APOPLEXIE DU SERF OPTIQUE

Un malade de la clinique du professeur Richet, à la Faculté, présentait le même phénomène. C’était un homme âgé de soixante-cinq ans, qui entra dans le service en 1868, pour subir l’opération d’un glaucome double très-prononcé. Pendant que la papille gauche présentait une excavation avec pulsation spontanée, celle de l’œil droit était aussi excavée, mais son excavation était remplie d’un épanchement de sang, comme nous avons pu le constater très-distinctement avec l’ophthalmoscope en présence du professeur Richet.

Il arrive quelquefois que le sang épanché ne reste pas fixé à la papille, mais qu’après avoir rompu la membrane limitante et la hyaloïde, il forme un coagulum fibrineux rouge ou blanchâtre, flottant devant la rétine et attaché par un bout au vaisseau rompu. C’est ainsi que les choses se sont passées chez un malade que nous, avons vu avec Desmarres père en 1862. Un fait non moins intéressant a été observé par nous dans le service du docteur A. Delpech, à l’hôpital Necker, sur un malade entré pour la deuxième fois dans son service, le 17 novembre 1869, pour une hémiplégie incomplète droite, des céphalalgies, difficultés de la parole, ce qui fut promptement dissipé par les préparations de phosphore. En examinant ses yeux, en présence du docteur Delpech et de son externe Pieutaud-Desallées, le 26 décembre 1869, nous avons pu constater, au-devant de la papille gauche, un petit corps rouge foncé, de forme ovalaire, se déplaçant légèrement pendant les mouvements des yeux. C’était un caillot sanguin, attaché par un bout à un vaisseau de la papille et flottant par son autre extrémité.

Ces apoplexies de la papille né gênent pas sensiblement la vue, et c’est à peine si le malade du docteur Delpecit s’apercevait d’une petite mouche volante.. Mais lorsque

!*) a, d, artère centrale du nerf optique et de la rétine ; b. papille du nerf optique ; c, e, veines de la rétine • f, tache apoplectique. ...

Apoplexie de la papille du nerf optique (*).

598 nerf optique.

l’apoplexie se porte du côté de la macula ou lorsqu’elle se produit dans le trajet orbitaire du nerf, elle peut entraîner un affaiblissement très-notable ou une perte de la vue.

Les signes ophthalmoscopiques des hémorrhagies situées dans le trajet orbitaire du nerf optique sont le plus souvent incertains, et ce ne sont que les autopsies qui nous révèlent leur existence. Ignace Mey a rencontré un cas dans lequel toute la gaîne externe était détachée et distendue par du sang épanché dans tout le trajet orbitaire du nerf optique. Yon Ammon a constaté une loge assez large remplie de sang, dans le nerf optique, chez un vieillard de quatre-vingts ans devenu aveugle pendant les derniers jours de sa vie.

Diagnostic. — On pourrait confondre un engorgement des vaisseaux capillaires de la papille avec une tache hémorrhagique ; mais il suffit de comprimer le globe de l’œil avec le doigt poùr qu’on voie disparaître la tache congestive de la papille; tout au contraire, la tache apoplectique restera sans changement pendant cette expérience. Ce moyen m’a réussi bien souvent à faire disparaître le doute à cet égard.

Pronostic. — D’après le degré d’altération de la vue, le pronostic devient plus ou moins grave. De petites hémorrhagies disparaissent, mais en laissant la prédisposition à des 'récidives. Celles qui sont suivies d’un affaiblissement notable ou de la perte de la vue, sont le plus souvent incurables.

Traitement. — Rechercher la cause de la maladie et agir contre, elle, telle est l’indication importante. Le glaucome peut être considéré comme une cause fréquente de ces altérations ; l’excision de l’iris peut enrayer le mal. Dans les maladies cérébrales, on agira selon la nature de l’affection.

Bibliographie. — Heyman, Hémorrhagie rétinienne dans un cas de mèningo-encéphalile chronique ( Annales d'oculistique, 1853, p. 238). — Jgn. Mey , Beitmge zur Augenlieilkunde. Wien, 1850, p. 24. — Von Ammon, Archiv f. Ophthalm., Bd. VI, Ablh. 1, S. 37. — Galezowski, Des apoplexies de la rétine et du nerf optique ( Gaz., des hôp., 1861, n° 68), et Recherches ophthalmoscopiques, etc. ( Annales d'oculist ., t. XLIX, avril 1863, '*p. 97).

ARTICLE V

Le nerf optique se compose de deux éléments, de tissu d’enveloppe formé par les deux gaînes externe et interne, et de fibres nerveuses qui constituent la partie essentielle de ce nerf.

La gaîne interne est unie très-intimement à la substance propre du nerf optique, et elle envoie des prolongements dans l’intérieur du nerf pour y constituer des cloisons aux nombreux groupes des fibres nerveuses.

Le processus phlegmasique peut se propager du cerveau le long des fibres nerveuses elles-mêmes, et donner lieu à une névrite optique proprement dite. Dans d’autres cas, l’inflammation est concentrée dans les enveloppes, soit externe, soit interne, et l’on a alors affaire à une périnévrite optique.

