de va-et-vient, de dedans en dehors, je cherche à me rapprocher, avec le tranchant, vers le bord externe de la cornée. Là l'incision n'est faite d'abord que de l'épaisseur de la cornée ; puis j'avance mon couteau sous la conjonctive, et je ne termine la section de celte dernière qu'après avoir détaché un lambeau de 3 millimètres de la conjonctive. Mon incision est tout culière dans la cornée, excepté la ponction et la contre-ponction, qui dépassent

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chacune cette membrane de 2 millimèti-es. La plaie ne doit pas mesurer moins de

10 à 1 1 millimètres.

Deuxième temps. — La pince à fixer est confiée à un aide, qui attire douce- ; ment l'œil opéré en dedans, et pendant ce temps je saisis avec la pince l'iris qui

fait hernie dans la plaie; je l'attire suffisamment au dehors et je l'excise avec les

ciseaux courbes tout près de la plaie cornéenne.

Troisième temps. — Après avoir vidé le sang de la chambre antérieure avec

«ne curette, j'introduis le kystitome large dans la chambre antérieure jusqu'au

bord interne de la pupille, je tourne le tranchant du côté de la capsule et je l'ini cise d'abord de dedans en dehors, et ensuite de haut en bas parallèlement à la ! plaie cornéenne.

; - Quatrième temps. — Le chirurgien reprend de la main gauche la pince h fixer, \ qu'il appuie plus ou moins fortement sur le globe de l'œil pour faire engager le : cristallin dans la plaie, et, pendant ce temps, il appuie avec la curette sur le bord ! sclérotical de la plaie pour écarter autant que possible les deux bords de la plaie I et faciliter la sortie du cristallin. Je préfère souvent attirer avec la pince le globe I de l'œil en dedans, et exercer une pression douce avec la curette entre la pince , et la cornée, en laissant la plaie s'entr'ouvrir elle-même.

Le dégagement du cristallin est suivi de sortie immédiate des couches corticales, 1 dont une partie qui est restée dans la chambre antérieure doit être retirée avec j une curette. Les bords de la plaie ayant été bien nettoyés et mis en coaptalion, on ' applique un bandage très-légèrement compressif, et je préfère me servir^ à cet effet, de bandes en mousseline fine mais serrée, qui se tiennent bien fixes sur la tête et ne réchauffent pas autant que les bandes en flanelle dont se servent généralement les Allemands.

Suites de l'opéraiion. — Elles sont des plus simplcs : dès le lendemain, la I plaie se trouve en coaptation, les malades généralement ne souffrent point, queli ques-uns se plaignent pendant trois ou quatre jours de picotements ou de douleurs sourdes au pourtour de l'orbite, sensation du gravier entre les paupières, etc. I Mais la cicatrisation complète de la plaie ne peut être obtenue qu'après douze ou quinze jours.

J'ai pratiqué celte opération jusqu'à présent (l^'' octobre 1871) trente fois, €t, sur ce nombre, j'ai eu cinq fois le prolapsus du corps vitré, une seule fois «n grande partie; dans deux de ces cas, la calaracte secondaire était la consé- I quence. Dans un seul cas, l'œil se perdit par suite d'une irido-cyclite suppurative, I et j'attribue cet accident à l'état d'ivresse permanente et d'alcoolisme chronique ! dans lequel se trouvait le malade. Dans un cas la pupille est restée fermée par les ; exsudations, ce qui exigea une opération d'iridectomie. Mais cette complication \ avait sa raison dans une modification que j'ai voulu introduire dans la méthode, I et qui consistait à ne pas faire d'excision de l'iris. Depuis, j'ai abandonné toute i modification, et j'excise toujours l'iris.

Raisons qui m'ont décidé à donner la préférence à ce procédé opératoire.

' Parmi les méthodes opératoires d'extraction qui se pratiquent journellement sur les ' cataractes, la plus belle de toutes est inconleslabloment la méthode française, méthode de Daviel ou extraction à lambeaux. Mais les résultats satisfaisants ne sont pas aussi fréquents qu'on pourrait le désirer, ce qui tient à des causes très-variées.

