ANÉVRYSMES DE LA RÉTINE

Il y a deux variétés d’anévrysmes de la rétine : une qui peut se déclarer dans des branches principales de l’artère rétinienne ; l’autre, au contraire, envahissant les vaisseaux capillaires sur plusieurs endroits à la fois : cette dernière porte le nom d 'anévrysme miliaire.

A. Anévrysme de l’artère centrale. — Il est excessivement rare, et, depuis les recherches ophthalmoscopiques, nous ne possédons que deux cas rapportés par Sous (de Bordeaux) et Émile Martin. On voyait, d’après Sous, une grosse tubérosité occupant les deux tiers de la papille, et qui exécutait des mouvements alternatifs de rétrécissement et de dilatation.

B. Anévrysmes miliaires. — Les recherches intéressantes de Charcot (1) et Bouchard ont établi, dans ces dernières années, que les artères capillaires du cerveau peuvent être le siège des anévrysmes miliaires. Bientôt le docteur Henry Liouville a eu l’occasion de signaler anatomiquement, d’une façon certaine, l’existence de lésions anévrysmales rétiniennes se rencontrant simultanément avec des anévrysmes encéphaliques. Ce fait fut communiqué à la Société de biologie, en 1868, sous le litre de Diathèse anévrysmale généralisée.

Nous empruntons quelques notes intéressantes à ce sujet, communiquées par cet auteur à l’Académie des sciences (2) :

La première observation est celle d’une femme de quatre-vingt-sept ans, qui avait eu, il y a deux ans, une hémiplégie subite à droite sans perte de connaissance, disait-elle; puis des étourdissements, des chaleurs faciales, des céphalalgies, suivis de mort le 15 août 1868. Liouville trouva des vaisseaux très- athéromateux par places, des dilatations anévrysmales très-nettes sur les méninges, et de nombreux anévrysmes miliaires à la surface et dans l’intérieur du cerveau, dans le cervelet et la protubérance. La rétine de l’œil droit montrait des vaisseaux très-gorgés de sang, flexueux, et sur leur trajet des dilatations arrondies, espacées, rappelant tout à fait des anévrysmes, que l’on constata bien avec la loupe ; le cristallin était dur et un peu rougeâtre en quelques points.

L’année suivante, en janvier 1869, Bouchereau et Magnan communiquaient à la Société de biologie les pièces d’un nouvel exemple remarquable de généralisation des lésions anévrysmales rencontrées chez un homme âgé seulement de cinquante- huit ans. Ils en résumaient ainsi l’observation : « Alcoolisme chronique avec accès subaigu ; attaques épileptiformes un an après son entrée à Sainte- Anne, attaque épileptiforme en dernier lieu. Autopsie : hémorrhagies cérébrales, dilatations anévrysmales dans le cerveau, hémorrhagies rétiniennes avec anévrysmes miliaires de la rétine, pachyméningite rachidienne. »

(1) Bouchard et Charcot, Archives de physiologie, 1868.

(2) Liouville, Comptes rendus de l’Académie des sciences , 7 mars 1870.

RÉTINE

La troisième observation, recueillie par H. Liouville, en collaboration avec Charcot, date de février 1870. Il s’agit d’une malade âgée de soixante-douze ans, qui succomba à la Salpêtrière, à la suite de petites attaques apoplecliformes. L’autopsie, faite par Charcot et H. Liouville, avait révélé une quantité innombrable d’anévrysmes miliaires existant dans le cerveau, le cervelet, la protubérance et les méninges.

« Mais de plus, et surtout, existaient des anévrysmes dans les deux rétines. Ces dernières lésions des vaisseaux du fond de l’œil correspondaient à de petites hémorrhagies infiltrées dans les parois mêmes de la couche rétinienne. En effet, il y avait, disséminées c'a et là, de petites zones ecchvmotiques, d’un jaune rouillé, entourant des dilatations arrondies des vaisseaux, dilatations qu’on voyait déjà presque suffisamment bien à l'œil nu et qui se confirmaient très-nettement avec une loupe; d’un autre côté, une préparation avec le microscope déterminait absolument ceux que la simple inspection n’avait point tout d’abord reconnus. Il s’agissait bien réellement d’anévrysmes; leur forme, leur volume, leurs ressemblances multiples rappelaient ceux qu’on avait rencontrés sur les artérioles des méninges et de l’encéphale. Quelques-uns seulement étaient plus petits, exigeaient l’emploi d’un grossissement de dix à vingt fois pour être bien reconnus; mais d’autres, ceux que la simple vue déterminait tout de suite, atteignaient jusqu’au volume d’une petite tête d’épingle, d’un grain de tabac ou de poudre: l’un offrait même le volume d’une petite graine de millet.

» Enfin l’examen d’une de ces rétines, fait avec le microscope, confirmait absolument la structure anévrysmale de ces altérations vasculaires, et montrait encore plus les points de ressemblance qui existent, pour les modifications pathologiques de ce genre, entre les vaisseaux du fond de l’œil et les vaisseaux encéphaliques. »

Malheureusement les recherches ophthalmoscopiques n’ont pu être dans ce cas établies, à cause des cataractes complètes des deux yeux.

Étiologie. — La cause de ces anévrysmes miliaires réside, d’après Charcot (1), dans une altération toute particulière des tuniques externes des vaisseaux capillaires, et qui est décrite par lui sous le nom de périartérite diffuse. Cette altération procède dans les vaisseaux de dehors en dedans, et ne se limite pas à une artériole en particulier, ou même à un département isolé de la circulation ; mais elle tend au contraire à s’étendre à tout le système artériel. C’est pourquoi le docteur Liouville a pu constater à la fois des anévrysmes très-nombreux disséminés sur toute la rétine.

Cette affection de la rétine doit être excessivement rare, et les recherches ophthalmoscopiques que j’a faites dans ce but sur les nombreux malades de Charcot Vulpian et Auguste Voisin à la Salpêtrière, ne m’ont point révélé aucune trace de celte affection.

Bibliographie. — Sous, Annales d'oculistique, 1865, t. L1II p. 241 Martin A tin d'ophthalmoscopie. Paris, 1866, p. 21.— Liouville, Diathèse anévrysmale oénérali Je (MA moires de la Société de biologie, 1868) ; — De là coexistence deslnévrysLs miliaires du cerveau avec des alterations vasculaires analogues généralisées (Thèse? rie a cVni

Bouchereau et Magnan, Société de biologie, 23 janvier 1869 — Larron n» i.a 187 /' . rétiniennes, thèse de Paris, 1870, p. 79. ^meu. Des hémorrhagies

(1) Charcot, Leçons sur les maladies des vieillards, 2e série

Paris, 1869, p. 62.

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

ARTICLE X

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

La rétine reste, comme on le sait, en contact intime avec la choroïde, d’une part, et avec la membrane hvaloïdienne, de l’autre. Elle est fixée en arrière au nei’f optique, et en avant, vers 1 ’ora serrata, à la membrane hvaloïdienne, où elle se soude complètement. Dans tout le reste de son trajet, la membrane nerveuse est libre de toute adhérence et n’est fixée à la choroïde que par une sorte de succion, étant, d’autre part, tendue et appuyée sur le corps vitré.

Un épanchement séreux ou sanguin qui se produirait entre la rétine et la choroïde, devra nécessairement éloigner ces deux membranes l’une de l’autre, et cet état pathologique est appelé décollement de la rétine, (detachment of the retina ).

Symptomatologie. — Signes fonctionnels. — 1. La maladie débute ordinairement d’une manière brusque et instantanée, sans qu’il y ait des signes précurseurs pouvant présager le mal. C’est ainsi que les malades s’aperçoivent par hasard qu’un de leurs yeux est voilé en partie ou en totalité. Souvent cela arrive le matin, au moment du réveil, quelquefois après le repas, ou au moment où le malade a fait un effort quelconque. Ce trouble survient sans aucune douleur et sans que l’œil à l’extérieur présente un changement quelconque.

Pourtant, si l’on interroge attentivement les malades, on trouve quelquefois des signes précurseurs qui, deux ou trois jours avant l’accident, apparaissaient dans les yeux du malade. Tantôt ce sont des éclairs ou étincelles, tantôt des mouches* ou une sorte de voile noir qui apparaît à certains moments de la journée à la partie supérieure ou inférieure du champ visuel.

2. La vision est dès le début excessivement affaiblie, et une sorte de nuage épais, noir, et généralement assez limité, descend de la partie supérieure et interne du champ visuel et masque une partie même de la vision centrale. L’acuité visuelle est ainsi dès le début sensiblement affaiblie, et les malades peuvent à peine compter les doigts. Mais ce symptôme n’est pas constant, et il peut arriver que le malade soit en état, quoique avec peine, de distinguer les caractères très-fins. C’est ainsi que nous avons donné nos soins, en 1870, avec le docteur Maurice Raynaud, à un malade âgé de quarante-neuf ans, atteint subitement d’un décollement de la rétine de l’œil droit, et qui pouvait lire le n° 1 de l’échelle typographique, quoique les lignes lui parussent en zigzag et les lettres irrégulièrement distribuées.

