MYOPIE

La myopie est une anomalie de réfraction dans laquelle les rayons parallèles venant des objets éloignés se réunissent en avant de la rétine, en w (fig. 340). L’œil ne peut donc voir au loin que d’une manière confuse, la rétine ne recevant que des cercles de diffusion. Mais à mesure que l’objet se rapproche de l’œil, le foyer tend à s’éloigner de l’autre côté du cristallin, et au moment où l’objet va se trouver très-rapproché, le foyer, en reculant de plus en plus, trouvera la rétine, et l’œil verra distinctement l’objet.

Fig. 340. — Œil' myope.

En général, l’œil myope voit distinctement les objets rapprochés, tandis qu’il les voit d’une manière confuse à une grande distance. C’est état est, comme on voit, diamétralement opposé à l’hypermétropie.

Symptomatologie. — 1. Aspect extérieur de l'œil . — L’œil myope présente un aspect tout particulier, qui le fait distinguer de l’emmetrope; la chambre antérieure est généralement plus grande, et la pupille est fortement dilatée et peu mobile. L’œil est dur au toucher, et, dans un degré plus prononcé de myopie, il paraît volumineux et très-saillant ; au dehors, ses mouvements latéraux sont limités. >

2. Insuffisance des muscles droits internes. • — La position de l’axe visuel chez le myope en dedans de l’axe optique le prédispose forcément au strabisme divergent et au relâchement du muscle droit interne. Pour ramener en effet les axes optiques à la convergence, il s’opère un grand travail musculaire dans le droit interne. D’autre part, les distances de la vision nette étant ici plus rapprochées que dans l’emmétropie, la convergence ne peut pas se maintenir longtemps, et le muscle interne se relâche.

On reconnaît l’insuffisance du droit interne par les signes suivants : On fait regarder au malade un doigt que l’on tient à 15 ou 20 centimètres, puis on cache un de

ses yeux avec la main ; dans le cas d’insuffisance du droit interne, l’œil masqué restera dévié en dehors et fera un mouvement brusque en dedans au moment où on le découvrira. Ce mouvement de l’œil, pour ainsi dire instinctif, indique l’insuffisance du droit interne, observée chez tous les myopes. Il peut constituer un symptôme morbide lorsqu’il sera plus prononcé.

3. Troubles de la vue au loin. — ■ Comme nous l’avons exposé plus haut, les myopes ne voient les objets éloignés que d’une manière vague et confuse. Plus la myopie est faible, moins le malade s’aperçoit de cette intirmité, qui est le plus souvent congénitale. Mais en revanche la vision pour les objets rapprochés est trèsnette et s’exerce sans aucun effort d’accommodation. Ayant en outre nécessité de rapprocher les objets pour les voir, les myopes acquièrent un avantage de voir les objets fins avec facilité et sans aucune fatigue. Ils lisent volontiers les très-fines impressions; leur écriture est souvent tellement fine qu’on a de la peine à la déchiffrer.

L’acuité visuelle ne diffère nullement de celle d’autres yeux, mais comme les myopes sont prédisposés à des altérations des membranes internes, il s’ensuit un affaiblissement de la vision avec l’âge, surtout dans une myopie forte.

Les myopes distinguent facilement dans un demi-jour, qu’ils préfèrent même à une trop grande lumière. Cela dépend évidemment de; la largeur de la pupille, qui laisse passer une grande quantité de rayons lumineux, et le rapprochement des objets qui sont par cela même mieux distincts.

h. Amélioration de la vue avec des verres concaves. — L’usage des verres concaves nous donne le moyen le plus sûr de reconnaître la myopie. Et, en effet, à l’aide de l’un de ces verres la vision à distance devient plus nette. Mais, comme dit justement Donders, tous les verres concaves ne. produisent pas le même effet ; et tandis que dans une myopie faible les numéros élevés rendent la vue plus trouble, dans la myopie forte des verres concaves très-faibles n’éclaircissent nullement la vision.

Nous dirons bientôt de quelle façon on devra procéder pour choisir les lunettes qui conviennent le mieux ; ici nous nous contenterons de déclarer que plus le malade rapproche le livre pour lire, plus le verre concave qu’on essaye doit être fort.

5. L 'examen ophthalmoscopique donne des renseignements très-positifs de la myopie. Par le simple éclairage du réflecteur on voit l’image renversée du fond d’un œil fortement myope. Dans toutes les myopies en général on constate que pendant«le mouvement de l’œil les vaisseaux et toute l’image rétinienne suivent la même direction, ce qui est tout à fait opposé à ce qu’on observe dans l’œil emmétrope ou hypermétrope.

En examinant l’image renversée, on constate un staphylôme postérieur sur le côté interne de la papille, qui, comme on sait, est le signe caractéristique et le plus important de la myopie.

6. Clignement et rapprochement des paupières. — Les myopes ont l’habitude de rapprocher les paupières en regardant au loin, ce qui reud leur vue plus, distincte. Cela tient évidemment à ce que tout œil peut distinguer avec plus de facilité les objets situés au delà du punctum remotum à travers une petite ouverture. Les paupières rapprochées ne laissent passer qu’une petite partie

GALEZOWSKI. kl

réfraction et accommodation.

des rayons lumineux qui arrivent à la rétine sans produire des cercles de

7. La force d'accommodation est normale. — L’œil myope conserve toute la force normale d’accommodation, mais comme le punctum remotum est souvent très-rapproché (8 à 10 centimètres), il s’ensuit que le parcours d’accommodation est très-restreint, même si le punctum proximum se rapproche jusqu’à une distance de 5* centimètres.