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D'abord, celle opération est une des plus difficiles ; elle exige beaucoup d'habitude chez le chirurgien, beaucoup de calme et de force de volonté chez le malade, et une conformation régulière de l'oeil ; que l'une ou l'autre de ces conditions fasse défaut, et l'opération manquera totalement.

En admettant que l'opération en elle-même soit exécutée très-régulièrement, les suites peuvent être des plus désastreuses, et l'œil peut se perdre soit par l'imprudence du malade, soit par les eiïorts de toux, d'aslhme, de vomissements, etc.

Après l'extraction à lambeau, on cherche ordinairement à obtenir la réunion de la plaie cornéenne par première intention. Or, la méthode simple de Daviel est loin d'offrir toutes les conditions favorables à ce sujet. La moitié de la cornée étant détachée dans toute sa circonférence, il en résulte une grande mobilité du lambeau à chaque mouvement de l'œil, surtout si le malade tousse, s'il est asthmatique, etc. ; et, pour peu que cet état se prolonge, d'autres accidents peuvent surgir. On voit ainsi l'iris s'enflammer, la pupille se boucher; ou bien l'iris fait hernie dans la plaie et donne lieu à un staphylôma considérable. Dans d'autres cas plus graves encore, l'œil peut se vider dans les efforts de toux, la cornée peut s'enflammer et s'opacifier en partie ou en totalité, ou bien, -ne recevant pas pendant longtemps de nutrition suffisante, elle se sphacèle en entier et l'œil se perd.

Pour prévenir tous ces accidents, Desmarres père a introduit une modification très-heureuse dans le procédé opératoire. Il détache avec le lambeau cornéen une petite bride conjonctivaleau milieu même du lambeau. Cette petite bride conjonctivale étant vasculaire, prend adhérence rapidement avec la surface dont elle a été détachée et tient ainsi les bords de la plaie rapprochés.

C'était un réel progrès accompli ; mais les résultats n'étaient pas pourtant aussi satisfaisants qu'on l'aurait voulu.

De Graefe avait aperçu le premier quel grand avantage avaient les plaies linéaires de la cornée sur toutes les autres, et, quoiqu'avant lui on n'appliquait la méthode d'extraction linéaire qu'aux cataractes molles, il a réussi à l'adapter, en la modifiant complètement, à l'extraction des cataractes dures et volumineuses. Sa méthode ^'extraction linéaire modifiée donne, comme on sait, des résultats très-supérieurs à celle de l'extraction à lambeau, soit qu'elle soii exécutée d'après les règles posées par l'auteur lui-même, l'incision étant dans la partie supérieure de l'œil et tout entière dans le bord sclérotical, soit qu'elle soit pratiquée en bas et avec la modification introduite par Critchett, qui conseille de maintenir la plus grande portion de l'incision sur la cornée.

Mais l'un et l'autre de ces procédés présentent des inconvénients réels que nous allons exposer brièvement :

1° En ce qui concerne le procédé de Graefe lui-même, disons d'abord que, pour faire sortir le cristallin par une plaie faite en haut, on trouvera chez certains individus nerveux et agités des difficultés considérables. D'autre part, si le corps vitré s'échappait avant la sortie du cristallin, il n'y aurait d'autre ressource, pour achever l'opération, que d'aller chercher la cataracte avec la curette; or on sait combien \\ est difficile d'exécuter cette manœuvre lorsqu'on doit introduire la curette par dessus le rebord orbitaire sourciller. L'incision trop périphérique constitue aussi un inconvénient; placée tout entière dans le rebord sclérotical, elle se trouve, après l'iridectomie, en face du corps vitré, qui se rompt avec une très-grande faci-

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I lilé et s'écoule au dehors, surtout si le cristallin est un peu volumineux et a quelque peine à traverser une plaie linéaire ou semi-lunaire. Il y a encore deux autres inconvénients qui ne sont pas sans danger pour le résultat de l'opération. La plaie étant très-rapprochée du grand cercle vasculaire de l'iris, l'excision de cette dernière membrane donne lieu à une hémorrhagie souvent des plus abondantes, qui remplit la chambre antérieure de sang et gêne l'opération; quelquefois même elle laisse une prédisposition à des hémorrhagies consécutives. La plaie sclérolicale peut être suivie quelquefois d'une inflammation assez intense du cercle ciliaire, pouvant se terminer par une irido-cyclile.

