ANÉVRYSMES DE LA RÉTINE

Il y a deux variétés d'anévrysmes de la rétine : une qui peut se déclarer dans des branches principales de l'artère rétinienne; l'autre, au contraire, envahissant les vaisseaux capillaires sur plusieurs endroits à la fois : cette dernière porte le nom à' anévrysme miliaire.

A. Anévrysme de l'artère centrale. — Il est excessivement rare, et, depuis les recherches ophthalmoscopiques, nous ne possédons que deux cas rapportés par Sous (de Bordeaux) et Émile Martin. On voyait, d'après Sous, une grosse tubérosité occupant les deux tiers de la papille, et qui exécutait des mouvements alternatifs de rétrécissement et de dilatation.

B. ANÉVRYSMES MiLiAiRES. — Les recherches intéressantes de Charcot (1) et Bouchard ont établi, dans ces dernières années, que les artères capillaires du cerveau peuvent être le siège des anévrysmes miliaires. Bientôt le docteur Henry Liouville a eu l'occasion de signaler anatomiquemenl, d'une façon certaine, l'existence de lésions anévrysmales rétiniennes se rencontrant simultanément avec des anévrysmes encéphaliques. Ce fait fut communiqué à la Société de biologie, en 1868, sous le litre de Diathèse anévrysmale généralisée.

Nous empruntons quelques notes intéressantes à ce sujet, communiquées par cet auteur à l'Académie des sciences (2) :

La première observation est celle d'une femme de quatre-vingt-sept ans, qui avait eu, il y a deux ans, une hémiplégie subite à droite sans perte de connaissance^ disait-elle; puis des étourdissemenls, des chaleurs faciales, des céphalalgies, suivis de mort le 15 août 1868. Liouville trouva des vaisseaux très-athéromateux par places, des dilatations anévrysmales très-nettes sur les méninges, et de nombreux anévrysmes miliaires à la surface et dans l'intérieur du cerveau, dans le cervelet et la protubérance. La réline de l'œil droit mon irait des vaisseaux très-gorgés de sang, flexueux, et sur leur trajet des dilatations arrondies, espacées, rappelant tout à fait des anévrysmes, que l'on constata bien avec la loupe ; le cristallin était dur et un peu rougeâlre en quelques points.

L'année suivante, en janvier 1869, Bouchereau et Magnan communiquaient à la Société de biologie les pièces d'un nouvel exemple remarquable de généralisation des lésions anévrysmales rencontrées chez un homme âgé seulement de cinquante- huit ans. Ils en résumaient arnsi l'observation : « Alcoolisme chronique avec accès subaigu ; attaques épileptiformes un an après son entrée à Sainte- Anne, attaque épileptiforme en dernier lieu. xVutopsie : hémorrhagies cérébrales, dilatations anévrysmales dans le cerveau, hémorrhagies rétiniennes avec anévrysmes miliaires de la réline, pachyméningite rachidienne, »

(1) Bouchard et Charcot, Jrc/«2/;e5 de physiologie^ 1868.

(2) Liouville, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 7 mars 1870.

RÉTINE

La troisième observation, recueillie par H. Liouville, en collaboration avec Charcot, date de février 1870. Il s'agit d'une malade âgée de soixante-douze ans, qui succomba à la Salpêtrière, à la suite de petites allaques apoplectiformes. L'autopsie, faite par Charcot et H. Liouville, avait révélé uiie quantité innombrable d'anévrysmes miliaires existant dans le cerveau, le cervelet, la protubérance et les méninges,

