XÈROPHTHALMIE OU SÉCHERESSE DE LA CONJONCTIVE

Symptomatologie. — Cette affection est caractérisée par une sécheresse complète de la conjonctive dans toute son étendue : la cornée devient sèche et à demi opaque. L’œil prend un aspect cadavéreux, il n’est lubrifié ni par les larmes ni par la sécrétion muqueuse normale. ‘Wharton Jones a vu une fois la conjonctive comme enduite de matière grasse et ne se laissant pas mouiller par les larmes.

C’est une sorte de. cutisation de la conjonctive, et, comme cette dernière n’est point lubrifiée, les malades ressentent dans l’œil une sensation de sécheresse tout à fait désagréable ; les paupières ne peuvent plus glisser sur l’œil, ce qui fait que la fente palpébrale paraît rétrécie. L’œil est insensible à l’attouchement, ainsi qu’à l’iustillation des collyres fortements astringents, comme l’a démontré Vidal (de Cassis).

GALEZOWSKI.

Si l’affection restait limitée à la conjonctive, la vue ne serait pas sensiblement troublée ; malheureusement la cornée est aussi atteinte, et elle se couvre d’après Desmarres de taches blanches crétacées, semblables à du plâtre en poussière. La vue est ainsi complètement compromise.

Le xérosis occupe le plus souvent toute la muqueuse conjonctivale, ainsi que la cornée. Mais il peut arriver qu’une partie limitée de la cornée en soit atteinte, comme je l’ai observé sur un malade du professeur Richet, affecté de slaphylôme opaque de la cornée. Une partie de ce staphylôme était toujours sèche, et des gouttelettes de larmes s’y accumulaient par place, ce qui faisait même penser à la transsudation cornéenne.

En examinant la conjonctive dans toute son étendue, on trouve des adhérences partielles entre les paupières et le globe de l’œil (symblépharon), comme Desmarres l’a signalé.

Anatomie pathologique et étiologie. — La xérophthalmie est une affection excessivement rare ; elle est le plus souvent consécutive à une conjonctivite granuleuse ou diphthéritique, ayant amené une atrophie complète de la muqueuse! oculaire avec obstruction de tous les orifices des glandes conjonctivales, ainsi que de la glande lacrymale elle-même. Quelquefois elle est due à la brûlure ; dans d’autres cas elle se manifeste à la suite de l’usage prolongé d’un œil artificiel.

Vidal (de Cassis) pense que cette affection peut être congénitale, et, en outre, qu’elle peut exister indépendamment du phénomène inflammatoire et sans que les larmes aient cesser de couler. Duprez l’a rapporté à l’inflammation chronique de cette membrane suivie d’oblitération de tous les conduits .excrétoires des glandes. Cette opinion est combattue par Ammon et Schmidt.

Selon moi, l’obstruction des conduits lacrymaux et glandulaires est une des causes la plus importante; mais on doit encore prendre une autre circonstance en considération. Je veux parler de la destruction et de l’absence complète de l’épithélium ; le tissu cicatriciel qui remplace alors la conjonctive et l’épithélium est incapable- de se lubrifier de la sécrétion graisseuse .ou lacrymale. De là le dessèchement progressif par frottement.

Au microscope, en constate une atrophie complète du stroma de la conjonctive et de son épithélium. Les vaisseaux sont très- rares. Le tissu sous-conjonctival est très-dense. L’ensemble delà muqueuse est analogue au tissu cicatriciel.

Traitement. — Le xéroipè conjonctival est une affection incurable ; c’est pourquoi on doit se contenter des moyens palliatifs. Graefe et Wells recommandent l’instillation du lait dans l’œil. Taylor a proposé dans ce même but l’usage de la glycérine. Wharton Jones emploie un collyre composé de trois gouttes de potasse pour 60 grammes d’eau, dans le cas où la surface*de la conjonctive était trop grasse et repoussait l’humidité, comme cela est arrivé avec un de ses malades. Courserant a obtenu une amélioration notable par une occlusion permanente et prolongée des paupières.

Bibliographie. — Duprez, Delà xérophthalmie , thèse de Paris, 1836. — Taylor, De A* xérophthalmie ( Edinburgh Med. and Surg. Journal et Ann. d’ocul., 1854). — Vidal (de Gassis), Traité de pathologie externe^ Paris, 1861, 5e édit., t. III p. 321. -V

ECCHYMOSES SOUS-CONJONCTIVALES.

ARTICLE XIII

Chez les vieillards et chez certains individus dont les tissus sont flasques et relâchés, la conjonctive peut subir le même changement ; elle se distend d’une manière très-prononcée, et, après avoir perdu les attaches qui l’unissent à la sclérotique, elle forme des plis plus ou moins saillants à la surface du globe de l’œil.

Cette partie de conjonctive distendue et relâchée occupe ordinairement l’espace qui correspond à la fente palpébrale, en dehors et en dedans de la cornée. Dans les plis ainsi formés il s’accumule souvent un peu de liquide aqueux qui peut simuler un kyste.

