Marche relativement plus rapide, se com

pliquant de temps en temps d’accès de I cécité périodique.

Diagnostic différentiel. — Il n’est point difficile de diagnostiquer une rétinite pigmentaire, si l’on veut s’appuyer sur l’ensemble des symptômes.

1. Une choroïdite atrophique est souvent accompagnée d’un amas considérable de pigment ; mais l’absence de pigmentation particulière, étoilée, ou le long des

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vaisseaux; la conservation du volume normal des vaisseaux rétiniens, la coloration physiologique de la papille, l’absence d’héméralopie et la conservation du champ visuel périphérique; tous ces signes, dis-je, indiqueraient qu’il s’agit d’une choroïdite atrophique, et non d’une rétinite pigmentaire.

2. Les rétinites pigmentaire congénitale et syphilitique se distinguent l’une de l’autre par la forme du pigment, qui est déposé le plus souvent en cercles, et par le trouble de la papille; la rétinite syphilitique, d’autre part, est acquise et se déclare après l’inoculation du virus syphilitique.

Pronostic de la rétinite pigmentaire en général. — La rétinite pigmentaire congénitale et la rétinite pigmentaire syphilitique sont excessivement graves: elles ont une marche progressive, quoique lente, et se terminent au bout d’un temps plus ou moins long par la cécité. Dans la rétinite congénitale pourtant, la vue peut se conserver pendant trente, quarante et même soixante ans; tandis que l’affection syphilitique peut se terminer par la cécité après cinq, huit ou dix ans.

Traitement. — Nous ne possédons point de moyens capables d’arrêter le progrès de celte terrible affection; qu’elle soit congénitale, acquise ou syphilitique, le traitement reste le plus souvent sans efficacité.

Si l’affection est congénitale, on doit avoir recours aux moyens hygiéniques, au régime tonique, fortifiant, séjour à la campagne, bains arsenicaux et bains de mer. Localement aucun traitement n’est indiqué ; on prescrira seulement de se tenir à l’abri d’une très-grande lumière et d’éviter une trop grande fatigue.

Dans la rétinite pigmentaire syphilitique, c’est surtout à l’usage de l’iodure de potassium à haute dose (de 2 à 4 grammes par jour) que je dois quelques cas d’amélioration seusible. Mais pour que le malade supporte mieux ces doses, il devra prendre cette préparation pendant les repas. Des déplétions sanguines au début de la maladie syphilitique peuvent être d’une certaine utilité. Quant aux vésicatoires, l’électrisation et les collyres de toute sorte, tous ces moyens restent sans efficacité.

Bibliographie. — Donders, Pigmentbildung in der Netzhaut ( Archiv f. Ophth., Bd. III, Abth. 1, p. 139j . — De Graefe, Archiv f. Ophth., 1858, Bd. IV, Abth. 2, p. 250. — Schweigger, Untersuchung über pigmentirte Netzhavt ( Archiv f. Ophth., 1859, Bd. V, Abth. 1, p. 96). — Métaxas, De l’exploration de la rétine et des altérations de cette membrane , etc. , thèse de Paris, 1861. : — Pope, Ophthalmic Hosp. Reports, vol. IV, lrs partie, 1864, p. 76, — Galezowski, Rétinite pigmentaire ( Recherches ophthalmoscopiques sur les maladies de la rétine et du nerf optique , Paris, 1863, p. 17), et Compte rendu du Congrès ophthalmologique international de Paris, 1867. — Mouehot, Essai sur la rétinite pigmentaire. Paris, 1868. — Bousseau, Des rétinites secondaires, thèse de Paris, 1868, p. 100. — Mauthner, Lehrbuch der Ophthalmoscopie. Wien, 1868. — Leber, Ueber Retinitis pigm’entosa und angeborene Amaurose {Archiv. f. Ophth., B J. XV, Abth. 3, p. 1). — Perrin, Traité pratique d’ophthalmoscopie et d’optométrie. Paris, 1870, p. 239.

ARTICLE VIII

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Les artères oculaires, de même que celles des autres parties de l’organisme, peuvent être oblitérées par un coagulum fibrineux qui vient se loger dans un point de leur trajet,

Legroux le premier, et plus tard Virchow, ont démontré que le calibre des vais •

seaux pouvait être obstrué par un bouchon fibrineux, venu d’un point plus ou moins éloigné du système artériel.

L’embolie de L’artère centrale de la rétine et du nerf optique a été observée pour la première fois par le professeur de Graefe (1). Depuis celte publication, plus de vingt autres observations de ce genre ont été rapportées par divers auteurs; les plus remarquables sont celles de Scbneller, Saemisch, Martin, Steffan, Fano, Quaglino et S. Wells.

