NYSTAGMUS OU SPASME OSCILLATOIRE DES MUSCLES DE L’ŒIL

fixent un objet éloigné, le tremblotement devient très-prononcé ; il se calme, au contraire, à mesure que le malade cherche à fixer les objets petits et rapprochés, qu’il lit, écrit ou s’adonne à tout autre travail d’application.

Selon Desmarres père, ces mouvements fatiguent certains malades pendant la fixation prolongée, au point que quelques-uns sont pris de nausées et de vertige.

Les impressions morales, les fatigues et toutes les autres causes d’irritation nerveuse prédisposent d une manière sensible à l’augmentation du nystagmus, sans que pour cela la vue soit plus affectée, et le malade ne s’aperçoit point que ses yeux exécutent des mouvements oscillatoires.

Ces oscillations sont le plus souvent congénitales j3t persistent toute la vie. Mais elles peuvent être acquises et se développer soit périodiquement, pendant des attaques nerveuses d’hystérie, de chorée, etc. , soit accidentellement dans certaines affections cérébro-spinales, dont la nature n’est pas encore bien définie. Le professeur Lasègue m’a montré un malade de son service de la Pitié, qui avait le nystagmus acquis, sans aucune altération interne de l’œil, il portait les traces de paralysie de la troisième paire gauche, et se trouvait dans un état d’imbécillité et d’idiotisme complet.

Le nystagmus congénital ne trouble point la vue, mais il peut être accompagné de diverses altérations des membranes internes de l’œil, qui sont la cause d’un affaiblissement ou d’une perte complète de la vue. Selon Javal, le nystagmus est souvent accompagné d’un fort degré d’astigmatisme.

Un de mes malades ne distinguait dès la naissance aucune couleur. Chez les albinos, le tremblement des yeux est constant.

Le nystagmus acquis et récent peut gêner d’une manière sensible la vue en occasionnant une fatigue d’accommodation et souvent même de la diplopie et de la polyopie avec strabisme. C’est ainsi que les choses se sont passées chez un malade du docteur Proust à la Charité, qui fut pris, à l’âge de vingt ans, d’une affection cérébro-spinale ressemblant, sous beaucoup de rapports, à l’ataxie locomotrice. Presque dès le début il s’était déclaré un nystagmus très-prononcé et qui ne permettait ni de lire ni d’écrire; dès qu’il voulait fixer quelque chose, il voyait les objets se doubler ou se multiplier, la vue se fatiguait et il était forcé de fermer les yeux. Chez un malade de Fano, le nystagmus était développé à la suite d’un accident de chemin de fer, à tel point qu’il lui était impossible de lire plus d’une page; les caractères se troublaient et les mots semblaient attachés les uns aux autres.

Étiologie. — Les causes de nystagmus sont de deux sortes s locales et cérébrales.

Parmi les causes locales* oculaires, je dois placer en premier lieu les opacités centrales et postérieures du cristallin, ou cataractes polaires. Ces opacités, en effet, étant situées près du centre optique, empêchent la vision centrale de se faire; l’œil cherche à remédier à cet inconvénient en faisant des mouvements oscillatoires en haut, en bas, à droite ou à gauche pour voir à travers les parties voisines et transparentes du cristallin.

Le nystagmus s’observe aussi chez les aveugles-nés qui ne distinguent que la lumière ; de même les yeux des personnes qui perdent lentement la vue par l’effet d’atrophie progressive de la papille, acquièrent peu à peu cette mobilité particu-

782 MUSCLES DE L’OEIL

lière, qui leur reste pour toute la vie. Les exsudations de la macula des deux veux, les réliniles pigmentaires et les atrophies des papilles y prédisposent aussi.

Les causes cérébrales de nystagmus ne sont bien connues que depuis les recherches du docteur Gadaud qui, dans sa Thèse inaugurale, a éclairci d’une manière très-satisfaisante celte partie de la pathologie oculaire.

Eu se basant sur les expériences du professeur Vulpian, Gadaud admet que le centre de coordination des mouvements associés des yeux se trouve à la réunion de la protubérance, du plancher du quatrième. ventricule et du corps restiforme. C’est donc dans les altérations de ce centre de coordination des yeux que le nystagmus devra se produire. Freidreich a observé le nystagmus dans un certain nombre de cas de dégénérescence de la substance blanche des colonnes postérieures de la moëlle.