Traitement. — Desmarres, qui a décrit d’une manière très-complète cet état, propose de faire l’excision d’un lambeau horizontal de la conjonctive, mais éloigné d’un centimètre de la cornée et tout près du cul-de-sac conjonctival infé- : rieur. La guérison peut être ainsi facilement et promptement obtenue.

Bibliographie. — Midlemore, A Treatise on the Diseuses ofthe Eye and its Appendager , London, 1835, t. I, p. 421. — Dubois, Annales d'oculistique, vol. XXXIV, p. 268.

ARTICLE XIV

ECCHYMOSES SOUS-CONJONCTIVALES.

Les ecchymoses sous-conjonctivales peuvent se rencontrer dans les différent s parties des paupières et de l’œil et avoir une signification importante. Lorsqu’elles sont occasionnées par une chute ou une blessure de la tête, elles indiquent une raclure de la base du crâne.

Les ecchymoses spontanées n’ont ordinairement aucune gravité, même lorsqu’elles envahissent toute i’étendue de la conjonctive.

Symptomatologie. — Une tache rouge, uniforme, plus ou moins étendue, se montre sur le glohe de l’œil. Elle est quelquefois située à l’angle externe et inférieur et s’étend jusqu’à la cornée ; dans d’autres cas, elle occupe le cul-de-sac conjonctival inférieur et les parties voisines..

Ces taches ecchymotiques ne sont accompagnées d’aucune douleur, et le plus souvent les malades ne s’aperçoivent de leur existence que lorsqu’ils en sont prévenus par les personnes qui les entourent.

Quelquefois pourtant ces épanchements sont tellement abondants, que la conjonctive bulbaire est soulevée en forme de disque autour de la cornée. Il y a alors une gêne considérable pour les mouvements des paupières ; l’œil devient tout noir, et si on ne l’examine pas avec une attention suffisante, on pourrait attribuer à cet état plus de gravité qu’il n’en comporte.

Les épanchements sous-conjonctivaux se résorbent lentement; ils prennent au bout de quelques jours une coloration plus foncée et même noire, quand ils sont considérables ; petit à petit, le sang se résorbe par place; la conjonctive devient orangée, jaunâtre, et ce n’est qu’après quinze jours à un mois qu’elle reprend sa teinte habituelle.

Étiologie. — Il y a plusieurs variétés d’ecchymoses sous- conjonctivales : traumatiques, symptomatiques de fractures du crâne ou de l’orbite et spontanées.

Les ecchymoses traumatiques s’observent après toutes les opérations que l’on pratique sur l’œil ou la conjonctive, de même qu’après les blessures et les coups portés sur cet organe.

Dans d’autres cas, elles sont consécutives aux fractures par contre-coup des os de la base du crâne; elles apparaissent alors vingt-quatre heures après l’accident, et sont considérées comme le signe pathognomonique de la fracture. Pour Legouest, conjointement avec l’ecchymose, il existe aussi une projection de l’œil en avant, Les paupières elles-mêmes peuvent présenter aussi de l’infiltration sanguine ; mais, comme le remarque très-judicieusement Nélaton, cela arrive beaucoup plus tard.

Les ecchymoses spontanées sont dues à plusieurs causes ; elles se montrent à la suite de violents accès de toux, ou d’efforis pour vomir. Ainsi il est très-fréquent d’observer ces ecchymoses chez les enfants atteints de coqueluche ou chez les adultes emphysémateux. Mais dans un grand nombre de cas, l’ecchymose apparaît après le sommeil chez les individus tout à fait bien portants. Elle peut être quelquefois le signe précurseur d’une inflammation grave interne de l’œil, comme Desrnarres a eu l’occasion de l’observer une fois.

L’épanchement sous-conjonctival s’observe le plus souvent dans un seul œil, mais quelquefois les deux yeux présentent la même altération,, surtout lorsque c’est la toux qui en est la cause, comme j’ai pu m’en convaincre sur plusieurs de mes malades, et entre autre sur un homme âgé de quarante-sept ans, qui m’a été adressé parle docteur Mallet. A la suite d’une bronchite et d’un accès de toux, cet homme a été pris de vertige et a failli tomber ; une heure après l’étourdissement a disparu, mais l’œil gauche était tout noir. En l’examinant huit jours après l’accident, en présence des docteurs Daguenet et Morel, j’ai pu constater que la conjonctive bulbaire tout entière de l’œil gauche jusqu’au cul-de-sac conjonctival était soulevée par une couche épaisse de sang presque noir'; l’œil droit contenait aussi une ecchymose dans le cul-de-sac inférieur.

Les ecchymoses sous-conjonctivales se manifestent aussi dans.des conjonctivites catarrhales, ce qui donne à la conjonctivite une teinte jaune orangé.

Pronostic. — Ces épanchements ne présentent aucune gravité ; ils disparaissent tout seuls sans aucun traitement. Les ecchymoses apparaissant après les chutes et les blessures de la tête sont graves, en ce sens qu’elles indiquent le plus souvent une fracture de la base du crâne.

Traitement. — Nous faisons appliquer sur les yeux des compresses imbibées d’eau froide pure ou mélangée avec un dixième de teinture d’arnica, ou avec de l’eau de Goulard.

