Le larmoiement apparaît dès le début de la maladie

La muqueuse qui tapisse les voies lacrymales gonfle, son épithélium se détache, et l’absorption des larmes devient difficile ; d'où leur accumulation dans l’angle interne de l’œil et le larmoiement. Mais ce symptôme n’existe pas chez tous les malades, et l’on voit ce catarrhe survenir chez des individus qui ne se plaignent pas de larmoiement.

Le larmoiement n’est pas non plus continuel; pendant les temps secs, en été, il disparaît complètement; mais en hiver et au printemps, surtout lorsque les yeux sont exposés à l’air froid et humide, les larmes deviennent plus abondantes.

La même chose a lieu lorsque les malades veulent lire ou écrire. Tout travail fait le soir, à .la lumière artificielle, amène immédiatement de la fatigue et du larmoiement.

2. L’œil est constamment injecté, surtout le matin, après le sommeil, et le soir, à la lumière du gaz et près du feu. L’angle interne est rouge ;. quelquefois la rougeur s’observe aussi du côté de l’angle externe.

3. Les points lacrymaux peuvent être assez larges et ne pas présenter d’altération marquée, ou bien il existe un gonflemei# et même un catarrhe de ces ouvertures.

h. En pressant avec le doigt sur l’angle interne de l’œil, on fait quelquefois refluer par le point supérieur un liquide louche, qui n’est autre que les larmes mélangées avec des débris de cellules épithéliales. .

5. Il arrive aussi que. ces canaux sont tellement distendus, qu’il y pénètre en même temps que les larmes une certaine quantité d’air, et, en pressant sur la région du sac, on produit un bruit sec ou petit clapotement dû à,la sor^ de l’air chassé par la pression.

6. En faisant une injection exploratrice par les points lacrymaux, on constate habituellement le reflux en partie ou en totalité du liquide injecté. Cela lient au gonflement de la muqueuse de ces cavités, surtout au voisinage du canal nasal, amenant d’abord un rétrécissement, et puis une obstruction complète. Dans ces cas, le rétrécissement et l’obstruction sont donc consécutifs au gonflement catarrhal de la muqueuse.

7. Cet état persiste pendant des mois et des années sans occasioi^ier d’autres désordres. Mais, abandonnée à elle-même, la maladie ne reste pas au même degré; l’irritation de la muqueuse du sac augmente, les larmes s’accumulent dans cette cavité et la distendent ; pendant ce temps, les muscles lacrymaux cessent de fonctionner, et le travail d’aspiration ne se faisant plus, il y a une distension progressive du sac par un liquide louche : ce sont les larmes mélangées à du muco-pus.

GALEZOWSKI. 9

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

8. Ce gonflement du sac devient apparent au dehors ; une saillie prononcée, globulée ou ovoïde, occupe la région du ligament oculo-palpébral interne, lequel est presque complètement effacé.

9. En pressant fortement sur cette grosseur, le malade arrive le plus souvent à la vider, soit en bas, par le canal nasal, soit en haut, par un des points lacrymaux, et le plus souvent par le supérieur.

10. Mais il arrive parfois que l’ouverture des canaux lacrymaux dans le sac, de même que l’ouverture dans le canal nasal, est complètement bouchée. Le liquide qui s’est ainsi accumulé dans le sac ne reçoit plus un nouvel apport de larmes ; il se 'densifie et s’épaissit de plus en plus en se mélangeant au produit de sécrétion des parois de cette cavité.

La surfacè mteme du sac se transforme alors entièrement; elle s’hvpertrophie, se distend, et pren^presque tous les caractères d’un kyste : c’est le mucocèle. Il augmente très-lentement ; mais, fixé au périoste et aux tissus environnants, et en même temps globuleux et bien limité, il devient tellement dur, dense et résistant, qu’il est très -facile de le confondre avec une tumeur fibreuse, comme l’a dit très-justement Macnamara (1). Nulle pression, même la plus forte, ne peut faire refluer le liquide contenu soit en bas, soit en haut.

11. Dans le larmoiement consécutif au rétrécissement des canaux lacrymaux ou du canal nasal, la narine correspondante devient sèche, et il y existe souvent des croûtes sur la partie muqueuse placée au voisinage de l’orifice inférieur du canal nasal.

12. Le catarrhe du sac, de même que le mucocèle, peut durer longtemps sans causer aucune gêne. Ainsi, récemment, j’ai soigné une malade que m’avait obligeamment adressée le professera: Lasègue. Depuis un an elle portait une tumeur grosse comme une noisette dans l’angle interne, sans en avoir jamais souffert. Quand les symptômes inflammatoires se manifestèrent, elle vint réclamer des soins. La tumeur était dure, ovoïde, et ne présentait point de fluctuation, et j’ai eu la plus grande peine à faire le cathétérisme. Aussitôt ies orifices rétablis, la maladie entra dans la voie de la guérison. J’ai vu d’autres malades quimnt porté la même tumeur, durant trois, quatre ou cinq ans.

Au bouud’un temps variable, l'inflammation se déclare plus ou moins vive; c’est une facryooyslite aiguë, constituant la seconde phase de la maladie.

B. Dacryocystite oü inflammation aigue du sac ( tumeur lacrymale).— Le séjour prolongé des larmes et des mucosités dans le sac provoque une irritation dans ses parois, et y amène assez fréquemment une inflammation aiguë qui peut prendre uue extension plus ou moins considérable.

Synaptomaioiogie. — Cette affection s’observe plus rarement que la précédente; elle est habituellement consécutive au larmoiement ou à un catarrhe ancien des voies lacrymales. Desmarres signale pourtant des cas où cette inflammation s’était produite chef des personnes qui jusque-là ne s’étaient aperçues d’aucune altération des organes lacrymaux. De mon côté; je l’ai vue survenir spontanément chez des individus syphilitiques ou à la suite d’instillation d’atropine à très-fortes doses.

Dès le début, les malades se plaignent d’une sensation de chaleur et d’une dou-

(1) Macnamara, A Manualofthe Diseuses ofthe Eye. London,. 1868, p. 129.

leur sourde dans l’angle interne de l’œil; la caroncule lacrymale et la conjonctive deviennent rouges, et dans l’espace de douze à vingt-quatre heures une tuméfaction considérable se déclare dans la région du sac; le ligament oculo-palpébral s distend et se perd au milieu des tissus œdémateux. Le gonflement gagne les deux paupières et la joue tout entière. La peau devient rouge, tendue, luisante, à tel point qu’on pourrait très- facilement confondre cet œdème avec un érysipèle de la face.

Des douleurs excessivement vives apparaissent, surtout la nuit; les malades sont en proie à une fièvre violente, et si l’on examine à ce moment la région du sac en la comparant avec le côté sain, on ne tarde pas à découvrir le siège principal de la maladie.

Bientôt les douleurs deviennent pulsatives, et ne laissent pas de repos au malade: la tumeur augmente de plus en plus à la suite de la distension excessive du sac par le muco-pus ; la paroi antérieure se perfore, le pus s’infiltre dans le tissu cellulaire voisin, juxtaposé au sac, et à l’instant même les douleurs cessent, et le gonflement disparaît en grande partie.