Pour ma part, j’ai observé plus dë huit cas d’embolie de l’artère centrale de la rétine. C’est en me basant sur mes propres recherches, ainsi que sur celles des autres auteurs, que je donnerai la description de cette affection.

On doit distinguer deux variétés d’embolie des artères rétiniennes, l’une complète et l’autre partielle.

A. Embolie COMPLÈTE DE L’ARTÈRE CENTRALE. — Symptomatologie.— Signes ophthalmoscopiques. — 1. La papille du nerf optique apparaît pâle, anémique, sans que pour cela elle ait ce ton blanc nacré qui est propre aux atrophies. On voit qu’elle conserve encore sa transparence. Ses contours ne sont point trèsdistincts; une sorte de voile ou d’infiltration blanchâtre la recouvre, ainsique les parties voisines de la rétine. Cette infiltration est quelquefois striée, comme Steffan l’a observé.

2. Les vaisseaux centraux de la rétine présentent des changements très-marqués ; les branches principales de l’artère centrale sont filiformes, à peine appréciables; d’autres branches sont complètement exsangues et même réduites en cordons blancs (Galezowski).

Quelquefois tous ces vaisseaux augmentent légèrement de volume et sont plus remplis à mesure qu’ils s’éloignent de la papille, comme l’avait remarqué de Graefe (fig. 291).

Sur la papille les veines diminuent aussi de volume ; mais dans les autres parties de la rétine, surtout du côté de la macula , elles sont souvent plus développées.

3. La rétine paraît blanchâtre au pourtour de la papille, et quelquefois dans toute son étendue, ce qui est dû à une infiltration séreuse, opaline. Mais, au bout d’un certain temps, ce trouble disparaît en grande partie et ne se conserve que dans le segment postérieur de l’œil.

h. La macula lutea devient le siège presque constant d’altérations consécutives à l’embolie de l’artère centrale. Quelques heures bu quelques jours après le début, il se forme dans cette région un nuage grisâtre, épais, qui devient à la longue de plus en plus opaque. Ce nuage blanchâtre se compose d’une quantité de petits points blanchâtres que de Graefe avait signalés, et que j’ai pu voir sur deux de mes malades. Au centre même de cette infiltration, on remarque habituellement une tache rouge bien limitée, d’un volume très-varié.

En haut et en bas de la fossette centrale, on distingue bien souvent, surtout au début de la maladie, de nombreux vaisseaux capillaires fortement engorgés, disposés parallèlement les uns aux autres et se dirigeant de haut en bas.

Steffan, Fano et Just ont vu des hémorrhagies se produire dans les différentes

(4) De Graefe, Archiv f. Oplith., Bd édition française. Paris, 4866, p. 280.

V, Abth. 4, p. 136, et Clinique ophthalmologique,

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régions de la rétine, surtout vers le bord interne de la papille ou dans la macula elle-même. Ce fait pourtant nous paraît peu probable, et l’on doit se demander s’il n’y a pas là une erreur d’interprétation.

Fig. 291. — Embolie de l’artère centrale de la rétine, d’après de Graefe.

Nous devons, en effet, signaler l’existence d’une tache rosée et ovale s’étendant, dans les premiers jours de la maladie, entre le bord externe de la papille et la macula, et qui peut simuler une ecchymose. Il m’est arrivé d’observer un fait de ce genre. L’examen à l’image droite m’avait permis alors de constater que la partie rouge n’était point infiltrée; elle était au contraire complètement transparente, et laissait apercevoir dans toute cette étendue la choroïde rouge, qui, par contraste avec la rétine infiltrée au voisinage, se présentait comme un épanchement de sang.

Signes fonctionnels. — L’embolie de l’artère centrale se déclare habituellement d’une manière brusque; le malade s’aperçoit qu’un voile épais couvre soudainement ses yeux, et quelques minutes après la vue est abolie dans un œil. Ordinairement la cécité est complète, elle dure quelques jours ; et ce n’est que plus tard qu’une partie excentrique du champ visuel se rétablit, mais à un degré tellement faible, qu’elle ne peut être d’aucune utilité pour le malade.

B. Embolie partielle. — L’oblitération d'une des branches collatérales de l’artère centrale a été observée par Saemiscb, Hirschmann, Knapp et par moi.

Elle se présente sous des formes très-variées. Tantôt il n’v a qu’une branche artérielle, supérieure ou inférieure, qui soit oblitérée. On remarque alors toute la partie correspondante de la rétine trouble et légèrement infiltrée, l’artère complètement disparue, ou seulement réduite en un filament très-fin; ce qui contraste d’une manière frappante avec l’autre moitié de la papille où les vaisseaux conservent leur volume.

