RÉTINITE SYPHILITIQUE

Les amauroses syphilitiques sont le plus souvent dues aux altérations des membranes internes de l’oeil. Jusqu’à présent les auteurs ne sont pas bien fixés sur la question de savoir si c’est la rétine ou la choroïde qui est primitivement atteinte dans celte maladie.

Désmarres père, Follio et les auteurs anglais pensent que la rétine est presque toujours accompagnée d’une choroïdite. Mes propres observations m’ont permis de constater, dans la majorité des cas, l’exactitude de cette opinion; mais j’ai également eu l’occasion de voir des cas de rétinite qui n’avaient amené aucune altération du côté de là membrane vasculaire.

Le docteur Jacquay (1) divise les rélinites syphilitiques en deux variétés: séreuse et interstitielle; les signes de ces deux variétés se rapprochent tellement entre eux, qu’il est difficile de trouver toujours cette différence. Les signes ophthalmoscopiques de la rétinite syphilitique ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui se développent sous l’influence d’autres causes. Ce n’est qu’en s’appuyant sur des données étiologiques, ainsi qu’en écartant par voie d’exclusion les autres causes probables, que nous pourrons arriver à faire un diagnostic exact. Voici les signes principaux :

1. La rétinite syphilitique débute, le plus souvent, lentement ; les malades s’aperçoivent peu à peu qu’ils ont une certaine difficulté à continuer leurs occupations, surtout à l’approche de la nuit.

(1) Jacquay, Des affections syphilitiques du fond de l’œil, thèse de Paris, 1870, p. 26.

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2. Ce qui tourmente le plus les malades, ce sont des photopsies et chrupsies.

A tout moment, le jour comme la nuit, les yeux ouverts aussi bien que fermés, ils voient devant leurs yeux des feux de différentes couleurs,, des éclairs, des globules lumineux et quelquefois de vrais feux d’artifice.

3. Au début de l’affection, la vision centrale n’est que légèrement affaiblie, et les malades lisent les caractères des nos 4 ou 5 de l’échelle de Giraud-Teulon. Mais si la macula est envahie par les apoplexies ou les exsudations, l’acuité visuelle est sensiblement émoussée, malgré l’intégrité parfaite du champ visuel périphérique.

Il arrive pourtant bien souvent que le malade, en fixant attentivement pendant quelques instants un livre, parviendra à distinguer les plus fins caractères; mais if n’en voit que deux ou trois lettres, un mot ou la moitié d’un mot; immédiatement à côté il s’aperçoit d’une tache qui masque le reste de l’imprimé.

4. La photophobie est par moments très-grande, et les malades sont complètement éblouis par un grand jour. Il en est de même lorsqu’ils passent d’un endroit clair dans un milieu sombre, et vice versa ; ils sont forcés, pendant quelque temps, de rester les yeux fermés avant qu’ils s’habituent à la lumière.

5. Un des phénomènes les plus curieux et les plus importants pour le diagnostic de la rétinite syphilitique, c'est la cécité partielle des couleurs. Ainsi, lorsqu’il s’agit des couleurs composées, comme le vert ou le violet, les malades ne perçoivent qu’une des couleurs primitives qui les composent ; d’autre part, le jaune leur paraît, blanc et le bleu devient gris ou verdâtre.

Ce phénomène n’est, selon moi, que l’expression de l’altération rétinienne ou du nerf optique, de quelque nature que ce soit. Il peut aussi exister dans une choroïde syphilitique; son absence, au contraire, dans cette dernière maladie, nous servira de preuve que la rétine n’est point malade.

6. A l’ophthalmoscope, nous avons constaté tantôt la rétine toute seule malade; tantôt elle était accompagnée, à certaine période d’évolution, d’une névrite et même d’une choroïdite.

7. Habituellement, la papille ne présente qu’un trouble léger, mais tout autour d’elle et le long des vaisseaux on remarque [des exsudations blanchâtres, tantôt longeant ses parois, tantôt situées à côté d’eux. Quelques-unes des branches veineuses sont rompues et masquées par des taches ecchymotiques nombreuses disséminées tout le long d’elles.

8. Les taches apoplectiques n’ont rien de caractéristique, et elles ressemblent tout à fait aux autres apoplexies. Ce sont ordinairement des branches veineuses qu’on trouve rompues; les artères ne présentent pas d’altération: ce qui semble prouver que dans une affection syphilitique les parois des veines s’altèrent de préférence.

9. Dans le voisinage des apoplexies, la rétine est très-souvent infiltrée. On trouve aussi des taches exsudatives pins ou moins larges et sans qu;il y ait la moindre trace d’hémorrhagie. Ces taches sont blanches, très-étendues, et occupent souvent une large surface de la partie centrale et postérieure de la rétine.