A ce moment, la sensibilité reste limitée à un point correspondant à la collection purulente sous-cutanée, où le gonflement persiste toujours. Abandonnée à elle-même, cette collection se fraye un passage à travers tous les téguments : on aperçoit un ou deux points blanchâtres proéminents; la peau s’amincit, se perfore, et donne issue au pus. Cette ouverture une fois établie, le gonflement diminue progressivement, et le trajet fistuleux s’établit; il s’en échappe pendant quelque temps un liquide d’abord muco -purulent, puis transparent, qui n’est autre que les larmes.

Tel est le mode de formation de la fistule lacrymale, qui peut rester ouverte pendant un temps plus ou moins long. Le malade, en comprimant la partie gonflée, fait évacuer successivement tous les liquides; la tumeur s’affaisse, et aussitôt que le gonflement et l’inflammation ont complètement disparu , l’ouverture du sac et de la peau se ferment spontanément, et des mois et des années peuvent s’écouler sans nouvelle attaque phlegmasique.

Dans d’autres cas, le trajet fistuleux ne s’oblitérant pas, l’écoulement permanent des larmes maintient cette ouverture béante, et il se formé" un véritable canal fistuleux qui s’organise et prend le nom de fistule lacrymale.

Complications. — 4. Abcès. — Comme nous venons de le voir, l’inflammation du sac peut être suivie d’un abcès dans les tissus environnants; cet abcès s’ouvre le plus souvent en avant. Cette complication, qui est du reste la plus fréquente, peut exposer le malade à des poussées inflammatoires et à des suppurations des téguments, d’où résultent, chez les scrofuleux, des cicatrices disgracieuses à la joue.

2. Fistule. — Le trajet fistuleux auquel l’ouverture de l’abcès a donné lieu est le plus souvent irrégulier et sinueux; il est rare, en effet, que l’ouverture du sac se trouve juste en face de l’ouverture cutanée.

Lorsque l’ouverture fistuleuse communique directement avec le sac, les larmes, en traversant cette cavité, passent de là dans le trajet fistuleux, et suintent goutte à goutte à. la surface de la fistule. Le malade essuie ces larmes ou non, mais il ne ressent aucune gêne ni aucune irritation dans l’œil ; le larmoiement cesse complètement, et il peut se considérer comme guéri.

L’ouverture fistuleuse est ordinairement située au-dessous du ligament oculopalpébral et presque dans la ligne verticale qui passe par ,1e point lacrymal. Les

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

bords soûl lisses el pâles; rarement on y voit des bourgeons charnus, surtout si l’affection est ancienne.

Lorsque la sécrétion des larmes devient abondante, et que celles-ci sont fortement alcalines, la peau peut devenir rouge et s’excorier au voisinage de la fistule, mais cela est rare.

3. Poches kystiques communiquant avec le sac. — A la suite de la perforation du sac, le pus se fraye un passage dans les tissus voisins; il peut y séjourner longtemps en y constituant une poche kystique de nouvelle formation, poche qui communiquera avec le sac d’une part, et qui, d’autre part, s’ouvrira du côté de la peau. Dans d’autres cas, la peau ne sera pas perforée, mais le trajet fistuleux communiquera avec le sinus maxillaire carié ou avec le canal nasal. C’est la fistule lacrymale borgne de Desmarres père.

Ces poches sont remplies de liquide séreux ou visqueux, souvent en très-grande quantité.

J’ai soigné un commerçant belge, âgé de trente-six ans, qui depuis seize ans portait, sans en avoir éprouvé d’accidents, une tumeur lacrymale, lorsqu’une inflammation subaiguë suivie d’une fistule se manifesta. En introduisant la sonde, je pus constater l’existence d’une poche excessivement étendue située dans la région du sac. Il m’était impossible de trouver le canal nasal à travers l’ouverture fistuleuse, tandis que parle point lacrymal supérieur je pus y pénétrer immédiatement. Les deux sondes ne se sont point rencontrées; une d’elles était dans la poche kystique et louchait partout les os dénudés, tandis que l’autre se trouvait dans le sac et le canal nasal. Après six mois de traitement régulier par le cathétérisme et les injections iodées, j’ai obtenu une guérison radicale.

h. Carie des os. — Chez les malades scrofuleux, lymphatiques, chétifs ou syphilitiques, les inflammations chroniques du sac, les mucocèles et les tumeurs lacrymales amènent des décollements du périoste dans toute l’étendue du sac et du canal nasal. Le pus fuse entre le périoste et l’os, altère ce dernier, et y amène à la longue une carie ou une nécrose.

Les mêmes désordres surviennent souvent à la suite de cathétérisme pratiqué sans précaution, et surtout lorsque des mains inhabiles ont fait prendre une fausse route à l’instrument en l’engageant dans le canal nasal, entre le périoste et l’os.

Étiologie. — Parmi les causes les plus fréquentes de la tumeur lacrymale aiguë ou chronique, il faut ranger le rétrécissement ou l’oblitération du canal lacrymal à son ouverture dans le sac, ou du canal nasal. Le plus souvent ce rétrécissement est produit par une inflammation catarrhale de la muqueuse qui tapisse tous les organes excréteurs des larmes.

L’inflammation catarrhale de ces conduits peut provenir de la propagation du catarrhe de la membrane de Schneider au canal nasal. C’est ainsi que les personnes sujettes au rhume de cerveau sont atteintes, au bout d’un certain temps, d’affections des voies lacrymales. D’après Critchett (1), la fièvre scarlatine détermine parfois un abcès aigu et très-grave du sac; cet abcès, dit ce praticien, arçène la nécrose et une obstruction très-opiniâtre du canal nasal.

(1) Critchett, Leçons sur les maladies de l'appareil lacrymal [Annales d'oculirt ., t. ï,

inflammation du sac lacrymal. 133

Les conjonctivil.es granuleuses et les ophthalmies sont fréquemment suivies d’une inflammation de même nature de la muqueuse des voies lacrymales. De là leur rétrécissement et leur obstruction.

Les contractions spasmodiques des muscles lacrymaux et le clignement consent des paupières occasionnent un rétrécissement ou une obstruction de l’une de ces ouvertures, et consécutivement une dacryocyslite.

C’est de cette façon que je m’explique la fréquence beaucoup plus grande des tumeurs lacrymales chez les femmes nerveuses, lymphatiques et chlorotiques, dont les yeux sont plus sensibles pour la lumière; en conséquence elles clignent beaucoup et contractent leurs muscles lacrymaux. C’est ainsi que les orifices des voies lacrymales se rétrécissent chez ces personnes.

La prédisposition héréditaire joue aussi un certain rôle étiologique; je l’ai constatée dans la proportion de 1 pour U.

On rencontre quelquefois des tumeurs lacrymales congénitales. Dolbeau a rapporté un cas de ce genre, et j’ai vu la même affection chez un enfant de deux mois que m’a adressé mon excellent ami et confrère le docteur Rateau, de Sucy* (Seine-et-Marne).

Des caries syphilitiques ou scrofuleuses situées dans la région du sac, dés tumeurs cancéreuses venant du fond de l’orbite ou des fosses nasales, peuvent donner lieu aussi à une tumeur lacrymale. Un malade que j’ai vu avec les docteurs Clerc et Rémond se trouvait dans cette circonstance. Un cancer de l’os maxillaire supérieur et du sphénoïde avait amené une tumeur lacrymale que je dus ouvrir; mais l’encéphaloïde se développa ensuite du côté de la base du crâne, et ,1e malade succomba.