Dans le cas où l’épanchement sanguin est très-abondant et quand il soulève fortement la conjonctive, on pourrait inciser la conjonctive la plus distendue et faire évacuer le sang par des pressions successives. Mais celle opération ne peut être faite que dans les premières vingt- quatre heures, lorsque tout le sang ne s’est pas coagulé.

Bibliographie. — Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t, II, 18.47, p. 562. — - Legouest, Traité de chirurgie de l’armée. Paris, 1863, p. 296. ’

ARTICLE XV

A. Blessures. — La conjonctive oculaire est très-sujette aux blessures, soit par accident, soit pendant les opérations. Ces blessures ne sont pas graves, surtout lorsqu’elles ont pour siège la conjonctive bulbaire. L’observation journalière nous démontre que cette partie de la muqueuse oculaire se cicatrise et se reproduit sans difficulté sur une grande étendue.

Après une perle de substance, on voit se former le lendemain un exsudât blanchâtre qui recouvre toute la plaie ; le reste de la conjonctive s’enflamme et donne lieu aux symptômes analogues à ceux de la conjonctivite catarrhale. Puis, quand l’organisation et la reproduction de la partie détruite a eu lieu, l’inflammation se dissipe et l’œil se guérit.

C’est ainsi que les choses se passent après les extirpations des tumeurs conjonctivales et après les tonsures partielles de la conjonctive dans le pannus.

Les blessures de la conjonctive palpébrale sont plus graves, surtout lorsqu’elles sont accompagnées d’unè perte de substance dans la partie correspondante du globe de l’œil. Les cicatrices qui s’ensuivent peuvent entraîner des adhérences entre les paupières et l’œil (symblcpharon) et 'des cicatrices qui déforment souvent les paupières.

Traitement: — On doit examiner soigneusement l’état de la blessure, réunir les bords avec un ou deux points de suture, après avoir préalablement enlevé tous les lambeaux déchirés et frangés, s’il y a lieu.

Des compresses froides suffisent pour combattre une trop vive inflammation.

B. Brûlures. —Les brûlures de Ja conjonctive sont occasionnées par la flamme au moment d’un incendie, ou ce qui est plus ordinaire par des corps incandescents, la vapeur d’eau, les explosions de gaz, l’eau et l’huile en ébullition, etc.

L’acide sulfurique, l’acide acétique, etc., la chaux vive et les fulminates de toute sorte, étant projetés contre la figure, peuvent occasionner des brûlures de la conjonctive, des paupières et de la cornée.

Il y a encore un genre de brûlure tout particulier : à la suite d’insulflation dans l’œil de poudre de calomel chez les individus qui prennent de l’iodure de potassium à l’intérieur, il se produit du biiodurede mercure qui brûle la conjonctive,

Les brûlures, par suite d’explosion, sont excessivement graves, et quoique, an commencement, la cornée semble conserver son luisant et sa transparence, il arrive bien souvent que déjà vers le troisième jour elle devient terne, et que vers le huitième ou le dixième jour, elle s’opacifie complètement. Pendant ce temps la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale ne présentent qu’une large plaie. Le travail de suppuration qui s’ensuit amène très-souvent l’adhérence totale du globe avec les paupières, d’où ankyloblépharon et perte de vue.

Un cas analogue s’est présenté à ma clinique dans des conditions les plus malheureuses. C’était un pharmacien de la Martinique que m’avait adressé un de nos distingués confrères de la marine, le docteur Cougit. A la suite d’explosion d’un

fulminate, les deux yeux se sont perdus par suite des adhérences complètes des

paupières aux cornées.

L’action de la chaux éteinte sur l’œil est toute particulière ; elle a été étudiée par le professeur Gosselin, qui est arrivé par ses expériences à cette conclusion, que les désordres de la conjonctive et de la cornée surtout sont dus à l’infiltration des molécules de chaux dans les mailles de la cornée.

Les brûlures partielles sont moins graves; mais dans tous les cas le pronostic doit être réservé pendant les quatre ou cinq premiers jours.

Traitement. — Les compresses d’eau froide appliquées sur les veux, et la glace pilée et contenue dans des petits sacs de peau de baudruche, sont les moyens les plus efficaces contre les brûlures conjonctivales.

On devra faire souvent des injections d’eau froide entre les paupières et des instillations d’huile d’amande douce, afin d’empêcher, autant que possible, le contact de deux feuillets opposés de la conjonctive brûlée.

L’instillation d’atropine souvent renouvelée est indispensable pour combattre l’inflammation et apaiser les douleurs.

Lorsque le cul-de-sac conjonctival n’est pas brûlé, on devra chercher à tenir les paupières écartées du globe de l’œil, afin d’empêcher l’adhérence de s’établir; Quelquefois même on devra fendre l’angle externe de l’œil, et, après avoir renversé les paupières, on cherchera à fixer ses bords par quelques points de suture à la joue et au front. Les paupières seront maintenues dans cette position jusqu’à la cicatrisation complète des conjonctives. Ce n’est qu’alors qu’on remettra les paupières à leur place, et l’on en résoudra l’angle externe.