Pour le professeur de Graefe (1), il y a deux formes de névro-rétinites : l’une est

(1) Graefe,' 'Archiv f. Ophthalm., Bd. VII, Abth. 2, S. 58 ; et Bd. XII, Abth. 2, S. 144.

caractérisée par nne stase veineuse dans la papille, une rougeur intense, une proéminence escarpée et souvent aussi par des hémorrhagies, tandis que dans l’autre forme le gonflement et la rougeur de la papille sont moins intenses, et l’inflammation se propage des couches internes de la rétine aux couches externes. Cette dernière forme, pour de Graefe, est la névrite descendante, tandis que dans première forme les altérations sont limitées à la terminaison intra-oculaire du nerf optique, et ne s’étendent pas au delà.

Albutt (de Londres) fait la distinction, de même que nous, entre la névrite et la périnévrite, mais il y joint une troisième variété d’inflammation qu’il désigne sous le nom de névrite chronique, et qui précède certaines formes d’atrophies de la papille. Cette variété nous paraît plutôt se rapporter aux atrophies de la papille.

A. Névrite optique. — Symptomatologie. — L’inflammation du nerf optique est caractérisée par une infiltration séreuse de la papille avec saillie et proéminence considérable en avant. C’est donc à l’examen ophthalmoscopique qu’il faut avoir recours pour la diagnostiquer.

1. La papille étant gonflée d’une manière très-notable, sa surface antérieure se rapproche de la surface postérieure du cristallin, ce qui fait qu’on peut voir distinctement la papille par un simple éclairage du miroir, pareillement à ce qui se remarque aussi dans les yeux hypermétropes. •

2. La papille perd ses caractères ordinaires, elle change de volume, de forme et ... d’apparence. On la voit en effet beaucoup plus large que dans l’état normal, .set ses contours très-mal accusés sont boursouflés, infiltrés par une exsudation séreuse, ce qui rend tout le tissu du nerf optique complètement trouble, ayant une teinte gris rougeâtre ou gris blanchâtre. La papille devient ainsi tout à fait opaque ; elle est visiblement voilée par une substance particulière d’un gris violet, qui se répand comme un voile tomenteux sur la partie adjacente de la rétine.

Par suite de cette infiltration, le disque optique est fortement tuméfié ; ses bords deviennent très-irréguliers, comme déchiquetés, et se confondent par places avec la rétine.

3. Des phénomènes des plus variés s’observent dans le système circulatoire du nerf optique, dans les vaisseaux centraux et dans ceux d’origine cérébrale. Les premiers sont masqués çà et là par l’exsudation, et quoique bien visibles au point de leur émergence sur la papille, aussitôt qu’ils arrivent à sa circonférence, ils disparaissent sous l’exsudation dans un trajet de quelques millimètres et reparaissent plus loin, au delà de la limite morbide de la papille. Les veines centrales augmentent de volume, elles deviennent tortueuses et présentent quelquefois de vraies varicosités; elles sont foncées et gorgées de sang, mais en même temps facilement dépressibies, ce qui fait qu’à leur point d’entrecroisement avec les artères, elles s’aplatissent sur une certaine étendue, et font croire à l’existence d’un coagulum. Les artères n’offrent rien de particulier, quelquefois elles paraissent un peu plus pâles. Quant aux vaisseaux capillaires, ils sont énormément développés, surtout dans les cas où l’affection occupe la partie centrale du nerf, et dans ceux où elle est due à une névrite accompagnant les tumeurs du cerveau. Il y a alors une augmentation considérable du volume de tous les capillaires, qui, à l’état normal, échappent à l’examen ophthalmoscopique (voy. fig. 262).

Ce développemennl des capillaires atteint son maximum dans les cas de névrites

D r 6ALPZ0WSKÏ. PINX

oui accompagnent les tumeurs cérébrales situées a ta nase ei îe long aes üanctelettes optiques ou du chiasma. Il y a alors une compression lente des fibres optiques, une stase considérable de sang veineux et une inflammation des fibres nerveuses. Le développement des vaisseaux capillaires peut donner lieu à des taches rouges simulant des apoplexies capillaires, comme il m’a été possible d’observer chez un malade du docteur Moutard-Martin à l’hôpital Beaujon. Pour reconnaître une plaque congestive d’une ecchymose, je conseille de comprimer fortement l’œil, et alors les capillaires pâliront et disparaîtront même, tandis que les ecchymoses resteront sans aucun changement.

Fig. 262. — inliammaticn du nerf optique (*).

U. Cet état des vaisseaux n’existe cependant qu’à l’origine même de l’affection. Avec le progrès de la maladie, il se produit un ramollissement et une atrophie de la papille, état dans lequel la plus grande partie des vaisseaux capillaires s’atrophie et disparaît, ce qui explique la teinte blanche que prend le nerf optique.

5. Un engorgement aussi considérable de tous lés capillaires peut persister pendant longtemps sans être suivi d’une apoplexie ; quelquefois pourtant les parois, peu résistantes et fragiles, se déchirent, et leur déchirure donne lieu à des hémorrhagies nombreuses dans la papille et dans la rétine-même. Il s’agit le plus souvent, dans ce cas, de ruptures veineuses.

6. Les névrites optiques peuvent être accompagnées des taches blanches, exsudatives, développées dans la rétine, et le plus souvent le long des vaisseaux.

H«, papille du aerf optique infiltrée ; b, veines engorgées et masquées par u papille ; c, arteres notablement amincies. ' -

s exsudation au pourtour de la

Schweigger a déjà signalé ce fait dans les névrites optiques, et, pour notre part, nous l’avons rencontré dans quelques cas de maladies cérébrales. La coïncidence de la névrite optique avec les apoplexies et les exsudations rétiniennes est pour nous le signe d’une affection des parois vasculaires, et très- souvent même d’une affection du cœur.