Les altérations des muscles eux-mêmes peuvent aussi, jusqu’à un certain point, prédisposer à cette maladie. Tantôt ce sont des contractions spasmodiques souvent répétées qui occasionnent cet état, dans d’autres cas le nystagmus résulte, d’après Gadaud, d’un défaut de largeur ou d’extensibilité d’un ou de plusieurs muscles.

Traitement. — L’affection en elle-même n’étant le plus souvent que symptomatique, c’est contre les affections principales qu’on devrait diriger son attention. Ordinairement le nystagmus n’amène par lui-même aucun trouble, c’est pourquoi aucune intervention n’est indiquée.

Dans les yeux hypermétropes ou fortement myopes, chez les astigmatiques, l’usage de lunettes convenables peut diminuer le degré de ce tremblement.

Ce n’est que dans des cas rares qu’on pourra avoir recours à la ténotomie, et notamment lorsqu’on s’apercevra de l’existence d’un strabisme ou d’une insuffisance musculaire, comme cela est recommandé par Lawson.

Bibliographie. — Nacony, Ueber den Nystagmus ( Archiv f. Ophth., Bd. V, Âbth. b P- 37). — Lawson, Nystagmus double amélioré par la section des muscles droits internes {Med. Times and Gaz., 1860, n° 16). — Deconde, Note sur le nystagmus ( Arch . belges de méd. milit ., 1861, t. XXVII, p. 337, et Ann. d’oculist., t. XLIV, p. 88). — Gadaud, Étude sur le nystagmus (Thèse de Paris, 1869). — Javal, Du Nystagmus {Ann. d’oculist., t. XYL, 1871, p. 206).

ARTICLE III

Nous avons adopté, avec J. Guérin, la dénomination de strabisme optique pour désigner toutes les formes de déviation des yeux consécutive au trouble de la vue, et qui est occasionnée soit par des opacités des milieux réfringents, soit par leurs défauts de réfraction, soit enfin par une altération de la rétine ou de la choroïde. Dans toutes ces différentes variétés d’affaiblissement de l’acuité visuelle, le strabisme n’est que la conséquence naturelle et inévitable d’une rupture d’harmonie de convergence des deux yeux. Il n’y a, en effet, dans ces cas qu’un seul œil qui regarde, l’autre pendant ce temps se dirige ou trop en dehors ou trop en dedans. La puissance motrice de l’œil strabique, prise isolément, n’est point abolie ni même altérée, et il peut être dirigé séparément dans tous les sens; mais dès que

les deux yeux veulent regarder ensemble; il se produit aussitôt une contraction disproportionnée dans le groupe interne ou externe des muscles de l’œil malade, qui amène un strabisme. C’est à cette variété des strabismes que les auteurs allemands ont donné le nom de strabisme concomitant.

Les degrés de la déviation sont très-variés, quelquefois elle est à peine marquée, ce que Buffon appela faux trait de la vue. Dans d’autres cas la déviation est par moments légère, par moments au contraire très-considérable ; c’est ce que Bouvier (1) nomma strabisme variable , cho.ngeant, par opposition au strabisme égal et uniforme. Quand le strabisme ne se produit qu’à certains moments, on l’appelle périodique. Il est relatif quand il n’existe que pour certaines positions du regard.

Au point de vue pratique nous croyons utile de décrire les formes suivantes :

1» strabisme convergent monoculaire; 2, strabisme convergent double alternatif; 3, strabisme divergent; 4, strabisme latent ou insuffisance du muscle droit interne.

§ I. — Strabisme convergent.

Le strabisme convergent optique peut exister dans un seul ou dans les deux yeux à la fois, et constituer ainsi un strabisme convergent monoculaire ou double alternatif.

A. STRABISME CONVERGENT MONOCüLAIRE. — Symptomatologie. — Le malade étant placé en face, on peut reconnaître le strabisme à distance ; en lui faisant fixer un objet quelconque, l’index par exemple, à 25 centimètres, on se convaincra encore mieux de son existence.