Dans le but d’empêcher la soudure des parties ulcérées, Tyrrel introduisait entre les paupières une plaque métallique. Dans ces derniers temps on a cherché à remplacer la plaque métallique par un œil artificiel; mais comme le dit justement Macnamara (1), le tissu cicatriciel finit par repousser le corps étranger. A la rigueur, cette méthode pourrait réussir dans le cas où le cul-dè-sac resterait intact.

Pour combattre l’effet désastreux de la chaux vive ou éteinte sur la cornée, Gosselin conseille l’instillation fréquente dans l’œil d’eau distillée fortement saturée de sùcre.

G. Corps étrangers. — L’introduction de corps étrangers dansl’œil occasionne des symptômes inflammatoires plus ou moins graves et qui peuvent même compromettre cet organe.

Différents corps étrangers s’introduisent, soit dans le sac conjonctival, soit dans le roma de la conjonctive. Ce sont ordinairement des grains de poussière, des paillettes de fer, des morceaux de verre, de bois, des grains de poudre de chasse, des insectes, etc.

Quelques-uns de ces corps sont enchâssés dans les plis de la conjonctive et restent fixes; d’autres sont, au contraire, mobiles et libres, et se déplacent par le jeu des paupières.

Ces corps se placent habituellement sous la paupière supérieure, et se fixent après avoir roulé pendant quelque temps à un endroit quelconque de la conjonctive tarséenne.

(1) Macnamara, A^Mamal of the Diseases of the Eye. London, 1868.

SYMBLÉPHARON ET ANKYLOBLÉPHARON. 231

Les mouvements des paupières deviennent alors excessivement douloureux ; l’œil est larmoyant et gêné, à tel point que le malade ne cesse de le frotter. Quelquefois ce frottement et le lavage avec de l’eau suffisent pour déplacer le corps étranger; en général pourtant il est nécessaire de renverser la paupière supérieure et de chercher à l’enlever.

Des petits corps étrangers ne se voient pas à l’œil nu, et il est nécessaire pour les découvrir d’examiner avec une loupe toute la surface conjonctivale.

L’irritation occasionnée par la présence du corps étranger peut devenir quelquefois si grande, que l’œil s’injecte d’une manière considérable ; la sclérotique prend une teinte rouge violacé. Cette rougeur ne tarde pas à disparaître aussitôt que le corps étranger a été enlevé.

Les coques de. millet se rencontrent quelquefois attachées à la conjonctive par une sorte de vide qui se fait entre leurs cavités et le globe de l’œil; une rougeur se manifeste tout autour de la coque et simule une phlyctène. On reconnaît la présence de ces coques à la couleur jaune, à leur surface polie, uniforme, et à la durée du mal.

En se logeant dans le cul-de-sac conjonctival, les insectes peuvent donner lieu à une inflammation considérable de la conjonctive, suivie de très-fortes ecchymoses. Tant que ces animalcules ne sont pas éloignés de l’œil, ils peuvent occasionner une inflammation intense et provoquer une suppuration abondante.

Les grains de plomb ou de poudre de chasse, logés dans l’épaisseur de la conjonctivè, peuvent y rester pendant longtemps enkystés sansoccasionneraucunesouffrance.

Traitement. — La première, presque l’unique indication , consiste à débarrasser la conjonctive du corps étranger, et, à cet effet, on renverse la paupière supérieure et on l’examine attentivement à l’œil nu ou avec une loupe, et, quand ou l’a découvert, on cherche à l’enlever, soit en le touchant avec un linge, soit en le détachant avec la pointe d’une aiguille. Le malade se trouve immédiatement soulagé; mais, pendant plusieurs heures encore, une sensation persiste analogue à celle qu’il éprouvait avant l’extraction . C’est la conséquence de la blessure et de l’irritation occasionnée par l’accident.

L’application des compresses imbibées d’eau froide, glacée, suffit pour faire disparaître les derniers vestiges d’inflammation ; il est rare qu’on ait besoin de recourir aux collyres astringents.

Bibliographie. — Demours, Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. II, p. 227. — Mackenzie, Traité des maladies de l’œil , trad. franç. par Warlomont et Testelin. — Bouilhet, Annales d’oculist., t. XV, p. 135. — Gosselin, Ophthalmie causée par la projection de la chaux dans l'œil (Archives générales de médecine , 1855, vol. VI, p. 513). — Wordsworth, Ophthalmie Hosp. Reports , vol. III, p. 216.

ARTICLE XVI

SYMBLÉPHARON ET ANKYLOBLÉPHARON.

Les blessures et les brûlures plus ou moins graves, plus ou moins étendues des paupières et des conjonctives, peuvent occasionner des brides cicatricielles dans la conjonctive et entraîner à la longue le raccourcissement total ou partiel-de cette membrane. Les adhérences entre le globe de l’œil et les paupières peuvent ainsi

s’établir, soit par ties brides qui unissent les deux feuillets de la conjonctive,^ par une' sorte de soudure des deux paupières entre elles. Dans le premier cas, on aura un symblépharon, et dans le second un ankyhblèpharon.