7. L’existence de l’affection dans les deux yeux à la fois est un des signes caractéristiques les plus importants de la névrite optique provenant d'une maladie cérébrale. Selon nous, ce phénomène est si constant que nous le considérons comme pathognomonique. Toute névrite optique siégeant dans un seul œil devrait trouver sa cause ailleurs que dans le cerveau. Jusqu’à présent, nous n’avons rencontré que quelques exceptions à cette règle ; dans un de ces cas, la névrite optique, quoique observée chez un hémiplégique dont la couche optique était désorganisée par une tumeur fibro-plastique, reconnaissait pour cause une tumeur du nerf optique de même nature que celle des couches optiques.

8. Dans une névrite optique de nature cérébrale, la choroïde et le corps vitré restent ordinairement sains. Schweigger a vu, dit-il, quelques altérations légères de la choroïde près de la papille, après la disparition de la tuméfaction du nerf optique. Évidemment, il y avait là une atrophie choroïdienne par compression qu’exerçait la rétine tuméfiée sur l’épithélium choroïdien. Mais ce fait ne mérite aucune attention, car il ne peut avoir d’influence sur la vision.

9. Un symptôme constant ées'névrites optiques cérébrales, c’est la dilatation excessive des deux pupilles. Sûr cent malades, à peine s’il a fait défaut cinq ou six fois, et encore n’avions-nous pu examiner ces malades au début de l’affection ; c’est le contraire de ce qui arrivé dans les atrophies progressives, où les pupilles sont très-souvent resserrées.

10. La névrite optique peut avoir un début très-varié ; tantôt elle se déclare d’une manière brusque et presque foudroyante, et des individus qui jouissen d’une excellente vue sont atteints tout à coup, souvent dans l’espace de quelques heures, quelquefois de deux ou trois jours, d’une cécité complète.

Mais il est aussi fréquent d’observer le développement lent et progressif de la maladie, n’entraînant la perte de la vue qu’au bout de quelques semaines ou de quelques mois. En général, la marche initiale de cette affection dépend du siège qu’occupe l’altération cérébrale : ainsi, une névrite optique occasionnée par la méningite de la base du crâne, où les tumeurs de cette région amènent un étranglement presque instantané des deux nerfs et du chiasma ; tout au contraire une tumeur qui siège loin du 'chiasma n’amène qu’une altération progressive.

11. Dans la forme aiguë ou chronique, on remarque souvent des symptômes de photopsie, de chromopsie, etc. Les malades voient constamment des étincelles blanches ou bleues ; nous avons constaté deux fois l’apparition d’arcs en ciel que les malades percevaient les yeux fermés ou ouverts, et non autour d’une flamme, comme cela a lieu dans un glaucome. C’est ainsi que nous avons vu, avec le docteur Rémond, une malade atteinte d’une affection nerveuse cérébrale chronique, donnant lieu aux fourmillements dans le bras et laJambe droite, douleurs de tête, étourdissements et un trouble de la vue consécutif à une névrite optique. Elle se plaignait de voir des cercles de trois différentes couleurs devant les yeux ; le cercle jaune était le plus rapproché, suivait après le cercle rouge et bleu.

532 nerf optique.

Tantôt ce sont des ronds ou des globes argentés, des lumières en forme de zigzags. Une seule fois nous avons trouvé de la photophobie ; ordinairement, il y a une insensibilité pour l’impression de la lumière.

B. PÉRINÉVRITE OPTIQUE OU NÉVRO-RÉTINITE. ■ — Symptomatologie. — Cette forme d’inflammation diffère de la précédente, et les signes qui la caractérisent sont moins accentués. La saillie du nerf optique est moins marquée, le centre de la papille conserve le plus souvent et pendant longtemps son aspect physiologique ; ce n’est qu’à la périphérie de la papille qu’on trouve des exsudations, qui se prolongent souvent le long des vaisseaux, et sur une grande distance de la rétine. Les vaisseaux méningés de la papille sont relativement peu engorgés. Mais ce qui caractérise surtout la périnévrite, c’est l’inflammation simultanée d’une grande partie de la rétine et peu d’altération de la partie centrale de la papille. C’est aussi à la limité de l’exsudation péripapiilaire et rétinienne, disposée ordinairement en forme circulaire, que l’on trouve des épanchements de sang plus ou moins nombreux.

Un exemple des plus remarquables de périnévrite optique se présenta à notre observation en 1868, à la clinique du professeur Béhier à la Pitié. C’était une jeune fille âgée de dix-huit ans qui, sous l’influence de la syphilis, fut atteinte d’une affection grave cérébrale, accompagnée des douleurs de tête, d’attaques convulsives, de perte de mémoire et d’un affaiblissement notable de la vue. L’examen ophthalmoscopique fait en présence du professeur §éhier et de son chef de clinique le docteur Beaumelz, nous a permis de constater la périnévrite double avec des épanchements sanguins très-étendus. Sous l’influence du traitement antisyphilitique mixte prescrit par cet éminent praticien, la périnévrite avait disparu totalement; la vue se rétablit et tous les symptômes cérébraux se dissipèrent.