Lorsqu’on examine ces malades à distance, on voit que, pendant qu’un œil est dirigé vers un objet quelconque, son congénère est dévié plus ou moins fortement en dedans.

L’examen de près permet de constater la même déviation de la manière suivante : 1° Lorsque le malade regarde en face de lui, on s’aperçoit qu’il n’y a qu’un seul œil qui conserve cetllPfUrection, l’autre pendant ce temps est caché dans l’angle interne, et cette déviation est appelée, primitive ; 2° si l’on couvre l’œil sain avec un verre blanc dépoli, à travers lequel on peut surveiller ses mouvements, et si l’on fait fixer à l’œil strabique un doigt, on remarquera facilement que l’œil sain s’est dévié à son tour en dedans, cette déviation de l’œil sain porte le nom de déviation secondaire; 3° si on invite le malade à tenir la tête immobile et à suivre les mouvements de l’index porté en haut et en bas, à droite et à gauche, on reconnaîtra facilement que la mobilité de l’œil qui louche pris à part n’est nullement abolie, et qu’elle s’exécute dans tous les sens.

Le strabisme convergent est ordinairement franchement interne, mais il peut être aussi légèrement attiré en haut, ce qui se rencontre plus particulièrement chez les enfants dont le strabisme s’était déclaré à la suite d’une affection de la cornée, accompagnée pendant de longs mois d’une forte photophobie. Cette déviation en

(1) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Paris, 1858, p. m.

784 MUSCLES DE L’OEIL

diagonale irest pas due à ce que l’ insertion oculaire de ce muscle (droit interne) soit vicieuse , comme pensent à tort quelques auteurs peu au courant de la question, mais elle est la conséquence forcée et naturelle des contractions spasmodiques et permanentes des deux muscles qui concourent au mouvement de l’œil en dedans et en haut.

Cette contraction résulte, d’après le docteur Cuignet, des efforts que fait l’œil atteint de photophobie à se cacher sous la paupière ; ordinairement il exécute le mouvement en dedans et en haut, et le strabisme qui en résulte conserve cette même direction.

Le strabisme interne existant dans un seul œil entraîne à la longue la rétraction plus ou moins prononcée de l’autre, ce qui a fait dire à Giraud-Teulon : « que le strabisme est le plus souvent double, c’est-à-dire que l’œil sain a presque toujours éprouvé une déviation plus ou moins marquée dans le même sens que l’œil franchement strabique. a Mais cela ne veut pas dire que tous les strabismes sont doubles, il n’y a que les strabismes d’un fort degré et les strabismes alternatifs qui sont, selon moi, des strabismes doubles.

A force de se contracter d’une manière permanente et sans qu’il y ait une résistance suffisante de la part du muscle antagoniste, le droit interne se rétracte de plus en plus. Examiné dans son état de repos, il n’est point raccourci, comme on l’a prétendu à tort, mais il y a une irrégularité marquée dans la somme de tension et de contraction musculaires des deux yeux.

Dans l’étude du strabisme il importe d’examiner successivement les différentes questions qui se rattachent à sa nature et qui influent d’une manière notable sur le- traitement. Il s’agit en effet de déterminer :

1° Quelle est l’acuité visuelle de l'œil strabique ? L’œil dévié est généralement beaucoup plus faible que l’œil sain, et comme'Donders l’a très-justement démontré, ce n’est point la déviation et la rétraction du muscle qui rendent la vue plus faible, mais tout au contraire le développement- du strabisme est sous la dépendance de la conformation congénitale des yeux et de leur réfraction. Il résulte de ses observations que rhypermétropie prédispose très-fréquemment au strabisme convergent, pendant que la myopie donne le plus souvent lieu au strabisme divergent. — D’après les recherches statistiques de Donders, sur 100 cas de strabisme convergent on trouve 77 fois l’hypermétropie, d’où il conclut qu’il y a une relation de cause à effet, et que la forme de l’œil étant congénitale, le strabisme en est la conséquence et ne s’établit que quelques années après la naissance.

On peut expliquer le développement du strabisme de la manière suivante : D’abord, étant donné une différence de réfraction dans les deux yeux et par conséquent dans leur acuité visuelle, l’œil plus faible doit faire des efforts d’accommodation relativement plus grands pour voir aussi bien que l’autre œil; mais comme il existe une corrélation intime entre l’accommodation et la convergence des yeux, il s’ensuit que l’exagération de tension accommodatrice entraînera avec elle une exagération de contraction dans le muscle droit interne.