Symblépharon. — Les adhérences que contractent les paupières avec l’œil se font au moyen des brides cicatricielles de la conjonctive.

Ces adhérences peuvent être partielles et ne former qu’une bride sous forme d’un pont plus ou moins restreint qui gênera très-peu les mouvements des paupières. Dans d’autres cas, le symblépharon est large et s’étend depuis la cornée et le bord d’une paupière jusqu’au cul-de-sac conjonctival; il est alors total.

Pour reconnaître l’existence des brides cicatricielles, même les plus petites, il est nécessaire de renverser fortement la paupière inférieure et d’effacer le cul-desac conjonctival. Les plus petites brides cicatricielles qui s’étendent de la paupière au globe de l’œil deviennent alors très-notablement saillantes.

Au point de vue pratique, il importe beaucoup de reconnaître si l’on peut faire passer une sonde au-dessous de la bride, entre cette dernière et le cul-de-sac.

Lorsqu'il existe, en effet, un canal libre, quelque petit qu’il soit, pourvu qu’il permette l’introduction d’un stylet, la guérison est alors assurée. Dans le cas contraire, les difficultés qu’on rencontre pour détacher ces brides et surtout pour prévenir leur reproduction, sont très-grandes.

Les brides cicatricielles peuvent s’étendre jusque sur la cornée, et le bord de la paupière lui-même adhérer au globe de l’œil.

Étiologie. ~ Les causes du symblépharon. sont très-variées; le plus-souvent, ces brides cicatricielles proviennent de brûlures de la conjonctive bulbaire et palpébrale dans les parties opposées et qui restent encore en contact. Des blessures très-profondes, qui intéressent toute l’épaisseur de la paupière, donnent aussi lieu à des brides cicatricielles s’étendant du globe à la paupière. La même production morbide se rencontre fréquemment à la suite d’ophthalmie purulente, diphthéri tique ou granuleuse; là, les brides cicatricielles sont le résultat delà rétraction des cicatrices conjonctivales.

Pronostic. — Il n’est pas toujours possible de guérir le symblépharon; dans quelques cas toute tentative d’opération serait nuisible à cause de l’aggravation qu’elle peut occasionner dans les symptômes morbides. En général, on doit établir le pronostic de cette maladie en se basant sur la présence ou l’absence de trajet libre sous le pont cicatriciel, sur l’étendue de la cicatrice et sur le degré de mobilité des paupières et du globe du l’œil.

Traitement. Les symblépharous partiels, qui ne gênent pas les mouvements des paupières et de l’œil, ne doivent être opérés dans aucun cas. Tels sont notamment les brides cicatricielles consécutives aux granulations.

Mais les brides cicatricielles larges et dans lesquelles est compris le bord de la paupière et la cornée constituent une difformité et souvent même occasionnent des troubles notables de la vision. Dans ce cas, l’intervention chirurgicale est indispensable. Voici quels sont les procédés les plus usités pour remédier à cette difformité.

1. Lorsqu’il reste un passage libre sous le pont cicatriciel et que ce pont n’est pas large, on fera passer un fil de soie ou d’argent au-dessous du symblépharon, et l’on appliquera la ligature afin d’étrangler le pédicule et de le couper progressivement.

SYMBLÉPHARON Eï ANKYLOBLÉPHARON. 233

Si 1*011 suit le conseil de Boyer, on le divisera même d’un seul coup avec un bistouri que l’on glisse sur une sonde cannelée.

2. Dans un symblépharon complet, mais peu large, on disséquera en forme de V la partie adhérente au globe, et on le laissera s’appliquer et adhérera la paupière. Pendant ce temps, on pratiquera dans' la conjonctive des incisions parallèles à la cornée, comme dans le procédé de Wells et de Pagenstecher pour le ptérvgion, afin de mobiliser la conjonctive, et l’on réunira les bords de la plaie conjonctivale avec un ou deux points de suture.

Afin que le lambeau de la conjonctive bulbaire adhère plus facilement à la paupière, Arlt l’attache au fond du cul-de-sac au moyen d’une suture qu’il fait passer à travers toute l’épaisseur de la paupière, pour faire un nœud sur la peau.

Mais lorsque le symblépharon est complet et très-large, les difficultés sont trèsgrandes; ici, ni un simple débridement ni le conseil d’Àmussat de déchirer itérativement la membrane pyogénique, ne donneront des résultats satisfaisants.

La seule méthode rationnelle et pratique est celle qui est basée sur la transplantation conjonctivale, autrement dit la méthode autoplastique du docteur Teale (1). Voici en quoi elle consiste :

Après avoir fait une incision (fig. 97) dans une direction qui corresponde au bord de là cornée, on dissèque la paupière jusqu’à ce qu’on l’ait séparée du globe

Fig. 97. — Symblépharon.

de l’œil dans toute l’étendue de l’adhérence morbide. Le second temps de l’opération consiste à tailler deux lambeaux dans la conjonctive, un, b, dans la partie interne de la conjonctive bulbaire, et l’autre dans sa moitié externe c (fig. 98). Ces lambeaux, une fois bien disséqués et séparés du bulbe, sont placés de façon a pouvoir se placer l’un à côté de l’autre et à combler la plaie occupée précédent ment par le symblépharon. La figure 99 représente la position nouvelle de ces deux lambeaux b et c, qui sont unis l’un à l’autre, ainsi qu’aux parties saines de la conjonctive par des points de suture. Quatre autres points de suture rapprochent les bords des plaies qui résultent de la dissection des lambeaux b et c.