« Mais de plus, et surtout, existaient des anévrysmes dans les deux rétines. Ces dernières lésions des vaisseaux du fond de l'œil correspondaient à de petites hémorrhagies infiltrées dans les parois mêmes de la couche rétinienne. En effet, il y avait, disséminées çà et là, de petites zones ecchymoiiques, d'un jaune rouillé, entourant des dilatations arrondies des vaisseaux, dilatations qu'on voyait déjà presque suffisamment bien à l'œil nu et qui se confirmaient très-nettement avec une loupe; d'un autre côté, une préparation avec le microscope déterminait absolument ceux que la simple inspection n'avait point tout d'abord reconnus. Il s'agissait bien réellement d'anévrysmes; leur forme, leur volume, leurs ressemblances multiples rappelaient ceux qu'on avait rencontrés sur les artérîoles des méninges et de l'eiîcépliale. Quelques-uns seulement étaient plus petits, exigeaient l'emploi d'un grossissement de dix à vingt fois pour être bien reconnus; mais d'autres, ceux que la simple vue déterminait tout de suite, atteignaient jusqu'au volume d'une petite tête d'épingle, d'un grain de tabac ou de poudre; l'un offrait même le volume d'une petite graine de millet.

» Enfin l'examen d'une de ces rétines, fait avec le microscope, confirmait absolument la structure anévrysmale de ces altérations vasculaires, et montrait encore plus les points de ressemblance qui existent, pour les modifications pathologiques de ce genre, entre les vaisseaux du fond de l'œil et les vaisseaux encéphaliques. »

Malheureusement les recherches ophthalmoscopiques n'ont pu être dans ce cas établies, à cause des cataractes complètes des deux yeux.

Étioiogîe. — La cause de ces anévrysmes miliaires réside, d'après Charcot (1), dans une altération toute particulière des tuniques externes des vaisseaux capillaires, et qui est décrite par lui sous le nom de périartérite diffuse. Cette altération procède dans les vaisseaux de dehors en dedans, et ne se limite pas à une artériole en particulier, ou même à un département isolé de la circulation ; mais elle tend au contraire à s'étendre à tout le système artéiiel. C'est pourquoi le docteur Liouville a pu constater à la fois des anévrysmes très-nombreux disséminés sur toute la rétine.

Cette affection de la rétine doit être excessivement rare, et les recherches ophthalmoscopiques que j'a faites dans ce but sur les nombreux malades de Charcot, Vulpian et Auguste Voisin à la Salpêtrière, ne m'ont point révélé aucune trace de cette affection.

Bibliographie. — Sous, Annales et oculistique , 1865, t. LUI, p, 2âl. — Martin, Atlas (Tophthalmoscopie. Paris, 1866, p. 21. — lAoumile, Diatltèse anévrysmale généralisée [Mé" moires de la Société de biologie, 1868) ; — De la coexistence des anévrysmes miliaires du cerveau avec des altérations vasculaires analogues généralisées {Thèses de Paris, 1870). — Boucliereau et Magnan, Société de biologie , 23 janvier 1869. — Larrieu, Des hérnorrhagies rétiniennes, tlièse de Paris, 1870, p. 79.

(1) Cliarcot, Leçons sur les maladies des vieillards, 2^ série. Paris, 1869, p. 62.

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

ARTICLE X

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

La réline reste, comme on le sait, en conlacl intime avec la choroïde, d'une part, et avec la membrane hyaloïciienne, de l'autre. Elle est fixée en arrière au nerf opiique, et en avant, vers Voraserrata, à la membrane hyaloïdienne, où elle se soude complètement. Dans tout le reste de son trajet, la membrane nerveuse est libre de toute adhérence et n'est fixée à la choroïde que par une sorte de succion, étant, d'autre part, tendue et appuyée sur le corps vitré.

Un épanchement séreux ou sanguin qui se produirait entre la rétine et la choroïde, devra nécessairement éloigner ces deux membranes l'une de l'autre, et cet état pathologique est appelé décollement de la rétine [detachment of the retina).

fS^mptomatoiogic. — Signes fonctionnels. — 1. La maladie débute ordinairement d'une manière brusque et instantanée, sans qu'il y ait des signes précurseurs pouvant présager le mal. C'est ainsi que les malades s'aperçoivent par hasard qu'un de leurs yeux est voilé en partie ou en totalité. Souvent cela arrive le matin, au moment du réveil, quelquefois après le repas, ou au moment où le malade a fait un effort quelconque. Ce trouble survient sans aucune douleur et sans que l'œil à l'extérieur présente un changement quelconque.