Diagnostic différentiel. — Pour établir un diagnostic exact de l’état phlegmasique des voies lacrymales, il faut examiner attentivement tous les symptômes que le malade accuse, et explorer surtout par la palpation la région du sac, que l’on pressera fortement, pour s’assurer s’il ne s’écoule pas, à la pression, par un des points lacrymaux, quelques gouttes de liquide clair ou louche. Ce serait une preuve non douteuse de l’inflammation de ces cavités.

L’imperméabilité des voies lacrymales, que l’on constatera au moyen d’une injection de l’eau tiède par les points lacrymaux fournira une seconde preuve incontestable du rétrécissement ou de l’obstruction d’une de leurs parties.

Une dacryocystite aiguë peut être confondue avec les affections suivantes :

1. Erysipèle de la face. — Mais celui-ci n’est point accompagné des douleur vives et lancinantes dans la région du sac. Dans l’érysipèle, le gonflement est uniforme, et la région du sac, avec son ligament palpébral interne, n’est point effacée, contrairement à ce qui existe dans la maladie dont nous nous occupons.

La pression, dans la région du sac, n’est pas plus douloureuse qu’ailleurs; la douleur à là pression est au contraire très -vive dans l’inflammation du sac; ailleurs elle est presque nulle.

Un érysipèle de la face se développe lentement, tandis que l’inflammation aiguë du sac arrive à son maximum d’intensité dans trois à cinq jours.

2. Une inflammation du follicule de la paupière peut entraîner le gonflement excessif des deux paupières, et simuler une dacryocyslite aiguë. Mais il n’y a

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aucune saillie ni aucune douleur dans la région du sac, et la maladie ne dure que deux ou trois jours.

3. Un petit furoncle développé dans la région du sac peut faire croire à une tumeur 1 acrymale enflammée; une injection pratiquée par le pointlacrymal dissipera le doute.

4. Des kystes sébacés ou autres, situés dans la région du sac, des tumeurs golides, telles que gommes ou exostoses syphilitiques, tumeurs cancéreuses, etc., peuvent présenter les mêmes caractères que la tumeur lacrymale. La méprise sera d’autant plus facile, que les canaux lacrymaux étant comprimés, il y a aussi du larmoiement ; mais une injection exploratrice avec une seringue d’Anel, permettant de constater la perméabilité de ces voies, rendra le diagnostic facile. En outre, l’examen de la tumeur montrera qu’elle est superficielle (kyste), et que le tendon orbiculaire n’est point effacé,

5. Des saillies osseuses, dans la partie externe et inférieure de la fossette lacrymale, peuvent simuler la tumeur lacrymale ; mais une simple inspection et la comparaison des deux yeux fait cesser le doute. La difformité osseuse existe ordinairement -des deux côtés au même degré, et la dureté osseuse ne ressemble pas à celle d’une tumeur lacrymale.

Anatomie pathologique. — L’inflammation catarrhale du sac lacrymal est caractérisée par une altération de la sécrétion de la muqueuse qui tapisse cette cavité. Cette sécrétion est le plus souvent louche; examinée au microscope, elle présenté une quantité plus ou moins grande des cellules épithéliales cylindriques, ou arrondies, unies au mucus.

Cet état catarrhal est accompagné d’une congestion et d’un boursouflement excessif de la muqueuse, qui, par suite, devient mollasse, rouge, et saigne avec une très-grande facilité. L’introduction de la sonde produit chaque fois un saignement plus ou moins abondant.

La muqueuse ainsi boursouflée forme une sorte de bourrelet au niveau de l’orifice du canal lacrymal et du canal nasal, et peut occasionner, au bout de quelque temps, un rétrécissement de ces orifices.

Le sac se dilate peu à peu; il se distend, augmente de volume; ses parois s’épaississent, et la muqueuse devient villeuse. Dans d’autres cas (mucocèle), la muqueuse se transforme en une véritable membrane kystique qui sécrète un liquide gluant, albumineux ou séro-sanguinolent.

Quelquefois la surface interne du sac peut être couverte de bourgeons charnus, et devenir granuleuse, ce qui s’observe surtout dans les tumeurs lacrymales, se développant dans le courant d’une conjonctivite granuleuse.

Dans le phlegmon du sac, l’affection n’est pas limitée à la muqueuse, mais elle envahit toutes les couches de cette région ; les parois du sac s’injectent, se gonflent et se perforent au bout de quelque temps. Le tissu cellulaire sous-muqueux s’infiltre de pus, qui fuse dans les parties sous-jacentes ; delà des perforations et des trajets fistuleux. La sécrétion est purulente, semblable à celle qu’on voit dans d’autres abcès.

A la surface interne du sac se montrent quelquefois des excroissances polvpeuses. Desmarres père(l) a enlevé deux de ces tumeurs, et Berlin (2) , après avoir extirpé

(1) Desmarres, Traité des. maladies des yeux, t. I, p. 339.

(2) Berlin, Congrès 'ophtalmologique d’Heidelberg , 1868 (Ann. d’oculist., ianvier et février 1869, p. 67),

chez sept de ses malades le sac lacrymal, a constamment trouvé à la surface du sac des polypes de dimensions variables, tapissant toute la muqueuse. Peut-être y a-t-il là confusion entre des papilles granuleuses ou hypertrophiques et les polypes ? Cruveilhier (1) a trouvé, en effet, des épaississements fongueux de la muqueuse du sac et du canal nasal par inflammation chronique. Dans d’autres cas il a constaté la présence d’un diaphragme perforé, intermédiaire au sac lacrymal et au canal nasal.

On a trouvé aussi dans l’intérieur du sac des concrétions de différentes natures. Robin (2) a examiné deux de ces tumeurs extraites par Desmarres, et il a constaté qu’elles étaient composées des filaments d’un mycélium d’algue ou de champignon et d’une matière amorphe uniformément granuleuse, interposée aux filaments.

Des concrétions calcaires ont été observées par quelques auteurs anciens: Graefe (3) a vu deux fois un épanchement sanguin dans le sac.

Le canal nasal présente presque les mêmes altérations que le sac ; mais celles-ci produisent très-souvent dans son trajet des rétrécissements valvulaires ou membraneux, quelquefois difficiles à guérir. Je n’ai pourtant jamais rencontré d’obstructions infranchissables dont on a tant parlé. Dans un cas de blessure même de l’os maxillaire et du canal nasal par. une balle, où l’on a cru à une obstruction complète, j’ai pu franchir le canal. Mais il ne m’a pas été possible de pratiquer le cathétérisme chez ce malade plus de trois fois, à cause de douleurs excessives qu’il éprouvait dans les dents de la mâchoire supérieure, à chaque introduction de la sonde.

Il n’est pas rare de trouver le canal nasal dénudé de son périoste en partie ou en totalité. Cette altération peut être occasionnée par la carie osseuse, ou bien il arrive que le pus accumulé en dehors du sac a fusé entre le périoste et l’os ; quelquefois l’introduction des sondes est faite avec une telle force, que les parois membraneuses du canal nasal sont déchirées, et que l’instrument s’engage entre le périoste et l’os lui-même.