8. La myopie est progressive. — Le plus souvent la myopie a une marche progressivement croissante, et cette progression est d’autant plus marquée et rapide, que la myopie est plus forte ; on la remarque surtout entre quinze et vingt-cinq ans ; ce n’est qu’exceptionnellement qu’elle reste stationnaire.

Le préjugé ancien, que la myopie diminue avec l’âge, est complètement erroné, il provenait de ce qu’on avait vu les yeux très-faiblement myopes devenir presbytes avec l’âge, sans que pour cela leur myopie ait été tant soit peu diminuée. Leur punctum proximum s’était éloigné pendant que le punctum remotum restait toujours à la même distance.

Différents degrés de myopie. — Àu point de vue pratique, nous avons cru utile de faire distinguer quatre degrés de myopie : A, myopie à distance, B, myopie moyenne, G, myopie forte, et D, myopie extrêmement forte ou hypermvopie.

A. Myopie a distance. — On appelle de ce nom une variété de myopie légère, dans laquelle la distance moyenne de la vision distincte est celle de l’œil emmétrope, de 25 à 26 centimètres, et dont le punctum remotum se, trouve à une distance de 10, 15 ou 20 mètres. C’est un degré tellement faible de myopie, qu’il y a un grand nombre d’individus qui ne s’en doutent point, et on ne la reconnaît qu’avec Pophthahnoscope ou en essayant des lunettes concaves.

Dans cette myopie, l’amplitude d’accommodation est relativement très-grande, et les individus peuvent lire en tenant le livre très-rapproché aussi bien qu’éloigné à 25, 30 ou 35 centimètres. Avec l’âge l’accommodation faiblit, le cristallin perd beaucoup de son élasticité, et le punctum proximum s’éloigne, ce qui donne lieu à la presbytie. C’est ainsi qu’on a à la fois myopie à distance qui est corrigée par des verres concaves, et presbytie pour les objets fins et rapprochés, qui n’est améliorée qu’au moyen de verres convexes. La myopie à distance est, le plus souvent, stationnaire.

B. Myopie moyenne. — Ce degré de myopie est le plus fréquent de tous, on le reconnaît par la distance du punctum remotum , égale à 45 ou 16 centimètres. Les objets les plus fins, placés à cette distance, peuvent être reconnu? avec facilité, mais à 2 ou 3 millimètres au delà ils ne peuvent plus être vus que d’une manière confuse. Ces yeux ont rarement besoin des lunettes pour le travail, la lecture, l’écriture, etc., mais ils sont forcés de les porter pour regarder au loin.

C. Myopie forte. — Toutes les fois qu’un individu est forcé pour lire de rapprocher le livre à 10 centimètres et même plus, on peut conclure que sa myopie est forte, et qu’elle ne peut être neutralisée qu’à l’aide des verres concaves =au-dessus de — 1/5.

D. Myopie extrême. — Si le punctum remotum se rapproche de l’œil à h ou 5 centimètres, et que le malade est forcé presque de toucher le livre avec le bout du nez pour pouvoir le lire, on a alors un degré extrême de myopie. C’est dans

ces forts degrés que l’acuité diminue, d’après JDonders, bien plus rapidement avec l’âge que dans l’emmétropie. Cela tient, dit-il, à ce que l’œjl ayant été distendu ainsi que la rétine, cette dernière comprend dans un espace déterminé moins d’éléments de perception que dans d’autres yeux. La myopie extrême rend les individus impropres à toute occupation sérieuse, c’est pourquoi les conseils de révision les exemptent du service militaire.

Complications. — Une myopie ne constitue’ pas à elle seule de maladie, mais ces yeux sont prédisposés plus que les autres à des complications de différentes nature, pour lesquelfes les malades viennent nous consulter. Ces symptômes morbides sont les suivants :

1. Fatigue des yeux (asthénopie). — Elle est caractérisée par les symptômes suivants : le soir, en travaillant, les yeux deviennent rouges, fatigués, sensibles au toucher; les paupières s’alourdissent, les malades se plaignent d’une sensation de tension dans les veux, la grande clarté devient insupportable. Tantôt ils éprou vent des élancements et des picotements dans les coins des yeux, se terminant par un larmoiement.

Ce symptôme morbide peut être dû à plusieurs causes qu’il est utile de signaler. Voici ces causes ;

a. V insuffisance des muscles droits internes , à la suite de laquelle la convergence nécessaire à la vision binoculaire devient impossible, et il y a tendance à la déviation d’un œil en dehors et à la diplopie. Nous avons vu plus haut que cette insuffisance existe chez tous les myopes, mais elle devient morbide dès qu’elle est plus prononcée et qu’il en résulte une fatigue.

Pour préciser avec certitude s’il y a réellement de l’asthénopie musculaire, on peut se servir du moyen suivant : on place devant l’un des yeux, par exemple le droit du malade, le prisme de 15 degrés, la base tournée en haut, et on lui fait fixer des deux yeux une ligne verticale ayant un point noir au milieu et qui se trouve à une distance de 15 centimètres (fig. 343). Le malade verra deux points, et si l’un et l’autre se trouvent sur la même ligne, nous pouvons conclure que les fonctions des muscles sont régulières; lorsqu’au contraire les deux points ne sont point superposés, mais écartés l’un de l’autre, on peut conclure qu’il s’agit d’une insuffisance musculaire; le point inférieur sera dans ce cas à gauche, et les images croisées»

b. Assymétrie dans les deux méridiens principaux de l’œil qui constitue Un vice de réfraction appelé astigmatisme.

Nous dirons plus tard comment il faudra la reconnaître ; pour le moment, il suffit de dire que bon nombre des myopes qui accusent une fatigue des yeux ont ce défaut de réfraction.