3. La difficulté de lire et de voir les objets fins dépend aussi bien souvent de ce que ces objets paraissent au malade comme brisés; les lignes sont en zigzag et les lettres dissociées et rompues par places. C’est ainsi qu’un de mes malades, en regardant le mot transformation, le voyait tel que le représente la figure 296. Deux lignes parallèles et droites lui paraissaient en zigzag.

Celte déformation des objets et des lignes est appelée métamorphopsie ; elle dépend des plis que forme la rétine décollée dans la région de la macula.

C’est pour cette même raison que les malades atteints de décollement de la rétine voient quelquefois tous les objets complètement défigurés ; les personnes qui passent dans les rues leur semblent toutes bossues. Un de mes malades se plaignait de voir tous les objets et les personnes tellement difformes, qu’on ne pour-

RÉTINE

rait, disait-il, en avoir une meilleure idée qu’en regardant les objets à travers un verre rempli d’eau. Souvent le malade ne voit plus qu’une moitié des objets, l’autre restant cachée dans une ombre épaisse.

5. Le phosphène ne peut être obtenu dans la région qui correspond au décolle ment de la rétine. Toute la portion, en effet, de la membrane nerveuse qui est décollée et éloignée de la choroïde ne peut plus ressentir la pression exercée avec le doigt, et le phosphène manque complètement.

6. Le champ visuel périphérique subit ordinairement de très-graves atteintes, il se perd totalement dans toute la partie qui se trouve diamétralement opposée à celle qu’occupe le décollement; et comme' il arrive le plus souvent que c’est la partie externe et inférieure qui est décollée, il s’ensuit naturellement que la diminution du champ périphérique s’observe de préférence en haut et en dedans; une ligne de démarcation le limite obliquement, en se perdant quelquefois dans une demi-ombre, comme le présente la figure 297. Cette figure peut pourtant changer de forme, et l’ombre noire devenir supérieure ou inférieure, externe ou interne, selon que le décollement occupera telle ou telle autre position.

Fig. 297.

— Champ visuel dans le

Fig. 296. — Déformation des caractères et des lignes droites.

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

6. La vision irisée et colorée s’observe quelquefois chez ces malades, comme nous avons eu l’occasion de l’observer un assez grand nombre de fois. Les malades voient, pendant les premiers jours de décollement, tous les objets colorés en bleu ou eu violet ; quelquefois même ce phénomène peut persister indéfiniment.

Signes ophthalmoscopiques — L’exploration de la rétine au moyen de l’ophthalmoscope se fait à l’éclairage direct du miroir et à l’image renversée,

1. A l’éclairage direct, cét examen se fait de la manière suivante : La lumière du réflecteur avant été projetée dans la pupille, on explore l’état des milieux réfringents en faisant exécuter à l’œil du malade des mouvements en haut et en bas, à droite et à gauche. On comprend que le fond de l’œil apparaîtra rouge partout où la rétine a conservé sa position normale; tout au contraire, on l’apercevra blanchâtre, ou blanc grisâtre, recouverte de vaisseaux flottants, dès qu’on éclairera la région de la rétine décollée. En s’approchant davantage de l’œil malade, on pourra distinguer très-nettement une membrane blanchâtre flottant dans le corps vitré et qui n’est autre que la rétine décollée.

La rétine se trouve à l’état normal au foyer du cristallin et ne se voit point par l’éclairage direct; là, au contraire, où elle est soulevée et détachée par le liquide épanché, elle se rapproche du cristallin et se laisse parfaitement voir par l’éclairage direct. Cette masse blanchâtre occupe le plus souvent la partie inférieure et externe du fond de l’œil, comme cela se voit sur la figure 298 ; quelquefois pourtant elle est placée directement en bas, en haut ou même en dedans. '

En faisant mouvoir l’œil dans diverses directions, on y remarque une sorte d’ondulation, de ballottement qui dépend du liquide contenu entre la rétine et la choroïde.

La surface de celte tumeur blanchâtre, fluctuante, est recouverte de vaisseaux, qui sont ceux de la rétine.

Souvent le corps, vitré est rempli d’une certaine quantité de flocons noirs, sanguins ou fibrineux, qui proviennent de la rétine ou de la cho*roïde malades. Plus leur nombre est grand, plus ils masquent la rétine décollée, et rendent en conséquence le diagnostic difficile.

2. Le décollement rétinien pourra être reconnu d’une manière plus complète et plus précise par l’examen à l’image renversée. On commencera d’abord par examiner soigneusement l’état de la papille; puis, en se dirigeant le long des vaisseaux vers les parties supérieures du fond de l’œil (image renversée), on retrou vera à une certaine distance la membrane nerveuse grisâtre, qui èst sillonnée de stries blanches se dirigeant dans divers sens.

La partie décollée de la rétine apparaît ordinairement grisâtre, mais avec des nuances très-variées par places. Du côté de la papille elle se trouve limitée par un rebord assez bien limité, formant une ligne transversale plus blanche que le resté du décollement. En s’approchant de Yora serrata, on voit des lobes plus ou moins nombreux et ondulants, séparés les uns des autres par des lignes blanches, galezowsri. 40

Fie. 298. — Décollement de la rétine.

RÉTINE

opaques, qui correspondent aux plissements de la rétine. Ordinairement le décollement de la rétine s’étend jusqu’à l’ora serrata; quelquefois, près de la papille, il se sépare en deux lobes, dont l’un est à droite et l’autre à sa gauche'. C’est le décollement bilobaire.

3. La disposition des vaisseaux rétiniens sur la partie décollée mérite une attention toute particulière : au moment où ils montent sur la partie décollée et saillante de la rétine, ils deviennent tortueux, se recourbent et forment des crochets. C’est pour cette raison qu’on les voit tantôt s’arrêter au niveau du pli rétinien, se perdre au-dessous de ce même pli, et n’apparaître ensuite sur la partie décollée que dans une direction toute différente. Le coude que forme le vaisseau au niveau de la tache blanche est un signe très-précieux d’un décollement de la rétine, surtout dans le cas où le liquide épanché ainsi que la rétine décollée restent transparents et ne diffèrent pas par leur coloration des parties environnantes.

La coloration des vaisseaux qui se distribuent sur la partie décollée de la rétine est plus foncée qu’ailleurs, ce qui s’explique par l’effet optique du contraste des couleurs ; par places ils apparaissent comme voilés à travers la membrane nerveuse infiltrée et opalescente.

U. Il arrive parfois que le liquide épanché produit une déchirure dans un endroit quelconque de la membrane nerveuse ; on verra alors à travers la déchirure les vasa vorticosa de la choroïde.

5. Au voisinage de la partie décollée, la rétine peut être couverte d’épanchements sanguins, ce qui est dû aux tiraillements et à la déchirure de quelques-uns de ses vaisseaux.

6. La papille elle-même se présente congestionnée, quelquefois elle est nuageuse et infiltrée ; dans d’autres cas, la rétine décollée flotte dans le corps vitré, et, en se plaçant au devant de la papille, nous empêche de la retrouver. Cela s’observe plus particulièrement dans des décollements très-étendus.

7. Il existe très-souvent près du bord interne de la papille une tache blanche semi-lunaire, qui n’est autre que le slaphylôme postérieur. Il est le symptôme constant de la myopie, et comme le décollement se rencontre le plus souvent chez les myopes, on comprend facilement que ces deux affections se rencontrent trèssouvent ensemble.

8. Le liquide épanché derrière la rétine est quelquefois tellement épais et opaque, qu’il rend toute la partie décollée complètement opaque et d’une couleur blanc grisâtre ou blanc bleuâtre. A mesure que le décollement augmente, le fond de l’œil devient de plus en plus trouble, et il peut même arriver que toute la membrane nerveuse soit détachée. Un décollement général qui ne tiendrait en arrière qu’au nerf optique et en avant au pourtour du cristallin, est appelé par de Graefe décollement en entonnoir.