L’ostéite chronique de l’os maxillaire supérieur, ainsi que de l’os unguis, a été observée aussi dans certains cas, surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux. L’os enflammé se gonfle, presse sur le sac lacrymal et le canal nasal, ce qui amène une irritation plus ou moins vive, aboutissant à un phlegmon du sac.

Boerhaave, Saint-Yves, Hunter, Velpeau et Tavignot ont rattaché à la syphilis certaines formes de tumeur lacrymale. G. Lagneau (4) a étudié cette question d’une manière toute spéciale: il a démontré que les lésions osseuses syphilitiques, telles que périostose, exostose, carie ou nécrose, affectent l’os unguis ou l’apophyse montante du maxillaire supérieur, quelquefois l’apophyse angulaire du coronai, et qu’elles donnent souvent lieu à des tumeurs lacrymales.

Le professeur Richet a observé l’hypertrophie considérable des glandes situées à la surface interne du sac et dont il a fait l'extirpation. L’altération de ces mêmes glandes a été aussi signalée par Béraud et d’Auzias. Tantôt les conduits excré-

(1) Cruveilhier, Traité d’anatomie pathologique générale. Paris, 1852, t. II, p. 555.

(2) Robin, Mémoires de la Soc. de biol., 1859, p. 112.

(3) Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. III, Abth. 1, S. 337.

(1) G. Lagneau, Maladies syphilitiques consécutives des voies lacrymales ( Arch , génér . de méd., 5® série, 1857, t. IX, p. 536).

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

toires de ces glandes étaient dilatés, tantôt ils étaient remplis d’une matière visqueuse, et les glandes elles-mêmes formaient de vrais kystes.

Étiologie. — L’inflammation catarrhale du sac peut se développer par suite de la propagation de l’état catarrhal des muqueuses voisines inflammées. Sous l’influence des inflammations répétées, la muqueuse des voies lacrymales se boursoufle et oblitère en partie ou en totalité le calibre des canaux lacrymaux. Le rétrécissement amène la stagnation des larmes et des matières sécrétées à la surface interne du sac ; ces matières, ne pouvant plus s’écouler ni par le canal nasal, ni par le canal lacrymal, distendent la paroi antérieure du sac et donnent lieu à une inflammation. Les dacryocystites se rencontrent bien plus souvent chez les femmes que chez les hommes, et sur cent malades atteints de cette affection, les femmes figurent pour le nombre de quatre-vingts cas. Quant à la fréquence plus grande de la tumeur lacrymale à gauche qu’à droite, il n’y a rien de -constant à cet égard.

L’âge n’a aucune influence sur le développement de cette affection, pourtant on la rencontre rarement avant dix ou quinze ans.

L’hérédité joue un rôle considérable dans l’étiologie de cette affection, de même que dans celle du rétrécissement des voies lacrymales.

Pronostic. — Les affections des voies excrétoires des larmesont perdu en grande partie la gravité qu’elles présentaient il y a quelque temps. Grâce au perfectionnement apporté dans le traitement par Bowman, il n’existe que très-peu de cas qui ne puissent être guéris par le cathétérisme. Mais les tumeurs lacrymales chroniques, compliquées de caries osseuses ou de fistules borgnes, sont ordinairement rebelles à tout traitement, et des mois entiers se passent avant qu’on puisse obtenir une amélioration ou une guérison. En général, nous pouvons dire que ces affections ne sont point dangereuses, et que soignées dès leur origine, elles guérissent presque toujours.

TraitcBMemt. — L’inflammation du sac et du canal se présente, comme nous avons vu plus haut, sous des formes très-variées; c’est pourquoi le traitement luimême doit varier selon la nature de la maladie, sa forme, son degré de développement et ses complications.

A. Catarrhe du sac. — Une inflammation catarrhale du sac est ordinairement accompagnée d’un rétrécissement, soit du canal lacrymal commun, soit du canal nasal. Celte inflammation ne peut être guérie autrement que par le rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales, ce qu’on ne pourra oblenir qu’en faisant disparaître le rétrécissement.

On commence d’abord par pratiquer, avec une seringue d’Anel, une injection d’eau tiède par le point lacrymal .inférieur, et l’on s’assure si cette injection revient tout entière par le point lacrymal supérieur, ou si une certaine quantité de liquide passe dans les fosses nasales. Dans ce dernier cas, on pourrait tenter de désobstruer les voies lacrymales, en faisant des injections souvent répétées, soit avec de l’eau tiède, soit avec le collyre astringent suivant :

Tf. Eau distillée . 100 grammes. ] Sulfate d’alumine . 1 gramme.

Si la maladie n’a pas disparu au bout d’une ou de deux semaines de ce traitement, il faut avoir recours au procédé de Bowman, procédé qui consiste à fendre

le point lacrymal supérieur ou inférieur, et à faire passer ensuite des sondes graduées dans le canal nasal.

Bowman incise de préférence le point lacrymal supérieur; d’autres praticiens incisent habituellement le point lacrymal inférieur.

Je ne suis pas un partisan absolu de l’incision de l’un ou de l’autre canal indistinctement; je pense, au contraire, que le choix doit être fait selon chaque cas particulier. En général, pourtant, l’incision du point inférieur doit être préférée.

Pour inciser le canal lacrymal inférieur, on doit se conformer aux indications suivantes :

1° Lorsque la paupière inférieure est renversée en dehors.

2° Lorsque le point lacrymal inférieur sera fortement rétréci, dévié ou obstrué.

3° Lorsqu’il y a un obstacle quelconque au cours des larmes dans le trajet du canal lacrymal inférieur.

Le point lacrymal supérieur sera incisé :

1° Quand le rétrécissement n’existe qu’à l’entrée dans le sac ou dans le canal nasal, et qu’il n’v aucun désordre dans le point lacrymal inférieur.

2° Chaque fois qu’on éprouvera de la difficulté à passer par le canal lacrymal inférieur dans le sac et dans le canal nasal.

Les deux points lacrymaux seront incisés simultanément:

1° Dans un mucocèle ancien qui ne se vide point.

2° Chaque fois qu’il y a des complications du côté des tissus voisins du sac; lorsqu’il y a des fistules borgnes, des caries des os, etc. On ne peut entrer alors dans le canal nasal que si les deux canaux sont ouverts.

Nous avons vu plus haut comment doit être exécutée l'incision du point et du canal lacrymal.

Celte incision, une fois faite dans une étendue d’un demi-centimètre, le chirurgien cherche à introduire la sonde dans le sac et dans le canal nasal, après avoir bien essuyé la plaie et arrêté le sang.

Les sondes de Bowman (fig. 58) sont au nombre de six, depuis le n° 1, très-fin, jusqu’au n° 6, dont le diamètre est d’un millimètre environ. Deux sondes de nu-

Fig. 58. — Sonde de Bowman.

méros qui se suivent sont fixées sur une même petite plaque, comme le représente la figure 58. Ces sondes sont faites d’argent malléable, de sorte qu’on peut leur donner une légère courbure, pour les introduire plus facilement dans le canal nasal.