Ci Rétrécissemr^t ou obstruction des voies lacrymales. —

Ces altérations per 'ut produire les mêmes phénomènes de fatigue des yeux que : ;ux de l’asténopie musculaire, comme nous l’avons démontié en parlant de la conjonctivite lacrymale.

2. Mouches volantes. — Elles peuvent être physiologiques ou pathologiques.

- Fig. 343. — Figure pour reconnaître l’asthénopie.

RÉFRACTION LT ACCOMMODATION

Les premières sont souvent très-pénibles, et peuvent même être pour les malades la cause d’hypochondrie, comme j’ai eu l’occasion de l’observer sur un individu avec le docteur Martin Damourette. Les mouches volantes pathologiques se rencontrent très-souvent chez les myopes, et elles sont le plus souvent consécutives aux hémorrhagies se faisant jour dans le corps vitré, comme cela avait été indiqué par de Graefe. On les apercevra sous forme de taches noires qui flottent dans le corps vitré.

3. Affaiblissement progressif dé la vision centrale. — Il se présente chez les myopes sous une forme toute particulière, les objets leur paraissent troubles et ses contours déformés, les lettres sont brisées, les lignes droites forment des zigzags. La vision centrale diminue progressivement et rend tout travail d’application impossible malgré la conservation intégrale du champ périphérique. Ces symptômes indiquent d’une manière certaine l’existence d’une atrophie choroïdienne située dans la région de la macula, et on la rencontre plus particulièrement chez les myopes.

L’atrophie choroïdienne peut se déclarer d’une manière spontanée dans la macula, mais il arrive bien souvent qu’elle se déclare d’abord au voisinage de la papille, ou une autre partie quelconque de la choroïde, pour se porter ensuite à lalache jaune.

h. La myopie devient progressive. — On l’observe surtout entre quinze et trente ans, et elle est due au développement de l’œil ainsi qu’aux atrophies choroïdiennes qui se déclarent dans l’hémisphère postérieur du globe.

Cette progression peut devenir très-rapide, de sorte que dans l’espace de quelques mois ou de quelques semaines le malade changera successivement plusieurs numéros de verres. Si cela avait lieu, on devra chercher s’il n'y a pas des signes propres à l’affection glaucomatéuse.

5. Perte subite de la vue dans un œil. — Elle survient spontanément, sans aucun signe précurseur, et dépend d’un décollement de la rétine.

Étiologie et pathogénie. — Il est pour moi un fait avéré, qûe la myopie est dans l’immense majorité des cas congénitale et héréditaire. La prédisposition congénitale se rapporte à un plus ou moins grand amincissement de la coque oculaire, qui peut céder sous la pression des muscles externes de l’œil et donner lieu à un allongement du diamètre antéro-postérieur du globe oculaire. Nous pensons avec le docteur Miard (1), que la mvopie-type ne s’acquiert pas isolément et de toutes pièces, dès que l’œil est physiologiquement construit comme œil emmétrope. Mais l’amincissement de la sclérotique et les contractions exagérées des muscles droits, surtout dans les myopies fortes, peuvent prédisposer d’une manière puissante à son développement et à sa progression plus ou moins rapide.

Traitement. — Les indications pour le traitement de la myopie sont variées, selon que l’on a affaire à une myopie simple ou compliquée des altérations que nous avons développées plus haut.

1. Dans la myopie simple, on doit s’occuper du choix des lunettes concaves qui allongent le foyer et le portent -sur la rétine, comme on pc.;L en juger par cette figure (fig. SM). Mais tous les myopes n’ont pas besoin de lunettes pour le tra-

jl) Miard, Origine de la myopie, thèse de Paris, 1870, p. 32.

7fil

vail; d'autre part, les malades eux-mêmes, redoutant l’usage des verres concaves, refusent de les porter, par cette simple raison qu'ils voient aussi bien et même

Fig. 344. — Correction de la myopie au moyen d’un verre concave.

mieux sans lunettes. Il reste donc à nous prononcer s’il y a réellement avantage à travailler sans lunettes et quel est le numéro de verre qui doit être prescrit. Nous examinerons successivement les quatre degrés de myopie.

A. Myopie à distance choix des lunettes. — Ici la myopie n’existe point pour les objets rapprochés, les malades tiennent le livre en lisant comme les emmétropes à 25 centimètres et au delà. Les lunettes pour le travail ne sont donc point nécessaires. Avec l’âge la presbytie se déclare, et quoiqu’elle n’atteigne pas le même degré que dans l’emmétropie, on a pourtant besoin des verres convexes n08 fi 8, 30 ou 20 pour le travail (ce qui est représenté par +.1/Ô8, +1/30, -J- 1/20).

Pour la vision à distance, on peut se servir depuis le n° 36 concave jusqu’au n° 15, mais l’expérience m’a démontré que le plus grand nombre des myopies distance ont besoin de l’un de ces trois numéros: 16, 18, 20, qui peuvent être représentés ainsi : — 1/16, — 1/18, — 1/20.

Cette myopie n’est généralement pas progressive, et les lunettes une fois choisies peuvent servir pendant des années.

B. Myopie moyenne , choix des lentilles. — La vision de près se faisant dans ce degré de myopie à la distance de 16 centimètres, rarement on a besoin de lunettes pour là lecture ou l’écriture. Eour la vision au loin, le plus souvent un de ces trois numéros suffît : 8, 10 ou 12 concaves, soit — 1/8, — 1/10, — 1/12. Un des numéros au-dessous ou au-dessus peut convenir aussi; c’est ce qu’on doit vérifier.