Dans la périnévrite, les pupilles ne sont ordinairement dilatées que d’une manière très-incomplète, contrairement à ce qu’on observe dans la forme précédente. Ainsi, chez une malade du professeur Lasègue, atteinte d’un abcès du cerveau et d’une périnévrite optique double, les pupilles étaient tellement contractées que, sans instillation d’atropine on ne pouvait rien voir du fond de l’œil.

Dans la périnévrite optique, le trouble de la vue n’est jamais aussi prononcé que dans la névrite optique essentielle. On comprend facilement que dans une altération du tissu d’enveloppe, les fibres nerveuses peuvent rester intactes pendant un certain temps, et la transmission lumineuse se faire plus ou moins régulièrement.

Anatomie pathologique de la névrite et de la périnévrite. — L’inflammation du nerf optique est accompagnée d’une infiltration séreuse qui augmente son volume en lui ôtant une partie de sa consistance. Le nerf devient mou et donne au toucher la sensation d’uné=gelée. Du côté de son axe, on trouve une espèce de magma demi-liquide. Par suite de ce gonflement, il existe une sorte d’étranglement dans le trou sclérotique.

Le tissu cellulaire qui enveloppe les fibres optiques est hypertrophié, et les fibres nerveuses subissent tantôt une dégénérescence graisseuse (Saemisch, Cornil), tantôt une complète atrophie .à l’endroit de leur passage à travers le trou optique. Dans la partie voisine de la rétine certaines fibres nerveuses ont été trouvées hypertrophiées (Schweigger) et quelquefois même variqueuses (Leber).

INFLAMMATION Dü NERF OPTIQUE.

Dans le tissu cellulaire et la transsudation abondante séreuse, on trouve de nombreux corps granuleux, constitués par une granulation graisseuse (Cornil et Stellwagvon Carion).

Le tissu de la lamelle criblée est distendu, sa structure complètement effacée. Les veines sont très-développées et tortueuses, cé qu’on remarque surtout sur celles de petit calibre ; les artères sont beaucoup plus minces que d’ordinaire ; souvent elles sont complètement atrophiées.

La gaine interne du nerf optique présente une très-forte hyperplasie (Leber), la gaine externe conserve la même épaisseur, mais elle est plus distendue.

Étiologie. — Parmi les causes les plus fréquentes de la névrite optique, il faut placer incontestablement les affections du cerveau ; viennent ensuite les maladies de l’orbite, et les affections constitutionnelles telles que syphilis, albuminurie et rhumatisme.

Pour mieux comprendre les différences qui existent entre ces variétés, nous croyons utile d'étudier séparément chacune d’elles, et indiquer tout ce qu’il y a de particulier, propre à éclairer le diagnostic et la nature de la maladie.

C. Névrite optique de nature cérébrale. — Parmi les affections cérébrales qui amènent l’inflammation du nerf optique, nous n’en connaissons jusqu’à présent que trois sortes dont l’existence a pu être vérifiée par les autopsies. Ce sont les méningites basilaires, les tumeurs cérébrales et les abcès du cerveau. Les scléroses en plaques, le ramollissement par embolie, l’ataxie locomotrice, etc. , ne donnent au contraire lieu qu’à l’atrophie progressive du nerf optique. Les apoplexies cérébrales amènent quelquefois, quoique rarement, un trouble de la vue; elles sont alors caractérisées par des congestions, des épanchements ou des atrophies de la papille.

En étudiant les symptômes qui accompagnent le développement de la névrite optique, nous sommes frappé de la constance de quelques-uns d’entre eux. Ainsi le début brusque de l’amblyopie ou de l’amaurose, la mydriase et l’existence simultanée de la névrite dans les deux yeux, sont les symptômes habituels et je dirai presque pathognomoniques de l’affection cérébrale.

A ces signes oculaires, nous devons ajouter quelques symptômes cérébraux qui sont presque constants. Ce sont des vomissements, soit au début, soit dans le courant de la maladie, des vertiges, des douleurs de tête très-violentes au front ou à l’Occiput, des attaques épileptiformes ou convulsives, des paralysies, soit de la troisième, soit de la sixième paire, etc.

La simultanéité de l’affection dans les deux nerfs optiques pendant une méningite s’explique très-bien par l’entrecroisement des fibres dans le chiasma, tandis que. pour comprendre la paralysie des deux sixièmes paires dans une névrite optique double, il faut rapportër le siège de l’affection jusqu’à l’endroit du cerveau où les deux sixièmes paires prennent naissance. On comprendrait difficilement qu’une inflammation des méninges gagnera la fois les nerfs optiques et les deux sixièmes ou les deux qüâtrièmes paires sans atteindre les autres nerfs voisins, taudis qu’une tumeur cérébrale, se développant dans le quatrième ventricule, amène forcément l’altération des deux sixièmes paires, de même qu’en s’étendant jusqu’au pédoncule cérébelleux, elle peut atteindre les tubercules quadrijumeaux el les autres parties du centre visuel. C’est pour cette raison que la paralysie des deux sixièmes

NERF OPTIQUE

paires accompagnant une névrite optique double peut être considérée comme pathognomonique d’une tumeur située au voisinage des pédoncules cérébelleux et du quatrième ventricule. Les choses se sont passées de cette même manière chez un malade de Vigla, et dont j’ai publié ailleurs les très-intéressants détails (1).

Une paralysie de la troisième paire accompagne rarement les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales; on la rencontre plus souvent dans une méningite basilaire.