2° Dans le procédé de Grilchett, l'incision est presque en entier dans la cornée; il n'y a que la ponction et la contre-ponction qui se trouvent sur la sclérotique, par conséquent il y a un réel avantage. Mais cette opération présente d'autres inconvénients que j'ai souvent observés.

Ces inconvénients sont les suivants :

a. Lorsque la plaie est faite en haut, elle présente les mêmes inconvénients que celle de Graefe, et surtout au point de vue de sortie du cristaUin.

Quand la plaie est faite dans la partie inférieure de la cornée, elle prédispose plus facilement que les autres aux prolapsus du corps vitré.

b. Cette même position est très-défavorable pour la réunion de la plaie par première intention. J'ai vu, en effet, la plaie rester pendant quinze ou vingt jours sans réunion, et la chambre antérieure se vider au bout de quatre et cinq semaines, malgré la coaptation complète de la plaie. En supposant qu'on ail affaire à un malade peu docile, ou chez lequel les paupières sont tendues et enflammées, on doit craindre des accidents graves du côté de la cornée et de l'iris. Cette résistance à la cicatrisation s'explique facilement par la position déclive de la plaie, sur laquelle pèse l'humeur aqueuse et désunit ses bords.

c. J'ai observé assez souvent des exsudations se former dans la pupille et constituer des membranes exsudatives s'étendant entre la capsule et la plaie cornéenne : ce sont des cataractes secondaires, qu'on est forcé d'extraire par une seconde opération.

d. Lorsqu'on se trouve en présence de difficultés particulières de sortie du cristallin, on est forcé de le retirer au moyen d'une curette introduite au-dessous du noyau; or, cette manœuvre ne se fait pas toujours facilement à travers une plaie située en bas de la cornée, et peut donner lieu à quelques accidents.

e. La discission se fait aussi très-difficilement dans ce procédé, et on est forcé de se servir d'un kystitome en acier non trempé, auquel on donne, au moment de l'opération, des courbures variées, et malgré cela l'exécution de ce temps de l'opération est difficile. Ces mêmes difficultés surgissent lorsque le corps yitré s'échappe avant la sortie du cristallin, et qu'il faut avec la curette extraire la cornée.

Avantages et inconvénients dn procédé de l'antcur. — Tous ceS inconvénients sont complètement écartés par mon procédé. La plaie est faite tout entière dans la cornée, et il n'y a que la ponction et la contre-ponction qui dépassent cette membrane, et comme en même temps un large lambeau de la conjonctive se trouve détaché avec le lambeau semi-lunaire de la cornée, la plaie se cicatrise avec la plus grande facilité.

La position de la plaie au bord externe de la cornée donne un accès facile à tous

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les inslruments, soit qu'on veuille faire la discission de la capsule, soit qu'on soit

forcé d'entrer avec la curette dans la chambre postérieure et derrière le noyau,

pour retirer le cristallin.

L'inconvénient de ce procédé consiste dans la forme de la pupille, qui est trèsgrande et par conséquent disgracieuse. Mais quand on pense aux grands avantages qu'elle présente pour les résultats définitifs, on pourra sacrifier le beau pour

l'utile.

L'incision de la cornée avec le couteau de mon modèle se fait avec la plus grande facilité : ayant une forme coudée, il peut être appliqué même dans les yeux qui se trouvent cachés profondément dans l'orbite. Pourtant, si l'œil est très-enfoncé, je donne à la plaie la forme oblique au lieu de la forme verticale, ce qui facilite la manœuvre opératoire.