La réunion une fois faite, la paupière reste libre et le petit lambeau cutané, a, fiui a été abandonné sur le bord de la cornée, s’atrophie à la longue tout seul.

(L) Teale, Opht. Ho'sp. Rep. October, 186 1.

B Ankyloblépharon. — Les bords libres des paupières peuvent être complète, ment soudés dès la naissance, et constituer un ankyloblépharon congénital. Ces cas sont excessivement rares, et la désunion des bords libres n’offre aucune difficulté.

L’ankvloblépharon acquis est beaucoup plus fréquent, et il est le plus souvent accompagné de symblépharon plus ou moins étendu.

Ordinairement celte adhérence morbide n’est pas complète, et l’on trouve, soit à l’angle externe,, soit au grand angle, une partie des bords libres des paupières intacte. C’est par là que suintent les sécrétions conjonctivales et les larmes ; c’est par là aussi qu’on pourra explorer la cavité conjonctivale pour mesurer l’étendue de l’adhérence.

Étiologie. — Les causes les plus constantes de l’ankyloblépharon acquis sont les brûlures par les gaz explosibles, par les acides et par les fulminates ; quelquefois cet état est dû à un érisypèle phlegmoneux des paupières, etc.

Traitement. — On doit avant tout reconnaître si l’ankyloblépharon est accompagné ou non de symblépharon, et jusqu’à quel degré l’œil conserve les mouvements, ce dont on peut s’assurer au moyen d’un stylet très-fin.

Il faut, en outre, s’enquérir de l’état de la cornée, ce qui devient quelquefois très-difficile. On peut pourtant tenter de détacher la paupière de la cornée en disséquant soigneusement les tissus autour de la cornée, pour enlever ensuite couche par couche tout ce qui recouvre cette tunique.

Pour prévenir de nouvelles adhérences entre les parties qui ont été détachées par la dissection, Haynes Wallon conseille d’enduire les deux surfaces antérieurement soudées avec une couche de collodion.

Bibliographie. — Arlt, Prager Vierteljahrschrift, t. XI, p. 161. — Pridgin Teale, On the relief of Symblépharon by Transplantation of Conjonetiva ( Ophth . Hospital Reports. October 1861). — Wordsworth, Roy. London Ophth. Hosp. Reports, vol. III, p. 216.

(*) a, bord palpébral laissé adhérent à la cornée ; b, c, lambeaux de la conjonctive' disséqués ; d, partie de la sclérotique dénudées que 1 on doit recouvrir. 1

(**) lambeau cutané qui a été abandonné sur la cornée ; b, c, deux lambeaux transplantés.

PTÉRYGION.

ARTICLE XVII

' PTÉRYGION.

Le ptérygion est une sorle d’hypertrophie de la conjonctive bulbaire affectant la forme triangulaire, dont la base plus ou moins large est tournée vers le grand angle et se perd au-dessous de la caroncule, et dont le sommet touche le bord interne de la cornée ou s’avance même sur cette membrane.

Cette sorte d’hypertrophie triangulaire de la conjonctive se présente le plus souvent dans l’angle interne; mais il n’est pas rare non plus de voir le ptérygion occuper le côté externe d’un œil ou de deux yeux simultanément.

Symptomatologie. — Les ptérygions affectent des formes et des variétés diverses, ce qui les a fait diviser en ptérygions sarcomateux , vasculaires , celluleux et graisseux. Mais ces divisions ne nous paraissent présenter aucune importance pratique ; nous préférons les étudier au point de vue de leur état stationnaire ou rudimentaire et de l’état enflammé.

Le ptérygion débute lentement et sans que le malade s’aperçoive de l’époque de son apparition.

Au voisinage de la cornée et à l’angle interne se montre une légère pellicule pâle, blanchâtre, un peu saillante et ressemblant beaucoup à une phlyctène. De l’intérieur dé cette pellicule partent quelques vaisseaux en plus ou moins grand nombre ; en s’écartant vers la caroncule, l’ensemble de ces vaisseaux forme une sorte de triangle (fig. 100).

Fig, 100. — Ptérygion à base très-large et ayant son sommet au centre de la cornée.

Lorsqu’on examine attentivement les côtés de ce triangle en haut et en bas, on trouve des rebords saillants qui limitent le ptérygion ; il semblerait que dans cet endroit la conjonctive a été soulevée. C’est cette membrane et le tissu cellulaire sous-conjonclival qui y sont hypertrophiés qui constituent le ptérygion.

Le ptérygion n’est pas très-fortement adhérent à la sclérotique, et lorsqu’on essaye de le déplacer par l’intermédiaire de la paupière inférieure, on le fait glisser assez facilement.