Cette embolie partielle laisse quelquefois la macula intacte, et la vision centrale se conserve dans toute son intégrité. C’est ainsi qu’un malade, jVI. A..., âgé de vingt-neuf ans, qui me fut adressé par le professeur Lasègue le 20 avril 1870, avait

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perdu brusquement la vue de l’œil droit quelques semaines avant de venir me consulter. L’examen m’a permis de constater que la papille était blanche dans sa partie supérieure et l’artère réduite à une petite strie à peine distincte (fig. 292, a) ; la veine qui l’accompagne était aussi moins volumineuse que celle de là partie inférieure de la papille. Le champ visuel était aboli dans tout le champ inférieur et externe, jusqu’à S centimètres du point de fixation. Le malade pouvait pourtant lire le n° 1 de l’échelle typographique, quoiqu’il fût gêné dans son travail par une ombre qu’il voyait constamment à côté du point de fixation.

Fig. 292 à 295. — Différentes variétés d’embolies de l’artère centrale (*).

Des faits non moins intéressants se trouvent reproduits dans les figures 293, 294 et 295. Le premier se rapporte à un malade du docteur Yigla à l’Hôtel-Dieu, â"é de quarante-cinq ans, qui perdit la vue tout à coup au mois d’août 1869. L’examen ophthalmoscopique m’a démontré une branche artérielle oblitérée et transformée en un cordon blanc qui se voyait aussi du côté de la macula.

La figure 294 représente l’œil droit d’une malade qui a été prise soudainement d’attaques cérébrales graves avec perte de la parole et de la mémoire, et de cécité subite de l’œil droit par embolie. L’œil gauche, au contraire, fut pris d’une hémorrhagie générale du corps vitré, dont elle est aujourd’hni guérie. La figure 295 re-

' (*) Fig 292. a, artère oblitérée ; 6 artère dans son volume normal Fig. 293. Embolie complète de l’artère centrale, dont quelques branehes sont transformées en eordons blancs ; des exsnd.-itinn* Llnnr.Lôh^/^,w , • . se voient an pourtour d’antres branches.- F, g. 394. a, a, branches «UridKS

térée. — Fig. 295. a , a, branches artérielles oblitérées; 6, branehes collatérales avant 1“ encore obli-

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produit l’œil d’un malade, âgé de soixante ans, qui me fut adressé par le docteur Rémond. Sou œil gauche fut pris soudainement d’une cécité complète par embolie de la branche supérieure et inférieure. Mais ce qui était digne de remarque, c’est qu’une partie de la branche centrale était intacte dans tout son trajet de la papille ; l’embolie n’apparaissait qu’au delà de ses limites. Au bout dé huit jours, la vue est revenue dans la moitié externe du champ visuel correspondant à la partie de la rétine qui recevait sa nutrition par la branche b, tandis que le reste du champ visuel est resté définitivement aboli.

Signes fonctionnels. — On voit par ces faits que, dans une embolie partielle, la vue n’est pas abolie complètement, mais qu’il n’y a le plus souvent qu’une partie du champ périphérique qui est atteinte. Chez un de mes malades, pendant vingt-quatre heures la cécité a été complète, mais la vue est revenue ensuite dans la moitié du champ visuel. Une fois j’ai pu constater la conservation de l’acuité visuelle pendant que le champ visuel périphérique était rétréci concentriquement.

Marche. — L’embolie complète de l’artère centrale amène dès le début la cécité complète, et le plus souvent définitive. Pourtant on constate quelquefois une légère amélioration au bout de quelque temps. Ainsi Schneller et Steffan ont vu la vision revenir au bout de cinq ou six mois, si bien que le malade pouvait lire le n° 2 de l’échelle typographique. Celte amélioration s’observe plus particulièrement dans une embolie partielle, comme on peut en juger par des faits que nous avons rapportés plus haut.

L’affection est ordinairement suivie d’une atrophie de la papille, malgré le rétablissement partiel de la circulation dans certains vaisseaux rétiniens. Quant à l’infiltration de la rétine, elle se dissipe habituellement, et il n’y a qu’au pourtour de la papille qu’on voit persister une légère infiltration rétinienne, et quelquefois dès stries blanchâtres au pourtour des vaisseaux.

Diagnostic différentiel. — Une embolie récente de l’artère centrale est facile à reconnaître : une infiltration séreuse étendue, avec diminution de volume, des vaisseaux et la perte subite de la vue sont autant de signes caractéristiques de la maladie. Mais à une période plus avancée, on ne trouve plus que les signes d’atrophie de la papille.