Pourtant, si l'on interroge attentivement les malades, on trouve quelquefois des signes précurseurs qui, deux ou trois jours avant l'accident, apparaissaient dans les yeux du malade. Tantôt ce sont des éclairs ou étincelles, tantôt des mouches, ou une sorte de voile noir qui apparaît à certains moments de la journée à la partie supérieure ou inférieure du champ visuel.

2. La vision est dès le début excessivement affaiblie, et une sorte de nuage épais, noir, et généralement assez limité, descend de la partie supérieure et interne du champ visuel et masque une partie même de la vision centrale. L'acuité visuelle est ainsi dès le début sensiblement affaiblie, et les malades peuvent à peine compter les doigts. !\iais ce symptôme n'est pas constant, et il peut arriver que le makde soit en état, quoique avec peine, de distinguer les caractères très-fins. C'est ainsi que nous avons donné nos soins, en 1870, avec le docteur Maurice Raynaud, à un malade âgé de quarante-neuf ans, atteint subitement d'un décollement de la rétine de l'œil droit, et qui pouvait lire le n° 1 de l'échelle typographique, quoique les lignes lui parussent en zigzag et les lettres irrégulièrement distribuées.

3. La difficulté de lire et de voir les objets fins dépend aussi bien souvent de ce que ces objets paraissent au malade comme brisés; les lignes sont en zigzag et les lettres dissociées et rompues par places. C'est ainsi qu'un de mes malades, en regardant le mot transformation, le voyait tel que le représente la figure 296. Deux lignes parallèles et droites lui paraissaient en zigzag.

Cette déformation des objets et des lignes est appelée métamorphopsie ; elle dépend des plis que forme la rétine d 'collée dans la région de la macula.

C'est pour cette même raison que les malades atteints de décollement de la rétine voient quelquefois tous les objets complètement défigurés; les personnes qui passent dans les rues leur semblent toutes bossues. Un de mes malades se plaignait de voir tous les objets et les personnes tellement difformes, qu'on ne pour-

RÉTINE

rait, disait-il, en avoir une meilleure idée qu'en regardant les objets à travers un verre rempli d'eau. Souvent le malade ne voit plus qu'une moitié des objets, l'autre restant cachée dans une ombre épaisse.

FiG. 296. — Déformation des caractères et des lignes droites.

h. Le champ visuel périphérique subit ordinairement de très-graves atteintes, il se perd totalement dans toute la partie qui se trouve diamétralement opposée à celle qu'occupe le décollement; et comme il arrive le plus souvent que c'est la partie externe et inférieure qui est décollée, il s'ensuit naturellement que la diminution du champ périphérique s'observe de préférence en haut et en dedans; une ligne de démarcation le limite obliquement, en se perdant quelquefois dans une demi-ombre, comme le présente la figure 297. Cette figure peut^pourtant changer de forme, et l'ombre noire devenir supérieure ou inférieure, externe ou interne, selon que le décollement occupera telle ou telle autre position.

FiG. 297. — Champ visuel dans le décollement de la réline (œil gauche).

5. Le pliosphene ne peut être obtenu dans la région qui correspond au décolle ment de la rétine. Toute la portion, en effet, de la membrane nerveuse qui est décollée et éloignée de la choroïde ne peut plus ressentir la pression exercée avec le doigt, et le phosphène manque complètement.

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

6. La vision irisée el colorée s'observe quelquefois chez ces malades, comme nous avons eu l'occasion de l'observer un assez grand nombre de fois. Les malades voient, pendant les premiers jours de décollement, tous les objets colorés en bleu ou en violet ; quelquefois même ce phénomène peut persister indéfiniment.