Il n’en est pas de même de la paralysie de la septième et de la huitième paire. Lorsqu’elle existe avec la névrite optique, on peut la rapporter à une tumeur cérébrale dont le siège se trouve, soit sur l’apophyse basilaire, soit dans la moelle allongée et le quatrième ventricule.

Nous avons observé, avec le docteur Lancereaux, un fait analogue sur un malade du professeur Grisolle. La tumeur s’étant portée de préférence sur un côté du pont de Varole et de la moelle allongée, avait comprimé les nerfs crâniens du même côté. Dans les observations de Gillet de Grandmont, ainsi que dans un cas du professeur Griesinger, publié par Leber (2), la septième paire fut aussi paralysée. Partout il y a un développement des tumeurs près de l’origine de ces nerfs, et c’est de là que l’affection atteint aussi les centres visuels. Quelquefois ce n’est point la paralysie de la septième paire, mais plutôt des contractions spasmodiques de ce même nerf qui se déclarent à la suite des tumeurs cérébrales, comme cela avait lieu chez une malade que nous avons eu l’occasion d’observer en 1870 dans le service du docteur Noël Gueneau de Mussy, à THôtel-Dieu (3).

Un malade que nous avons examiné avec le docteur Vigla présenta des phénomènes très-curieux. La tumeur étant située dans le quatrième ventricule, faisait corps inférieurement avec la protubérance annulaire et le bulbe rachidien; elle avait envahi à gauche le corps restiforme et les pyramides postérieures; par conséquent, les origines des nerfs acoustiques et de la septième paire ont été comprimés et désorganisés. Quant aux centres optiques, c’est par les pédoncules cérébelleux que la dégénérescence a atteint les tubercules quadrijumeaux et les bandelettes optiques.

Les méningites basilaires ne sont pas toujours accompagnées d’altérations aussi nombreuses du côté des sens, et les paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens sont moins fréquentes; lorsqu’elles se déclarent, elles ne sont pas permanentes. Ainsi il n’est pas rare d’observer que tantôt c’est la sixième paire d’un œil qui est paralysée, et au moment où elle reprend ses fonctions, il y a la troisième paire de ce même œil ou de l’autre qui se prend, et ainsi de suite ; la névrite, ou plutôt, périnévrite optique elle-même s’amende, la vue s’améliore, et les contours de la papille deviennent plus accusés. L’arrêt dans la marche de la maladie, et une amélioration de la vue, peuvent être souvent considérés comme un signe de méningite non tuberculeuse, simple ou rhumatismale, et, pourvu que la santé du malade s’améliore et que les forces reviennent, on "peut espérer le rétablissement de la vue.

(1) Galezowski, Arch. gènèr. de mèd ., décembre 1868 et janvier 1869.

(2) Leber, Archiv f. Ophthalm. v. Graefe, t. XIV, 2e partie p 363

(3) Reynaud-Lacrose, thèse de Paris, 1870, p. 25. ’ . ‘

Les névrites optiques qui accompagnent les méningites basilaires diffèrent trèspeu de celles que l’on constate dans les tumeurs cérébrales, et il n’y a que les symptômes rationnels qui nous permettent de faire un diagnostic. L’ophthalmoscope ne peut pas à lui seul résoudre ce problème. Par les altérations de la papille, nous pouvons avoir la certitude qu’il y a une inflammation dans les parties du cerveau qui sont en rapport avec les organes visuels centraux; mais il nous est impossible de définir la nature de l’affection autrement que par les symptômes généraux.

Si l’on ne trouve pas facilement la différence entre une névrite méningée et la névrite occasionnée par les tumeurs, il est plus difficile de constater par l’examen ophthalmoscopique la présence des tubercules dans les méninges.

La méningite simple peut donner lieu aux mêmes symptômes ophthalmoscopiques que la méningite tuberculeuse. Nous avons eu l’occasion, en effet, d’observer dans le service de Grisolle, à l’Hôtel- Dieu, une malade atteinte de méningite et de périnévrite optique double. Aucun traitement n’a pu arrêter la marche progressive de la maladie, la malade mourut, et, à l’autopsie, nous constatâmes, avec Lancereaux, la méningite séreuse sans la moindre trace, soit de tubercules, soit de granulations.

Les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales sont tout aussi fréquentes que celles que l’on rencontre dans les méningites.

Les tumeurs de diverses natures, les kystes, les hydatides, les gliomes, les sarcomes, les tumeurs fibro-plastiques, et même les abcès du cerveau, peuvent donner lieu aux névrites optiques ou aux périnévriles qui diffèrent peu dans ces différentes altérations. Jusqu’à présent il nous a été impossible de trouver une différence très-grande dans l’aspect de la papille enflammée, selon que cette inflammation provenait de telle ou telle autre tumeur.

Siège des tumeurs cérébrales t|ui occasionnent les névrites optiques.

— Les tumeurs cérébrales qui se développent dans la boîte crânienne peuvent amener des désordres du côté des organes cérébraux visuels et produire la cécité. Ce sont surtout les tumeurs situées dans le voisinage des tubercules quadrijumeaux, des bandelettes optiques et du chiasma, qui, en se développant, peuvent atteindre les organes visuels et provoquer des névrites optiques. On connaît un nombre considérable de tumeurs des hémisphères, du pont de Varole, du cervelet, n’ayant amené aucune altération dans les organes visuels; d’autres, au contraire, se communiquent d’une manière régulière aux nerfs optiques. Cela ne peut s’expliquer que par la propagation du mal par voisinage ou par la continuité des fibres nerveuses.