Complications. — 1. Flocons du corps vitré. — Parmi les complications les plus fréquentes que l’on constate dans un décollement de la rétine, nous signalerons les flocons du corps vitré, au milieu desquels Desmarres, Graefe et de la Galle ont vu quelquefois des cristaux libres de cholestérine; ordinairement ils sont dus aux épanchements de sang et aux exsudations sous-rétiniennes qui arrivent dans le xorps vitré à travers les parties déchirées de la membrane nerveuse

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

2. lritist — A une période plus ou moins avancée de la maladie, l’irritation de la choroïde qui a amené l’épanchement séreux et le décollement peut se propager jusqu’à l’iris, et donner lieu à une irilis. Elle a ordinairement une marche lente et est suivie d’une décoloration verdâtre et d’adhérences plus ou moins nombreuses à la capsule. Perrin a observé une simple paresse de l’iris et une dilatation inégale de la pupille sous l’action de l’atropine.

B. Irido-choroïdite. — L’inflammation de la membrane vasculaire peut prendre des proportions considérables et donner lieu à une irido-choroïdite trèsgrave. J’ai vu même une fois le décollement rétinien être suivi d’un glaucome aigu.

h. Cataracte. — Le cristallin se trouble très-souvent dans un œil atteint de décollement rétinien ; la cataracte se forme alors assez rapidement et devient complète au bout de trois ou quatre mois. De Graefe a signalé cette complication surtout chez les individus jeunes; c’est pourquoi on ne doit entreprendre l’opération de la cataracte que lorsqu’on se sera assuré, par l’examen des phosphènes, que la rétine n’est pas décollée.

Diagnostic différentiel. — Il n’est pas difficile de reconnaître un décollement de la rétine. Le début brusque de la maladie, une perte de la moitié du champ visuel avec absence de phosphène correspondant, et l’existence d’une membrane vasculaire blanche ou opaline flottante dans Je corps vitré, n’en laissent aucun doute.

A l’examen ophthalmoscopique, un décollement rétinien partiel et limité, situé près de Vora serrata, peut être tellement petit et si peu flottant, qu’il ressemblera beaucoup à une exsudation. On évitera l’erreur lorsque Ton constatera le rebord saillant de cette exsudation et les vaisseaux faisant un crochet. Un examen plus attentif permettra de découvrir les plis de la rétine, ainsi que le flottement exécuté par cette membrane.

Riarehe et pronostic. — Cette alîection a une marche très-variée. Le plus souvent et pendant longtemps .elle reste stationnaire, mais au bout d’un certain temps l’épanchement séreux, augmentant en quantité, refoule la rétine de plus en plus et peut amener à la longue un décollement général.

Le plus souvent le décollement rétinien apparaît dans les parties déclives de l’œil, quelquefois pourtant on le voit surgir dans la partie supérieure, mais au bout de quelques jours le liquide épanché fuse entre la rétine et la choroïde, et descend en bas. Il s’ensuit naturellement que la partie supérieure décollée en premier lieu est refoulée ensuite vers la choroïde et reprend sa position normale, pendant que la rétine se détache d’une manière définitive dans la partie inférieure.

Sous l’influence de congestion et d’irritation permanentes de la choroïde, on voit souvent, dans le courant de la maladie, la nutrition de l’œil tout entier s’altérer, et le globe de l’œil tautôt augmenter et tantôt diminuer de tension et de densité. Souvent il devient mou, pour reprendre au bout de quelque temps une densité considérable.

Il est rare de voir la rétine décollée recouvrer complètement ses fonctions, mais ces faits existent, comme on peut en juger par les observations rapportées par moi, Stelfan, Rvdel et d’autres auteurs.

RÉTINE

«.uatomie pathologique. — Le décollement de la rétine est habituellement occasionné par un épanchement d’un liquide séreux entre celte membrane et la choroïde. Par suite d’un travail congestif prolongé et d’une altération sut generis des vaisseaux sécrétoires de la région ciliaire, il se produit une transsudation séreuse analogue à celle qu’on observe dans la pleurésie, la péricardite, etc. Ce liquide est ordinairement très-riche en matières coagulables ; il contient en outre des corpuscules sanguins, des cristaux de cholestérine et des cellules granulées de différente grandeur. Sichel a trouvé dans quelques cas un épanchement de nature gélatiniforme. Souvent on y trouve des globules de pus.

La rétine décollée subit des modifications sensibles : elle est ridée, plissée,. èt vers la limite du décollement souvent adhérente à la choroïde, ce qui est dû à un travail inflammatoire : on trouve en effet, par places, sur la rétine, des épanchements de sang ; dans d’autres endroits, on y constate des déchirures plus ou moins étendues. Chez une malade que j’ai vu guérir de son décollement traumatique, la rétine a repris sa position normale, mais il est resté une exsudation blanchâtre très-large sur une partie de décollement; ce qui prouve que la rétine n’a repris sa position qu’étant attirée par une exsudation adhé-, sive.

Les éléments rétiniens subissent des modifications notables dans la partie décollée ; ils sont macérés dans le liquide épanché, gonflent et s’hypertrophient d’une manière très -sensible, comme on peut en juger par un cas, dont les recherches microscopiques ont été rapportées par le docteur Klebs (1). Dans un œil extirpé pour un staphvlôme cornéen qui donnait lieu à des névralgies violentes, la rétine a été trouvée décollée. La couche des bâtonnets et des cônes était tellement hypertrophiée, que ces éléments mesuraient 15 millimètres. La figure 299 représente leur forme et leur volume approximatifs.

Lorsque la rétine a été décollée sur une grande surface et qu’elle est restée très-longtemps dans cet état, elle ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse des plus marquées; ses éléments s’atrophient en grande nets et des cônes dans une rétinite partie et sont remplacés par du tissu cellulaire décollée C). épaissi ; les parois vasculaires deviennent épaises

et sclérosés.

Étiologie. — Le décollement de la rétine se rencontre le plus souvent dans les yeux myopes atteints de staphylôme postérieur et de scléro-choroïdite atrophique ou ectasique plus ou moins prononcés.

Fig. 299. — Hypertrophie des bâton-

Àbth^ o lebS 9 flï°*tom ische ^eÜ I Üge ZUT °Phtha!mùPatholoyie (Àrchiv f. Ophthalm. Bd XI

(*) o, bâtonnets et

h, membrane limitante externe ;

' couche granuleuse externe; d, couche Interné-

DÉCOLLEMENT DE LA. RÉTINE

En étudiant les conditions particulières dans lesquelles se trouvent les yeux myopes, nous trouvons l’explication du mécanisme du décollement lui-même. La myopie ainsi que l’atrophie choroïdienne ont le plus souvent une marche progressive. Par suite de la pression constante exercée par les muscles de l’œil sur le globe, ainsi que de la tension accommodative, il y a accroissement progressif du diamètre antéro-postérieur, qui se fait aux dépens de la sclérotique ainsi que des membranes internes. Par suite de cette élongation de l’œil, les vaisseaux choroïdiens se distendent et s’amincissent de plus en plus, la sécrétion du cercle ciliaire devient anormale, le corps vitré se liquéfie et ne présente plus un appui assez solide pour supporter la rétine. Dans ces conditions, il suffit qu’un épanchement séreux se produise entre la rétine et la choroïde pour que la première de ces membranes soit refoulée dans l’intérieur du corps vitré.

Deux conditions sont donc nécessaires pour la production du décollement rétinien, liquéfaction du corps vitré et épanchement séreux sous-rétinien ; l’une et l’autre, comme nous avons vu, se rencontrent habituellement chez les myopes, ce qui explique la fréquence très-grande de décollement dans ces yeux.

Parmi les causes prédisposantes aux épanchements intra-oculaires, il faut placer d’abord la distension continuelle des vaisseaux du cercle ciliaire ; ensuite les causes générales débilitantes, l’albuminurie et le rhumatisme en particulier. Je possède une observation des plus intéressantes d’un jeune homme soigné par Trousseau, à l’Hôtel-Dieu, et qui fut pris d’un décollement de la rétine après plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, après une péricardite et une pleurésie séreuse.

Les rétinites albuminuriques sont accompagnées assez souvent de décollement rétinien; je l’ai vu aussi se produire à la suite de la syphilis (i). Zambaco (2) rapporte un fait analogue, recueilli dans la clinique de Desmarres père.

Les cysticerques du corps vitré et les tumeurs de la région ciliaire amènent, à une certaine période de leur évolution, un décollement partiel ou total de la rétine.

Les blessures de la sclérotique, surtout à la région ciliaire, les corps étrangers dans l’œil , et une irido-choroïdite , sont suivis aussi d’un décollement de la rétine.

On comprend facilement que le décollement n’est point la conséquence d’une traction exercée par les exsudations du corps vitré sur la rétine, comme le pensent à tort quelques auteurs {décollement par attraction ?), mais il est dû à l’altération de nutrition intra-oculaire, ramollissement du corps vitré et prédisposition à l’hypersécrétion du cercle ciliaire.

Le décollement de la rétine peut aussi se déclarer à la suite d’un coup porté directement sur l’œil, et il y a alors un épanchement de sang. Nous avons vu un fait analogue qui s’est terminé par la guérison complète.