On reconnaîtra facilement les taches exsudatives des atrophies choroïdiennes par leurs contours diffus et peu limités, et par l’absence ou la présence du pigment accumulé au vois-inage. °

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10. Quant à la choroïde, elle peut rester intacte pendant tout le temps que dure l’affection. Dans d’autres circonstances, l’affection peut successivement envahir la choroïde et l’iris ; j'ai vu même, dans un cas, la kératite interstitielle se développer en même temps que l’irilis à la suite de la rétinite syphilitique.

11. Dans quelques cas, on ne voit que le nerf optique seul qui soit affecté; tout le reste de la membrane nerveuse n’éprouve au contraire aucun changement appréciable. On remarque alors que les contours de la papille sont infiltrés ; la papille elle-même est fortement injectée. Les vaisseaux sont très-tortueux et variqueux. Mais cet état ne dure pas longtemps, et il est bientôt suivi soit de choroïdile, soit de réduite. '

12. De Graefe (1) a décrit une forme particulière de rétinite centrale à récidive, qui se localise spécialement dans la région de la macula. Elle est accompagnée d’un scôtome central, avec conservation pendant longtemps du champ visuel périphérique. Quelquefois j’ai vu toute la partie centrale du champ postérieur de la rétine occupée par l’exsudation grisâtre, limitée par des bords bien tranchés.

Ces réduites centrales se compliquent quelquefois d’accès inflammatoires des plus violents, avec photophobie, douleurs ciliaires et rougeur périkéralique. La vue se perd alors complètement pour tout le temps que dure l’accès. L’examen ophthalmoscopique démontre, dans cette période, un trouble général du fond de l’œil, dépendant d’une choroïdite aiguë syphilitique.

Une fois j’ai pu observer dans une rétinite syphilitique une inliltralion périvasculaire et des épanchements sanguins disséminés sur les différentes parties du segment postérieur de la rétine.

Mais il arrive très-souvent qu’une rétinite syphilitique est accompagnée ou suivie d’une iritis ; ou bien un œil est atteint de rétinite pendant que l'autre porte des traces d’iritis. C’est, pour moi, le caractère pathognomonique désaffection syphilitique.

Un fait des. plus intéressants s’est présenté à mon observation en 1867, et quoique le malade niât la cause syphilitique, j’ai pu sans aucun doute diagnostiquer une rétinite syphilitique. Le docteur Clerc, auquel j’avais adressé le malade, a pleinement confirmé mon diagnostic. Ce malade présentait des phénomènes de cécité partielle des couleurs des plus caractéristiques. Un jour il vint m’informer qu’il ne distinguait point la couleur rouge, et en versant du vin de Bordeaux dans un verre; il lui semblait voir du vin blanc. En examinant au moyen de l’échelle chromatique, j’ai pu constater que le rouge carmin lui paraissait violet grisâtre , et le vert bleu grisâtre; l’encre noire ainsi que les lettres imprimées étaient pour lui presque blanches et à peine visibles.

13. Les taches exsudatives s’étendent quelquefois à la périphérie de la rétine, et amènent un rétrécissement notable du champ périphérique. Dans d’autres cas, le malade perd la vision centrale par suite d’un scotome central plus ou moins large, occasionné par une exsudation de la macula.

Le docteur Macnamara (2) rapporte une observation très-instructive d’un malade atteint de taches exsudatives larges sur la rétine, et ayant amené un rétrécissement sensible du champ périphérique. Son malade guérit après un traitement mixte.

(1) De Graefe, Archiv f. Ophth., ; Bd. XII, Àbth. 2, p. 211.

(2) Macnamara, A Manual of diseuses of the eyes. London, 1868, p. 380,

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J’ai observé bien plus souvent des taches exsudatives de la macula , el de petites qu’elles étaient, elles s’étendaient ensuite sur une large surface, et souvent elles se compliquaient de choroïdite ou d’iritis.

Sur dix cas de rétiniles syphilitiques qui n’étaient pas accompagnées de choroïdite, quatre fois la maladie avait débuté par le scotome central, trois fois elle était accompagnée de névrite optique. Chez un malade qui me fut adressé par le docteur Blachez, la rétinite syphilitique double ressemblait beaucoup à une rétinite albuminurique; le malade était sujet en même temps, depuis le début de l’affection, à des attaques cérébrales, telles qu’étourdissements, vomissements, maux de tête et perte de connaissance. La cause syphilitique ayant été reconnue, j’ai prescrit le traitement mixte antivénérien, et le malade guérit complètement au bout de quatre mois de traitement; la vue revint complètement, les hémorrhagies disparurent et les accidents cérébraux se dissipèrent totalement.