Signes ophthalmoscopiques. — L'exploration de la rétine au moyen de l'ophthalmoscope se fait à l'éclairage direct du miroir et à l'image renversée,

1. A l'éclairage direct, cet examen se fait de la manière suivante : La lumière du réflecteur ayant été projetée dans la pupille, on explore l'état des milieux réfringents en faisant exécuter à l'œil du malade des mouvements en haut et en bas, à droite et à gauche. On comprend que le fond de l'œil apparaîtra rouge partout où la réline a conservé sa position normale; tout au contraire, on l'apercevra blanchâtre, ou blanc grisâtre, recouverte de vaisseaux flottants, dès qu'on éclairera la région de la rétine décollée. En s'approchant davantage de l'œil malade, on pourra distinguer très-nettement une membrane blanchâtre flottant dans le corps vitré et qui n'est autre que la rétine décollée,

La rétine se trouve à l'état normal au foyer du cristallin et ne se voit point par l'éclairage direct; là, au contraire, où elle est soulevée et détachée par le liquide épanché, elle se rapproche du cristallin et se laisse parfaitement voir par l'éclairage direct. Cette masse blanchâtre occupe le plus souvent la partie inférieure et externe du fond de l'œil, comme cela se voit sur la figure 298; quelquefois pourtant elle est placée directement en bas, en haut ou même en dedans.

En faisant mouvoir l'œil dans diverses directions, on y remarque une sorle d'ondulalion, de ballottement qui dépend du liquide contenu entre la réline et la choroïde.

La surface de celte tumeur blanchâlre, flucluante, est recouverte de vaisseaux, qui sont ceux de la rétine.

Souvent le corps vitré est rempli d'une certaine quantité de flocons noirs, sanguins ou fibrineux, qui proviennent de la Fi^. 298, — Décollement de la rétine, rétine ou de la choroïde malades. Plus

leur nombre est grand, plus ils masquent la rétine décollée, et rendent en conséquence le diagnostic difficile.

2. Le décollement rétinien pourra être reconnu d'une manière plus complète et plus précise par l'examen à Timage renversée. On commencera d'abord par examiner soigneusement l'élat de la papille; puis, en se dirigeant le long des vaisseaux vers les parties supérieures du fond de l'œil (image renversée), on retrouvera à une certaine distance la membrane nerveuse grisâtre, qui est sillonnée de stries blanches se dirigeant dans divers sens.

La partie décollée de la réline apparaît ordinairement grisâtre, mais avec des nuances très-variées par places. Du côté de la papille elle se trouve limitée par un rebord assez bien limité, formant une ligne transversale plus blanche que le reste du décollement. En s'approchant de Vora serrata, on voit des lobes plus ou moins nombreux et ondulants, séparés les uns des autres par des lignes blanches,

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o(3aqiies, qui correspondent aux plissements de la réline. Ordinairement le décollement de la rétine s'étend jusqu'à Vo?%i serrata; quelquefois, près de la papille, il se sépare en deux lobes, dont l'un est à droite et l'autre à sa gauche. C'est le décollement bilobaire.

3. La disposition des vaisseaux rétiniens sur la partie décollée mérite une attention toute particulière : au moment où ils montent sur la partie décollée et saillante de la rétine, ils deviennent tortueux, se recourbent et forment des crochets. C'est pour cette raison qu'on les voit tantôt s'arrêter au niveau du pli rétinien, se perdre au-dessous de ce même pli, et n'apparaître ensuite sur la partie décollée que dans une direction toute différente. Le coude que forme le vaisseau au niveau de la tache blanche est un signe très-précieux d'un décollement de la réline, surtout dans le cas où le liquide épanché ainsi que la rétine décollée restent transparents et ne diffèrent pas par leur coloration des parties environnantes.