Traitement. — L’affection qui nous occupe actuellement est une des plus graves qui puissent atteindre l’œil ; la rétine une fois décollée et devenue flottante, il n’y a plus de moyen rationnel et pratique pour ramener celte membrane à sa position normale.

(1) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux -par la chromatoscopie rétinienne.

Paris, 1868, p. 200. <

(2) Zambaco, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris. 1862, p. 387. .

RÉTINE

la science possède pourtant quelques faits rares de guérison, entre autres ceux de Rydel, Steffan, Niemëtschek et de moi ; mais il faut avouer que sur le nombre considérable de décollements, quelques cas de guérison ne peuvent constituer qu’une rare exception. Dans les cas traumatiques, la cause ayant été écartée, le traitement antiphlogistique et dérivatif réussit quelquefois à arrêter le mal et à amener, au bout de quelque temps, la guérison.

Sichel a tenté le premier d’évacuer le liquide épanché, mais sans grand résultat.

Après lui de Graefe (1) a cherché à arrêter le progrès de la maladie en établissant une communication entre la poche sous-rétinienne et le corps vitré. Les résultats de cette opération ont été quelquefois assez satisfaisants pour qu’on ait eu le droit de la tenter. Il l’a pratiquée jusqu’à cinquante fois, et dans plus de la moitié des cas une amélioration immédiate a été obtenue ; la guérison complète et durable n’a pu être constatée que chez quatre malades.

Voici en quoi consiste l’opération de ponction pratiquée par de Graefe : Après avoir exploré préalablement l’œil avec l’ophlhalmoscope et précisé exactement la position occupée par le décollement, on ponctionne la sclérotique du côté interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, avec une aiguille à double tranchant dont le col est assez gros pour tenir pendant l’opération la plaie bouchée. Arrivé dans l’œil à 12 millimètres de profondeur, on dirige l’aiguille vers le décollement, et par un mouvement de haut eu bas et d’avant en arrière on cherche à la dilacérer, et l’on retire brusquement l’aiguille.

Bowman (2) procède à celte même opération d’une façon différente. Après avoir fixé l’œil avec une pince, il traverse la sclérotique du Côté du décollement au moyen de deux aiguilles à une certaine distance l’une de l’autre. Leurs pointes sont dirigées vers le même point dé la rétine, et le chirurgien cherche ensuite, en les écartant, à dilacérer le plus largement possible la rétine décollée. Les ponctions sont faites dans un espace de 7 à 13 millimètres de la cornée, et dans l’intervalle des muscles droits.

Les résultats définitifs obtenus par ce traitement ne sont pas toujours satisfaisants, et, d’après Pagenstecher, il y a à craindre des ophthalmies internes pouvant se terminer par la perte de l’œil, comme cela lui est arrivé à plusieurs reprises.

Je pense pourtant que les accidents rares qu’on a observés ne doivent point nous arrêter à pratiquer une opération qui peut amener une amélioration temporaire, et quelquefois même la guérison.

Quant à l’usage des trocarts spéciaux et fins pour celte opération, comme cela est recommandé par quelques auteurs, je ne pense pas qu’on doive raisonnablement accepter cette pratique. Par ce moyen, on a d’abord beaucoup de peine à percer la sclérotique, et puis on ne fait ainsi que vider le liquide, qui se reproduit tout de suite, et la maladie revient au même point qu’avant l’opération.

Bibliographie. — De Graefe, Notiz über die AblSsung der Net-haut von Clmrmrbn (Arch. f. Ophih., 1854, Bd. I, Abth. 1, p. 262, et Md., Bd. 111, Abth. 2, p'. 391 et 394? — Sichel, Épanchements sous-choroïdiens, dans Iconographie ophtalmologique p 499 __

Poland, Décollement de la rétine , excision de l’œil (Med. Times and Gaz., 18 mai 18611

Fano, Décollement traumatique de la rétine [Gaz. deshôp 1863, n° 141) GalezowsF

(1; De Graefe, Archiv f. Ophth., 1863, Bd. IX, Abth. 2, p 85. (2) Bowman, Dphtli. Hosp. Rep 1866, p. 133, n° 19.

ALTÉRATIONS DE LA MACULA

Recherches ophthulmosc. sur les maladies de la rétine et du nerf optique, 1863, p. 23. — Lavagne, Traitement chirurgical du décollement de la rétine , thèse de Paris, 1864. — Rydel, Ueber die Punktion der Netzhaut [Wien. med. Wochenschr., 1865, n° 16); Heilung einer Netzhaut-AblSsung durch Punction (Oest. med. Jahrb., 1866, p. 40). — Wallon, Detachment of the retina : the causes and the treatment {Med. Times and Gaz., 22 sept. 1866). — Saemiseh, Zur Aetiologie der Netzhaut-Ablôsung {Arch. f. Ophthalm., 1866, Bd. XII, Abt. 1, p. 111).— Noyés, Cases of sub-retinal effusion puncture {Transactions ofthe American ophthalmol. Society, New-York, 1866, p. 36). — Niemetsckek, RéapplicoMon complète d’un décollement delà rétine (Prag. Viertelschv ., 1867, XXIV, p. 34).

ARTICLE XI

ALTÉRATIONS DE LA MACULA

Les altérations de la fosse centrale de la rétine présentent une gravité tout exceptionnelle, à cause de l’affaiblissement ou de l’abolition même de l’acuité visuelle. Quoique par leur nature ces altérations ne diffèrent pas beaucoup de celles qui envahissent d’autres parties de la membrane nerveuse, mais la structure de la macula étant plus délicate et ne se composant en réalité que d’éléments nerveux essentiels de la vision, on comprend que les moindres désordres qui se produiraient dans cette région amèneront une perturbation de la vue beaucoup plus grande que les altérations de toutes les autres portions de la rétine.

Il n’est pas toujours facile de reconnaître les altérations de la macula, surtout à leur début; cette difficulté tient à la position de la fosse centrale dans le pôle postérieur de l’œil, qui se trouve toujours masqué par le reflet de la cornée. Mais en suivant les indications que nous avons développées plus haut, on arrivera à vaincre les difficultés, surtout si la pupille a été préalablement dilatée.

Le diagnostic de ces altérations devient encore plus facile lorsqu’on prend en considération les signes fonctionnels qui s’y rattachent plus spécialement.

Examinons successivement tous ces symptômes, et voyons ce qu’il y a de pathognomonique dans les maladies de cette région :

Symptomatologie. — 1 . Scotome central. — Le malade s’aperçoit habituellement d’une tache plus ou moins foncée, plus ou moins large, qui se place constamment sur l’objet qu’il veut regarder. Celle tache est tantôt pâle, blanchâtre, presque transparente; tantôt elle est rouge ou tout à fait noire. Ses contours sont assez nettement accusés, et le malade peut dessiner sa forme exacte. Quelquefois elle est ronde; dans d’autres cas, elle a une forme carrée, triangulaire ou échancrée. Ordinairement elle est fixe et ne se déplace point.

Un fait particulier s’observe dans ce scotome : c’est qu’il est d’autant plus grand qu’on regarde au loin, et qu’il diminue de plus en plus de volume à mesure qu’on cherche à voir de près. Il n’v a que les affections de la macula ou certaines formes d’atrophie commençante de la papille qui peuvent donner lieu 5 de pareils troubles.

Par suite de cette altération, le malade a souvent de la peine à trouver les petits objets vers lesquels il veut diriger ses yeux. Ainsi, en regardant de côté, il les voit bien; mais dès qu’il veut les prendre et qu’il arrête l’œil sur ces objets, il ne les retrouve plus. Bien entendu, ce fait ne se remarque que chez les personnes dont l’autre œil est tout aussi faible.

Je connais un malade, le prince L..., qui, à la suite d’une exsudation large de la macula gauche et d’atrophie choroïdienne de la macula droite, ne peut rien regarder ni rien voir avec précision. Il marche et se conduit dans les rues facilement; mais dès qu’il fixe les yeux sur quelque chose, qu’il cherche par exemple le numéro de sa maison, il a la plus grande peine à le trouver : souvent il a déjà dépassé la sienne, "quand le numéro de la maison lui apparaît sur le côté; il le cherche de nouveau, et de nouveau il ne le retrouve pas.

2. Métamorphopsies. — Les exsudations qui se déclarent entre la. rétine et la choroïde, et les atrophies choroïdiennes de la macula, soulèvent par places la rétine, et produisent des troubles particuliers dans la vue, que nous appelons métamorphopsies. Les objets paraissent défigurés, tordus; les lignes droites paraissent courbes ou en zigzag ; les lettres sont brisées et interrompues par places (voy. fig. 296). Un de mes malades se plaignait de ce qu’il ne voyait aucun objet droit; sa canne droite, qu’il portait depuis longtemps, lui paraissait munie d’une crosse. En allant à la halle pour chercher des provisions, il était tout étonné de prendre les bottes de radis, par exemple, pour des bottes de carottes.