Dans certaines occupations pourtant, les myopes de ce degré ont besoin de lunettes concaves; c’est ainsi que les personnes qui font de la musique, les contrôleurs qui sont obligés de regarder successivement et vérifier les chiffres dans différents livres, les mécaniciens ajusteurs, etc., etc., se servent tous des lunettes dont lés verres sont deux fois plus faibles que ceux qui leur font voir au !oin. C’est ainsi que dans la myopie — 1/8, on prescrirait Je verre — 1/16 pour •e travail. Donders conseille de choisir un verre à l’aide duquel le punctum remotum soit porté à fi 5 ou 50 centimètres.

Avec l’âge, la myopie augmente et l’on est obligé de prendre des numéros de plus en plus forts. *

G. Myopie forte, choix des lunettes. — Lorsque le point le plus éloigné de la vision distincte r est à 10 centimètres, nous avons une myopie forte. Dans ces

742 Réfraction et accommodation.

conditions, il est difficile de neutraliser complètement le défaut de réfraction, mais on essayera un des trois verres suivants, 4, 5 ou 6, ou les verres intermédiaires et il suffit que r soit reporté à 30 ou 35 centimètres pour que les lunettes suffisent à la netteté de la vue.

Pour le travail, l’usage des lunettes est indispensable à ce degré, et c’est même un des moyens de prévenir le progrès rapide de la myopie. On doit essayer d’abord les verres deux fois plus faibles que ceux dont le malade se sert pour la vue au loin ; ainsi pour la myopie — 1/5, on essayera le verre n° 1 0 ou 8 concave; pour la myopie — 1 /6, on prendra le n° 12 ou 10 et ainsi de suite. Il faut savoir cependant que plus la myopie est forte, moins il y a de différence entre les lunettes qui servent pour la distance et celles pour le travail.

En choisissant ces lunettes, on doit prendre beaucoup de précautions; il faut que les objets ne soient pas diminués et que la convergence des deux veux puisse être aussi complète que possible. Ce résultat ne peut être obtenu que lorsque le malade distingue l’objet à une plus grande distance. En général on doit défendre à ces myopes les travaux minutieux.

D. Choix des lunettes dans la myopie extrême. — Ce degré de myopie qui se traduit par la nécessité de tenir le livre à la distance de 4 à 5 centimètres, exige les numéros les plus forts de la série des verres concaves; ce sont notamment les lunettes comprises entre 1 et 8. Dans ce degré de myopie, les deux yeux ne peuvent converger simultanément, et il y a toujours une insuffisance du droit interne amenant un strabisme divergent absolu. Pourtant, malgré l’insuffisance musculaire, il n’v a point d’asthénopie, puisqu’il n’y a jamais qu’un seul œil qui travaille.

Ici l’usage des lunettes est indispensablé pour le travail, et ordinairement on se sert d’un numéro ou d’un demi-numéro au-dessous de celui qui est employé pour la vision de loin. Mais pour éviter la fatigue musculaire qui pourrait se déclarer pendant le travail avec ces lunettes, on pourrait remplacer les verres concaves ordinaires par des concaves prismatiques avec la base du prisme tournée en dedans. D’après l’avis de Giraud-Teulon, au lieu d’un prisme, on peut décentrer les verres concaves en les écartant fortement en dehors. Les rayons lumineux passeront forcément par la partie latérale du verre, agissant par cela même comme un prisme.

2. La seconde indication à remplir chez un myope, c’est celle de combattre les complications qui surviennent à différentes périodes de l’affection. Nous avons parlé, dans l’article du staphylôme postérieur, comment il fallait combattre la majeure partie des symptômes morbides; il ne nous reste qu’à ajouter quelques mois sur le traitement de l’insuffisance musculaire.

Nous venons d’examiner comment les verres prismatiques peuvent aider à la correction d’asthénopie. Supposons qu’il s’agisse de la myopie 1/6 dont l’insuffisance à 5 pouces est de 10 degrés, et à 10 pouces de 5 degrés. La myopie pourra être corrigée pour 10 pouces avec un verre concave résultant de la combinaison suivante : 1/5 — 1/10 = 1/10. Donc, .c’est avec le verre 1/10 concave qu’on corrigera la myopie; mais comme le verre est trop faible pour neutraliser l’asthénopie, on ajoutera à un œil le verre prismatique de 2 degrés, et à l’autre de 3 degrés la base en dedans. Si ce moyen ne réussit pas, on devra alors avoir recours à 1“ ténotomie du droit externe, antagoniste du muscle droit interne affaibli.

Cette opération ne peut être pratiquée avec succès qu’après qu’on aura examiné

avec grand soin la force du muscle droit externe. On s’en assure de la manière suivante : Les yeux étant armés de lunettes, on fait fixer au malade une bougie placée à huit ou dix pieds, et pendant ce temps on essaye des prismes très-forts, la base tournée en dedans, jusqu’à ce qu’on trouve celui qui permet la vision simple. La correction de la diplopie sera due à la contraction du muscle droit externe. Le plus fort prisme avec lequel on puisse voir simple, donne la mesure de la divergence qu’on pourra faire disparaître par la ténotomie du droit externe-

Cette opération peut aussi ralentir ou arrêter même la marche progressive de la myopie, comme cela avait été démontré en premier lieu par Bonnet (de Lyon) et J. Guérin (1), et dont j’ai pu vérifier à plusieurs reprises l’exactitude.

ARTICLE III

ASTIGMATISME.

On sait qu’un faisceau de rayons partant d’un point lumineux quelconque se réunissent après avoir traversé une lentille sphérique en un seul et unique point, qui est appelé homocentrique. Dans un œil schématique, œil normal type, le foyer des rayons lumineux est aussi homocentrique.