Le diagnostic entre l’atrophie de la papille progressive et l’embolie n’est point difficile : c’est la perte subite de la vue et l’état stationnaire du mal pendant des années dans l’œil primitivement atteint, sans que l’autre œil s’ën ressente, qui font reconnaître une embolie. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion de constater une atrophie de la papille survenue subitement chez le comte B.. ., et que nous avons vu en consultation avec le docteur N. Gueneau de Mussy. L’atrophie papillaire monoculaire ne différait de la progressive que par la petitesse des artères et le début subit du mal.

Étiologie et pathogénie. — Les embolies artérielles reconnaissent ordinaire- ~ment pour cause une affection cardiaque, telle que l’endocardite, ou affection des valvules mitrales ou aortiques. Un caillot fibrineux se détachant des parois du cœur malade est transporté par le sang artériel dans la circulation générale et s’arrête dans un point quelconque du système artériel. C’est ainsi qu’on voit les embolies cérébrales ou oculaires survenir dans les différentes maladies du cœur. Chez une jeune malade du professeur Charcot, à la Salpêtrière, nous avons pu constater une

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embolie de l’artère centrale de la rétine gauche, avec hémiplégie et aphasie, et ces altérations ont persisté pendant plusieurs années sans changement.

Mais faut-il toujours supposer l’existence de la cause cardiaque dans la production de l’embolie, et n’y a-t-il pas d'autres affections du système circulatoire qui puissent donner lieu à l’oblitération de l’artère rétinienne?

Il est incontestable pour moi que ces embolies peuvent se produire sans lésion du cœur, comme cela est arrivé chez une malade qui me fut adressée par le docteur Peter, et qui n’avait rien du côté du cœur, malgré l’embolie rétinienne. Il me semble rationnel d’admettre que, de même que l’affection cardiaque peut donner lieu à la formation d’un coagulum fibrineux, de même il peut se produire une simple endartérite rhumatismale, syphilitique ou autre, qui sera suivie de l’apparition d’un coagulum fibrineux, qui obstruera dans un endroit ou dans un autre le calibre d’une artère capillaire.

L’inflammation des parois artérielles, et surtout de sa tunique interne, ne peut être en aucune façon contestée. Béhier et Hardy (1) déclarent avec raison que la membrane interne des artères se rapproche par sa nature du tissu séreux, et présente les mêmes altérations morbides : coloration rouge, état villeux et opaque, injection des vaisseaux sous-jacents, ramollissement du tissu cellulaire sous-jacent, coagulation du sang et des fausses membranes adhérentes à la paroi interne. Cette inflammation, une fois déclarée, donne lieu à la formation des fausses membranes, qui peuvent tantôt s’arrêter sur place et l’oblitérer totalement, tantôt le coagulum peut être entraîné dans la circulation générale, s’arrêter dans un capillaire et donner lieu à une embolie.

Chez les personnes âgées, la thrombose peut aussi amener une oblitération de l’artère, mais ce processus se développera lentement, contrairement à ce qu’on observe dans l’embolie.

Anatomie pathologique. — Nous ne possédons que deux cas d’autopsie. Schweigger (2) a eu le premier l’occasion de l’étudier au microscope, et il a pu constater l’oblitération complète de l’artère centrale dans la région de la lame criblée. Un autre fait appartient à Maurice Raynaud et À. Sichel, qu’ils ont pu observer pendant la vie avec l’ophthalmoscope, et ensuite vérifier sur le cadavre. Je tiens ces détails du docteur Raynaud, qui a pu voir l’artère centrale bouchée par un caillot allongé situé à quelques millimètres de la lame criblée.

Pronostic. — L’affection est ordinairement très-grave; elle amène la cécité le plus souvent complète et définitive de la vue, mais elle n’a point d’influence sur l’autre œil, et l’observation nous démontre que jamais les deux yeux ne sont atteints par cette maladie.

Traitement. — L’embolie de l’artère centrale de la rétine est une affection incurable, et il n’y a point possibilité de rétablir la, circulation ainsi arrêtée. Qualigno (de Milan) a tenté la paracentèse oculaire, et, quoiqu’il y ait eu une légère amélioration, celle-ci n’a point persisté et la cécité devint complète et définitive.

Bibliographie. — De Graefe, Archiv f. Ophth ., Bd. V, Ahth. l D 136 RiKci„ chiv f. ophth., Bd. VIH, Abth. 1, p. 216. - Fano, Gazette des hôpitaux, 1864 p 482 - Hutchmson, Ophth. Hosp. Reports , t. IV, p. 233.— Steffan, Archiv f. Ophth., Bd. XII, Abth. 1 ,

(1) Béhier et Hardy, Traité de pathologie inta-ne, t. II, 2* partie. Paris 1864 n qsi

(2) Schweigger, leçons sur Vophthalmoscope, p. 140. ’ ’ P- 981,