Ces symptômes sont pathognomoniques des maladies de la macula. On observe,, il est vrai, de pareils phénomènes dans les décollements de la rétine ; mais dans ce dernier cas la métamorphopsie est due au soulèvement de la rétine dans la macula, produisant là une sorte de pli qui brise l’image.

B. Perte subite de la vision centrale . — Les affections de la macula se déclarent le plus souvent d’une manière brusque, et les malades accusent une perte subite de la vision centrale. Si le malade regarde un objet avec l’œil affecté, il aperçoit ses bords et ses contours sans distinguer le centre. Cela s’observe surtout dans les apoplexies qui se déclarent, soit isolément dans la macula, soit dans les rétinites albuminuriques.

Il est digne de remarque que la rétinite albuminurique peut durer des mois entiers sans amener des troubles de la vue et sans que le malade s’en doute; mais il suffit qu’un épanchement survienne dans la macula pour que la vue se perde, et c’est alors seulement que le malade viendra consulter.

Pourtant, si l’hémorrhagie survient la nuit, dans la macula d’un seul œil, pendant que l’autre reste intact, l’affection peut passer inaperçue pendant quelque temps, comme l’avait remarqué Métaxas.

Dans les affections syphilitiques, la vue centrale se perd souvent aussi instantanément par suite d’une exsudation de la macula. Tout au contraire, les atrophies choroïdiennes de cette région qui se développent chez les myopes marchent ordinairement lentement, et le trouble de la vue s’accuse progressivement et petit à petit

4. Dyschromatopsie pathologique. — La perversion de la faculté chromatique s’observe aussi chez quelques personnes qui présentent des altérations dans la région de la macula. Ce phénomène est dû à l’altération des cônes qui entrent en grande partie dans la composition de celte région; et comme ce sont des éléments essentiels de la perception colorée de l’œil, on comprend aisément que leur désorganisation entraîne des troubles du sens chromatique. L’observation m’a démontré pourtant que pour que la cécité des couleurs existe, il faut que l’altération occupe une certaine étendue de la rétine. Un de mes malades, atteint d’atrophie choroïdienne et d’exsudations de la macula, ne pouvait distinguer le rouge carmin

ALTÉRATIONS DE LA MACULA.

du jaune, et le vert jaune lui paraissait jaune. D’autres malades reconnaissent cependant les couleurs des n05 10 et 15 de mon échelle chromatique, mais ils confondent les nuances secondaires (nos 5 et 1) et les couleurs composées.

Différentes variétés d’altérations de la maenla. — Les signes fonctionnels ne peuvent que nous faciliter le diagnostic, mais on ne pourra en définitive statuer sur la nature de la maladie qu’après avoir examiné l’œil à l’aide de l’ophthalmoscope.

Différentes altérations peuvent produire des signes analogues à ceux que nous venons de signaler : les unes sont primitivement développées dans la membrane nerveuse, les autres n’envahissent celte dernière qu’après avoir préalablement altéré la choroïde. Voici les maladies les plus fréquentes de la macula :

A. Apoplexies de la macula. — Elles sont de deux sortes. Tantôt elles sont petites et se déclarent au centre même de la fovea centralis; c’est à propos de ces épanchements que Desmarres père disait qu’ils devenaient plus graves qu’un large épanchement situé dans une autre partie de cette membrane.

Les épanchements d’un plus grand volume ne siègent pas dans l’épaisseur de la rétine; mais après avoir perforé la membrane limitante antérieure, ils s’étalent entre celte dernière et la membrane hyaloïdienne, et comblent ainsi la dépression que forme la fossette centrale.

B. Exsudations de la macula. — Elles peuvent présenter de même que les épanchements une étendue plus ou moins grande, et atteindre la vue proportionnellement à leur extension. Les exsudations de cette région se développent très-souvent sous l’influence de la cause syphilitique, comme il m’a été permis de l’observer un certain nombre de fois. Quelquefois elles ne sont que le signe précurseur des rétino-choroïdites syphilitiques graves. Elles peuvent occuper à la fois toute l’étendue de la partie postérieure de celte membrane, et alors le trouble visuel devient beaucoup plus accentué.

C. Atrophies choroïdiennes. — Les atrophies choroïdiennes envahissent la macula de deux façons : ou bien la maladie est généralisée dans la choroïde et s’étend successivement vers la région de la macula, ou bien elle ne survient que d’une manière spontanée et isolément dans celte région. Cette dernière forme survient surtout chez les myopes, et elle acquiert une marche progressive.

D. Blessures et corps étrangers. — Les blessures et les contusions de la partie antérieure du globe sont suivies assez souvent des désordres plus ou moins graves dans l’hémisphère postérieur, et ces désordres se produisent par contrecoup. Ce sont des déchirures de la choroïde et de la rétine qui entourent la macula sous forme de cercles blancs, comme j’ai eu l’occasion de l’observer à plusieurs reprises. Le docteur Caillet, de Strasbourg (1), en a rapporté des faits analogues.

Les corps étrangers peuvent traverser le globe de l’œil de part eu part et se loger dans la macula. Un cas analogue s’est présenté à mon observation en 1870 sur un malade qui souffrait depuis six mois par suite d’un éclat de capsule. En l’examinant avec le professeur Richet, nous avons pu découvrir la présence d’un corps étranger dans l’intérieur de l’œil. J’ai fait en conséquence l’énucléation de l’œil, et

(1) Caillet, Des ruptures isolées de la choroïde, thèse de Strasbourg, 1869.

RÉTINE

en le disséquant en présence des docteurs Paul, de Boys (de New-York), Sisto- Durand et Daguenet, j’ai pu découvrir dans la macula une tumeur blanche gélatiniforme, au milieu de laquelle nous avons trouvé le corps étranger.

E. Décollement de la. rétine. — Nous avons déjà dit, dans l’article précédent, que le décollement de la rétine s’étend le plus souvent vers la région de la macula; ou du moins les tiraillements que la rétine ressent dans cette région la rendent plissée et boursouflée, ce qui donne lieu à des signes fonctionnels propres aux affections de la macula. Pour éviter l’erreur de diagnostic, on fera donc bien de rechercher toujours, dans le cas de métamorphopsies, s’il n’y a pas de décollement de la rétine.

Pronostic. — Il est en général très-sérieux, à cause de la ténuité extrême de cette membrane, qui se détruit et se désorganise d’une manière plus ou moins marquée. Il faut dire cependant que certaines apoplexies et les exsudations ellesmêmes peuvent guérir sans les moindres traces, comme j’ai eu l’occasion d’en observer plusieurs exemples. Les atrophies choroïdiennes sont ordinairement chroniques, et aucun traitement ne peut arrêter leur marche.

Traitement. — Il ne diffère en rien des affections analogues observées dans d’autres portions de la rétine, et nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer le lecteur aux affections apoplectiques ou exsudations de la rétine, où nous avons exposé longuement la thérapeutique de ces maladies.

Bibliographie. — Schirmer, Ueber Blendung der Macula lutea ( Arcliiv .- f. Ophthalm., 186.6, Bd. XII, Abth. 1, p. 261). — Graefe, Ueber centrale recidivirende Retinitis (Archiv f. Ophthalm., Bd. XII, Ablh, 2, p. 211). — Galezowski, 'Choroïdites atrophiques généralisées ou localisées dans la macula {Du diagnostic des mal. des yeux par la chromatoscopie rétinienne, Paris, 1868, p. 203). — Ed. Jaeger, Eand-Atlas. Wien, 1869, p. 152.

ARTICLE XII

TUMEURS DE LA RÉTINE

Les tumeurs de la rétine ont été décrites ordinairement sous les dénominations variées de cancer médullaire, à’encéphaloïde, de fongus hématade; d’après Virchow, elles ne constituent que deux principales variétés appelées gliomes et gliosarcomes. L’une et l’autre ne peuvent être reconnues au début qu’au moyen de l’examen microscopique. Quant à l’examen ophthalmoscopique ou celui fait à l’œil nu, il ne peut nous renseigner sur l’existence d’une tumeur maligne, au début. Mais avec le développement du mal et les désordres ultérieurs qu’il entraîne, on peut plus facilement savoir à quelle forme on a affaire.

Symptomatologie. — Les signes de cette affection ne sont pas difficiles à saisir; pourtant, au début, l’aspect extérieur de l’œil ne présente rien de particulier, il paraît complètement sain. Le malade ne se plaint point des douleurs, ni de rougeur, et il n’y a que le trouble de la vue plus ou moins prononcé, qui’ éveille l’attention du chirurgien; à une période plus avancée, il y a des élancements trèsforts et fréquents dans l’œil.