Ces ptérygions restent pendant longtemps stationnaires sans aucune inflammation. Mais, sons l’influence de causes irritantes, il s’y manifeste une injection trèsprononcée; son épaisseur augmente, il devient bientôt charnu et envahit la cornée. Le sommet du plérygion conserve toujours la forme d’une lance; sa base s’élargit au fur et à mesure qu’il s’avance vers la caroncule.

Sur la cornée, le plérygion semble se développer sous la couche épithéliale, qu’il soulève sensiblement; une membrane aponévrolique gagne de plus en plus vers le centre et amène une opacification dans la partie correspondante de la cornée. Son accroissement ne tarde pas à troubler notablement la vue. Jamais pourtant le ptérygion n’ira au delà du centre de la cornée.

En se développant, le ptérygion cause au malade une gêne de plus en plus considérable ; au bout de quelque temps, cette gêne peut se compliquer d’une irritation et d’une inflammation de la conjonctive.

On trouve quelquefois.au sommet du ptérygion une ulcération manifeste. Dans d’autres cas, on y remarque un petit kyste transparent, séreux, et qui peut simuler une phlyclène. Sichel (1) a rapporté un fait de ce genre, avec cette particularité que la base du ptérygion regardait le centre de la cornée, et que le sommet touchait à la caroncule lacrymale.

Le plus ordinairement le ptérygion se rencontre dans l’angle interne de l’un ou des deux yeux ; du côté externe, cette hypertrophie est beaucoup plus rare ; quant au ptérygion supérieur ou inférieur, on ne peut noter que des faits rares et isolés rapportés par Travers, Schmidt et autres. Dans un cas, Beer a rencontré trois ptérygions sur le même œil ; Velpeau en a vu cinq.

Les ptérygions sont toujours situés dans la direction des muscles droits de l’œil. Pourtant, dans un cas, je l’ai vu se développer dans la direction du muscle grand oblique ; il était très-étroit , et avait pour cause une blessure ancienne de la cornée.

Diagnostic différentiel. — Le ptérygion se reconnaît d’ordinaire facilement par les signes très-caractéristiques décrits plus haut. Dans quelques cas exceptionnels, l’hésitation est cependant possible.

Les kystes , transparents, situés sur les bords de la cornée, provoquent eux aussi un développement des vaisseaux qui partent de la caroncule ; mais il n’y a pas là, comme, dans le ptérygion, de pli conjonctival ni de rebords saillants.

Les phlyctènes et les ulcères cornéens, lorsque leur cicatrisation tarde longtemps, peuvent faire croire à l’existence d’un ptérygion. L’absence du pli, sur la conjonctive, permettra d’éviter une erreur.

La pinguéculü, sitüéë au bord de la cornée, vasculaire et enflammée, peut simuler un plérygion, surtout lorsqu’elle subit une hypertrophie et même une dégénérescence cancéreuse, comme Brown l’a observé. Mais, dans ces cas, le gonflement est limité à la tumeur; les douleurs sont vives, et la forme triangulaire n’existe point.

Il serait difficile aussi de confondre le ptérygion avec le symblépharon : l’histoire de la maladie, l’aspect de l’œil et des paupières adhérentes fera cesser le doute à cet égard.

(1) Sichel, Iconographie ophthalmologique, pl. XXVI, fig. 3.

PTÉRYGION.

Anatomie pathologique. — Le ptérygion est constitué, d’après Ch. Robin (1), par une hypertrophie partielle cellulo-vasculaire et fibro-plastique de la conjonctive oculaire. Warlomont et Testelin (2), dans leurs recherches sur les différentes formes de cette affection, n’ont pas trouvé d’autre élément que celui qui constitue la conjonctive normale, suis la moindre trace de graisse.

Si l’on se fondait sur l’observation des ptérygions développés à l’angle interne on devrait penser qu’ils sont constitués par un développement et un allongement particulier de la membrane semi-lunaire. En effet, ce pli s’efface toujours et se confond totalement avec le ptérygiou. Mais les ptérygions, situés dans la direction d'autres muscles, ne peuvent être expliqués que par un développement du tissu sous-conjonctival. Souvent ils ont, pour point de départ, un abcès de la cornée ou une blessure.

Deux causes peuvent donc présider à l’évolution de la maladie. Dans la plupart des cas de ptérygiou interne, la cause est une prédisposition individuelle à l’hypertrophie et à l’allongement du pli semi-lunaire; dans d’autres cas, il est la conséquence d’une ulcération ou d’une blessure du bord de la cornée. Une inflammation lente mais prolongée qui persiste clans une région correspondante amène l’hypertrophie des tissus, comme Arlt et Stelhvag von Carion l’ont clairement établi.

Le ptérygion se rencontre fréquemment dans les pays chauds. Heinekein l’a vu si souvent à Madère, qu’il considère cette maladie comme endémique dans ce pays. Macnamara l’a souvent constaté chez les indigènes des Indes anglaises.

Pronostic. — Le ptérygion ne disparaît pas spontanément, mais il peut être radicalement guéri, par une opération. Deux conditions défavorables peuvent se présenter: la première, quand lé mal a envahi le centre de la cornée, on est alors obligé de faire une pupille artificielle. Une autre condition défavorable est la récidive, en partie ou en totalité; mais cet accident est bien souvent la suite d’une opération mal faite.