Une autre explication du développement du strabisme se trouve dans la disposition réciproque de la ligne visuelle et de l’axe optique. Donders a démontré que

““ v lig,"e rmlk ” mapc b comée du •« *«— d°

7° 4 „L.ff 8i’ ,.a"S e °rmi par ces denx «sues est en moyenne de 7 ,55, pendant que dans l’œil sain il ne

dépasse pas 5°, 082, Dans l’œil myope il passe du côté externe de l’axe de la cornée.

t c’est aiusi que les deux axes cornéens j\

d’un hypermétrope paraissent divergents, surtout lorsque le malade regarde au loin, tandis que pour fixer des deux yeux les V. /J

objets rapprochés on aura besoin d’une convergence relativement très-considé- - -

rable. Les efforts continuels de conver- Fig. 368. — Eatrecroisement des axes gences amèneront à la longue le stra- de l’œil (*). •

bisme.

Le strabisme convergent consécutif à l’hypermétropie apparaît le plus souvent vers 1 âge de quatre ou cinq ans, ce qui s’explique facilement par l’aptitude qui se développe à cet âge de voir nettement. Et comme l’amplitude d’accommodation, chez ces enfants est très-grande, elle suffit pour corriger l’hypermétropie, mais elle entraîne à la longue la convergence. .

On sait de quelle façon on peut reconnaître l’hypermétropie, et nous 11’avons point besoin ici d’v revenir. Mais l’œil slrabique peut être emmétrope, et alors on ne pourra expliquer la déviation que par des convulsions existant pendant la première enfance ou par une affection aiguë de la cornée, accompagnée de photophobie.

2° La vision binoculaire existe-t-elle dans les yeux atteints de strabisme ? Dans les conditions ordinaires les deux yeux voient simultanément le même objet, et comme ce dernier se dessine sur les points identiques ou symétriques des deux rétines, il est vu simple, et il y a vision binoculaire.

Lorsque l’un des deux yeux est dévié en dedans, la distribution des images ne

se fait plus sur les points identiques des deux rétines. Et tandis que l’œil bon se dirige vers l’objet et reçoit l’image sur sa macula, dans l’œil strabique, au contraire, l’image tombe sur une partie périphérique de la membrane nerveuse, qui n’a pas la même sensibilité, et ne peut par conséquent concourir à la formation de l’image au moyen de la vision binoculaire. Il n’y a dans ce cas qu’un œil qui perçoit l’image de l’objet; l’autre reste, pendant ce temps, en dehors de cette impression, et la vision binoculaire n’a pas lieu.

3° Y a-t-il dans le strabisme optique de la diplopie? Dans les strabismes récents, paralytiques ou spasmodiques, on constate habituellement de la diplopie ; dans le strabisme optique, au contraire, la diplopie n’existe point. Gela s’explique facilement par la faiblesse de l’image fausse de l’œil strabique, qui est perçue moins distinctement que celle de l’œil sain. L’enfant doit d’abord voir les deux images séparées, mais peu à peu il s’habitue à ne fixer que l’cbjet lui-même qui donne une image nette, distincte, et à négliger celle qui se dessine sur la partie périphérique de la rétine et qui s’efface complètement au bout de quelque temps.

(*) a, angle formé par l’entrecroisement de deux

GALEZOWSEI.

786 MUSCLES DE/L’GELL

Le malade prend petit à petit l’habitude de faire abstraction de l’image qui se produit sur la partie périphérique de l’œil dévié, et cette habitude prise à la longue constitue pour la rétine une faculté que l’on appelle neutralisation de la rétine. On peut faire cesser l’effet de cette neutralisation en tenant l’œil sain bandé pendant un temps plus ou moins long, mais dès qu’on cesse de le couvrir il ne tarde pas, comme dit Javal, à faire abstraction, comme par le passé, de sa seconde image.