La pupille reste d’abord pendant un certain temps tout à fait normalemais, à mesure que l’affection se répand et gagne les nerfs ciliaires, elle se dilate

TUMEURS DE Là RÉTINE, el devient immobile. A ce moment, si l’on examine attentivement le fond de l’œil, on aperçoit un reflet particulier, grisâtre ou jaune blanchâtre, situé très-profondément derrière le cristallin. L’œil, en effet, est chatoyant, réfléchit fortement la lumière, el pourrait faire croire à la présence des collections purulentes dans le corps vitré.

A mesure que la tumeur prend le développement, elle tend à se rapprocher en avant et repousse le corps vitré et le cristallin vers la cornée. L’augmentation de la tumeur ne peut pas se faire longtemps sans amener une augmentation du contenu de l’œil, qui presse sur les nerfs ciliaires et les paralyse. Il y a alors tous les signes propres aux affections glaucomateuses, tels que dureté de l’œil, engorgement des vaisseaux sous-conjonctivaux, dilatation et immobilité de la pupille. Avec le développement de la maladie, la vue se trouble de plus en plus et se perd totalement.

Signes ophthalmoscopiques. — On a rarement l’occasion d’examiner les tumeurs rétiniennes à leur début; c’est pourquoi les signes ophthalmoscopiques ne sont encore qu’incomplétement étudiés. Nous avons eu l’occasion d’observer un cas très-intéressant de cette maladie dès le début, et voici les signes ophthalmoscopiques qu’il nous a été possible de constater.

Cette affection débuta par des taches disséminées, sur une malade du docteur Vigla, dont j ’ai eu l’occasion d’observer l’œil pendan t la vie et de vérifier le diagnostic après la mort. En examinant l’œil gauche de cette malade avec l’ophlhalmoscope, en présence des docteurs Vigla et Dolbeau, nous avons pu constater l’existence des taches arrondies, bien circonscrites, et ayant une couleur rosée mate, légèrement ombrée vers ses bords. Elles se trouvaient situées sur le trajet des artères, dont le calibre était tellement développé, qu’elles avaient un volume quatre fois plus gros que les plus grosses veines de la rétine. Le développement aussi considérable des artères, la forme circonscrite des taches rouges grisâtres, de même que la couleur elle-même, ne permettaient point de les confondre avec des apoplexies. On pourra juger de cette différence par une figure reproduite dans notre atlas, d’après nature.

Le reste de la rétine ne paraît pas, pendant uu certain temps, sensiblement affecté, il n’y a que la papille qui se trouve infiltrée. D’après Graefe, il y a quelquefois de l’infiltration séreuse dans toute la rétine. Dans un cas de gliome malin delà rétine, rapporté par Szokalski (1), le docteur Jodko, de Varsovie, a pu distinguer au début de la maladie deux élevures blanchâtres situées de chaque côté de la papille.

A mesure que ces petites tumeurs augmentent, elles s’avancent dans le corps vitré, envahissent en même temps toutes les couches de la rétine, s’approchent de la choroïde, et y provoquent une sorte d’inoculation et un développement despetits nodules analogues.

A ce moment, le fond de l’œil tend à changer d’aspect et de couleur et reflète une teinte uniforme blanc-jaunâtre ou grisâtre, qu’on peut même apercevoir à l’œil nu, derrière la pupille.

(1) Szokalski, Gliome malin clé la rétine (Annales d'oculistique, 1867, t. LVII, p. 182).

RÉTINE

Il arrive bien souvent que la rétine se détache à ce moment sur une étendue plus ou moins grande, comme cela avait été observé dans quelques faits rapportés par le docteur Hirschberg, mais ce fait n’est point constant.

A mesure que la tumeur augmente, elle tend de plus en plus à refouler le corps vitré en avant; bientôt l’augmentation du contenu de l’œil amène une distension de sa coque et l’augmentation de la tension intra-oculaire.On voit alors l’œil devenir dur, la pupille se dilater et rester immobile ; la chambre antérieure diminuer d’étendue, les vaisseaux sous-conjonctivaux devenir tortueux et gorgés de sang. Si l’on ajoute à ces symptômes l’insensibilité de la cornée et les douleurs, on trouvera tous les signes d’un glaucome secondaire.

Les tumeurs cancéreuses de la rétine tendent à envahir successivement tous les tissus qu’elles rencontrent ; en arrière, elles se propagent le long du nerf et peuvent atteindre le chiasma et le cerveau. En se portant en avant dans l’œil, elles peuvent perforer la partie antérieure de la sclérotique et se porter ensuite au dehors.

Avec la perforation, on voit habituellement apparaître une sorte de suppuration, et souvent même des hémorrhagies spontanées. L’œil augmente de volume; par places, il devient bosselé et se couvre d’une sorte de tumeur noire staphylomateuse; on l’emarque une gêne dans ses mouvements par suite de la saillie que fait la tumeur, soit sur le côté, soit en arrière de l’œil.

Diagnostic différentiel. — 1. A u début, lorsque les tumeurs rétiniennes forment des nodules blanchâtres, on pourrait les confondre, soit avec des exsudations, soit avec des taches hémorrhagiques. Mais les contours tranchés et bien circonscrits, de même que le développement extrême des artères, ne laisseront pas de doute sur la nature du mal.

2. Un large décollement peut simuler une tumeur de la rétine, d’autant plus facilement que ces deux affections peuvent exister simultanément ; mais l’existence d’une tumeur avec décollement est accompagnée d’une dureté très-grande de l’œil et d’élancements très-violents, ce qu’on n’observe pas dans un simple décollement. •

3. Une irido-choroïdite traumatique ou phlegmoneuse spontanée peut donner lieu à l’apparition du pus dans le fond de l’œil, simulant une tumeur intra-oculaire. On ne peut reconnaître l’affection inflammatoire que par la diminution de la densité du globe de l’œil, comme dit Desmarres père. Ce signe n’est pourtant pas absolu, et l’on peut voir des gliomes être suivis, au bout de quelque temps, d’atrophie de l’œil. Dans ce cas, on établira le diagnostic par l’ensemble des signes, ainsi qu’en prenant en considération les indications étiologiques.

Anatomie pathologique. — Les gliomes et gliosarcomes se rapprochent complètement de tumeur? analogues situées dans le cerveau. Le gliome est caractérisé, d’après Virchow, par une hypertrophie du tissu cellulaire affectant la forme 'd’une tumeur et occupant primitivement les couches externes de la rétine. Le gliosarcome ne diffère de la précédente forme que par le volume des cellules morbides. Ainsi, dans le gliome, les cellules morbides et leurs noyaux ne doivent pas dépasser les dimensions des éléments normaux de la couche granuleuse; tout au contraire, les cellules du gliosarcome sont plus volumineuses, fusiformes leurs noyaux fortement développés et quelquefois multiples. L’une et l’autre de ces tumeurs se ramollissent et se vascularisent avec le temps. Plusieurs branches artérielles qui aboutissent aux tumeurs sont développées outre mesure et souvent il

TUMEURS DE LA RÉTINE

y a une dilatation anévrysmale, comme cela a été remarqué dans un cas par Hirschberg'et dans un autre cas par moi. Dans mon observation, la tumeur analogue existait dans le cerveau et dans les pédoncules cérébelleux. Dans un cas rapporté par Mélaxas, la tumeur était constituée en grande partie par des myélocytes.

Étiologie. — Les gliomes de la rétine s’observent le plus souvent chez les trèsjeunes enfants, entre deux ans et dix ans. Lerche et Sichel les ont vus se produire chez quatre et même une fois chez sept enfants de la même famille, ce qui indiquerait une prédisposition héréditaire ; quelquefois même ils envahissent les deux yeux à la fois. Les gliosarcomes peuvent se montrer chez les adultes tout aussi fréquemment que chez les enfants.

©urée et pronostic. — Le pronostic est excessivement grave, en raison de la tendance à la propagation de la maladie, non-seulement à l’œil tout entier, mais aussi au cerveau. La durée de l’affection est de deux à trois ans; elle récidive trèssouvent après l’opération, et, selon Holmes etCosle, la durée de la vie après l’opération a été en moyenne de treize mois et demi.

Traitement. — Nous ne possédons aucun moyen capable d’arrêter le progrès de la maladie; l’extirpation totale du globe est la seule méthode rationnelle à laquelle on doit avoir recours.

Ici deux méthodes opératoires peuvent être mises en pratique : ou l’énucléation du globe de l’œil par la méthode de Bonnet (de Lyon) et sans que la capsule oculo-palpébrale soit entamée, ou l’extirpation de l’œil avec les muscles, le tissu cellulaire de l’orbite, etc.