Mais tous les systèmes sphériques n’ont pas la même faculté de concentrer les rayons en un seul foyer, et cette déviation de l’homocentricité est connue en physique sous le nom d 'aberration de lumière.

Il y a trois sortes d'aberrations de lumière : aberration chromatique , aberration de sphéricité et aberration des méridiens.

L’aberration chromatique tient à une réfrangibilité différente des couleurs qui composent la lumière solaire. Ses rayons, en effet, en se décomposant dans une lentille en sept couleurs principales, forment leurs foyers à des distances différentes. Le foyer des rayons violets est plus court, tandis que celui des rayons rouges est relativement plus distant et plus éloigna de la lentille.

L’aberration de sphéricité dépend de la différence de réfraction des rayons passant par le centre et par la périphérie de la lentille. Les premiers forment leur foyer en un point défini, pendant que les rayons marginaux se réunissent plus près de la lentille, et la lumière forme ainsi un foyer diffus, ce qui constitue Y aberration de sphéricité. .

L'aberration de lumière par rapport aux méridiens aura lieu lorsqu’il y aura une inégale puissance réfringente dans les méridiens principaux d’un même sys- ' tème sphérique. Ce vice de conformation se rencontre dans les yeux amétropes, et il porte le nom d 'astigmatisme.

Il a été découvert en 1800 par Th. ïoung sur un de ses propres yeux. Airy indiqua le premier l’usage des verres cylindriques pour corriger le défaut de vision. D’autres savants de différents pays définissaient à leur tour le degré d’assymétrie de leurs yeux ; mais ces faits restèrent isolés jusqu’à ce que Donders publiât, en 1862, son remarquable travail : Astigmatism en cylindrische Glazen, qui fut traduit immédiament en allemand et en français, et vulgarisa la connaissance sur cette anomalie. Ce qui est digne de remarque, c’est qu’en 1 852 Goulier, professeur

(T) J. Guérin, Ann. d’oculist., t. V, p. 31.

llxll réfraction et accommodation.

à l’École d’application de Metz, envoya à l’Académie des sciences un pli cacheté ouvert et publié en 1865, d’où il résulte qu’il a pu au moyen des verres cylin’. driques rendre la netteté de la vue à un grand nombre de personnes. Les remarques faites par Goulier en 1852 sur celte anomalie sont parfaitement justes.

La réfraction de l’œil peut être en général représentée exactement par deux méridiens principaux qui se croisent à angle droit, et lorsque la réfraction de ces deux méridiens n’est pas d’égale force, les rayons lumineux ne pourront faire foyer qu’à des distances différentes, ce qui constituera \' astigmatisme régulier. Mais il peut arriver que la courbure varie dans les différents secteurs d’un même méridien, et alors l’ astigmatisme prend le nom à' irrégulier.

A. Astigmatisme régulier. — Lorsque la différence entre la réfraction de deux méridiens est minime, la vue n’en est point troublée, et nous considérons cet état comme astigmatisme normal; il existe dans l’immense majorité des yeux emmétropes. L’astigmatisme est au contraire pathologique lorsque la vue devient plus ou moins troublée. On s’aperçoit facilement de ce défaut de la vue en cherchant à définir les distances exactes auxquelles on distingue nettement les lignes verticales et horizontales reproduites sur le tableau ci-contre (fig. 346). La plupart des yeux voient nettement les lignes horizontales à une distance plus rapprochée que les lignes verticales, ce qui dépend de ce qu’un méridien est légèrement myope et l’autre emmétrope.

On peut comprendre mieux cette anomalie en examinant attentivement la figure ci-jointe :

Représentons-nous les milieux réfringents d’un œil sous la forme d’un ellipsoïde (fig. 345), dont le grand diamètre est la ligne AB, et le petit CD. Si la lumière

Fig. 345. — Schéma représentant la direction des rayons lumineux dans un ellipsoïde.

(Polaillon.)

n’arrive sur cet ellipsoïde que le long de la ligne AB, l’image de cette lumière se fera à une grande distance, par exemple en o'. En faisant passer de la même façon les rayons dans la ligne horizontale CD, nous aurons un foyer plus court EF en o. En supposant que la rétine se trouve en o et qu’une partie des rayons se réunissent derrière l’œil en o', nous.aurons alors astigmatisme simple hypèrmélropiquc. Le contraire aura lieu si la rétine passe par o', une partie des rayons se réunissant en o, au devant delà rétine, formera un astigmatisme simple myopigwe. La rétine peut se trouver entre les deux foyers en ee\ et une partie des rayons se réunira au devant et l’autre en arrière d’elle; cela constituera, d’après Donders, un astigmatisme mixte. Enfin, la rétine peut se trouver entre l’ellipsoïde et le premier foyer EF, ou plus loin que le second foyer //'; dans le premier cas, il y aura

7^0 réfraction et accommodation.

hypermétropie avec astigmatisme; dans le second, myopie avec astigmatisme, et

ces deux formes sont rangées par Donders dans la catégorie d 'astigmatismes

Symptomatologie. • — 1 . Trouble de lo, vue. Comme tous les objets qui nous entourent, de même que les caractères d’imprimerie et tout ce que nous fixons de près ou de loin, se composent des lignes verticales et horizontales diversement combinées, on comprend qüe nous ne pourrons distinguer aucun de ces .objets que d’une manière confuse, puisqu’une partie des lignes qui les composent, horizontales ou verticales, projettent sur la rétine des images diffuses. Dans un léger degré d’astigmatisme le trouble est à peine marqué, tandis qu’il est excessivement accusé dans le degré plus prononcé et peut constituer une amblyopie.