La coloration des vaisseaux qui se distribuent sur la partie décollée de la rétine est plus foncée qu'ailleurs, ce qui s'explique par l'effet optique du contraste des couleurs ; par places ils apparaissent comme voilés à travers la membrane nerveuse infiltrée et opalescente.

Zi. Il arrive parfois que le liquide épanché produit une déchirure dans un endroit quelconque de la membrane nerveuse ; on verra alors à travers la déchirure les vasa vorticosa de la choroïde.

5. Au voisinage de la partie décollée, la rétine peut être couverte d'épanchéments sanguins, ce qui est dû aux tiraillements et à la déchirure de quelques-uns de ses vaisseaux.

6. La papille elle-même se présente congestionnée, quelquefois elle est nua* geuse et infiltrée ; dans d'autres cas, la rétine décollée flotte dans le corps vitré, et, en se plaçant au devant de la papille, nous empêche de la retrouver. Cela s'observe plus particulièrement dans des décollem.ents très-étendus.

7. Il existe très-souvent près du bord interne de la papille une tache blanche somi-lunaire, qui n'est autre que le staphylôme postérieur. Il est le symptôme constant de la myopie, et comme le décollement se rencontre le plus souvent chez les myopes, on comprend facilement que ces deux affections se rencontrent trèssouvent ensemble.

8. Le liquide épanché derrière la rétine est quelquefois tellement épais et opaque, qu'il rend toute la partie décollée complètement opaque et d'une couleur blanc grisâtre ou blanc bleuâtre. A mesure que le décollement augmente, le fond de l'œil devient de plus en plus trouble, et il peut même arriver que toute la membrane nerveuse soit détachée. Un décollement général qui ne tiendrait en arrière qu'au nerf optique et en avant au pourtour du cristallin, est appelé par de Graefe décollement en entonnoir.

Complications. — 1. Floco7is du corps vîtrc. — Parmi les complications les plus fréquentes que l'on constate dans un décollement de la réline, nous signalerons les flocons du corps vitré, au milieu desquels Desmarres, Graefe et de la Galle ont vu quelquefois des cristaux fibres de cholestérine; ordinairement ils sont dus aux épanchements de sang et aux exsudations sous-rétiniennes qui arrivent dans le corps vitré à travers les parties déchirées de la membrane nerveuse.

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2. Iritis. — A une période plus ou m'oins avancée de la maladie, l'irritation de la choroïde qui a amené l'épancliement séreux et le décollement peut se propager jusqu'à l'iris, et donner lieu à une iritis. Elle a ordinairement une marche lente et est suivie d'une décoloration verdâtre et d'adhérences plus ou moins nombreuses à la capsule. Perrin a observé une simple paresse de Tiris et une dilatation inégale de la pupille sous l'action de l'atropine.

3. Irido'Choroïdite. — L'inflammation de la membrane vasculaire peut prendre des proportions considérables et donner lieu à une irido-choroïdile trèsgrave. J'ai vu même une fois le décollement rétinien être suivi d'un glaucome aigu.

h. Cataracte, — Le cristallin se trouble très-souvent dans un œil atteint de décollement rétinien ; la cataracte se forme alors assez rapidement et devient complète au bout de trois ou quatre mois. De Graefe a signalé cette complication surtout chez les individus jeunes; c'est pourquoi on ne doit entreprendre l'opération de la cataracte que lorsqu'on se sera assuré, par l'examen des phosphènes, que la rétine n'est pas décollée.

Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître un décolle-» ment de la réline. Le début brusque de la maladie, une perte de la moitié du champ visuel avec absence de phosphène correspondant, et l'existence d une membrane vasculaire blanche ou opaline flottante dans le corps vitré, n'en laissent aucun doute.