Diagnostic différentiel. — Il serait difficile de reconnaître la nature syphilitique d’une rétinite qui ne serait pas accompagnée de choroïdite. Pourtant, lorsque l’on compare successivement tous les signes fonctionnels et ophthalmoscopiques entre eux, et que l’on trouve des complications du côté de l’iris, de la choroïde ou du corps vitré, on peut avoir presque la certitude de la nature syphilitique de la maladie.

Une rétinite, en effet, reconnaîtra une cause syphilitique quand elle sera centrale, qu’elle occupera la région de la macula i; lorsqu’il n’y a eu qu’un seul œil de pris, ou que dans un œil il y aura une iritis pendant que l’autre sera affecté, soit d’une choroïdite, soit de névrite. L’existence simultanée dans le même œil d’une rétinite et d’une iritis est pour moi le signe certain de l’affection syphilitique.

Étiologie. — Cette forme de rétinite apparaît, le plus souvent, pendant la période secondaire de la syphilis ou elle la suit de près. Rarement elle survient plus tard. Quelquefois pourtant, apparaissant à cette période, elle devient maligne, ce que nous avons observé surtout chez les personnes âgées, La rétinite syphilitique peut être héréditaire, comme cela avait été reconnu par Hutchinson et Jacob.

Marche. — La rétinite syphilitique a une marche lente ; elle reste souvent et pendant longtemps stationnaire, puis elle s’aggrave rapidement et se complique même, soit d’iritis, soit de choroïdite très-graves et très-douloureuses. Dès que les symptômes aigus sont enrayés, en s’aperçoit que le champ visuel présente, par places, de très-grandes lacunes.

Pronostic. — Il est relativement assez favorable, surtout si le sujet est jeune et si l’affection n’a pas atteint la macula. D’ordinaire, le traitement, dans ces conditions, en vient à bout, et la vue peut se rétablir complètement.

Les réduites occupant la région de la macula sont plus difficiles à guérir, et par conséquent elles sont plus graves dans leur issue; les récidives qui les caractérisent peuvent entraîner des complications très-sérieuses et même se terminer par la cécité complète.

Traitement, — L’affection appartient, comme nous avons vu, à la période secondaire de la syphilis; c’est pourquoi le traitement mercuriel doit avoir ici la préférence. On 1 administre, soit sous forme de pilules au sublimé (Clerc) ou de

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protoiodure de mercure (Ricord), soit enfin sous forme d’une solution (liqueur de van Swielen). On administrera ces préparations d’après les indications et les doses indiquées h propos de l’irilis (1).

Soelberg "Wells recommande de préférence les frictions avec l’onguent mercuriel, aux bras ou sur les autres parties du corps, trois fois par jour, de 2 à 4 grammes, afin d’obtenir la salivation au bout de cinq à six jours.

Mais le traitement mercuriel seul est insuffisant pour arrêter la marche de la maladie, et j’ai l’habitude de l’associer au iodure de potassium, que je porte à des doses plus ou moins élevées, selon la gravité de la maladie. Selon l’avis du docteur Fournier, on ne peut obtenir de résultats satisfaisants tant qu’on ne porte pas la dose de ce médicament à 2 et souvent 3 grammes par jour.

Pour prévenir les récidives, on doit continuer le traitement interne pendant longtemps, même lorsque le malade se croit guéri.

Le traitement local n’a pas une grande utilité; ce n’est qu’au moment des attaques aiguës que l’application des sangsues près de l’oreille et l’instillation d’une solution concentrée d’atropine dans l’œil seront indiquées.

Bibliographie. — Desmarres, Œdème sypîulihque de la rétine (Traité des mal. des yeux. Paris, 1858, t. III, p. 505). — Wade, De la rétinite syphilitique ( the Midland quart. Journ. of med. sc., May 1857). — Jacob, Exsudation de la rétine dans la syphilis héréditaire (Med. Tinies and Gaz., 5 déc. 1857). — Bader . On ophthalmoscopic appearances of secondary syphilis ( Ophth . Hosp. Hep., 1858, n° 5, p. 245). — Jacobson, Die Retinitis syphilitica (Kœnigsb. med. Jahrb ., 1859, 1. 1, p. 283). — Brenni g, Syphilitische Netzhautentzündung (Ungar Zeitschr . , 1861, ln° 10). — Fano, De la rétinite syphilitique ( Unionméd ., 1861, n° 67). — Hutchinson et Jackson, Rétinite syphilitique (Med. Times and Gaz., 1861 et 1862). — Galezowski, De Ici rétinite et de là névrite syphilitiques (Gaz. des hôp., 1866, p. 419), et Atlas d’ophthalmoscopie, 1871. — Voit Graefe, Ueher centrale i.reddioirénde- Retinitis (Archiv f. Ophth., Bd. XII, Abth. 2, p. 211). — Jaequey, Des affections syphilitiques du fond de l’œil, thèse de Paris, 1870.