J’ai modifié ces sondes (fig. 59) en faisant garnir leur extrémité de petites olives,

Fig. 59. — Sonde de Galezowski.

ce qui permet de les introduire plus facilement, et de juger avec plus de certitude l’on a ou non franchi un endroit rétréci.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Weber se sert d’une sonde conique en forme de croissant (fig. 60) ; mais l’ utilité de cet instrument ne me paraît pas démontrée, et je ne m’en sers point.

Fig, 60. — Sonde de Weber.

On a employé aussi des sondes de baleine ou de matière élastique (caoutchouc) avec mandrin (Weber); des sondes de Laminaria digitata (Critchett), de plomb, etc. ; mais toutes ces modifications sont ou inutiles ou même dangereuses, notamment celles de laminaria. En effet, introduites dans le canal nasal, elles se gonflent à un tel degré au-dessous du rétrécissement, qu’il est presque impossible ensuite de les extraire.

Mode d'introduction des sondes. — Pour faire le cathétérisme du canal nasal, on doit ordinairement commencer par introduire la sonde n° 3.

Sur l’œil droit, cette opération s’exécute de la manière suivante :

Le chirurgien se place derrière le malade, assis sur une chaise, laisse appuyer la tête de celui-ci contre sa poitrine ; puis, attirant la paupière inférieure en dehors et en bas, il glisse la sonde le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac, en

lui imprimant une direction oblique en dedans et en haut. Avant de pénétrer dans le sac, la sonde rencontre un premier obstacle, dû au rétrécissement du canal à son embouchure dans le sac. On appuie alors avec modération sur ce rétrécissement, en ayant soin d’attirer fortement la paupière en dehors.

Lorsqu’on est sûr d’être arrivé dans le sac, et qu’on sent la sonde appuyer contre la paroi postérieure, on doit la retirer d’un millimètre, puis la redresser fortement, en lui donnant la position verticale et en l’appliquant contre l’angle interne du rebord orbitaire supérieur. On fait ensuite descendre la sonde le long de la paroi interne du sac, et, pourvu qu’on ne fasse pas d’effort ni de violence trop grande, on arrivera sans peine à vaincre la résistance qu’on rencontre à l’entrée du canal nasal. D’ordinaire la résistance qu’on trouve dans l’orifice inférieur du sac n’est pas très-grande ; l’obstacle plie sous la sonde, et l’on sent que c’est une résistance mollasse, élastique, constituée par les plis de la muqueuse, et qui cédera à une pression modérée.

Il arrive pourtant que la sonde i*encontre une résislance dure, osseuse ; alors on peut être assuré que l’instrument n’est pas dans la direction du canal nasal, mais qu’il a fait fausse route. Dans ce cas, on doit retirer uu peu la sonde, lui imprimer un léger mouvement de rotation, la porter un peu plus en avant et en dedans, et chercher à l’enfoncer dans cette nouvelle direction. Quelques tentatives de ce genre suffisent d’ordinaire pour retrouver l’ouverture et la franchir. On enfonce en¬

suite la sonde jusqu’au bas du canal nasal. Il peut arriver qu’on y rencontre plus d’une obstruction. Il y en a quelquefois deux, et, dans quelques cas, j’ai constaté jusqu’à trois rétrécissements dans le canal nasal.

La figure 61 représente la position que la sonde doit prendre dans ce cas. Aussitôt qu’elle est arrivée dans la fosse nasale, le malade accuse une vive douleur dans la mâchoire supérieure, souvent dans les dents du côté correspondant, et un sentiment de pression ou de piqûre dans le nez. Souvent le sang s’écoule immédiatement par la narine.

L’introduction de la sonde par le point supérieur présente beaucoup moins de difficulté. On fait glisser l’instrument dans la rainure du canal incisé jusque dans le sac, en ayant soin d’attirer fortement la paupière supérieure en haut. De cette manière, le conduit supérieur se trouvant placé en ligne droite avec le canal nasal, rien n’est plus facile que d’y introduire la sonde en la faisant glisser le long de la paroi postérieure et interne du sac (vov. fig. 62).

Pour pratiquer le cathétérisme sur l’œil gauche, je place le malade en face de moi, la tête appuyée contre le mur; j’abaisse la paupière inférieure de la main gauche, tandis que de la main droite je glisse ma sonde d’après les règles indiquées plus haut.

Il arrive pourtant que la résistance quelquefois est si grande, qu’on a de la peine à la franchir, ou qu’il y a danger de faire des fausses routes. Dans ces cas, j’ai pour habitude de différer le cathétérisme de un ou de deux jours, et pendant ce temps je conseille au malade d’appliquer des compresses froides, ou bien un cataplasme de fécule de riz, si le sac est gonflé et distendu et s’il contient du pus.

Combien de temps doit-on laisser la sonde dans le canal nasal ? — Une fois qu’on est arrivé à franchir les rétrécissements, on doit laisser la sonde dans le canal pendant vingt à trente minutes. Ce temps est nécessaire pour bien effacer

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

UO

les plis de la muqueuse qui constituent le rétrécissement, ainsi que pour prévenir les hémorrhagies qui surviennent quelquefois à la suite du cathétérisme.

Quaud les malades sont tellement nerveux et irritables qu’ils tombent en syncope après chaque cathétérisme, ou qu’ils éprouvent de véritables attaques de nerfs, je relire immédiatement la sonde, et je laisse le malade couché pendant quelques minutes. C’est dans ces cas aussi qu’il convient d’endormir le malade au moyen du protoxyde d’azote ou de l’éthérisalion localisée.

Lorsqu’il existe des fausses routes et des fistules borgnes, avec carie des os, il est nécessaire de laissera demeure une sonde de petit calibre. J’ai fait construire à cet effet de petites sondes (fig. 63) en forme de crosse, que je laisse pendant

Fig. 63, — Sondes à crosse.

vingt-quatre à quarante-huit heures au plus. Tous les jours, je retire la sonde, je la nettoie et la remets ensuite en place. De cette façon, le canal se rétablit vite, et chaque nouvelle introduction a lieu sans difficulté.

Est-il nécessaire de revenir souvent au cathétérisme ? — Pour obtenir la guérison du catarrhe du sac, il ne suffit pas de franchir le rétrécissement en introduisant une fois la sonde ; mais il faut répéter cette opération pendant quelque temps, tous les trois ou quatre jours, et même, dans des cas exceptionnels, tous les jours; autrement on risque de compromettre le résultat. Bien entendu, il faudra avoir égard à l’état d’irritabilité du malade et au degré du rétrécissement. J’ai souvent obtenu la guérison en ne faisant passer la sonde qu’une fois tous les six ou huit jours ; dans d'autres cas, ces intervalles seraient, trop éloignés. Le tact du chirurgien et le diagnostic de l’affection indiqueront la conduite à suivre.

Quel est le temps nécessaire pour obtenir la guérison du catarrhe du sac ? — Ordinairement la guérison de l’affection catarrhale tarde longtemps, et quand il ne se manifeste aucune complication, le traitement doit être prolongé pendant un mois ou six semaines. Mais lorsque le sac est hypertrophié ou que les rétrécissements sont nombreux dans le canal nasal, le traitement est beaucoup plus long; il est d’ailleurs subordonné à tant de conditions particulières, qu’on ne peut jamais préciser avec certitude l’époque de la guérison. J’ai rencontré des larmoiements excessivement rebelles et qui ont demandé quelquefois de quatre à six mois de traitement.