Traitement. — Le traitement chirurgical est le seul moyen curatif du ptérygion. Trois méthodes différentes peuvent être employées avec avantage.

1. Déviation. Méthode de Desmarres (üg. 101). — Après avoir écarté les paupières, soit*avec les deux élévateurs, soit avec un blépharostat, le ptérygion est saisi à son sommet au moyen d’une pince à griffe très-fine, et disséqué dans son point d’attache à la cornée avec un couteau à cataracte. Le chirurgien glisse ensuite une branche des ciseaux de Cooper sous la conjonctive, successivement le long du bord supérieur, puis inférieur du ptérygion, et pratique une incision jusqu’à la caroncule. Le ptérygion reste ainsi séparé et ne tient au globe que par sa base ; à ce moment, une incision parallèle à la circonférence de la cornée est pratiquée dans la conjonctive sur une étendue de 6 à 8 millimètres. La plaie ainsi faite s’écarte assez pour laisser un espace triangulaire dans lequel doit être logé le ptérygion et °ù il est fixé au moyen d’un point de suture, comme on le voit sur la fig. 101. L’espace laissé dénudé se couvre promptement d’un produit d’exsudation et se cicatrise au bout de huit ou dix jours.

Cette opération présente des avantages incontestables : le ptérygion dévié s’alro-

(1) Ch. Robin, Dictionnaire de médecine , art. Ptérygion, 12e édi'ion. Paris, 1865, p, 1243.

(2) Warlomont et Testelin, in Mac.kenzie, t. 1, p. 352.

phie progressivement par le seul frottement des paupières ; la rougeur et l’innammalion se dissipent bientôt complètement, et les malades sont exempts de récidive.

Fig. 101. — Opération de ptérygion par la méthode de Desmarres.

Dans les cas où le ptérygion est large et très- volumineux, Desmarres fils (i)| après l’avoir disséqué, le divise en deux moitiés, du sommet à la base, et transplante ensuite une moitié en haut et l’autre en bas de la cornée. Un procédé analogue a été mis en pratique par Knapp, avec cette différence qne la partie de la plaie qui se trouve dénudée, près de la cornée, est recouverte par deux lambeaux de la conjonctive, comme dans le procédé suivant.

2. Excision et autoplastie. --Après avoir disséqué le ptérygion, Wells (2) conseille de l’exciser à sa base, près de la caroncule, puis de réunir les bords opposés de la plaie conjonctivale au moyen de deux ou trois points de suture. Cette méthode est fort simple et peut être appliquée dans tous les cas où la base du ptérygion est très-large, et surtout lorsqu’il est très-volumineux et charnu.

Fig. 102. — Opération de ptérygion par la méthode de Szokalski, d’après Wells.

Au lieu d’exciser, Pagenstecher, après l’avoir détaché, comme Wells, réunit les bords de la plaie conjonctivale et laisse le ptérygion s’atrophier dans l’angle de

(1) Miroudot, Quelques considérations

(2) Wells, A Treatise on the Diseases

sur le ptérygion, thèse de Paris, 1862, p. 25. of the Eye. London, 1869, p. 75.

PINGUÉCULA. 239 .

l’œil. Pour les larges plérygions, la méthode de Wells nous paraît préférable à cette dernière.

3. Ligature. Méthode de Szokalski (i). — Deux aiguilles courbes sont enfilées sur les deux bouts du même fil de soie (fig. 1 02) ; l’une d’elles est passée au-dessous du ptérygiou, à son sommet, tout près de la cornée, pendant que l’autre le traverse près de sa base, comme le montre la figure. On coupe ensuite le fil près des deux aiguilles, que l’on enlève ; la ligature se trouve par cela même divisée en trois portions : celles du sommet et de la base du ptérygiou, que l’on lient fortement pour l’étrangler complètement, et celle du milieu, formant une anse en haut, laquelle, une fois liée, sert à détacher le ptérvgion de la sclérotique. Les bouts de ligature sont ou coupés, ou collés sur la joue. Quatre jours après, le ptérygion est détaché avec une paire de ciseaux.

Bibliographie. — Schmidt, Ophtha Imolo gische Bibliotek von Himly et Schmidt, vol. II, p. 57. Iena, 1803. — Beer, Lehre von den Augenkrankheiten. Wien, 1817, vol. II, p. 638. — Cunier, Bulletin méd. belge , 1836, p. 105. — Brown, Dublin Quar ter ly Journal of Medical Science. February 1851, p. 226. — Pétrequin, Recherches d'anatomie pathologique sur la nature du ptérygion {Ann. d’oculist., t. I, p. 467). — Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 160. — Arlt, Krankheiten des Auges. Wien, 1851, Bd. I, p. 162. — Sichel , Iconographie ophthalmologique. Paris, 1852-1859, pl. XXVI, fig. 1 et 3. — Knapp, Pterygium Operationen durch doppelten Transplantation [ Archiv Ophth., Bd. XIV, Abth. I, 1868, p. 267).