Après la ténotomie, la diplopie reparaît malgré le redressement de l’œil dévié, mais elle se dissipe au bout de quelque temps. Celte diplopie ne peut être expliquée que parce que l’image de l’œil opéré tombe sur une nouvelle portion de la rétine voisine de la macula, qui n’est pas encore habituée à neutraliser cette impression.

Selon de Graefe, la diplopie manque 90 fois sur 100 strabismes, mais elle peut être produite avec un verre prismatique. Après l’opération du strabisme, la vision binoculaire se rétablit 50 fois sur 100.

U° Quel est le degré de déviation que possède l'œil ? Pour définir avec précision le degré de déviation que possède un œil, il faut exprimer en millimètres le déplacement qu’aura subi le centre de la cornée en dedans. Pour atteindre ce but on peut se servir d’un des instruments suivants :

Strabomètre de Laurence. — C’est une plaque d’ivoire portant des divisions en millimètres (fig. 369) et que l’on applique alternativement devant chaque œil, pendant que le malade fixe un objet situé à 3 mètres. On remarque d’abord quel est le chiffre qui correspond au centre de la pupille de l’œil sain, puis on fait la même observation sur l’autre œil, et d’après la différence des deux chiffres on juge du degré de déviation.

Fig. 369. — Strabomètre de Laurence. Fig. 370. — Strabomètre de Galezowski.

Strabomètre de Galezowski. — On peut faire la mesuration du strabisme au moyen du strabomètre binoculaire que nous avons fait construire à MM. Robert et Collin. Il se compose d’une tablette horizontale (fig. 370) présentant en face de chaque œil des divisions en milllimètres ; une aiguille curseur est mise en mouvement au moyen d’une vis de rappel et qui permet de placer les deux curseurs en face de

deux centres pupillaires. D’après le conseil de Delgado (de Madrid), nous avons fait ajouter à cet instrument dés branches de lunettes pour le tenir mieux fixé devant les yeux. La différence entre les deux divisions indique le degré de déviation.

G est en définissant exactement l’angle de déviation de l’œil slrabique qu’on pourra savoir si 1 opération devra être pratiquée sur un seul ou sur les deux yeux.

B. Strabisme double, alternatif. — Desmarres père a justement attiré l’attention sur une variété de strabisme dans laquelle les deux yeux deviennent successivement strabiques, selon que l’on porte l’objet à droite ou à gauche du malade. Cette forme de strabisme porte le nom de strabisme alternatif.

Pour reconnaître cette variété, on doit placer un objet quelconque dans la ligne médiane, à une distance de 50 centimètres. La tête du malade étant immobile, on porte cet objet successivement à droite et à gauche, et alors on remarque que tantôt c’est l’œil droit, tantôt l’œil gauche seul qui le fixe pendant que son congénère devient strabique.

Cette forme de strabisme peut exister chez les personnes qui ont été atteintes pendant longtemps de paralysie des deux sixièmes paires. Le raccourcissement des deux muscles internes se déclare aussi à la suite d’attaques convulsives ou d’affections cornéennes avec photophobie, etc. Le strabisme alternatif s’observe souvent chez les myopes, mais il est alors divergent.

Étiologie du strabisme convergent. — 1. Parmi rles causes de strabisme convergent optique, l’hypermétropie doit être placée en première ligne, elle donne lieu, en effet, le plus souvent au strabisme convergent, comme l’a démontré Donders. Ce strabisme est provoqué par l’effort exagéré d’accommodation fait dans le but de corriger la vision.

Mais il n’en est pas de même dans un degré très-élevé d’hypermétropie, où l'accommodation est incapable de corriger la vue ; ces yeux en effet ne présentent point de strabisme.

Lorsqu’il n’y a qu’un seul œil hypermétrope et l’autre emmétrope, le strabisme convergent a toujours lieu dans l’œil hypermétrope.

Strealfeild (1) a observé, dans une même famille, sept cas de strabisme, ce qui prouve que cette affection peut être congénitale et héréditaire.

2. Les convulsions, pendant la première enfance, sont suivies d’un strabisme paralytique ou spasmodique qui peut devenir ensuite permanent, surtout si l’un des yeux est plus faible soit par état de réfraction vicieuse, soit par une névrite optique ou toute autre altération.