A l'examen ophthalmoscopique, un décollement rétinien partiel et limité, situé près de Vora serrata,. peut être tellement petit et si peu flottant, qu'il ressemblera beaucoup à une exsudation. On évitera l'erreur lorsque Ton constatera le rebord saillant de cette exsudation et les vaisseaux faisant un crochet. Un examen plus attentif permettra de découvrir les plis de la rétine, ainsi que le flottement exécuté par cette membrane.

Itîarehe et pronositic. — Cette afl'ectiou a uue marche très-variée. Le plus souvent et pendant longtemps elle reste stationnaire, mais au bout d'un certain temps l'épanchement séreux, augmentant en quantité, refoule la rétine de plus en plus et peut amener à la longue un décollement général.

Le plus souvent le décollement rétinien apparaît dans les parties déclives de l'œil, quelquefois [-ourlant on le voit surgir dans la partie supérieure, mais au bout de quekiues jours le liquide épanché fuse entre !a rétine et la choroïde, et descend en bas. Il s'ensuit naturellement que la partie supérieure décollée en premier lieu est refoulée ensuite vers la choroïde et reprend sa position normale, pendant que la réline se détache d'une manière définitive dans la partie inférieure.

Sous l'influence de congestion et d'irritation permanentes de la choroïde, on voit souvent, dans le courant de la maladie, la nutrition de l'œil tout entier s'altérer, et le globe de Fœil tantôt augmenter et tantôt diminuer de tension et de densité. Souvent il devient mou, pour reprendre au bout de quelque temps une densité considérable. ,

Il est rare de voir la rétine décollée recouvrer complètement ses foiictions, mais ces faits existent, comme on peut en juger par les observations rapportées par moi, StefftUi, Rydel et d'autres auteurs.

RÉTINE

Anatomie paiiioioghiue. — Le décollement de la réline est habituellement occasionné par un épanchement d'on liquide séreux entre celte membrane et la choroïde. Par suite d'un travail congestif prolongé et d'une altération sui genefis des vaisseaux sécrétoires de la région ciliaire, il se produit une Iranssudation séreuse analogue à celle qu'on observe dans la pleurésie, la péricardite, etc. Ce liquide est ordinairement très-riche en matières coagulables ; il contient en outre des corpuscules sanguins^ des cristaux de choîestérine et des cellules granulées de différente grandeur. Sichel a trouvé dans quelques cas un épanchement de nature gélatiniforme. Souvent on y trouve des globules de pus.

La réline décollée subit des modifications sensibles : elle est ridée, plissée, et vers la limite du décollement souvent adhérente à la choroïde, ce qui est dû à un travail inflammatoire : on trouve en effet, par places, sur la rétine, des épanchements de sang; dans d'autres endroits, on y constate des déchirures plus ou moins étendues. Chez une malade que j'ai vu guérir de son décollement iraumatique, la rétine a repris sa position normale, mais il est resté une exsudation blanchâtre très-large sur une partie de décollement; ce qui prouve que la rétine n'a repris sa position qu'étant attirée par une exsudation adhésive.

Les éléments rétiniens subissent des modifications notables dans la partie décollée; ils sont macérés dans le hquide épanché, gonflenf et s'hypertrophient

d'une manière très -sensible, comme on peut en juger par un cas, dont les recherches microscopiques ont été rapportées par le docteur Klebs (1). Dans un œil extirpé pour un staphylôme cornéen qui donnait lieu à des névralgies violentes, la rétine a été trouvée décollée. La couche des bâtonnets et des cônes était tellement hypertrophiée, que ces éléments mesuraient 15 millimètres. La figure 299 représente leur forme et leur volume approximatifs.

Lorsque la rétine a été décollée sur une grande surface et qu'elle est restée très-longtemps dans cet état, elle ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse des plus mar- FiG. 299. -Hypertrophie des bâton- <l"ées; ses éléments s'atrophient en grande nets et des cônes dans une rétinite partie et sont remplacés par du tissu cellulaire décollée f ). épaissi ; les parois vasculaires deviennent épaises

et sclérosés.