Lorsque le larmoiement persiste ainsi que la suppuration, malgré l’absence de carie ou d’abcès dans les parties voisines du sac, il faut avoir recours à des moyens capables de modifier la muqueuse du sac et d’arrêter la sécrétion morbide. Dans ces derniers temps, j’ai mis en usage avec succès les moyens suivants :

1. Injections avec de Veau tiède simple ou astringente. — La manière la plus efficace pour combattre la phlegmasie du sac est le nettoyage de sa cavité à l’aide des injections d’eau tiède, ou l’emploi des topiques astringents.

Les injections faites dans le sac, avec la petite canule d’Anel, ont un grave

inconvénient : la pointe peut déchirer la muqueuse, et l’injection passer dans le tissa cellulaire, en y développant une phlegmasie du tissu cellulaire de l’orbite, accident qui est arrivé plus d’une fois aux chirurgiens (1).

Pour remédier à ce grave inconvénient et faciliter l’usage des solutions astringentes, je me sers ordinairement d’une canule spéciale avec seringue, construite d’après mes indications (fig. 64).

Fig. 6 A . — Seringue à canule pour les injections du canal nasal (*).

Celte canule correspond au n° 4 des sondes de Bowman ; elle est bouchée au bout, mais elle présente sur toute sa surface de petites ouvertures qui ont une direction oblique en bas. Celle canule se visse sur une seringue de Pravaz; on l’introduit dans le canal nasal comme une simple sonde, puis on pousse l’eau ou le liquide astringent. C’est à l’aide de cette canule qu’on peut injecter des solutions faibles de sulfate d’alumine ou de borax, dans les proportions suivantes :

X Eau distillée . 100 grammes. | Eau distillée . . . 100 grammes.

Sulfate d’alumine. . 1 — J Borate de soude. .. . 2 —

La teinture d’iode concentrée peut être aussi facilement injectée, et sans inconvénient, dans les cas spéciaux que nous allons indiquer.

L’expérience journalière nous a montré les avantages considérables qu’on retire de celte canule et sa supériorité sur toutes celles qui ont été employées par d’autres praticiens.

Dans certains cas, on peut se servir d’une petite canule courbe, terminée en olive, et relativement très-épaisse, qu’on introduit jusque dans le sac.

2. Cautérisation avec une sonde porte-caustique. — La muqueuse du canal nasal est quelquefois tellement boursouflée, que l’introduction des sondes faites dans les intervalles même les plus rapprochés est incapable de rétablir le cours des larmes. A peine la soude est-elle retirée, que les plis de la muqueuse se relèvent et bouchent le canal. J’ai réussi dans ces cas à modifier la muqueuse si sensiblement altérée, en cautérisant le canal nasal, ainsi que la surface interne du sac, au moyen d’une sonde porte- caustique (fig. 65) que j’ai fait construire exprès pour cet usage.

Fig. 65. — Sondé porte caustique de Galezowski.

Après l’avoir introduite dans le canal nasal, on la fait monter et descendre une ou deux fois le long du canal, en la tournant en même temps autour de son axe, puis on la retire rapidement.

(1) Wecker, Annales d'oculist., 1863, t. XL1X, p. 247.

C) A, cantile se fixant à la seringue de Pravaz ; 4,6,6, ouvertures latérales le long de la canule.

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3. Injections iodées. — Dans le traitement du larmoiement consécutif à une distension excessive du sac accompagnée d’une sécrétion muco-purulenle ou glaireuse du sac (mucocèle), on éprouve beaucoup de difficultés pour obtenir la guérison, malgré le passage très-facile des sondes du plus gros calibre (n° 6) ; le pus ne cesse de se reproduire, et la maladie peut persister des mois entiers sans subir de changement notable. Le larmoiement ne cesse pas, et l’œil est sujet à des inflammations continuelles .

Les injections astringentes n’ont ici aucune efficacité, de même que la continuation du cathétérisme.

Ces insuccès m’ont amené à essayer des injections iodées, dont l’emploi dans le traitement de toutes les formes du catarrhe du sac a été recommandé par Fano (1). Le résultat de cette médication, dans ces formes particulières, est on ne peut plus satisfaisant.

Pour ces injections, nous nous servons, non de la teinture d’iode étendue à volume égal d’eau distillée, mais de la teinture d’iode concentrée.

Quelques précautions sont nécessaires. D’abord, quand la canule est introduite dans le canal nasal, on engagera le malade à pencher fortement la tête en avant; de cette manière, la teinture d’iode passera tout entière dans le nez, mais non dans la gorge, ce qui serait tout à fait désagréable pour le malade. Il faut ensuite couvrir avec un linge l’embouchure du canal lacrymal, dans lequel est engagée la canule, ainsi que la caroncule et l’angle interne tout entier; autrement le liquide, qui pourrait refluer par en haut, produirait une vive cautérisation de la conjonctive.

A l’aide de ces injections, j’ai souvent obtenu une modification complète de la muqueuse du sac, et j’ai pu tarir la sécrétion morbide. Quant à l’obstruction des voies lacrymales, que Wecker (2) redoute, il n’y a aucune appréhension à avoir à cet égard, po.urvu qu’on sache appliquer ces injections dans les cas convenables.

Il arrive parfois que le larmoiement persiste, bien que Ië sac ne soit pas hypertrophié, et qu’il n’y ait point de catarrhe. Les sondes du n° 6 passent facilement, Dans ces cas, une ou deux injections iodées m’ont permis d’amener la guérison complète. Évidemment les voies lacrymales étant’alors trop larges, leur fonction aspir-atoire ne pouvait se faire; la teinture d’iode a réduit leur calibre et rétabli leurs fonctions.

h. Section du tendon de V orbiçulaire ou scarification interne dit sac. — La distension du- sac peut se faire quelquefois d’une manière irrégulière; elle prend, d’après Desmarres, la forme d’une gourde, dont la partie la moins grosse se trouve au-dessus du tendon de l’orbiculaire. De cette façon le sac lacrymal est étranglé vers sa moitié par le ligament palpébral interne,, ce qui empêche ses fonctions.

Pour remédier à cet état, il est nécessaire de fendre ce ligament. Celte incision se fait très-facilement à l’aide du petit couteau de Weber (fig. 54) ou de Slilling (de Cassel) (fxg. 66). On glisse un de ces couteaux à travers un conduit fendu dans

(1) Patio, Traité pratique des maladies des yeux. Paris, 1866 t. I p 269

(2) Wecker, Traité des maladies des yeux, 1867, t. I, p. 89l'. ’ ’

je sac, le long de sa paroi postérieure, et, au moment où l’instrument se trouve derrière le ligament, on tourne son tranchant en avant, en imprimant à son manche un mouvement de bascule en avant. Pendant celâmes, l’indicateur de la main gauche appuie sur le ligament et facilite la section ^iette opération terminée, on presse extérieurement sur le sac pour le vider et Pro fait appliquer des compresses froides sur cette région, puis on commence'à passer les sondes.