A. Énucléation de l'œil par la méthode de Bonnet (de Lyon). — Ce chirurgien a été le premier qui a indiqué en 1841, de la manière la plus explicite, comment il faut procéder pour enlever l’œil sans qu’aucun vaisseau soit intéressé et sans qu’on pénètre dans les graisses de l’orbite (1).

instruments. — Pour pratiquer l’énucléation de l’œil d’après la méthode de Bonnet (de Lyon) on doit se munir des instruments suivants : un blépharostat (fig. 300) solide, ou deux élévateurs pleins pour écarter les paupières; une pince à fixer (fig. 301) ; un crochet mousse à strabisme (fig. 302); une paire de ciseaux courbes sur le plat, de grandeur moyenne et à pointe émoussée (fig. 303) ; quelques petites éponges, de la charpie, une bande, etc.

Manuel opératoire. — Le malade étant couché sur un lit et anesthésié au moyen du chloroforme, on saisit de la main gauche un repli de la conjonctive tout près de la cornée et à son bord interne, puis avec les ciseaux on coupe la conjonctive d’abord dans la région de l’insertion du muscle droit interne, puis on prolonge cette incision circulairement tout autour de la cornée. La conjonctive une fois détachée, on introduit le crochet à strabisme dans le fond de la plaie et audessous du muscle droit interne, que l’on coupe comme dans l’opération du strabisme. Ce même crochet est ensuite engagé sous les deux autres muscles, le droit inférieur et supérieur, qui sont aussi coupés à leur tour. On laisse le muscle droit externe non coupé jusqu’à la fin de l’opération, et l’on glisse immédiatement les ciseaux courbes et fermés dans la direction du muscle droit interne. On décolle partout la capsule et l’on arrive rapidement au nerf optique, qu’on coupe avec les

(1) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Lyon, 1841, p. 322.

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ciseaux. Ce moment de l’opération achevé, il ne reste plus qu’à luxer l’œil avec deux doigts de la main gauche portés derrière le globe, et l’on achève la section des muscles obliques et du droit externe au moment où l’œil se trouve attiré hors de l’orbite.

Fig. 300. Fig. 301. Fig. 302. Fig. 303.

Fig. 300 à 303. — Instruments pour l’énucléation de l’œil (*),

Celle opération achevée, il n’v a ordinairement que très-peu de sang, qui est arrêté facilement par un jet d’eau fraîche versé pendant quelques minutes dans le fond de l’orbite. Le pansement est très-simple; on rapproche les bords des paupières et on les recouvre avec une petite compresse et un peu de charpie, que l’on fixe avec une bande de toile.

Quelques chirurgiens préfèrent arrêter l’hémorrhagie au moyen des boulettes de charpie introduites pour vingt-quatre ou quarante-huit heures dans le fond de la plaie. Je suis complètement opposé à cette manière de faire, parce que la charpie ne peut, dans ce cas, que prolonger la suppuration d’une plaie qui, autrement, se cicatrise toute seule et sansaucun accident au bout de cinq à huit jours.

Les résultats de cette opération sont on ne peut plus satisfaisants. Je l’ai pratiquée plus de cinquante fois, et je n’ai pas eu le moindre accident à déplorer; la

r Fi 0F‘S- 30°- Blégharostat. F, g 301. Pince à fixer. - F, g. 302. Ciochet mousse pour le strabisme. - Fig. 303. Ciseaux courbes.

TUMEURS DE LA RÉTINE. 639

capsule n’étanl pas ouverte, la cavité orbitaire avec toute la masse de tissu cellulograisseux reste intacte et à l’abri de toute inflammation. Cette circonstance rend l’opération elle-même exempte de tout danger. Un autre avantage non moins important, c’est que les muscles, n’étant pas enlevés, se rétractent avec la capsule de Ténon, et forment au fond de l’orbite une sorte de petit moignon qui exécute les mouvements dans tous les sens, et peut par conséquent imprimer une partie de ses mouvements à l’œil artificiel.

B. Extirpation de l’œil avec les capsules et les muscles . — Lorsque la dégénérescence cancéreuse se sera portée de la cavité oculaire aux muscles de l’œil, ^ituxf nerfs et au tissu cellulaire de l’orbite, et que la sclérotique- elle-même sera désorganisée, on devra avoir recours à l’extirpation de l’œil en masse.

L’opérateur commence par écarter les paupières avec les élévateurs, puis, à l’aide d’une aiguille courbe armée d’un fil ciré, il traverse le globe oculaire d’un angle à l’autre, saisit les deux bouts des fils de la main gauche, et peut, de celte façon, tenir l’œil fixe ou lui donner tous les mouvements voulus. Après avoir séparé le globe de l’œil de la paupière supérieure et disséqué les parties saines, il prolonge son incision en dedans, en bas et en dehors.

Dans cette opération, on doit chercher autant que cela est possible à conserver la conjonctive partout où elle est saine. Ce moment de l’opération terminé, on plonge le bistouri plus profondément en longeant l’une ou l’autre paroi de l’orbite, et l’on sépare soigneusement toutes les attaches celluleuses qui unissent les muscles et aux parties de l’œil aux parois de l’orbite. A mesure que la dissection des parties profondes est faite, l’œil est attiré en avant, et l’on s’aperçoit qu’il ne tient qu’au fond de l’orbite par le nerf optique et les muscles droits. Il suffit alors de porter au fond de l’orbite la pointe des ciseaux courbes pour qu’on achève, par un ou deux coups secs des ciseaux, l’extirpation de l’œil et de tous les tissus qui y sont attachés.

Quelques chirurgiens préfèrent pratiquer cette opération tout entière au moyen d’un bistouri, ce qui est préférable, de l’avis du docteur Léon Labbé, en ce sens que par ce moyen on peut éviter la blessure des gros vaisseaux.

Cette opération est suivie habituellement d’une hémorrhagie abondante provenant de l’artère ophlhalmique ou de l’une de ses branches, mais on l’arrête facilement en enfonçant le doigt indicateur au fond de l’orbite pour y exercer une compression méthodique pendant quelques minutes, comme cela est recommandé par Desmarres père. Dès que l’écoulement de sang est arrêté, on explore la cavité orbitaire avec ce même doigt dans tous les sens, et les moindres parties dures découvertes par cette investigation sont immédiatement excisées.

« Lorsque le cancer a débuté par le périoste ou le tissu osseux, il faut, dit le professeur Nélaton, avec la rugine enlever les parties suspectes; le cautère actuel ou potentiel ne peut êLre mis en usage que vers la base de l’orbite ou à peu de distance de celte base, à cause du voisinage du cerveau. L’emploi de l’un ou de l’autre de ces moyens est contre-indiqué dans les cas où la maladie a pour siège, soit la paroi supérieure, soit la base de l’orbite. »

Lorsque le globe de l’œil est fortement dégénéré et augmenté de volume, et que tous les tissus environnants remplissant l’orbite, tels que glande lacrymale, muscles de l’œil, etc., ont subi une dégénérescence, l’extirpation pourrait quelquefois

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présenter des difficultés sérieuses. On serait autorisé, dans ce cas, à commencer par fendre la commissure externe à l’aide d’une incision partant de l’angle externe de l’œil vers la tempe. On mettrait ensuite l’œil et les parties dégénérées complètement à nu, ce qui facilitera d’une manière notable l’extirpation. Le docteur Normand- Dufié a extirpé dernièrement un cancer de l’œil, en enlevant en même temps les deux paupières dégénérées; il en est résulté une oblitération complète de la fente palpébrale sans trop de difformité.

Avant de faire le pansement de la plaie, on devra laisser pendant quelque temps l’orbite à l’action de l’air, ou verser de l’eau fraîche, ce qui suffira ordinairement à arrêter l’hémorrhagie. La compression faite avec le doigt au fond de l’orbite, et en dernier lieu le tamponnement avec de la charpie, le perchlorure de fer et le fer rouge, seront autant de moyens qui pourront être employés dans les hémorrhagies persistantes.

Bibliographie. — Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851, p. 840. — Sichel, Iconographie, p. 582. — Métaxas, De l’exploration de la rétine et des altérations de cette membrane visibles à Tophthalmoscope, thèse de Paris, 1861. — Galezowski, Sur les tumeurs intra~oculaires ( Gazette des hôp., 1866, p. 274), et Atlas ophthalmoscopique , Paris, J 871 . — Gost e, Étude clinique sur le cancer de l’œil. Paris, 1866. — Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, p. 148 et 164. — Hirschberg, Anatomische Untersuchungen über Glioma retinae ( Archiv f. Ophthalm., Bd. XIV, Abth. 2, p. 30). — Graefe, Zusâtze über intra-oculare Tumoren ( ibid ., p. 103). — Szokalski, Gliome malin de la rétine ( Annàles d’oculist., 1867, t. LV1I, p. 182)'. — Lebrun, Trois cas de tumeurs malignes intra-oculaires {Ann. d’oculiste, 1868, nôvemb. et décemb., p. 197),

ARTICLE XIII

ANOMALIES DE LA RÉTINE

A. COLOBOMA DE LA rétine. — L’absence partielle de la rétine s’observe généralement avec le même défaut dans la partie correspondante de la choroïde, et cet état particulier porte le nom de coloboma de la rétine et de la choroïde.