Le nombre des névrites optiques observées pendant la vie avec l’ophthalmoscope est considérable; mais on n’a pas souvent l’occasion de faire l’autopsie de ces cas, puisque ces affections durent longtemps, et que les malades meurent le plus souvent d’une maladie intercurrente. C’est peut-être à cause de cela que le nombre d’observations complètes sur cette altération n’est pas considérable. Jusqu’à présent, nous n’avons pu recueillir que 35 observations bien détaillées à ce sujet; 24 d’entre elles appartiennent à divers auteurs, et les 11 autres ont été observées par nous dans les hôpitaux de Paris, dans les services de Grisolle, Lasègue, Richet, Vulpian, Roger, Vigla et Gueneau de Mussy.

NERF OPTIQUE

En comparant tous les faits connus, on trouve que les tumeurs qui donnent lieu aux névrites optiques se rencontrent dans les parties suivantes du cerveau.

Hémisphère antérieur du cerveau . 12

Glande pituitaire et chiasma . 3

Lobe postérieur . 7

Cervelet . . . » . * . 6

Pédoncule cérébelleux . . . 5

Quatrième ventricule . , . . 1

Couches optiques . 2

Il résulte de ce tableau que la névrite optique a été observée 15 fois dans les tumeurs de la région antérieure du cerveau, tandis que 20 fois elle était occasionnée par les néoplasmes de la région postérieure du cerveau.

Parmi ces derniers cas, on remarquera que ce ne sont que les tumeurs des organes voisins des tubercules quadrijumeaux ou des bandelettes optiques qui amènent une inflammation du nerf optique. Nous savons que les tubercules quadrijumeaux sont en communication directe avec les pédoncules cérébelleux supérieurs et avec la partie antérieure du cervelet ; les couches optiques sont parcourues à leur surface postérieure par les bandelettes médullaires blanches qui servent de communication entre les tubercules quadrijumeaux et les corps genouillés. Le plancher supérieur du quatrième ventricule est constitué par la valvule de Vieussens, dont les fibres communiquent avec les fesses. Enfin le ventricule latéral, ainsi que sa corne postérieure, sont constitués par les masses cérébrales de l’hémisphère postérieur, et les altérations de ce dernier peuvent envahir les ventricules latéraux, comprimer les corps genouillés ainsi que les tubercules quadrijumeaux, et désorganiser ces derniers. La dégénérescence, une fois commencée dans une partie du centre visuel, se propagera de proche en proche, en suivant les mêmes fibres, jusqu’à ce qu’elle gagne les bandelettes optiques, le chiasma, les nerfs optiques, et se traduise enfin sur les deux papilles par une névrite optique.

Le voisinage des organes centraux visuels est, selon nous, indispensable pour que les tumeurs cérébrales amènent la névrite optique et la perle de la vue; sans ce voisinage, le mal peut gagner plusieurs autres nerfs et amener la paralysie de tel ou tel autre organe ou muscle, tandis que la vue restera intacte.

Les tumeurs qui siègent à la base du crâné et près du chiasma amènent invariablement la perte de la vue par une névrite optique. Des faits nombreux sont là pour confirmer cette assertion, et il suffit de rappeler ceux qui ont été rapportés par Arcoleo, von Graefe et par’ moi, pour se convaincre combien ces tumeurs exposent les yeux à la névrite optique et à la cécité.

La névrite optique est toujours due à une propagation de l’inflammation ou de dégénérescence morbide sut generis, d’abord par le contact immédiat, et ensuite en descendant le long des fibres optiques.

J’insiste surtout sur ce dernier point, et je pense qu’on ne peut expliquer le mécanisme d’évolution de la névrite optique que par la transmission successive de la maladie aux fibres optiques. C’est pour celte raison que ni les méningites, les circonvolutions supérieures, ni les tumeurs éloignées des centres optiques, n’amènent pas de trouble visuel.

De Graefe cherche à expliquer d’une autre façon le mode d’évolution de la

névrite optique. Il pense que, par suite « d’excès de la pression intra-crânienne, la stase veineuse, lorsqu’elle se déclare d’une manière suraiguë, paraît produire une sorte d’étranglement de la terminaison intra-oculaire du nerf optique dans l’anneau sclérotical. » Je pense que la pression intra-crânienne n’est pour rien dans la production de la névrite optique : autrement, nous devrions la trouver dans les hydrocéphales, les congestions cérébrales, les périencéphales, etc., tandis que, dans toutes ces affections, c’est plutôt l’atrophie progressive qui se produit.

Le fait suivant, que nous avons observé dans le service de chirurgie, à l’hôpital de la Pitié, prouvé bien que ce n’est point à la pression intra-crânienne qu’il faut rapporter la production de là névrite, mais à la propagation de la maladie le long des fibres optiques.

Un garçon de quatorze ans entra dans le service du professeur Gosselin, au mois de mars 1867, à l’hôpital de la Pitié, pour une amaurose. En l’examinant, avec le professeur Gosselin, j’ai pu constater l’absence complète d’altération appréciable dans la papille. Cet état avait persisté pendant tout l’été, lorsqu’au mois de novembre, l’ayant do nouveau examiné en présence de Richet, qui dirigeait à ce moment ce service, l’existence d’une névrite optique double arrivée à une période d’atrophie (fig. 263). A la suite de plusieurs crises épileptiformes et d’autres sym-

— Atrophie de la papille consécutive à une névrite optiquè (*).

ptômes graves cérébraux, il succomba un an après le début de la maladie. L’autopsie, faite par le professeur Richet en ma présence, révéla les faits suivants : les sutures frontale et pariétale étaient complètement désunies, et il y avait absence

(*) a, papille Hanche atrophiée, avec lès bords profondément infiltrés ; b, 6, veines très-variqueuses couvertes aux bords de la papille par une exsudation.