Fig. 66. — Couteau de Stilling.

En 1868, Stilling (de Cassel) (1) a recommandé beaucoup la méthode de l’incision interne du sac, pratiquée à plusieurs reprises et dans différentes directions. Ce procédé est regardé par l’auteur comme très-elïicace, à condition que le cathétérisme n’y soit point ajouté. Nous sommes forcé de déclarer qu’il y a deux ans, nous avons essayé des incisions internes du sac à l’aide de notre lacrymotome interne, mais sans grand résultat, et nous doutons fort que le procédé de Stilling puisse se généraliser. Tout au plus pourra-t-il être utile dans quelques cas exceptionnels dont on trouvera plus haut les indications.

B. Tumeur lacrymale aigue. — Le traitement de la tumeur lacrymale aiguë, prise à son début, est très-simple. On fend un des points lacrymaux, et de préférence l’inférieur, et l’on passe la sonde n° 3 ou n° k dans le canal nasal: le sac se vide immédiatement, le pus s’écoule au dehors; la tension diminue, et les souffrances du malade cessent, ainsi que le gonflement de la joue.

On recommande ensuite au malade d’appliquer, dans la journée, un ou deux cataplasmes sur l’œil, et, au bout de deux jours, on revient au traitement parle cathétérisme. Mais si la tumeur lacrymale est arrivée à une période plus avancée, et si le pus s’est ouvert un passage à travers les tissus sous-jacents, il faut soigner non-seulement l’affection du sac lacrymal, mais aussi ses complications.

1. Lorsqu’il existe un ou plusieurs abcès situés en dehors du sac, et que la peau se trouve amincie ou ulcérée à leur surface, il y a aussi nécessité d’ouvrir d’abord le point lacrymal ; puis on incise largement l’abcès, ainsi que la paroi antérieure du sac, ce qui se fait de la manière suivante :

Le malade appuie sa tête contre la poitrine d’un aide, qui tire fortement en dehors l’angle externe de l’œil pour faire saillir le ligament palpébral interne. Le bistouri droit de J. L. Petit est enfoncé au-dessous du tendon à 3 ou 4 millimètres, un peu en dedans de l’angle interne de l’œil (voy. fig. 67).

On doit d’abord enfoncer le bistouri d’avant en arrière et presque parallèlement au tendon, comme le conseille Desmarres ; puis on redresse le manche vers le sourcil, et on le fait pénétrer profondément dans le sac et le canal nasal. Cette incision doit être prolongée obliquement de dedans en dehors et en bas, dans la direction des plis de la peau qui se trouvent dans cet endroit. Si des trajets fistuleux se trouvent dans cette région, il convient de prolonger l’incision, de telle sorte que la fistule soit aussi divisée.

(1) Stilling (de Cassel), Nouveau procédé opératoire par V incision interne des coarda tions des voies lacrymales ( Annales d’oculiste, 1868, p. 224).

lku MALADIES DES VOIES LACRYMALES.

Cctle incision line fois faite, ou presse sur l’abcès pour le vider, et l’on introduit dans le canal nasal une soude à travers celte incision ; puis on passe la sonde par le point lacrymal ®ncisé pendant qu’ou retire celle qui a été introduite par la fistule. Le panseÀnt- consécutif est très-simple : on couvre momentanément la plaie avec du taffetas d’Angleterre, ou bien on y fait appliquer immédiatement un léger cataplasme.

Fig. 67. — . Incision de la tumeur lacrymale (*).

Habituellement, le pus contenu dans tous les trajets, fisluleux se vide après quelques jours, et une fois le trajet lacrymal rétabli, la plaie de la joue se ferme toute seule. Il ne reste plus alors qu’à soigner l'inflammation de la muqueuse du sac d’après les principes exposés plus haut.

2. Les fistules lacrymales guérissent ordinairement spontanément, aussitôt qu’on est arrivé à rétablir le trajet normal pour l’écoulement des larmes. Dans les cas où l’orifice fistuleux aurait des parois calleuses, on pourrait les enlever et réunir avec un point de suture.

3. Le traitement des poches kystiques ou des fistules borgnes présente de plus grandes difficultés, ces altérations étant d’ordinaire accompagnées de caries osseuses plus ou moins prononcées.

Dans ce cas, le premier devoir d’un chirurgien est de retrouver la direction du trajet du sac et du canal nasal, ce qui est- souvent extrêmement difficile, à cause des nombreuses déchirures que présentent ces cavités. On doit surtout éviter de glisser la sonde entre le périoste du canal nasal et l’os lui-même, ce qui pourrait compliquer le traitement d’une manière sensible.

Une fois ce canal retrouvé, on doit laisser à demeure, pendant quelques jours, une sonde à crosse; la retirer pour la nettoyer, et la replacer ensuite dans la même direction.

Ce seul moyen m’a quelquefois suffi pour amener la cicatrisation de poches kys-

(*) A, incision du sac ; B, bistouri de J. L. Petit ; C, soude qui doit remplacer le bistouri ; D, le doigt de l’aide qui tire l’angle externe de l’œil.

tiques souvent très-volumineuses. Dans d’autres cas, j’ai ajouté les injections iodées concentrées.

C. Destruction et oblitération du sac. — Si tous les modes de traitement, développés plus haut, sont insuffisants, c’est alors seulement qu’on doit avoir recours à la destruction du sac, au moyen des caustiques, et ici la méthode de Magne (1) est préférable à toutes les autres.

Voici son procédé : il fait d’abord une ponction du sac de haut en bas, et prolonge l’incision de 7 à 8 millimètres en bas. Ensuite, après avoir nettoyé convenablement la plaie et vidé le sac, il introduit entre les lèvres le petit spéculum ou dilatateur du sac (ûg. 69, b), écarte les bords de la plaie et le confie à la main de l’aide. Puis il introduit dans le fond de la plaie une petite plaque préalablement bien pétrie de pâte de Canquoin n° 2, et la laisse dans le fond. Le spéculum est ensuite retiré, la plaie refermée, et recouverte d’un petit morceau de taffetas d’Angleterre. Voici la formule de la pâte de Canquoin n° 2 :

Of Chlorure de zinc . .

. . . . 4 gram. 1 Eau .

....... 1 gram.

Farine de blé .

(Robiquet/

Une compresse d’eau froide est appliquée de temps en temps sur la plaie, surtout si le malade souffre. -p

Il se produit habituellement un gonflement inflammatoire, qui dure quelques jours et cesse ensuite sans avoir causé aucune souffrance. Du septième au dixième / jour , l’eschare se détache par fragments, et le douzième ou le quinzième jour la cicatrisation est ordinairement complète.

Manfredi (2) a modifié le spéculum de Magne en y ajoutant une petite , valve qui garantit la peau du contact du liquide (fig. 69, a).

Cette modification est d’autant plus importante que Manfredi, de même que le professeur Spérino, se sert pour les cautérisation s dusac de beurre d’antimoine. Ce caustique étant plus liquide, pourrait s’écouler facilement sur la joue, et Fig. 68—Porte-caustique Fig. 69 . - Spéculum

„ , . J ’ deDelgado ( ). du sac lacrymal ( ).

produire T érosion de la peau. - ,

Delgado (3) (de Madrid) a, de son côté, inventé un porte-caustique à valves

(1) Magne, De la cure radicale de la tumeur lacrymale , 2e édit., 1857.