Ce trouble de la vue est ordinairement amélioré au moyen des verres sphériques convexes ou concaves, mais jamais complètement, de sorte qu’avec aucun de ces verres ils n’arrivent pas à lire les caractères n° 1 de l’échelle typographique, à moins de cas d’astigmatisme normal.

2. Les astigmates clignent comme les myopes, et cherchent 'a lire en tenant les paupières rapprochées. On ne confondra pas pourtant la myopie avec l’astigmatisme, par cette seule raison que les myopes ne clignent que lorsqu’ils veulent voir au loin, pendant que les astigmates clignent en regardant plutôt de près. Cette habitude de rapprocher les paupières s’explique facilement, l’œil astigmatique ne peut voir distinctement que les rayons pénétrant dans la direction d’un méridien, et en rapprochant les paupières on écarte tous les autres qui pourraientse rendre dans la direction d’un autre méridien. La fente sténopéique de Donders remplit à merveille ce rôle ; elle permet, en outre, de préciser la direction du méridien astigmatique que l’on doit corriger.

3. Pour reconnaître les objets très-fins, les astigmates les rapprochent très-près des yeux, et sont pris ainsi pour des myopes. En même temps ils penchent souvent la tête d’un côté, et si cette habitude date depuis l’enfance, ils peuvent avoir un défaut de développement d’une moitié de la face, comme il m’a été permis de l’observer dans deux cas.

A. Dans un degré plus prononcé d’astigmatisme, Giraud-Teulon et Hasner ont signalé des phénomènes d’achromatisme et des cercles ou des bordures colorées autour des objets fixés par les malades.

5. Lorsqu’on place à contre-jour un carton dans lequel on aura fait une ouverture ronde, on voit ce trou changer de forme selon qu’on l’approche ou l’éloigne de l’œil, et prendre successivement les différentes formes ci-dessus indiquées (fig. 347) ; les lignes verticales et horizontales indiquent les rapports entre les deux diamètres de ce trou.

6. Avec l’ophthalmoscope on peut quelquefois constater la présence de l’astigmatisme. La papille ronde paraîtra ovale et son grand diamètre sera placé horizontalement. Quelquefois la papille paraît à l’image renversée allongée dans un sens, tandis qu’à l’image droite elle s’allonge en sens contraire. Lorsqu’on examine la rétine à l’image droite, on n’aperçoit nettement, d’après Donders, que les vaisseaux qui suivent une direction déterminée, et il faut se rapprocher ou s’éloigner de l’œil pour distinguer d’autres vaisseaux qui ont la direction opposée.

- 7. Ajoutons à ces signes encore une information très-importante, c’est que

l’astigmatisme régulier est presque toujours congénital, et le malade affirme le plus souvent que sa vue était toujours plus ou moins trouble.

Fig. 347. — Diverses formes d'un trou rond vu par un-œil astigmatique. (Polaillon.)

8. Pourtant, dans un certain nombre de cas d'astigmatismes, ces signes font absolument défaut, et la vue n’est même pas gênée jusqu’à un certain âge. Mais à un moment donné ils commencent à ressentir la fatigue dont on trouvera l’explication dans l’astigmatisme. C’est ainsi que j’ai guéri un jeune homme de trente-deux ans, employé, qui commença à souffrir de ses yeux à l’âge de vingtneuf ans. Il était myope et portait les lunettes n° 8 concave. Le traitament qu’il avait suivi en Allemagne pendant plus de six mois ne l’avait point soulagé. Dès que je lui eus choisi les lunettes convenables et fait ajouter aux lunettes — 4/8 qu’il portait un verre cylindrique 1/16 pour un œil, et 1/36 cylindrique pour l’autre, la fatigue cessa complètement et il put reprendre ses occupations.

Diagnostic et mensuration de l’astigmatisme. — La connaissance exacte des signes que nous avons indiqués permet de reconnaître la présence de ce vice de réfraction. Mais au point de vue pratique, il importe de procéder avec un certain ordre pour le reconnaître.

1. Après avoir constaté l’absence de toute altération dans les membranes internes, on s’assure si l’œil est hypermétrope ou myope, et l’on cherche à corriger la vue par un des verres convexes ou concaves sphériques; celui qui éclaircira le mieux la vue sera conservé devant l’œil. Mais comme l’acuité de la vision n’est pas encore parfaite, on doit supposer l’existence de l’astigmatisme.

2. Ces premières épreuves terminées, on doit d’abord s’informer si l’astigmatisme existe réellement et quelle est la direction des méridiens.

Fig. 348 et 349. — Cercles à rayons pour mesurer l’astigmatisme.

3. Y a-t-il réellement de l'astigmatisme? L’expérience suivante peut nous renseigner non-seulement sur son existence, mais aussi sur la direction des méri-

7/,g RÉFRACTION et accommodation.

diens principaux. On fait fixer au malade les lignes d’un de ces cercles (fig. 3^ et 349), soit à travers les lunettes convexes n° 5 ou 6 si l’œil est hypermétrope soit sans lunettes si l’œil est myope, et pendant ce temps on éloigne petit à petit la figure jusqu’au point où une des lignes commencera à disparaître, par exemple celle qui correspond à 45°; pendant ce temps la ligne 135°, perpendiculaire à la précédente, reste nette et bien visible. La direction de cette ligne indique le méridien principal dont la réfraction est en défaut.

4. E. Javal a fait construire un appareil très-ingénieux, qui permet de déterminer séance tenante la direction des méridiens principaux et le numéro de verre cylindrique pour le corriger. . Voici la description de cet appareil appelé optomètre binoculaire de Javal.