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d’ossification sur une étendue d’un demi-centimètre; la mobilité des os du crâne était très-prononcée, et l’on remarquait une espèce de fontanelle de h à 5 centimètres de longueur ; la protubérance annulaire était refoulée à gauche et déprimée par une tumeur rougeâtre; les pédoncules cérébelleux, de ce côté, étaient anémiés et presque totalement atrophiés, de même qu’une partie antérieure du cervelet, où se trouvait placée la tumeur ; les tubercules quadrijumeaux ne paraissaient pas altérés, pourtant celui qui était rapproché de la tumeur était un peu plus jaunâtre que celui du côté opposé ; la tumeur elle-même, rouge foncé, était de la grosseur d’un œuf de poule et occupait la fosse cérébelleuse droite en arrière du rocher.

Dans cette intéressante observation, il faut signaler plusieurs phénomènes nouveaux qui peuvent éclairer d’une manière positive le mode de développement et de propagation du processus inflammatoire, à partir de son siège primitif jusqu’à la papille. La tumeur était située dans une partie du cerveau qui est le plus intimement liée au centre visuel ; elle s’était développée à la surface supérieure et antérieure du cervelet, ainsique sur le pédoncule cérébelleux supérieur. Les premiers symptômes qui apparurent étaient une amaurose complète et de fréquents vertiges qui ont occasionné une chute au commencement de la maladie. Le résultat des recherches ophthalmoscopiques faites à l’origine de l’affection était négatif, et ce n’est que quelques mois plus tard que nous avons pu constater avec le professeur Richet une atrophie des deux papilles consécutive à une névrite optique.

Quelle autre interprétation peut-on donner à ce développement tardif de la névrite optique suivie d’une atrophie, si ce n’est une transmission progressive de l’inflammation aux tubercules quadrijumeaux, et puis successivement aux corps genouillés, bandelettes optiques, chiasma et aux papilles optiques ?

La pression intra-crânienne augmentée ne pourrait être invoquée ici comme cause de névrite optique, par une raison très-simple : c’est que les os du crâne, dans la suture fronto-pariétaie, sont restés désunis et non soudés pendant toute la vie du malade. La boîte crânienne aurait pu par conséquent se distendre ellemême très-facilement, bien avant que la compression du nerf optique eût lieu.

D. Névrite optique due a une affection de l’orbite. — Les tumeurs qui se développent dans l’intérieur de l’orbite donnent le plus souvent lieu à une périnévrite optique. Parmi ces tumeurs, il faut signaler les tumeurs solides telles que tumeurs cancéreuses, phlegmons du tissu cellulaire et les kystes.

A mesure qu’elles prennent un développement, elles repoussent le globe de l’œil en avant, compriment le nerf optique et y provoquent une stase sanguine, une transsudation séreuse et une véritable périnévrite.

Cette périnévrite ne diffère pas de celles que nous observons dans les affections cérébrales. La vue pourtant se conserve mieux et plus longtemps, l’œil devient en même temps hypermétrope ou myope, selon que la tumeur est placée en arrière de l’œil ou entre le globe de l’œil et les parois de l’orbite. Dans un fait de ce genre, rapporté par nous (1), la névrite diminuait chaque fois qu’on avait vidé le kyste pour revenir ensuite au même degré. Dans un cas cité par Becker (2),

(1) Galezowski, Annales cToculist., t. LUI, 1865, p. 202.

(2) Becker, Bericht über die Augenklinik. Wien, 1867, p. 162.

une tumeur adénoïde de la glande lacrymale avait amené les mêmes désordres. De Graefe et Jacobson ont observé des tumeurs développées dans le tissu cellulograisseux de l’orbite et le nerf optique suivies de névrite optique.

Les signes qui caractérisent plus spécialement cette forme de névrite, c’est qu’elle est toujours accompagnée d?une exophthalmie plus ou moins prononcée.

Lorsque la tumeur est développée dans la substance du nerf optique, il y a alors une névrite optique sans exophthalmos ; mais avec de nombreuses hémorrhagies et une perte complète de la vue.

E. Névrite optique syphilitique. — L’inflammation de ce nerf peut se déclarer d’une manière spontanée sous l’influence d’une affection syphilitique; ordinairement c’est la partie intra-oculaire du nerf optique qui est affectée. La papille est boursouflée, infiltrée, sans être pourtant très-fortement saillante ; les vaisseaux sont médiocrement engorgés, et l’inflammation s’étend sur une certaine étendue de la rétine. C’est une névro-rétinite.

Il n’est pas rare de trouver des flocons dans le corps vitré, ainsi qu’un trouble particulier qu’on rencontre dans la choroïdite syphilitique ; dans d’autres cas, cette affection est accompagnée d’une irilis ou d’irido-choroïdite ; quelquefois elle existe simultanément avec la paralysie de la quatrième ou de la sixième paire, comme cela est arrivé chez un malade dont le docteur Reynaud-Lacrose a rapporté l’observation (1). Si ces complications avaient lieu, il n’y aurait, selon moi, aucun doute sur l’existence de la cause syphilitique.