Étiologie. — Le décollement de la rétine se rencontre le plus souvent dans les yeux myopes atteints de staphylôme postérieur et de scléro-choroïdite atrophique ou ectasique plus ou moins prononcés.

(1) Kiebs, Anatomische Beilrdge zur Ophthalmopathologie {Arc/uv f. Ophtholm.^ Bd. XI^ Ablh. 2, p. 2/i3).

(*) «j bàtonuetb et t;ijnt'S ; lUembi'ane limitante eictei'iie : couche .qi'amileuse éxtei'iie; d, coiiëlie ilitermé-

DÉCOLLEMENT DE LA^ RÉTINE

En étudiant les conditions particulières dans lesquelles se trouvent les yeux myopes, nous trouvons l'explication du mécanisme du décollement lui-même. La myopie ainsi que l'atrophie choroïdienne ont le plus souvent une marche progressive. Par suite de la pression constante exercée par les muscles de l'œil sur le globe,

i ainsi que de la tension accommodative, il y a accroissement progressif du diamètre

I antéro-postérieur,qui se fait aux dépens de la sclérotique ainsi que des membranes internes. Par suite de cette élongation de l'œil, les vaisseaux choroïdiens se distendent et s'amincissent de plus en plus, la sécrétion du cercle ciliaire devient

I anormale, le corps vitré se hquéfie et ne présente plus un appui assez solide pour supporter la rétine. Dans ces conditions, il suffit qu'un épanchement séreux se produise entre la rétine et la choroïde pour que la première de ces membranes soit refoulée dans l'intérieur du corps vitré.

^ Deux conditions sont donc nécessaires pour la production du décollement rétinien, liquéfaction du corps vitré et épanchement séreux sous-rétinien; l'une et l'autre^ comme nous avons vu, se rencontrent habituellement chez les myopes, ce qui explique la fréquence très-grande de décollement dans ces yeux.

Parmi les causes prédisposantes aux épanchements intra-oculaires, il faut placer

1 d'abord la distension continuelle des vaisseaux du cercle ciliaire ; ensuite les causes générales débilitantes, l'albuminurie et le rhumatisme en particulier. Je possède une observation des plus intéressantes d'un jeune homme soigné par Trousseau, à l'Hôtel- Dieu, et qui fut pris d'un décollement de la rétine après plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, après une péricardite et une pleurésie séreuse.

Les rétinites albuminuriques sont accompagnées assez souvent de décollement rétinien; je l'ai vu aussi se produire à la suite de la syphilis (1). Zambaco (2) rapporte un fait analogue, recueilli dans la clinique de Desmarres père.

Les cysticerques du corps vitré et les tumeurs de la région ciliaire amènent, à une certaine période de leur évolution, un décollement partiel ou total de la rétine.

Les blessures de la sclérotique, surtout à la région ciliaire, les corps étrangers dans l'œil , et une irido-choroïdite , sont suivis aussi d'un décollement de la rétine.

On comprend facilement que le décollement n'est point la conséquence d'une traction exercée par les exsudations du corps vitré sur la rétine, comme le pensent à tort quelques auteurs {décollement par attraction?), mais il est dû à l'altération de nutrition intra-oculaire, ramollissement du corps vitré et prédisposition à l'hypersécrétion du cercle ciliaire.

Le décollement de la rétine peut aussi se déclarer h la suite d'un coup porté directement sur l'œil, et il y a alors un épanchement de sang. Nous avons vu un fait analogue qui s'est terminé par la guérison complète.

Traitement. ~ L'affection qui nous occupe actuellement est une des plus graves qui puissent atteindre l'œil ; la rétine une fois décollée et devenue flottante, il n'y a plus de moyen rationnel et pratique pour ramener celte membrane à sa position normale.

(1) Galezowski^ Bu diagnostic des maladies des yeux par la chromaioscopie rétinien7ie. Paris, 1868, p. 200.