II présente l’aspect d’un stéréoscope fixé sur un pied (fig. 350) ; au-dessus de la

Fig. 350. — Optomètre binoculaire de Javal.

planchette du devant se fixe une bougie allumée. Deux lentilles achromatiques de cinq pouces de foyer sont fixées dans la planchette du devant, dont l’une peut être décentrée et l’autre accompagnée d’un système de verres cylindriques, disposés de manière à pouvoir lui être superposés, soit isolément, soit deux à deux.

Avec les deux yeux le malade regarde dans le stéréoscope, et fixe un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques (fig. 351). Cela fait, on éloigne à Laide du bouton E graduellement le carton objectif jusqu’à ce que tous les rayons du cadran deviennent confus et que le malade n’en distingue nettement qu’un seul. Ce résultat indique : 1° qu’il y a de l’astigmatisme, et 2° que le méridien principal à maximum de courbure correspond au rayon -qui est resté Fig. 351. — Cadran de l’optomètre. visible.

On fait alors passer successivement devant l’œil à examiner différents verres cylindriques qui constituent vingt combinaisons différentes. Dès que le malade verra à travers une de ces combinaisons de verres tous les rayons du cadran avec la même netteté, on a l’astigmatisme corrigé. Le numéro du verre cylindrique et la direction du méridien se trouvent désignés°sur l’appareil.

5. On peut obtenir le même résultat au moyen des verres cylindriques convexes ou concaves que l’on essayera successivement, après avoir préalablement armé les yeux du malade des verres sphériques qui corrigent le mieux la vision.

Ici plusieurs conditions peuvent se présenter, selon que l’astigmatisme est composé, simple ou mixte.

L’astigmatisme composé est le plus fréquent de tous, et pour le corriger il faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques. Et, en effet, comme dans cette variété les deux méridiens sont, soit en avant, soit en arrière de la rétine, ce qui constitue la myopie ou l’hypermétropie, il y a nécessité de neutraliser, soit la myopie, soit l’hypermétropie, à l’aide d’un des verres sphériques convenables. Par ce moyen, celui des deux foyers qui se' trouvait plus rapproché de la rétine sera ramené sur la rétine, et l’autre, pendant ce temps, se rapprochera de cette membrane. Il ne restera ensuite qu’à ramener le second foyer, ce qui sera obtenu au moyen d’un verre cylindrique qui ne réfracte la lumière que dans un seul diamètre.

Ainsi, après avoir trouvé le numéro convexe ou concave qui, sans rendre la vue complètement nette, l’améliore sensiblement, on essayera les verres cylindriques de la manière suivante. On prend le verre convexe cylindrique 14 ou 18 dans le cas d’hypermétropie, et le verre concave cylindrique 16 ou 20 dans la myopie, et on le présente à l’œil du malade de telle sorte que l’axe du verre convexe soit vertical et le concave horizontal, puis on s’informe auprès du malade si la vue est améliorée; une légère inclinaison de l’axe en dehors ou en dedans sera aussi essayée. Après ce premier essai, on examinera successivement des verres plus forts ou plus faibles, on s’arrêtera sur celui qui rendra la vue la plus nette aussi bien de loin que pour la lecture. Quelques exemples pourront faire mieux comprendre ces recherches.

Premier exemple. — L’oeil est hypermétrope etastigmalique; nous commencerons par trouver le degré d’hypermétropie, et supposons qu’il est de 1/12, mais comme l’acuité de la vue n’est pas parfaite, nous cherchons l’astigmatisme. En plaçant le verre cylindrique convexe n° 24 verticalement, la vue est corrigée; nous écrirons alors : 90° Ah. 1 /24 + H. 1 /12 (90° verre cylindrique convexe 1/24, et concave sphérique 1 /12) .

Deuxième exemple. — L’œil est myope et asligmalique. Après avoir placé devant l’œil un verre concave sphérique qui produit la plus grande amélioration de l’acuité visuelle, nous ajoutons un verre cylindrique concave quelconque : — 1/14, ou — 1/18 ou — 1/24, dans le sens horizontal; on essayera l’un après l’autre les verres cylindriques, jusqu’à ce qu’on ait trouvé celui qui rétablira l’acuité parfaite delà vue. Nous écrirons alors, en supposant que le verre sphérique concave est 8, et cylindrique concave 16 axe horizontal : 0° Am. 1/16 + M. 1/8, ou bien : 0° — 1/16, — 1/8 (axe horizontal (0°) du verre cylindrique concave 1/16, et concave sphérique 1/8).

Troisième exemple : Astigmatisme simple myopique. — La vue est trouble, mais il n’y a qu’un verre sphérique faible concave qui améliore la vue sans la corriger complètement. Il y a toutes les probabilités qu’on a affaire à un astigmatisme simple myopique; on essaye alors les verres cylindriques, et en supposant que le f/18 placé horizontalement rende l’acuité visuelle parfaite pour une distance de 20

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION

ou 26 centimètres, nous écrivons: 0° Am. 1/18, ou bien: 0<> — l/is (ce qui veut dire : axe horizontal du verre plan cylindrique 1/18).

Quatrième exemple : Astigmatisme mixte. — On se sert dans ce cas de préférence des verres bicylindriques qui se croisent, un concave et un convexe. Exemple : Un méridien est myopique de 1/36, et l’autre hypermétrique de 1/24; nous l’exprimons ainsi : Am. 1/36 + Ah. 1/24, ou bien : 0° — 1/36 + 90° 1/24 (ce qui signifie : une surface du verre concave cylindrique 1/36 horizontal, et l’autre surface verre convexe cylindrique 1/24, axe vertical).