Lorsqu’on examine l’œil atteint de coloboma choroïdien, on trouve que la rétine passe au-dessus de toute cette ectasie sous forme d’une pellicule transparente, et ne possède dans cet endroit, d’après Arlt (1), aucun élément propre à la vision.

Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. — On remarque sur le fond rouge de l’œil une large tache blanche qui s’étend depuis la partie la plus périphérique jusqu’à la papille; quelquefois même elle entoure cette dernière. Cette tache est d’une teinte blanchâtre, par places sillonnée de stries grisâtres; ses contours sont bien tranchés, et se séparent du reste du fond de l’œil par des amas pigmentaires. Çà et là la tache est parcourue de vaisseaux fins qui sont des branches collatérales des vaisseaux ciliaires. Ce sont, comme on voit, des signes de coloboma choroïdien, et il n’v a que par l’examen des signes fonctionnels que nous pouvons définir si la rétine présente la même anomalie.

Signes fonctionnels. — Les malades accusent une certaine gêné pour distinguer les objets fins ; le soir ils sont même embarrassés pour se conduire tout seuls ; leurs yeux sont tremblotants comme dans un nystagmus.

La vision centrale est conservée tant que la macula n’a pas été comprise dans

(1) Arlt, Die Krankheitën des Auges, 1853, t. H, p. 127.

ANOMALIES DE LA RÉTINE

la tache congénitale. Son champ visuel est ordinairement aboli dans toute l’étendue qui correspond au coloboma, et comme c’est ordinairement en bas que cette tache existe, une échancrure occupe le champ visuel supérieur.

Pathogénie. — Cette anomalie est congénitale et elle est due à un. arrêt de développement pendant les premiers mois de la vie fœtale. Ammon et Robin ont démontré que la rétine apparaît déjà entre la quatrième et la sixième semaine de la vie fœtale, sous forme d’une membrane blanchâtre ayant une fente dans la partie inférieure du globe. A mesure que la structure du globe de l’œil se complète, la fente se referme. S’il y a à ce moment un arrêt de développement, la fente restera non comblée dans la choroïde et la rétine.

B. Plis congénitaüx de la rétine. — Von Ammon, dans ses recherches sur le développement de l’œil, a démontré que la rétine forme des plis très-nombreux dans tout le segment postérieur vers le quatrième et le cinquième mois de la vie intra-utérine. Ce plissement est tellement marqué, qu’on apercevrait, selon lui, à la surface interne et externe de la rétine, des anfractuosités et des saillies nombreuses rappelant beaucoup les circonvolutions cérébrales. Plus tard ces plis s’effacent complètement. Pourtant, dès les premiers jours de la naissance, on trouve encore quelques plis dans la macula.

J’ai eu l’occasion d’observer le fond de l’œil d’un malade qui ne voyait que trèsfaiblement de l’œil droit dès la naissance, et l’examen ophthalmoscopique me permit de constater de nombreux plis rétiniens formés auteur de la papille. Malgré ces saillies, la rétine n’était pas décollée. On trouvera dans mon Atlas ophthalmoscopique la figure représentant celte anomalie.

C. Plaques fibreuses congénitales.— Cette anomalie est caractérisée par des plaques blanches, luisantes, opaques, réfléchissant fortement la lumière. Elles sont le plus souvent situées tout près du bord de la papille et empiètent même en partie sur cette dernière. Ces taches blanches ressemblent beaucoup à des exsudations, et pen dant longtemps on les prenait pour des produits d'inflammation. Leurs contours sont très-irréguliers, comme déchirés, frangés, effilés par places, et se terminent du côté de la rétine par des dentelures des plus variées. Il semblerait voir une membrane blanche à bords déchirés, s’effaçant peu à peu sur la partie transparente de la rétine.

Nous avons remarqué que ces plaques congénitales se rencontrent de préférence du côté interne de la papille, ou bien elles se trouvent placées à cheval sur les vaisseaux supérieurs et inférieurs. Du côté externe, elles se rencontrent plus rarement ; mais elles peuvent quelquefois envelopper complètement la papille et cacher ses limites normales. On trouvera des faits analogues reproduits dans les figures ophthalmoscopiques, entre autres dans celles de Jaeger, de Perrin, de Qualigno, et dans la figure n° 1 de ma thèse inaugurale. Les vaisseaux qui traversent la plaque restent presque complètement masqués ; on ne les aperçoit que lorsqu’ils Ont franchi la plaque.

Il arrive pourtant que tantôt les branches principales, tantôt les capillaires, ne sont pas cachées sous cette plaque. Cela dépend de la situation de la plaque ellemême dans les couches plus profondes, ce que l’on constate facilement dans l’examen à l’image droite. Ordinairement toute la partie de la papille non recouverte par la plaque présente une coloration normale, et ses contours sont dessinés d’une manière régulière, ce qui caractérise la papille physiologique.

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Diagnostic différentiel. — Les plaques congénitales fibreuses ne péuvent être confondues qu’avec des altérations de la papille ou des parties environnantes. Ces altérations sont : le staphylôrae postérieur, les exsudations rétiniennes albuminuriques et les exsudations consécutives à l’infiltration de la papille.

Le staphylôme postérieur se présente aussi sous forme d’une plaque blanche avoisinant la papille ; mais on la reconnaît facilement à ses contours réguliers, tranchés, à' sa forme semi-lunaire, et présentant en même temps des taches noires, soit à sa surface, soit sur le bord, ce qui n’existe jamais dans le cas de plaques fibreuses qui masquent au contraire tout pigment de la choroïde. Les vaisseaux rétiniens ne sont jamais cachés par la tache staphylomateuse.

Les exsudations de la papille et de la rétine consécutives à une albuminurie ou à une infiltration séreuse du nerf optique sont ordinairement suivies de désordres plus ou moins marqués dans le reste de la rétine : or, nous avons dit que la papille et la rétine conservent, en dehors des taches congénitales, leur apparence normale; par conséquent, ces affections ne pourront être prises pour des plaques congénitales.

Nî attire de la plaque. — On sait que les fibres propres du nerf optique sont constituées par des cylinder axis et par la membrane extérieure qui les enveloppe. Celte dernière présente des contours sombres, opaques et de nature fibreuse, ce qui fait que partout où elle se rencontre, la transparence disparaît. Ordinairement, elle s’arrête au voisinage de la lame criblée. Dans le cas que nous étudions, l’enveloppe opaque de fibres nerveuses, au lieu de s’arrêter au niveau de la lame criblée, se prolonge jusque sur la papille et la rétine, comme l’a démontré Virchow fig. 304). La rétine des lapins nous offre constamment le même aspect.

Cette anomalie n’a aucune influence sur la vision; nous l’avons observée chez une vingtaine de malades, et jamais nous n’avons pu lui attribuer aucun trouble de la vue. Cela dépend de ce que la plaque se trouve tout près de la papille, qui constitue elle-même le punctum cæcum. La plaque fibreuse, ne laissant pas passer de rayons lumineux jusqu’aux bâtonnets, augmentera l’étendue du point aveugle physiologique de la rétine, sans que pour cela la vision en soit altérée.

Fig. 30 h. — Fibres opaques du nerf optique de la . rétine (*).

Bibliographie Von Ammon, Zeitschrift fur Ophthalm., t. I, p. 55. - Desmarres Traite des malad. des yeux , 18o3, t. III. p. â6â. — Virchow 7,L-nn*i , . .marres, Netzhautu. der Sehnerven (Àrchiv f. pathol. Anat. 1856 t’ X n Anai0^.^r Ueber Nenenverenderungen der Eintritstelle des Sehnerven (A^rh‘ /?°n ;,,H/ M^ller’ Bd* 2)- - ‘^zowski, Elagues exsudatii^Zle^di , iSTtlflï’ p. 89); et Plaques fibreuses coriqénitales (Etude t. ALIX,

nerf optique , Paris, 1866, p. 23). — Perrin OnaSés T9™ ^ T altérations du pratique cTophthalmoscopie, Paris, 1870, p. 159) P V 10 ogiques de la rétine ( Traité

(*) A, Moitié postérieure du bulbe. De la papille du- nerf nnflm,. „ „ , ,

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