(2) Zambaco, Des affections 7iervemes syphilitiques. Paris. 1862, p. 387.

RÉTJNE.

La science possède pourtant quelques faits rares de guérison, entre autres ceux de Rydel, Steffan, Niemetschek et de moi ; mais il faut avouer que sur le nombre considérable de décollements, quelques cas de guérison ne peuvent constituer qu'une rare exception. Dans les cas traumatiqnes, la cause ayant été écartée, le traitement antiphlogislique et dérivatif réussit quelquefois à arrêter le mal et à amener, au bout de quelque temps, la guérison.

Siebel a tenté le premier d'évacuer le liquide épanché, mais sans grand résultat.

Après lui de Graefe (1) a cherché à arrêter le progrès de la maladie en établissant une communication entre la poche sous-rétinienne et le corps vitré. Les résultats de cette opération ont été quelquefois assez satisfaisants pour qu'on ait eu le droit de la tenter. Il l'a pratiquée jusqu'à cinquante fois, et dans plus de la moitié des cas une amélioration immédiate a été obtenue ; la guérison complète et durable n'a pu être constatée que chez quatre malades.

Voici en quoi consiste l'opération de ponction pratiquée par de Graefe : Après avoir exploré préalablement l'œil avec l'ophthalmoscope et précisé exactement la position occupée par le décollement, on ponctionne la sclérotique du côté interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, avec une aiguille à double tranchant dont le col est assez gros pour tenir pendant l'opération la plaie bouchée. Arrivé dans l'œil à 12 millimètres de profondeur, on dirige l'aiguille vers le décollement, et par un mouvement de haut en bas et d'avant en arrière on cherche à la dilacérer, et l'on retire brusquement l'aiguille.

Bowman (2) procède à celte même opération d'une façon différente. Après avoir fixé l'œil avec une pince, il traverse la sclérotique du côté du décollement au moyen de deux aiguilles à une certaine distance l'une de l'autre. Leurs pointes sont dirigées vers le même point de la rétine, et le chirurgien cherche ensuite, en les écartant, à dilacérer le plus largement possible la rétine décollée. Les ponctions sont faites dans un espace de 7 à 13 millimètres de la cornée, et dans l'intervalle des muscles droits.

Les résultats définitifs obtenus par ce traitement ne sont pas toujours satisfaisants, et, d'après Pagenstecher, il y a à craindre des ophthalmies internes pouvant se terminer par la perte de l'œil, comme cela lui est arrivé à plusieurs reprises.

Je pense pourtant que les accidents rares qu'on a observés ne doivent point nous arrêter à pratiquer une opération qui peut amener une amélioration temporaire, et quelquefois même la guérison.

Quant à l'usage des trocarts spéciaux et fins pour cette opération, comme cela est recominandé par quelques auteurs, je ne pense pas qu'on doive raisonnablement accepter cette pratique. Par ce moyen, on a d'abord beaucoup de peine à percer la sclérotique, et puis on ne fait ainsi que vider le liquide, qui se reproduit tout de suite, et la maladie revient au même point qu'avant l'opération.

Bibliographie. — De Graefe, Noiiz ûber die Ablosung (1er Netzhaut von CJioroïdea " {Arclu f. Ophth., 185/i, Bd. 1, Abth. 1, p. 262, et ihid.. Bd. lit, Abtli. 2, p. 391 et 39Zi). — - Sicliel, Epancliements sous-chordidiens ^ dans Iconograplde ophthalmologique, p. 499. — I^oland, Décollement de la rétine ^excision de l'œil (Med. Time.^ and Gaz., 18 mai 1861). — Fano, Décollement traumatique de la rétine [Gaz. des hôp., 1863, n° 141). — Galezowski,

(1) De Graefe, Archiv f. Ophth., 1863, Bd. IX, Ablli. 2, p. 85.

(2) Bowman, Ophth. Hosp. Rep., 1866, p. 133, no 19.