Remarques particulières. — 1. Les verres cylindriques doivent rester les mêmes pour la vision de loin aussi bien que pour le travail. Il n’y a que le verre sphérique convexe pour l’hypermétrope, et concave pour le myope, qui seront changés selon les règles exposées plus haut.

2. L’astigmatisme hypermétropique est corrigé le plus souvent avec un verre convexe cylindrique, dont l’axe est vertical ; dans l’astigmatisme myopique, l’axe du cylindre est le plus souvent horizontal.

3. Tout astigmatisme au-dessous de 1/36 peut être considéré comme physiologique et rester sans correction.

4. C’est à la courbure irrégulière de la cornée qu’appartient en grande partie l’astigmatisme, comme cela avait été démontré par Donders et Knapp, mais il n’en est pas moins vrai que le cristallin a aussi sa part dans la production de cette anomalie. Souvent même il le corrige ayant une courbure exagérée dans le méridien, qui est justement en défaut dans la cornée. C’est pourquoi j’ai vu l’astigmatisme apparaître après l’extraction de la cataracte, tandis qu’avant l’opération il n’y avait point d’amétropie.

5. L’astigmatisme est le plus souvent congénital; il peut pourtant se déclarer à la suite d’ulcères, de staphylôme et de plaies de la cornée, qui déforment la courbure de cette membrane. Chez un de mes opérés de glaucome, l’astigmatisme de 1/10 s’était déclaré après l’excision de l’iris, mais il disparut complètement six mois après l’opération.

B. Astigmatisme irrégulier. — L’astigmatisme irrégulier dépend de la différence de réfraction dans les divers secteurs d’un même méridien. Ici, comme exemple, nous pouvons citer le cas de staphylôme conique pellucide, où le centre de la cornée présente une courbe différente de celle de la périphérie; si l’on ajoute à cette irrégularité l’assymétrie dans lès deux méridiens principaux, on aura un vice de réfraction qui ne peut être corrigé par aucun moyen connu jusqu’à présent. Le trouble de la vue dans cette variété est tel, que les malades peuvent à peine distinguer les objets» Cet astigmatisme peut être aussi acquis*

Article iv.

ASSYMÉTROP1E BINOCULAIRE*

Les deux yeux présentent dans l’état normal le même degré de réfraction * soit qu’il s’agisse de l’emmélropie, de l’hypermétropie ou de myopie Mais il n’est pas rare de trouver qu’un œil est plus fortement myope ou hvpermétrope que l’autre. Quelquefois un œil est emmétrope et l’autre hypermétrope, ou bien un œil hypermétrope et l’autre myope.

. LÜNETTES Et CONSERVES. 75l

Dans toutes ces assyinélropies, deux conditions différentes peuvent se présenter : ou bien la vision est binoculaire, ou il n’v a qu’un seul œil qui sert à travailler.

Lorsque les deux yeux concourent à la vision binoculaire, il y a ordinairement une très-faible différence de réfraction. Dans ce cas on n’a besoin d’intervenir que vers l’âge de la presbytie où cette différence peut s’accentuer davantage et la vue se troubler. Ce n’est qu’alors qu’on cherchera à corriger l’assymétropie par des lunettes appropriées à chaque œil. Dans le choix des verres, il est indispensable de remplir les deux conditions suivantes : il faut que la grandeur des lettres vues par chaque œil soit la même, et que les objets puissent être vus à la même distance. Un de nos confrères distingués, le docteur C***, est venu de la Martinique me consulter pour ses yeux Sa vue, toujours bonne, commença à se troubler à l’âge de soixante ans, et lui causa beaucoup d’inquiétude. C’était une assymétropie binoculaire, que j’ai corrigée facilement par un verre convexe n° 60 pour l’œil droit, et concave sphérique n° 18 pour l’œil gauche.

En général, on doit commencer par choisir le verre pour l’œil qui est relativement meilleur, puis pour l’autre œil. Si, malgré la différence des verres, les deux yeux voient bien à la fois ainsi que de chaque verre séparément, les lunettes sont bonnes. Pourtant il arrive que le même verre qui sert au meilleur œil, employé simultanément pour les deux, rend la vision plus nette; il ne faudra pas, dans ce cas, hésiter à s’arrêter à ce dernier parti et renoncer à corriger l’assymélropie.

Lorsque la différence de réfraction dans les deux yeux est très-grande, la correction devient impossible; d’abord parce que la distance à laquelle les objets sont vus par chaque œil est grande, et puis, parce que les images des deux yeux ne peuvent pas être de la même grandeur.

C’est ainsi qu’étant donné, un œil emmétrope et l’autre myope, on ne prescrira que les verres convexes à l’époque où l’œil emmétrope deviendra presbyte et l’on négligera l’œil myope. Si les deux yeux sont myopes, mais à des degrés différents, on choisira généralement pour les deux yeux le verre qui conviendra à l’œil moins myope. On ne prescrira les numéros de force différente que lorsque cette différence sera faible, et que l’on s’assurera -que les objets paraîtront de la même grandeur et à la même distance pour chaque œil.

S’il s’agit d’un œil opéré de cataracte, pendant que l’autre conserve une vue suffisamment bonne, on ne devra pas employer des verres pour l’œil opéré. Quoique le malade sera tourmenté pendant quelque temps de la diplopie, mais peu à peu cet inconvénient disparaîtra, et il s’habituera de ne fixer que de son bon œil, tandis que l’autre ne lui servira qu’à aggrandir le champ de vision.

La différence dans l’astigmatisme des deux yeux peut être au contraire sans inconvénient, corrigée par les verres convenables, même lorsque cette différence est assez grande.