(2) Manfredi, Délia cura radicale délia tumore e délia fistula lacrymale, in-8. Torino,

(8) Delgado, Pabellon Medico, 1860, n° 13; et Annales d'oculist., t. LV, p. 236. (*) (**)

(*) A, bouton qui sert â enfoncer la pÆte de Canquoin au fond de la plaie ; EE, branches latérales du spéculum.

(**) a , spéculum de Manfredi, avec une petite vive pour garantir la joue du contact du caustique; b, spéculum de Magne.

GALEZOWSK1. 10

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

mobiles (fig. 68). Les branches EE écartent les bords de la plaie, et permettent, au moyen d'un mandrin A, de porter le caustique au fond de la plaie et jusqu’à l’embouchure du canal nasal.

Quant à la cautérisation du sac avec le fer rouge (Desmarres) ou des conduits lacrymaux par le galvano-caustique (Tavignot), elles sont actuellement complètement abandonnées.

D. Dilatation permanente. — Méthode de Dupuytren. — La dilatation des voies lacrymales rétrécies s'opère soit au moyen des canules métalliques, soit des sondes qu’on laisse à demeure dans le canal nasal. Quoique l’invention de cette méthode ait été attribuée à Eoubert, c’est Dupuytren (1) qui l’a fait adopter par les chirurgiens de son époque. Peu à peu elle a été complètement abandonnée comme dangereuse, en ce sens que la canule laissée en permanence dans le canal nasal altérait à la longue le périoste et l’os lui-même, en y occasionnant des caries et des nécroses.

Procédé de Richet (2). — Le professeur Richet a modifié la méthode de Dupuytren, en ce sens qu’il a remplacé la canule, qui a l’inconvénient de se boucher à la longue, par une sorte de clou en plomb de Scarpa, muni d’une tête découpée à jour (fig. 71).

Pic.. 70. *— Clou de Scarpa. Fig. 71. — Clou de Richet.

Richet commence par ouvrir largement le sac, comme nous l’avons décrit plus haut, et cherche à élargir le canal nasal au moyen des clous de Scarpa (fig. 70), maintenus sur place pendant deux ou trois semaines. Une fois le canal élargi, il remplace ce clou provisoire par sa sonde à demeure, qu’il enfonce dans le sac au moyen d’une spatule, et laisse la plaie de la joue se cicatriser.

Cette méthode est encore à l’essai, et l’on n’en peut dire rien de positif, mais ce qui est incontestable, c’est que le larmoiement cesse dès le lendemain de l’opération, comme j’ai pu m’en convaincre sur les malades du professeur Richet.

En Belgique, le docteur de Neffe (3) a expérimenté aussi cette méthode et dit avoir obtenu d’excellents résultats.

E. Création d’une voie nouvelle par i.’os unguis. — Cette méthode a été mise d’abord eu pratique par Raybard et Demarquav ; puis, dans ces derniers temps, elle a été sensiblement perfectionnée et vulgarisée par Foltz (de Lyon).

Ce chirurgien a fait construire une forte pince à jonction dont l’une des branches est destinée à servir de point d’appui dans lafdsse nasale, et dont l’autre, externe, est armée d’une canule emporte-pièce, fixée à angle droit sur son extrémité, et coupant par pression et par un mouvement circulaire qu’on lui communique à l’aide d’une clef. Cette canule s’engage dans le fond du sac incisé, et en la pressant ensuite contre la branche interne placée dans la narine, on détache et l’on enlève une petite rondelle de l’os unguis. Les larmes peuvent de cette façon s’écouler directement dans la narine.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, f. lit, p. 405, 2e édit.

(2) Revillout, Sociétés savantes et hôpitaux [Gazette des hôpitaux, 1869, n° 80).

(3) De Neffe, Gazette des Hôpitaux. Paris, 1869.

Cette méthode est hérissée de difficultés : l’os peut se briser en morceaux et amener des complications, telles que carie, nécrose, etc. Peut-être pourrait-on l’employer dans des cas d’obstruction du canal nasal par un tissu cicatriciel, ou par le rétrécissement osseux à la suite de fractures.

F. Extirpation de la glande lacrymale. • — Cette méthode a été pour la première fois mise à exécution par Paul Bernard et Tavignot, dans le but de faire disparaître l’organe sécrétoire des larmes, et de guérir ainsi le larmoiement. Abandonnée pendant quelque temps, elle a été de nouveau reprise par Laurence. Ce chirurgien exécute l’extirpation de celte glande de la manière suivante :

Le chloroforme est administré jusqu’à la résolution complète. La peau est divisée avec le bistouri immédiatement au-dessous du tiers supérieur externe du bord orbitaire, en évitant de l’attirer soit en bas, soit en haut. Le fascia qui relie le périoste de l’orbite avec le cartilage tarse est coupé en travers, et l’on pénètre ensuite dans l’orbite par de petits coups de bistouri. A ce moment, on sent la glande avec le bout du doigt appliqué sous la voûte orbitaire, et on la reconnaît à sa surface lisse et arrondie. Si l’on éprouve quelque difficulté à la découvrir, on aura soin alors de diviser la commissure palpébrale externe par une incision directement portée à la rencontre de la première. De cette façon l’on obtiendra un lambeau triangulaire regardant par son sommet du côté de la tempe ; en l’écartant on a le bord orbitaire plus à découvert; on s’assure bien de la position de la glande, et on l’accroche avec une éfigne double. Avant de l’enlever, Laurence l’incise transversalement pour reconnaître si c’est réellement la glande, dont le tissu est ferme, d’une teinte jaunâtre et lobulaire. En l’attirant en avant par des tractions modérées, on l’extirpe en totalité, quoique Laurence ne croie pas que ce soit une condition sine qua non pour la guérison du larmoiement.

Une petite hémorrhagie, qui en est la conséquence, est arrêtée facilement ; la plaie est ensuite réunie avec des fils de métal ou de soie. Le pansement est simple, propre à toutes les plaies. Il survient à la suite un peu de conjonctivite et de ptosis qui se dissipe au bout de quelques jours.

Laurence (1) (de Londres), de même que Carter, Taylor et Windsor, a obtenu, par cette méthode, plusieurs succès des plus complets.

G. Extirpation du sac lacrymal. — Le docteur Berlin (2) (de Berlin) a pratiqué, dans ces dernières années, l’extirpation du sac lacrymal dans les cas rebelles de larmoiement et de catarrhe du sac; les résultats ont été très- satisfaisants. Mais ne serait-i! pas plus simple et plus naturel de cautériser le sac, d’autant plus que, comme Berlin le dit lui-même, il est quelquefois très-difficile à enlever ce sac dans toute son étendue? Pour moi, il n’est pas douteux qu’on ne puisse obtenir le mêm<? résultat par la cautérisation ; on épargnera ainsi au malade beaucoup de souffrances et des accidents consécutifs.

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(1) Laurence, On Removal of the Lacrymal Gland (Ophthalmic Review, n° 12).

(2) Berlin , Congrès ophthalmologique iV Heidelberg {Annales d’oculist., 1869, janvier et février).

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