8. Les nuages, les albugos ou les leucomes de la cornée ne sont pas, par leur obstacle au passage des rayons lumineux, la cause du strabisme, comme on l’entend généralement. D’après Denonvilliers et Gosselin, la déviation peut 'être consécutive à une kératite ulcéreuse, dans le cours de laquelle l’enfant a tourné l’œil en dedans pour soustraire au passage de la lumière l’endroit sur lequel était placée l’ulcération; puis celle-ci une fois cicatrisée, l’habitude prise s’est conservée et l’œil a continué à se dévier. Cette opinion, rejetée pendant quelques temps, fut de nouveau défendue avec grand talent par le docteur Cuignet (2).

(1) Streatfeild, Ophth. Hosp. Rep., 1859, n° 6, p. 260.

(2) Cuignet, Du strabisme convergent en rapport avec les taches de la cornée ou strabisme photophobique (Gaz. méd. de l'Algérie , 1868, nos 9, 10 et il).

MUSCLES DE L’OEIL

Selon lui le strabisme convergent chez les enfants est la conséquence de la photophobie qui accompagne les affections cornéennes et qui force l’œil malade de se soustraire pendant toute la durée de la maladie à l’action irritante de la lumière. L’œil se porte ordinairement dans ce cas en haut et en dedans, et engendre le strabisme convergent en même temps qu’il est légèrement supérieur.

L’opinion de Cuignet est parfaitement exacte, et j’ai eu l’occasion de la vérifier sur des enfants que j’ai eu à soigner. Une jeune fille de sept ans a été atteinte d’une kératite interstitielle accompagnée de photophobie intense pendant plus de cinq mois. Guérie de son affection oculaire, elle est devenue fortement strabique, tandis que ses veux avant la maladie présentaient une direction parfaitement régulière.

Anatomie pathologique. — Les recherches à ce sujet sont encore trop peu nombreuses pour qu’on puisse se prononcer d’une manière définitive sur la nature de l’altération dont les muscles de l’œil strabique sont atteints. On doit pourtant admettre en règle générale que lorsque le strabisme a une certaine durée, il a pour conséquence une altération de nutrition d’un ou de plusieurs muscles et un raccourcissement permanent consécutif. L’anatomie pathologique semble confirmer cette assertion, et les autopsies nombreuses faites par Bouvier (1) démontrent qu’au moins dans un certain nombre de cas cette altération a pu être constatée après la mort. Dans un cas particulier Bouisson a trouvé une gomme syphilitique développée dans le muscle droit interne.

Il y a encore une autre membrane qui subit des modifications constantes dans le strabisme permanent : c’est la capsule de Tenon. Nous avons constaté un grand nombre de fois que dans le strabisme convergent la section du muscle droit interne reste sans effet sur la déviation, mais aussitôt qu’on fait un large débridement de la capsule de Tenon en haut et en bas, on voit l’œil reprendre une direction normale et le strabisme se redresser. Chez un enfant strabique de huit ans nous avon» excisé une partie de cette capsule qui nous avait paru trop épaissie, et les recherches microscopiques faites par un élève de Cornil, le docteur Muron, permirent de constater la présence de fibres musculaires lisses bien distinctes. Sappey trouva aussi dans cette membrane quelques fibres musculaires. Il semblerait que cette membrane est jusqu’à un certain âge au moins pourvue de fibres musculaires qui peuvent par conséquent se rétracter comme les muscles droits de l’œil. Pour Bouvier la portion interne et externe de cette capsule se raccourcissent à la manière des ligaments et contribuent à fixer l’œil dans une position vicieuse.

§ H- — Strabisme optique divergent.

La déviation de l’œil en dehors s’observep.très-souvent dans la myopie, et cette dernière doit être même considérée comme une des causes les plus fréquentes dustrabisme divergent, comme l’a très-justement démontré le professeur Donders.

La cause principale du développement du strabisme divergent dans la myopie réside dans un allongement exagéré du diamètre antéro-postérieur du globe qui rend ses mouvements en dedans très-limités. D’autre part, dans les yeux myopes

1858, pTS LeÇOm diniqUe$ mr l6S maladies chroniques de l’appareil locomoteur, Paris,

la convergence se faisant à une très-petite distance, il s’ensuit un relâchement des muscles droits internes, leur force contractile s’épuisant de plus en plus pendant que leurs antagonistes, les muscles droits externes, se contractent fortement et attirent l’œil en dehors.