Les malades atteints de cette forme de névrite ont une photophobie excessive et ilsjie, distinguent point les couleurs- ou^certaines nuances, contrairement à ce qui s’observe dans les névrjtis'cérébrales. Cette névrite existe ordinairement sans aucunsigne de maladie du cerveau, mais elle peut être accompagée d’une paralysie de la sixième ou quatrième paire, comme j’ai pu le constater sur quelques malades de ma clinique.

F. Névrite optique rhumatismale. — Je ne connais, jusqu’à présent, qu’un seul fait de névrite optique rhumatismale. Elle s’était déclarée chez un de nos confrères américains qui vint me consulter à Paris en 1866. Voici un court résumé de sa maladie, tel qu’il fut rédigé par lui-même :

« A quinze ans, forte attaque de rhumatisme aigu qui dura dix-huit mois. Pendant deux ou trois ans successifs, sueurs très-abondantes, et après le moindre refroidissement, les extrémités inférieures devenaient fréquemment œdémateuses, et les articulations roides. En mars 1865, attaque de rhumatisme qui dure deux mois. En avril, une amblyopie gauche, soignée par quelques-uns de mes confrères pour une rétinite. La vue revient presque complètement au bout de trois mois de traitement, et c’est alors que l’autre œil se trouble. ■>

En examinant vers la fin du mois d’octobre, je constatai une névrite optique de l’œil droit des plus caractéristiques. De cet œil le malade ne distinguait que le jour de la nuit. Sous l’influencé d’un traitement dérivatif, ventouses sur le dos, sangsues à l’anus, sulfate de quinine et le régime tonique, je pus obtenir la guérison complète. Il résulte de ces détails intéressants, que la maladie n’a pas envahi les deux yeux à la fois, mais successivement un œil après l’autre, ce qui peut servir de dia-

(1) Reynaud-Laeroze, De la névrite et de la périnêvrit » optiques (thèses de Paris, 1870).

NERF OPTIQUE

gnoslic différentiel entre les névrites occasionnées par les altérations des méninges ou du cerveau et celles qui reconnaissent une cause rhumatismale.

La névrite ou la névro-rétinite se développe bien souvent consécutivement à une cause paludéenne ou à une albuminurie, mais comme cette affection est le plus souvent accompagnée d’une rétinile, nous en parlerons lorsque nous nous occuperons de cette dernière affection.

La névrite optique se rencontre quelquefois dans les fièvres typhoïdes ou éruptives, dans la pyohémie, etc. Stellwag a vu une névrite optique dans la fièvre typhoïde, et quelques années plus tard, le malade étant mort par suite d’une autre affection, il a pu constater à l’autopsie d’anciennes exsudations organisées dans les méninges de la base du crâne. Une malade de Duchenne (de Boulogne) présentait une atrophie des deux papilles avec des contours mal limités et irréguliers, frangés, ce qui est la conséquence d’une névrite optique. Cette, malade nous a raconté qu’elle avait été atteinte à l’âge de seize ans d’une fièvre typhoïde très-grave et que, dans le cours de cette maladie, elle avait perdu la vue ; puis celle-ci était revenue, mais jamais complètement. Évidemment, il y avait là aussi une méningite exsudative basilaire.

Marche et durée de la névrite optique en général. — La marche de la névrite optique, ainsi que celle de l’affection cérébrale elle-même, n’a rien de constant ; tantôt il y a de l’aggravation, tantôt de l’amélioration. Mais l’examen ophthalmoscopique nous démontre que la vascularisation morbide diminue petit à petit; l’exsudation commence à se résorber, la papille devient plus blanche, et il arrive un moment où tous les capillaires disparaissent de sa surface ; les vaisseaux centraux, quoique tortueux, s’amincissent, et la papille devient atrophique avec contours mal limités et déchiquetés. Pendant ce travail régressif, les fibres nerveuses subissent des modifications morbides qui entraînent l'affaiblissement ou la perte totale de la vue. La conservation partielle de la vue n’est pas chose rare; et sur cent quinze malades nous avons observé huit fois une amélioration notable et quatre fois une guérison complète. Ces résultats heureux dépendaient des affections aiguës localisées du cerveau, tandis que l’issue funeste est ordinairement due à une tumeur ou à une autre affection organique située dans la boîte crânienne.

Pronostic. — Il est excessivement grave ; mais on peut espérer une amélioration 10 fois sur 100, proportion considérable, si l’on en juge d’après la gravité de l’affection cérébrale elle-même.

Traitement de la névrite optique en général. — Les névrites optiques peuvent être d’une nature inflammatoire, simple, idiopatique, ou bien elles sont consécutives à une tumeur cérébrale. Dans la première forme, il est indispensable d’employer les moyens antiphlogistiques les plus énergiques.

Les saignées locales consistent en une ou plusieurs applications de sangsues derrière les oreilles, en petit nombre (2 ou 3 de chaque côté), mais renouvelées au fur et à mesure qu’elles tombent, ce qui entretiendra un écoulement de sang pendant plusieurs heures et dégorgera suffisamment le système veineux de la voûte crânieune. L’application des ventouses sèches ou scarifiées sur la nuque et lç long de l’épine dorsale peut agir efficacement comme révulsif; nous avons l’habitude de les prescrire, à la condition toutefois que ce moven soit emplové