Contrairement à l’hypermétropie, dans l’œil myope l’axe cornéen et la ligne •visuelle forment un angle d’autant plus petit que la myopie est plus forte ; quelquefois même la ligne visuelle passe en dehors de l’axe optique. Pour ramener ainsi la ligne visuelle vers le point de fixation qui se trouve à une très-petite distance, il lui faut une force considérable d’accommodation et une puissance dans le droit interne. Mais cette dernière reste en défaut, c’est pourquoi l’œil reste en divergence.

Donders divise le strabisme divergent en relatif et absolu. Le premier existe dans un haut degré de myopie, supérieure à — 1/2,5, et il se produit au moment où le malade doit voir un objet lin qu’il doit rapprocher à 2 pouces et demi; à cette distance, en effet, il y a exclusion complète d’un œil et par conséquent sa déviation en dehors. Dans la seconde variété le strabisme divergent devient définitif et absolu; on l’observe dans toutes les conditions de la vision, soit qu’on regarde au loin ou de près. Une contraction exagérée du muscle droit externe sous l’influence d’une cause d’innervation morbide, une sensibilité exagérée de l’œil, etc., toutes ces circonstances peuvent influer puissamment au développement du strabisme absolu.

Buffon attribuait le strabisme à une inégalité de force des deux yeux. Il n’est .pas douteux que le strabisme divergent est provoqué par une différence trèsgrande dans les degrés de myopie des deux yeux, surtout lorsqu’il y a un affaiblissement considérable de la vision dans un œil ou même une amaurose complète. L’observation nous démontre, en effet, que tout œil qui ne voit point, ou dont la vue est sensiblement affaiblie, prend une position divergente. La cause ^de cette déviation est très-simple, elle est basée sur cette loi physiologique que les axes optiques des yeux qui ne fixent rien, se dirigent directement en face. Or, l’œil amaurotique, n’étant sollicité par aucun objet, prend constamment cette dernière direction qui est divergente par rapport à l’autre œil regardant de près. Le strabisme divergent paralytique peut devenir à la longue aussi un strabisme optique permanent, surtout si la paralysie du muscle accommodateur et du sphincter de l’iris rend la vue complètement trouble.

§ III. — Strabisme divergent latent ou asthénopie musculaire.

Symptomatologie. — Cette affection est caractérisée par des symptômes fonctionnels particuliers qui amènent une fatigue considérable de la vue et impossibilité pour les malades de prolonger la lecture, l’écriture, etc. Après avoir travaillé pendant quelque temps, le malade éprouve une tension excessive dans les yeux, douleur sourde au front et dans les tempes, de la chaleur et de la pesanteur dans les yeux, la vue devient trouble, les lettres se doublent et se confondent les unes avec les autres. Après avoir fermé instinctivement les pau- * pières et reposé les yeux pendant quelques moments, le malade peut reprendre le travail, mais la fatigue ne tarde pas de nouveau à revenir. Elle est due à l’insuffisance dans la force contractile du muscle droit interne.

MUSCLES DE L’OEIL

A l’extérieur, au premier abord on ne trouve point de changement, et chaque œil voit séparément très-distinctement; mais si l’on fait fixer un doigt au malade, on s’aperçoit que pendant que l’un des deux yeux continue à le regarder, l’autre subit une déviation brusque en dehors. La même chose peut être constatée, lorsque nous aurons masqué un des deux yeux avec la main et le découvrirons soudainement pendant que l’autre continue de fixer l’objet.

On peut reconnaître l’asthénopie musculaire au moyen d’un prisme, en procédant d’après le conseil que nous avons développé plus haut en parlant de la fatigue des yeux chez les myopes.

L’insuffisance du muscle droit interne est un fait presque constant, je dirai même physiologique de la myopie, et dépend de l’impossibilité qu’ont ces individus de se servir simultanément de deux, yeux pour la vision rapprochée. Mais elle peut devenir morbide et constituer une asthénopie pathologique ou strabisme latent, ce qui du reste est constaté dans un grand nombre de myopies très-fortes.